238

Fortschr. Röntgenstr. 127, 3

Fortschr. Röntgcnstr. 127, 3 (1977) 238-242 3 Georg Thieme Verlag, Stuttgart

Von E. Stolle, R. Gotzen und M. Khalil 5 Abbildungen Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin und Medizinische Klinik und Poliklinik am Klinikurn Sreglitz der Freien Universität Berlin

Der Wert des Frühurogramms für die Abklärung einer arteriellen Hypertonie wurde ermittelt (= 402 urographisch untersuchte unselektierte Hypertoniker, 80 arteriographisch überprüfte Befunde). Die Trefferquote bei gesicherten einseitigen renovaskulären Erkrankungen betrug 58%, auf eine Nierenarterienstenose verdächtige urographische Zeichen fanden sich in dem untersuchten Kollektiv bei 6,5%. Die möglichen Ursachen für die niedrige Trefferquote werden kritisch besprochen. Einleitung den grundlegenden experimentellen Arbeiten von Goldblatt (1934) ist die potentiell renovaskuläre Ursache einer Hypertonic ein gut belegter Bestandteil aller differentialdiagnostischen Erwägungen. Unklar ist dagegen heute Seit

noch die absolute und relative Häufigkeit renovaskulär bedingter Hypertonieformen. Im Mittel wird eine Inzidenzquote von 5% angenommen (1, 9, 10, 11, 15). Dic Unsicherheit dieser Schätzung wird besonders durch die Angaben

über die erstaunliche Anzahl von signifikanten Nierenarterienstenosen bis zu 49% in unselektiertem Sektionsmaterial bzw. bei angiographisch untersuchten Normotonikern unterstrichen (6, 13). Die subjektiv überwiegend ungünstigen Erfahrungen, die wir mit der routinemäßigen Anwendung des Frühurogramms bei der röntgenologischen Abklärung einer arteriellen Hypertonie machten, waren Anlaß zu dieser retrospektiven Analyse.

2. Methodik Um einerseits einen liberblick über die Häufigkeit urographischer Veränderungen in einer möglichst unselekticrrcn, für unser

Krankengut jedoch typischen Population zu erhalten, andererseits aber auch eine Aussage über die Treffsicherheit des Frühurograrnms in Korrelation zu den angiographisch gefundenen Veränderungen machen zu können, wurden zwei unterschiedliche Auswerteverfahren gewählt. Diese bestanden

2.1 in einer unselektierten Erfassung von 402 Hypertonikern, bei denen in den Jahren 1973-1976 im Rahmen der poliklinisehen Abklärung ein Frühurogramm angefertigt wurde. Dieses Untersuchungsverfahren ist bei uns standardisiert und routinemäßig etabliert. Es schließt etwa 85% aller durchuntersuchten Hypertoniefälle ein. Die Beurteilung stützt sich dabei weitgehend auf die Auswertung unserer Röntgenhefunde, lediglich in etwa 40 nicht ganz eindeutigen Fällen erfolgte eine nochmalige Röntgenbildanalyse.

2.11 in einer Erfassung der im gleichen Zeitraum mit der Fragestellung eines renovaskulären Hochdrucks angiographisch unter-

The value of early urographic films in the investigation of arterial hypertension The value of early films during a urogram in the investigation of arterial hypertension was investigated (402 urograms on unselected hypertensives, with arteriographic examination in 80). The diagnostic accuracy in cases of proven unilateral reno-vascular disease was 58%, signs suggestive of renal artery stenosis were found in 6.5% of the total material. Possible causes of the low degree of accuracy are discussed. (F. St.)

2.2 Alle arteriographisch kontrollierten Urogramme wurden von jeweils zwei Untersuchern nach folgenden Kriterien ausgewertet: 1. Größendifferenz im Nierenlängsdurchmesser.

links - rechts 2 cm und mehr, rechts - links 1,5 cm und mehr. 2. Diferente Erschesnungszeir des KM im Hohlsystem (>1 Min.). 3. Einseitig petsisticrende Hohlraumfüllung. 4. Unterschiedliche Parenchymanfärbung. 5. Unterschiedliche Größe der Hohlsysteme. 6. Unterschiedliche Kontrastdichte innerhalb der NBKS. 7. Ureterimpression (Kollateralgefäße). Folgende Mindestforderungen mußten erfüllt sein, um den urographischen Verdacht auf einen einseitigen vaskulären Nierenprozeß zu begründen: Positiver Befund mindestens eines Hauptzeichens (1-3). Positiver Befund mindestens zweier gleichseitiger Sekundär.

zeichen (4-7). Dadurch ergab sich in ca. 5% der Fälle eine Diskrepanz zun Vorbefund, dieser wurde entsprechend korrigiert und geht in die weitere Auswertung nicht weiter ein. 2.3 Folgende urographische Untersuchungsmethode wurde routinemäßig angewendet: Leeraufnahme, 25 ml Urovison (58%) iv., Aufnahmesequenz 2, 3, 4, 5, 10, 15 (30) Min. p.i. Gelegentlich zusätzliche Nephrotomographie. 2.4 Die statistische Aufarbeitung der gewonnenen Ergebnisse erfolgte nach dem Bayesschen Theorem (12), um im Falle eines

positiven oder negativen urographischen Befundes eine Abschätzung der Wahrscheinlichkeit einer renovaskulären Erkrankung im vorliegenden Patientenmaterial zu erhalten. Diese errechnet sich bei Berücksichtigung der relativen Häufigkeit eines Merkmals S nach folgender Formel HfkS/K1 x Hf K K1 P (K5/S) Hfk S/K1 x Hfk K1 + HfkS/K2 x Hfk K2 P (K1/S) = Wahrscheinlichkeirswrt für die Erkrankung K1 bei Vorliegen des Zeichens S HfkS/K1 Häufigkeit des Zeichens S bei der Erkrankung K0 Hf k/K1 = Häufigkeit der Erkrankung K usw.

suchten Patienten. Dabei konnten nur die 80 Untersuchungen ausgewertet werden, bei denen ein auswerthares präangiographi-

sches Frühurogramm vorlag. Auch mußten solche Fälle

un-

berücksichtigt bleiben, bei denen eine doppelseitige renovaskuläre Erkrankung vorlag, sofern nicht eine eindeutige Seitenbetonung der stenosierenden Gefäßveränderungen bestand.

3. Ergebnisse 3.1 Gruppe unselektierter Hochdruckpatienten (n °=402). 3.11 Akersverteilung s. Abb. 1.

Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.

Der Wert des Frühurogramms bei der Abklärung einer arteriellen Hypertonie

Der Wert des Frühurogramms bei der Abklärung einer arteriellen Hypertonie

3.12 Häufigkeit urographischer Veränderungen: Im untersuchten Material (402 Hypertoniepatienten) wurden 26 Urogramme (6,5%) mit auf eine renovasokuläre Erkrankung hinweisenden Veränderungen gefunden.

Nach den vorliegenden Untersuchungen (2, 3, 9, 15, 19) wären in einer unselektierten hypertonen Population dieser Größenordnung zwischen 40 und 50 derartige Befunde zu erwarten. Dieser Erwartungswert wurde um annähernd

Forrschr. Rönrgenstr. 127, 3

239

A(tersverteUung

u rographisch untersuchter hypertoner Patienten (1973- 76) n 402 150-

188 ,

214 (1 1,14) Mittl Alter: 4 5 Jahre

50% unterschritten.

100-

= 1:1,19. 3.22 Sensibilität und Spezifität der urographischen Methode: richtig negativ 40 (50%) falsch negativ 12 (15%) falsch positiv 14 (17,5%) richtig positiv 15 (18,5%)

50

3.23 Korrelation von angiographisch bestimmtem Stenosegrad und positivem urographischem Befund: NAS = 26 angiographischer Stenosegrad

20-50% 6/26 positives Urogramm 2 (33%)

o

>50-80%

>80%

11/26

9/26

6 (55%)

7 (77%)

3,24 Einfluß der frühurographischen Phase (2-4 Min. p.i.) auf die diagnostische Ausbeute: Zur Verdachtsdiagnose einer NAS erforderlich: 3/15 (20%) 4/14 (35%) zu falsch positivem Ergebnis führend: 3.3 Erkrankungswahrscheinlichkeit bei positivem uro graphischen Befund (s. 2.4). Folgende vereinfachende Voraussetzungen wurden angenommen:

5% aller Hypertoniker haben eine renovaskuläre Genese

60 Jahre

Histogramm der Alrersverteilung.

Durch Einsetzen in dic modifizierte Bayes-Gleichung (s. 2.4) erhält man 0,05 X 0,58 - 038 0,05 >< 0,58 + 0,9 X 0,05

Die Wahrscheinlichkeit einer renovaskulären Erkrankung bei verdächtigem urographischen Befund für dic bei uns poliklinisch untersuchten Hypertoniker liegt also etwas unter 40%. Dieser Wert kann wegen der Unsicherheit der angenommenen Häufigkeiten nur in der Größenordnung gültig sein. Ein negatives Urogramm würde die Chance für das gleiche Patientenkollektiv auf etwa 2% vermindern.

(2, 3, 15, 19),

bei den übrigen 95% beträgt die Wahrscheinlichkeit eines positiven Urogramms etwa 5% (siehe oben),

4. Diskussion

Krankengut bei 58%.

Diese Untersuchung beruht, ebenso wie alle vorausgegangenen aus methodischen Gründen auf der Renovasographie

Abb. 2a

Abb. 2b

e)

die urographische Trefferquote liegt im vorliegenden

Hyperronus. Verminderte Parenchymanfärbung (urographische Frühphase). Angedeutete Ausschcidungsverzögerung rechts. Angiographisch keine Gefäßveränderungen, jedoch unverändert nachweisbarer Dichreunterschicd. Abb. 2a und b.

Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.

3.2 Patientengruppe mit angio graphisch kontrollierten Frührogrammen (N = 80). 3.21 Altersverteilung: Durchschnittsalter 44,5 Jahre,

Fortschr. Röntgenstr. 127, 3

E. Stolle u. Mitarb

Abb. 3a

Abb. 4a

gewonnenen Funktionsparametern (Druckgradient, Durchfiußvolumen usw.) bestände. Gerade dieses ist aber nach den Ergebnissen der Cooperative Study (1972) auch bei vergleichsweise extrem hoher Falizahi statistisch nicht zu sichern (1-4). Wesentlich größeren Einfluß als der Stenosegrad hat die Art der Einengung, also eine fibromuskuläre Dysplasie gegenüber einer arteriosklerotischen Stenosierung, auf das postoperative Ergebnis. In der Unterscheidung dieser beiden ätiologischen Gruppen liegt gewiß eine ganz erhebliche Bedeutung renaler angiographischer Untersuchungen. Für die eigenen, recht enttäuschenden Ergebnisse würde

das bedeuten, daß möglicherweise die Trefferquote Abb. 3b

von

58% im Hinblick auf funktionell wirksame Stenosen keine relevante Aussage darstellt. In welcher Weise sich das Ergebnis verändern würde, ist jedoch aus unserem Material wie auch aus den vorliegenden Vergleichsuntersuchungen nicht eindeutig zu erkennen. Nicht hei allen erfolgreich korrigierten renovaskulären Stenosen ist zudem eine eindeutige Minderdurchblutung nachweisbar, was besonders im Falle der fibromuskulären Erkrankung bedeutsam erscheint. In solchen Fällen wurde als adaquater physiologischer Reiz für die Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron- (RAA) -Systems auch eine Verformung der Pulswelle diskutiert (22). Urographische

Abb. 3c

Abb. 3ac. Verdacht auf renovaskuläre Erkrankung rechts. Angiographische Hypoplasie rechts NAS (50%) mit zusätzlicher Segmentarterienstcnose links.

als Referenzmethode. Dabei wird stillschweigend vorausgesetzt, daß ein Screening-Verfahren um so besser ist, je größer

die Ubereinstimmung mit den angiographischen Befunden

ist. Dieser Schluß wäre in dieser Form jedoch nur dann zulässig, wenn eine eindeutige Korrelation zwischen Arterio-

gramm und postoperativem Ergebnis bzw. intraoperativ

Befunde sind in solchen Fällen natürlich nicht zu erwarten, wie auch Stenosen tinter 60% des Gefäßdurchmessers bei unseren Patienten nur in Ausnahmefällen urographisch zu entdecken waren. Daraus muß in Verbindung mit den Ergebnissen der nordamerikanischen Sammeistudie (2, 3) ab. geleitet werden, daß ein erheblicher Anteil gerade potentiell kurabler renovaskulärer Hypertoniker von vornherein mit einem Screening-Verfahren untersucht wird, das in diesem Bereich kaum anspricht. Eine relativ gute Ubereinstimmung zeigt sich erst bei hochgradigen Stenosen über ca. 80% mit oft deutlichen morphologischen (z. B. Nierengröße) oder funktionellen (z. B. Ausscheidung) Veränderungen. Dies entspricht den tierexperirnentell gewonnenen Daten, wobei die sogenannte kritische Stenose im Bereich der Niere mit einer 6O% igen Reduktion des Gefäßdurchmessers oder einei entsprechenden 82%igen Verringerung der Querschnittsfläche angegeben wird (14, 18). Bis zu diesem Wert scheint die Niere im allgemeinen in der Lage zu sein, durch Verringerung des peripheren Gefäßwiderstandes im Sinne eines

Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.

240

Fortschr. Röntgcnstr. 127, 3

241

Abb.4c

Abb.4b

Abb. 4ac. Verdacht auf NAS rechts. Angiographiseh Hypoplasie, kein Gefäßprozcß.

p

Abb. Sb

Abb. Sa

Abb. Sa und b.

Nierensequenzszintigramm bei Hypertonus. Minderperfusion rechts mit signifikanter Perfusionseinschrnkung im

oberen Nierensegment rechts. Arteriographic abgelehnt.

Autoregulationsmechanismus eine annähernd konstante Perfusion aufrechtzuerhalten, so daß bei einer Vielzahl operativ gesicherter renovaskulärer Hypertonien eine renale Minderperfusion als auslösender Faktor zweifelhaft erscheinen muß.

2. Durch die vergleichsweise hohe Zahl falsch positiver

Das von uns vorgelegte Untersuchungsmaterial zeichnet sich im Vergleich zu ähnlich angelegten Analysen durch zwei Besonderheiten aus:

Stenosen wirklich geringer als bisher angenommen, oder aber in die Stichprobe gehen zunächst nicht erkennbare Faktoren ein, die einer Zufallsverteilung entgegenwirken.

1. Durch das geringe Vorkommen der angegebenen uro-

Auch eine Kombination beider Einflüsse wäre möglich.

graphischen Veränderungen bei 402 nicht erkennbar selektierten Hypertoniepatienten.

Die überraschend hohe Zahl falsch positiver Befunde ist überwiegend mit der hohen Selektionsrate vor der Reno-

Befunde bei einem im Hinblick auf die angiographische Untersuchung deutlich ausgewählten Patientenkollektiv. Zum ersten Punkt müssen folgende Möglichkeiten diskutiert werden: Entweder ist die Zahl hypertensiv wirksamer

Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.

Der Wert des Frühurogramms bei der Abkliirung einer arteriellen Hypertonic

Fortschr. Röntgenstr. 127, 3

vasographie zu erklären, was sich deutlich in der auffälligen Häufung hypoplastischer Nieren manifestiert. Das Ergebnis sollte aber darüber hinaus einen sicher unbegründeten Optimismus hinsichtlich der Spezifität des frühurographischen

Verfahrens widerlegen. Die große Bandbreite der in der Literatur zwischen 44 und über 5Q% angegebenen richtig positiven Befunde (2, 4, 5, 8, 17, 19) spricht bereits erheblich

gegen die Zuverlässigkeit dieser Suchmethode und deutet darauf hin, daß subjektive Bewertungsmaßstäbe signifikant in die Auswertung eingehen. Die dosisaufwendige Erfassung

der ersten Minuten p.i. erhöhte die Zahl richtiger Verdachtsdiagnosen in unserem Material nur mäßig, insbesondere wenn man berücksichtigt, daß dic in der Frühphase erfaßten Seitendifferenzen überproportional an falsch positiven Ergebnissen beteiligt waren (s. Abb. 2-4), Insgesamt ist die Aussagekraft der Methode keinesfalls ausreichend, um deren routincmäßige Durchführung als alleinige radiologische Suchmethode bei klinischem Verdacht auf einseitige renovaskuläre Veränderungen zu rechtfertigen. Diese Aussage gilt allerdings unter der Voraussetzung, daß aus der Erkennung einer renovaskulären Hypertonie weitergehende therapeutische Konsequenzen zu erwarten sind. Aus der vorgelegten Analyse möchten wir folgende diagnostische Konsequenzen ableiten: Das Ausseheidungsurogramm sollte als verläßliche morphologische Ausgangsbasis auch zum Ausschluß extravaskulärer renaler Ursachen als primäre diagnostische Maßnahme beibehalten werden. Dabei kommt einem exakten Längenvergleich beider Nierenparenchymsehatten, der ggf. eine zusätzliche Nephrozonographie erfordert, eine besondere Bedeutung zu. Durch Verlaufskontrollen lassen sich bereits sehr geringe Längenunterschiede gegenüber dem Vorbefund mit erheblicher klinischer Signifikanz dokumentieren, wobei häufig bereits eine ältere Abdomenübersiehtsaufnahme ausreichend ist. Die sogenannte frühurographische Phase reflektiert im wesent-

lichen nicht die Perfusion, sondern ganz überwiegend die nur indirekt perfusionsabhängige Globalfunktion und sollte daher durch stärker dynamisch orientierte nuklearmedizinisehe Methoden ersetzt werden (7, 16, 20, 21, 23). Aufgrund der subtilen Beurteilungsmöglichkeiten sowie der möglichen Erfassung regionaler Perfusionsunterschiede ist dabei der Kamera-Sequenzszintigraphie mit angeschlossener EDV der Vorzug zu geben (Abb. S). Eine Kombination dieser beiden Methoden scheint uns das beste Suchverfahren in der radiologischen Basisdiagnostik bei möglicher renovaskulärer Hypertonie zu sein.

E. Stolle u. Mitarb.: Der Wert des Friihurogrammns

Literatur Bookstein, J. J.: Die Bedeutung der Röntgenuntersuchung bei renovaskulärer Hypertonic. Radiologe 15 (1975) 139

R.

Gross, R.: Medizinische Diagnn. und Praxis. Springer, Berlin-Heidelberg-New York

stik - Grundlagen

Bookstein, J. J., H. L. Abranas, E. Buenger et al.: Radiologie

aspects of renovascular hypertension. Part 2. The role of orography in unilateral renovascular disease. J. Amer. med. Ass. 220/9 (1972) 1225 Bookstein, J. J., H. L. Abrams, R. E. Buenger et al.: Part 3. Appraisal

of arteriography. J. Amer. med. Ass. 221/4 (1972) 368

Breit, A. (Hrsg.): Wertigkeit radiologischer Methoden Leber-Niere-Pankreas. Thieme, Stuttgart 1975 Erikson, U., A. Hemmingson,

L(ungström, H .Abcrg: On the use of renal angiographv and intraK.

venous urography in rhe investigation

(1969) 121

Holley, K. E., J. C. Hunt, A. L. Brown et al.: Renal-artery secouais. A clinical-pathologic study in normotensive asad hypertensive patients. Amer. J. Med. 37 (1964) 14

H. D. Haimovici, N.

Zinicola:

Experimental renal-artery stenosis. Diagnostic significance of arterial hemodynamics. J. cardiovase. Surg. 3 (1962) 259

Kaufman, J. J., et al.:

Hyper-

tension - primary and secondary. UCLA-Conference. Ann. intern. Med. 75 (1971) 761

Lange, S.: Nuklearniedizinische und röntgenologische Nierendiagno. stik. Therapiewoche 38 (1974) 4115

hypertension. med. scand. 198 (1975) 39

Acta

Lohmann, F. W., 1h. Dissmaon, R. Gorzen: Die Bedeutung des intravenösen Pyelogramms für die Funk.

Eyler, W. R., M. Clark,

J. E.

tionsdiagmmosrik bei 0-lypereoniepatien-

of renovascular

and with oat h ypertension. Radiology

ten mir Nierenarterienstenose. Verh. dtsch. Ges. inn. Med. 80 (1974) 301 May, A. G., L. Van de Berg, J. A. De Weese et al.: Critical arterial

78 (1962) 879

stenosis. Surgery 54/1 (1963) 250

Garman et al.: Angiography of renal arcas including a comparative study of arterial stenosis in patient with

Keim, H. J., P. M. Johnson, E. D. Vaughan o. Mitarb. : Dynamische Niercnszintigraphie nut 99rn-TechneriurnPertechnetat und iv. Pyclogramm mit Fruhauf:iahmcn : du Vergleich beider

Methoden als Suchtest bei arrerieller Hypertonie. Verh. dtsch. Ges. inn. Med. 80 (1974) 303

Fair, W. R.: Renovascular hyper-

tension: The role of the urologist. J. Uro1. 114 (1975) 655 19) Foster, J. H., R. H. Dean, J. A. Pinkerton, R. K. Rhamy: Ten years experience asirla the surgical manageincur of rcnovascular hypertension. Ann. Surg. 177 (1973) 755

(10) Foster, J. H., J. A. Oates, R. U. Rhanay er al.: Hypertension and fibromuscular hyperplasia of the renal arteries. Surgery 65 (1969) 157

Maxwell, M. H., H. C. Gomick, Wiirra er al.: Use of the rapid sequence intravenous pyelogram in R.

the diagnosis of renovaseular hypertension. New EngI. J. Med. 270 (1964) 213

Pixberg, H. U.:

Nuklearmedi-

zinisehe Nierendiagnostik. Med. We't 25 (1974) 1457

Pmxberg, H. U., P. Pfannenstiel: nuklearmediziniseher und röntgenologischer Methoden in der Nephro-Urologie. Deutsch-Österreichischer Röntgenkongreß, Wien 1973 Vergleich

Reich, S. B., J. G. Riley, R. A. Christopher et al.: Changes in the pulse wave form with flow through

(li) Foster, J. H., J. A. Oares, R. U. Rharny et al.: Renovaseular hypertension secondary to atherosclerosis.

vessels with repetetive saccular dilatatintas and stenosis. Invest. Radiol. 10/6 (1975) 622 Zum Winkel, K.: Nuklearmedizin, Springer, Berlin-Heidelberg-New York

Amer. j. Mcd. 46 (1969) 741

(1975) 299

Dr. med. Eike Stolle, Klinik fair Radiologie und Nuklearmedizin am Klinikum Steglitz der Freien Universität Berlin, Htndenburgdamm 30, 1000 Berlin 45

Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.

242