Originalarbeiten Wertigkeit der Radioimmunszintigraphie im Vergleich zur Computertomographie in der Diagnostik und Rezidivdiagnostik kolorektaler Tumoren Strahlenklinik und Poliklinik (Direktor: Proi. Dr. R. I.'elix). chirurgisch^ Klinik und poliklinik2 (Direktor: Prof. Dr. P. Netihaus). Klinikum Rudolf Virchow. Chirurgisclie Klinik und ~ o l i k l i n i k ~ ~ i r e k tProf. o r : 1)r. W. Häring), Klinikum Steglitz, Freie Universität Bcrlin. iind Chirurgische ~ b t e i l u n g[Chefarzt: ' Prof. I)r. P. Kraas). Städtisches Krankenhaus Moabit

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Zusammenfassung

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In Deutschland wird seit 1985 die Radioimmunszintigraphie (szintigraphische „spezifische" Darstellung benigner und maligner Krankheitsprozesse mit radioaktiv markierten Antikörpern) bei kolorektalen Tumoren in klinischen Studien erprobt. Nachdem gezeigt werden konnte, daß kolorektale Primärtumoren dargestellt werden können, wird nun die RIS zunehmend zur Rezidivdiagnostik durchgeführt. In der vorliegenden prospektiven Studie konnte dargestellt werden, daß die HIS in ,,Single Photon Emission Computed Tomography"-Technik mit 99m~c-markierten CEA-Antikörpern bei fraglichen Befunden mit einer Sensitivität von 78 %versus 50 % (CT) entscheidend zur Erkennung des Lokalrezidives beitragen kann.

Schlüsselwörter I

Radioimmunszintigraphie - Kolorektale Tumoren - Rezidivdiagnostik - ECT - Computertomographie

Einleitung Trotz aggressiver chirurgischer Therapie ist die Prognose eines Patienten mit einem kolorektalen Tumor ungünstig, d a in bis zu 54 % (12, 25) bei Patienten mit Tumoren des Stadiums B und C nach Dukes mit dem Auftreten eines Rezidives oder der Entwicklung von Metastasen gerechnet werden muß. Die Rezidivdiagnostik stützt sich neben endoskopischen Untersuchungstechniken und konventionellen radiologischen Verfahren hauptsächlich auf die Computertomographie (CT) als Methode der Wahl. Fortschr. Röntgenstr. 156.1 (1992) 3- 10 O Georg ThiemeVerlag Stuttgart . New York

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Ranking of radioimmunoscintigraphy compared with computed tomography in diagnosis of present and recurrent colorectal tumours -P -

Radioimmunoscintigraphy I= KIS, scintigraphic "specific" imaging of benign and malignant diseases by means of radioactively marked monoclonal antibodies) has been performed in Germany in clinical studies since 1985 in patients suffering from colorectal cancer. After having been cuccessfully proven in primary studies, RIS is now being used in the early diagnosis of recurrences and metastases. In the prospective study presented here the clinical iisefulness of RIS was assessed in comparison against well-tried diagnostic methods including computed tomography in patients suffering from colorectal cancer. It was shown that RIS in SPECT technique (= single photon emission computed tomography) with 99"Tc-labelled monoclonal CEA antibodies can visualise local recurrences if diagnostic findings are doubtful, with a sensitivity of 78 % versus 50 % for CT findings. Kev words Radioimmunoscintigraphy - Colorectal tumours - Diagnosis of recurrent tumours - SPECT Compiited tomography

besonders nach abdominoperinealer Rektumresektion mit Anus-praeter-Anlage, wenn endoskopische Verfahren nur noch bedingt einsetzbar sind. Die Diagnose eines Lokalrezidives gelingt im CT aber nur beim Nachweis typischer morphologischer Strukturen oder im Verlauf bei morphologischen Änderungen in den Wiederholungsuntersuchungen. Auch unterscheiden sich Granulationsgewebe, postoperatives Narbengewebe und Rezidiv in ihren Absorptionswerten nicht wesentlich voneinander. Viele Computertomogramme bleiben daher ohne sicheren ~ezidivausschluß oder Nachweis, so daß von einigen Autoren (9) die Nadelbiopsie empfohlen wird.

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Von G. Barzen, C. Zwicker, K. Neumann, E. ~ ö h d e ' R. , Raakowz, W. Böse-LandgraJ3, W. Richter, J. Hierholzer. M. Lunger und R. Felix

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Fortschr. Röntgenslr. 156.1

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P -

Kernspintornographische Untersuchungen können hier ebenfalls n u r bedingt z u r Klärung beitragen (241, wenn auch aufgrund d e r sagittalen Rekonstruktionsmöglichkeit Vorteile gesehen werden. Mit d e r Verfügbarkeit monoklonaler radioaktiv markierter Antikörper besteht seit 1 9 8 5 eine weitere diagnostische Möglichkeit: die szintigraphische Darstellung von Tumoren mit Hilfe der „spezifischen" Aiireicherung radioaktiv markierter Antikörper gegen die von 'l'iimorzellen exprimierteti Antigene. Diese Methode. Radioimmuriszintigraphie (RIS), zeigte in den letzten Jahren bereits hohe Sensitivitäten (bis zu I00 %) (2. 6, 11, 15, 16) bei kolorektalen Tumoren in d e r Primärdiagnostik, s o d a ß sie jetzt zunehmend zur Rezidiw diagnostik angewendet wird. Die meisten bisherigen Studien sind retrospektiv durchgeführt worden (7, 8, 13-1 6. 18, 26, 27, 30) oder ohne ausreichend genaue Differenzierung d e s Patientengutes und Beurteilbarkeit d e r Vergleichsuntersuchungen, die zu d e r Charakterisierung „bisher nicht diagnostizierte Läsion" bzw. falsch-negativer CTBefund führten. Auch a u s diesem Grund bleibt die RIS in ihrer klinischen Wertigkeit umstritten (19). In d e r vorliegenden prospektiven Studie wurden daher, ausgehend von d e m computertomographischen, prospektiv beurteilten Befund, die Patienten in 3 Gruppen eingeteilt, u m zu beurteilen, ob eine bisher nicht diagnostizierte Läsion (Metastase, Rezidiv) mit d e r RIS diagnostizierbar ist und o b alle im CT diagnostizierbaren Läsionen auch in d e r RIS nachweisbar sind.

Patientengut und Methode .

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Es wurden prospektiv untersucht: 20 Patienten im Alter von 35 bis 73 Jahren mit einem endoskopisch bioptisch gesicherten kolorektalen Tumor vor primärer Operation und 55 Patienten im Aiter von 27 bis 78 Jahren in der Tumornachsorge, 6 bis 53 Monate nach primärer operativer Therapie eines kolorektalen Tumors (Zökum ii = 1. Colon ascendens n = 4, Colon transversiirn 11= 4. Colon descendens n = 3. Sigma n = 7, Rektum n = 36 (Zustand nach abdominoperinealer Resektion mit Anus-PraeterAnlage n = 21. Z. n. kontinenzerhaltender Resektion n = 15)) mit Verdacht auf ein Rezidiv bzw. Metastasen aufgrund folgender Kriterien:

-

Anstieg der CEA-Serum-Werte n = 38.

- klinische Symptomatik (Schmerzen im Operationsbereich,

Sakrodynie. Blut im Stuhl. Gewichtsverlust) n

=

- Fistelbildung (rektovaginal n = 1. rektokutan n -

-

G. ßarzen und Miturb.

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....

-

--

Bei Zustand nach Rektumkarzinom und abdominoperinealer Resektion: Als hochgradig verdächtig auf das Vorliegen eines Hezidives gilt eine medial oder exzentrisch präsakral gelegene, rundlich oder irregulär konfigurierte Rauniforderung mit unscharfer Begrenzung oder ohne Aligrenzbarkeit der umliegenden Strukturen. Ebenso wurden eine Arrodierung von Knochenstrukturen als auch eine ßlaseiiinfiltration [Verdickung der Blasenhinterwaiid. intravesikale Weichteilstrukturen) als Rezidiv gewertet. I'atienten. die diesen Kriterien genügten. wurden in Gruppe 1 eingeteilt. als sicher positiver CT-Befund. das Fehlen einer präsakralen Weichteilstruktur als sicher negativ. Patienten mit einer prasakralen. flachen. streifigen. sich scharf oder unscharf abgrenzenden ..PlatteM mit oder ohne Verdickung der umliegenden Muskeln wurden in Gruppe 2 (unklarer CT-Befund) eingeteilt und mit eher rezidivverdächtig (positiv) oder iinverdächtig (negativ, Narbe) beurteilt. In den übrigen 1.okalisationen wurdejede neu aufgetretene RauiiilQrderung im ehemaligen Tumorbett als Rezidiv bewertet. Die Comp~itertomographiewurde am Soiiiatom J J (Siemens) durchgeführt bei n = 52 Patienten mit einer kontinuierlichen lückenlosen 8-rnm-Schichtung des gesamten Abdomens nach Gabe eines oralen Kontrastmittels vor und bei Applikation von 200 ml eines intravenösen Kontrastmittels. Bein = 23 Patieiiten erfolge die Cornputertoniogiaphie am Somatom plus (Siemens) mit einer lückenlosen 10-mrii-Schichtung. Die Szi~itigraphie erfolgte mit dem kompletten murinen, rnonoklonalen CEA-Antikörper ßW431/26 (Behringwerke Marburg). Es wurden pro Patient 2 mg Antikörper markiert, mit 570 bis 1100 M ß q 9 y ' n ~ c appliziert. Die Szintigraphie erfolgte 3-5 und 22-27 h p.i. i n planarer und SPECT-Technik. Bei 7 Patienten wurden zusätzlich Spätaufnahmen. das heißt 32-36 h p.i., durchgeführt. Die Szintigraphien erfolgten an Rechteck-Großfeldkanieras Apex 5 und 6 der Firma Elscint. Aufnahmeparameter: planar: Aufnahmematrix 256, Aufnahmezeit: 30-60 Minuten, Zählraten: 800 bis 1200 KCts pro Aufnahme. SPECT-Aufnahmen: Matrix 64, Aufnahmezeit 40-65 Minuten, Zählraten 7-18 MCts. Die Befunde wurden durch Operation (n = 50) und durch mindestens Gmonatige Verlaufskontrolle mit Kontrolluntersuchungen (n = 25) und nachfolgender Operation (n = 9) verifiziert.

Ergebnisse

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.P

Die Applikation der monoklonalen Antikörper w u r d e von allen Patienten ohne Nebenwirkungen gut toleriert. Die Bildung h u m a n e r Anti-Maus-Antikörper (HAMA-Bildung) i m Patienten als immunologische Reaktion auf die Applikation muriner kompletter Antikörper wurde nicht vollständig überprüft.

11,

2), fraglich positiver CT-Befund oder nicht sicher auszuschließendes Rezidiv irn CT n = 28. Verdacht auf Lebermetastasen in der CT oder Sonographie (n = 10). =

Die Patienten wurden nach dem CT-Befund in Gruppen eingeteilt: Gruppe 1: sicherer CI'-Befund (Rezidiv oder rezidivfrei (ausschließlich die operierte Region berücksichtigend. ohne Rücksicht auf eventuell vorliegende Metastasen). Gruppe 2: nach CT-Kriterien keine eindeutige Zuordnung (Rezidivhezidivfrei) möglich. Gruppe 3: nach CT-Kriterien Verdacht auf Metastasen. Diesen Gruppen wurde der RIS-Befund retrospektiv nach prospektiver Befundung zugeordnet. Die Befundung und Einteilung der Patienten in die einzelnen Gruppen nach dem CT-Befund richteten sich nach folgenden Kriterien, wenn auch diese Kriterien nicht als tumorspezifisch angesehen werden. so gelten sie aber doch als typisch für das Vorliegen eines Rezidives (1.9, 10. 17, 20. 22, 23, 25. 29, 31):

Primiirdiugnost ik In d e r Primärdiagnostik zeigte sich. d a ß 16 d e r 20 (80 %) bereits endoskopisch mittels Biopsie gesicherten kolorektalen Tumoren auch im RIS nachweisbar waren. Die nachfolgende Operation und pathologische Aufarbeitung d e s Resektats ergab folgende Stadieneinteilung: T2 n = 4, T3 n = 13, T4 n = 3. Das Grading ergab C;, n = 4, G Zn = 11, Ca n = 5. Bei 14 Patienten w a r d e r CEA-Serumwert präoperativ über die Norm erhöht, bei d e n 6 übrigen Patienten mit einem kolorektalen T u m o r nicht. Die R1S w a r positiv in 4 Fällen trotz nicht erhöhtem CEA-Serumspiegel und negativ bei 2 Patienten mit erhöhten CEA-Serumwerten.

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M;erliqkeit der Ruclioimmunszirttigraphie im Vergleich zrrr (:ompc~lerror?~ogr.aphie

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5

F'orrschr. Röntgenslr. 156. I

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a

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Hezidio und Metctstasendiagnostik Die Ergebnisse der Patienten in der Tumornachsorge sind aus den Tab. 1-5 ersichtlich. Da das größtc Kollektiv (n = 36) Patienten mit Rektumtumoren darstellen, wurde dieses Kollektiv nochmals getrennt ausgewertet (Tab. 3 11.4). In der Verlaufskontrolle zeigte sich, daß die CT bei sicher bewerteten Befunden (Tab. 1) eine höhere Sensitivität (82 "/o versus 76 %) und Spezifität (100 % versus 80 %) als die RIS erreichte. Bei einem der zwei Patienten mit falsch-negativem CT-Befund bei richtig-positivem RIS handelte es sich um einen Patienten mit einem präsakralen Rezidiv, das sich bei Zustand nach abdominosakraler Rektumamputation mit nachfolgender Radiatio als seit 34 Monaten nahezu unveränderte Narbenplatte präsakral darstellte. Ein weiterer Patient mit einem Colon-ascendens-Rezidiv stellte sich weder in der CT noch im RIS dar. Betrachtet man nur die Gruppe der Patienten mit Rektumtumoren (Tab. 3) und konklusivem CT-Befund, zeigen CT und RIS vergleichbare Ergebnisse (siehe auch Fallbeispiele 1 und 2) mit Sensitivitäten von 8 5 % bei einer Spezifität von 100 %.

D

In der Gruppe der Patienten ohne sicheren Rezidivausschluß oder Nachweis im Cl' (diagnostische Problemfalle) (Tab. 2) konnten in der KIS gegenüber der CT deutlich bessere Ergebnisse erreicht werden (Sensitivität: 76 % versus 52 %). Die RIS zeigt nur gering schlechtere Ergebnisse als in der Gruppe der im CT sicher zu entscheidenden Fälle (Tab. 1). Bei 5 der 6 Patienten mit positivem Rezidivnachweis im RIS bei falsch-negativem CT-Befund handelt es sich um Rektumrezidive. Der diagnostische Gewinn, gerade bei Rektumrezidiven und nicht sicheren CT-Befunden, wird nochmals in Tab. 4 ersichtlich. Die HIS erreicht hier eine Sensitivität von 85 %gegenüber 50 % der CT (siehe auch die Fallbeispiele Abb. 3 U. 4). In der Metastasendiagnostik fanden sich für die CT gegenüber der RIS deutlich höhere Sensitivitäten. In der RIS waren Y23 Lebermetastasen als Anreicherungen („hot lesion") und 1 0 Lebermetastasen als Aktivitätsaussparungen darstellbar, von denen allerdings 5 nur retrospektiv als metastasenhedingt bei vorliegendem CT erkannt wurden (siehe Abb. 5). 4 Metastasen waren nicht nachweisbar. LungenmetastaSen lagen bei 7 Patienten vor. Nur bei einem der 7 Patienten zeigten die Metastasen eine im RIS detektierbare Aktivitätsanreicherung. Metastatische Absiedlungen sowohl im Peritoneum als auch im Omentum lagen bei 12 Patienten vor. Im CT wurde nur in zwei Fällen präoperativ die richtige Diagnose gestellt. im RIS in 4 Fällen (siehe Abb. 6).

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R

G Barren uridMlturh

Fortschr. Rontgeristr 156.7

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Tab. 1 Ergebnisseder Rezidivdiagnostik Gruppe 1 a Patienten (n = 27) in der Tumornachsorgeeines kolorektalenTumors Vergleich der Ergebnisse C'TIRIS bei sicherem CT-Befund

P

Tab. 2 Ergebnisse in der Rezidivdiagnostik Gruppe 2 a Patienten (n = 28) in der Tumornachsorge eines kolorektalen Tumors Vergleich der Ergebnisse CTIRIS bei nicht sicherem CT-Befund

P

RlSrp

I

CT r. p. r n. f. P. f. n.

jrn

I 11

-

I

-

IRlSrp

(rn

If

I

I

I

I

3

8

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-

-

-

-

-

1

... -

-

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Sensitivitat Spezifitat positiver Vorhersagewert negativer Vorhersagewert diagnostischeGenauigkeit

I CT

( RIS

114/17(82%) I0ho(100 X) l%4 (100 %) l%1(77%) 2%7 ( 89 %)

li3/i7(76%) %0(80 X) '715 (86 %) s/„(73%) 2%7 (78 %) -

--

.

....

CT r. p. r. n. f. p. f n.

-

6

-

2

6

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I -

-

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2

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J CT

I RIS

1

1 '%T

%7(52 %] %I (63 %) % 3 (69 %) '/I5 (47 %] V 2 7 (57 %)

(76 %) %I (72 %) 9'17 (82 %) %I (73 %) 2 % ~(75 %)

..

~

P

2

1 2

Sensitivität Spezifiiat positiver Vorhersagewert negativer Vorhersagewert diagnostische Genauigkeit

--

Ifn

P

.

-

-

Abkürzungen: r. p. = richtigpositiv. r.n. = richtig-negativ, f.p. = falsch-positiv, f. n. = falsch-negativ

Abkürzungen: r. p. = richtig-positiv, r. n. = richtig-negativ, f. p. = falsch-positiv, f. n. = falsch-negativ

Tab. 3 Ergebnisse in der Rezidivdiagnostik:Gruppe 1 b: Patienten(n = 16) in der Tumornachsorgeeines Rektumtumors: Vergleich der Ergebnisse CT/RIS bei sicherem CT-Befund.

Tab. 4 Ergebnisseinder Rezidivdiagnostik:Gruppe 2 b: Patienten (n = 20) in der Tumornachsorge eines Rektumtumors: Vergleich der Ergebnisse CTIRIS bei nicht sicherem CT-Befund.

--

.. .

CT r. p. r. n. f.p. f. n.

-

I RIS r. p.

1 r. n.

1 f. p.

I

I

I

~

2

10

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2

-

/ f.n. 1

-

2

-

-

-

-

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-

CT r. p. r n 1. P. f.n

/ RIS r. p.

1 r. n.

/ f. p.

I

I

I

6 5

- -

-

Spezifität positiver Vorhersagewert negativer Vorhersagewert diagnostischeGenauigkeit

i?42(100 %) % ( 50%) '%(85%)

3 1

11/12 (100 %)

% ( 50%)

IY14(85%)

Sensitivitat Spezifitat positiver Vorhersagewert negativer Vorhersagewert diagnostischeGenauigkeit

-

/ f. n. I

2

1

-

-

-

-.

I CT 2/,

Y2

~

1 5(50 %)

2

I RIS 1 li/„(78

%) % (67 %) '?46(75 %) % (67 %) l5/20 (75 %)

% (67 %)

%o (70 %) 7 I o (30 %) ]%O(50 %)

Abkurzungen: r. p. = richtig-positiv, r. n. = richtig-negativ, 1. p. = falsch-positiv, f. n. = falsch-negativ

Abkürzungen: r. p. = richtig-positiv, r. n. = richtig-negativ, f. p. = falsch-positiv. f.n. = falsch.negativ

Tab. 5 Ergebnisse der Metastasendiagnostik.55 Patienten in der Tumor. nachsorge ekes kolorektalen ~arzinoms-vergleichder Ergebnisse CTIRIS. Mindestenseine Lebermetastase' lag vor bei n = 23 Patienten, Lungenmetastasen bei n = 7 Patienten, Netzmetastasenoder peritoneale Metastasen bei n = 12 Patienten, Lymphknotenmetastasen(operativ gesichert) bei n = 6 Patienten.

Größere Lymphome lagen bei Patienten konnten im CT und 3 im RIS präoperativ nachgewiesen werden.

PT

I RIS r. p.

I r. n.

I f. P.

I f. n.

I

I

1

I

I

Sensitivität

1

1 RIS

CT (72 %)

I io/,(36 %)

Anmerkung: Im Falle einer multiplen Metastasierungwurde nur eine Metastase pro Organ berücksichtigt. X Die ~erechnun~der ~ n z a hder l richtig-negativen ist nur bedingt durchführbar, da die Bezugsgroße(Anzahl der Patienten(?), Organe etc.) nur unzureichend definiert ist.lrider~abelle wurden daher jeweils 3 Loci pro Patient berücksichtigt und beurteilt: Leber, Lunge und Abdomen (fur Lymphome oder peritoneale Metastasen).Wurden mehrere Metastasenpro Organ nachgewiesen, so wurde der Befundals richtig-positivgewertet, wenn eine erkannt wurde. In der Bewertungder RIS wurden Lebermetastasen,die sich als kalte Läsionendarstellten, nicht berücksichtigt. Würden diese mit berücksichtigt. ergäbe sich eine Sensitivität von V 4 4 (50 %).

Diskussion ~rirnärdia~nost ik

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In der Primärdiagnostik gelang es, 80 % der bereits endoskopisch und zytologisch gesicherten kolorektalen Tumoren auch in der RIS nachzuweisen. Es handelte sich um Patienten, die symptomatisch auffällig geworden waren aufgrund des bereits fortgeschrittenen Tumorstadiums. Da bei den meisten Patienten eine variabel hohe unspezifische Darmaktivität durch biliär sezerniertes Technetium nachweisbar war, muß angenommen werden, daß frühe Tumorstadien und kleine Tumoren (um 1 cm3) nur bei hoher Aktivitätsaufnahme diagnostizierbar sind. Patienten mit benignen Darmerkrankungen (M. Crohn, Colitis ulcerosa, Divertikulitis) wurden nicht untersucht (da im Studienprotokoll nicht zugelassen), so daß über die differentialdiagnostische Bedeutung der RIS mit diesem Antikörper keine Aussage getroffen werden kann. Die Indikation zur RIS sollte unabhängig vom CEA-Serumwert gestellt werden, da auch bei nicht erhöhtem CEA-SeriimSpiegel der Tumornachweis durch die RIS erfolgen kann. Dies wurde bereits in früheren Studien ( 9 , 1 5 , 16) beobach-

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Fortschr Rontgenslr 756.1 --

P

Abb. 2 Patient H. A., geb. am 14.1.40. Patient bei Zustand nach kontinenzerhaltender Rektumresektion am 3.5.87 wegen eines Rektumkarzinoms (T2 N 1 MO G,, Adenokarzinom). Bei ansteigendem CEASerumspiegel in der TumornachsorgeerfolgteneineCTam 5.9.88 (Abb. 2 b), die eine Wandverdickung zeigte, und eine Radioimmunszintigraphie (Abb. 2 a transversale SPECT-Rekonstruktion),die eine deutliche Aktivitätsanreicherung mit Projektion auf das Rektum nachwies. Lokalrezidiv.

DORSAL

Abb. 3 Patient J. G., geb. am 26.9.36. Zustand nach RektumreSektion bei Rektumkarzinom (T2Nn M, GZ,Adenokarzinorn) am 2.4 87 mit Anus-Praeter-Anlage.In der Radioimmunszintigraphie vom 19.10.89 (Abb. 3 a transversale CT-analogeRekonstruktion)präsakrale retrovesikale Aktivitats. anreicherung, einem Rezidiv entsprechend. ImCTvom 16.5.88undvom 19.10.89 (Abb. 3 b) keinsicherer Rezidivnachweis.Rezidiv wurde biop. tisch gesichert.

tet und wird damit begründet. daß nicht alle CEA-exprimierenden Tumoren CEA auch sekretieren. Dennoch kann gesagt werden, daß bei erhöhtem CEA-Serumwert die Wahrscheinlichkeit des Tumornachweises im RIS steigt, da nur CEA-exprirnierende Tumoren dieses auch sekretieren können und die lnzidenz für das Vorhandensein eines Tumors bei klinischer Symptomatik und erhöhtem CEASerumwert höher ist als bei nicht erhöhtem CEA-Serumwert und somit auch die Wahrscheinlichkeit eines positiven RIS höher ist. Trotz der hohen Sensitivität der RIS in der Primärdiagnostik kolorektaler Tumoren kann die RIS nicht als Methode der 1. Wahl zum Nachweis kolorektaler Tumoren gelten. d a eine Aussage zur Stadieneinteilung nicht oder nur unzureichend getroffen werden kann und morphologische Verfahren (CT, konventionelle radiologische Verfahren, Endoskopie) bezüglich Ausdehnung, anatomische Lage und Bezug zu den umliegenden Strukturen wesentlich genauere Aussagen ermöglichen. Auch stehen der hohe apparative und zeitliche Aufwand (planare und SPECT-Aufnahmen 4 und 24 h p.i.. Zeitaufwand mit Rekonstruktionen (transaxial, sagittal und koronal) ca. 4 h) und die hohe Strahlenexposition neben der HAMA-Bildung (Bildung humaner Anti-Maus-Antikörper als Immunant-

Wort des Patienten gegen die applizierten rnurinen Antikörper) und der damit verbundenen nicht beliebigen Wiederholbarkeit der Untersuchung einer primärdiagnostischen Anwendung entgegen. Die Anwendung zur Primärtumorsuche bei gesicherten Metastasen eines Adenokarzinoms und negativer „Routineu-Diagnostik ist bisher noch zu wenig erprobt. Eigene Ergebnisse lassen eine Sensitivität von bis zu maximal 8- 12 % erwarten.

Verlaufskontroile ke~idivdia~nostik

In der Ilezidivdiagnostik zeigt die RIS in Gruppe A bei sicherem CT-Befund mit 76 % bei kolorektalen und mit. 85 % bei Rektumrezidiven eine hohe Sensitivität bei einer Spezifität bis zu 8 0 %. Bischof-Delaloye (81 findet ähnlich hohe und noch deutlich höhere Sensitivitäten (93 % bei Patienten mit Primärtumoren, 94 %bei Patienten mit fraglichem Rezidiv und operativ geklärtem Befund und 80 %bei Patienten mit fraglichem Hezidivbefund und ohne endgültige Klärung). Bei nach CT-Kriterien sicherem Rezidivausschluß oder Rezidivnachweis (in 27 von 55 Patienten) zeigt die CI' eine höhere diagnostische Genauigkeit (89 % versus 78 %). Somit Iäßt sich eine Vielzahl von Patienten mit Rezidiven erfassen, bei denen durch eine RJS

7 -

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Mfertlgke~tder Radrolrt1munszrn1~gruphte ~ r nVergleich zur Computerlornograph~e

8 For tschr -

Ronlgenslr 156. I P -

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Barzen itnd Mitnrb. P

In der Gruppe der mittels C'T nicht sicher zu differenzierenden Fälle (Lokalrezidiv DD: Narbenplatte. Gra.nu1ationsgewebe) ist die Sensitivität der RIS mit 76 bzw. 78 "/0 (Rektuinrezidive) bei einer diagnostischen Genauigkeit von 75 % sehr hoch und entspricht etwa den Ergebnissen anderer Autoren (2, 8, 11. l9), die ebenfalls eine exakte Griippeneinteilung vornahmen. Diese Patientengruppe ist cs auch, die deutlich von der RlS profitiert und bei der unseres Erachtens eine harte und dringlic,h~ Indikation zur RIS gegeben ist. Nur hier liegt ein diagnostischer Gewinn vor. Es muß aber nochmals betont werden, daß es sich um ein Kollektiv haridelt, bei dem bereits im C'l' Strukturen erkennbar sind. die als auffällig beurteilt werden müssen, wenn auch eine genaiiere Spezifizierung (benigne/maligne) nur unzureichend gelingt. Keineswegs können diese Befiinde als .,unauTTallig" beurteilt bzw. als positives Radioimmunszintigramm bei negativem C'fBefund gewertet werden. Vielmehr empfehlen iri diesen Fällen viele Autoren (1, 9. 24) eine CT-gesteuerte Nadelbiopsie zur genauen Entscheidiing. Die diagnostische Genauigkeit der RIS (Anzahl der richtigen Untersucliungsergebnisse dividiert durch die Anzahl der Untersuchungen mal 100 iii [%I) liegt zwischen 75 und 85 %. der negative Vorhersagewert liegt zwischen 50 und 73 %. Dies bedeutet, daß bei fehlander Anreiclierung der Antikörper bei einem Patienten mit nicht zu differenzierenden Cewebsstrukturen präsakral im C'I' bei Z.n. Rektumresektion dennoch in 25 % ein szintigraphisch nicht erkennbares Rezidiv vorliegt. Somit erfaßt auch die RIS nicht alle Rezidive, und es sollte bei negativem RIS-Befund und nicht im CT differenzierbaren präsakralen Weichteilstruktiiren gegebeneriralls die Biopsie erfolgen. Die Anzahl der ungeklärten Fälle. die von einer Biopsie möglicherweise profitieren könnten, nachdem CT und RIS angewendet worden sind, ist gering und betrifft in unserem Patieriterigut 1 3 von 75 Patienten (17 '%J. Allerdings dürfte es hier schwer möglich sein, in allen Fällen eine repräsentative Gewebsprobe bioptisch zu erhalten. Abb. 4 Patient G. E., geb. am 22.5.26. Zustand nach Resektion eines Rekturnkarzinoms(Tg NI Mo G2.Adenokarzinom)mit Anus-Praeter-Anlagearn 7.10.88. Aufgrund des sonographischen Verdachtes auf eine LebermetastaseDurchführung einer Computertomographie am 18.7.89 (Abb. 4 b), die weder eine Lebermetastasenoch ein Lokalrezidivsichern konnte. In dem am 17.10.89 erfolgten RIS Nachweis eines Lokalrezidivs(Abb. 4 a) (transversaleSPECT-Rekonstruktion,präsakraleAnreicherung). Im CT vom 1.11.89 (Abb. 4 C) Nachweis eines Lokalrezidivsbei prasakraler .Narbenplatte'. Die nachfolgendeoperative Exploration konnte das Rezidivsichern.

Metustnsendiagnostik In der Metastasendiagnostik ist die CT der RIS sicher überlegen. Nur 8 vor1 23 Lebermetastasen, 1 von 7 Lungenmetastasen und 3 von 6 größeren L.ymphomen ließen sich in der RIS erkennen. Nur im Nachweis von größeren Peritoneal- und Netzmetastasen fand sich eine höhere Sensitivität in der RIS gegenüber der C1' (.%z gegenüber 2/12). Gerade bei Lebermetastasen zeigt sicli, daß physiologische Verteilungs- iind Metabolisierungsvorgänge des Antikörpers und seines Nuklides zu wesentlich höheren Aktivitätsanreicherungen führen als die spezifische Anreicheriing des Antikörpers an seinem Antigen und

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kein zusätzlicher diagnostischer Gewinn gegeben ist. Zwar wurden durch die kombinierte C.1'- lind RlS-Anwendung zwei weitere Patienten mit Rezidiven erlaßt (siehe Tab. I ) , aber gleichzeitig auch in 2 Fällen ein falsch-positiver Befund erhobcn. Nur bei Rektuintumoren ergibt die zusätzliche Anwendung der RIS Vorteile, da die im CT nicht erfaßten Rezidive erkannt werden konnten (siehe '['ab. 3) ohnc zusätzliclie falsch-positive ßcfunde.

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Forrsrizr. Höntgenslr. 156.1

-

Abb. 5 Patient F. W., geb. am 18.2.21. Patient bei Z. n. Resektion eines RektumkarzinornsV, NI M, (Leber) G2)mit Leberteilresektion (5.7.88). Bei nun ansteigenden CEASerumwerten erfolgte eine Cornputeriornographie, die keine Leberme. tastase sichern konnte (1.6.90).In der arn 28.6.90 erfolgten RIS (Abb. 5 a) Darstellung einer Aktivitätsaussparung, hochgradig ver. dächtigauf eine Lebermetastase, die in der nachfolgenden Wiederholuiigsuntersuchungauch im CT als hypodense Läsion (Abb. 5 b) (CTvom 3.8.90) nachweisbarwurde. Die nachfolgende Resektionkonnte den Befund bestatigen.

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somit einen wesentlichen Einfluß auf die diagnostische Genauigkeit der RIS mit der jeweiligen Antikörperpräparation hat. Zur Detektierung von Lebermetastasen ist die hier angewandte Antikörperpräparation sicher ungünstig, da komplette Antikörper gegenüber F(ab)* iind Fab-Fragmenten einen höheren Leber-Uptake besitzen und zusätzlich ""'Technetiiim nach Indium den zweithöchsten Uptake in der Leber zeigt. Hierdurch bedingt ist die Anreicherung in dem funktionstüchtigen Lebergewebe meist höher als in der Metastase. Somit stellen sich die meisten LebermetaStasen als Aussparung dar. Dies sind die Gründe, daß andere Autoren (z.B. BischoJDelaloye) mit JodlZ3-markierten Antikörperfragmenten wesentlich bessere Ergebnisse (% Lebermetastasen) erzielen konnten. Aber wie in Abb. 5 gezeigt, kann auch eine Aktivitätsaussparung, bedingt durch die Zerstörung der Leberarchitektiir und ihrer Funktion, einen Hinweis auf das Vorliegen einer Lebermetastase geben, ähnlich dem Funktionsprinzip der Leberkolloidszintigraphie. Diese Aktivitätsaussparungen sind allerdings unspezifisch.

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Abb. 6 Patientin W A.,geb.am 14 2 12. Patientin bei Zustand nach Resektioneines Sigmakarzinorns8.3.88 (T3 NI G2- 1. ~denokarzino;). Im Mai 1989 wurde die Patientin auffalligrnit steigen. den CEA-Serumwerten, die Anlaß zur Durchführung einer Endoskopieund Computertomographie gaben, aber ohneTumornachweis blieben. Daraufhin erfolgte eine RIS (Abb. 6 a - planare anteriore Auf. nahrne) und Abb. 6 b (transversaleRekonstruktion einer SPECT-Aufnahme24 h p. i.), die eine deutliche Aktivitätsanreicherung im linken Unterbauch nachweisen konnte, verdächtig auf ein Lokalrezidiv oder eine Netzmetastase. Zur genaueren Lokalisation wurde nochrnalseine Computertomographie durchgeführt, die allerdings wiederum weder ein Rezidiv noch eine Metastase nachweisenkonnte. 2 Monate später erfolgte die operative Exploration, nachdem im linken Unterbauch eine Resistenz nachweisbar geworden war. Operativ handelte es sich um eine mandarinengroßeNetzrnetatase.

Lungenmetastasen kolorektaler Karzinome lassen sich mit CEA-Antikörper nur unzulänglich nachweisen (3-5). Auch in dieser Studie ist die Sensitivität zu schlecht, um hier eine verläßliche Diagnostik erwarten zii können. Lymphome wurden nur unzureichend entdeckt. Ale (3/6) in der RIS darstellbaren Lymphome waren mindestens 4 c m 9 r o ß und bereits in der CT erkannt worden. Dennoch reicherten auch kleinere Lymphknoten an, wie in Operationsresektaten nachweisbar ist. Um aber in viv0 erkannt zu werden, reicht das vom Lymphknoten ausgehende Signal gegen das hohe Hintergrundrauschen meist nicht aus bzw. wird nicht als pathologisch erkannt. Schlußfolgerungen

1. Die Radioimmunszintigraphie ist die nicht-invasive Methode der Wahl zum Nachweis des präsakralen Rezidives bei nicht sicher interpretierbaren CT-Befunden. 2. Die Radioimmunszintigraphie ist der Computertomographie in der Metastasendiagnostik deutlich unterlegen. Unseres Erachtens zeigt die RIS nur in der Diagnostik peritonealer Absiedlungen höhere Sensitivitäten als die Cf.

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Wertigkeit der Radioimmunszinligraphie irn Vergleich zur COrnpulerbonloqraphie

10 1;ortschr Rbntgenstr. 156.1 --

0' Barzen und Milurb.: Wertrgkeit der Radioinznz~~nszintigraphie . . .-

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