[Therapy of bronchiectasis].

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Therapie von Bronchiektasen

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Rubrikherausgeber: P. Schneider, Berlin

Therapy of Bronchiectasis J. Rademacher 1, M. Schweigert 2

Zusammenfassung Die Prävalenz von Non-CF-Bronchiektasen (nicht mit zystischer Fibrose assoziierte Bronchiektasen) steigt mit zunehmendem Alter in der Bevölkerung an. Da die Ätiologie vielfältig ist, ist eine umfangreiche Diagnostik erforderlich. Diese umfasst eine gründliche Anamnese sowie die HRCT des Thorax. In der HRCT kann gleichzeitig Lokalisation und Ausmaß des Lungenbefalls bestimmt werden. Die therapeutischen Optionen orientieren sich an den zugrunde liegenden pathophysiologischen Mechanismen Infektion, Inflammation, Sekretretention und Destruktion und sollten abgestuft, aber konsequent zum Einsatz kommen. Bei häufigen Exazerbationen oder einer schweren Erkrankung sollte über den Einsatz von inhalativen Antibiotika und Makroliden nachgedacht werden. Die Operation von Bronchiektasen stellt inzwischen ein eher seltenes Ereignis dar und ist oftmals auf die Behandlung medikamentös nicht mehr zu beherrschender, lebensbedrohlicher Komplikationen der Bronchiektasenkrankheit wie Hämoptysen, Aspergillom, Lungenabszess und Pleuraempyem ausgerichtet. Die beiden Grundvoraussetzungen für eine erfolgreiche chirurgische Therapie mit gutem Langzeitergebnis stellen dar: – der Nachweis lokalisierter, mittels Lungenresektion komplett entfernbarer Bronchiektasen im HRCT der Lunge sowie – der Nachweis der funktionellen Operabilität des Patienten, d. h. einer ausreichenden kardiopulmonalen Funktion und Reserve. Da bislang noch kein Medikament für die Indikation Non-CF-Bronchiektasen zugelassen ist und die Verordnung aktuell noch Off Label vorgenommen werden muss, werden die Ergebnisse epidemiologischer, grundlagenorientierter und klinischer Forschung zur Verbesserung der klinischen Versorgung von Patienten mit Non-CF-Bronchiektasen dringend benötigt.

Schlüsselwörter " Non‑CF‑Bronchiektasen (nicht l mit zystischer Fibrose assoziierte Bronchiektasen) " Bronchialbaum l " Lungenerkrankung l Keywords " bronchia l " bronchiectasis l " NCFB l " lung disease l

Abstract !

The prevalence of bronchiectasis not due to cystic fibrosis (NCFB) increases with older age. Because of multifaceted etiology of bronchiectasis an extensive diagnostic approach is essential. This includes in-depth anamnesis and a high resolution CT scan of the chest (HRCT). The pathophysiological mechanism with infection, inflammation, secretion retention and destruction determine the therapeutic options. In patients with high rates of exacerbations and severe diseases physicians should think of inhaled antibiotics and macrolids. In case of localized bronchiectasis and failure of conventional therapy surgery of bronchiectasis is an effective treatment option. In some cases surgery is necessary due to haemoptysis, aspergilloma, lung abscess and pleuraempyema. To improve the treatment options of bronchiectasis results of epidemiological, basically and clinical research trials are expected and needed.

Bronchiektasen Permanente Dilatation von Bronchien und Bronchiolen als Folge einer Zerstörung der Muskulatur und des elastischen Bindegewebes.

1 2

Medizinische Hochschule Hannover, Klinik für Pneumologie Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie, Städtisches Klinikum Dresden-Friedrichstadt

Rademacher J, Schweigert M. Therapie von Bronchiektasen Zentralbl Chir 2015; 140: 113 – 128

VNR 2760512015147120329 Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1368637 Zentralbl Chir 2015; 140: 113 – 128 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0044-409X Korrespondenzanschrift Dr. med. Jessica Rademacher Medizinische Hochschule Hannover Klinik für Pneumologie Carl-Neuberg-Straße 1 30625 Hannover E-Mail: rademacher.jessica @mh-hannover.de

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Abkürzungen !

α1-AT ABPA ANA ANCA BSI CCP CF CFTR‑Gen COPD CVID DSA EMBARC ENaC ERS FEV1 HRCT Ig IVIG LTX NCFB NPD NTM PCD PCV PSV QoL RAST STIKO

α1-Antitrypsin allergische bronchopulmonale Aspergillose Antinuclear Antibody (antinukleärer Antikörper) Antineutrophil cytoplasmic Antibody (antineutrophiler zytoplasmatischer Antikörper) Bronchiectasis Severity Index zyklisches citrulliniertes Peptid Cystic Fibrosis (zystische Fibrose) Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator Gene chronic obstructive pulmonary Disease (chronisch obstruktive Lungenerkrankung) Common variable Immunodeficiency digitale Subtraktionsangiografie European Multicentre Bronchiectasis Audit and Research Collaboration epithelialer Natriumkanal European Respiratory Society Forced expiratory Volume in 1 Second (1-Sekunden-Kapazität) Highresolution Computer Tomography (hochauflösende Computertomografie) Immunglobulin intravenöse Immunglobulinsubstitutionstherapie Lungentransplantation Non-CF-Bronchiektasen transepitheliale nasale Potenzialdifferenz nichttuberkulöse Mykobakterien primäre ziliäre Dyskinesie polyvalente Konjugatvakzine Polysaccharidvakzine Quality of Life (Lebensqualität) Radio-Allergo-Sorbent-Test Ständige Impfkommission des Robert Koch-Instituts

Epidemiologie und Ätiologie !

" Nur Patienten mit Bronchiektal senerkrankheit sowie Patienten mit COPD und Bronchiektasen schwerer Ausprägung sollten einer Behandlung zugeführt werden.

Die Erkrankung beginnt meist mit einer Einengung des Bronchialbaums durch eine Infektion, die bei einer Chronifizierung in einer Zerstörung des Epithels resultieren kann. Die Störung der mukoziliären Clearance führt zu Sekretretention, die für weitere Infektionen anfällig macht. Früher entstanden Bronchiektasen am häufigsten postinfektiös als Folge von Masern-, Pertussisund Influenzaepidemien [39]. Seit der Einführung potenter Antibiotika und Impfungen ist die postinfektiöse Genese von Bronchiektasen deutlich zurückgegangen. Dennoch besteht nicht zuletzt aufgrund vieler multiresistenter Keime ein klinisch relevantes Problem. Bronchiektasen sind in Europa häufig bei Patienten mit zystischer Fibrose (CF). Aufgrund unterschiedlicher Therapiekonzepte werden die nicht mit zystischer Fibrose assoziierten Formen als eigene Entität behandelt und als Non-CF-Bronchiektasen (NCFB) bezeichnet. Die Ätiologie der Bronchiektasen ist vielfältig (s. Übersicht), mithilfe umfangreicher Diagnostik ist die Genese jedoch in ca. 50 – 70% der Fälle zu ermitteln. Aufgrund der häufigeren Durchführung einer Computertomografie des Thorax scheint die Prävalenz anzusteigen. Genaue Zahlen für Inzidenz und Prävalenz liegen für Deutschland aktuell nicht vor. In einer kürzlich publizierten Arbeit konnte die Zunahme der Krankenhausaufnahmen aufgrund von Bronchiektasen gezeigt werden [40]. Wichtig ist die klare Abgrenzung zwischen Bronchiektasen ohne jegliche Symptomatik und der im Folgenden beschriebenen Bronchiektasenkrankheit. Allein der CT-morphologische Nachweis ergibt keine Behandlungsindikation. Des Weiteren werden bei Patienten mit COPD zunehmend Bronchiektasen beschrieben. Hierbei ist es wichtig, zwischen Bronchialwandverdickungen einer sogenannten Minor-Bronchiektasie und schweren Bronchiektasen zu unterscheiden. Nur Patienten mit COPD und schwerer Ausprägung sollten analog einer Bronchiektasenkrankheit behandelt werden [38].



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Ätiologie von Bronchiektasen "

idiopathische Bronchiektasen obstruktive Atemwegserkrankungen " chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) " Asthma bronchiale " α -AT-Mangel 1 " Infektionen " Infektionen in der Kindheit (Tuberkulose, Pneumonien, Masern, Keuchhusten) " atypische Mykobakterien " Immundefekte " Common variable Immunodeficiency " Agammaglobulinämie " sekundäre Immundefizienz (hämatologische Erkrankungen, Immunsuppression) " Defekte der mukoziliären Clearance " primär- und sekundär ziliäre Dyskinesie " Funktionsstörungen im Chlorid- oder Natriumkanal (CFTR, ENaC) " allergische bronchopulmonale Aspergillose " toxischer Schaden der Atemwege " chronisch rezidivierende Aspiration " gastroösophagealer Reflux " inhalative Noxen " strukturelle Lungenerkrankungen " Williams-Campbell-Syndrom " Mounier-Kuhn-Syndrom " Ehlers-Danlos-Syndrom " Bronchiektasen bei Systemerkrankungen " rheumatoide Arthritis " chronisch entzündliche Darmerkrankungen " Yellow-Nail-Syndrom " Bindegewebserkrankungen (Kollagenosen) (modifiziert nach Bilton et al. [6])

Diagnostisches Vorgehen !

Patienten mit Bronchiektasen klagen häufig über chronischen Husten und Auswurf mit rezidivierenden bronchialen Infekten. Weitere Symptome können Abgeschlagenheit, Hämoptysen, Thoraxschmerz, Gewichtsverlust, pfeifende Atemgeräusche, Dyspnoe und Leistungsminderung sein. Sollte sich aufgrund der genannten Symptome der Verdacht auf das Vorliegen von Bronchiektasen ergeben, werden " die Durchführung einer hochauflösenden Computertomografie (HRCT; Methode der Wahl!), " die Untersuchung des Sputums und " eine Lungenfunktionsuntersuchung inklusive Spirometrie empfohlen. Sollten sich CT-morphologisch Bronchiektasen bestätigen, werden die in der Übersicht genannten Untersuchungen zur weiteren Abklärung empfohlen. Mittels einer gezielten Anamnese sollten weitere Ursachen ausgeschlossen werden, z. B. " Reflux, " chronisch entzündliche Darmerkrankungen, " Asthma bronchiale, " COPD (Raucheranamnese).


" Die HRCT (high-resolution coml puted tomography) ist der Goldstandard in der Bronchiektasendiagnostik.

" Um eine adäquate Therapie l durchführen zu können, ist eine umfangreiche Diagnostik bezüglich der Ätiologie der Bronchiektasen unerlässlich und sollte unbedingt angestrebt werden.


"

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Weitere Abklärung nach CT-morphologischer Bestätigung von Bronchiektasen "

"

"

"

"

Ausschluss einer CF Schweißtest: " Falls positiv: genetisches Screening der häufigsten Mutationen. " Falls intermediär oder negativ bei dringendem klinischen Verdacht (Pankreatitis, Pansinusitis, Polyposis nasi): elektrophysiologische Abklärung mittels Messung der transepithelialen nasalen Potenzialdifferenz (NPD) im Referenzzentrum, bei auffälligem Befund Komplettsequenzierung des CFTR-Gens. Ausschluss einer Immundefizienz " Immunglobulinisotypen quantitativ, " ggf. weiterführende Diagnostik inkl. IgG-Subklassen, B-Zell-Phänotypisierung. Ausschluss einer primären ziliären Dyskinesie (PCD) Nasales NO. Wenn NO erniedrigt ist, erfolgt eine Zilienfunktionsdiagnostik, ggf. die Transmissionselektronenmikroskopie. Ausschluss einer allergischen bronchopulmonalen Aspergillose (ABPA) " Differenzialblutbild, " Epikutantest, " RAST/spezifisches IgE und IgG gegen Aspergillus spp. bzw. Aspergillus fumigatus (m3 und gm3). Weitere Labordiagnostik " Serumelektrophorese, " Rheumafaktoren, " CCP und Autoantikörper (ANA, c-/p-ANCA), " α -Antitrypsin. 1

Therapeutisches Vorgehen ! " Bis heute steht keine zugelassene l Therapie für Non-CF-Bronchiektasen zur Verfügung.

Die Bronchiektasentherapie orientiert sich weitgehend an Behandlungskonzepten bei CF und COPD. Dass diese nicht immer übertragbar sind, sieht man am Beispiel der mukolytischen Inhalation mit rekombinanter DNase, die mittlerweile bei vielen Patienten mit CF einen festen Platz im therapeutischen Regime hat und sich in einer Studie bei Patienten mit idiopathischen Bronchiektasen als ineffektiv und möglicherweise sogar nachteilig herausgestellt hat [36]. Leider sind nur wenige publizierte, randomisierte und kontrollierte Studien zur Therapie von NCFB vorhanden, weshalb es auch im Jahr 2014 noch keine zugelassene Therapie für diese Erkrankung gibt. Aktuell wird mehr und mehr Augenmerk auf diese Erkrankung gelegt und eine Reihe von Studien werden in dieser Indikation durchgeführt, auf deren Ergebnisse wir gespannt sein dürfen. Sie könnten dazu beitragen, in der Zukunft eine Leitlinie zur Diagnostik und Therapie zu entwickeln. Die Ziele der Behandlung von Bronchiektasen orientieren sich am multifaktoriellen Pathomechanismus und sind in der Infobox „Therapieziele“ zusammengefasst [40].

Therapieziele bei der Behandlung von Bronchiektasen " " " " " "

spezifische Behandlung der Grunderkrankung Verbesserung der mukoziliären Clearance bzw. Sekretdrainage Therapie der Infektion Therapie der Atemwegsobstruktion Therapie der chronischen, zum Progress führenden Inflammation Management der akuten Exazerbation

Therapie der Grunderkrankung Das Wissen um die zugrunde liegende Erkrankung kann bei Kindern und bei Erwachsenen in 37 – 56 % zu relevanten Änderungen des therapeutischen Managements führen [33, 47]. Beispielsweise stellt die quantitative Bestimmung der Serumimmunglobuline (Ig) IgA, IgE, IgG, IgM den wesentlichen diagnostischen Schritt zur Diagnose eines variablen Immundefektsyndroms (common variable Immunodeficiency; CVID) als häufigste primäre Immundefizienz dar.



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Im Fall eines gesicherten CVID sollte eine lebenslange Ig-Substitution durchgeführt werden. Die Substitutionstherapie kann entweder als intravenöse (IVIG) oder subkutane Gabe in einer Dosis von 400 mg/kgKG alle 3 – 4 Wochen bzw. 100 mg/kgKG wöchentlich erfolgen. Dabei sollte weniger auf einen Serumtalspiegel im (häufig dann unteren) Normbereich als auf den klinischen Verlauf, d. h. die weitgehende Freiheit von respiratorischen Infekten, geachtet werden [38].

Sekretdrainage Atemtherapie, Physiotherapie, körperliches Training Die Basis der Bronchiektasentherapie stellen atem- und physiotherapeutische Maßnahmen zur Verbesserung der Sekretdrainage und der Bewältigung von Atemnotsituationen dar. Auch Sport bzw. körperliches Training sind förderlich.

" Eine konsequent durchgeführte l Atem- und Physiotherapie stellt die Basis der Therapie von Bronchiektasen dar.

Inhalation mit hypertoner Kochsalzlösung Die Inhalation mit hypertoner Kochsalzlösung (7 %), das durch den osmotisch bedingten Flüssigkeitseinstrom in das Sekret zu verbesserten rheologischen Eigenschaften des Sekrets führt, hat wiederholt in kleineren Untersuchungen (n = 28) einen Benefit bezüglich der Sputumviskosität, der Lebensqualität und der Lungenfunktion gezeigt [30, 31].


Inhalation mit Mannitol In einer relativ großen randomisiert-kontrollierten Studie (n = 461) über 12 Monate konnten die Zeit bis zur nächsten Exazerabation, die Dauer der Antibiotikatherapie und die Lebensqualität signifikant verbessert werden ([7]). Vorteil von Mannitol im Vergleich zu anderen hyperosmolaren Lösungen ist die längere Halbwertszeit in den Atemwegen [40]. Nachteile von Mannitol sind die vermehrte Hyperreagibilität nach der Inhalation sowie die vergleichsweise aufwendige Inhalation von jeweils 10 Kapseln 2 × täglich. Mannitol wurde für Patienten mit zystischer Fibrose aufgrund der Studie von Burness et al. [12]) zugelassen. Dies trifft für NCFB aktuell noch nicht zu.

Impfung Der Impfstatus sollte bei Patienten mit Bronchiektasen aktualisiert sein. Hierzu gehören Influenza (jährliche saisonale Influenzaimpfung) und Pneumokokken (Polysaccharidvakzine [PSV-23] und polyvalente Konjugatvakzine [PCV-13]) (s. a. Stellungnahme der ständigen Impfkommission [STIKO] des Robert Koch-Instituts zur Impfung Erwachsener gegen Pneumokokken [42]). Ein Impfschutz sollte ebenfalls gegen Pertussis und Haemophilus influenzae Typ b bestehen.

Antibiotika bei einer akuten Exazerbation Bei einer akuten Exazerbation, die durch erhöhtes Sputumvolumen und erhöhte Sputumpurulenz und ‑viskosität charakterisiert ist, und einer bekannten chronischen Besiedlung mit Atemwegspathogenen sollte eine kalkulierte Therapie unter Berücksichtigung des letzten Antibiogramms durchgeführt werden. Bei Patienten ohne mikrobiologische Vorbefunde sollte eine breite antibiotische Initialtherapie gewählt werden, welche Pseudomonaden beinhaltet. Insbesondere bei Patienten mit höhergradig eingeschränkter Lungenfunktion ist der Nachweis von Pseudomonas aeruginosa häufig und führt zu einer schlechteren Prognose mit häufigeren Hospitalisationen [34]. Die Auswahl der Substanzen im ambulanten Bereich ist beschränkt auf die Fluorochinolone " Ciprofloxacin und " Levofloxacin. Bei hospitalisierten Patienten ist das Spektrum der parenteral applizierbaren, pseudomonaswirksamen Substanzen breiter: " Ureidopenicilline, " pseudomonaswirksame Cephalosporine, " Carbapeneme, " Monobactame, " Aminoglykoside. Pseudomonasinfektionen sollten 8 – 15 Tage behandelt werden. Bei einer gesicherten schweren Infektion, d. h. bei einer bakteriämisch verlaufenden Pneumonie durch Pseudomonas aeruginosa, wird die initiale Kombinationstherapie aus zwei pseudomonaswirksamen Antibiotika empfohlen [27]. Bei Patienten ohne Pseudomonasrisiko wird eine Therapie mit einem Aminopenicillin/Betalaktamase-Inhibitor oder einem Cephalosporin der 3. Generation empfohlen [27]. Die Therapiedauer beträgt in der Regel 5 – 7 Tage. Eine Erregerdiagnostik vor Antibiotikagabe sollte unbedingt versucht und die Antibiotikatherapie ggf. an das Resultat angepasst werden.


" Eine Erregerdiagnostik vor Antil biotikagabe sollte unbedingt versucht und die Antibiotikatherapie ggf. an das Resultat angepasst werden.

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Schritt 1 Ciprofloxacin 750 mg 2 × tägl. 2 Wochen

Schritt 2 2 Wochen i.v. Anti-PseudomonasTherapie

Schritt 2 weitere 4 Wochen Ciprofloxacin 750 mg 2 × tägl. + inhalatives Colistin 2 × tägl. für 3 Monate

Schritt 2 inhalatives Colistin 2 × tägl. 3 Monate

Abb. 1 Eradikationsalgorhithmus für Pseudomonas aeruginosa bei Erwachsenen (modifiziert nach Pasteur et al. [37]).

Tipp: Eine Sputumdiagnostik ist bei Patienten mit Bronchiektasen aufgrund des reichlichen Auswurfs meistens gut durchführbar und führt zu validen Ergebnissen bezüglich der Mikrobiologie.

Antibiotika bei chronischer Kolonisation Beim Erstnachweis einer chronischen tracheobronchialen Infektion mit Pseudomonas aeruginosa wird zunächst ein Eradikationsversuch unternommen, z. B. mit oralem hochdosiertem " Abb. 1). Ciprofloxacin für 14 Tage [37] (l Bei progredienter Verschlechterung der Lungenfunktion mit gehäuften Exazerbationen (> 2 Jahr) sollte nach erfolgloser Eradikation der Beginn einer inhalativen antimikrobiellen Therapie im off-Label Use erfolgen. Es gibt bereits eine Reihe an Studien sowie ein systematisches Review, welche den Nutzen inhalativer Antibiotika als Therapie der chronischen Kolonisation bei Bronchiektasen zeigen (Brodt et al. 2014 [10]). Substanzen, die aktuell zur Inhalation zur Verfügung stehen, sind " Colistin, " Tobramycin, " Gentamicin und " Aztreonam. Colistin und Tobramycin sind jeweils auch als Trockenpulverinhalation erhältlich. In fortgeschrittener klinischer Prüfung befinden sich derzeit liposomales Ciproflacin und Amikacin sowie Ciprofloxacin als Trockenpulverinhalation. " Tab. 1. Eine Übersicht der Studienergebnisse der einzelnen Substanzen gibt l

Cave: Aufgrund des negativen Studienergebnisses von inhalativem Aztreonam sollte dieses bei NCFB nicht verordnet werden.

" Colistin, Tobramycin und Gental micin sind zur Inhalation bei chronischer tracheobronchialer Infektion mit Pseudomonas aeruginosa im Off-Label-Use anwendbar.

" Die Therapie mit Makrolidantibiol tika stellt einen vielversprechenden Ansatz in der Behandlung der Inflammation und Infektion von Bronchiektasen dar, der Patienten mit rascher Krankheitsprogredienz, chronischer Atemwegskolonisation und gehäuften Exazerbationen vorbehalten bleiben sollte, da die Resistenzentwicklung und die Nebenwirkungen unbedingt beachtet werden sollten.

Colistin, Tobramycin und Gentamicin sind zur Behandlung bei chronischer tracheobronchialer Infektion mit Pseudomonas im off-Label Use anwendbar.

Entzündungshemmung Makrolidantibiotika wie Azithromycin verfügen sowohl über eine antibakterielle als auch eine antiinflammatorische Potenz. Die Produktion proinflammatorischer Zytokine wird vermindert. Diese Zytokine fungieren als Chemokine für Neutrophile und bewirken eine Expression von Adhäsionsmolekülen, die die Neutrophilen für ihren Austritt aus der Blutbahn ins Interstitium benötigen. Zudem hemmen Makrolide über den regulären bakteriostatischen Effekt hinaus die Produktion von Biofilmen durch Pseudomonas aeruginosa [40]. Ergebnisse von 3 randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studien zeigten eine signifikante Reduktion der Exazerbationsrate unter der dauerhaften Anwendung von Makroliden [2, 45, 49]. Somit sind Makrolidantibiotika die erste Therapie bei Bronchiektasen, die in relativ großen Untersuchungen einen positiven Effekt gezeigt hat. Sorgen bezüglich einer Resistenzentwicklung (Streptococcus pneumoniae, Mykoplasmen, NTM [nichttuberkulöse Mykobakterien]) und ernstzunehmender Nebenwirkungen (kardial, gastrointestinal) bestehen [24]. Aus diesem Grund sollte die antiinflammatorische Dauertherapie mit Makroliden nicht unkritisch allen Patienten mit Non-CF-Bronchiektasen verordnet werden,



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Tab. 1 Studienergebnisse inhalativer Antibiotika bei NCFB. Studie

Anzahl

Intervention

Design

Outcome

Haworth et al. 2014 [25]

n = 144

Colistin 1 Mio. E 2 × tgl. versus Placebo, 6 Monate

Multicenter

"

Verlängerung der Zeit bis zur nächsten Exazerbation

"

Reduktion der Keimdichte

"

Verbesserung der QoL

Crossover

"

weniger stationäre Aufnahmen

randomisiert

"


doppelblind

"

keine Änderung der Lungenfunktion

Multicenter

"


randomisiert

"

Eradikation in 30,8 %

single-blind

"

weniger Exazerbationen

"


international

"

keine Verbesserung der QoL

"

mehr Nebenwirkungen unter Aztreonam

randomisiert doppelblind

Murray et al. 2011 [35]

Barker et al. 2014 [4]

Serisier et al. 2013 [45]

n = 60

n = 65

Tobramycin 300 mg 2 × tgl. versus Placebo, 6 Monate

Gentamicin 80 mg 2 × tgl. versus Placebo, 12 Monate

n = 166 AIR‑BX1

Aztreonam 75 mg 3 × tgl. versus Placebo

Multicenter

n = 174 AIR‑BX2

2 × 28 Tage on/off

randomisiert

n = 42

liposomales Ciprofloxacin 150 mg + freies Ciprofloxacin 60 mg 1 × tgl. versus Placebo

international

"


Multicenter

"

3 × 28 Tage on/off

randomisiert


"

gute Verträglichkeit

international

"


Multicenter

"

Eradikation in 35%

randomisiert

"

wenig Nebenwirkungen

doppelblind

doppelblind Wilson et al. 2013 [48]

n = 124

Ciprofloxacin 32,5 mg Dry Powder Inhalation 2 × tgl. versus Placebo 28 Tage

doppelblind

sondern den Patienten mit moderater bis schwerer Erkrankung vorbehalten bleiben, die eine rasche Krankheitsprogredienz, eine chronische Atemwegskolonisation mit Pseudomonaden oder vergleichbar problematischen Pathogenen und gehäufte Exazerbationen aufweisen und bei denen die vorgeschalteten Therapiemaßnahmen bereits ausgeschöpft sind [38].

Chirurgische Therapie Historische Entwicklung Die operative Behandlung von Bronchiektasien stellt bei korrekter Indikationsstellung und sorgfältiger Patientenauswahl eine hervorragende Therapieoption mit guten Langzeitergebnissen dar. Die Diskussion über Patientenselektion, Operationszeitpunkt und chirurgische Strategie reicht dabei bis zu den Pioniertagen der Thoraxchirurgie zurück [9, 43]. Vor dem Hintergrund bahnbrechender technischer Entwicklungen, die immer größere Verfahren bei gleichzeitig sinkender postoperativer Morbidität und Mortalität ermöglichten, beschäftigten sich in den ersten Jahrzehnten des 20. Jahrhunderts zahlreiche Thoraxchirurgen mit der Suche nach geeigneten operativen Verfahren zur Sanierung von Bronchiektasen. Angesichts der Tatsache, dass symptomatische Bronchiektasen in der Prä-Antibiotika-Ära mit einer krankheitsbedingten Mortalität zwischen 20 und 50 % assoziiert waren – wie große Fallserien z. B. des Jefferson Medical College (Philadelphia, USA) zeigten –, stellte dies ein medizinisches Anliegen höchster Dringlichkeit dar [9, 43]. Nach einigen Umwegen über externe Drainageoperationen und mehrzeitige Ablationsverfahren kristallisierte sich in den 1930er-Jahren die anatomische Lungenresektion und hierbei insbesondere die Lobektomie als das Verfahren der Wahl heraus [11, 43]. So konnte bereits im Jahr 1935 A. G. Bryce (Manchester Royal Infirmary) im British Medical Journal folgern: “Of all the methods of attacking well-developed bronchiectasis this [lobectomy] is the most rational and most attractive, for it implies a total removal of the diseased tissues” [11]. Mit zunehmender Erfahrung und technischer Entwicklung sank die postoperative Mortalität nach thoraxchirurgischen Eingriffen bei Bronchiektasen von knapp 40 % zu Beginn des 20. Jahrhunderts auf 5% in den 1930er-Jahren und erreichte schließlich Werte um 1% im Zeitraum ab 1940 [8, 11, 43].



Drobnic et al. 2005 [17]

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Während die Ergebnisse der Pionieroperationen noch eher anekdotisch berichtet wurden, zeigten systematisch aufgearbeitete Fallserien bereits in den 1950er-Jahren Erfolgsraten von über 80 % [8]. Im Fall einseitiger, lokalisierter Bronchiektasen, die mittels Lobektomie komplett zu entfernen waren, wurden sogar Erfolgsraten von über 90 % berichtet [8]. Doch trotz all dieser Errungenschaften verlor die Operation in der 2. Hälfte des 20. Jahrhunderts ständig an Stellenwert in der Behandlung von Bronchiektasen. Die Entwicklung potenter und ubiquitär verfügbarer Antibiotika bewirkte nicht nur einen deutlichen Rückgang der Inzidenz postinfektiöser Bronchiektasen, sondern ermöglichte in Kombination mit anderen nichtoperativen Therapieverfahren auch die Beherrschung der symptomatischen Bronchiektasenkrankheit. Die Möglichkeit der erfolgreichen medikamentösen Therapie der Tuberkulose, die Einführung wirksamer Impfstoffe gegen Pertussis, Influenza und Masern sowie die Entwicklung erfolgreicher medikamentöser Therapien der COPD trugen ebenso dazu bei, die Notwendigkeit einer chirurgischen Intervention zu verringern. In der modernen westlichen Welt stellt daher die Operation von Bronchiektasen inzwischen ein eher seltenes Ereignis dar und ist oftmals auf die Behandlung medikamentös nicht mehr zu beherrschender, lebensbedrohlicher Komplikationen der Bronchiektasenkrankheit wie Hämoptysen, Aspergillom, Lungenabszess und Pleuraempyem ausgerichtet [1, 16, 22]. Dies wird sehr deutlich in einer Analyse der Mayo Clinic (Rochester, MN, USA): Im Zeitraum von 1976 bis 1993 wurden nur 3,4 % aller Patienten, die sich mit Bronchiektasen vorstellten, einer Operation zugeführt und dann auch jeweils nur nach Auftreten von Komplikationen [1].

Voraussetzungen zur Operation

" Voraussetzung einer sinnvollen l und erfolgversprechenden chirurgischen Therapie sind das Vorliegen lokalisierter Bronchiektasen sowie der Nachweis der funktionellen Operabilität mit ausreichender kardiopulmonaler Reserve!

Die beiden Grundvoraussetzungen für eine erfolgreiche chirurgische Therapie mit gutem Langzeitergebnis sind: " der Nachweis lokalisierter, mittels Lungenresektion komplett entfernbarer Bronchiektasen im HRCT der Lunge sowie " der Nachweis der funktionellen Operabilität des Patienten, d. h. einer ausreichenden kardiopulmonalen Funktion und Reserve. Insbesondere im Fall bilateraler Bronchiektasen oder einer Destroyed Lung mit Notwendigkeit zur Pneumonektomie ist die funktionelle Operabilität mit Einschätzung der postoperativen FEV1 von herausragender Bedeutung, um ein adäquates Resultat erzielen zu können. Hier sollte mittlerweile auch die beidseitige Lungentransplantation als operative Alternative zur Lungenresektion erwogen werden [15, 26]. Diese Aussage gilt auch für Situationen, die eine Kontraindikation zur Lungenresektion darstellen, wie z. B. diffus verteilte Bronchiektasen oder ein homogener, bilateraler Befall der gesamten Lunge [15, 26].

Indikationen zur Lungenresektion Therapieversagen der konservativen Behandlung Das festgestellte Versagen der medikamentösen, nicht operativen Therapie wird heutzutage als Indikation zur Operation resektabler Bronchiektasen angesehen und allgemein akzeptiert [1, 3, 18, 22, 29, 50] (s. a. Infobox „Indikationen“). Üblicherweise wird Therapieversagen hierbei definiert als entweder häufige Exazerbationen mit signifikanter Beeinträchtigung des sozialen und beruflichen Lebens oder als Notwendigkeit multipler Hospitalisationen innerhalb kurzer Zeitabstände trotz Ausschöpfung der zur Verfügung stehenden nichtoperativen Behandlungsverfahren [18]. In aktuellen chirurgischen Fallserien leiden die Patienten daher an einer Vielzahl von durch Bronchiektasen bedingten Beschwerden, die durch die konservative Therapie nicht mehr zur Abheilung gebracht werden können. Im Vordergrund stehen [1, 3, 16, 18, 22, 29]: " rezidivierende bronchopulmonale Infektionen (50 – 90 %), " produktiver Husten (20 – 90 %), " eitriges Sputum (15 – 80 %), " Thoraxschmerz (5 – 10 %), " Gewichtsverlust (5%) sowie " Fieber und Nachtschweiß (3 %).



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"

"

" "

Therapieversagen der nichtoperativen Behandlung mit signifikanter Beeinträchtigung des privaten/sozialen/professionellen Lebens und/oder häufiger Hospitalisation: " rezidivierende bronchopulmonale Infektionen " produktiver Husten " eitriges Sputum " Hämoptysen " Thoraxschmerz " Gewichtsverlust " Fieber und Nachtschweiß Komplikationen der Bronchiektasenkrankheit: " Hämoptysen (chronisch rezidivierende oder akute massive intrabronchiale Blutung/ Hämoptoe) " Pleuraempyem " Lungenabszess " Aspergillom Tumorähnliche Läsionen ohne sicheren Ausschluss eines Malignoms Wunsch des Patienten: " zu erwartender längerfristiger Aufenthalt in medizinisch unterversorgten Regionen " Ablehnung einer weiteren medikamentösen Therapie

Komplikationen Häufiger als das Versagen der konservativen Therapie bedingen Komplikationen der Bronchiektasen die Notwendigkeit zur chirurgischen Intervention. Während die medikamentös refraktäre, symptomatische Bronchiektasenkrankheit zu einer Beeinträchtigung der Lebensqualität führt, handelt es sich bei den Komplikationen oftmals um akut lebensbedrohliche Zustände. An erster Stelle sind Hämoptysen, Lungenabszess, Pleuraempyem und Aspergillom zu nennen. Hämoptysen als Indikation zur Operation werden bei 12 – 60 % der Patienten in modernen Fallserien angegeben [1, 3, 18, 22, 29, 50]. Hämoptysen. Massive Hämoptysen (Hämoptoe), definiert als Aushusten von mehr als 600 ml Blut pro 24 Stunden oder mehr als 300 ml Blut auf einmal, treten hierbei in einer relevanten Anzahl von Fällen auf, so z. B. bei 25 von 125 Patienten mit bronchiektasenbedingten Hämoptysen in einer aktuellen Serie aus China [29]. Neben den üblichen Maßnahmen zur Sicherung der Atemwege ist eine exakte Lokalisation der Blutungsquelle unumgänglich. Dies geschieht am zuverlässigsten durch die Kombination aus HRCT der Lunge und Bronchoskopie. Als nützliche Verfahren haben sich weiterhin die CT-Angiografie sowie die digitale Subtraktionsangiografie (DSA) erwiesen [21, 32]. Bei umschriebener Blutungsquelle, die sich bronchoskopisch eindeutig einem Lappen oder Segment zuordnen lässt, und bei morphologischem Korrelat im HRCT besteht hier die Indikation zur Operation. Um Notfalleingriffe mit erhöhtem Risiko zu vermeiden, sollte zunächst eine nichtoperative Blutstillung mittels z. B. bronchoskopischer Tamponade angestrebt werden. Alternativ kann auch die Bronchialarterienembolisation versucht werden [21, 32]. Auch nach erfolgreicher Beherrschung der Blutung mittels Bronchialarterienembolisation besteht weiterhin die Indikation zur Resektion des betroffenen Lungenabschnitts, da erfahrungsgemäß die Bronchiektasen trotz initial erfolgreicher Embolisation in einem hohen Prozentsatz wieder zu bluten beginnen [21]. Bei diffusen oder beidseitigen Blutungen ist eine chirurgische Intervention weder im Akutfall bei massiver Blutung noch im Fall chronischer, rezidivierender, nicht massiver Blutungen erfolgversprechend. In dieser Situation hat sich ergänzend zum klassischen Atemwegsmanagement und den intrabronchialen Verfahren die Bronchialarterienembolisation etabliert und gilt als Therapie der Wahl [21, 32]. Lungenabszess und Pleuraempyem. Lungenabszess und Pleuraempyem treten als entzündliche Komplikationen der nicht ausreichend beherrschten Bronchiektasenkrankheit entweder " Abb. 2). Beide Krankheitsbilder sind auch in der modernen einzeln oder in Kombination auf (l westlichen Welt noch mit einer Mortalität von bis zu 20% verbunden [20, 23]. Weiterhin ist das Vorliegen eines Lungenabszesses bei Patienten mit Pleuraempyem ein nachgewiesener negativer prognostischer Faktor [28]. Der chirurgische Eingriff, der bei ausbleibendem Erfolg konservativer und interventioneller Maßnahmen notwendig wird, hat daher zum Ziel, sowohl das Empyem zu sanieren als auch


" Komplikationen von Bronchiektal sen sind oftmals akut lebensbedrohliche Zustände.

" Häufiger als das Versagen der l konservativen Therapie bedingen Komplikationen – Hämoptysen, Lungenabszess, Pleuraempyem und Aspergillom – der Bronchiektasen die Notwendigkeit zur chirurgischen Intervention.

" Sicherung der Atemwege, l Identifikation der Blutungsquelle, nichtoperative Blutstillung anstreben, Resektion des betroffenen Lungenabschnitts.

" Bei diffusen oder beidseitigen l Blutungen gilt, ergänzend zum klassischen Atemwegsmanagement und den intrabronchialen Verfahren, die Bronchialarterienembolisation als Therapie der Wahl.


Indikationen zur chirurgischen Therapie

CME

Refresher

Abb. 2 Bronchiektasenbedingter Abszess der Lingula. Es handelt sich um einen 52-jährigen Patienten mit bekannter COPD und langjährigem Nikotinabusus (ca. 60 Pack Years). Bereits seit einigen Monaten klagt er über das überwiegend morgendliche Aushusten von putridem Sputum. Er stellt sich dann mit Fieber und reichlich Auswurf in der Notfallambulanz vor. Im Thorax-CT zeigt sich ein Abszess im Bereich der Lingula. Es erfolgt die Lingularesektion (anatomische Segmentresektion S4 und S5). In der pathohistologischen Begutachtung fand sich ein Lungenabszess auf dem Boden von lokalisierten Bronchiektasen.

" Bei nicht sicherem Ausschluss l eines Malignoms ist die parenchymsparende Resektion des Tumors mit intraoperativer Schnellschnittuntersuchung indiziert.

den Fokus zu entfernen. Auch bei bilateral oder diffus auftretenden Bronchiektasen, die eigentlich einer chirurgischen Therapie nicht zugänglich sind, besteht in diesem Fall die Indikation zur Operation mit Resektion des umschriebenen Abszessareals als septischem Fokus mit dem Ziel, eine progrediente pulmonale Sepsis zu vermeiden [44]. Der Eingriff dient dann der Behandlung der Komplikation und nicht der Kuration des Grundleidens. Entzündliche tumorähnliche Läsion. Eine weitere, jedoch wesentlich seltenere Indikation zur " Abb. 3) [1, 50]. Operation stellt das Auftreten einer entzündlichen tumorähnlichen Läsion dar (l Wenn ein Malignom nicht sicher ausgeschlossen werden kann, ist die parenchymsparende Resektion des Tumors mit intraoperativer Schnellschnittuntersuchung notwendig.

Operationsverfahren " Ziel des chirurgischen Eingriffs ist l die komplette Resektion aller befallenen Lungenabschnitte.

Das Resektionsausmaß wird von der individuellen Verteilung der Bronchiektasen bestimmt. Erklärtes Ziel stellt die komplette Resektion aller befallenen Abschnitte dar [1, 3, 16, 18, 22, 29, 50]. Die am häufigsten angewandten Verfahren sind " die Lobektomie sowie " die anatomische Segmentresektion, die bereits seit Ende der 1930er-Jahre als gleichwertiges Verfahren bezüglich der Langzeitergebnisse gilt [14]. Bei sehr umschriebenen Befunden ist auch eine atypische Resektion zu erwägen. Bei multilokulärem bzw. bilateralem Auftreten der Bronchiektasen können die einzelnen Verfahren unter Berücksichtigung des funktionell möglichen Resektionsausmaßes individuell kombiniert werden [1, 3, 18, 22, 29, 50]. Die Pneumonektomie kommt bei Destruktion einer gesamten Lunge zum Einsatz und kann nur bei nachgewiesener funktioneller Operabilität mit ausreichender kardiopulmonaler Reserve



122

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empfohlen werden. Alternativ sollte bei notwendiger Pneumonektomie im Zweifelsfall die Lungentransplantation erwogen werden [15, 26]. Elektive Eingriffe werden am besten im beschwerdefreien Intervall und nach optimaler medikamentöser und physiotherapeutischer Vorbehandlung durchgeführt. Dies führt zu einer signifikanten Reduktion der postoperativen Morbidität. Die Resektion sollte möglichst parenchymsparend erfolgen. Verschiedene Studien haben inzwischen gezeigt, dass die plastische Deckung des Bronchusstumpfes mit Muskel, Pleura oder anderem geeignetem Gewebe zu einer verminderten Rate an bronchopleuralen Fisteln führt [29].

Ergebnisse der chirurgischen Therapie Die Kurzzeitergebnisse werden durch die postoperative Mortalität und Morbidität bestimmt " Tab. 2). In allen modernen Studien beträgt die operative Mortalität nicht mehr als 2 %, und (l viele Serien weisen sogar eine Mortalität von 0 % auf. Die postoperative Morbiditätsrate ist im Gegensatz hierzu mit ca. 20 % weiterhin als hoch einzustufen [1, 3, 18, 22, 29, 50]. Bei näherer Betrachtung der berichteten Morbidität ist allerdings festzustellen, dass es sich bei den Komplikationen überwiegend um periphere Luftfisteln sowie Sekretverlegungen der Atemwege mit konsekutiver Atelektasehandelt. Letztere waren in allen Serien mittels Bronchoskopie, Inhalationen und intensiver Physiotherapie erfolgreich zu behandeln. Die gegenwärtig publizierten Langzeitergebnisse der chirurgischen Therapie können als sehr ermutigend eingeschätzt werden. Bei sorgfältiger Indikationsstellung und konsequenter Patientenselektion kann eine komplette Resektion in 80 – 90 % der Fälle erzielt werden [1, 3, 18, 22, 29, 50]. Postoperativ sind zwischen 60 % und 80% der Patienten anhaltend symptomfrei, und nur bei ca. " Tab. 2). 10 % kann keine Besserung beobachtet werden (l



Abb. 3 Tumorähnliche Läsion im Oberlappen. Ein 78-jähriger Patient stellt sich mit einem neu diagnostizierten Lungenherd im linken Oberlappen vor. Pulmonale Vorerkrankungen sind nicht bekannt. Das übrige Lungenparenchym stellt sich im Thorax-CT unauffällig dar. Es erfolgt die videoassistierte Thorakoskopie mit atypischer Resektion des Herdes. Im Schnellschnitt zeigt sich eine entzündliche Läsion, und die definitive pathohistologische Begutachtung ergibt eine entzündlich alterierte Bronchiektasie mit chronisch fibrosierender und eitriger Entzündung ohne Nachweis von Malignität.

" Die Resektion sollte durchgeführt l werden, möglichst im beschwerdefreien Intervall, nach medikamentöser und physiotherapeutischer Vorbehandlung und parenchymsparend.

" Die Kurz- und Langzeitergebnisse l der operativen Therapie sind gut bis sehr gut.

124

CME

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Studie

Patienten

Behandlung

Outcome

Autoren

Land

Zeitraum

Anzahl (n)

komplette Resektion

postoperative Mortalität

postoperative Morbidität

exzellent

verbessert

unverändert

Agasthian et al. 1996 [1]

USA

01/1976 – 01/1993

134

108/134 80,6 %

3/134 2,2%

33/134 24,6%

61/106 59,2%

30/106 29,1%

12/106 11,7%

Fujimoto et al. 2001 [22]

Deutschland

01/1990 – 12/1997

90

75/90 83,3 %

0/90 0%

17/90 19,6%

36/79 45,6%

30/79 38,0%

13/79 16,4%

Yuncu et al. 2006 [50]

Türkei

01/1995 – 12/2003

81

69/81 85%

0/81 0%

15/81 18,3%

58/71 81,7%

9/71 12,7%

4/71 5,6%

Eren et al. 2007 [18]

Türkei

01/1992 – 01/2006

143

118 82,5 %

2/143 1,4%

33/143 23%

101/133 75,9%

21/133 15,8%

11/133 8,2%

Jin et al. 2014 [29]

China

01/2000 – 12/2010

260

N/A

2/260 0,8%

30/260 11,5%

199/260 76,5%

52/260 20%

7/260 2,7%

Balci et al. 2014 [3]

Türkei

2000 – 2013

78/86 90,7 %

1/86 1,1%

14/86 16,3%

71/86 82,5%

15 17,5%

0 0%

86

Lungentransplantation " Bei weit fortgeschrittener NCFBl Erkrankung kann die Lungentransplantation ein sinnvolles Verfahren sein.

Die Lungentransplantation (LTX) kann bei weit fortgeschrittener Erkrankung (FEV1 < 30%, rezidivierender Pneumothorax oder therapierefraktäre Hämoptysen) ein sinnvolles Verfahren bei NCFB darstellen. Bislang gibt es nur wenige Untersuchungen bezüglich des Outcomes. In einer etwas älteren Arbeit von Beirne und Kollegen aus dem Jahr 2005 [5] waren das Überleben und die Infektrate vergleichbar mit dem der Patienten mit CF. Es ist wichtig, den richtigen Zeitpunkt zur Listung für eine Doppellungentransplantation zu finden. Vielleicht können in der Zukunft auch hier Scores zur Schweregradeinteilung helfen. Erst kürzlich ist ein Bronchiectasis Severity Index (BSI) entwickelt und validiert worden (www.bronchiectasisseverity.com) [13]. Zudem sollte die Bronchiektasentherapie ausgeschöpft und die Grunderkrankung diagnostiziert sein.

Prognose ! " Prognoseentscheidend: l pulmonale Rehabilitation, regelmäßige Physiotherapie, Trainingstherapie, tägliche Inhalationen.

Für die Prognose entscheidend ist die Patientenschulung mit der Botschaft, dass die regelmäßige Physiotherapie einschließlich täglicher Inhalationen und die pulmonale Rehabilitation und Trainingstherapie für die Behandlung der Erkrankung und die Prognose eine zentrale Rolle spielen. Patienten mit einer schnellen Verschlechterung und häufigen Exazerbationen müssen engmaschiger beobachtet und an eine spezialisierte Einrichtung angebunden werden. Die Prognose von Bronchiektasen ist sehr unterschiedlich. Es kommen sowohl sehr leichte und über einen langen Zeitraum stabile als auch rasch progrediente Verläufe mit einer frühzeitigen Notwendigkeit zur Evaluation zur bilateralen Lungentransplantation (LTX) vor. Die Langzeitprognose nach LTX unterscheidet sich nach Erfahrung großer Zentren nicht wesentlich von anderen Indikationen mit einer 5-Jahres-Überlebensrate zwischen 55 und 60 %.

Perspektiven !

" Es existieren noch zu wenige l Studien, um evidenzbasierte Therapieempfehlungen zu geben.

Lange Zeit wurde die Bedeutung von Bronchiektasen unterschätzt. Seit ein paar Jahren wird vermehrt das Augenmerk auf die Epidemiologie, Diagnostik und Therapie dieser Erkrankung gelegt, was z. B. in der Förderung der klinischen Forschergruppe EMBARC (The European Multicentre Bronchiectasis Audit and Research Collaboration) durch die europäische Fachgesellschaft European Respiratory Society (ERS) zum Ausdruck kommt (https://www.bronchiectasis.eu). Insgesamt gibt es immer noch zu wenige Studien, um evidenzbasierte Therapieempfehlungen zu geben. Die hier erwähnten Empfehlungen basieren auf kleinen Studien und klinischer Erfahrung im Umgang mit den Patienten. Einige Fragen bleiben noch gänzlich unbeantwortet. Für die nächsten Jahre werden einige Ergebnisse aus größeren randomisierten placebokontrollierten klinischen Studien erwartet, die die Therapie der Bronchiektasen möglicherweise verändern werden. Da hier mit unterschiedlichem Ansprechen verschiedener Untergruppen von Bronchiektasenpatienten zu rechnen ist und eine hohe Dunkelziffer unterdiagnostizierter Entitäten im Kollektiv der Patienten mit idiopathischer Bronchiektasie vorausgesetzt werden kann,



Tab. 2 Ergebnisse der chirurgischen Therapie von Bronchiektasen.

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werden registerbasierte epidemiologische Daten wie die des US-amerikanischen Bronchiectasis Research Registry der COPD Foundation auch in Europa dringend benötigt. Aktuell befindet sich ein deutsches Bronchiektasenregister (PROGNOSIS) im Aufbau. Eine Leitlinie sollte in Zukunft ebenfalls in der Behandlung dieser Erkrankung helfen, auch um die Erstattungsfähigkeit der bislang ausschließlich abseits ihrer Zulassung verschriebenen und häufig sehr kostenintensiven Medikamente zu sichern.

Interessenkonflikt !

Die Autorin Jessica Rademacher gibt an, dass sie innerhalb der letzten 3 Jahre Vortragshonorare von Bayer, Novartis, Forest und Grifols erhalten hat.

! 1 Agasthian T, Deschamps C, Trastek VF et al. Surgical management of bronchiectasis. Ann Thorac Surg 1996; 62: 976 – 978; discussion 979 – 980 2 Altenburg J, de Graaff CS, Stienstra Y et al. Effect of azithromycin maintenance treatment on infectious exacerbations among patients with non-cystic fibrosis bronchiectasis: the BAT randomized controlled trial. JAMA 2013; 309: 1251 – 1259 3 Balci AE, Balci TA, Ozyurtan MO. Current surgical therapy for bronchiectasis: surgical results and predictive factors in 86 patients. Ann Thorac Surg 2014; 97: 211 – 217 4 Barker AF, OʼDonnell AE, Flume Pet al. Aztreonam for inhalation solution in patients with non-cystic fibrosis bronchiectasis (AIR‑BX1 and AIR‑BX2): two randomised double-blind, placebo-controlled phase 3 trials. Lancet Respir Med 2014; 2: 738 – 749 5 Beirne PA, Banner NR, Khaghani A et al. Lung transplantation for non-cystic fibrosis bronchiectasis: analysis of a 13-year experience. J Heart Lung Transplant 2005; 10: 1530 – 1535 6 Bilton D, Jones AL. Bronchiectasis: epidemiology and causes. Eur Respir Mon 2011; 52: 1 – 10 7 Bilton D, Tino G, Barker AF et al.; for the B‑305 Study Investigators. Inhaled mannitol for non-cystic fibrosis bronchiectasis: a randomised, controlled trial. Thorax 2014; 69: 1073 – 1079 8 Borrie J, Lichter I. Surgical treatment of bronchiectasis: ten-year survey. Br Med J 1965; 2 (5467): 908 – 912 9 Bradshaw HH, Putney FJ, Clerf LH. The fate of patients with untreated bronchiectasis. JAMA 1941; 116: 2561 – 2563 10 Brodt AM, Stovold E, Zhang L. Inhaled antibiotics for stable non-cystic fibrosis bronchiectasis: a systematic review. Eur Respir J 2014; 44: 382 – 393 11 Bryce AG. Surgical treatment of bronchiectasis. Br Med J 1935; 1 (3868): 350 – 372.2 12 Burness CB, Keating GM. Mannitol dry powder for inhalation: in patients with cystic fibrosis. Drugs 2012; 72: 1411 – 1421 13 Chalmers JD, Goeminne P, Aliberti S et al. The bronchiectasis severity index. An international derivation and validation study. Am J Respir Crit Care Med 2014; 189: 576 – 585 14 Churchill ED, Belsey R. Segmental pneumonectomy in bronchiectasis. Ann Surg 1939; 109: 481 – 499 15 Corris PA. Lung transplantation for cystic fibrosis and bronchiectasis. Semin Respir Crit Care Med 2013; 34: 297 – 304 16 Doğan R, Alp M, Kaya S et al. Surgical treatment of bronchiectasis: a collective review of 487 cases. Thorac Cardiovasc Surg 1989; 37: 183 – 186 17 Drobnic ME, Suñé P, Montoro JB et al. Inhaled tobramycin in non-cystic fibrosis patients with bronchiectasis and chronic bronchial infection with Pseudomonas aeruginosa. Ann Pharmacother 2005; 39: 39 – 44 18 Eren S, Esme H, Avci A. Risk factors affecting outcome and morbidity in the surgical management of bronchiectasis. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 134: 392 – 398 19 Farjah F, Symons RG, Krishnadasan B et al. Management of pleural space infections: a population-based analysis. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 133 (2): 346 – 351 20 Finley C, Clifton J, Fitzgerald JM et al. Empyema: an increasing concern in Canada. Can Respir J 2008; 15: 85 – 89 21 Fruchter O, Schneer S, Rusanov V et al. Bronchial artery embolization for massive hemoptysis: Long-term follow-up. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2015; 23: 55 – 60 22 Fujimoto T, Hillejan L, Stamatis G. Current strategy for surgical management of bronchiectasis. Ann Thorac Surg 2001; 72: 1711 – 1715 23 Grijalva CG, Zhu Y, Nuorti JP et al. Emergence of parapneumonic empyema in the USA. Thorax 2011; 66: 663 – 668 24 Haworth CS, Bilton D, Elborn JS. Long-term macrolide maintenance therapy in non-CF bronchiectasis: Evidence and questions. Respir Med 2014; 108: 1397 – 1408 25 Haworth CS, Foweraker JE, Wilkinson P et al. Inhaled colistin in patients with bronchiectasis and chronic Pseudomonas aeruginosa infection. Am J Respir Crit Care Med 2014; 189: 975 – 982 26 Hayes D jr., Meyer KC. Lung transplantation for advanced bronchiectasis. Semin Respir Crit Care Med 2010; 31: 123 – 138 27 Höffken G, Lorenz J, Kern W et al. Epidemiology, diagnosis, antimicrobial therapy and management of community-acquired pneumonia and lower respiratory tract infections in adults. Guidelines of the Paul-Ehrlich-Society for Chemotherapy, the German Respiratory Society, the German Society for Infectiology and the Competence Network CAPNETZ Germany. Pneumologie 2009; 63: e1 – e68 28 Huang HC, Chen HC, Fang HY et al. Lung abscess predicts the surgical outcome in patients with pleural empyema. J Cardiothorac Surg 2010; 5: 88



Literatur

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Impressum ! Refresher Chirurgie Therapie von Bronchiektasen Autoren: J. Rademacher 1, M. Schweigert 2 1

2

Medizinische Hochschule Hannover, Klinik für Pneumologie Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie, Städtisches Klinikum Dresden-Friedrichstadt

Konzeption und Umsetzung: Joachim Ortleb Georg Thieme Verlag KG Klinik und Praxis Zertifizierte Fortbildung

Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und ggf. nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in dieser Broschüre abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf dem Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. © 2015 Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart Unsere Homepage: http://www.thieme.de Printed in Germany Satz: Ziegler + Müller, text form files, Kirchentellinsfurt



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Refresher

CME

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CME-Fragen Therapie von Bronchiektasen

A B C

D E

2 n A B

C

D E

3 n A B C D E

4 n A B

C D E

Welche Aussage zur Ätiologie von Non-CFBronchiektasen ist richtig? Eine spezifische Genese ist mithilfe umfangreicher Diagnostik in ca. 50 – 70 % der Fälle zu ermitteln. Rheumatoide Arthritis stellt die häufigste Ursache von Non-CF-Bronchiektasen dar. 90 % aller Fälle von Non-CF-Bronchiektasen sind idiopathisch. Bei erwachsenen Patienten ist eine PCD als Ursache von Bronchiektasen nahezu ausgeschlossen. Zur Klärung der Ätiologie ist eine gründliche Anamnese unter Kostengesichtspunkten ausreichend. Welche Aussage zur Diagnostik von Non-CFBronchiektasen ist richtig? Das PET‑CT stellt den Goldstandard in der Diagnostik von Patienten mit Verdacht auf Non-CF-Bronchiektasen dar. Die Diagnose von Non-CF-Bronchiektasen kann sicher anhand der klinischen Präsentation und des Auskultationsbefunds gestellt werden. Eine Sputumkultur sollte nur bei akuter Exazerbation abgenommen werden, da in stabilen Erkrankungsphasen mit hoher Wahrscheinlichkeit von einer chronischen Atemwegskolonisation nicht ausgegangen werden kann. Die HRCT stellt den Goldstandard in der Diagnostik von Patienten mit Verdacht auf Non-CF-Bronchiektasen dar. Bei negativem Schweißtest ist eine CF sicher ausgeschlossen. Eine der im Folgenden genannten therapeutischen Maßnahmen zur Sekretmobilisation ist bei Non-CFBronchiektasen nicht indiziert. Welche? Inhalationen mit hypertoner Kochsalzlösung (z. B. 3- bis 7%iges NaCl) Physiotherapie Inhalation mit Mannitol Inhalationen mit humaner rekombinanter DNase Sport und körperliches Training

5 n A B C D E

6 n A B C D E

7 n A B C D E

8 n A B C D E

Wodurch ist die Eradikationstherapie bei Pseudomonasaeruginosa-Nachweis gekennzeichnet? Ein Eradikationsversuch sollte aufgrund der Nebenwirkungen der Antibiotika unterlassen werden. Der erste Schritt ist die Therapie mit oralem Ciprofloxacin hochdosiert. Zunächst sollte eine Bronchoskopie mit Lavage erfolgen. Es ist eine Antibiotikatherapie mit Clarithromycin indiziert. Eine Eradikation ist erst beim 3. Nachweis indiziert. Was ist keine Voraussetzung zur Resektion von Bronchiektasen? lokalisierte Bronchiektasen ausreichende pulmonale Funktion und Reserve ausreichende kardiale Funktion und Reserve unilaterales Auftreten der Bronchiektasen aktuelle Diagnostik mit HRCT der Lunge Eine Indikation zur Operation von Bronchiektasen besteht bei … asymptomatischen Bronchiektasen. diffus verteilten bilateralen Bronchiektasen. Hämoptysen ohne sicheren Nachweis der Blutungsquelle. Komplikationen bei lokalisierten Bronchiektasen. erfolgreicher konservativer Therapie. Eine der folgenden Aussagen zum Operationsverfahren trifft nicht zu. Welche? Ziel ist die komplette Resektion aller Bronchiektasen. Bei unilateralen Bronchiektasen sollte zur Rezidivprophylaxe grundsätzlich die Pneumonektomie erfolgen. Die Resektion sollte möglichst parenchymsparend erfolgen. Tumorähnliche Läsionen ohne sicheren Ausschluss eines Malignoms sollten reseziert werden. Die Lungentransplantation sollte als Alternative bei fortgeschrittenen Befunden erwogen werden.

Welche Aussage zur antiinflammatorischen Therapie von Non-CF-Bronchiektasen mit Makroliden ist richtig? Azithromycin sollte allen Patienten mit idiopathischen Bronchiektasen verordnet werden. Azithromycin sollte Patienten mit schwerer Erkrankung, rascher Erkrankungsprogredienz und häufigen Exazerbationen verordnet werden. Makrolide sind nahezu frei von Nebenwirkungen. Makrolide sind Mittel der Wahl zur antibiotischen Therapie von Pseudomonasinfektion. Makrolide haben keinen Stellenwert in der Therapie von Non-CF-Bronchiektasen.



1 n

CME 9 n A B

C D E

Refresher

Nur eine der folgenden Aussagen bezüglich Bronchiektasen mit massiven Hämoptysen (> 600 ml/24 Stunden oder > 300 ml auf einmal) ist korrekt. Welche? Bei Bronchiektasen mit massiven Hämoptysen besteht die Indikation zur sofortigen Notfalloperation. Bei Bronchiektasen mit massiven Hämoptysen sollte aus Zeitgründen auf einer exakte Lokalisation der Blutungsquelle nicht bestanden werden. Die Sicherung der Atemwege ist bei Bronchiektasen mit massiven Hämoptysen der erste Schritt. In dieser Situation ist die Bronchialarterienembolisation nicht erfolgversprechend. Bei Bronchiektasen mit massiven Hämoptysen besteht in den wenigsten Fällen die Gefahr der Asphyxie.

10 n A B

C D E

Welche Aussage zur Lungentransplantation ist richtig? Bei NCFB ist die Lungentransplantation keine Option. Das Langzeitüberleben nach Transplantation ist vergleichbar mit anderen Gruppen (z. B. Patienten mit zystischer Fibrose). Die FEV1 sollte nicht unter 30% liegen, da sonst das Outcome zu schlecht ist. Aufgrund der Gefahr der Resistenzentwicklung sollten vor Transplantation keine Makrolide verabreicht werden. Prinzipiell ist eine Einzellungentransplantation empfohlen.


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Bronchiectasis.

Bronchiectasis.

Surgical treatment of bronchiectasis.

Bronchiectasis: a bacteriological profile.

Properdin deficiency-associated bronchiectasis.

Cilial abnormality in bronchiectasis.

Bronchiectasis in acute leukaemia.

COPD-bronchiectasis overlap syndrome.

Bronchiectasis in acute leukaemia.

The Surgical Treatment of Bronchiectasis.

Editorial: Bronchiectasis today.

Bronchiectasis in acute leukaemia.

Bronchiectasis in China.

Reclaiming the name 'bronchiectasis'.

Successful treatment of antineutrophil cytoplasmic antibody-associated bronchiectasis with immunosuppressive therapy.

Microbial dysbiosis in bronchiectasis.

Bronchiectasis, congenital and acquired.

A preliminary quality of life questionnaire-bronchiectasis: a patient-reported outcome measure for bronchiectasis.

Assessment of the Non-Cystic Fibrosis Bronchiectasis Severity: The FACED Score vs the Bronchiectasis Severity Index.

Improvement in bronchiectasis on CT imaging in a pediatric patient with cystic fibrosis on ivacaftor therapy.

Low-dose clarithromycin therapy modulates Th17 response in non-cystic fibrosis bronchiectasis patients.

Long-term macrolide maintenance therapy in non-CF bronchiectasis: evidence and questions.

Successful long-term terbinafine therapy in an asthmatic patient with Aspergillus sensitization and bronchiectasis.

[Localised bronchiectasis revealing carcinoid tumor].