Original Scientific Articles
THORACIC INLET LOCATED CORROSIVE OESOPHAGEAL STRICTURES STÉNOSES CAUSTIQUES DE L'ŒSOPHAGE THORACIQUE OFOEGBU RO
Abstract Background Cicatricial corrosive oesophageal strictures are usually multiple and occasionally single but the thoracic inlet segment of the oesophagus being a rapid transit section is not a common site for isolated strictures. Thoracic inlet located strictures pose two major problems. First, in cases with total obstruction of the oesophagus radiological assessment even with luminal contrast fails to delineate the lower limits and real extent of the lesions. The purported single stricture in such cases becomes merely a sentinel to perhaps a coexisting rosary of strictures more distally. Secondly, the technical difficulty associated with their surgical approach is inherent in the location. The customary anterior low cervical approach is often inadequate thereby making necessary a complementary high left posterolateral thoracotomy, partial anterior mediastinotomy or hiatal approach particularly in situations where the excision of the damaged gullet is advisable. Materials and Methods: In a series of cases treated for cicatricial corrosive stricture those with apparently isolated strictures in the thoracic inlet formed the cohort for this study. Only oesophagoscopy and contrast barium studies were available for the definition of the lesions. Treatment varied from simple resection with end to end anastomosis in seven (7) to more extended resections with gastric or colonic conduits as replacement in four (4) who had extensive cicatricial obliteration of the lumen with tubularization and rigidity of the gullet distal to the apparently solitary stricture. In some of these cases transgastric retrograde bouginage was an option for a reasonable evaluation of the luminal state of the oesophagus distal to the proximal lesion at the thoracic inlet. The reconstructive oesophageal anastomoses were all placed in the neck; none was intrathoracic. Results: In a series of 316 cases treated for cicatricial corrosive oesophageal strictures, 11 had isolated strictures located in the region of the thoracic inlet. Free swallowing was restored in all cases and where anastomotic leakage occurred they healed spontaneously. Conclusion: Isolated corrosive oesophageal strictures in the region of the thoracic inlet are uncommon and not necessarily single. There are finite diagnostic and operative challenges inherent in their location. Key words: Corrosive oesophageal strictures, Thoracic inlet, Rapid transit.
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Thoracic Inlet Located Corrosive Oesophageal Strictures Sténoses Caustiques de L'œsophage Thoracique
Résumé Contexte La sténoses Caustique de l'œsophage thoracique est souvent multiple ; elle est parfois unique. Le segment proximal de l'œsophage thoracique, du fait du transit alimentaire rapide à cet étage, n'est pas le site habituel des sténoses caustiques localisées. Les sténoses localisées de l'œsophage thoracique dans sa portion proximale posent deux problèmes majeurs. Premièrement, dans les cas d'obstruction totale œsophagienne vue à l'évaluation radiologique, même avec un produit de contraste intra-luminal, il est souvent difficile d'établir des limites inférieures et l'étendue réelle des lésions. Deuxièmement, la difficulté d'approche chirurgicale est inhérente au siège proximal de la sténose oesophagienne. Ainsi l'approche chirurgicale habituelle passant par la région cervicale antérieure basse est souvent couplé à une thoracotomie postéro- lat érale haute gauche ou à une médiastinotomie partielle antérieure ou à une approche hiatale en particulier dans les situations où l'excision de l'œsophage endommagé est conseillé. Matériels et Méthodes: Dans une série de cas traités pour des sténoses caustiques de l'œsophage thoracique, nous avons colligé les cas de sténoses apparemment isolées qui font l'objet de la présente étude. Les lésions ont été diagnostiquées grâce à une oesophagoscopie et à un transit barité oesophagien radiologique. Le traitement a consisté à une simple résection – anastomose termino- terminale dans sept cas et dans quatre cas, il a été pratiqué une résection étendue associée à une oesophagoplastie par un conduit gastrique ou colique pour des lesions cicatritielles obstructives étendues. Dans certains de ces cas, le bouginage rétrograde trans-gastrique a été l' option pour apprécier l'état de la lumière oesophagienne en dessous de la lésion proximale intra-thoracique. L'anastomose œsophagienne reconstructive a toujours été cervicale et jamais intra-thoracique. Résultats: Dans une série de 316 cas traités pour une sténose caustique œsophagienne, 11 avaient des sténoses isolées localisées à l'orifice supérieur du thorax. Une déglutition alimentaire normale a été rétablie dans tous les cas et toutes les fuites anastomotique œsophagiennes se sont spontanément amendées. Conclusion: Les sténose caustiques isolées de œsophage thoracique proximale sont peu fréquentes et non nécessairement unique. Elles constituent ,en raison de leur siège, un défi diagnostique et thérapeutique Mots clés : sténose caustique œsophagienne, Orifice thoracique, Transit rapide.
Introduction : l'orifice thoracique est un lieu peu commun pour des sténoses caustiques œsophagiennes isolées et curieusement les croissances de sténoses malignes provenant de cette région ne sont pas non plus fréquentes ; ces dernières préfèrent la région immédiatement en-dessous, c'est-à-dire, autour de l'arc aortique ou beaucoup plus en dessus dans la région cricopharyngale.
Introduction: The thoracic inlet is an uncommon site for isolated corrosive oesophageal strictures and curiously stenosing malignant growths originating in the region are also not frequently encountered, the latter preferring the area immediately below, that is, around the aortic arch or much above in the cricopharyngeal area. The bony outline of the thoracic inlet comprises the body of the first thoracic vertebra
Le contour osseux de l'orifice thoracique comprend le corps de la première vertèbre thoracique au niveau postérieur, les premières côtes et leur cartilage ainsi que les articulations costocondrales correspondantes sur le latéral,
Department of Surgery University of Benin Benin City, Nigeria E-Mail: [email protected]
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posteriorly, the first ribs and their cartilage and the corresponding costocondral joints laterally and, the upper border of the manubrium sterni anteriorly. From the incisor teeth the oesophagoscopic 20 to 23cm of the gullet (that is, segment 5 to 8cm of the oesophagus) is found in the thoracic inlet and is closely related to major blood vessels at the root of the neck, the trachea, the pleura and apex of the lungs.
et du bord supérieur des sternums manubriums sur la face antérieure. Partant des incisives sur 20 à 23 cm l'œsophage (c'est-à-dire un segment de 5 à cm de l'œsophage) plonge dans l'orifice thoracique et est étroitement en relation avec des vaisseaux sanguins importants à la racine du cou, la trachée, la plèvre et le sommet des poumons.
Physiologically it is a rapid transit segment a feature which may explain its reduced propensity to damage by intraluminal fluids and liquids including those with carcinogenic properties. Thoracic inlet located benign strictures are of interest not only from the view point of their aetiology but more importantly from the technical difficulties in their surgical approach which is inherent in their location. They are commonly cicatrixial outcomes of corrosive ingestion or luminal damage from instrumentation during the management of corrosive burns and their sequelae. Presented herewith is our experience with established corrosive oesophagel fibrous strictures located at the thoracic inlet. The options of surgical treatment are discussed and so is the rationale for resecting the affected section of the gullet.
Sur le plan physiologique, il s'agit d'un segment de transit rapide, une caractéristique qui pourrait expliquer sa propension limitée au dommage par des fluides et liquides intralumen y compris ceux avec des propriétés cancérogènes. Les sténoses bénignes de l'orifice thoracique sont intéressantes non seulement du point de vue de leur étiologie, mais de façon plus important en raison de leur localisation qui rendent techniquement difficiles les interventions chirurgicales. Elles sont généralement les résultats d'ingestion caustique ou de dégât causé par des instruments lors du traitement de brûlures et leurs séquelles. Nous présentons ici notre expérience des sténoses caustiques fibreuses œsophagiennes de l'orifice thoracique. Nous avons discuté des options de traitements chirurgicaux ainsi que de la rationnelle de résection de la section affectée du gosier.
Materials and Methods: Consecutive cases of corrosive fibrous stricture who were treated at the Cardiothoracic Unit of the University of Benin Teaching Hospital for the period 1977 to 2009 were examined for the extent and location of the main obstructing lesions. The time of corrosive ingestion, the type of treatment received and the intervening period before referral to the unit were also noted. Investigations carried out in the Unit included chest radiograph (CXR), barium swallow and oesophagoscopy with possible visualization and assessment of the characteristics of the stenosed area. The treatment modalities used included temporary gastrostomy (or jejunostomy in a few) to optimize preoperative nutritional status, bouginage and dilatation
Matériels et méthodes : Les cas successifs de sténoses caustiques fibreuses traités au service cardiothoracique du Centre Hospitalier Universitaire de l'Université de Bénin durant la période de 1977 à 2009 ont été analysés quant à l'étendu et la localisation des principales lésions obstructives. La durée de l'ingestion caustique, le type de traitement reçu et la période d'intervention avant de s'en référer au service ont été prise en compte. Les investigations menées au niveau du service portent sur la radiographie de la poitrine, l'ingurgitation de baryum et l'œsophagoscopie avec visualisation éventuelle et examen des caractéristiques de la partie sténosée. Les modes de traitements utilisés comprennent la gastrotomie temporaire (ou la jejunostomie dans quelques cas) pour optimiser l'état nutritionnel préopératoire, le bouginage et la
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and, varying degrees of resective surgery with segments of colon or whole stomach as replacement conduits.
dilatation de même que divers degrés de chirurgie ablative avec des segments de côlon ou tout l'estomac comme conduits de remplacement.
Those patients who were treated only for obstructive fibrotic lesions limited to the gullet in the thoracic inlet formed the cohort for this study. The surgical approach was through an adequate oblique incision defined by the anterior border of the sternomastoid muscle. In cases associated with dense perioesophageal fibrosis a left upper posterolateral thoracotomy in addition became necessary to ensure adequate mobilization of the affected area and obviate damage to the trachea and major blood vessels. Such also enabled the placement of all anastomosis above the thoracic inlet without recourse to any intrathoracic anastomosis thereby restricting their implication in complications. Treatment was mainly by conservative resection of the affected segment with end to end anastomosis for reconstruction of the gullet coupled with not more than two semi-circular myotomy incisions to decrease tension at the site of anastomosis. Where the length of gullet excised was more than 3cm and the adjoining oesophageal remnant had evidence of significant fibrosis the extent of resection was necessarily extended to accommodate the transfer of whole stomach or segment of colon as replacement conduit.
Les patients traités uniquement pour lésions fibreuses obstructives limitées au gosier dans l'orifice thoracique forment le gros de cette étude. L'approche chirurgicale s'est faite à travers une incision oblique adéquate définie par le bord antérieur du muscle sternomastoide. Dans les cas associés une fibrose périœsophagienne dense, une thoracotomie postéro-latérale au niveau supérieur devient nécessaire afin d'assurer une mobilisation efficace de la région affecté et d'éviter d'endommager la trachée et des principaux vaisseaux sanguins. Cela permet aussi de placer toutes les anastomoses au-dessus de l'orifice thoracique sans avoir recours à des anastomoses intra-thoraciques réduisant ainsi leur implication dans des complications. Le traitement s'est fait surtout par résection conservative du segment affecté avec anastomose termino-terminale pour la reconstruction du gosier couplée à au plus deux incisions myotomiques semi-circulaires pour réduire la tension à l'endroit où se trouvent les anastomoses. Là où la longueur du gosier excisé est de plus de 3cm et le reste de l'œsophage attenant montre des signes d'importantes fibroses, l'ampleur de la résection est nécessairement étendue pour recevoir le transfert de tout l'estomac ou de segment du côlon comme conduit de remplacement.
Results: All together 316 patients had various forms of surgical treatment during the 32 year period for obstructive corrosive fibrosis ranging from segmental to multiple and total involvement of the gullet. On the average the patient were referred to the Unit when total dysphagia had become established at two to eighteen months from the initial incident. In 11 cases however the lesion was located in the segment associated with the thoracic inlet.(Figs 1,2,3) They were 7 males and 4 females aged between 3 and 25 years. The
Résultats. Au total 316 patients ont subi diverses formes de traitement chirurgical pendant cette période de 32 ans pour des fibroses caustiques obstructives allant du segmentaire au multiple et total du gosier. En moyenne, les patients sont référés au Service après qu'une dysphagie totale s'est établie deux à dix-huit mois après l'incident initial. Dans 11 cas, cependant, la lésion était située dans le segment associé à l'orifice thoracique (Fig. 1, 2, 3). Il y avait 7 mâles et 4 femelles agés de 3 à 25
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ans. L'opération effectuée (Tableau I) va d'une simple résection avec anastomose terminoterminales au remplacement de l'œsophage avec tout l'estomac ou un segment du côlon pour des sténoses complètement non dilatables ou arrêt définitif de bouginage et de dilatation. Une déglutition s'est rétablie dans tous les cas.
surgery carried out (Table I) varied from simple resection with end to end anastomosis to oesophageal replacement with whole stomach or segment of colon for complete non distensible stricture or definitive failure of bouginage and dilatation. Satisfactory swallowing was restored in all cases.
Discussion. L'assertion épicurienne qui assimile la vie au plaisir de manger trouve son application sans doute dans un déglutition satisfaisante et sans entrave. Ceci justifie le fait que ceux qui sont privés de déglutition comme c'est le cas à travers l'alimentation par gastrotomie et par jejunotomie se sentent malheureux et attendent avec impatience le retour à la normalité qui dans certains cas s'accomplit par opération chirurgicale avec quelquefois une morbidité et une mortalité importantes !
Discussion: The epicurean statement that life equates with pleasure in eating finds its practical expression perhaps in satisfactory and unimpeded deglutition. This is borne out by the fact that those deprived of swallowing as happens through gastrostomy and jejunostomy feeding feel miserable and await eagerly for the day of restoration to normality which in some cases is achieved through surgery some times with significant morbidity and mortality! Corrosive thoracic inlet strictures pose special operative problems in connection with resective surgery. Normally their location and mobilization lend readily to a cervical approach.
Les sténoses caustiques de l'orifice thoracique posent des problèmes opérationnels spéciaux pour la chirurgie ablative. Normalement leur localisation et leur mobilisation se prêtent directement à une approche cervicale.
However in many cases as was our experience, densely penetrating all coat oesophageal fibrosis cause obliteration of natural tissue planes with calcification in some cases thereby making necessary an additional distal approach through a high left thoracotomy or partial anterior mediastinotomy. Some authors would opt for transhiatal approach.2,3 Also, when patients have not benefitted from early measures to prevent or limit stenosis and tubularization from fibrosis, extensive resection with colonic or gastric replacements becomes advisable. It is generally agreed that resections of the gullet beyond a continous segment of 3 centimenters, may not be safely reconstructed using end to end oesophagooesophageal anastomosis due to concomitant 4,5 disruptions and inadequacy of blood supply . It becomes necessary to establish the lower
Cependant, dans de nombreux cas comme ceux de notre expérience, les fibroses qui pénètrent densément toute la couche de l'œsophage, causent la destruction des tissus naturels avec calcification rendant de ce fait nécessaire une approche distale supplémentaire à travers une thoracotomie au niveau supérieur gauche ou une médiastinotomie antérieure partielle. Certains auteurs optent pour une approche trans-hiatale 2,3. Aussi lorsque les patients n'ont pas bénéficié au début de mesures pour prévenir et limiter les sténoses et la tubularisation des fibroses, il est conseillé d'effectuer une résection extensive avec des remplacements gastriques ou du côlon. On est généralement d'accord que les résections de gosier au-delà d'un segment continu de 3cm peuvent ne pas se reconstruire en toute sécurité en utilisant l'anastomose termino-terminale œsophago-œsophagienne à cause des perturbations concomitantes et de
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limit of a stricture especially in cases of complete obstruction where fluid contrasts fail to outline radiologically the extent of the lesion beyond its upper limits. Such may require transgastric retrograde bouginage or more extensive thoracotomy for which the patient should be adequately prepared. In such cases the inlet stricture acts as a guide to a more serious situation distally. At present the application of ultrasound techniques in determining the extent of oesophageal cancer is yet to find firm application in the management of benign strictures hence recourse remains in the very much limited oesophagoscopy and barium sulphate contrast studies.6,7
l'inadéquation de l'approvisionnement en 4,5 sang . Il est devenu nécessaire d'établir la limite inférieure d'une sténose particulièrement en cas d'obstruction totale où les contrastes de fluide ne permettent pas de mettre en évidence radiologiquement l'étendue de la lésion au-delà de ses limites supérieures. Ces pourrait nécessiter un bouginage rétrograde transgastrique ou une thoracotomie plus extensive pour laquelle il faudrait préparer adéquatement le patient. La sténose de l'orifice sert alors de guide vers une situation plus sérieuse du point de vue distale. Actuellement l'application des techniques ultrasonores dans la détermination de l'ampleur du cancer de l'œsophage ne trouve pas encore une application ferme dans la gestion de sténoses bénignes d'où le maintien du recours à la très limitée œsophagoscopie et les études de 5,6 contraste de sulfate de baryum.
Of particular note is the issue of resection of the affected gullet or bypassing it and leaving it in place in order to avoid the additional morbidity and mortality associated with oesophageal 1,8 resections. It is our opinion and practice to resect the diseased oesophagus as necessary if the adjoining part is healthy. However, where extensive scarring with dense fibrosis with tubularization and fixation have occurred beyond the stenosed area, the affected portion should be excised totally, a situation which often involves most of the gullet. This is necessary since it is known that the scarred areas may be associated later with the development of carcinoma in a sizeable number of patients.8-10 Also leaving behind, by limited resection, a portion of inert aperistaltic gullet in order to achieve simple end-to-end oesophago-oesophageal anastomosis invariably results in poor satisfaction on the part of the patient; the stenosis and stricture may have been removed but free swallowing is not restored or guaranteed.4 It is concluded that corrosive thoracic inlet located stricture is a localized and definite entity with a definite operative treatment the aim being to conserve the native oesophagus as much as possible. It is
Il faudrait accorder une attention particulière à la question d'opérer la résection d'un gosier affecté ou de le contourner et le laisser en place pour éviter la morbidité et la mortalité supplémentaires associées aux sténoses œsophagiennes. Il est de notre opinion et dans notre pratique nécessaire de procéder à la résection d'un œsophage malade si la partie adjacente est saine. Cependant quand il y a une cicatrisation extensive avec une fibrose dense avec tubularisation et fixation au-delà de la région sténosée, la portion affectée devrait être totalement excisée ; cette situation implique souvent presque tout le gosier. Cela est nécessaire puisqu'on sait que les endroits cicatrisés pourraient être liées plus tard au développement de carcinomes chez un nombre important de patients. De même en laissant derrière, après une résection limitée, une portion du gosier aperistique inerte en vue d'opérer une simple anastomose œsophagoœsophagienne termino-terminale résulte invariablement à une faible satisfaction de la part du patient ; car la sténose aurait été enlevée, mais une déglutition libre ne serait pas rétablie 4 ni garantie . On conclut donc que la sténose caustique de l'orifice thoracique est une entité
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however important to identify its lower limits and so ascertain the absence of a rosary of strictures more distally in order to address the situation effectively with some sense of finality.
localisée et défini ayant un traitement opérationnel défini dont le but est de conserver l'œsophage originel tant que peut possible. Il est cependant important d'identifier ses limites inférieures et de s'assurer ainsi de l'absence d'un chapelet de sténoses afin d'aborder la situation efficacement avec une assurance de réussite.
Figures
Figures
Figure 1:
Figure 1:
Barium swallow showing a short stricture in the thoracic inlet. This was treated by simple resection with end-toend anastomosis.
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Déglutition de baryum montrant une sténose courte dans l'orifice thoracique. Cela a été traité par simple resection avec anastomose terminoterminale.
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Figure 2:
Barium swallow showing a long stricture with rigidity and tubularization of the gullet distal to the obstruction. Treated by wide resection and oesophagogastric anastomosis.
Figure 2:
Déglutition de barium montrant une longue sténose avec rigidité et tubelarisation du gosier distal de l'obstruction. Traitée à l'aide d'une résection étendue et d ' a n a s t o m o s e œsophagogastrique.
Figure: 3:
Complete obstructive stricture with gross proximal dilatation below which the oesophageal lumen was non patent and densely fibrosed.
Figure: 3:
sténose obstructive complète avec dilatation proximale manifeste sous laquelle le lumen œsophagien n'était pas patent et densément fibrosé.
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Abstract Background Cicatricial corrosive oesophageal strictures are usually multiple and occasionally single but the thoracic inlet segment of the oesophagus being a rapid transit section is not a common site for isolated strictures. Thoracic inlet located strictures pose two major problems. First, in cases with total obstruction of the oesophagus radiological assessment even with luminal contrast fails to delineate the lower limits and real extent of the lesions. The purported single stricture in such cases becomes merely a sentinel to perhaps a coexisting rosary of strictures more distally. Secondly, the technical difficulty associated with their surgical approach is inherent in the location. The customary anterior low cervical approach is often inadequate thereby making necessary a complementary high left posterolateral thoracotomy, partial anterior mediastinotomy or hiatal approach particularly in situations where the excision of the damaged gullet is advisable. Materials and Methods: In a series of cases treated for cicatricial corrosive stricture those with apparently isolated strictures in the thoracic inlet formed the cohort for this study. Only oesophagoscopy and contrast barium studies were available for the definition of the lesions. Treatment varied from simple resection with end to end anastomosis in seven (7) to more extended resections with gastric or colonic conduits as replacement in four (4) who had extensive cicatricial obliteration of the lumen with tubularization and rigidity of the gullet distal to the apparently solitary stricture. In some of these cases transgastric retrograde bouginage was an option for a reasonable evaluation of the luminal state of the oesophagus distal to the proximal lesion at the thoracic inlet. The reconstructive oesophageal anastomoses were all placed in the neck; none was intrathoracic. Results: In a series of 316 cases treated for cicatricial corrosive oesophageal strictures, 11 had isolated strictures located in the region of the thoracic inlet. Free swallowing was restored in all cases and where anastomotic leakage occurred they healed spontaneously. Conclusion: Isolated corrosive oesophageal strictures in the region of the thoracic inlet are uncommon and not necessarily single. There are finite diagnostic and operative challenges inherent in their location. Key words: Corrosive oesophageal strictures, Thoracic inlet, Rapid transit.
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Résumé Contexte La sténoses Caustique de l'œsophage thoracique est souvent multiple ; elle est parfois unique. Le segment proximal de l'œsophage thoracique, du fait du transit alimentaire rapide à cet étage, n'est pas le site habituel des sténoses caustiques localisées. Les sténoses localisées de l'œsophage thoracique dans sa portion proximale posent deux problèmes majeurs. Premièrement, dans les cas d'obstruction totale œsophagienne vue à l'évaluation radiologique, même avec un produit de contraste intra-luminal, il est souvent difficile d'établir des limites inférieures et l'étendue réelle des lésions. Deuxièmement, la difficulté d'approche chirurgicale est inhérente au siège proximal de la sténose oesophagienne. Ainsi l'approche chirurgicale habituelle passant par la région cervicale antérieure basse est souvent couplé à une thoracotomie postéro- lat érale haute gauche ou à une médiastinotomie partielle antérieure ou à une approche hiatale en particulier dans les situations où l'excision de l'œsophage endommagé est conseillé. Matériels et Méthodes: Dans une série de cas traités pour des sténoses caustiques de l'œsophage thoracique, nous avons colligé les cas de sténoses apparemment isolées qui font l'objet de la présente étude. Les lésions ont été diagnostiquées grâce à une oesophagoscopie et à un transit barité oesophagien radiologique. Le traitement a consisté à une simple résection – anastomose termino- terminale dans sept cas et dans quatre cas, il a été pratiqué une résection étendue associée à une oesophagoplastie par un conduit gastrique ou colique pour des lesions cicatritielles obstructives étendues. Dans certains de ces cas, le bouginage rétrograde trans-gastrique a été l' option pour apprécier l'état de la lumière oesophagienne en dessous de la lésion proximale intra-thoracique. L'anastomose œsophagienne reconstructive a toujours été cervicale et jamais intra-thoracique. Résultats: Dans une série de 316 cas traités pour une sténose caustique œsophagienne, 11 avaient des sténoses isolées localisées à l'orifice supérieur du thorax. Une déglutition alimentaire normale a été rétablie dans tous les cas et toutes les fuites anastomotique œsophagiennes se sont spontanément amendées. Conclusion: Les sténose caustiques isolées de œsophage thoracique proximale sont peu fréquentes et non nécessairement unique. Elles constituent ,en raison de leur siège, un défi diagnostique et thérapeutique Mots clés : sténose caustique œsophagienne, Orifice thoracique, Transit rapide.
Introduction : l'orifice thoracique est un lieu peu commun pour des sténoses caustiques œsophagiennes isolées et curieusement les croissances de sténoses malignes provenant de cette région ne sont pas non plus fréquentes ; ces dernières préfèrent la région immédiatement en-dessous, c'est-à-dire, autour de l'arc aortique ou beaucoup plus en dessus dans la région cricopharyngale.
Introduction: The thoracic inlet is an uncommon site for isolated corrosive oesophageal strictures and curiously stenosing malignant growths originating in the region are also not frequently encountered, the latter preferring the area immediately below, that is, around the aortic arch or much above in the cricopharyngeal area. The bony outline of the thoracic inlet comprises the body of the first thoracic vertebra
Le contour osseux de l'orifice thoracique comprend le corps de la première vertèbre thoracique au niveau postérieur, les premières côtes et leur cartilage ainsi que les articulations costocondrales correspondantes sur le latéral,
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posteriorly, the first ribs and their cartilage and the corresponding costocondral joints laterally and, the upper border of the manubrium sterni anteriorly. From the incisor teeth the oesophagoscopic 20 to 23cm of the gullet (that is, segment 5 to 8cm of the oesophagus) is found in the thoracic inlet and is closely related to major blood vessels at the root of the neck, the trachea, the pleura and apex of the lungs.
et du bord supérieur des sternums manubriums sur la face antérieure. Partant des incisives sur 20 à 23 cm l'œsophage (c'est-à-dire un segment de 5 à cm de l'œsophage) plonge dans l'orifice thoracique et est étroitement en relation avec des vaisseaux sanguins importants à la racine du cou, la trachée, la plèvre et le sommet des poumons.
Physiologically it is a rapid transit segment a feature which may explain its reduced propensity to damage by intraluminal fluids and liquids including those with carcinogenic properties. Thoracic inlet located benign strictures are of interest not only from the view point of their aetiology but more importantly from the technical difficulties in their surgical approach which is inherent in their location. They are commonly cicatrixial outcomes of corrosive ingestion or luminal damage from instrumentation during the management of corrosive burns and their sequelae. Presented herewith is our experience with established corrosive oesophagel fibrous strictures located at the thoracic inlet. The options of surgical treatment are discussed and so is the rationale for resecting the affected section of the gullet.
Sur le plan physiologique, il s'agit d'un segment de transit rapide, une caractéristique qui pourrait expliquer sa propension limitée au dommage par des fluides et liquides intralumen y compris ceux avec des propriétés cancérogènes. Les sténoses bénignes de l'orifice thoracique sont intéressantes non seulement du point de vue de leur étiologie, mais de façon plus important en raison de leur localisation qui rendent techniquement difficiles les interventions chirurgicales. Elles sont généralement les résultats d'ingestion caustique ou de dégât causé par des instruments lors du traitement de brûlures et leurs séquelles. Nous présentons ici notre expérience des sténoses caustiques fibreuses œsophagiennes de l'orifice thoracique. Nous avons discuté des options de traitements chirurgicaux ainsi que de la rationnelle de résection de la section affectée du gosier.
Materials and Methods: Consecutive cases of corrosive fibrous stricture who were treated at the Cardiothoracic Unit of the University of Benin Teaching Hospital for the period 1977 to 2009 were examined for the extent and location of the main obstructing lesions. The time of corrosive ingestion, the type of treatment received and the intervening period before referral to the unit were also noted. Investigations carried out in the Unit included chest radiograph (CXR), barium swallow and oesophagoscopy with possible visualization and assessment of the characteristics of the stenosed area. The treatment modalities used included temporary gastrostomy (or jejunostomy in a few) to optimize preoperative nutritional status, bouginage and dilatation
Matériels et méthodes : Les cas successifs de sténoses caustiques fibreuses traités au service cardiothoracique du Centre Hospitalier Universitaire de l'Université de Bénin durant la période de 1977 à 2009 ont été analysés quant à l'étendu et la localisation des principales lésions obstructives. La durée de l'ingestion caustique, le type de traitement reçu et la période d'intervention avant de s'en référer au service ont été prise en compte. Les investigations menées au niveau du service portent sur la radiographie de la poitrine, l'ingurgitation de baryum et l'œsophagoscopie avec visualisation éventuelle et examen des caractéristiques de la partie sténosée. Les modes de traitements utilisés comprennent la gastrotomie temporaire (ou la jejunostomie dans quelques cas) pour optimiser l'état nutritionnel préopératoire, le bouginage et la
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and, varying degrees of resective surgery with segments of colon or whole stomach as replacement conduits.
dilatation de même que divers degrés de chirurgie ablative avec des segments de côlon ou tout l'estomac comme conduits de remplacement.
Those patients who were treated only for obstructive fibrotic lesions limited to the gullet in the thoracic inlet formed the cohort for this study. The surgical approach was through an adequate oblique incision defined by the anterior border of the sternomastoid muscle. In cases associated with dense perioesophageal fibrosis a left upper posterolateral thoracotomy in addition became necessary to ensure adequate mobilization of the affected area and obviate damage to the trachea and major blood vessels. Such also enabled the placement of all anastomosis above the thoracic inlet without recourse to any intrathoracic anastomosis thereby restricting their implication in complications. Treatment was mainly by conservative resection of the affected segment with end to end anastomosis for reconstruction of the gullet coupled with not more than two semi-circular myotomy incisions to decrease tension at the site of anastomosis. Where the length of gullet excised was more than 3cm and the adjoining oesophageal remnant had evidence of significant fibrosis the extent of resection was necessarily extended to accommodate the transfer of whole stomach or segment of colon as replacement conduit.
Les patients traités uniquement pour lésions fibreuses obstructives limitées au gosier dans l'orifice thoracique forment le gros de cette étude. L'approche chirurgicale s'est faite à travers une incision oblique adéquate définie par le bord antérieur du muscle sternomastoide. Dans les cas associés une fibrose périœsophagienne dense, une thoracotomie postéro-latérale au niveau supérieur devient nécessaire afin d'assurer une mobilisation efficace de la région affecté et d'éviter d'endommager la trachée et des principaux vaisseaux sanguins. Cela permet aussi de placer toutes les anastomoses au-dessus de l'orifice thoracique sans avoir recours à des anastomoses intra-thoraciques réduisant ainsi leur implication dans des complications. Le traitement s'est fait surtout par résection conservative du segment affecté avec anastomose termino-terminale pour la reconstruction du gosier couplée à au plus deux incisions myotomiques semi-circulaires pour réduire la tension à l'endroit où se trouvent les anastomoses. Là où la longueur du gosier excisé est de plus de 3cm et le reste de l'œsophage attenant montre des signes d'importantes fibroses, l'ampleur de la résection est nécessairement étendue pour recevoir le transfert de tout l'estomac ou de segment du côlon comme conduit de remplacement.
Results: All together 316 patients had various forms of surgical treatment during the 32 year period for obstructive corrosive fibrosis ranging from segmental to multiple and total involvement of the gullet. On the average the patient were referred to the Unit when total dysphagia had become established at two to eighteen months from the initial incident. In 11 cases however the lesion was located in the segment associated with the thoracic inlet.(Figs 1,2,3) They were 7 males and 4 females aged between 3 and 25 years. The
Résultats. Au total 316 patients ont subi diverses formes de traitement chirurgical pendant cette période de 32 ans pour des fibroses caustiques obstructives allant du segmentaire au multiple et total du gosier. En moyenne, les patients sont référés au Service après qu'une dysphagie totale s'est établie deux à dix-huit mois après l'incident initial. Dans 11 cas, cependant, la lésion était située dans le segment associé à l'orifice thoracique (Fig. 1, 2, 3). Il y avait 7 mâles et 4 femelles agés de 3 à 25
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ans. L'opération effectuée (Tableau I) va d'une simple résection avec anastomose terminoterminales au remplacement de l'œsophage avec tout l'estomac ou un segment du côlon pour des sténoses complètement non dilatables ou arrêt définitif de bouginage et de dilatation. Une déglutition s'est rétablie dans tous les cas.
surgery carried out (Table I) varied from simple resection with end to end anastomosis to oesophageal replacement with whole stomach or segment of colon for complete non distensible stricture or definitive failure of bouginage and dilatation. Satisfactory swallowing was restored in all cases.
Discussion. L'assertion épicurienne qui assimile la vie au plaisir de manger trouve son application sans doute dans un déglutition satisfaisante et sans entrave. Ceci justifie le fait que ceux qui sont privés de déglutition comme c'est le cas à travers l'alimentation par gastrotomie et par jejunotomie se sentent malheureux et attendent avec impatience le retour à la normalité qui dans certains cas s'accomplit par opération chirurgicale avec quelquefois une morbidité et une mortalité importantes !
Discussion: The epicurean statement that life equates with pleasure in eating finds its practical expression perhaps in satisfactory and unimpeded deglutition. This is borne out by the fact that those deprived of swallowing as happens through gastrostomy and jejunostomy feeding feel miserable and await eagerly for the day of restoration to normality which in some cases is achieved through surgery some times with significant morbidity and mortality! Corrosive thoracic inlet strictures pose special operative problems in connection with resective surgery. Normally their location and mobilization lend readily to a cervical approach.
Les sténoses caustiques de l'orifice thoracique posent des problèmes opérationnels spéciaux pour la chirurgie ablative. Normalement leur localisation et leur mobilisation se prêtent directement à une approche cervicale.
However in many cases as was our experience, densely penetrating all coat oesophageal fibrosis cause obliteration of natural tissue planes with calcification in some cases thereby making necessary an additional distal approach through a high left thoracotomy or partial anterior mediastinotomy. Some authors would opt for transhiatal approach.2,3 Also, when patients have not benefitted from early measures to prevent or limit stenosis and tubularization from fibrosis, extensive resection with colonic or gastric replacements becomes advisable. It is generally agreed that resections of the gullet beyond a continous segment of 3 centimenters, may not be safely reconstructed using end to end oesophagooesophageal anastomosis due to concomitant 4,5 disruptions and inadequacy of blood supply . It becomes necessary to establish the lower
Cependant, dans de nombreux cas comme ceux de notre expérience, les fibroses qui pénètrent densément toute la couche de l'œsophage, causent la destruction des tissus naturels avec calcification rendant de ce fait nécessaire une approche distale supplémentaire à travers une thoracotomie au niveau supérieur gauche ou une médiastinotomie antérieure partielle. Certains auteurs optent pour une approche trans-hiatale 2,3. Aussi lorsque les patients n'ont pas bénéficié au début de mesures pour prévenir et limiter les sténoses et la tubularisation des fibroses, il est conseillé d'effectuer une résection extensive avec des remplacements gastriques ou du côlon. On est généralement d'accord que les résections de gosier au-delà d'un segment continu de 3cm peuvent ne pas se reconstruire en toute sécurité en utilisant l'anastomose termino-terminale œsophago-œsophagienne à cause des perturbations concomitantes et de
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limit of a stricture especially in cases of complete obstruction where fluid contrasts fail to outline radiologically the extent of the lesion beyond its upper limits. Such may require transgastric retrograde bouginage or more extensive thoracotomy for which the patient should be adequately prepared. In such cases the inlet stricture acts as a guide to a more serious situation distally. At present the application of ultrasound techniques in determining the extent of oesophageal cancer is yet to find firm application in the management of benign strictures hence recourse remains in the very much limited oesophagoscopy and barium sulphate contrast studies.6,7
l'inadéquation de l'approvisionnement en 4,5 sang . Il est devenu nécessaire d'établir la limite inférieure d'une sténose particulièrement en cas d'obstruction totale où les contrastes de fluide ne permettent pas de mettre en évidence radiologiquement l'étendue de la lésion au-delà de ses limites supérieures. Ces pourrait nécessiter un bouginage rétrograde transgastrique ou une thoracotomie plus extensive pour laquelle il faudrait préparer adéquatement le patient. La sténose de l'orifice sert alors de guide vers une situation plus sérieuse du point de vue distale. Actuellement l'application des techniques ultrasonores dans la détermination de l'ampleur du cancer de l'œsophage ne trouve pas encore une application ferme dans la gestion de sténoses bénignes d'où le maintien du recours à la très limitée œsophagoscopie et les études de 5,6 contraste de sulfate de baryum.
Of particular note is the issue of resection of the affected gullet or bypassing it and leaving it in place in order to avoid the additional morbidity and mortality associated with oesophageal 1,8 resections. It is our opinion and practice to resect the diseased oesophagus as necessary if the adjoining part is healthy. However, where extensive scarring with dense fibrosis with tubularization and fixation have occurred beyond the stenosed area, the affected portion should be excised totally, a situation which often involves most of the gullet. This is necessary since it is known that the scarred areas may be associated later with the development of carcinoma in a sizeable number of patients.8-10 Also leaving behind, by limited resection, a portion of inert aperistaltic gullet in order to achieve simple end-to-end oesophago-oesophageal anastomosis invariably results in poor satisfaction on the part of the patient; the stenosis and stricture may have been removed but free swallowing is not restored or guaranteed.4 It is concluded that corrosive thoracic inlet located stricture is a localized and definite entity with a definite operative treatment the aim being to conserve the native oesophagus as much as possible. It is
Il faudrait accorder une attention particulière à la question d'opérer la résection d'un gosier affecté ou de le contourner et le laisser en place pour éviter la morbidité et la mortalité supplémentaires associées aux sténoses œsophagiennes. Il est de notre opinion et dans notre pratique nécessaire de procéder à la résection d'un œsophage malade si la partie adjacente est saine. Cependant quand il y a une cicatrisation extensive avec une fibrose dense avec tubularisation et fixation au-delà de la région sténosée, la portion affectée devrait être totalement excisée ; cette situation implique souvent presque tout le gosier. Cela est nécessaire puisqu'on sait que les endroits cicatrisés pourraient être liées plus tard au développement de carcinomes chez un nombre important de patients. De même en laissant derrière, après une résection limitée, une portion du gosier aperistique inerte en vue d'opérer une simple anastomose œsophagoœsophagienne termino-terminale résulte invariablement à une faible satisfaction de la part du patient ; car la sténose aurait été enlevée, mais une déglutition libre ne serait pas rétablie 4 ni garantie . On conclut donc que la sténose caustique de l'orifice thoracique est une entité
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however important to identify its lower limits and so ascertain the absence of a rosary of strictures more distally in order to address the situation effectively with some sense of finality.
localisée et défini ayant un traitement opérationnel défini dont le but est de conserver l'œsophage originel tant que peut possible. Il est cependant important d'identifier ses limites inférieures et de s'assurer ainsi de l'absence d'un chapelet de sténoses afin d'aborder la situation efficacement avec une assurance de réussite.
Figures
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Figure 1:
Figure 1:
Barium swallow showing a short stricture in the thoracic inlet. This was treated by simple resection with end-toend anastomosis.
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Déglutition de baryum montrant une sténose courte dans l'orifice thoracique. Cela a été traité par simple resection avec anastomose terminoterminale.
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Figure 2:
Barium swallow showing a long stricture with rigidity and tubularization of the gullet distal to the obstruction. Treated by wide resection and oesophagogastric anastomosis.
Figure 2:
Déglutition de barium montrant une longue sténose avec rigidité et tubelarisation du gosier distal de l'obstruction. Traitée à l'aide d'une résection étendue et d ' a n a s t o m o s e œsophagogastrique.
Figure: 3:
Complete obstructive stricture with gross proximal dilatation below which the oesophageal lumen was non patent and densely fibrosed.
Figure: 3:
sténose obstructive complète avec dilatation proximale manifeste sous laquelle le lumen œsophagien n'était pas patent et densément fibrosé.
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