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Total extraperitoneale endoskopische Hernioplastik (TEP) Total Extraperitoneal Endoscopic Hernioplasty (TEP) Kommentierter Operationsverlauf

Zusammenfassung !

Die endoskopischen Verfahren sind aus der modernen Hernienchirurgie nicht mehr wegzudenken. Durch den hohen technischen Anspruch ist die Lernkurve aber vergleichsweise lang und die publizierten Vorteile können durch technische Fehler und deren Folgen (Schmerz, Rezidiv, Komplikationen) leicht verwässert werden. Im nachfolgenden Text werden die Operationsschritte der total extraperitonealen endoskopischen Hernioplastik (TEP) ausführlich erläutert mit Hinweisen auf Alternativen und Gefahren. Von der Vorbereitung, Indikationsstellung und Lagerung, von der Trokarplatzierung über die extraperitoneale Dissektion bis zur Netzplatzierung werden die Prinzipien der TEP-Technik in Bezug auf die lokale Anatomie und möglichen Komplikationen verdeutlicht. Sowohl der Text als auch der zugehörige in der Mediathek hinterlegte Film basieren auf 20 Jahren Erfahrung der Autoren mit der TEP-Technik. Beides möge dazu beitragen, dass durch sichere TEP-Anwendung die Komplikations- und auch die Rezidivrate minimiert werden kann. Denn nur so können die Patienten von den Vorteilen der Technik profitieren.

menwechsel in der Hernienchirurgie: Hernienversorgung – Rezidivprophylaxe – Schmerzreduktion – Patientenkomfort – Ästhetik. TEP und TAPP verfolgen das gleiche Ziel einer Patch-Platzierung im Extraperitonealraum zur Überbrückung der Bruchpforten. Sie erreichen dies aber auf unterschiedlichem Weg: Während bei der TAPP in laparoskopischer Technik via Bauchhöhle vorgegangen wird, durchschreitet die TEP den bei der Hernienerkrankung unbeteiligten intraperitonealen Raum nicht, sondern sie bleibt streng extraperitoneal. TEP und TAPP sind also zweieiige Zwillinge, ähnlich aber nicht gleich. Mit der Entwicklung der TEP sind die Chirurgen Begin und Dulucq [3] aus Frankreich und Arregui [4], Ferzli [5], McKernan [6] und Phillips [7] aus den USA verbunden. Sowohl TEP als auch TAPP sind aus der modernen Hernienchirurgie nicht mehr wegzudenken [8], haben aber nennenswert lange Lernkurven. Um die Prinzipien der TEP-Technik anschaulich und besser verständlich zu machen, legen wir dieses Video vor. Die von uns angewandte und propagierte Technik hat sich – abgesehen von der Verwendung moderner Netzmaterialien – seit unserem Beginn mit der TEP 1994 nicht verändert [9].

Einleitung !

Falldarstellung

Um 1990 entwickelten sich im Rahmen des Booms der laparoskopischen Chirurgie mit TEP und TAPP die heute noch aktuellen videoendoskopischen Techniken zur Versorgung von inguinalen Hernien. Unter Verwendung von alloplastischen Netzen zur flächigen Augmentation – Stoppa-Prinzip [1] – verbinden sie die schon seit Bassini [2] bekannte, zur Rezidivprophylaxe notwendige Verstärkung der Leistenkanalhinterwand auf spannungsfreie Weise mit der neuen Idee der Zugangsreduzierung per minimalinvasiver Technik, heute durch die Verwendung von Miniinstrumenten weiter verfeinert. Hier zeigt sich sehr deutlich der Paradig-

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Im Video zeigen wir die TEP beispielhaft an einem männlichen, normgewichtigen Patienten von 37 Jahren. Es handelt sich um eine linksseitige, bei Belastung symptomatische, gut sicht- und tastbare reponible Primärhernie bei nicht voroperiertem Unterbauch. Der spätere operative Verlauf zeigt, dass es sich um eine mediale Hernie mit lateraler Komponente in Form eines präperitonealen Lipoms handelt.

Der Eingriff erfolgte (wie in aller Regel) in Allgemeinnarkose, Spinalanästhesie und PDA sind möglich, Vorsicht dann aber bei pulmonalen Risikopatienten, die ggf. bei Hyperkapnie hyperventilieren können müssen. Eine Antibiotikaprophylaxe führen wir trotz mangelnder Evidenz [10] durch, da eine – wenn auch extrem seltene – Netzinfektion für den betroffenen Patienten sehr einschneidende Folgen haben kann. Die TEP an sich stellt kein erhöhtes Thromboserisiko dar [10], die S3Leitlinie, bezogen auf durch den Patienten mitgebrachte Risiken, ist aber zu beachten. Eine Nabeldesinfektion ist zu empfehlen, ggf. auch eine Haarentfernung vom Nabel abwärts bis halb zur Symphyse. Der Patient sollte kurz vor der OP die Blase entleert haben, ein Blasenkatheter ist nicht erforderlich. Der Patient liegt in Rückenlage, wenn ein Arm ausgelagert wird, dann der hernienseitige. Während des Eingriffs ist leichte Kopftieflage und Seitneigung zum Operateur sinnvoll. Der Bildschirm steht am Fußende hernienseitig, der Operateur in Thoraxhöhe auf der anderen Seite, der Kameramann dahinter oder (unbequemer) gegenüber. Erster Zugang: Ein querer, bogenförmiger 1,5 cm langer Schnitt am Nabelunterrand hernienseitig, Darstellung des vorderen Rektusscheidenblatts, quere Spaltung desselben und Umfahren des medialen Rektusrands geben Zugang zum Extraperitonealraum. Hier trifft man häufig auf Nabelgefäße, die zu den epigastrischen Gefäßen ziehen und die unbedingt zu schonen sind. Günstigerweise sollten sie am Rektusmuskel verbleiben. Sie können zu sehr unangenehmen intraoperativen Blutungen oder schwer zu findenden und zu versorgenden Nachblutungen führen. Die Dissektion des Extraperitonealraums erfolgt kamerakontrolliert (0°-Optik) mittels Dissektionsballon – Empfehlung Grad A [10] – möglich ist sie aber auch – ohne Sichtkontrolle – per stumpfem Dissektor. Landmarken sind die Linea alba, Rektusmuskel, Tranversalisfaszie, Cooper-Ligament und epigastrische Gefäße. Der Dissektionsballon wird dann durch einen am vorderen Rektusscheidenblatt nahtfixier-

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Abb. 1 Anatomische Strukturen und Landmarken.

ten 10-mm-Hasson-Trokar ersetzt und CO2 mit einem Arbeitsdruck von 7 mm Hg insuffliert. Höhere Drücke sind selten erforderlich bei muskelstarken oder adipösen Patienten. Arbeitstrokare: Zunächst wird mindestens 5 cm über dem Schambein ein 5mm- oder 3-mm-Trokar unter Sicht eingebracht. Mit Dissektor und Optik (0° geht besser) erfolgt dorsal der epigastrischen Gefäße die weitere Präparation nach lateral zum M. transversus abdominis, bis der 2. Arbeitstrokar eingebracht werden kann (im Standard 10 mm; auch 5 mm oder 3 mm möglich). Wichtig ist auch hier die Sichtkontrolle, da sonst Läsionen des Peritoneums und sogar von Zökum (rechts) oder Sigma (links) möglich sind. Ich empfehle, den 2. Arbeitstrokar lateral in Nabelhöhe in der vorderen Axillarlinie hernienseitig einzubringen, da hierdurch eine schöne Triangulation der Trokare entsteht. Dieser Trokar muss definitiv oberhalb der Spina eingebracht werden, um eine ausreichende laterale Netzabdeckung zu ermöglichen. Eine Alternative ist aber auch, ihn nahe der Mittellinie zwischen 1. Arbeitstrokar und Schambein einzubringen, wodurch allerdings alle Trokare in einer Linie zu liegen kommen, was für den Operateur bequemer erscheint, die Dissektion aber mangels Triangulation erschwert. Zudem ist dieser 2. Trokar ggf. einer guten medialen Patch-

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Platzierung im Weg, insbesondere bei beidseitiger Hernienversorgung. Bei stumpfer Präparation des Extraperitonealraums per 5-mm-Dissektor und unter Verwendung einer 5-mm-0°-Optik und 2 3-mm-Arbeitstrokaren ist die TEP vollständig mit Miniinstrumentarium durchführbar. " Abb. 1): Die weiHernienpräparation (l tere Dissektion des Extraperitonealraums muss einer idealen Netzplatzierung Raum geben, d. h. die Mittellinie am Schambein muss erreicht und oberhalb davon sogar etwas überschritten werden. Der Unterrand des Schambeins ist darzustellen. Hier ist auf die V. iliaca und die Strukturen des Foramen obturatum zu achten. Dort ist die Region einer femoralen, in unserem Beispiel nicht vorliegenden Bruchpforte. Die hier vorliegende mediale Hernie ist in diesem Zuge leicht stumpf von der Transversalisfaszie abzulösen, die insuffziente Faszie wird mit Naht gerafft zur Verhinderung eines Hämatoms/Pseudorezidivs, Empfehlung Grad B [10]. Nach lateral sich wendend, wird der Peritonealsack zumindest 5 cm vom Leistenband nach dorsal mobilisiert. Auch dies kann zumeist ohne scharfes Präparieren erfolgen. Genügend Raum ist vor allem auf dem Psoas und lateral zu schaffen, da sonst eine ideale Netzplatzierung nicht möglich ist, von diesem Bereich aber die meisten Rezidive ausgehen. Hier sind N. genitofemoralis und N. cutaneus femoris lateralis zu schonen, die sie bedeckende dünne Bindegewebslamelle sollte unbedingt erhalten bleiben. Zudem verläuft dort nicht sichtbar der vom Psoas unterschiedlich dick bedeckte N. femoralis, also Vorsicht bei Koagulationen in diesem Bereich. In diesem Zuge nun müssen die Samenstranggebilde parietalisiert werden, um auch auf ihnen den Peritonealsack genügend nach kranial zu mobilisieren. Zu diesem Zweck muss – so vorhanden – eine laterale Hernie disseziert werden. Hierzu ist es erfahrungsgemäß sinnvoll, von lateral kommend, in der Nähe des inneren Leistenrings den Bruchsack von den Samenstranggebilden zu isolieren und dann stumpf aus dem Leistenkanal heraus zu mobilisieren. Er kann aber auch in Höhe des inneren Leistenrings durchtrennt werden, dies ist bei größeren lateralen Hernien m. E. dringend zu empfehlen, Grad C [10]. Das Peritoneum ist dann nach zentral sicher zu verschließen. Ein häufig vorhandenes, in den Leistenkanal ggf. bis nach skrotal ziehendes Lipom darf auf keinen Fall übersehen und belassen werden, da das postoperative Ergebnis für alle Be-

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Abb. 2 Regelrechte Netzplatzierung bei TEP rechts.

teiligten sonst unbefriedigend ist. Denn das belassene Lipom wirkt für beide – Patient und Untersucher – wie eine Leistenhernie, und durch das Lipom bedingte Nervenirritationen und Schmerzen sind unverändert vorhanden. Ein präperitoneales Lipom muss nicht reseziert werden, aber benötigt genügend Mobilisation unter Erhalt seiner Durchblutung, um später mit dem Peritoneum in das Netz zu fallen. Ein schönes Beispiel für ein zu resezierendes Lipom zeigt unser Video. Wenn auch die Präparation im Extraperitonealraum vornehmlich stumpf erfolgen kann, so treten doch immer wieder kleinere Blutungen auf, die zwar spontan meist stehen, aber nach Ablassen des CO2 zu Nachblutungen führen können. Insofern benutzen wir heute deutlich mehr Elektrokoagulation als am Beginn unserer Erfahrungen. Wir benutzen durchgehend monopolaren Strom. Auch wenn bipolarer Strom wegen der Nähe zu intraperitonealen Organen theoretische Vorteile hat, so hat er sich in unseren Händen nicht bewährt: Der Koagulationserfolg war unsicherer und die Instrumentenhaltbarkeit kürzer, der Eingriff daher deutlich teurer. " Abb. 2): Netzplatzierung und ‑größe (l Das Netz sollte mindestens 10 × 15 cm, Empfehlung Grad A [10], groß sein. Längs wird es parallel zum Leistenband platziert, hälftig oberhalb/unterhalb des Tractus ileopubicus. Am Os pubis wird die Mittellinie erreicht, sodass oberhalb des Schambeins das Netz die Mittellinie überlappt. Der Unterrand des Schambeins muss ebenfalls deutlich überdeckt wer-

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Abstract !

One can no longer think about modern hernia surgery without mentioning endoscopic techniques. But due to their high technical demands the learning curve is comparatively long. And by technical mistakes and their consequences (pain, recurrence, complications) the benefits of the endoscopic techniques can easily be turned to drawbacks. The following text explains the steps of the total extraperitoneal endoscopic hernioplasty (TEP) technique in detail pointing

Lokalanästhesie: Wir beenden den Eingriff immer mit der Instillation von 8 ml Carbostesin 0,5 % in den Extraperitonealraum vor der Netzimplantation und Infiltration der Trokarstellen vor der intrakutanen resorbierbaren Hautnaht mit 2 ml. Der ohnehin niedrige postoperative Schmerzmittelbedarf wird dadurch nochmals reduziert. In ca. 5 % kommt es zu einer Beeinträchtigung der N. obturatorius mit vorübergehender Schwäche der Adduktoren, was die sofortige Mobilisation aber nicht behindert. Dränage: Eine Dränage des Extraperitonealraums ist in seltensten Fällen erforderlich, Empfehlung Grad B [10], z. B. nach ausgedehnter scharfer Dissektion bei extraperitonealen Adhäsionen. In das Bruchsacklager oder den belassenen Bruchsackanteil nach Skrotalhernien eine Saugdränge zu platzieren, scheint durchaus sinnvoll zu sein. Diese sollte aber keinen Kontakt zum Netz haben, um bei der Drainentfernung das Netz nicht zu dislozieren. Das Einbringen des Drains erfolgt daher sichtkontrolliert über einen zusätzlichen, direkt ins Skrotalfach platzierten 5-mm-Trokar. Mobilisation/Belastung: Baldigst nach Verlegung aus dem Aufwachraum kann der Patient mobilisiert und gegebenenfalls nach Hause entlassen werden. Nach Ablauf einer Woche und damit nach Abschluss der Wundheilung sehen wir keine Notwendigkeit mehr, sich körperlich einzuschränken. Peritonealläsion: Die Läsion des Peritoneums bei der TEP ist häufig, bis 50 % in der eigenen Erfahrung [11], und führt intraoperativ zu einem u. U. sehr störenden Kapnoperitoneum und postoperativ ggf. zu einem Ileus durch Adhäsionen zu frei liegenden Netzanteilen. Intraoperativ führen auch große Peritonealläsionen nicht zu einer Konversion, wenn a) mit

out alternatives and risks. From preparation, indication and positioning, from trocar placement to extraperitoneal dissection and mesh placement, the principles of TEP are elucidated in respect of local anatomy and possible complications. The text as well as the accompanying video in the Mediathek are based on the authorsʼ 20 years of experience in the TEP technique. Both of them may help in safe TEP application to minimise the complication rate as well as recurrences. Then patients can benefit from the advantages of this technique.

niedrigem Arbeitsdruck (10 mm Hg, besser nur 7), b) unter leichter Kopftieflage (10–20°) gearbeitet wird und c) eine gute Relaxierung des Patienten vorliegt. Defekte ab 1 cm Länge müssen m. E. per Naht sicher verschlossen werden, um Adhäsionen zum Netz zu vermeiden. Das im Abdomen verbliebene CO2 kann vor Faszienverschluss durch Eröffnung des hinteren Rektusscheidenblatts abgelassen werden. Konversion: Wir mussten bisher – möge es so bleiben – niemals wegen einer Komplikation konvertieren. Bei starker, nicht endoskopisch beherrschbarer Blutung – z. B. aus den iliakalen Gefäßen – wäre eine schnelle Konversion per Unterbauchmittelschnitt möglich, um dann nach Blutungsbeherrschung die Hernienversorgung offen extraperitoneal durchzuführen. Bei starken, nicht endoskopisch sicher zu lösenden Verwachsungen sind wir, insbesondere am Beginn unserer Lernkurve, zu einem offenen Netzverfahren konvertiert, da auch intraperitoneale Adhäsionen in solchen Fällen zu erwarten sind. Eine Konversion wegen eines Pneumoperitoneums haben wir bisher ebenfalls nicht durchführen müssen. In einem solchen Falle wäre eine TAPP eine gute Option. Indikation und Kontraindikationen: Wir haben in den Jahren 2001 und 2002 1085 Leisten- und Schenkelhernien bei 849 Patienten im Clementinenhaus zu Hannover versorgt, darunter 1059 (97,6 %) mit TEP. Es verbleiben 26 Fälle mit einseitiger Hernie: 7 jugendliche Patienten (keine Indikation zur Netzimplantation) erhielten ein Nahtverfahren, 3 Patienten lehnten eine Netzimplantation ab und wurden nach Shouldice versorgt, 4 Patienten waren wegen Nebenerkrankungen einer Vollnarkose nicht zuführbar und wurden mittels anteriorer Operationen versorgt, 5 Patienten wurden bei Rezidiv nach en-

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den. Lateral reicht die obere Ecke dann an die Spina, die untere Ecke des Netzes muss lateral der Samenstranggebilde auf dem Psoas liegen. Damit liegen alle 3 Bruchpforten (medial, lateral, femoral) mittig und sollten allseits mindestens 3 cm vom Netz überlappt werden. Bei größeren Bruchpforten muss das Netz entsprechend größer gewählt werden, bis 15 × 15 cm, bei sehr breitem Becken ist die Querausdehnung auch einmal über 15 cm zu wählen (sehr selten). Eine Netzschlitzung ist nicht nur nicht notwendig, Empfehlung Grad B [10], sondern sogar gefährlich für die Samenstranggefäße und den dann direkt unter dem Netz liegenden N. genitofemoralis. Beim Ablassen des CO2 kann und muss die korrekte und faltenfreie Netzlage kontrolliert und ggf. korrigiert werden. Wir lassen das Gas über den lateralen Trokar fraktioniert ab, halten mit dem lateralen Trokar den lateralen Oberrand des Netzes hoch und korrigieren das Netz mit dem medialen Instrument. Insbesondere ist auf den Unterrand des Netzes zu achten, um sein Hochschlagen durch den darunterschlüpfenden Peritonealsack, die Blase oder ein nicht reseziertes Lipom zu verhindern. Die bisher vorliegende Literatur ist, bezogen auf das beste Netzmaterial, uneinheitlich [8, 10], zumindest bei der Inguinalhernie. Wir verwenden mittelschwere und großporige Netze im Routinefall, leichtgewichtige, großporige bei weiblichen und jungen männlichen Patienten mit kleinen lateralen Hernien. Bei großen medialen Hernien muss allerdings mit einem Bulging – also einem Sich-Vorwölben in die breit insuffiziente Transversalisfazie – eines weichen Netzes gerechnet werden, sodass wir in diesen Fällen – insbesondere bei hohem Körpergewicht – u. U. sogar auf alte kleinporige, schwergewichtige und daher formstabile Netze zurückgreifen. Netzfixierung: Prinzipiell ist bei der TEP eine Fixation nicht erforderlich [9, 10], wenn das Netz ausreichend groß und richtig platziert ist. Eine schlechte Netzplatzierung kann nicht durch Fixierung ausgeglichen werden! Bei sehr großen medialen Bruchpforten oder verwachsungsbedingter, nicht genügender medialer Dissektion kann eine Fixierung einmal sinnvoll sein, um eine nicht ausreichende Überlappung auszugleichen. Hier ist die Klebung einer Stapler-/Tackerfixation vorzuziehen zur Verminderung chronischer postoperativer Schmerzen, Empfehlung Grad B [10].

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doskopischer Hernioplastik mit TAPP operiert, 7 Patienten mit Unterbauchvoroperationen wurden einem anterioren Reparaturverfahren zugeführt. Das Patientengeschlecht sowie die Art, Lage, Größe und Reponibilität der Hernie spielt also bei der Indikationsstellung zur TEP bei vorliegender Expertise des Operateurs definitiv keine Rolle, sehr wohl aber stellen jugendliches Alter, Patientenwunsch, Vollnarkoseunfähigkeit und bestimmte Unterbauchvoroperationen (insbesondere Unterbauchmehrfacheingriffe, iliakale Gefäßrekonstruktionen, Blasenresektionen) für uns eine Kontraindikation dar. Auch die Inkarzeration stellt keine Kontraindikation zur TEP-Anwendung dar [12]. Die beidseitige Inguinalhernie (Anteil: ca. 27 %) ist für uns eine Domäne der TEP: Die Präparation erfolgt ohne zusätzliche Zugänge, indem einfach über die Mittellinie hinaus unter Darstellung der oben erwähnten Landmarken im Extraperitonealraum disseziert wird. Der Operateur sollte hierfür aus ergonomischen Gründen die Seite wechseln. Ein 2. Netz wird dann in gleicher Weise wie oben beschrieben platziert, beide Netze müssen sich mittig überlappen. Die TEP ist hier deutlich schneller als alle anderen Verfahren bei gleicher Sicherheit [10].

Fazit !

Seit nunmehr knapp 20 Jahren wenden wir die TEP zur inguinalen Hernienversorgung in unveränderter Technik an. Begonnen haben wir mit den Routinefällen, wie einer in unserem Video gezeigt wird. Mit der Zeit haben wir mit fast allen Schwierigkeiten umzugehen gelernt, sodass wir nun mit über 97 % die überwiegende Mehrzahl aller Inguinal- respektive Femo-

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ralhernien mit TEP versorgen gelernt haben. Von sehr wenigen Fällen abgesehen, können unsere Patienten damit von den Vorteilen der endoskopischen Versorgung profitieren [13]. Wir hoffen, dass unser Video dazu beitragen kann, die Prinzipien der TEP so zu verdeutlichen, dass durch sichere TEP-Anwendung die Komplikations- und auch die Rezidivrate minimiert werden kann. Der Link zum Video: http://tiny.cc/ zbc_Video_2_2014

Interessenkonflikt: Nein A. Kuthe, F. Mainik, R. Flade-Kuthe Allgemein- und Viszeralchirurgie, DRK Krankenhaus Clementinenhaus, Hannover, Deutschland

8 Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen et al. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia 2009; 13: 343–403 9 Kuthe A, Saemann T, Tamme C et al. Technik der total extraperitonealen endoskopischen Hernioplastik (TEP) der Leiste. Zentralbl Chir 1998; 123: 1428–1435 10 Bittner R, Arregui ME, Bisgaard T et al. Guidelines for laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal hernia (International Endohernia Society IEHS). Surg Endosc 2011; 25: 2772–2843 11 Tamme C, Scheidbach H, Hampe C et al. Totally extraperitoneal endoscopic inguinal hernia repair (TEP). Surg Endosc 2003; 17: 190–195 12 Mainik F, Flade-Kuthe R, Kuthe A. Die total extraperitoneale endoskopische Hernioplastik (TEP) bei Versorgung von inkarzerierten sowie irreponiblen Inguinal- und Femoralhernien. Zentralbl Chir 2005; 130: 550– 553 13 McCormack K, Scott N, Go PM et al. Laparoscopic techniques versus open techniques for inguinal hernia repair. Cochrane Database Syst. Rev. 2003; CD001785

Literatur 1 Stoppa R, Petit J, Henry X. Plastic des hernies de lʼaine par voie mediane sousperitoneal. Acta Chir 1972; 5: 488 2 Bassini E. Über die Behandlung des Leistenbruchs. Langenbecks Arch Chir 1890; 40: 429 3 Dulucq JL. Traitement des hernies de lʼaine par mise en place dʼun patch prothetique sous-peritoneal en retroperitoneoscopie. Cahiers de Chir 1991; 79: 15–16 4 Arregui ME, Davis C, Osman Y et al. Laparoscopic mesh repair of indirect inguinal hernia using a preperitoneal approach. Surg Laparosc Endosc 1992; 2: 53–58 5 Ferzli GS, Massad A, Albert P. Extraperitoneal endoscopic inguinal hernia repair. J Laparoendosc Surg 1992; 2: 281–285 6 McKernan JB, Laws HL. Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach. Surg Endosc 1993; 7: 26–28 7 Phillips EH, Carroll BJ, Fallas MJ. Laparoscopic preperitoneal inguinal hernia repair without peritoneal dissection. Surg Endosc 1993; 7: 159–162

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Bibliografie DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-1368355 Zentralbl Chir 2014; 139: 153–156 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0044‑409X Korrespondenzadresse Dr. Andreas Kuthe Allgemein- und Viszeralchirurgie DRK Krankenhaus Clementinenhaus Lützerodestr. 1 30161 Hannover Deutschland [email protected] Kontaktadresse Mediathek Aesculap Akademie GmbH Am Aesculap Platz 78532 Tuttlingen Tel.: 0 74 61/95-11 32 Fax: 0 74 61/95-20 50 [email protected]

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