© Masson, Paris. Ann Fr Anesth R~anim, 9: 312-314, 1990
CAS CLINIQUE
At lectasie pulmonaire totale au ddcours d'une anesth sie p ridurale Pulmonary atelectasis after epidural anaesthesia J.Y. MARANDON *, J.C. FARKAS ** * DEpartement d'AnesthEsie-FlEanimation, ** Unit~ de Soin$ Intensifs, Service de Chirurgie Vasculaire, HEpital Saint-Joseph, 7, rue Pierre-Larousse, 75014 Paris
RESUME : Un patient de 69 ans, artEritique et atteint d'une bronchopneumopathie chronique obstructive, a subi un geste de revascularisation d'un membre infErieur sous anesthEsie pEddurale. En phase peropEratoire, s'est constituEe une atElectasie totale du poumon droit, responsable d'une dEtresse respiratoire avec hypoxEmie sEvEre. La fibroscopie bronchique a mis en Evidence un bouchon mucopurulent responsable de l'obstruction bronchique e t a permis la rEexpansion pulmonaire. Les facteurs ayant pu contribuer h la constitution de cet obstacle sur les voies aEriennes sont discutEs.
Mots-clEs : ANESTHI~SIE (TECHNIQUES) : anesthdsie p~ridurale ; P O U M O N S : at#lectasie.
INTRODUCTION
Les atElectasies pulmonaires totales survenues lors d'une anesth6sie gEnErale (AG) sont rarement rapportEes dans la littErature [1, 8, 9], sans doute parce que la majorit6 d'entre elles a pour origine une intubation bronchique selective et prate peu /t discussion. Les formes lobaires ou segmentaires sont quotidiennement rencontrEes darts les services de chirurgie, qu'il y ait eu ou non intubation endotrachEale et ventilation mEcanique ; les circonstances de leur survenue sont dEsormais mieux connues. En revanche, une atElectasie totale au cours d'une anesthEsie pEridurale (APD) pour chirurgie pEriphErique serait tout ~ fait exceptionnelle [6].
OBSERVATION Un homme de 69 ans, pesant 62 kg pour 1,63 m, est hospitalisE pour traitement d'une artErite avec troubles trophiques du pied droit. L'interrogatoire rEvEle une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) avec expectorations matinales en rapport avec une intoxication tabagique. Le bilan prEopEratoire comporte: une radiographic pulmonaire (RP), (fig. 1) qui montre ~ droite un Epaississement pleural ainsi qu'une petite opacitE linEaire Evoquant une atElectasie sous-segmentaire, et Fig. 1.
Requ le 9 juin 1989, acceptE apr~s revision le 13 fEvrier 1990.
Radiographie pulmonaire prEopEratoire.
Tir~s a part: J.Y. Marandon.
ATg:LECTASIE PULMONAIRE TOTALE
une 6preuve fonctionnelle respiratoire (EFR) objectivant un discret syndrome obstructif qui pr6domine sur les petites bronches : VCF = 2,51 1 (75 % de la th6orique) ; VEMS = 1,88 1 (77 %) ; DEM 25 %-75 % = 1,47 1 • s 1 (60 % ) ; TLC =6,091 (120 %) ; R V = 3,221 (153 %). Les gaz du sang art6riel (GDS) traduisent le retentissement de cette BPCO sur l'h6matose : pH = 7,42; Pao2 = 60,6 mmHg (8,07 kPa); Paco2 = 42,3 mmHg (5,63 kPa); HCO 3 = 27,7 mmol - 1-1 , BE = + 3,6 mmol • 1-1. Le patient est op6r6 pour un pontage iliaque externe tibial post6rieur droit dans un contexte d'anorexie et de d6shydratation : il subit une perte de poids de 3 kg rapport6e h une polyurie cons6cutive ~ l'art6riographie et ~ une diarrh6e. En l'absence de pr6m6dication, une anesth6sie p6ridurale est install6e avec mise en place d'un cath6ter au niveau de l'espace L2-L3. Une seule injection est pratiquEe : elle comprend de la bupivaca'ine (Marcaine ®) 0,5 % (20 ml) et 0,1 mg de fentanyl. Le niveau supErieur d'anesthEsie ainsi obtenu se situe h D4. Une sedation par flunitrazEpam (Narcozep ®) (1,5 mg en injection discontinue sur trois heures) vient completer l'anesthEsie. Une oxygEnothErapie est instituEe, car le sang artEriel parait dEsaturE au niveau du champ opEratoire, et, ~ la fin de l'intervention qui a durE quatre heures, le patient qui manifeste des signes de dEtresse respiratoire reqoit d'embl6e 0,4 mg de flumazEnil (Anexate ®) et 0,4 mg de naloxone (Narcan ®) en intraveineux. A l'arrivEe en soins intensifs postopEratoires, le malade a l e teint gris ; il est tachypnEique et agitE. On note une retraction asymEtrique de l'hEmithorax droit avec abolition du murmure vEsiculaire de ce c6tE. Les gaz du sang artEriel sous oxygEnothErapie nasale ~t 3 1. min -1, montrent une franche hypoxEmie: p H : 7,37; Paco2=42 mmHg (5,59 kPa), Pao2=43 mmHg (5,73 kPa). La radio pulmonaire (fig. 2) confirme le diagnostic d'atElectasie totale du poumon droit avec dEplacement vers la droite de toutes les structures mEdiastinales. Une fibroscopie bronchique est alors immEdiatement pratiquEe, permettant l'aspiration h droite d'un moule bronchique mucopurulent. La RP de contr61e confirme la levee de l'atElectasie mais fait suspecter une alv6olite infectieuse sous-jacente. Toutefois, l'Evolution est satisfaisante, tant sur le plan radiologique que gazomEtrique, sous une oxygEnothErapie nasale et une kinEsithErapie manuelle et instrumentale (respiration en pression positive intermittente : IPPB). Une fibroscopie broncbique h j3 ne montre que des sEcrEtions mucopurulentes de l'arbre bronchique droit, sans trouble de la ventilation associE et un prEl6-
Fig. 2. - - Radiographic pulmonaire postop6ratoire.
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vement distal prot6g6 par brosse de Wimberley se r6v61e st6rile. Deux gestes chirurgicaux compl6mentaires de courte dur6e sont n6cessaires ~t j8 et j13 ; l'un est r6alis6 sous rachianesth6sic, l'autre sous anesth6sie g6n6rale dont la tol6rance respiratoire est bonne. Une nouvelle EFR pratiqu6e un mois apr6s l'intervention ne diff6re pas sensiblement de ceUe effectu6e en stade pr6op6ratoire ; en revanche, on assiste h la correction de l'hypox6mie : Pao2 = 76 mmHg (10,13 kPa); Paco2 = 42,4 mmHg (5,75 kPa).
COMMENTAIRES
L e c u m u l des n o m b r e u x f a c t e u r s d ' o b s t r u c t i o n bronchique rassembl6s dans cette observation a rendu cette complication perop6ratoire presque in61uctable [4]. L ' e x i s t e n c e d ' u n e b r o n c h o r r h 6 e , associ6e a u n e d 6 s h y d r a t a t i o n , a 6t6 ~ l ' o r i g i n e d u b o u c h o n m u q u e u x : il est d 6 m o n t r 6 q u e , sous v e n t i l a t i o n m 6 c a n i q u e , la s u r v e n u e d ' u n e at61ectasie est corr616e h la p e r t e d e p o i d s e t h l ' h y p e r o s m o l a lit6 [2]. L a p r 6 s e n c e d ' u n e o p a c i t 6 lin6aire a u r a i t p u 6tre c o n s i d 6 r 6 e c o m m e p r 6 d i c t i v e d ' u n t r o u b l e d e la v e n t i l a t i o n p l u s i m p o r t a n t . L a r e s p o n s a b i l i t 6 d e la p a c h y p l e u r i t e h o m o l a t 6 r a l e est difficile 6 v a l u e r , les a t t e i n t e s p l e u r a l e s s6v6res p o u v a n t p r o v o q u e r u n s y n d r o m e r e s t r i c t i f et d i m i n u e r la c o m p l i a n c e t h o r a c o p u l m o n a i r e . E n f i n , ce p a t i e n t n'a pas eu de pr6paration respiratoire ~ l'intervention. L ' u t i l i s a t i o n p r 6 o p 6 r a t o i r e d e diff6rentes techniques de kin6sith6rapie respiratoire peut d i m i n u e r la f r 6 q u e n c e d e s c o m p l i c a t i o n s p o s t o p 6 r a t o i r e s . L e s p a t i e n t s qui n e p r 6 s e n t e n t p a s d ' a m 6 l i o r a t i o n d e leurs p e r f o r m a n c e s s p i r o m 6 t r i q u e s apr6s u n e telle p r 6 p a r a t i o n f o r m e n t un sousgroupe h haut risque, auquel semble appartenir n o t r e m a l a d e [3]. T o u t e f o i s , la c o r r e c t i o n d e l ' h y p o x 6 m i e ~ d i s t a n c e d e l'intervent.ion m o n t r e q u e l'am61ioration des rapports VA/Q reste possible m 6 m e sans m o d i f i c a t i o n s s p i r o m 6 t r i q u e s . L a r e s p o n s a b i l i t 6 d e l ' a c t e c h i r u r g i c a l d a n s la g e n 6 s e d e cet i n c i d e n t est limit6e : p o s i t i o n d e d 6 c u b i t u s d o r s a l d i m i n u a n t la F R C et d u r 6 e d e r i n t e r v e n t i o n ; en r e v a n c h e , le r61e d 6 t e r m i n a n t d u g e s t e a n e s t h 6 s i q u e ne fait g u 6 r e d e d o u t e et d o i t 6tre r a p p o r t 6 h l ' a n e s t h 6 s i e p 6 r i d u r a l e d ' u n e p a r t , et h la s 6 d a t i o n c o m p l 6 m e n t a i r e d ' a u t r e p a r t . B i e n q u e le r e t e n t i s s e m e n t r e s p i r a t o i r e d ' u n e A P D avec b l 0 c a g e m o t e u r au n i v e a u t h o r a c o a b d o m i n a l n ' e n t r a i n e q u e d e f a i b l e s v a r i a t i o n s des v o l u m e s et d e s d 6 b i t s ( t a n t chez les s u j e t s sains q u e chez ceux qui s o n t a t t e i n t s d ' u n e B P C O ) , le r e t e n t i s s e m e n t clinique p e u t 6tre p l u s i m p o r t a n t chez ces d e r n i e r s [7]. E n effet, la d i m i n u t i o n d e la capacit6 i n s p i r a t o i r e li6e a u b l o c a g e d e s m u s c l e s i n t e r c o s t a u x e x t e r n e s p e u t p r 6 c i p i t e r u n e insuffisance r e s p i r a t o i r e . P a r ailleurs, la d i m i n u t i o n p l u s n e t t e d e la capacit6 expiratoire (muscles intercostaux internes et a b d o m i n a u x ) alt6re les possibilit6s d ' e x p i r a t i o n forc6e et d e t o u x , r e n d a n t a l o r s i m p o s s i b l e le d r a i n a g e p a r le p a t i e n t b r o n c h o r r h 6 i q u e d e ses
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J.Y. MARANDON, J.C. FARKAS
s6cr6tions. Malgr6 l'utilisation de la bupivaca'/ne, un certain degr6 de bloc moteur a probablement accompagn6 le bloc sensitif qui remontait jusqu'en D4, ce qui, associ6 ti la dur6e de l'intervention, a permis ~ ces altrrations de s'exprimer cliniquement. Malgr6 sa forte liposolubilitr, la rrsorption syst6mique du fentanyl administr6 par voie prridurale peut s'accompagner d'effets respiratoires importants. Parmi ceux-ci, l'absence de soupir, la diminution de la toux et de la rractivit6 trachrobronchique ont probablement favoris6 l'encombrement. La drpression respiratoire par alt6ration de la rrponse au CO2 n'a pu 6tre mise en 6vidence, les GDS ayant 6t6 pratiqu6s apr~s l'injection de naloxone ; mais la benzodiazrpine utilisre pour la s6dation n'a pu que renforcer l'action du morphinique. Une anesthrsie grnrrale avec intubation trach6ale n'aurait p a s nrcessairement permis d'6viter une telle complication, tout en exposant le malade des atrlectasies dans d'autres territoires, notamment dans les deux bases, par un mrcanisme diffrrent [10]. L'analyse des rares cas publi6s d'at61ectasie totale, sous anesthrsie g6n6rale avec intubation trach6ale, montre que celle-ci peut survenir peu de temps apr~s l'intubation, que l'obstruction bronchique peut r6sister aux maneeuvres d'aspiration menres ~ l'aveugle et que le retentissement gazomrtrique n'est pas nrcessairement moindre que dans le cas rapportr, ici, en raison des alt6rations des rapports V A / Q observres sous anesthrsie g6nrrale ainsi que de la lev6e de la vasoconstriction pulmonaire hypoxique [5]. En conclusion, lors du choix de la technique anesth6sique chez de tels patients, on devrait privil6gier les anesthrsies tronculaires lorsqu'elles sont r6alisables. Si l'anesthrsie prridurale est retenue pour une chirurgie des membres infrrieurs, le niveau suprrieur d'anesthrsie doit imprrativement respecter les muscles respiratoires accessoires et l'on devra s'abstenir de toute srdation complrmentaire. La rachianesthrsie continue avec cath6ter pr6sente l'avantage de pouvoir adapter de faqon tr~s rapide et pr6cise le niveau suprrieur d'anes-
th6sie en titrant la dose nrcessaire, l'intensit6 du bloc moteur n'6tant plus un probl~me, d~s lors qu'il n'affecte que les membres infrrieurs. En phase peroprratoire, l'oxym6trie de pouls aurait permis d'apprrcier en continu la tolrrance respiratoire de l'acte chirurgical et faire progresser plus rapidement la drmarche diagnostique. Enfin, la fibroscopie bronchique pr6sente un intrrrt th6rapeutique et diagnostique lors de la survenue d'atrlectasies et dans le cas d'une infection pulmonaire associ6e.
BIBLIOGRAPHIE 1. Clinical Anesthesia Conference Massive atelectasis incident to anesthesia. N Y State J Med, 73 : 1317-1318, 1973. 2. GAUSSORGUES P, BACHMANN P, JABOULAYJM, PIPERNO D, BOYER F, ROBERT D. Responsabilit6 de l'hyperosmolalit6 dans la r6cidive des at61ectasies sous ventilation m6canique avec PEP. R~anim Soins intensifs M~d Urg, 3 : 174-175, 1987. 3. GRAcEY DR, DIVERTIE MB, DIDIER EP. Preoperative pulmonary preparation of patients with chronic obstructive pulmonary disease. A prospective study, Chest, 7 6 : 123129, 1979. 4. HABERER JP, GUTKNECHT JL. Anesth6sie chez l'insuffisant respiratoire chronique (p 115-125) In : Journ6es M6diterran6ennes d'Anesth6sie-R6animation. Arnette, Paris, 1986. 5. LUNDH R, HEDENSTIERNA G, JOHANSSON H. Ventilationperfusion relationships during epidural anesthesia, Acta Anesthesiol Scand, 27 : 410-416, 1983. 6. PALLIN IM, GOLDMANN M. Fatal massive pulmonary collapse during spinal anesthesia. Anesthesiology, l0 : 325-341, 1949. 7. PASKIN S, RODMAN T, SMITH TC. The effect of spinal anesthesia on the pulmonary function of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ann Surg, 169 : 35-41, 1969. 8. SAMUELS SI, BRODSKY JB. Profound intraoperative atelectasis. Br J Anesth, 62: 216-218, 1989. 9. SAMUELS SI, CLARg RW. Profound atelectasis during anesthesia. Anesth Analg, 59 : 792-795, 1980. 10. STRANDBERG A, TOKICS L, BRiSMAR B, LUNDQUIST H, HEDENSTIERNA G. Atelectasis during anaesthesia and in the postoperative period. Acta Anaesthesiol Scand, 3 0 : 154158, 1986.
ABSTRACT: A case is reported of a 69-year-old man who sustained a total atelectasis of his right lung while undergoing ilio-tibial bypass surgery. This patient had a history of chronic obstructive pulmonary disease. The plain chest film showed a possible right-sided segmental atelectasis as well as pleural thickening on the same side. Lung function tests showed up a small obstructive syndrome, with mild hypoxaemia (Pao2 60,5 mmHg). The procedure was performed under epidural anaesthesia, carried out with 20 ml of 0.5 % bupivacaine and 0.1 mg fentanyl. The upper level of anaesthesia was T4. The patient was sedated with flunitrazepam. He was given oxygen because arterial blood appeared to be somewhat dark. Despite this, the patient became grey, agitated, and had tachypnoea, together with absent breath sounds on the right side. A chest X-ray confirmed the diagnosis of total atelectasis of the right lung. Fiberoptic bronchoscopy was carried out, and a purulent mucous plug was removed. The patient improved and recovered from this episode totally. Blood gases were measured 1 month later, there was no difference with the preoperative values, except for correction of the hypoxaemia (Pao2 76 mmHg). The different factors possibly involved in the pathogenesis of the plug are discussed. It is likely that general anaesthesia would not have avoided this complication.
CAS CLINIQUE
At lectasie pulmonaire totale au ddcours d'une anesth sie p ridurale Pulmonary atelectasis after epidural anaesthesia J.Y. MARANDON *, J.C. FARKAS ** * DEpartement d'AnesthEsie-FlEanimation, ** Unit~ de Soin$ Intensifs, Service de Chirurgie Vasculaire, HEpital Saint-Joseph, 7, rue Pierre-Larousse, 75014 Paris
RESUME : Un patient de 69 ans, artEritique et atteint d'une bronchopneumopathie chronique obstructive, a subi un geste de revascularisation d'un membre infErieur sous anesthEsie pEddurale. En phase peropEratoire, s'est constituEe une atElectasie totale du poumon droit, responsable d'une dEtresse respiratoire avec hypoxEmie sEvEre. La fibroscopie bronchique a mis en Evidence un bouchon mucopurulent responsable de l'obstruction bronchique e t a permis la rEexpansion pulmonaire. Les facteurs ayant pu contribuer h la constitution de cet obstacle sur les voies aEriennes sont discutEs.
Mots-clEs : ANESTHI~SIE (TECHNIQUES) : anesthdsie p~ridurale ; P O U M O N S : at#lectasie.
INTRODUCTION
Les atElectasies pulmonaires totales survenues lors d'une anesth6sie gEnErale (AG) sont rarement rapportEes dans la littErature [1, 8, 9], sans doute parce que la majorit6 d'entre elles a pour origine une intubation bronchique selective et prate peu /t discussion. Les formes lobaires ou segmentaires sont quotidiennement rencontrEes darts les services de chirurgie, qu'il y ait eu ou non intubation endotrachEale et ventilation mEcanique ; les circonstances de leur survenue sont dEsormais mieux connues. En revanche, une atElectasie totale au cours d'une anesthEsie pEridurale (APD) pour chirurgie pEriphErique serait tout ~ fait exceptionnelle [6].
OBSERVATION Un homme de 69 ans, pesant 62 kg pour 1,63 m, est hospitalisE pour traitement d'une artErite avec troubles trophiques du pied droit. L'interrogatoire rEvEle une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) avec expectorations matinales en rapport avec une intoxication tabagique. Le bilan prEopEratoire comporte: une radiographic pulmonaire (RP), (fig. 1) qui montre ~ droite un Epaississement pleural ainsi qu'une petite opacitE linEaire Evoquant une atElectasie sous-segmentaire, et Fig. 1.
Requ le 9 juin 1989, acceptE apr~s revision le 13 fEvrier 1990.
Radiographie pulmonaire prEopEratoire.
Tir~s a part: J.Y. Marandon.
ATg:LECTASIE PULMONAIRE TOTALE
une 6preuve fonctionnelle respiratoire (EFR) objectivant un discret syndrome obstructif qui pr6domine sur les petites bronches : VCF = 2,51 1 (75 % de la th6orique) ; VEMS = 1,88 1 (77 %) ; DEM 25 %-75 % = 1,47 1 • s 1 (60 % ) ; TLC =6,091 (120 %) ; R V = 3,221 (153 %). Les gaz du sang art6riel (GDS) traduisent le retentissement de cette BPCO sur l'h6matose : pH = 7,42; Pao2 = 60,6 mmHg (8,07 kPa); Paco2 = 42,3 mmHg (5,63 kPa); HCO 3 = 27,7 mmol - 1-1 , BE = + 3,6 mmol • 1-1. Le patient est op6r6 pour un pontage iliaque externe tibial post6rieur droit dans un contexte d'anorexie et de d6shydratation : il subit une perte de poids de 3 kg rapport6e h une polyurie cons6cutive ~ l'art6riographie et ~ une diarrh6e. En l'absence de pr6m6dication, une anesth6sie p6ridurale est install6e avec mise en place d'un cath6ter au niveau de l'espace L2-L3. Une seule injection est pratiquEe : elle comprend de la bupivaca'ine (Marcaine ®) 0,5 % (20 ml) et 0,1 mg de fentanyl. Le niveau supErieur d'anesthEsie ainsi obtenu se situe h D4. Une sedation par flunitrazEpam (Narcozep ®) (1,5 mg en injection discontinue sur trois heures) vient completer l'anesthEsie. Une oxygEnothErapie est instituEe, car le sang artEriel parait dEsaturE au niveau du champ opEratoire, et, ~ la fin de l'intervention qui a durE quatre heures, le patient qui manifeste des signes de dEtresse respiratoire reqoit d'embl6e 0,4 mg de flumazEnil (Anexate ®) et 0,4 mg de naloxone (Narcan ®) en intraveineux. A l'arrivEe en soins intensifs postopEratoires, le malade a l e teint gris ; il est tachypnEique et agitE. On note une retraction asymEtrique de l'hEmithorax droit avec abolition du murmure vEsiculaire de ce c6tE. Les gaz du sang artEriel sous oxygEnothErapie nasale ~t 3 1. min -1, montrent une franche hypoxEmie: p H : 7,37; Paco2=42 mmHg (5,59 kPa), Pao2=43 mmHg (5,73 kPa). La radio pulmonaire (fig. 2) confirme le diagnostic d'atElectasie totale du poumon droit avec dEplacement vers la droite de toutes les structures mEdiastinales. Une fibroscopie bronchique est alors immEdiatement pratiquEe, permettant l'aspiration h droite d'un moule bronchique mucopurulent. La RP de contr61e confirme la levee de l'atElectasie mais fait suspecter une alv6olite infectieuse sous-jacente. Toutefois, l'Evolution est satisfaisante, tant sur le plan radiologique que gazomEtrique, sous une oxygEnothErapie nasale et une kinEsithErapie manuelle et instrumentale (respiration en pression positive intermittente : IPPB). Une fibroscopie broncbique h j3 ne montre que des sEcrEtions mucopurulentes de l'arbre bronchique droit, sans trouble de la ventilation associE et un prEl6-
Fig. 2. - - Radiographic pulmonaire postop6ratoire.
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vement distal prot6g6 par brosse de Wimberley se r6v61e st6rile. Deux gestes chirurgicaux compl6mentaires de courte dur6e sont n6cessaires ~t j8 et j13 ; l'un est r6alis6 sous rachianesth6sic, l'autre sous anesth6sie g6n6rale dont la tol6rance respiratoire est bonne. Une nouvelle EFR pratiqu6e un mois apr6s l'intervention ne diff6re pas sensiblement de ceUe effectu6e en stade pr6op6ratoire ; en revanche, on assiste h la correction de l'hypox6mie : Pao2 = 76 mmHg (10,13 kPa); Paco2 = 42,4 mmHg (5,75 kPa).
COMMENTAIRES
L e c u m u l des n o m b r e u x f a c t e u r s d ' o b s t r u c t i o n bronchique rassembl6s dans cette observation a rendu cette complication perop6ratoire presque in61uctable [4]. L ' e x i s t e n c e d ' u n e b r o n c h o r r h 6 e , associ6e a u n e d 6 s h y d r a t a t i o n , a 6t6 ~ l ' o r i g i n e d u b o u c h o n m u q u e u x : il est d 6 m o n t r 6 q u e , sous v e n t i l a t i o n m 6 c a n i q u e , la s u r v e n u e d ' u n e at61ectasie est corr616e h la p e r t e d e p o i d s e t h l ' h y p e r o s m o l a lit6 [2]. L a p r 6 s e n c e d ' u n e o p a c i t 6 lin6aire a u r a i t p u 6tre c o n s i d 6 r 6 e c o m m e p r 6 d i c t i v e d ' u n t r o u b l e d e la v e n t i l a t i o n p l u s i m p o r t a n t . L a r e s p o n s a b i l i t 6 d e la p a c h y p l e u r i t e h o m o l a t 6 r a l e est difficile 6 v a l u e r , les a t t e i n t e s p l e u r a l e s s6v6res p o u v a n t p r o v o q u e r u n s y n d r o m e r e s t r i c t i f et d i m i n u e r la c o m p l i a n c e t h o r a c o p u l m o n a i r e . E n f i n , ce p a t i e n t n'a pas eu de pr6paration respiratoire ~ l'intervention. L ' u t i l i s a t i o n p r 6 o p 6 r a t o i r e d e diff6rentes techniques de kin6sith6rapie respiratoire peut d i m i n u e r la f r 6 q u e n c e d e s c o m p l i c a t i o n s p o s t o p 6 r a t o i r e s . L e s p a t i e n t s qui n e p r 6 s e n t e n t p a s d ' a m 6 l i o r a t i o n d e leurs p e r f o r m a n c e s s p i r o m 6 t r i q u e s apr6s u n e telle p r 6 p a r a t i o n f o r m e n t un sousgroupe h haut risque, auquel semble appartenir n o t r e m a l a d e [3]. T o u t e f o i s , la c o r r e c t i o n d e l ' h y p o x 6 m i e ~ d i s t a n c e d e l'intervent.ion m o n t r e q u e l'am61ioration des rapports VA/Q reste possible m 6 m e sans m o d i f i c a t i o n s s p i r o m 6 t r i q u e s . L a r e s p o n s a b i l i t 6 d e l ' a c t e c h i r u r g i c a l d a n s la g e n 6 s e d e cet i n c i d e n t est limit6e : p o s i t i o n d e d 6 c u b i t u s d o r s a l d i m i n u a n t la F R C et d u r 6 e d e r i n t e r v e n t i o n ; en r e v a n c h e , le r61e d 6 t e r m i n a n t d u g e s t e a n e s t h 6 s i q u e ne fait g u 6 r e d e d o u t e et d o i t 6tre r a p p o r t 6 h l ' a n e s t h 6 s i e p 6 r i d u r a l e d ' u n e p a r t , et h la s 6 d a t i o n c o m p l 6 m e n t a i r e d ' a u t r e p a r t . B i e n q u e le r e t e n t i s s e m e n t r e s p i r a t o i r e d ' u n e A P D avec b l 0 c a g e m o t e u r au n i v e a u t h o r a c o a b d o m i n a l n ' e n t r a i n e q u e d e f a i b l e s v a r i a t i o n s des v o l u m e s et d e s d 6 b i t s ( t a n t chez les s u j e t s sains q u e chez ceux qui s o n t a t t e i n t s d ' u n e B P C O ) , le r e t e n t i s s e m e n t clinique p e u t 6tre p l u s i m p o r t a n t chez ces d e r n i e r s [7]. E n effet, la d i m i n u t i o n d e la capacit6 i n s p i r a t o i r e li6e a u b l o c a g e d e s m u s c l e s i n t e r c o s t a u x e x t e r n e s p e u t p r 6 c i p i t e r u n e insuffisance r e s p i r a t o i r e . P a r ailleurs, la d i m i n u t i o n p l u s n e t t e d e la capacit6 expiratoire (muscles intercostaux internes et a b d o m i n a u x ) alt6re les possibilit6s d ' e x p i r a t i o n forc6e et d e t o u x , r e n d a n t a l o r s i m p o s s i b l e le d r a i n a g e p a r le p a t i e n t b r o n c h o r r h 6 i q u e d e ses
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J.Y. MARANDON, J.C. FARKAS
s6cr6tions. Malgr6 l'utilisation de la bupivaca'/ne, un certain degr6 de bloc moteur a probablement accompagn6 le bloc sensitif qui remontait jusqu'en D4, ce qui, associ6 ti la dur6e de l'intervention, a permis ~ ces altrrations de s'exprimer cliniquement. Malgr6 sa forte liposolubilitr, la rrsorption syst6mique du fentanyl administr6 par voie prridurale peut s'accompagner d'effets respiratoires importants. Parmi ceux-ci, l'absence de soupir, la diminution de la toux et de la rractivit6 trachrobronchique ont probablement favoris6 l'encombrement. La drpression respiratoire par alt6ration de la rrponse au CO2 n'a pu 6tre mise en 6vidence, les GDS ayant 6t6 pratiqu6s apr~s l'injection de naloxone ; mais la benzodiazrpine utilisre pour la s6dation n'a pu que renforcer l'action du morphinique. Une anesthrsie grnrrale avec intubation trach6ale n'aurait p a s nrcessairement permis d'6viter une telle complication, tout en exposant le malade des atrlectasies dans d'autres territoires, notamment dans les deux bases, par un mrcanisme diffrrent [10]. L'analyse des rares cas publi6s d'at61ectasie totale, sous anesthrsie g6n6rale avec intubation trach6ale, montre que celle-ci peut survenir peu de temps apr~s l'intubation, que l'obstruction bronchique peut r6sister aux maneeuvres d'aspiration menres ~ l'aveugle et que le retentissement gazomrtrique n'est pas nrcessairement moindre que dans le cas rapportr, ici, en raison des alt6rations des rapports V A / Q observres sous anesthrsie g6nrrale ainsi que de la lev6e de la vasoconstriction pulmonaire hypoxique [5]. En conclusion, lors du choix de la technique anesth6sique chez de tels patients, on devrait privil6gier les anesthrsies tronculaires lorsqu'elles sont r6alisables. Si l'anesthrsie prridurale est retenue pour une chirurgie des membres infrrieurs, le niveau suprrieur d'anesthrsie doit imprrativement respecter les muscles respiratoires accessoires et l'on devra s'abstenir de toute srdation complrmentaire. La rachianesthrsie continue avec cath6ter pr6sente l'avantage de pouvoir adapter de faqon tr~s rapide et pr6cise le niveau suprrieur d'anes-
th6sie en titrant la dose nrcessaire, l'intensit6 du bloc moteur n'6tant plus un probl~me, d~s lors qu'il n'affecte que les membres infrrieurs. En phase peroprratoire, l'oxym6trie de pouls aurait permis d'apprrcier en continu la tolrrance respiratoire de l'acte chirurgical et faire progresser plus rapidement la drmarche diagnostique. Enfin, la fibroscopie bronchique pr6sente un intrrrt th6rapeutique et diagnostique lors de la survenue d'atrlectasies et dans le cas d'une infection pulmonaire associ6e.
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ABSTRACT: A case is reported of a 69-year-old man who sustained a total atelectasis of his right lung while undergoing ilio-tibial bypass surgery. This patient had a history of chronic obstructive pulmonary disease. The plain chest film showed a possible right-sided segmental atelectasis as well as pleural thickening on the same side. Lung function tests showed up a small obstructive syndrome, with mild hypoxaemia (Pao2 60,5 mmHg). The procedure was performed under epidural anaesthesia, carried out with 20 ml of 0.5 % bupivacaine and 0.1 mg fentanyl. The upper level of anaesthesia was T4. The patient was sedated with flunitrazepam. He was given oxygen because arterial blood appeared to be somewhat dark. Despite this, the patient became grey, agitated, and had tachypnoea, together with absent breath sounds on the right side. A chest X-ray confirmed the diagnosis of total atelectasis of the right lung. Fiberoptic bronchoscopy was carried out, and a purulent mucous plug was removed. The patient improved and recovered from this episode totally. Blood gases were measured 1 month later, there was no difference with the preoperative values, except for correction of the hypoxaemia (Pao2 76 mmHg). The different factors possibly involved in the pathogenesis of the plug are discussed. It is likely that general anaesthesia would not have avoided this complication.
