128, 2 Fortschr. Röntgenstr. Fortschr. Röntgenstr.

119

Fortschr. Röntgenstr. 128,2 (1978) 119-124

Von E. Deimer, J. Funovics und M. Müller 3 Abbildungen Röntgendiagnostisches Institut der Universität Wien (Vorstand: Prof. Dr. 1.. Pscnncr) Psenner) und der I. Chirurgischen Universitätsklinik Wien (Vorstand: Prof. Dr. A. Fritsch)

An 8 Patienten mit blutenden Ösophagusvarizen haben wir die von Lunderquist und Vang angegebene Methode zur transhepatischen Verödung von Osophagusvarizen angewandt. Technik, Erfolg und Komplikationen werden besprochen. An 2 Fällen ist die Thrombosierung nicht gelungen. Bei einem Fall ergab sich eine tödliche Komplikation. Rezidivblutungen traten zwischen 4 Tagen und 4 Monaten auf. Unter Berücksichtigung der Effizienz der Methode scheint das Risiko im Vergleich zu anderen Palliativmaßnahmen tragbar.

Die von Lunderquist und Vang 1974 angegebene Methode zur Verödung von Osovagusvarizen Ösovagusvarizen (17, 18) haben wir in modifizierter Form bei 8 Patienten mit ÖsophagusvarizenOsophagusvarizenblutung bei Leberzirrhose Leberzirrhose angewandt. angewandt.

Prinzip Auf perkutan transhepatischem transhepatischem Weg Weg wird wird ein ein Gefiufkatheter Gefäßkatheter nach Art der Seldinger-Methode in das Pfortadersystem eingeführt und das Varizenkonvolut selektiv thrombosiert.

Technik Eine ca. 20 cm lange Plastikkanüle mit Stahimandrin Stahlmandrin wird von der mittleren Axillarlinie knapp unterhalb des Pleura-

sinus sinus in der Frontalebene gegen den unteren Rand des 12. Brustwirbels vorgeschoben, bis dic Nadel Nadcl einen Punkt erreicht, der etwa 3 cm von von der der rechten rechten lateralen lateralen WirbelWirbelsäulenbegrenzung entfernt ist. ist. Nach Nach Entfernung Entfernung des des ManMansiulenbegrenzung entfernt drins wird die Plastikkanüle zurückgezogen, bis ein Blutaustritt feststellbar feststellbar ist. ist. Durch Durch Kontrastmittelinjektion Kontrastmittelinjektionläßt lift sich die Art des punktierten punktierten Gefiufes Gefäßes erkennen. Liegt die Kanülenspitze in einem Portalast, so wird eine Führungsspirale über den Pfortaderhauptstarnm Pfortaderhauptstamm in in die die Milzvene Milzvene vorvorgeschoben und schließlich schlieglich nach Entfernung der Punktionskanüle ein Gefiufkatheter Gefäßkatheter eingeführt. Eine nun durchzuportale führende Portographiegibt gibtAuskunft Auskunftüber über die die portale führende Portographie Hämodynarnik. nachgewiesenen hepatofugalen Himodynamik. Bei einem nachgewiesenen hepatofugalen Umgehungskreislauf wird das das das das Varizenkonvolut Varizenkonvolut speispeisende Gefäß Gefif selektiv selektivund undmöglichst möglichst tief tief sondiert, sondiert, um um ohne ohne Refluxgefahr die Varizen mittels hochprozentiger Dextrose und anschließender anschliegender Thrombininstillation zu thrombosieren (Abb. 1lac). (Abb. ac). Zum Unterschied von Lunderquist und Vang führen wir die Untersuchung in kontrolliertem Atemstillstand durch, der infolge infolge des des weil damit die Gewähr Gewihr gegeben gegeben ist, ist, da daß der Blutverlustes meist kurzatmige kurzatmige Patient Patient nicht nicht durch durch eine eine unungewollte Atembewegung bei noch liegendem Stahlmandrin eine traumatische Läsion Lision der Leber erleidet. Wenn auch die 0340-1618/78

0232-0119

$ 05.00 © 1978

Transhepatic occlusion of bleeding oesophageal varices varices in in cirrhosis of the liver

The transhepatic method for occluding bleeding oesophageal varices described by Lunderquist and Vang has been carried out in eight patients. The technique, success rate and complications are discussed. In two patients attempt at thrombosis was unsuccessful. One patient suffered a fatal complication. Recurrent bleeding occurred from four days to four months. Bearing Bearing in mind the efficiency of the method, its risk, compared with other palliative measures, is acceptable. acceptable.

(F. St.)

Narkose eine zusätzliche diegeschädigte geschidigte zusitzliche Belastung für die Leber bedeuten kann, so stehen dem gegenüber Vorteile wie größere gröere Sicherheit Sicherheitder dertechnischen technischen Manipulation Manipulation und und Ausschaltung der Ausschaltung der subjektiven subjektivenBelastung Belastungdes desPatienten. Patienten.AusAus-

geprägte narbige geprigte narbige Verinderungen Veränderungen der der Leber Leber können können mitmitbei der der Einführung Einführung des Katheters unter ein Hindernis Hindernis bei bedeuten, insbesondere kann kann die die Spitze Spitze des des Katheters Katheters bebeschidigt werden schädigt werden (29), (29), wodurch wodurch sich sich das das Punktionstrauma Punktionstrauma möglicherweise vergrößert. möglicherweise vergröert. In In diesen diesen Eillen Fällen hat hat sich uns die Verwendung eines Dilatators Dilatators bewährt, bewihrt, dessen dünnwandige Hülle Hülle nach nach Art Art der derHettler-Methode Hettler-Methodedie dieschonungsschonungsvolle Einführung Einführung des des Gefiufkatheters Gefäßkatheters und und dessen dessen ManipulaManipulation zur selektiven Sondierung erleichtert. Als Als Sondierung von von Gefäßen Gefifen erleichtert. Katheter verwenden wir einen roten Odman-Ledin-Katheter Od;nan-Ledin-Katheter in Kobraform. Nach selektiver Sondierung der das Varizen-

konvolut speisenden Venen -- meistens meistens handelt handelt es es sich sich werden 40 ccm 50% um die Vena coronaria ventriculi Dcxtrose mit jener Geschwindigkeit injiziert, D2xtrose injiziert, die die unter unter der der Abflugeschwindigkeit liegt, Abflußgeschwindigkeit liegt,um umeinen einen Reflux Reflux in in die die Pfortader zu vermeiden. Aus diesem diesem Grund Grund hat hat sich sich die die interinter-

mittierende Injektion von 2 3 cern ccm Kontrastmittel zur Kontrolle der Abflußgeschwindigkeit Abflußgeschwindigkeit bewährt. bewihrt. Nach Endothelvorschädigung Endothelvorschidigung durch die Dextrose werden in Abhängigkeit von der Größe Gröge des Varizenkonvolutes 500 bis da2000 Einheiten Topostasin sukzessive sukzessive mit mit ebenfalls ebenfalls da-

zwischen geschalteten Kontrastmittelmengen injiziert. WähWih-

rend dieser Manipulation ist am Bildschirmwandler innerhalb von Sekunden bis zu einer halben Minute ein Verschließen des Varizenkonvoluts zu beobachten.

Krankengut (Tabelle 1)

Von unseren 8 Patienten wurden wurden 66 wegen wegen massiver massiver VarizenVarizenblutungen aufgenommen, zwei wegen chronisch rezidivie-

render Meläna. Mehina. Die Diagnose der Blutungsquelle erfolgte in allen Fällen Eillen endoskopisch. Keiner dieser Patienten kam kam aufgrund seines Allgemeinzustandes oder der Leberfunktion

Georg Thieme Publishers

Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.

Zur transhepatischen Verödung blutender Ösophagusvarizen bei der Leberzirrhose

120

E. Deimer u. Mitarb.

Fortschr. Röntgenstr. 128, 2

52 a.) a.) Transhepatisches Transhepatisches Portogramm Portogramm vor vor Abb. Abb. la. la. (K. W., ,, 52 der Thrombosierung zum Nachweis des hepatofugalen Umgehungskreislaufss der gehungskreislauf der Leber. Leber. Der Der Katheter Karheter liegt liegt in der V. lienalis. Ein Teil des Kontrastmittels Kontrastmittels fließt fließt über über die die V. V. coronaria coronariavenven-

Abb. lb. Nach selektiver Sondierung der V. coronaria ventrieuli triculi bringt das injizierte Kontrastmirtel Kontrastmittel ein großes Varizenkonvolut aus kleinkalibrigen Gefäßen im Bereich des Magenfundus und des Osophagus Ösophagus zur Darstellung.

für eine primär primir druckentlastende druckentlastende Operation in Frage. Bei den 8 Patienten handelt es es sich sieh urn um 6 Männer Männer und und 22 Frauen. Frauen. Der jüngste Patient, war 46 Jahre, der älteste 80 Jahre. 3 Patienten kamen im Stadium Stadium der der akuten akuten Blutung Blutung auf auf den den Angiographietiseh, Angiographietisch, bei den anderen war es durch konservative Maßnahmen lediglich zu einem vorübergehenden Sistieren der Blutung gekommen. An zwei dieser Patienten waren vorher endoskopische endoskopisehe Sklerosierungen Sklerosierungen der der Osophagusvarizen versucht worden, beide kamen mit akuter Blutung zur Thrombosierung.

Ergebnisse 6 Patienten wurden erfolgreich thrombosiert. Bei zwei von den akut blutenden Fällen sistierte die Blutung sofort, beim konnten wir einer80jährigen 8ojährigenPatientin Patientin dritten Fall - einer dritten Fall darüber keine Aussage machen, weil nach der Untersuchung und Thrombosierung aus einem kanülenbedingten kaniilenbedingten Einriß Transhcpatisches Portogramm Portogramm nach nach Abschluß Abschluß der Abb. ic. lc. Transhepatisches Thrombosierung. Das in die Milzvene injizierte Kontrastmittel fließt ausschließlich über den Pfortaderhauptstamm ah. ab. V. coronaria ventriculi und Varizenkonvolut gelangen nicht mehr zur Darstellung.

Thrombosierung vorTabelle 1. Ausgangssituatïon Ausgangssituation der zur Thronibosierung gesehenen Patienten. E. P.,

,

71 a

3mal Hämatemesis und Melaena, Aszites, Präkoma, st. p. mehrmaliger endoskopischer SkIeSklerosierungen.

W.S., W. S.,

Melaena, Präkoma, Präkoma, u'd Melaena, 50 a 2mal Härnatemesis uud c,, 50

Aszites, st. p. mehrmaliger endoskopischer SkleSkierosierungen Himatemesis und Melaena MU., M. U., 9,80 9, 80 a 3mal Hämatemesis Hämaternesis Melaena,Npl. Npl.mammae mammae ES., Hämatemesis undund Melaena, a 2mal E. S.,9,9,54a542mal J.Z.,&, undund Melaena, Melaena,chron. chron.Niereninsuff. Niereninsuff. Z., 70a a Hämatemesis , 70Hämatemesis K. N., , 64 a 3mal Hämatemesis und Melaena, Aszites, Au-Ag pos., chron. Nierenversagen (TBC) K. W., K. W., c,, 52 52 a Rezidivierende Rezidivierende Melaena, Melaena, Stenokardien, Stenokardien, Au-Ag Au-Ag F. S., S., c

der Vena cava eine Blutung auftrat, die eine sofortige Laparonichsten tomie notwendig machte. Die Patientin verstarb am nächsten Tag.

An zwei Patienten ist die transhepatische Thrombosierung nicht gelungen. Bei einem Patienten bestand ein Verschluß des Pfortaderhauptstammes infolge eines Malignoms. Bei dem anderen Patienten waren die Pfortaderäste durch eine hochgradige Leberschrumpfung Leberschrumpfungin inihrer ihrerVerlauf Verlaufsrichtung srichtung derart verändert, daß die Einführung der Führungsspirale Fiihrungsspirale nicht gelang, weshalb die Untersuchung Untersuchung abgebrochen abgebrochen werwerden mußte. Von den 6 erfolgreich thrombosierten Patienten hatten S eine Rezidivblutung. Die kürzeste Blutungsfreiheit dauerte 4 Tage, die längste 4 Monate. Ein Patient verstarb im Rahmen der Rezidivblutung im Koma, bei zwei Fällen Fällen wurde bei wesentlich gebessertem Allgemeinzustand erfolgreich eine Shuntoperation durchgeführt. Ein nicht operabler Patient mußte noch zweimal auf transhepatischem Weg thrombosiert werden und ist seitdem ohne Blutung (Abb. 2a und b).

Diskussion

Die Ösophagusvarizenblutung bei der Leberzirrhose Leberzirrhose hat hat unter den Blutungen des oberen Gastrointestinaltraktes die pos. Pos. höchste Letalitätsrate. Laut Literatur beträgt die Letalität Rezidivierende Melaena, Melaena, Aszites, Aszites,2mal 2malPräkoma Prkoma 46 a Rezidivierende der akuten Varizenblutung Varizenbiutung zwischen zwischen 29 29 und und 84% 84% (11)

Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.

triculi ab.

Zur transhepatischen Verödung blutender Ösophagusvarizen bei der Leberzirrhose

(K. N., N., c, ,64 64a.) a.)Transhepatisches Transhepatisches Portogramm Portogramm vor der Thrombosierung zum Nachweis des hepatofugalen Umgehungskreislaufes der Leber. Ein Teil des in die Milzvene inAbb. 2a.

jizierten Kontrastmittels fließt über den Pfortaderhauptstamm in die Leber ab, ein anderer Teil umgeht die Leber über eine vanköse V. coronaria ventniculi mit einem einem Durchmesser Durchmesser von von knapp knapp ventriculi mit 2 cm und bringt Ösophagusvarizen zur Darstellung.

Fortschr. Röntgenstr. 128, 2

121

Abb. Abb. 2b. Transhepatisches Portogramm Portogramm nach nach Abschlu1 Abschluß der Thrombosierung. Thrombosierung. Das Das in in die die Milzvene Milzvene injizierte injizierte Kontrastmittel Kontrastmittel flieft über fließt über die die Leber Leber ab. ab. Die Die V. V. coronaria coronaria ventriculi ventriculi ist ist verschlosverschlossen. Im Bereich Bereich ihrer ihrer Einmündung Einmündungerkennt erkenntman maneine einewandstiinwandstän-

Pfortaderlumens dige Füllungsaussparung mit Einengung des Pfortaderlurnens durch einen Thrombus. Wegen Rezidivblutungen wurde wurde die die Thrombosierung Thrombosierung mit mit höherer höherer Thrombinmenge Thrombinmenge noch noch zweimal zweimal Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.

wiederholt.

gegenüber 20% bei allen anderen Ursachen oberer gastroBkiintestinaler Blutungen (12). Das Stadium der akuten Blutung verlangt Sofortmaßnahmen mit dem Ziel, die Blutung zu stillen. stillen.Anzustreben Anzustrebenistist eine eine Operation, Operation, die zu einer Senkung des pathologisch erhöhten Portaldrucks führt. Da ein solcher Eingriff jedoch jedoch während wihrend einer Blutung nur ausnahmsweise bei gutem Allgemeinzustand und kompensierten Leberfunktionswerten Leberfunktionswerten zugemutet zugemutet werden werden kann, kann, Ist ist man man bestrebt, den Patienten in ein blutungsfreies Intervall zu bringen, um dann eine Shuntoperation durchzuführen. Zur Beherrschung der akuten Blutung werden eine Anzahl konservativer und operativer Palliativmethoden angegeben. Die SengstakenTamponade der Ösophagusvarizen durch die Sen gstakenBlakemore-Ballonsonde ist Blak.emore-Ballonsonde ist zwar zwar einfach, einfach, jedoch mit einer Letalitít über Letalität über 20% 20% belastet (6). Als Ursache der Letalität Letalitht werden Aspiration, Schädigung Schidigung der Osophaguswand und Ersticken an einer teilweise teilweise erbrochenen erbrochenen Sonde Sonde erwähnt. erwihnt. Die blutstillende Wirksamkeit ist in nur zwei Drittel der Fílle gegeben. Fälle gegeben. Außerdem ist die Ballonsonde Ballonsonde in in ihrer ihrerzeitzeitlichen Anwendung und damit im blutstillenden Effekt sehr beschrinkt, wenn man wenigstens die beschränkt, die Beschädigung Beschidigung der Osophaguswand und die Beeinträchtigung Beeintrichtigung der Atmung vermeiden will.

Die Infusion vasokonstriktorischer Substanzen erweist sich

zwar als sehr wirksam, die Blutstillung ist jedoch meist nur von kurzer Dauer. Rezidivblutungen treten innerhalb von Stunden bis Tagen auf. In der Literatur finden sich Letalititswerte bis Letalitätswerte bis 77% (5). Das Komplikationsspektrum umfaßt Gangrän Gangrin des des Dünndarms, spontane Peritonitis als Folge der Minderdurchblutung Minderdurchblutungund undpulmonale pulmonaleVerändeVernderungen.

Die endoskopische Sklerosierung ist ein relativ schonungs-

(M. U., , 80 a.) Transhepatisches Portogramm vor der Thrombosierung. Infolge hochgradiger Leberschrumpfung steigt der Pfortaderhauptstamm steil an, dic die intrahepatalen Aste Abb. 3.

sind stark gewinkelt. Diese Veränderungen Verinderungen erschwerten erschwerten die die PunkPunktion wesentlich. non wesentlich.Ein Eingroßes großes kraniales kraniales Varizenkonvolut Varizenkonvolut wird wird nicht nur von der V. c,ronaria ventriculi gespeist, sondern noch zusätzlich zusiitzlich von den Vv. astricae breves, wodurch die Thrombosierungsmanipulation verlängert wurde.

voller Eingriff (9), (9), hat jedoch eine hohe Versagerquote. Nach Paque findet sich eine Letalität bis zu 30% (23).

Über den Erfolg der Katheterembolisation der Milzarterien zum Stopp der akuten Varizenblutung läßt hißt sich wegen der geringen Fallzahl noch nichts Sicheres aussagen. Die bisherigen Ergebnisse scheinen nicht vielversprechend (4). Die operativen Palliativmaßnahmen weisen ebenfalls ein 24). Eine Eine Letalitätsrate Letalititsrate von 32% hält hohes Risiko auf (22, 24). Ungeheuer bereits für ein optimales Ergebnis (33, 34).

Druckentlastende Operationen im Blutungsstadium weisen laut laut Efl'er Ef'er und und Gütgernann Gütgemann nach einer Zusammenstellung aus der Literatur Literatur eine eine Letalität Letalitt von von 37,5% 37,5% auf auf (11). Allgemein gesehen sind Palliativmaßnahmen nur so lange

vertretbar, als ihr therapeutischer Wert erkennbar ist. Es ist ein verständliches verstindliches Bemühen des behandelnden Arztes, wenn er zunächst zunichst versucht, mit wenig eingreifenden kon-

122

Fortschr. Röntgenstr. 128, 2

Tabelle 2.

Komplikationen der transhepatischen transhepatischen Thrombosierurig Thrombosierung von von Osophagusvarizen Ösophagusvarizenbei beiLeberzirrhosen. Leberzirrhosen

Autor Autor

n (blutend)

nicht gelungen

kompl.

Rec. Bl.

Lunderquist u. Mitarb. (17, (17, 18) 18) Viamonte u. Mitarb. (35) Doyon u. Mitarb. (8) Dovon Coo perinann u. Cooperinann u. Mitarb. Mitarb. (7) Goldrnann u. Mitarb. (14) Scott u. Mitarb. (31)

4 (2) 42 (?)

0 3

1 intraabd. Blutung Op

6 (1)

4

1 (1)

0

keine Angabe keine Angabe 0 1 (24 h) 11(14 (14 d) 11 (10 (10 d)

Günther u. Mitarb. (16) Eigenes Krankengut

Leberkoma I- 11. d

1 (1)

1 Stichkanalblutung ft S Hämatothorax 2 Hämaskos

11(11)

1

4 (4)

2

0

0

8 (3)

2

1 retroperiton. retroperiton. Hämatoni Himatoni 1 Kavablutung Kavablutung-j-t

5 (4 d - 4 Mo)

servativen Methoden und bei mangelhafter Blutstillung stufenweise auf die nächste náchste Methode mit höherer Effizienz,

aber auch erhöhter Komplikationsrate überzugehen. Mit der Dauer einer anhaltenden Blutung besteht die Gefahr, daß da der der Patient Patient in in eine eine schlechter schlechter werdende werdende Verfassung seines Stoffwechsels und Kreislaufs sowie insbesondere insbesondere seines Gerinnungsvermögens Gerinnungsvermögenskommt kommtund undes es sinkt daher daher bei steigendem Risiko die Aussicht auf eine erfolgreiche Therapie durch eine bestimmte Methode. Die unbefriedigenden Ergebnisse der Palliativmaßnahmen Palliativmagnahmen waren für uns Anlaß, Anlag, die 1974 von Lunderquist und Vang publizierte Methode der Ösophagusvarizenverödung Osophagusvarizenverödung aufzugreifen, zumal diese Therapie auch von anderen Autoren als vielversprechend empfohlen wurde. Bei der Einschätzung Einschitzung des Risikos der der Leberpunktion Leberpunktionzum zumZweck Zweckeines einestherapeutherapeutischen Eingriffs Eingriffs bei einer lebensbedrohenden Varizeneinanderer andererMacstab Maßstab angelegt angelegt werden als bei blutung muß mu ein diagnostischen Punktionen der Leber. Die Komplikations-

der Anzahl der Punktionsversuche in Übereinstimmung Ubereinstimmung mit anderen Autoren auf maximal 10 vertretbar, weil sonst die dasUntersuchungsUntersuchungs-beziehungsweise beziehungsweise Gefahr besteht, besteht, daß da das Behandlungsrisiko wird als als das das Krankheitsrisiko. Krankheitsrisiko. Behandlungsrisiko größer gröer wird Der transhepatisch eingeführte Katheter bedeutet für die

Leber durch seinen seinen größeren gröeren Augendurchmesser, Außendurchmesser, durch durch seine lange Verweildauer und durch die methodisch bedingte

Manipulation ein Manipulation ein wesentlich wesentlichgrößeres gröeres Trauma als

eine

kurzdauernde diagnostische Nadelpunktion. Eine weitere Steigerung des Risikos liegt in der für die Nadelführung unberechenbaren unberechenbaren Verformung Verformung und und VerkleiVerkleinerung der durch die meist fortgeschrittene Zirrhose stark

veränderten Leber verinderten Leber und im durch den Krankheitsprozeß bedingten schlechten Allgemeinzustand Allgemeinzustand und und veränderten verinderten bedingten schlechten Gerinnungsstatus. Aus diesen Uberlegungen Überlegungen heraus stellten wir die Indikation

rechts wie auchlinks links seien seien unbedenklich. unbedenklich. Trotz Trotz ElektroElektrowe auch koagulation mu muß jedoch jedoch darauf hingewiesen werden, da daß sich der Koagulationseffekt nur auf die leberkapselnahe Region beschränken Läsionen von Arbeschrinken kann. Intrahepatale Uisionen terien, Venen oder Gallengängen Gallengingen werden von der Koagu-

zur transhepatischen Verödung der Osophagusvarizen nur bei jenen Patienten, bei denen die konservativen MaßnahMagnahmen der Blutstillung erschöpft waren und bei denen ein operativer Eingriff kontraindiziert war. Als Kontraindikation zur transhepatischen transhepatischen Thrombosierung Thrombosierung betrachten wir jene Fälle, Fille, bei denen die Thrombozyten unter 50000 liegen beziehungsweise die eine unter 30% verminderte Gerinnungsaktivität Gerinnungsaktivitit aufweisen. Für wesentlich halten wir eine unmittelbar vor der transhepatischen Thrombosierung durchzuführende Zöliakof ¡ir die Thrombosierung graphie, um die die Auswahl Auswahl der der für geeigneten Fälle Fille zu zu verbessern. verbessern. Es Es lassen lassen sich sich dadurch dadurch Fälle Fälle mit hämangiomatösen himangiomatösen oder blastomatösen LeberverindeLeberveränderungen und solche mit Pforta Pfortaderthrombosen derthrombosen ausschließen. ausschliegen. Aufgrund des oben beschriebenen Falles mit letalem Ausgang schließen schliegen wir auch solche Patienten aus, bei denen infolge schrumpfender Leberveränderungen Leberverinderungen der Pfortaderhauptstamm hauptstamm im im Hilusbereich Hilusbereich der derWirbelsäule Wirbelsiule genähert genihert ist. Zusitzlich gibt Zusätzlich gibt die die arterielle arterielle und und portale portale ZöliakogrammZöliakogrammphase sowohl im sagittalen sagittalen wie wie auch auch im im frontalen frontalen StrahlenStrahlengang Auskunft über die anatomische Situation der LeberLeberpforte und ihrer Beziehung zur mittleren Axillarlinie beziehungsweise dem vorderen vorderen Wirbelsäulenrand; Wirbelsiulenrand; Faktoren, die für die Nadelführung von wesentlicher Bedeutung sind. Bei zwei Fällen Fillen unserer unserer 8 Patienten traten Komplikationen auf. auf. Ein Ein Sojähriger 50jihriger Zirrhotiker verstarb S Tage nach der Thrombosierung im Leberkoma. Bei der Obduktion fanden

lation nicht kontrollierbar tangiert.

sich ein

rate diagnostischer Leberpunktionen nimmt zu, je mehr man sich dem Leberhilus nähert. náhert. So weist die nach Menghini

durchgeführte hilusferne Leberbiopsie Leberbiopsie eine eine Letalität Letalitit von 0,015% (32), die hilusnahe perkutane transhepatische Cholangiographie eine Letalität Letalitit von von über über 1% 1% auf auf (1, (1, 37). 37). Diese Diese Letalitätsrate einer diagnostischen diagnostischen Leberpunktion Leberpunktion wird wird bei bei Letalititsrate einer der von Lunderquist abgegebenen Therapiemethode noch durch Faktoren znsátzlich zusätzlich und und wesentlich wesentlich durch drei drei andere Faktoren belastet. 1. Es genügt nicht irgendeinen Pfortaderast zu punktieren, in seinem seinem Verlauf Verlauf für für die die sondern der punktierte Ast muß mu in Einführung sein. Dadurch Dadurch erhöht erhöht Einfiihrung eines Katheters geeignet sein. sich gegenüber einer diagnostischen Punktion die Anzahl der Punktionsversuche. Findet man bei der diagnostischen

transhepatischen Cholangiographie im Durchschnitt mit 3 Punktionen des Auslangen, so können nach der von Lunderquist angegebenen Methode 10 Punktionen noch zu wenig sein (16). Nach Wannagat, der laparoskopische Leberpunktionen mit Leberpunktionen mit anschließender anschliegender Elektrokoagulation durchfiihrt, ist die Anzahl der durchgeführten durchführt, durchgeführten Punktionen Punktionen praktisch unbegrenzt (36). Sechs bis zehn Einstiche sowohl

Aufgrund unserer unserer

eigenen bisherigen Erfahrungen scheint eine Begrenzung

retroperitoneales Hämatom retroperitoneales Himatom und ein HämatoHimatothorax. Da sich keine Blutungsquelle fand, wurde eine

Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.

E. E. Deimer u. Mitarb.

Zur transhcpatischen transhepatischen Verödung blutender Ösophagusvarizen bei der Leberzirrhose

dafür kommen mehrere Faktoren in Frage. Durch eine

123

erschwert. Komplikationsanfillig Komplikationsanfälligist ist bei Ausschluß Ausschluß einer einer Cholestase weniger die Leberoberfläche Leberoberfliche als vielmehr die untersuchungsbedingte Manipulation im Bereich der Leberpforte. Dieser Umstand ist sowohl bei der transhepatischen wie auch bei der transvenösen Methode im gleichen Ausmaße gegeben. Der transjuguläre transjuguhire Weg ist außerdem noch durch Komplikationen von seiten der Vena cava und des rechten Vorhofs belastet (15). transhepatischen Zusammenfassend sehen wir in der transhepatischen Thrombosierung der blutenden blutenden Osophagusvarizen Ösophagusvarizen ein ein PalPalliativverfahren, das in der akuten Blutung an Patienten, die nicht für eine druckentlastende Operation in Frage kommen, eine wirksame Blutstillung erreicht. Dieser Effekt ist zwar

hochgradige Leberschrumpfung wies der Pfortaderhauptstamm einen steil nach kranial gerichteten Verlauf auf und

meist nur temporär, temporir, aber ausreichend, um den Zustand des Patienten so weit zu bessern, daß ein Shunt angelegt

war dadurch im Hilusbereich dem lateralen Rand der

werden kann. Unter Berücksichtigung der Effizienz der Methode scheint das Risiko im Vergleich zu anderen Palliativmaßnahmen tragbar. Als Kontraindikation betrachten wir eine blastomatöse oder hämangiomatöse Veränderung der der Leber, Leber, einen einen himangiomatöse Verinderung Gerinnungsstatus oder einen Pfortaderverungünstigen Gerinnungsstatus schluß. Eine fortgeschrittene Leberschrumpfung mit steilverlaufendem Pfortaderhauptstamm erhöht das Risiko der Methode.

Wirbelsiule und Wirbelsäule und damit damit der der Vena Vena cava cava genähert genähert (Abb. (Abb. 3). 3). Durch eine ungünstige lordotische Verkrümmung der Wirbelsiule befand belsäule befand sich sich die Vena cava in der durch die mittlere Axillarlinie gelegtenFrontalebene, Frontalebene,die diefür fürdie die Punktion Punktion Axillarlinie gelegten als Orientierungshilfe angegeben ist (16, 17, 18). Den letzten

Ausschlag für den Einriß dürfte eine ungewollte Atembewegung wThrend während der Einführung der mandrinbewehrten Plastikkanüle gegeben haben. Möglicherweise wurde der Einriß durch eine altersbedingte altersbedingte Briichigkeit Brüchigkeit des des Gewebes Gewebes begünstigt.

Bei Durchsicht der einschlägigen einschhigigen Literatur fanden sich zum Vergleich mit unseren Ergebnissen einige zum Teil unvollstmndigeMitteilungen ständige Mitteilungenüber übertranshepatische transhepatische Thrombosierung Thrombosierung (7, 8, 13, 14, 16, 17, 18, 31, 35) (Tabelle 2). Scott u. Mitarb. (31) haben die transhepatische Thrombosie sierung bei elf Zirrhotikern Zirrhotikern durchgeführt. durchgeführt. Einmal Einmal ist ist sie

nicht gelungen, ein Patient verstarb nach einer Blutung aus dem Stichkanal, bei fünf Fällen Fillen fand sich ein Hämatothorax, Himatothorax, zwei hatten eine Peritonealblutung. Scott u. Mitarb. heben diese Methode als Fortschritt in der Behandlung blutender Ösophagusvarizen hervor. Verlaufsbeobachtungen des eigenen Krankenguts ließen einen relativ hohen Anteil an Rezidivblutungen erkennen.

Von 6 erfolgreich behandelten Patienten blieb nur einer blutungsfrei. Das kürzeste kürzeste Intervall Intervall war war 44 Tage, Tage, das das hingste längste 4 Monate.

Die Annahme von Lunderquist und Van g, daß durch den Verschluß eines Systems von Kollateralen andere kurzschließende Systeme den Druckausgleich übernehmen, womit die Rezidivblutungsgefahr gesenkt würde, deckt sich

weder mit unseren klinischen Erfahrungen noch mit den Ergebnissen der Kontrollangiographie. Pfortaderdruckmessungen

transhepatischen vor, während wihrend und und nach nachden dentranshepatischen

Thrombosierungen ergaben uncharakteristische DruckändeDruckinderungen. Wir fanden sowohl geringe Zu- wie Abnahmen des Drucks, deren Ursache wir in narkosebedingten Faktoren oder im neurozirkulatorischen Reiz durch die Kathetermanipulation sehen. Einen einheitlichen Portaldruckanstieg

Kollateralgefiße haben wir nicht durch Verschluß der Kollateralgefäße beobachten können. Günther u. Mitarb. (16) berichten über gleichartige Erfahrungen.

Andere mögliche Wege zur systemischen Verödung von

Schlüsse/wörter: Transhepatische Osophagusvarizenverbdung, Ösophagusvarizenverödung, Transhepatische Portographie, Hämateniesis, Haniaternesis, Leberzirrhose. 1er und Tb. Th. Gheorghiu: Die portale

Literatur Litcratur und Adolph, K.: GallengangsGallengangs- und Pankreasdiagnostik. Enke, Stuttgart J.

Goldmann, M. Goldrnann, M.L., L, W. W.C. C.Land, land, E. L. Bradley ill, ill, J.J. Anderson: Anderson: TransL Bradley in catheter therapeutic therapeutic embolization embolization in

Trurnen: The control of gastrointestinal Trumen: gastrointestinal henorrhage by selective mesenterial

the nianagement management of massive upper gastrointestitial bleeding. Radiology gastrointestinal

1968

Baum, Baum, S., M. Nusbaum, Nushaum, H.

arterial infusion of Pitressin. Gastroenterology 58 (1970) 926 S. Berardi, R. S.: Vascular compli-

cations of superior mesenteric artery infusion with pitressin in in treatment treatment of bleeding esophageal varices. Amer. J. Surg. 127 (1974) 757

Bücheler, F.., E., M. M. Thelen, G. Schir-

mer, D. Schulz, H. Frommhold, M. KatheteremboliSiedeck, C. Käufer: Katheteremboli sation der Milzarterien zum Stopp

der akuten Varizenblutung. Fortschr. Röntgenstr. 122 (197S) (1979) 224

Conn, H. O., G. R. Ramsby, Ramshy, E. H. Storer: Selective intraarterial VasoVasopressin pressin in the treatment of of tipper upper gastrointestinal hemorrhage. Gastro-

enterology 63, 4 (1972) 634 Il. O., 0,, J. A. A. Simpson: Simpson Conn, 11. mortality associated ssociated with Excessive mortality balloon tamponade taniponade of bleeding varices. J. Amer. toed. med. Ass. 202 (1967) 587

Cooperrnaiin, A. M., R. J. Alfidi: Coopernaann, sclerotherapv. Transhepatic variceal sclerotherapy. Arch. Surg. 111 (1976) 609 Doyon, D., A. Mouzon, D. Vadrot,

D. Franco, H. Bismuth: Embolisation transhepatic des varices varices oesophagienoesophagien}ilectrol. T. 56 ito. no. 12 nes. J. Radiol. íilecrrol. oes. (1975) 917

Die Versorgung der Denck, l-I.: I-I. leherzirrhose. hei i.eberzirrhose. akuten Blutung bei langenhecks Arch. Langenbecks Arch. Chir. Chit.

Dotter, C. T., M. L. L Goldman, Goldman,

glauben aber insbesondere nicht, daß diese beiden Methoden ein geringeres Risiko bedeuten. Durch den winkeligen Ver-

Instant selective arterial j. occlusion with isohutyl-1-cyanoacrilat. Radiology 114 (1975) (1975) 227 227 Die (li) Eher, A. Gütgemann: Gútgemann Die Efer, G., A. ein akute Ösophagosvarizenblutung Ösophagusvarizenhlutung Aufruf mt Aufruf zu aktiver aktiver Therapie. Dtsch. med. 1476 med. Wschr. Wschr. 29 29(19691 (1969 1476

lauf des Zugangs ist die Kathetermanipulation wesentlich

(12) Gheorghiu, Gheorghiu, Th.: Th.: in: In: C. C. E. E. ZöckZöck-

Ösophagusvarizen sind sind über über den den transjuguhiren transjugulären (26, 27, 28) Ösophagusvarizen

und über den transumbilikalen (20) Zugang beschrieben worden. Wir selbst haben damit keine eigene Erfahrung,

BadenHypertension. Witzstrock, BadenBaden, Brüssel, Köln 1975

Rösch :

120 (1976) 513

Goldniann, M. Goldmann, M. L., l., W. W. Fajrnan, Fajman, J. Galanibos: Galambos Transjugular Transjugular obliteration obliteration

of the gastric coronary vein. Radiology 118 (1976) 453 R., M. Geoegi, Georgi, A. Günther, R., der transHalhsguth: Ergebnisse der venösen Cholangiographie. Fortschr.

Röntgenstr. 123 (1975) 525 Günther, R., M. Georgi, P. Kurtenhach, H. Brünner, H. D. Schmidt: tenbach, transhepatische PfortaderPerkutane transhepatisrhe Perkutane Verödung blutender hlutcndcr sondierung mit sondierung nit Verödung Ösophagusvarizen. Dtsch. med. Ösophagusvarizett. med. \Vschr. \Vschr. 101 (1976) 1491

lunderquist, A., Lunderquist, A., J.J. Vang: Vatig: sclerosclerosing sing injection of esophageal varices through transhepatic selective catheterization of the gastric coronary report. Acta vein, a preliminary report.

radiol. 15 (1974) 545

Lutiderquist, A., lundcrquist, A., J. J. Vang: TraitsTranshepatic catheterization and obliteration of the the coronary coronaryvein veinininpatiemmts patients with with portal hypertension and esophageal varices. New EngI. j. Med. 291 (1974) 646

., R. R. P. P.LomlomMaruhio, A. T., r., Marubio, bardo, P. R. Holt: Control Control of of variccal variceal bleeding by superior mesenteric artery complications Pitressin Pitressin perfusiomm perfusion J. dig. Dis. and indications. Amer. Amer. j. and indications. 18, 7 (1973) 539

Matecv, B., W. Wirhatz, Mateev, \Virhatz, J. KiessJ. Eichhorn, S. Witthrodt: Über die Technik der Katheterisierung der Va. portae portar über dic die V. umbilicalis (Transumbilikale Portohepatographie). (Transunihilikale Radiol. diagn. lO 10 (1969) 301 Muhlhacher, F., J. Funovics, Muhlbacher, H. Eng, ing H.

R. Rauhs, M. Müller: Der Notshunt und der verzögerte Shunt unter Notindikation

als

ÖsoTherapie Therapie der Oso-

Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.

Sickerblutung angenommen. Eine maspunktionsbedingte Sickerbiutung sive Blutung war auszuschließen, da sich der Allgemeinzustand des Patienten in den ersten Tagen nach der Stillung der Osophagusvarizenblutung Ösophagusvarizenblutung wesentlich gebessert hatte. 80jihrigen Patientin, Beim zweiten Fall, einer Süjährigen Patientin,stellte stelltesich sich nach Abschluß der Thrombosierung eine zunehmende Blutungssymptomatik ein, so daß eine Laparotomie notwendig wurde. Es fand sich ein zirka 5 mm langer Einriß in der Vena cava, der geschlossen wurde. Die Patientin verstarb nichsten Tag jedoch am nächsten Tag im im Koma. Koma. Eine Eine Punktion Punktion der der Vena Vena cava ist an sich ungefährlich. Anders ist ist die die Prognose Prognose bei bei ungefihrlich. Anders einem Einriß, wie er in diesem Falle vorlag. Als Ursache

Fortschr. Röntgenstr. 128, 2

phagusvarizenblutung. phagusvarizcnblutung. Vortrag 147 d. Chir17. Tagung der Österr. Ges. f. Chir-

Rösch, J., W. 1-lanafee, H. Snow,

M. Barenfus, R. Gray: Transjugular

urgie urgie 1976

intrahepatic portocaval shunt - an

Orloff, Orloff, M. J.: Emergency portocavai shunt: A comparative study of shunt, varix ligation and nonsurgical

121 (1972) 588

of bleeding esophageal in unselected unse!ected patients with

treatment varices

cirrhosis. Ann. Surg. 166 (1967) 456 Paquet, K. J.: Dic endoskopische Fibrosklerosierung von ÖsophagusFibroskierosierung varizen: Indikationen, Komplikationen und und Spätergebnissc. Spätergehnisse. Therapiewoche Therapiewoche 5S (1974) 381

Paquet, K. J., C. Käufer, A. Giitgemann: Dic chirurgische BeharidBehandGütgemann: lung der Osophagusvarizenblutung. Dtsch. med. Wschr. 23, 99 (1974) 1259

Rösch, J., C. T. Dotter, R. W. infusion of Rose: Selective arterial infusion vasoconstrictors vasoconstrictOrs in acute gastrointestinal bleeding. Radiology 99 (1971) 27

L. Punto und R. E. M. Mokka

Fortschr. Röntgenstr. 128, 2

experimental svork. work. Amer. J. Surg.

Rösch, J., P. C. Lakin, R. AntonoTransjugular vic, C. T. Dotter: Trans(ugular sic,

approach to liver liver biopsy biopsy and and transapproach to hepatic cholangiography. cholangiography.New NewEmigl. EngI. J. Med. 289 (1973) 227

Rösch, J., R. Antonovic, C. T. Dotter: Transjugular approach to the liver, biliary system and portal circulation. Amer. J. Radiol. 125 (1975) 602 Ruzicka, F. F., F. J. Carillo, D. D'Alessandro, P. Rossi: The hepatic wedge pressure and venogram vs. the intraparenchymal liver pressure and venogram. Radiology 102 (1972) 253 253 G. Britt: Britt: The Shapiro, H., L. G. action of Vasopressin on the gastroof the the review of intestinal tract -- a review intestinal tract

literature. literature. Amer. Amer. (1972) 649 Scott,

J.J. dig. Dis.

J., R.

Long, R.

17, 7

Viamonte, M., (r., jr., J. Le Page,

Dick,

A. Lunderquist, R. Pereiras, E. Russe!, M. Viamonte, M. Camacho: Selective catheterization of the Portal vein and

S. Sherlock: Percutaneous transhepatic ShcrIock Percutaneous catheterization and sclerosis of bleeding varices. Gut 17 (1976) 390

Thaler, H.: Leberbiopsie. Springer, Berlin-Heidelberg-New York 1969 Ungeheuer, E.: Ösophagusvarizenbiutung zenblutung (Kongreßberichr(. (Kongreßbericht). Langenbecks Arch. Chir. 337 (1974) 519 Ungehruer, Ungeheuer, E., H. J. j. Peglow: OsophagusNotfalleingriffe bei der Osophagusvarizenblutung. Chirurg 47 (1976) 260

its its tributaries. tributaries. Radiology Radiology 114 114 (1975) (1975) 457 457 L.: Die SegmentWannagat, L.: poreographie, eine Methode zur diffeportographie, renzierten Leberdiagnostik. 9th Internat. Congress for Radiology Rome 1965. Excerpea Excerpta med. med. Found. Found. (Amst.) (Amst.( (1965) 364

Wenz, W.: Perkutane transhepatische Cholangiographie. Radiologie 13 (1973) 41

Univ.-Doz. Dr. E. Deimer, Röntgeninstitut des Sophienspitals, Apollogasse 19, A-1070 Wien/Österreich

Heruntergeladen von: NYU. Urheberrechtlich geschützt.

124