Annales de dermatologie et de vénéréologie (2013) 140, 788—792
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CAS CLINIQUE
Transition phénotypique d’un pemphigus vulgaire en pemphigus superficiel Transition from pemphigus vulgaris to pemphigus foliaceus: A case report C. Lévy-Sitbon a,∗, Z. Reguiaï a, A. Durlach b, A.-L. Goeldel a, F. Grange a, P. Bernard a a
Service de dermatologie, hôpital Robert-Debré, CHU, 45, rue Cognacq-Jay, 51092 Reims cedex, France b Laboratoire Pol-Bouin, hôpital Maison-Blanche, CHU, 45, rue Cognacq-Jay, 51092 Reims cedex, France Rec ¸u le 30 septembre 2012 ; accepté le 1er juillet 2013 Disponible sur Internet le 12 aoˆ ut 2013
MOTS CLÉS Switch phénotypique ; Pemphigus vulgaire ; Pemphigus superficiel ; Desmogléines 1 et 3
∗
Résumé Introduction. — Le pemphigus vulgaire (PV) et le pemphigus superficiel (PS) sont les deux principales formes anatomo-cliniques de pemphigus auto-immun, avec des caractéristiques cliniques, histopathologiques et immunopathologiques différentes. Nous rapportons le cas d’un malade atteint de PV qui a récidivé, plus de deux ans après le diagnostic initial, sous la forme d’un PS typique sur les plans clinique, histologique et immunologique. Observation. — Un homme de 47 ans présentait un PV typique sur les plans clinique, histologique et immunologique. Il était traité par corticothérapie générale (prednisone : 1 mg/kg par jour), secondairement associée à un cycle de rituximab avec obtention d’une rémission complète en trois mois. Après arrêt du traitement (durée : 26 mois), il rechutait six mois plus tard sous la forme d’un PS caractéristique sur les plans clinique, histologique et immunologique. Discussion. — Ce cas est un exemple de transition phénotypique complète d’un PV vers un PS, à la fois sur les plans clinique, histologique et immunologique. À notre connaissance, c’est la première fois que ce phénomène est observé après un traitement initial du pemphigus par rituximab. © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Lévy-Sitbon).
0151-9638/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2013.07.013
Transition phénotypique d’un pemphigus vulgaire en pemphigus superficiel
KEYWORDS Phenotypic switch; Pemphigus vulgaris; Pemphigus foliaceus; Desmoglein 1 and 3
789
Summary Background. — Pemphigus vulgaris (PV) and pemphigus foliaceus (PF) are the two main subtypes of auto-immune pemphigus, each having different clinical, histological and immunopathological features. We report the case of a patient initially with typical PV who relapsed within 2 years, presenting clinically, histologically and immunologically typical PF. Patients and methods. — A 47-year old man presented in March 2008 with clinically, histologically and serologically typical PV and treated with systemic corticosteroids alone (prednisone: 1 mg/kg per day) then combined with a cycle of rituximab, which resulted in complete remission. After discontinuation of therapy (duration: 26 months), he relapsed 6 months later with PF presenting clinical, histological and serological characteristics typical of this condition. Discussion. — This is a rare case of complete transition from PV to PF in clinical, histological and serological terms, and the first case occurring after initial treatment with rituximab. © 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Les pemphigus auto-immuns sont des maladies caractérisées par une perte de la cohésion interkératinocytaire consécutive à l’action d’auto-anticorps dirigés contre des protéines desmosomales appelées desmogléines (Dsg) [1,2]. Il en résulte cliniquement des bulles cutanées ou muqueuses dues à un clivage intra-épidermique ou intra-épithélial par acantholyse. Selon le siège du clivage intra-épidermique (ou intra-épithélial), on distingue les pemphigus profonds caractérisés par un clivage supra-basal et les pemphigus superficiels (PS), avec un clivage haut situé, en région souscornée. Le pemphigus vulgaire (PV) est le plus fréquent des pemphigus profonds, avec une atteinte muqueuse initiale suivie dans la majorité des cas d’une atteinte cutanée [1]. Le pemphigus séborrhéique est la forme la plus habituelle de PS et ne comporte qu’une atteinte cutanée, comme tous les PS. Quelques cas de transition phénotypique (« switch phénotypique ») de pemphigus, avec généralement passage de PV en PS, ont été décrits dans la littérature [2—6]. Nous rapportons le cas d’un malade atteint de PV qui a rechuté plus de deux ans après le diagnostic initial, et après l’arrêt du traitement, sous la forme d’un PS caractéristique sur les plans clinique, histologique et immunologique.
Observation Un homme de 47 ans, sans antécédent particulier, consultait en mars 2008 pour des érosions buccales évoluant depuis trois mois. L’examen clinique montrait des érosions des muqueuses buccale (Fig. 1a) (sur le palais, les lèvres et la région endojugale) et génitale, ainsi que des lésions érosives, croûteuses et suintantes d’apparition plus récente sur le visage, le cuir chevelu, le tronc et les membres (Fig. 1b) et des bulles en peau saine prédominant aux membres supérieurs, avec présence d’un signe de Nikolski en peau en périlésionnelle. L’examen histopathologique des biopsies de lésions cutanées du visage et du thorax montrait un clivage intra-épidermique par acantholyse en situation basse, supra-basale (Fig. 1c). L’immunofluorescence (IF) directe était positive avec des dépôts d’IgG et de C3 au niveau des jonctions interkératinocytaires sur toute la hauteur de l’épiderme. Des anticorps anti-substance intercellulaire
étaient détectés en IF indirecte sur coupes d’œsophage et de langue de singe au taux de 1/400, de même que les anticorps anti-Dsg1 (65 U/mL, N < 14) et anti-Dsg3 (76 U/mL, N < 14) par technique Elisa (MESACUP Desmoglein Test, MBL Medical and Biological Laboratories, Nagoya, Japon). Le diagnostic de PV était posé. Une corticothérapie générale par prednisone (1,5 mg/kg par jour) était débutée en mars 2008 puis majorée à 2,5 mg/kg par jour deux semaines plus tard. Devant la persistance des lésions et l’apparition de nouvelles bulles plus d’un mois après le début du traitement, un cycle de quatre perfusions de rituximab (375 mg/m2 ) était réalisé en avril et mai 2008, en poursuivant la prednisone à la dose de 2 mg/kg par jour. Une rémission clinique complète était obtenue en juin 2008 et une décroissance de la corticothérapie était réalisée à partir d’août 2008 jusqu’à l’obtention d’une dose minimale d’entretien de prednisone (7 mg/j) en mars 2009. L’IF directe en peau saine s’était alors négativée ainsi que les anticorps anti-Dsg1 et anti-Dsg3. Devant cette évolution favorable, la prednisone était arrêtée en mai 2010 après au total 26 mois de traitement. Le malade demeurait en rémission clinique jusqu’en janvier 2011, où il présentait des lésions érythématosquameuses assez superficielles sur le visage, le cuir chevelu et le thorax, avec présence d’un signe de Nikolski en peau périlésionnelle (Fig. 2a). Il n’existait aucune lésion érosive ni bulleuse sur les différentes muqueuses externes. L’examen histopathologique de biopsies cutanées de lésions du visage et du thorax montrait un clivage intra-épidermique par acantholyse, en situation haute, dans la région souscornée (Fig. 2b). L’IF directe cutanée était positive, avec des dépôts interkératinocytaires d’IgG sur toute la hauteur de l’épiderme et de C3 dans les assises basales. Des anticorps anti-substances intercellulaires étaient détectés au taux de 1/200 en IF indirecte ; en Elisa avec les mêmes tests que ceux utilisés lors du premier épisode, on détectait des anticorps anti-Dsg1 (184 U/mL) mais pas d’anti-Dsg3. Le diagnostic de rechute de pemphigus sous l’aspect d’un PS dans une forme séborrhéique était alors posé. Un nouveau cycle de deux perfusions de rituximab (1 g par perfusion) à 15 jours d’intervalle était réalisé, associé à une
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C. Lévy-Sitbon et al.
Figure 2. a : lésions érythémato-squameuses superficielles du dos lors de la rechute (janvier 2011) ; b : biopsie cutanée faite lors de la rechute (janvier 2011) : clivage intra-épidermique superficiel avec acantholyse sous-cornéen.
Discussion
Figure 1. a : érosions de la muqueuse buccale lors du diagnostic initial (mars 2008) ; b : lésions érosives et croûteuses du dos lors du diagnostic initial (mars 2008) ; c : biopsie cutanée faite lors du diagnostic initial (mars 2008) : décollement intra-épidermique profond avec acantholyse supra-basale.
corticothérapie locale adjuvante de niveau 4 (propionate de clobétasol) pendant quelques semaines et à une corticothérapie générale à faible dose (prednisone : 20 mg/j). Quatre mois après ce nouveau cycle de rituximab et après une diminution de la prednisone (7 mg/j), le malade était en rémission clinique complète. En juin 2012, il demeurait en rémission complète, clinique et immunologique (anticorps anti-Dsg1 et anti-Dsg 3 négatifs), sous des doses d’entretien de prednisone (5 mg/j).
Les pemphigus auto-immuns sont des maladies résultant d’une perte de la cohésion interkératinocytaire due à des auto-anticorps dirigés contre la Dsg1 et/ou la Dsg3. Les deux principaux types de pemphigus auto-immuns, le PV et le PS, sont définis par le niveau de clivage intra-épidermique et ont des caractéristiques cliniques différentes. Leur phénotype anatomo-clinique est également associé à des profils particuliers d’auto-anticorps antiDsg1 et anti-Dsg3 tels qu’ils sont détectés par Elisa [7]. Dans le PV avec atteinte muqueuse et cutanée, les anticorps antiDsg1 et anti-Dsg3 sont tous deux positifs, alors que dans le PV avec atteinte muqueuse exclusive, seuls les anticorps anti-Dsg3 sont positifs. Dans le PS, où il n’existe qu’une atteinte cutanée, on ne détecte que des anticorps antiDsg1 [7]. Cela s’explique par une distribution épithéliale différente des auto-antigènes du pemphigus [8,9]. Enfin, on notera que la sévérité de l’atteinte muqueuse est moins corrélée au taux d’anticorps anti-Dsg3 que la sévérité de l’atteinte cutanée ne l’est au taux d’anticorps anti-Dsg1 [10,11]. Dans le cas de notre malade, il s’agit donc d’un phénomène de transition (ou « switch ») phénotypique complet de PV en PS puisqu’il concerne aussi bien les caractéristiques
Transition phénotypique d’un pemphigus vulgaire en pemphigus superficiel cliniques qu’histologiques et immunologiques du pemphigus. Ce phénomène a été décrit pour la première fois en 1991 [12] et seuls une vingtaine de cas sont rapportés dans la littérature [3—7,11—15]. La transition de PV en PS est beaucoup plus fréquente que celle dans le sens inverse, et la période de transition est en moyenne de 3,8 ans avec des extrêmes de six mois à 20 ans [5]. Par ailleurs, de très rares cas de coexistence de PV et PS ont été rapportés [16] et un seul cas de transformation de PV en PS, puis de nouveau en PV [6]. Le mécanisme de transition n’est pas connu et il est en général observé lors d’une rechute [10]. Cela pourrait soulever l’hypothèse d’une meilleure efficacité du traitement immunosuppresseur vis-à-vis de la production d’anticorps anti-Dsg3 pathogènes. Il est cependant admis que les anticorps anti-Dsg3 persistent plus longtemps dans le PV, y compris lorsque celui-ci est en rémission clinique prolongée. Une étude récente [17], confirmant celle de Kwon et al. [18], montre qu’à long terme, la moitié des malades en rémission complète après traitement par rituximab avaient encore des anticorps anti-Dsg3 sériques alors que les anticorps anti-Dsg1 n’étaient plus détectables. Toutefois, la présence d’anticorps anti-Dsg3 n’était pas associée à la rechute du PV, à la différence des anticorps antiDsg1. Enfin, le taux de rechute des patients traités par rituximab n’était pas différent selon qu’il s’agissait d’un PV ou d’un PS. Des études physiopathologiques récentes ont montré que le rituximab exerc ¸ait un double effet chez les patients atteints de PV : une réduction importante du taux d’IgG anti-Dsg1 et anti-Dsg3 circulantes bien corrélée à une excellente réponse clinique [19—21], mais aussi à une diminution immédiate et prolongée des lymphocytes T CD4+ Th1 et Th2 spécifiques de la Dsg3 [20]. D’autres études in vivo et in vitro [22,23] suggèrent fortement que ces lymphocytes sont essentiels pour l’initiation et la pérennisation de la réponse auto-immune dans le PV, puisqu’ils favorisent l’activation des clones lymphocytaires B mémoires auto-réactifs. La corticothérapie générale et les immunosuppresseurs classiques tels que l’azathioprine et le mycophénolate mofétil n’avaient aucun effet significatif sur les fréquences globales des lymphocytes T CD4+ Th1 et Th2 spécifiques de la Dsg3 [20]. Au total, au-delà du phénomène de transition phénotypique, cette observation illustre bien la concordance entre le phénotype clinique du pemphigus et la présence (ou l’absence) des anticorps anti-Dsg1 et anti-Dsg3, et suggère une efficacité moindre du rituximab sur la production à long terme d’auto-anticorps anti-Dsg1 comparativement à la production d’auto-anticorps anti-Dsg3 pathogènes. Des études prospectives sur les facteurs immunologiques, par exemple la caractérisation d’épitopes particuliers reconnus par les anticorps anti-Dsg3, prédictifs de rechute du PV (ou du PS) après arrêt du traitement, seraient utiles pour mieux comprendre les mécanismes des rechutes dans le pemphigus, avec ou sans transition phénotypique.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Transition phénotypique d’un pemphigus vulgaire en pemphigus superficiel Transition from pemphigus vulgaris to pemphigus foliaceus: A case report C. Lévy-Sitbon a,∗, Z. Reguiaï a, A. Durlach b, A.-L. Goeldel a, F. Grange a, P. Bernard a a
Service de dermatologie, hôpital Robert-Debré, CHU, 45, rue Cognacq-Jay, 51092 Reims cedex, France b Laboratoire Pol-Bouin, hôpital Maison-Blanche, CHU, 45, rue Cognacq-Jay, 51092 Reims cedex, France Rec ¸u le 30 septembre 2012 ; accepté le 1er juillet 2013 Disponible sur Internet le 12 aoˆ ut 2013
MOTS CLÉS Switch phénotypique ; Pemphigus vulgaire ; Pemphigus superficiel ; Desmogléines 1 et 3
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Résumé Introduction. — Le pemphigus vulgaire (PV) et le pemphigus superficiel (PS) sont les deux principales formes anatomo-cliniques de pemphigus auto-immun, avec des caractéristiques cliniques, histopathologiques et immunopathologiques différentes. Nous rapportons le cas d’un malade atteint de PV qui a récidivé, plus de deux ans après le diagnostic initial, sous la forme d’un PS typique sur les plans clinique, histologique et immunologique. Observation. — Un homme de 47 ans présentait un PV typique sur les plans clinique, histologique et immunologique. Il était traité par corticothérapie générale (prednisone : 1 mg/kg par jour), secondairement associée à un cycle de rituximab avec obtention d’une rémission complète en trois mois. Après arrêt du traitement (durée : 26 mois), il rechutait six mois plus tard sous la forme d’un PS caractéristique sur les plans clinique, histologique et immunologique. Discussion. — Ce cas est un exemple de transition phénotypique complète d’un PV vers un PS, à la fois sur les plans clinique, histologique et immunologique. À notre connaissance, c’est la première fois que ce phénomène est observé après un traitement initial du pemphigus par rituximab. © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Lévy-Sitbon).
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Transition phénotypique d’un pemphigus vulgaire en pemphigus superficiel
KEYWORDS Phenotypic switch; Pemphigus vulgaris; Pemphigus foliaceus; Desmoglein 1 and 3
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Summary Background. — Pemphigus vulgaris (PV) and pemphigus foliaceus (PF) are the two main subtypes of auto-immune pemphigus, each having different clinical, histological and immunopathological features. We report the case of a patient initially with typical PV who relapsed within 2 years, presenting clinically, histologically and immunologically typical PF. Patients and methods. — A 47-year old man presented in March 2008 with clinically, histologically and serologically typical PV and treated with systemic corticosteroids alone (prednisone: 1 mg/kg per day) then combined with a cycle of rituximab, which resulted in complete remission. After discontinuation of therapy (duration: 26 months), he relapsed 6 months later with PF presenting clinical, histological and serological characteristics typical of this condition. Discussion. — This is a rare case of complete transition from PV to PF in clinical, histological and serological terms, and the first case occurring after initial treatment with rituximab. © 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Les pemphigus auto-immuns sont des maladies caractérisées par une perte de la cohésion interkératinocytaire consécutive à l’action d’auto-anticorps dirigés contre des protéines desmosomales appelées desmogléines (Dsg) [1,2]. Il en résulte cliniquement des bulles cutanées ou muqueuses dues à un clivage intra-épidermique ou intra-épithélial par acantholyse. Selon le siège du clivage intra-épidermique (ou intra-épithélial), on distingue les pemphigus profonds caractérisés par un clivage supra-basal et les pemphigus superficiels (PS), avec un clivage haut situé, en région souscornée. Le pemphigus vulgaire (PV) est le plus fréquent des pemphigus profonds, avec une atteinte muqueuse initiale suivie dans la majorité des cas d’une atteinte cutanée [1]. Le pemphigus séborrhéique est la forme la plus habituelle de PS et ne comporte qu’une atteinte cutanée, comme tous les PS. Quelques cas de transition phénotypique (« switch phénotypique ») de pemphigus, avec généralement passage de PV en PS, ont été décrits dans la littérature [2—6]. Nous rapportons le cas d’un malade atteint de PV qui a rechuté plus de deux ans après le diagnostic initial, et après l’arrêt du traitement, sous la forme d’un PS caractéristique sur les plans clinique, histologique et immunologique.
Observation Un homme de 47 ans, sans antécédent particulier, consultait en mars 2008 pour des érosions buccales évoluant depuis trois mois. L’examen clinique montrait des érosions des muqueuses buccale (Fig. 1a) (sur le palais, les lèvres et la région endojugale) et génitale, ainsi que des lésions érosives, croûteuses et suintantes d’apparition plus récente sur le visage, le cuir chevelu, le tronc et les membres (Fig. 1b) et des bulles en peau saine prédominant aux membres supérieurs, avec présence d’un signe de Nikolski en peau en périlésionnelle. L’examen histopathologique des biopsies de lésions cutanées du visage et du thorax montrait un clivage intra-épidermique par acantholyse en situation basse, supra-basale (Fig. 1c). L’immunofluorescence (IF) directe était positive avec des dépôts d’IgG et de C3 au niveau des jonctions interkératinocytaires sur toute la hauteur de l’épiderme. Des anticorps anti-substance intercellulaire
étaient détectés en IF indirecte sur coupes d’œsophage et de langue de singe au taux de 1/400, de même que les anticorps anti-Dsg1 (65 U/mL, N < 14) et anti-Dsg3 (76 U/mL, N < 14) par technique Elisa (MESACUP Desmoglein Test, MBL Medical and Biological Laboratories, Nagoya, Japon). Le diagnostic de PV était posé. Une corticothérapie générale par prednisone (1,5 mg/kg par jour) était débutée en mars 2008 puis majorée à 2,5 mg/kg par jour deux semaines plus tard. Devant la persistance des lésions et l’apparition de nouvelles bulles plus d’un mois après le début du traitement, un cycle de quatre perfusions de rituximab (375 mg/m2 ) était réalisé en avril et mai 2008, en poursuivant la prednisone à la dose de 2 mg/kg par jour. Une rémission clinique complète était obtenue en juin 2008 et une décroissance de la corticothérapie était réalisée à partir d’août 2008 jusqu’à l’obtention d’une dose minimale d’entretien de prednisone (7 mg/j) en mars 2009. L’IF directe en peau saine s’était alors négativée ainsi que les anticorps anti-Dsg1 et anti-Dsg3. Devant cette évolution favorable, la prednisone était arrêtée en mai 2010 après au total 26 mois de traitement. Le malade demeurait en rémission clinique jusqu’en janvier 2011, où il présentait des lésions érythématosquameuses assez superficielles sur le visage, le cuir chevelu et le thorax, avec présence d’un signe de Nikolski en peau périlésionnelle (Fig. 2a). Il n’existait aucune lésion érosive ni bulleuse sur les différentes muqueuses externes. L’examen histopathologique de biopsies cutanées de lésions du visage et du thorax montrait un clivage intra-épidermique par acantholyse, en situation haute, dans la région souscornée (Fig. 2b). L’IF directe cutanée était positive, avec des dépôts interkératinocytaires d’IgG sur toute la hauteur de l’épiderme et de C3 dans les assises basales. Des anticorps anti-substances intercellulaires étaient détectés au taux de 1/200 en IF indirecte ; en Elisa avec les mêmes tests que ceux utilisés lors du premier épisode, on détectait des anticorps anti-Dsg1 (184 U/mL) mais pas d’anti-Dsg3. Le diagnostic de rechute de pemphigus sous l’aspect d’un PS dans une forme séborrhéique était alors posé. Un nouveau cycle de deux perfusions de rituximab (1 g par perfusion) à 15 jours d’intervalle était réalisé, associé à une
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C. Lévy-Sitbon et al.
Figure 2. a : lésions érythémato-squameuses superficielles du dos lors de la rechute (janvier 2011) ; b : biopsie cutanée faite lors de la rechute (janvier 2011) : clivage intra-épidermique superficiel avec acantholyse sous-cornéen.
Discussion
Figure 1. a : érosions de la muqueuse buccale lors du diagnostic initial (mars 2008) ; b : lésions érosives et croûteuses du dos lors du diagnostic initial (mars 2008) ; c : biopsie cutanée faite lors du diagnostic initial (mars 2008) : décollement intra-épidermique profond avec acantholyse supra-basale.
corticothérapie locale adjuvante de niveau 4 (propionate de clobétasol) pendant quelques semaines et à une corticothérapie générale à faible dose (prednisone : 20 mg/j). Quatre mois après ce nouveau cycle de rituximab et après une diminution de la prednisone (7 mg/j), le malade était en rémission clinique complète. En juin 2012, il demeurait en rémission complète, clinique et immunologique (anticorps anti-Dsg1 et anti-Dsg 3 négatifs), sous des doses d’entretien de prednisone (5 mg/j).
Les pemphigus auto-immuns sont des maladies résultant d’une perte de la cohésion interkératinocytaire due à des auto-anticorps dirigés contre la Dsg1 et/ou la Dsg3. Les deux principaux types de pemphigus auto-immuns, le PV et le PS, sont définis par le niveau de clivage intra-épidermique et ont des caractéristiques cliniques différentes. Leur phénotype anatomo-clinique est également associé à des profils particuliers d’auto-anticorps antiDsg1 et anti-Dsg3 tels qu’ils sont détectés par Elisa [7]. Dans le PV avec atteinte muqueuse et cutanée, les anticorps antiDsg1 et anti-Dsg3 sont tous deux positifs, alors que dans le PV avec atteinte muqueuse exclusive, seuls les anticorps anti-Dsg3 sont positifs. Dans le PS, où il n’existe qu’une atteinte cutanée, on ne détecte que des anticorps antiDsg1 [7]. Cela s’explique par une distribution épithéliale différente des auto-antigènes du pemphigus [8,9]. Enfin, on notera que la sévérité de l’atteinte muqueuse est moins corrélée au taux d’anticorps anti-Dsg3 que la sévérité de l’atteinte cutanée ne l’est au taux d’anticorps anti-Dsg1 [10,11]. Dans le cas de notre malade, il s’agit donc d’un phénomène de transition (ou « switch ») phénotypique complet de PV en PS puisqu’il concerne aussi bien les caractéristiques
Transition phénotypique d’un pemphigus vulgaire en pemphigus superficiel cliniques qu’histologiques et immunologiques du pemphigus. Ce phénomène a été décrit pour la première fois en 1991 [12] et seuls une vingtaine de cas sont rapportés dans la littérature [3—7,11—15]. La transition de PV en PS est beaucoup plus fréquente que celle dans le sens inverse, et la période de transition est en moyenne de 3,8 ans avec des extrêmes de six mois à 20 ans [5]. Par ailleurs, de très rares cas de coexistence de PV et PS ont été rapportés [16] et un seul cas de transformation de PV en PS, puis de nouveau en PV [6]. Le mécanisme de transition n’est pas connu et il est en général observé lors d’une rechute [10]. Cela pourrait soulever l’hypothèse d’une meilleure efficacité du traitement immunosuppresseur vis-à-vis de la production d’anticorps anti-Dsg3 pathogènes. Il est cependant admis que les anticorps anti-Dsg3 persistent plus longtemps dans le PV, y compris lorsque celui-ci est en rémission clinique prolongée. Une étude récente [17], confirmant celle de Kwon et al. [18], montre qu’à long terme, la moitié des malades en rémission complète après traitement par rituximab avaient encore des anticorps anti-Dsg3 sériques alors que les anticorps anti-Dsg1 n’étaient plus détectables. Toutefois, la présence d’anticorps anti-Dsg3 n’était pas associée à la rechute du PV, à la différence des anticorps antiDsg1. Enfin, le taux de rechute des patients traités par rituximab n’était pas différent selon qu’il s’agissait d’un PV ou d’un PS. Des études physiopathologiques récentes ont montré que le rituximab exerc ¸ait un double effet chez les patients atteints de PV : une réduction importante du taux d’IgG anti-Dsg1 et anti-Dsg3 circulantes bien corrélée à une excellente réponse clinique [19—21], mais aussi à une diminution immédiate et prolongée des lymphocytes T CD4+ Th1 et Th2 spécifiques de la Dsg3 [20]. D’autres études in vivo et in vitro [22,23] suggèrent fortement que ces lymphocytes sont essentiels pour l’initiation et la pérennisation de la réponse auto-immune dans le PV, puisqu’ils favorisent l’activation des clones lymphocytaires B mémoires auto-réactifs. La corticothérapie générale et les immunosuppresseurs classiques tels que l’azathioprine et le mycophénolate mofétil n’avaient aucun effet significatif sur les fréquences globales des lymphocytes T CD4+ Th1 et Th2 spécifiques de la Dsg3 [20]. Au total, au-delà du phénomène de transition phénotypique, cette observation illustre bien la concordance entre le phénotype clinique du pemphigus et la présence (ou l’absence) des anticorps anti-Dsg1 et anti-Dsg3, et suggère une efficacité moindre du rituximab sur la production à long terme d’auto-anticorps anti-Dsg1 comparativement à la production d’auto-anticorps anti-Dsg3 pathogènes. Des études prospectives sur les facteurs immunologiques, par exemple la caractérisation d’épitopes particuliers reconnus par les anticorps anti-Dsg3, prédictifs de rechute du PV (ou du PS) après arrêt du traitement, seraient utiles pour mieux comprendre les mécanismes des rechutes dans le pemphigus, avec ou sans transition phénotypique.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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