Actas Urol Esp. 2014;38(8):544---551
Actas Urológicas Españolas www.elsevier.es/actasuro
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Tratamiento de la estenosis de uretra bulbar larga con afectación membranosa mediante uretroplastia con injerto de mucosa bucal H. Gimbernat, I. Arance, C. Redondo, E. Meilán, G. Andrés y J.C. Angulo ∗ Servicio de Urología, Hospital Universitario de Getafe, Departamento Clínico, Facultad de Ciencias Biomédicas, Universidad Europea de Madrid, Madrid, Espa˜ na Recibido el 25 de marzo de 2014; aceptado el 8 de abril de 2014 Disponible en Internet el 16 de junio de 2014
PALABRAS CLAVE Uretroplastia; Estenosis uretral; Uretra bulbar; Uretra membranosa; Injerto de mucosa oral; Cirugía reconstructiva
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Resumen Introducción: Las uretroplastia con injerto de mucosa bucal es la técnica más popular en el tratamiento de la estenosis de uretra bulbar no traumática; no obstante, los casos con afectación de la porción membranosa suelen tratarse mediante uretroplastia anastomótica perineal progresiva. Se evalúa la viabilidad de llevar a cabo uretroplastia con injerto dorsal (o ventral) en estenosis de uretra bulbar y afectación principalmente membranosa con técnica de Barbagli modificada. Material y métodos: Estudio prospectivo sobre 14 pacientes con estenosis de uretra bulbomembranosa sometidos a uretroplastia de ampliación con injerto de mucosa bucal entre 2005 y 2013, según la técnica de Barbagli modificada con anclaje proximal del injerto y fijación del mismo sobre la albugínea cavernosa en 12 casos (%) y ventralmente en 2 (%). El tiempo de seguimiento mínimo fue de un a˜ no. Se evaluaron resultados subjetivos (satisfacción del paciente) y objetivos (Qmáx y RPM pre y postoperatorios) y complicaciones. Se consideró fracaso la necesidad de cualquier instrumentación postoperatoria. Resultados: Se intervinieron 14 pacientes, con una mediana de edad de 64 + 13 a˜ nos. El antecedente principal detectado fue RTU de próstata en 9 casos (64,3%). La mediana de longitud de la estenosis fue 45 + 26,5 mm. Antes de la cirugía el 50% de los pacientes había sido sometido a dilataciones y el 4% a uretrotomía endoscópica. El tiempo quirúrgico fue 177 + 76 min y la estancia hospitalaria 1,5 + 1 d. Qmáx y RPM preoperatorios fueron 4,5 + 4,45 ml/seg y 212,5 + 130 cc, y postoperatorios 15,15 + 7,2 ml/seg y 6 + 21,5 cc (p < 0,01 ambas comparaciones). La cirugía resultó exitosa en 13 casos (92,9%). Ningún paciente presentó complicaciones mayores. Hubo complicaciones menores en uno (7,1%), sin precisar reintervención.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J.C. Angulo).
http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.04.001 0210-4806/© 2014 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Uretroplastia con injerto bucal en estenosis de uretra bulbo-membranosa
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Conclusión: La reparación de estenosis largas de uretra bulbar con afectación membranosa mediante uretroplastia con injerto libre de mucosa bucal supone una alternativa viable en pacientes de etiología no traumática con escasa fibrosis. La ampliación de la luz uretral consigue buenos resultados con mínima tasa de fracaso y escasa probabilidad de complicación. En muchos de estos pacientes la longitud de la estenosis es demasiado larga para realizar técnica anastomótica sin tensión. © 2014 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Urethroplasty; Urethral stricture; Bulbar urethra; Membranous urethra; Oral mucosa graft; Reconstructive surgery
Treatment for long bulbar urethral strictures with membranous involvement using urethroplasty with oral mucosa graft Abstract Introduction: Urethroplasty with oral mucosa grafting is the most popular technique for treating nontraumatic bulbar urethral strictures; however, cases involving the membranous portion are usually treated using progressive perineal anastomotic urethroplasty. We assessed the feasibility of performing dorsal (or ventral) graft urethroplasty on bulbar urethral strictures with mainly membranous involvement using a modified Barbagli technique. Material and methods: This was a prospective study of 14 patients with bulbomembranous urethral strictures who underwent dilation urethroplasty with oral mucosa graft between 2005 and 2013, performed using a modified technique Barbagli, with proximal anchoring of the graft and securing of the graft to the tunica cavernosa in 12 cases (85.7%) and ventrally in 2 (14.3%). The minimum follow-up time was 1 year. We evaluated the subjective (patient satisfaction) and objective (maximum flow [Qmax] and postvoid residual volume [PVRV], preoperative and postoperative) results and complications. Failure was defined as the need for any postoperative instrumentation. Results: A total of 14 patients (median age, 64 + 13 years) underwent surgery. The main antecedent of note was transurethral resection of the prostate in 9 cases (64.3%). The median length of the stenosis was 45 + 26.5 mm. Prior to surgery, 50% of the patients had been subjected to dilatations and 4% to endoscopic urethrotomy. The mean surgical time and hospital stay were was 177 + 76 min and 1.5 + 1 day, respectively. The preoperative Qmax and PVRV values were 4.5 + 4.45 mL/sec and 212.5 + 130 cc, respectively. The postoperative values were 15.15 + 7.2 mL/sec and 6 + 21.5 cc, respectively (P < .01 for both comparisons). Surgery was successful in 13 cases (92.9%). None of the patients had major complications. There were minor complications in 1 (7.1%) patient, but reintervention was no required. Conclusion: The repair of long bulbar urethral strictures with membranous involvement using urethroplasty with free oral mucosa grafts represents a viable alternative for patients with nontraumatic etiology and little fibrosis. The dilation of the urethral lumen achieves good results with minimum failure rates and little probability of complications. For many of these patients, the length of the stricture is too long to perform the tension-free anastomosis technique. © 2014 AEU. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción La estenosis de uretra ha sido tratada históricamente mediante diferentes métodos que van desde las más conservadoras dilataciones hasta las técnicas más complejas con injertos y colgajos, pasando por tratamientos endoscópicos. La elección de una u otra técnica depende de las características del paciente y, sobre todo, de la longitud y localización de la estenosis1 . La etiología desempe˜ na un papel fundamental en la planificación de la estrategia a adoptar dado que, por ejemplo, en el caso de estenosis de origen inflamatorio existe una mayor tendencia a la recurrencia. Las estenosis de uretra bulbar o bulbomembranosa que requieren uretroplastia, pero son demasiado largas para la realización de técnicas anastomóticas, se benefician de técnicas de sustitución en las que el segmento estenótico es eliminado y se sustituye con un injerto capaz de conferir a
la uretra un calibre aceptable para que el paciente logre una buena situación miccional2 . La uretroplastia con injerto de mucosa oral se ha convertido en la última década en una técnica muy popular por sus excelentes resultados a largo plazo, propiciados por las características de este tejido de fácil obtención3 . La estenosis de uretra bulbar con afectación de la porción membranosa, especialmente en casos de origen postraumático, se ha tratado de forma preferencial con reparación anastomótica bulboprostática transperineal, conocida también como uretroplastia perineal progresiva4,5 . Esta técnica implica elevada tasa de éxito, en cierto modo dependiente de la longitud de la extensión del defecto bulbar a cubrir6 . No obstante, el éxito de las técnicas de injerto con ampliación uretral ha llevado a expandir la indicación de uretroplastia con injerto de mucosa oral a casos con estenosis larga de afectación bulbar y membranosa, evitando
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la separación de los cuerpos cavernosos y la pubectomía, a veces necesarias para llevar a cabo la anastomosis perineal7 . Presentamos una experiencia favorable derivada de realizar uretroplastia de sustitución con injerto libre de mucosa oral, colocado ventral o dorsalmente, en estenosis compleja de uretra bulbar con afectación membranosa. Se necesitan más estudios para esclarecer el papel del elongamiento y la ampliación luminal elástica de la uretra en el éxito de esta cirugía, en comparación con la escisión del tejido enfermo en la reparación anastomótica.
Material y métodos Estudio prospectivo que analiza las características y resultados de una serie de casos afectos de estenosis de uretra bulbar con afectación membranosa sometidos a uretroplastia de ampliación con injerto de mucosa bucal, según la técnica de Barbagli modificada, en el Hospital Universitario de Getafe. Todos los pacientes fueron intervenidos en el periodo 2005-2013. Los pacientes han sido contactados telefónicamente en enero de 2014. Todos presentan un seguimiento mínimo de un a˜ no. Se revisó la evolución clínica de los pacientes, con interés en datos subjetivos acerca de la satisfacción del paciente y datos objetivos de vaciado vesical que incluyen flujo máximo (Qmáx ) y residuo posmiccional (RPM), tanto pre como postoperatorio en cada caso. También se evaluaron las imágenes de la cistouretrografía, tanto retrógrada (fig. 1) como miccional (fig. 2). Se registraron datos operatorios, duración de la intervención, tiempo de hospitalización y complicaciones según la escala de Clavien-Dindo y recomendaciones de la EAU8,9 . Se realizó análisis estadístico descriptivo. Se empleó la mediana y el rango intercuartílico para las variables cuantitativas, y en las variables cualitativas porcentajes.
Figura 1
Técnica quirúrgica La técnica empleada es una variante de la técnica original de Barbagli con injerto de mucosa oral10 , cuyas modificaciones principales son: a) anclaje muy proximal del injerto; b) fijación del mismo sobre la albugínea cavernosa una vez realizada la ampliación uretral con la sutura del injerto; c) empleo de agente hemostático sellador de matriz gelatinosa autoexpandible y base de trombina. Se presenta material suplementario con vídeo representativo de esta cirugía. El paciente se coloca en posición de litotomía. Se rasuran las regiones suprapúbica, escrotal y perineal y se desinfectan con clorhexidina. Se realiza uretroscopia con colocación de guía sensor o catéter ureteral 4 Ch que sobrepasa la estenosis y accede a la vejiga. Acto seguido, con el paciente en litotomía dorsal, se realiza incisión perineo-escrotal sobre la línea media. La disección del tejido celular subcutáneo y la incisión de las fascias de Colles y Gallaudet permiten la exposición de la musculatura bulboesponjosa. Debido al carácter proximal de la estenosis es preciso seccionar el tendón central del periné. Los músculos bulboesponjosos se inciden sobre la línea media en sentido craneocaudal y se separan lateralmente para exponer el cuerpo esponjoso en toda su extensión. Posteriormente el esponjoso se libera de las adherencias dorsales a la albugínea de los cuerpos cavernosos. De forma simultánea otro equipo quirúrgico procede a la obtención del injerto de mucosa bucal (fig. 3). Se procede a la demarcación tanto del conducto de Stenon como del área elegida para obtener el injerto. Se inyecta suero salino con adrenalina diluida en los bordes del área marcada, llevando a cabo así la hidro-disección de la mucosa, para posteriormente seccionar el área demarcada empleando bisturí frío. Dos puntos de tracción sobre el extremo proximal del área del injerto facilitan su disección posterior. Una vez retirado el injerto se revisa cuidadosamente la hemostasia y se aproximan los bordes con sutura reabsorbible 4-0. El injerto se adelgaza
Cistouretrografía retrógrada pre (A) y postoperatoria (B) en uno de los pacientes de la serie.
Uretroplastia con injerto bucal en estenosis de uretra bulbo-membranosa
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Miccional
Figura 2
Cistouretrografía miccional pre (A) y postoperatoria (B) en uno de los pacientes de la serie.
en banco con tijera empleando contacto manual permanente. Su obtención se ve simplificada por la administración de adrenalina tópica. Resulta muy importante durante el momento de la extracción identificar el conducto parotídeo. El extremo distal de la estenosis se marca con la ayuda de Benicqué y rotulador dermográfico. Se aplican 3 puntos de tracción sobre el esponjoso uretral a distinto nivel. Dichos puntos mantienen la rotación de 180◦ precisa para facilitar la exposición y un cómodo abordaje de la uretra en su cara dorsal. Se practica incisión longitudinal sobre la superficie dorsal del esponjoso hasta alcanzar el límite craneal de la zona estenótica (fig. 4), apreciándose una excelente apertura de la uretra y en ocasiones incluso el veru montanum. Esta incisión permite la visualización del Beniqué y la exposición completa de la luz uretral a lo largo de todo el segmento estenosado. Es conveniente incidir 1 cm más, tanto a nivel proximal como dorsal a la estenosis. El segmento uretral afecto presenta cierto grado de fibrosis en el exterior y metaplasia escamosa en la cara luminal, que se procede a extirpar con tijera aclarando la luz uretral antes de proceder a la colocación del injerto. De forma alternativa la incisión uretral puede practicarse en la cara ventral,
lo que supone una exposición más sencilla, aunque la liberación de toda la uretra resulta igualmente obligada. La colocación dorsal implica menor movilidad del injerto, que queda unido a la base de la crura de los cuerpos cavernosos y al espacio trapezoidal. Con una cinta métrica se determina la longitud del área estenótica y se procede a la colocación de la sonda tipo Foley que servirá como tutor. Se fija la parte proximal del injerto previamente tallado en el banco con 3 puntos reabsorbibles 4-0. Posteriormente se completa la anastomosis entre el injerto y ambos bordes de la luz uretral en sentido distal, empleando puntos sueltos de la misma sutura (fig. 5). Dos hileras paralelas de puntos de sutura reabsorbible aplicadas sobre la albugínea cavernosa y el injerto a ambos lados dotan de estabilidad al mismo (fig. 5). Una vez anudados en sentido distal sin tensión alguna, el esponjoso uretral vuelve a encontrarse nuevamente fijo a la albugínea de los cuerpos cavernosos. La reaproximación de los músculos bulboesponjosos se realiza con sutura reabsorbible polifilamento trenzado 3-0. Una vez reconstruida esta estructura muscular se procede a la inyección de Floseal Hemostatic Matrix 10 ml (Baxter Healthcare Corporation, Hayward, Ca, EE. UU.) sobre el espacio situado entre esponjoso y el plano muscular. La aplicación de puntos sueltos a nivel distal entre el esponjoso y la albugínea cavernosa refuerza aún más la estabilidad uretral. Se coloca drenaje aspirativo tipo Redon sobre el lecho quirúrgico, que se mantendrá un tiempo aproximado de 12 h tras la intervención. La intervención finaliza con la aproximación y cierre de los planos incididos. La imagen endoscópica a los 6 meses de la intervención muestra una perfecta integración del injerto mucoso, sin evidenciarse áreas de estenosis residual.
Resultados Figura 3 Obtención del injerto de mucosa bucal. Se lleva a cabo hidro-disección de la mucosa y sección del área demarcada facilitada por puntos de tracción.
Se describen un total de 14 pacientes, de los cuales 12 tenían estenosis a nivel de la uretra bulbar y membranosa y 2 a nivel
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Figura 4 Incisión longitudinal sobre la superficie dorsal del esponjoso que incluye la zona estenótica (A). El injerto de mucosa bucal se adapta al defecto (B). Se aplican puntos de tracción sobre el esponjoso a distinto nivel para mantener la rotación 180◦ que facilita la exposición de la cara dorsal de la uretra.
de la uretra membranosa exclusivamente. La mediana de edad fue 64 + 13 a˜ nos. En 9 pacientes (64,3%) la etiología fue secundaria a resección transuretral de próstata realizada en un plazo mayor a 5 a˜ nos antes, en uno (7,1%) secundaria a sondaje vesical traumático, en otro (7,1%) secundaria a traumatismo uretral cerrado y en los 3 casos restantes (21,4%) idiopática. En un caso (7,1%) la longitud de la estenosis midió 2-3 cm, en 5 (35,7%) 3-4 cm, en 4 (28,6%) 4-6 cm y en 4 (28,6%) superó los 6 cm. La mediana de longitud de la estenosis fue 45 + 26,5 mm. Un total de 7 pacientes (50%) tenían antecedentes de dilatación uretral previa y 4 (28,6%) de uretrotomía
endoscópica previa. Ninguno presentó liquen escleroso genital ni había sido sometido previamente a circuncisión. Dos pacientes (14,3%) presentaban incontinencia previa y 3 (21,4%) infecciones del tracto urinario de repetición. En 3 casos (21,4%) la estenosis fue múltiple y un paciente (7,1%) presentaba afectación también de la uretra peneana. El injerto empleado para la uretroplastia fue mucosa oral en todos los casos. En 2 pacientes (14,3%) se colocó ventral y en 12 (85,7%) dorsalmente. En 3 casos (21,4%) se obtuvo doble colgajo, uno procedente de cada mejilla. En estos casos la intubación nasal favorece enormemente la extracción de los injertos.
Figura 5 Se completa la anastomosis entre el injerto y los bordes de la luz uretral en sentido distal (A). Doble hilera de puntos paralelos aplicados sobre la albugínea cavernosa y el injerto, anudados sin tensión a ambos lados, dotan de estabilidad al injerto.
Uretroplastia con injerto bucal en estenosis de uretra bulbo-membranosa
A
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B
30
400
25 300
RPM
QMAX
20
15
200
10 100
5
0 Pre
Post
Pre
Post
Figura 6 Cambios en (A) flujo máximo (Qmáx ; ml/seg) y (B) en residuo posmiccional (RPM; cc) según la prueba del rango con signo con la diferencia entre el momento final y el momento inicial (p = 0,0001 y p = 0,0002; respectivamente).
La mediana de tiempo quirúrgico fue 177 ± 76 min (rango 95-240) y la estancia hospitalaria 1,5 ± 1 d (rango 1-6). Al alta solo un paciente (7,1%) portó catéter de cistostomía y la mediana de tiempo de sonda vesical fue 23 ± 11,5 días (rango 14-49). La mediana preoperatoria de Qmáx fue 4,5 ± 4,45 ml/min (rango 1,7-9,7) y de RPM 212,5 + 130 cc (rango 0-420). Qmáx y RPM a los 3 meses de la cirugía fue 15,15 ± 7,2 ml/min (rango 9,6-29,6) y 6 + 21 ml (rango 0-97), respectivamente. La mejoría de ambos parámetros fue estadísticamente significativa (test del rango con signo, p = 0,0001 y p = 0,0002; respectivamente) (fig. 6). En ningún paciente en esta serie sucedieron complicaciones mayores. Un paciente (7,1%) presentó complicación menor durante el primer mes postoperatorio, consistente en fístula urinaria que fue resuelta con sondaje vesical. Ningún caso desarrolló incontinencia tras la cirugía. No sucedió complicación alguna asociada a la extracción del injerto libre de mucosa bucal. A lo largo del seguimiento 3 pacientes (21,4%) presentaron datos endoscópicos o radiológicos sugestivos de estenosis parcial, aunque con mejoría clínica en todos los casos. Un caso ha necesitado maniobras de dilatación 4 a˜ nos después de la cirugía, considerándose por tanto fracaso. Todos los demás pacientes confirmaron buena situación miccional y mostraron datos objetivos (RPM, Qmáx ) de mejoría en el vaciado vesical sin instrumentación. Por ello, con una mediana de seguimiento de 54,5 +/- 23,7 meses, podemos considerar que la intervención resultó exitosa en el 92,9% de los pacientes.
Discusión La uretra bulbar está rodeada por la porción más gruesa del cuerpo esponjoso y se posiciona excéntricamente, de manera que el aspecto dorsal de los tejidos circundantes es fino, mientras que ventralmente es más grueso. A medida
que avanza distalmente la uretra adopta una posición más centrada en el interior del cuerpo esponjoso. La longitud de la estenosis es factor pronóstico a la vez que factor empleado para decidir el tipo de uretroplastia11---13 y, en consecuencia, puede resultar un elemento de confusión al analizar el poder curativo de cada técnica1 . En el caso de la estenosis de uretra bulbar o membranosa se considera que la uretroplastia término-terminal tiene mejores resultados que la uretroplastia de ampliación, aunque este hecho podría estar sesgado por la propia definición de la indicación1 . Es por eso que en el caso de estenosis menores de 2 cm se considera de elección la técnica de anastomosis término-terminal. Sin embargo, para estenosis mayores de 2 cm, cuando la luz uretral está bien preservada na, la uretroplastia y el área de espongiofibrosis es peque˜ de ampliación con injerto en posición dorsal o ventral es la técnica ideal, con tasas de éxito a largo plazo de hasta el 90%14---16 . Para las técnicas de ampliación podemos emplear injertos o colgajos. Existe una controversia histórica sobre cuál de los 2 es más adecuado, aunque hoy está claramente establecido que la tasa de recurrencia de la estenosis es del 1415,7%, sin aparentes diferencias en la misma entre injerto y colgajo17 . Sin embargo, la tasa de complicaciones es mayor en el área donante cuando se emplean colgajos. Estas complicaciones incluyen hematoma peneano, necrosis de la piel, formación de fístula y mayor riesgo de formación de divertículo uretral18 . En cuanto al origen de los injertos, en la actualidad existe mayor tendencia a emplear mucosa oral como tejido donante, aunque históricamente el tejido preferido fue la mucosa prepucial o la piel peneana por su más sencilla obtención y sus características histológicas. Sobre el empleo de los injertos de piel prepucial o mucosa oral la literatura muestra resultados dispares. Mientras que Alkisafi et al.19 no encuentran diferencias entre ambos, Barbagli et al.
550 detectan mayor tasa de fracaso con mucosa prepucial14 . Nuestra experiencia es favorable al empleo de mucosa oral en todos los casos. El injerto de mucosa oral es resistente y fácil de obtener y manejar. Posee un epitelio grueso con una lámina propia fina y un plexo panlaminar vascular denso. Es un tejido húmedo y resistente a enfermedades cutáneas, como el liquen escleroso. La mucosa oral posee además una inmunología privilegiada, mostrando en estudios preclínicos gran número de fibroblastos que disminuyen la fibrosis. En los pacientes con necesidad de extraer varios injertos libres, puede emplearse también mucosa labial y/o lingual, aunque estos tejidos son más finos que la mucosa bucal. El desarrollo de la uretroplastia con injerto de mucosa oral en posición dorsal supone una evolución de las técnicas empleadas para el tratamiento de la estenosis de uretra. En 1979 Devine et al. popularizaron el uso de injertos genitales y extragenitales para la reconstrucción uretral20 . Monseur describió en 1980 una nueva técnica en la que abría la superficie dorsal de la uretra y la fijaba a los cuerpos cavernosos subyacentes, dejando el catéter uretral un largo periodo hasta obtener la regeneración de la mucosa21 . En 1996 Barbagli et al. combinaron ambos conceptos ideando un nuevo paradigma de tratamiento de la estenosis de uretra basado en la colocación de un injerto libre de mucosa oral en la cara dorsal de la uretra, bien con ampliación anastomótica o mediante injerto onlay dorsal sin sección uretral22 . Esta última técnica se ha convertido en la más empleada por los buenos resultados duraderos que consigue14 , y ha inspirado la experiencia que presentamos. Más recientemente, Barbagli et al. ha mostrado también amplia experiencia con el empleo de injerto onlay ventral en estenosis largas de uretra proximal de etiología no traumática23 , de forma muy similar a los casos aquí presentados en los que el injerto se colocó ventralmente. En resumen, la uretroplastia dorsal con injerto libre de mucosa bucal es una técnica que consigue resultados satisfactorios en la reparación de estenosis largas y complejas de uretra bulbar con afectación de uretra membranosa. Supone un sustituto a la reparación anastomótica bulboprostática transperineal, clásicamente preconizada en los casos secundarios a traumatismo uretral que presentan extensa fibrosis. El objetivo de la técnica no anastomótica que describimos es ampliar la luz uretral sin producir acortamiento alguno. Los resultados de la misma son satisfactorios especialmente en pacientes con escasa fibrosis, pero con retracción de la luz uretral por lesiones térmicas, posiblemente secundarias a una resección transuretral previa con mala calidad de aislamiento. La probabilidad de éxito es muy elevada y el número de complicaciones resulta escaso. Los pacientes se benefician también de un alta precoz.
Conflicto de intereses Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos A Juan Dorado (Pértica) por su ayuda en el análisis estadístico. A José Domínguez (documentación médica) por su trabajo en la obtención de iconografía.
H. Gimbernat et al
Anexo. Material adicional Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en http://dx.doi.org/ 10.1016/j.acuro.2014.04.001.
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PALABRAS CLAVE Uretroplastia; Estenosis uretral; Uretra bulbar; Uretra membranosa; Injerto de mucosa oral; Cirugía reconstructiva
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Resumen Introducción: Las uretroplastia con injerto de mucosa bucal es la técnica más popular en el tratamiento de la estenosis de uretra bulbar no traumática; no obstante, los casos con afectación de la porción membranosa suelen tratarse mediante uretroplastia anastomótica perineal progresiva. Se evalúa la viabilidad de llevar a cabo uretroplastia con injerto dorsal (o ventral) en estenosis de uretra bulbar y afectación principalmente membranosa con técnica de Barbagli modificada. Material y métodos: Estudio prospectivo sobre 14 pacientes con estenosis de uretra bulbomembranosa sometidos a uretroplastia de ampliación con injerto de mucosa bucal entre 2005 y 2013, según la técnica de Barbagli modificada con anclaje proximal del injerto y fijación del mismo sobre la albugínea cavernosa en 12 casos (%) y ventralmente en 2 (%). El tiempo de seguimiento mínimo fue de un a˜ no. Se evaluaron resultados subjetivos (satisfacción del paciente) y objetivos (Qmáx y RPM pre y postoperatorios) y complicaciones. Se consideró fracaso la necesidad de cualquier instrumentación postoperatoria. Resultados: Se intervinieron 14 pacientes, con una mediana de edad de 64 + 13 a˜ nos. El antecedente principal detectado fue RTU de próstata en 9 casos (64,3%). La mediana de longitud de la estenosis fue 45 + 26,5 mm. Antes de la cirugía el 50% de los pacientes había sido sometido a dilataciones y el 4% a uretrotomía endoscópica. El tiempo quirúrgico fue 177 + 76 min y la estancia hospitalaria 1,5 + 1 d. Qmáx y RPM preoperatorios fueron 4,5 + 4,45 ml/seg y 212,5 + 130 cc, y postoperatorios 15,15 + 7,2 ml/seg y 6 + 21,5 cc (p < 0,01 ambas comparaciones). La cirugía resultó exitosa en 13 casos (92,9%). Ningún paciente presentó complicaciones mayores. Hubo complicaciones menores en uno (7,1%), sin precisar reintervención.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J.C. Angulo).
http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.04.001 0210-4806/© 2014 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Uretroplastia con injerto bucal en estenosis de uretra bulbo-membranosa
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Conclusión: La reparación de estenosis largas de uretra bulbar con afectación membranosa mediante uretroplastia con injerto libre de mucosa bucal supone una alternativa viable en pacientes de etiología no traumática con escasa fibrosis. La ampliación de la luz uretral consigue buenos resultados con mínima tasa de fracaso y escasa probabilidad de complicación. En muchos de estos pacientes la longitud de la estenosis es demasiado larga para realizar técnica anastomótica sin tensión. © 2014 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Urethroplasty; Urethral stricture; Bulbar urethra; Membranous urethra; Oral mucosa graft; Reconstructive surgery
Treatment for long bulbar urethral strictures with membranous involvement using urethroplasty with oral mucosa graft Abstract Introduction: Urethroplasty with oral mucosa grafting is the most popular technique for treating nontraumatic bulbar urethral strictures; however, cases involving the membranous portion are usually treated using progressive perineal anastomotic urethroplasty. We assessed the feasibility of performing dorsal (or ventral) graft urethroplasty on bulbar urethral strictures with mainly membranous involvement using a modified Barbagli technique. Material and methods: This was a prospective study of 14 patients with bulbomembranous urethral strictures who underwent dilation urethroplasty with oral mucosa graft between 2005 and 2013, performed using a modified technique Barbagli, with proximal anchoring of the graft and securing of the graft to the tunica cavernosa in 12 cases (85.7%) and ventrally in 2 (14.3%). The minimum follow-up time was 1 year. We evaluated the subjective (patient satisfaction) and objective (maximum flow [Qmax] and postvoid residual volume [PVRV], preoperative and postoperative) results and complications. Failure was defined as the need for any postoperative instrumentation. Results: A total of 14 patients (median age, 64 + 13 years) underwent surgery. The main antecedent of note was transurethral resection of the prostate in 9 cases (64.3%). The median length of the stenosis was 45 + 26.5 mm. Prior to surgery, 50% of the patients had been subjected to dilatations and 4% to endoscopic urethrotomy. The mean surgical time and hospital stay were was 177 + 76 min and 1.5 + 1 day, respectively. The preoperative Qmax and PVRV values were 4.5 + 4.45 mL/sec and 212.5 + 130 cc, respectively. The postoperative values were 15.15 + 7.2 mL/sec and 6 + 21.5 cc, respectively (P < .01 for both comparisons). Surgery was successful in 13 cases (92.9%). None of the patients had major complications. There were minor complications in 1 (7.1%) patient, but reintervention was no required. Conclusion: The repair of long bulbar urethral strictures with membranous involvement using urethroplasty with free oral mucosa grafts represents a viable alternative for patients with nontraumatic etiology and little fibrosis. The dilation of the urethral lumen achieves good results with minimum failure rates and little probability of complications. For many of these patients, the length of the stricture is too long to perform the tension-free anastomosis technique. © 2014 AEU. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción La estenosis de uretra ha sido tratada históricamente mediante diferentes métodos que van desde las más conservadoras dilataciones hasta las técnicas más complejas con injertos y colgajos, pasando por tratamientos endoscópicos. La elección de una u otra técnica depende de las características del paciente y, sobre todo, de la longitud y localización de la estenosis1 . La etiología desempe˜ na un papel fundamental en la planificación de la estrategia a adoptar dado que, por ejemplo, en el caso de estenosis de origen inflamatorio existe una mayor tendencia a la recurrencia. Las estenosis de uretra bulbar o bulbomembranosa que requieren uretroplastia, pero son demasiado largas para la realización de técnicas anastomóticas, se benefician de técnicas de sustitución en las que el segmento estenótico es eliminado y se sustituye con un injerto capaz de conferir a
la uretra un calibre aceptable para que el paciente logre una buena situación miccional2 . La uretroplastia con injerto de mucosa oral se ha convertido en la última década en una técnica muy popular por sus excelentes resultados a largo plazo, propiciados por las características de este tejido de fácil obtención3 . La estenosis de uretra bulbar con afectación de la porción membranosa, especialmente en casos de origen postraumático, se ha tratado de forma preferencial con reparación anastomótica bulboprostática transperineal, conocida también como uretroplastia perineal progresiva4,5 . Esta técnica implica elevada tasa de éxito, en cierto modo dependiente de la longitud de la extensión del defecto bulbar a cubrir6 . No obstante, el éxito de las técnicas de injerto con ampliación uretral ha llevado a expandir la indicación de uretroplastia con injerto de mucosa oral a casos con estenosis larga de afectación bulbar y membranosa, evitando
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la separación de los cuerpos cavernosos y la pubectomía, a veces necesarias para llevar a cabo la anastomosis perineal7 . Presentamos una experiencia favorable derivada de realizar uretroplastia de sustitución con injerto libre de mucosa oral, colocado ventral o dorsalmente, en estenosis compleja de uretra bulbar con afectación membranosa. Se necesitan más estudios para esclarecer el papel del elongamiento y la ampliación luminal elástica de la uretra en el éxito de esta cirugía, en comparación con la escisión del tejido enfermo en la reparación anastomótica.
Material y métodos Estudio prospectivo que analiza las características y resultados de una serie de casos afectos de estenosis de uretra bulbar con afectación membranosa sometidos a uretroplastia de ampliación con injerto de mucosa bucal, según la técnica de Barbagli modificada, en el Hospital Universitario de Getafe. Todos los pacientes fueron intervenidos en el periodo 2005-2013. Los pacientes han sido contactados telefónicamente en enero de 2014. Todos presentan un seguimiento mínimo de un a˜ no. Se revisó la evolución clínica de los pacientes, con interés en datos subjetivos acerca de la satisfacción del paciente y datos objetivos de vaciado vesical que incluyen flujo máximo (Qmáx ) y residuo posmiccional (RPM), tanto pre como postoperatorio en cada caso. También se evaluaron las imágenes de la cistouretrografía, tanto retrógrada (fig. 1) como miccional (fig. 2). Se registraron datos operatorios, duración de la intervención, tiempo de hospitalización y complicaciones según la escala de Clavien-Dindo y recomendaciones de la EAU8,9 . Se realizó análisis estadístico descriptivo. Se empleó la mediana y el rango intercuartílico para las variables cuantitativas, y en las variables cualitativas porcentajes.
Figura 1
Técnica quirúrgica La técnica empleada es una variante de la técnica original de Barbagli con injerto de mucosa oral10 , cuyas modificaciones principales son: a) anclaje muy proximal del injerto; b) fijación del mismo sobre la albugínea cavernosa una vez realizada la ampliación uretral con la sutura del injerto; c) empleo de agente hemostático sellador de matriz gelatinosa autoexpandible y base de trombina. Se presenta material suplementario con vídeo representativo de esta cirugía. El paciente se coloca en posición de litotomía. Se rasuran las regiones suprapúbica, escrotal y perineal y se desinfectan con clorhexidina. Se realiza uretroscopia con colocación de guía sensor o catéter ureteral 4 Ch que sobrepasa la estenosis y accede a la vejiga. Acto seguido, con el paciente en litotomía dorsal, se realiza incisión perineo-escrotal sobre la línea media. La disección del tejido celular subcutáneo y la incisión de las fascias de Colles y Gallaudet permiten la exposición de la musculatura bulboesponjosa. Debido al carácter proximal de la estenosis es preciso seccionar el tendón central del periné. Los músculos bulboesponjosos se inciden sobre la línea media en sentido craneocaudal y se separan lateralmente para exponer el cuerpo esponjoso en toda su extensión. Posteriormente el esponjoso se libera de las adherencias dorsales a la albugínea de los cuerpos cavernosos. De forma simultánea otro equipo quirúrgico procede a la obtención del injerto de mucosa bucal (fig. 3). Se procede a la demarcación tanto del conducto de Stenon como del área elegida para obtener el injerto. Se inyecta suero salino con adrenalina diluida en los bordes del área marcada, llevando a cabo así la hidro-disección de la mucosa, para posteriormente seccionar el área demarcada empleando bisturí frío. Dos puntos de tracción sobre el extremo proximal del área del injerto facilitan su disección posterior. Una vez retirado el injerto se revisa cuidadosamente la hemostasia y se aproximan los bordes con sutura reabsorbible 4-0. El injerto se adelgaza
Cistouretrografía retrógrada pre (A) y postoperatoria (B) en uno de los pacientes de la serie.
Uretroplastia con injerto bucal en estenosis de uretra bulbo-membranosa
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Miccional
Figura 2
Cistouretrografía miccional pre (A) y postoperatoria (B) en uno de los pacientes de la serie.
en banco con tijera empleando contacto manual permanente. Su obtención se ve simplificada por la administración de adrenalina tópica. Resulta muy importante durante el momento de la extracción identificar el conducto parotídeo. El extremo distal de la estenosis se marca con la ayuda de Benicqué y rotulador dermográfico. Se aplican 3 puntos de tracción sobre el esponjoso uretral a distinto nivel. Dichos puntos mantienen la rotación de 180◦ precisa para facilitar la exposición y un cómodo abordaje de la uretra en su cara dorsal. Se practica incisión longitudinal sobre la superficie dorsal del esponjoso hasta alcanzar el límite craneal de la zona estenótica (fig. 4), apreciándose una excelente apertura de la uretra y en ocasiones incluso el veru montanum. Esta incisión permite la visualización del Beniqué y la exposición completa de la luz uretral a lo largo de todo el segmento estenosado. Es conveniente incidir 1 cm más, tanto a nivel proximal como dorsal a la estenosis. El segmento uretral afecto presenta cierto grado de fibrosis en el exterior y metaplasia escamosa en la cara luminal, que se procede a extirpar con tijera aclarando la luz uretral antes de proceder a la colocación del injerto. De forma alternativa la incisión uretral puede practicarse en la cara ventral,
lo que supone una exposición más sencilla, aunque la liberación de toda la uretra resulta igualmente obligada. La colocación dorsal implica menor movilidad del injerto, que queda unido a la base de la crura de los cuerpos cavernosos y al espacio trapezoidal. Con una cinta métrica se determina la longitud del área estenótica y se procede a la colocación de la sonda tipo Foley que servirá como tutor. Se fija la parte proximal del injerto previamente tallado en el banco con 3 puntos reabsorbibles 4-0. Posteriormente se completa la anastomosis entre el injerto y ambos bordes de la luz uretral en sentido distal, empleando puntos sueltos de la misma sutura (fig. 5). Dos hileras paralelas de puntos de sutura reabsorbible aplicadas sobre la albugínea cavernosa y el injerto a ambos lados dotan de estabilidad al mismo (fig. 5). Una vez anudados en sentido distal sin tensión alguna, el esponjoso uretral vuelve a encontrarse nuevamente fijo a la albugínea de los cuerpos cavernosos. La reaproximación de los músculos bulboesponjosos se realiza con sutura reabsorbible polifilamento trenzado 3-0. Una vez reconstruida esta estructura muscular se procede a la inyección de Floseal Hemostatic Matrix 10 ml (Baxter Healthcare Corporation, Hayward, Ca, EE. UU.) sobre el espacio situado entre esponjoso y el plano muscular. La aplicación de puntos sueltos a nivel distal entre el esponjoso y la albugínea cavernosa refuerza aún más la estabilidad uretral. Se coloca drenaje aspirativo tipo Redon sobre el lecho quirúrgico, que se mantendrá un tiempo aproximado de 12 h tras la intervención. La intervención finaliza con la aproximación y cierre de los planos incididos. La imagen endoscópica a los 6 meses de la intervención muestra una perfecta integración del injerto mucoso, sin evidenciarse áreas de estenosis residual.
Resultados Figura 3 Obtención del injerto de mucosa bucal. Se lleva a cabo hidro-disección de la mucosa y sección del área demarcada facilitada por puntos de tracción.
Se describen un total de 14 pacientes, de los cuales 12 tenían estenosis a nivel de la uretra bulbar y membranosa y 2 a nivel
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Figura 4 Incisión longitudinal sobre la superficie dorsal del esponjoso que incluye la zona estenótica (A). El injerto de mucosa bucal se adapta al defecto (B). Se aplican puntos de tracción sobre el esponjoso a distinto nivel para mantener la rotación 180◦ que facilita la exposición de la cara dorsal de la uretra.
de la uretra membranosa exclusivamente. La mediana de edad fue 64 + 13 a˜ nos. En 9 pacientes (64,3%) la etiología fue secundaria a resección transuretral de próstata realizada en un plazo mayor a 5 a˜ nos antes, en uno (7,1%) secundaria a sondaje vesical traumático, en otro (7,1%) secundaria a traumatismo uretral cerrado y en los 3 casos restantes (21,4%) idiopática. En un caso (7,1%) la longitud de la estenosis midió 2-3 cm, en 5 (35,7%) 3-4 cm, en 4 (28,6%) 4-6 cm y en 4 (28,6%) superó los 6 cm. La mediana de longitud de la estenosis fue 45 + 26,5 mm. Un total de 7 pacientes (50%) tenían antecedentes de dilatación uretral previa y 4 (28,6%) de uretrotomía
endoscópica previa. Ninguno presentó liquen escleroso genital ni había sido sometido previamente a circuncisión. Dos pacientes (14,3%) presentaban incontinencia previa y 3 (21,4%) infecciones del tracto urinario de repetición. En 3 casos (21,4%) la estenosis fue múltiple y un paciente (7,1%) presentaba afectación también de la uretra peneana. El injerto empleado para la uretroplastia fue mucosa oral en todos los casos. En 2 pacientes (14,3%) se colocó ventral y en 12 (85,7%) dorsalmente. En 3 casos (21,4%) se obtuvo doble colgajo, uno procedente de cada mejilla. En estos casos la intubación nasal favorece enormemente la extracción de los injertos.
Figura 5 Se completa la anastomosis entre el injerto y los bordes de la luz uretral en sentido distal (A). Doble hilera de puntos paralelos aplicados sobre la albugínea cavernosa y el injerto, anudados sin tensión a ambos lados, dotan de estabilidad al injerto.
Uretroplastia con injerto bucal en estenosis de uretra bulbo-membranosa
A
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B
30
400
25 300
RPM
QMAX
20
15
200
10 100
5
0 Pre
Post
Pre
Post
Figura 6 Cambios en (A) flujo máximo (Qmáx ; ml/seg) y (B) en residuo posmiccional (RPM; cc) según la prueba del rango con signo con la diferencia entre el momento final y el momento inicial (p = 0,0001 y p = 0,0002; respectivamente).
La mediana de tiempo quirúrgico fue 177 ± 76 min (rango 95-240) y la estancia hospitalaria 1,5 ± 1 d (rango 1-6). Al alta solo un paciente (7,1%) portó catéter de cistostomía y la mediana de tiempo de sonda vesical fue 23 ± 11,5 días (rango 14-49). La mediana preoperatoria de Qmáx fue 4,5 ± 4,45 ml/min (rango 1,7-9,7) y de RPM 212,5 + 130 cc (rango 0-420). Qmáx y RPM a los 3 meses de la cirugía fue 15,15 ± 7,2 ml/min (rango 9,6-29,6) y 6 + 21 ml (rango 0-97), respectivamente. La mejoría de ambos parámetros fue estadísticamente significativa (test del rango con signo, p = 0,0001 y p = 0,0002; respectivamente) (fig. 6). En ningún paciente en esta serie sucedieron complicaciones mayores. Un paciente (7,1%) presentó complicación menor durante el primer mes postoperatorio, consistente en fístula urinaria que fue resuelta con sondaje vesical. Ningún caso desarrolló incontinencia tras la cirugía. No sucedió complicación alguna asociada a la extracción del injerto libre de mucosa bucal. A lo largo del seguimiento 3 pacientes (21,4%) presentaron datos endoscópicos o radiológicos sugestivos de estenosis parcial, aunque con mejoría clínica en todos los casos. Un caso ha necesitado maniobras de dilatación 4 a˜ nos después de la cirugía, considerándose por tanto fracaso. Todos los demás pacientes confirmaron buena situación miccional y mostraron datos objetivos (RPM, Qmáx ) de mejoría en el vaciado vesical sin instrumentación. Por ello, con una mediana de seguimiento de 54,5 +/- 23,7 meses, podemos considerar que la intervención resultó exitosa en el 92,9% de los pacientes.
Discusión La uretra bulbar está rodeada por la porción más gruesa del cuerpo esponjoso y se posiciona excéntricamente, de manera que el aspecto dorsal de los tejidos circundantes es fino, mientras que ventralmente es más grueso. A medida
que avanza distalmente la uretra adopta una posición más centrada en el interior del cuerpo esponjoso. La longitud de la estenosis es factor pronóstico a la vez que factor empleado para decidir el tipo de uretroplastia11---13 y, en consecuencia, puede resultar un elemento de confusión al analizar el poder curativo de cada técnica1 . En el caso de la estenosis de uretra bulbar o membranosa se considera que la uretroplastia término-terminal tiene mejores resultados que la uretroplastia de ampliación, aunque este hecho podría estar sesgado por la propia definición de la indicación1 . Es por eso que en el caso de estenosis menores de 2 cm se considera de elección la técnica de anastomosis término-terminal. Sin embargo, para estenosis mayores de 2 cm, cuando la luz uretral está bien preservada na, la uretroplastia y el área de espongiofibrosis es peque˜ de ampliación con injerto en posición dorsal o ventral es la técnica ideal, con tasas de éxito a largo plazo de hasta el 90%14---16 . Para las técnicas de ampliación podemos emplear injertos o colgajos. Existe una controversia histórica sobre cuál de los 2 es más adecuado, aunque hoy está claramente establecido que la tasa de recurrencia de la estenosis es del 1415,7%, sin aparentes diferencias en la misma entre injerto y colgajo17 . Sin embargo, la tasa de complicaciones es mayor en el área donante cuando se emplean colgajos. Estas complicaciones incluyen hematoma peneano, necrosis de la piel, formación de fístula y mayor riesgo de formación de divertículo uretral18 . En cuanto al origen de los injertos, en la actualidad existe mayor tendencia a emplear mucosa oral como tejido donante, aunque históricamente el tejido preferido fue la mucosa prepucial o la piel peneana por su más sencilla obtención y sus características histológicas. Sobre el empleo de los injertos de piel prepucial o mucosa oral la literatura muestra resultados dispares. Mientras que Alkisafi et al.19 no encuentran diferencias entre ambos, Barbagli et al.
550 detectan mayor tasa de fracaso con mucosa prepucial14 . Nuestra experiencia es favorable al empleo de mucosa oral en todos los casos. El injerto de mucosa oral es resistente y fácil de obtener y manejar. Posee un epitelio grueso con una lámina propia fina y un plexo panlaminar vascular denso. Es un tejido húmedo y resistente a enfermedades cutáneas, como el liquen escleroso. La mucosa oral posee además una inmunología privilegiada, mostrando en estudios preclínicos gran número de fibroblastos que disminuyen la fibrosis. En los pacientes con necesidad de extraer varios injertos libres, puede emplearse también mucosa labial y/o lingual, aunque estos tejidos son más finos que la mucosa bucal. El desarrollo de la uretroplastia con injerto de mucosa oral en posición dorsal supone una evolución de las técnicas empleadas para el tratamiento de la estenosis de uretra. En 1979 Devine et al. popularizaron el uso de injertos genitales y extragenitales para la reconstrucción uretral20 . Monseur describió en 1980 una nueva técnica en la que abría la superficie dorsal de la uretra y la fijaba a los cuerpos cavernosos subyacentes, dejando el catéter uretral un largo periodo hasta obtener la regeneración de la mucosa21 . En 1996 Barbagli et al. combinaron ambos conceptos ideando un nuevo paradigma de tratamiento de la estenosis de uretra basado en la colocación de un injerto libre de mucosa oral en la cara dorsal de la uretra, bien con ampliación anastomótica o mediante injerto onlay dorsal sin sección uretral22 . Esta última técnica se ha convertido en la más empleada por los buenos resultados duraderos que consigue14 , y ha inspirado la experiencia que presentamos. Más recientemente, Barbagli et al. ha mostrado también amplia experiencia con el empleo de injerto onlay ventral en estenosis largas de uretra proximal de etiología no traumática23 , de forma muy similar a los casos aquí presentados en los que el injerto se colocó ventralmente. En resumen, la uretroplastia dorsal con injerto libre de mucosa bucal es una técnica que consigue resultados satisfactorios en la reparación de estenosis largas y complejas de uretra bulbar con afectación de uretra membranosa. Supone un sustituto a la reparación anastomótica bulboprostática transperineal, clásicamente preconizada en los casos secundarios a traumatismo uretral que presentan extensa fibrosis. El objetivo de la técnica no anastomótica que describimos es ampliar la luz uretral sin producir acortamiento alguno. Los resultados de la misma son satisfactorios especialmente en pacientes con escasa fibrosis, pero con retracción de la luz uretral por lesiones térmicas, posiblemente secundarias a una resección transuretral previa con mala calidad de aislamiento. La probabilidad de éxito es muy elevada y el número de complicaciones resulta escaso. Los pacientes se benefician también de un alta precoz.
Conflicto de intereses Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos A Juan Dorado (Pértica) por su ayuda en el análisis estadístico. A José Domínguez (documentación médica) por su trabajo en la obtención de iconografía.
H. Gimbernat et al
Anexo. Material adicional Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en http://dx.doi.org/ 10.1016/j.acuro.2014.04.001.
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