Kardiologie | Commentary
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Neue Erkenntnisse in der Behandlung des Vorhofflimmerns Treatment of atrial fibrillation: update 2014
3Prävention thrombembolischer Ereignisse: Zur Risikostratifizierung ist der CHA2DS2-VascScore hilfreich, um Patienten mit sehr niedrigem Schlaganfallrisiko zu identifizieren. Bei allen anderen Patienten sollte grundsätzlich die Antikoagulation unter Berücksichtigung des Blutungsrisikos erwogen werden. Direkte orale Antikoagulanzien sind ebenso sicher und wirksam wie Vitamin-K-Antagonisten; sie sollten bei einer Neueinstellung bevorzugt eingesetzt werden. Der interventionelle Verschluss des linken Vorhofohrs ist eine Therapieoption für Patienten mit erhöhtem Schlaganfallrisiko, insbesondere wenn eine langfristige Antikoagulation nicht möglich ist. 3Symptomatische Therapie des Vorhofflimmerns: Dronedaron ist für Patienten mit erhaltener systolischer linksventrikulärer Funktion unter regelmäßigen Verlaufsbeurteilungen nach wie vor eine mögliche Therapiealternative. Bei Herzinsuffizienz und/oder permanentem Vorhofflimmern ist es strikt zu vermeiden. Bei hochsymptomatischem medikamentös therapierefraktärem VHF sollte eine Katheterablation frühzeitig in Betracht gezogen werden, in Einzelfällen als Therapie der 1. Wahl.
Einleitung ▼ Die Vielfalt der Möglichkeiten zur Diagnose und Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern (VHF), der häufigsten anhaltenden Arrhythmie im Erwachsenenalter, hat in den vergangenen Jahren kontinuierlich zugenommen [4, 13]. Dennoch sind Patienten mit VHF noch immer häufig unterdiagnostiziert, damit unzureichend therapiert und leiden unter den Folgen ihrer Herzrhythmusstörung. Der vorliegende Beitrag fasst neueste, alltagsrelevante Erkenntnisse zusammen, um die zielgerichtete Auswahl und frühstmögliche Umsetzung der optimalen Therapie für den jeweiligen Patienten zu erleichtern (q Abb. 1). Bezugnehmend auf die aktuellen Leitlinien stehen dabei die Prävention des Schlaganfalls und die Behandlung von symptomatischem VHF durch medikamentöse und katheterbasierte Therapien im Vordergrund.
Prävention thrombembolischer Ereignisse ▼ Diagnostik Patienten mit VHF haben im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung ein deutlich erhöhtes Risiko für thrombembolische Ereignisse. Etwa jedem fünften ischämischen Schlaganfall liegt ein VHF zugrunde. Dementsprechend ist der Schutz vor Thrombembolien häufig oberstes Therapieziel. Entscheidend ist eine frühstmögliche, korrekte Diagnose. Es ist allerdings davon auszugehen, dass VHF „unterdiagnostiziert“ ist. Die Diagnose VHF wird noch immer bei einer Vielzahl von Patienten erst nach einem Schlaganfall gestellt. Da asymptomatische VHF-Episoden vor der Erstdiagnose wahrscheinlich sind, wird in der aktuellen ESC-Leitlinie empfohlen, bei Patienten ≥ 65 Jahre im Rahmen des Arzt-Patienten-Kontaktes ein Screening mittels Pulspalpation durchzuführen, um ggf. frühzeitig Maßnahmen zur Prävention thrombembolischer Ereignisse einleiten zu können [4]. Bei Auffälligkeiten kann die Diagnose im EKG gesichert werden (Fehlen von P-Wellen, unregelmäßige R-R-Abstände) [7, 12].
C. Meyer1 H. Pürerfellner2 Kardiologie Kardiologie | Commentary
Schlüsselwörter Vorhofflimmern Schlaganfallprävention Antikoagulation Vorhofohrverschluss Antiarrhythmika Katheterablation
q q q q q q
Keywords atrial fibrillation stroke prevention anticoagulation left atrial appendage occlusion antiarrhythmic drugs catheter ablation
q q q q q q
Klinische Relevanz VHF wird häufig zu spät diagnostiziert. Als „Screening“ wird ab dem Alter von ≥ 65 Jahren bei jedem Arzt-Patienten-Kontakt empfohlen, den Puls zu tasten und bei Auffälligkeiten ein EKG zu schreiben, um frühstmöglich Maßnahmen zur Verhinderung von Schlaganfällen einleiten zu können.
Risikostratifizierung Mehrere große internationale Registerstudien haben gezeigt, dass Patienten mit VHF trotz deutlich erhöhten Schlaganfallrisikos häufig nicht adäquat durch eine effektive Antikoagulation geschützt werden [8, 9]. Um das Risiko für einen Schlaganfall bestmöglich abzuschätzen, hat sich der CHA2DS2-Vasc-Score (q Tab. 1) durchgesetzt; er sollte für jeden Patienten mit VHF errechnet werden [4]. Dieser Score ist u. a. hilfreich, um Patienten mit „wirklich niedrigem Risiko“ zu identifizieren (Alter 65 J., Gebrechlichkeit) 1
1
D
„Drugs“/Medikamente:
1 oder 2
(ASS/NSAID-Komedikation)
O
H N O
L
oder Alkoholabusus (je 1 P.)
LA MK
O
CAVE: 1. Persistierendes VHF 2. Herzinsuffizienz
Maximaler Score
9
J: Jahre; P: Punkt; VKA: Vitamin-K-Antagonist, ASS: Acetylsalicylsäure, NSAID: nichtsteroidale Antirheumatika
Abb. 1 Neuerungen in der Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern (VHF). Schematisch dargestellt sind neue Aspekte in der Prävention thrombembolischer Ereignisse (oben) sowie der symptomatischen VHF-Therapie (unten). DOAK haben sich (neben Neuerungen in der Indikation von Dronedaron) in der medikamentösen Therapie (links) von Patienten mit VHF zunehmend in der klinischen Routine etabliert. In der interventionellen Therapie (rechts) ist die „lokale“ Strategie des LAA-Verschlusses, mit ihrem vergleichsweise niedrigen Blutungsrisiko, für ausgewählte Patienten eine mögliche Alternative zur „systemischen“ Antikoagulation. Rechts oben: angiographische Darstellung des LAA über eine (im Rahmen der Implantation eines LAA-Okkluders) transseptal in den linken Vorhof eingebrachte Schleuse. Rechts unten: Die Katheterablation sollte bei hochsymptomatischem VHF frühzeitig in der Behandlung von Patienten mit VHF erwogen werden. Details s. Text. Abkürzungen: DOAK, direkte orale Antikoagulanzien; LA, linkes Atrium; LAA, links atriales Aurikel; MK, Mitralklappe; PV, Pulmonalvenen; TEE, transösophageale Echokardiographiesonde; VHF, Vorhofflimmern.
gen. Grundsätzlich wurde die Indikation zur Antikoagulation damit aufbauend auf einer fundamental erweiterten Datenlage deutlich erweitert [4].
Tab. 1 CHA2DS2-VASc-Score zur Abschätzung des Schlaganfallrisikos. Risikofaktor
Punkte
Klinische Relevanz
Chron. Herzinsuffizienz oder
1
Der CHA2DS2-Vasc-Score kann helfen, Patienten mit „sehr niedrigem Schlaganfallrisiko“ zu identifizieren. Bei allen anderen Patienten sollte grundsätzlich die Antikoagulation unter Berücksichtigung des Blutungsrisikos erwogen werden.
Hypertonie
1
Alter ≥ 75 Jahre
2
Diabetes Mellitus
1
Schlaganfall/TIA/Thrombembolie
2
Vaskuläre Vorerkrankung1
1
Alter 65–74 Jahre
1
Weibliches Geschlecht
1
Maximaler Score
9
LV Dysfunktion
1 vorausgegangener Herzinfarkt, periphere arte-
Um Komplikationen der oralen Antikoagulation zu vermeiden, sollte das Blutungsrisiko, das dem Schlaganfallrisiko gegenübersteht, mit dem HASBLED-Score abgeschätzt und berücksichtigt werden (q Tab. 2). Dabei sollte die Antikoagulation bei einem HASBLED-Score ≥ 3 mit besonderer Umsicht erfolgen, nicht jedoch zwangsläufig dazu führen, einem Patienten diese Therapie vorzuenthalten.
rielle Verschlusskrankheit oder Aortenplaques. LV, linksventrikulär; o., oder; TIA, transitorische ischämische Attacke
Antikoagulation Direkte Thrombininhibitoren (Dabigatran) und direkte Faktor-Xa-Inhibitoren (Rivaroxaban und Apixaban) sind in den vergangen Jahren bei nichtvalvulärem VHF in die klinische Routine eingezogen. Wie in randomisierten, kontrollierten
Studien im Vergleich mit Warfarin gezeigt werden konnte, sind direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) sicher und wirksam. Dies konnte inzwischen auch für Edoxaban gezeigt werden. Als entscheidender Faktor für die Prognoseverbesserung gilt die Reduktion von Blutungen unter einer Behandlung. Aufgrund der Nichtunterlegenheit der DOAK gegenüber den Vitamin-K-Antagonisten und einem guten Sicherheitsprofil mit weniger zerebralen Blutungskomplikationen wird in der europäischen Leitlinie bei der Neueinstellung der bevorzugte Einsatz dieser Substanzen empfohlen [4, 6]. Um behandelnden Ärzten einen Leitfaden für die Praxis an die Hand zu geben, wurden inzwischen Empfehlungen zum Einsatz der DOAK erarbeitet [6]. Zunehmend wichtig ist in diesem Zusammenhang die Frage nach dem „richtigen“ DOAK. Systematische, direkte Vergleichsstudien zwischen den einzelnen neuen Substanzen liegen nicht vor. Dabei sind Patientenpräferenzen sowie die Unterschiede der Pharmakokinetik/-dynamik der Substanzen bei verschiedenen Patientengruppen von zentraler Bedeutung. Hinzu kommt, dass in den verschiedenen Studien der neuen Antikoagulanzien spezielle Patientengruppen in jeweils unterschiedlichem Ausmaß repräsentiert waren. Für Patienten mit früherem Schlaganfall/TIA liegen aktuell für Rivaroxaban die umfassendsten Daten vor, wobei die anderen DOAK ebenso erwogen werden können.
Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 257–260 · C. Meyer u. H. Pürerfellner, Neue Erkenntnisse in …
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Symptomatische Therapie
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Patienten mit moderater Niereninsuffizienz hatten unter der Einnahme von Apixaban verglichen mit Warfarin die stärkste Reduktion des Blutungsrisikos. Bei milder oder moderater Niereninsuffizienz sollten vor dem Hintergrund der renalen Metabolisierung von 27 % bzw. 36 % Apixaban oder Rivaroxaban bevorzugt werden (Dabigatran: 80 % renale Metabolisierung). Bei schwerer Niereninsuffizienz bleibt Warfarin das Antikoagulanz der ersten Wahl. Bei relevanten Klappenerkrankungen bzw. mechanischen Herzklappen sind DOAK nicht indiziert. Begrenzt sind die Erfahrungen mit DOAK bei Patienten mit einer Beeinträchtigung der Leberfunktion (aktive Lebererkrankung bzw. Erhöhung der Transaminasen auf das Doppelte des oberen Normwerts), extrem niedrigem ( 120 kg) sowie einer Tripletherapie aus Antikoagulation, Acetylsalicylsäure und P2Y12-Inhibitor. Hier könnte ebenfalls eine Einstellung auf Warfarin/Phenprocoumon vorteilhaft sein, solange umfassende Daten ausstehen. Die alleinige Gabe von ASS wird auch bei einem CHA2DS2-Vasc-Score von 1 nicht mehr empfohlen. ASS allein oder in Kombination mit Clopidogrel sollte auf Patienten beschränkt bleiben, die eine orale Antikoagulation ablehnen oder eine eindeutige Kontraindikation haben.
Klinische Relevanz Direkte orale Antikoagulanzien haben sich im direkten Vergleich mit VitaminK-Antagonisten als sicher und wirksam erwiesen; sie sollten bei einer Neueinstellung bevorzugt eingesetzt werden.
Verschluss des linken Vorhofohrs Neben dem gezielten Einsatz der DOAK hat der interventionelle Verschluss des linken Vorhofohrs „(left atrial appendage occlusion“; LAA) als Quelle > 90 % kardialer Embolien, in der jüngeren Vergangenheit an Bedeutung gewonnen [11]. Der interventionelle perkutane Verschluss des linken Vorhofohres sollte insbesondere bei Patienten mit hohem Schlaganfallrisiko und Kontraindikationen gegen eine Langzeittherapie mit oralen Antikoagulanzien erwogen werden. Die „Nicht Unterlegenheit“ [14, 15] sowie eine Verbesserung der Lebensqualität [1] durch
den LAA-Verschluss gegenüber einer Antikoagulation konnte gezeigt werden. Die PREVAIL-Studie [14] bestätigte die Wirksamkeit dieser Therapie und zeigte darüber hinaus, dass bei guter Ausbildung die Implantation bei 95 % der Patienten erfolgreich durchgeführt werden kann und die Komplikationsrate gering ist. Inwieweit diese „lokale“ Strategie des LAA-Verschlusses, mit ihrem vergleichsweise niedrigen Blutungsrisiko, sich im Vergleich zu einer „systemischen“ Antikoagulation auch für weitere Patientenkollektive erfolgreich in der Schlaganfallprävention einsetzen lässt, wird aktuell in klinischen Studien und Registern geprüft.
Klinische Relevanz Der interventionelle Verschluss des linken Vorhofohrs ist eine bedeutsame Therapiealternative für Patienten mit hohem Schlaganfallrisiko, wenn eine langfristige Antikoagulation nicht möglich ist.
Symptomatische Therapie des Vorhofflimmerns ▼ Voraussetzung für eine optimale Therapie ist es, die Symptomatik der Betroffenen korrekt einzuschätzen. Hier hat sich für Patienten mit VHF in den vergangen Jahren der semiquantitative „EHRA Symptom Score“ (EHRA: European Heart Rhythm Association) bewährt (q Tab. 3). In Abhängigkeit von der Symptomatik wird eine „Rhythmuskontrolle“ (Herstellung und Erhalt des Sinusrhythmus) oder „Frequenzkontrolle“ als therapeutische Ziele verfolgt. Für beide Ansätze können sowohl medikamentöse als auch ablative Therapieansätze eingesetzt werden. Insgesamt hat die Katheterablation in der Behandlung des VHF in den vergangenen Jahren weiter an Bedeutung gewonnen; dies gilt insbesondere für Patienten mit paroxysmalem VHF, bei denen eine rhythmuserhaltende Therapie verfolgt wird.
Medikamentöse Therapie Für die antiarrhythmische Dauermedikation werden aktuell zur Rhythmuskontrolle Flecainid, Propafenon, Sotalol, Dronedaron und Amiodaron empfohlen. Die Auswahl richtet sich nach den Komorbiditäten im Sinne einer patientenorientierten Nutzen-Risiko-Analyse. So sind die Klasse-1c-Antiarrhythmika bekanntermaßen nur bei strukturell gesun-
Tab. 3 EHRA-Score für Symptome, die durch Vorhofflimmern verursacht werden (EHRA: European Heart Rhythm Association). EHRA-Klasse
Symptomatik
EHRA I
Keine Symptome
EHRA II
Milde Symptome Alltagstätigkeit: nicht wesentlich beeinflusst
EHRA III
Schwere Symptome Alltagstätigkeit: beeinträchtigt
EHRA IV
Massiv behindernde Symptome Alltagstätigkeit: nicht mehr möglich
den Herzen einsetzbar. Sotalol oder alternativ Dronedaron werden bei koronarer Herzkrankheit (KHK) mit erhaltener LVFunktion vor dem Einsatz von Amiodaron empfohlen. Dronedaron hat in den aktuellen Empfehlungen seinen Platz als Antiarrhythmikum der ersten Wahl bei hypertensiver Herzerkrankung und Vorliegen einer linksventrikulären Hypertrophie gefunden [4]. Dronedaron ist bei Herzinsuffizienz zu vermeiden und insbesondere im NYHA-Stadium III/IV oder bei instabiler Herzinsuffizienz NYHA II (Dekompensation vor 1 Jahr) ausgeschlossen. Nach einer Beobachtungszeit von einem Jahr waren in der Ablationsgruppe 60,2 % und in der Gruppe der medikamentös behandelten Patienten 29,2 % frei von VHF. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Erfolgschancen der Ablation bei persistierendem VHF gegenüber dem paroxysmalen VHF reduziert sind. Bei letzterem führt die elektrische Isolation von Triggerarrhythmien durch eine zirkumferenzielle Ablation der Pulmonalvenen in erfahrenen Zentren bei ca. 70–80 % zu einer dauerhaften Rhythmisierung. Aktuelle Bestrebungen zielen darauf ab, durch eine individualisierte Indikationsstellung und patientenspezifische Ablation zukünftig den Therapieerfolg durch eine Katheterablation weiter zu verbessern [15]. Die Identifikation einer atrialen Kardiomyopathie sowie eine gezielte Modifikation morphologischer bzw. funktioneller arrhythmogener Substrate
sind in diesem Zusammenhang innovative Therapieansätze, die aktuell in spezialisierten Zentren im Rahmen von klinischen Prüfungen zu Verfügung stehen und deren Stellenwert im Vergleich zu aktuellen Therapiestandards gezeigt werden muss.
Klinische Relevanz
8
9
Bei hochsymptomatischem medikamentös therapierefraktärem VHF sollte eine Ablation frühzeitig in Betracht gezogen werden. In Einzelfällen kann die Katheterablation als Therapie der 1. Wahl erwogen werden. 10
Autorenerklärung: Die Autoren erklären, dass sie keine finanziellen Verbindungen mit einer Firma haben, deren Produkt in diesem Artikel eine wichtige Rolle spielt (oder mit einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt). Literatur 1 Alli O, Doshi S, Kar S et al. Quality of life assessment in the randomized PROTECT AF (Percutaneous Closure of the Left Atrial Appendage Versus Warfarin Therapy for Prevention of Stroke in Patients With Atrial Fibrillation) trial of patients at risk for stroke with nonvalvular atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 1790–1798 2 Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G et al. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J 2013; 34: 2281–2329 3 Calkins H, Kuck KH, Cappato R et al. 2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design. Europace 2012; 14: 528–606 4 Camm AJ, Lip GY, De CR et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation – developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Europace 2012; 14: 1385–1413 5 Cosedis NJ, Johannessen A, Raatikainen P et al. Radiofrequency ablation as initial therapy in paroxysmal atrial fibrillation. N Engl J Med 2012; 367: 1587–1595 6 Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M et al. EHRA practical guide on the use of new oral anticoagulants in patients with nonvalvular atrial fibrillation: executive summary. Eur Heart J 2013; 34: 2094–2106 7 Hindricks G, Pokushalov E, Urban L et al. Performance of a new leadless implantable cardiac monitor in detecting and quantify-
11
12
13
14
15
ing atrial fibrillation: Results of the XPECT trial. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010; 3: 141–147 Kakkar AK, Mueller I, Bassand JP et al. Risk profiles and antithrombotic treatment of patients newly diagnosed with atrial fibrillation at risk of stroke: perspectives from the international, observational, prospective GARFIELD registry. PLoS One 2013; 8: e63479 Kirchhof P, Ammentorp B, Darius H et al. Management of atrial fibrillation in seven European countries after the publication of the 2010 ESC Guidelines on atrial fibrillation: primary results of the PREvention oF thromboemolic events – European Registry in Atrial Fibrillation (PREFER in AF). Europace 2013; http://europace.oxfordjournals.org/content/early/2013/10/01/europace.eut263.full Kirchhof P, Breithardt G, Aliot E et al. Personalized management of atrial fibrillation: Proceedings from the fourth Atrial Fibrillation competence NETwork/European Heart Rhythm Association consensus conference. Europace 2013; 15: 1540–1556 Meincke F, Schmidt-Salzmann M, Kreidel F et al. New technical and anticoagulation aspects for left atrial appendage closure using the WATCHMAN(R) device in patients not taking warfarin. EuroIntervention 2013; 9: 463–468 Meyer C, Purerfellner H. Continuous heart rhythm monitoring to detect and quantify atrial fibrillation. Expert Rev Cardiovasc Ther 2010; 8: 889–890 Meyer C, Rassaf T, Schuller P et al. [Treatment of atrial fibrillation: behavioral, pharmacologic and catheter-based perspectives]. Praxis 2010; 99: 1343–1351 Reddy VY, Doshi SK, Sievert H et al. Percutaneous left atrial appendage closure for stroke prophylaxis in patients with atrial fibrillation: 2.3-Year Follow-up of the PROTECT AF (Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with Atrial Fibrillation) Trial. Circulation 2013; 127: 720–729 Reddy VY, Mobius-Winkler S, Miller MA et al. Left atrial appendage closure with the Watchman device in patients with a contraindication for oral anticoagulation: the ASAP study (ASA Plavix Feasibility Study With Watchman Left Atrial Appendage Closure Technology). J Am Coll Cardiol 2013; 61: 2551–2556
Bitte Foto nachreichen PD Dr. med. Christian Meyer Abteilung für Rhythmologie, Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie, Universitätsklinik Düsseldorf
Bitte Foto nachreichen
Prof. Dr. med. Helmut Pürerfellner II. Interne Abteilung/Kardiologie, Elisabethinen Krankenhaus Linz
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3Prävention thrombembolischer Ereignisse: Zur Risikostratifizierung ist der CHA2DS2-VascScore hilfreich, um Patienten mit sehr niedrigem Schlaganfallrisiko zu identifizieren. Bei allen anderen Patienten sollte grundsätzlich die Antikoagulation unter Berücksichtigung des Blutungsrisikos erwogen werden. Direkte orale Antikoagulanzien sind ebenso sicher und wirksam wie Vitamin-K-Antagonisten; sie sollten bei einer Neueinstellung bevorzugt eingesetzt werden. Der interventionelle Verschluss des linken Vorhofohrs ist eine Therapieoption für Patienten mit erhöhtem Schlaganfallrisiko, insbesondere wenn eine langfristige Antikoagulation nicht möglich ist. 3Symptomatische Therapie des Vorhofflimmerns: Dronedaron ist für Patienten mit erhaltener systolischer linksventrikulärer Funktion unter regelmäßigen Verlaufsbeurteilungen nach wie vor eine mögliche Therapiealternative. Bei Herzinsuffizienz und/oder permanentem Vorhofflimmern ist es strikt zu vermeiden. Bei hochsymptomatischem medikamentös therapierefraktärem VHF sollte eine Katheterablation frühzeitig in Betracht gezogen werden, in Einzelfällen als Therapie der 1. Wahl.
Einleitung ▼ Die Vielfalt der Möglichkeiten zur Diagnose und Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern (VHF), der häufigsten anhaltenden Arrhythmie im Erwachsenenalter, hat in den vergangenen Jahren kontinuierlich zugenommen [4, 13]. Dennoch sind Patienten mit VHF noch immer häufig unterdiagnostiziert, damit unzureichend therapiert und leiden unter den Folgen ihrer Herzrhythmusstörung. Der vorliegende Beitrag fasst neueste, alltagsrelevante Erkenntnisse zusammen, um die zielgerichtete Auswahl und frühstmögliche Umsetzung der optimalen Therapie für den jeweiligen Patienten zu erleichtern (q Abb. 1). Bezugnehmend auf die aktuellen Leitlinien stehen dabei die Prävention des Schlaganfalls und die Behandlung von symptomatischem VHF durch medikamentöse und katheterbasierte Therapien im Vordergrund.
Prävention thrombembolischer Ereignisse ▼ Diagnostik Patienten mit VHF haben im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung ein deutlich erhöhtes Risiko für thrombembolische Ereignisse. Etwa jedem fünften ischämischen Schlaganfall liegt ein VHF zugrunde. Dementsprechend ist der Schutz vor Thrombembolien häufig oberstes Therapieziel. Entscheidend ist eine frühstmögliche, korrekte Diagnose. Es ist allerdings davon auszugehen, dass VHF „unterdiagnostiziert“ ist. Die Diagnose VHF wird noch immer bei einer Vielzahl von Patienten erst nach einem Schlaganfall gestellt. Da asymptomatische VHF-Episoden vor der Erstdiagnose wahrscheinlich sind, wird in der aktuellen ESC-Leitlinie empfohlen, bei Patienten ≥ 65 Jahre im Rahmen des Arzt-Patienten-Kontaktes ein Screening mittels Pulspalpation durchzuführen, um ggf. frühzeitig Maßnahmen zur Prävention thrombembolischer Ereignisse einleiten zu können [4]. Bei Auffälligkeiten kann die Diagnose im EKG gesichert werden (Fehlen von P-Wellen, unregelmäßige R-R-Abstände) [7, 12].
C. Meyer1 H. Pürerfellner2 Kardiologie Kardiologie | Commentary
Schlüsselwörter Vorhofflimmern Schlaganfallprävention Antikoagulation Vorhofohrverschluss Antiarrhythmika Katheterablation
q q q q q q
Keywords atrial fibrillation stroke prevention anticoagulation left atrial appendage occlusion antiarrhythmic drugs catheter ablation
q q q q q q
Klinische Relevanz VHF wird häufig zu spät diagnostiziert. Als „Screening“ wird ab dem Alter von ≥ 65 Jahren bei jedem Arzt-Patienten-Kontakt empfohlen, den Puls zu tasten und bei Auffälligkeiten ein EKG zu schreiben, um frühstmöglich Maßnahmen zur Verhinderung von Schlaganfällen einleiten zu können.
Risikostratifizierung Mehrere große internationale Registerstudien haben gezeigt, dass Patienten mit VHF trotz deutlich erhöhten Schlaganfallrisikos häufig nicht adäquat durch eine effektive Antikoagulation geschützt werden [8, 9]. Um das Risiko für einen Schlaganfall bestmöglich abzuschätzen, hat sich der CHA2DS2-Vasc-Score (q Tab. 1) durchgesetzt; er sollte für jeden Patienten mit VHF errechnet werden [4]. Dieser Score ist u. a. hilfreich, um Patienten mit „wirklich niedrigem Risiko“ zu identifizieren (Alter 65 J., Gebrechlichkeit) 1
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„Drugs“/Medikamente:
1 oder 2
(ASS/NSAID-Komedikation)
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H N O
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oder Alkoholabusus (je 1 P.)
LA MK
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CAVE: 1. Persistierendes VHF 2. Herzinsuffizienz
Maximaler Score
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J: Jahre; P: Punkt; VKA: Vitamin-K-Antagonist, ASS: Acetylsalicylsäure, NSAID: nichtsteroidale Antirheumatika
Abb. 1 Neuerungen in der Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern (VHF). Schematisch dargestellt sind neue Aspekte in der Prävention thrombembolischer Ereignisse (oben) sowie der symptomatischen VHF-Therapie (unten). DOAK haben sich (neben Neuerungen in der Indikation von Dronedaron) in der medikamentösen Therapie (links) von Patienten mit VHF zunehmend in der klinischen Routine etabliert. In der interventionellen Therapie (rechts) ist die „lokale“ Strategie des LAA-Verschlusses, mit ihrem vergleichsweise niedrigen Blutungsrisiko, für ausgewählte Patienten eine mögliche Alternative zur „systemischen“ Antikoagulation. Rechts oben: angiographische Darstellung des LAA über eine (im Rahmen der Implantation eines LAA-Okkluders) transseptal in den linken Vorhof eingebrachte Schleuse. Rechts unten: Die Katheterablation sollte bei hochsymptomatischem VHF frühzeitig in der Behandlung von Patienten mit VHF erwogen werden. Details s. Text. Abkürzungen: DOAK, direkte orale Antikoagulanzien; LA, linkes Atrium; LAA, links atriales Aurikel; MK, Mitralklappe; PV, Pulmonalvenen; TEE, transösophageale Echokardiographiesonde; VHF, Vorhofflimmern.
gen. Grundsätzlich wurde die Indikation zur Antikoagulation damit aufbauend auf einer fundamental erweiterten Datenlage deutlich erweitert [4].
Tab. 1 CHA2DS2-VASc-Score zur Abschätzung des Schlaganfallrisikos. Risikofaktor
Punkte
Klinische Relevanz
Chron. Herzinsuffizienz oder
1
Der CHA2DS2-Vasc-Score kann helfen, Patienten mit „sehr niedrigem Schlaganfallrisiko“ zu identifizieren. Bei allen anderen Patienten sollte grundsätzlich die Antikoagulation unter Berücksichtigung des Blutungsrisikos erwogen werden.
Hypertonie
1
Alter ≥ 75 Jahre
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Diabetes Mellitus
1
Schlaganfall/TIA/Thrombembolie
2
Vaskuläre Vorerkrankung1
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Alter 65–74 Jahre
1
Weibliches Geschlecht
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Maximaler Score
9
LV Dysfunktion
1 vorausgegangener Herzinfarkt, periphere arte-
Um Komplikationen der oralen Antikoagulation zu vermeiden, sollte das Blutungsrisiko, das dem Schlaganfallrisiko gegenübersteht, mit dem HASBLED-Score abgeschätzt und berücksichtigt werden (q Tab. 2). Dabei sollte die Antikoagulation bei einem HASBLED-Score ≥ 3 mit besonderer Umsicht erfolgen, nicht jedoch zwangsläufig dazu führen, einem Patienten diese Therapie vorzuenthalten.
rielle Verschlusskrankheit oder Aortenplaques. LV, linksventrikulär; o., oder; TIA, transitorische ischämische Attacke
Antikoagulation Direkte Thrombininhibitoren (Dabigatran) und direkte Faktor-Xa-Inhibitoren (Rivaroxaban und Apixaban) sind in den vergangen Jahren bei nichtvalvulärem VHF in die klinische Routine eingezogen. Wie in randomisierten, kontrollierten
Studien im Vergleich mit Warfarin gezeigt werden konnte, sind direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) sicher und wirksam. Dies konnte inzwischen auch für Edoxaban gezeigt werden. Als entscheidender Faktor für die Prognoseverbesserung gilt die Reduktion von Blutungen unter einer Behandlung. Aufgrund der Nichtunterlegenheit der DOAK gegenüber den Vitamin-K-Antagonisten und einem guten Sicherheitsprofil mit weniger zerebralen Blutungskomplikationen wird in der europäischen Leitlinie bei der Neueinstellung der bevorzugte Einsatz dieser Substanzen empfohlen [4, 6]. Um behandelnden Ärzten einen Leitfaden für die Praxis an die Hand zu geben, wurden inzwischen Empfehlungen zum Einsatz der DOAK erarbeitet [6]. Zunehmend wichtig ist in diesem Zusammenhang die Frage nach dem „richtigen“ DOAK. Systematische, direkte Vergleichsstudien zwischen den einzelnen neuen Substanzen liegen nicht vor. Dabei sind Patientenpräferenzen sowie die Unterschiede der Pharmakokinetik/-dynamik der Substanzen bei verschiedenen Patientengruppen von zentraler Bedeutung. Hinzu kommt, dass in den verschiedenen Studien der neuen Antikoagulanzien spezielle Patientengruppen in jeweils unterschiedlichem Ausmaß repräsentiert waren. Für Patienten mit früherem Schlaganfall/TIA liegen aktuell für Rivaroxaban die umfassendsten Daten vor, wobei die anderen DOAK ebenso erwogen werden können.
Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 257–260 · C. Meyer u. H. Pürerfellner, Neue Erkenntnisse in …
Heruntergeladen von: Karolinska Institutet. Urheberrechtlich geschützt.
Symptomatische Therapie
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Patienten mit moderater Niereninsuffizienz hatten unter der Einnahme von Apixaban verglichen mit Warfarin die stärkste Reduktion des Blutungsrisikos. Bei milder oder moderater Niereninsuffizienz sollten vor dem Hintergrund der renalen Metabolisierung von 27 % bzw. 36 % Apixaban oder Rivaroxaban bevorzugt werden (Dabigatran: 80 % renale Metabolisierung). Bei schwerer Niereninsuffizienz bleibt Warfarin das Antikoagulanz der ersten Wahl. Bei relevanten Klappenerkrankungen bzw. mechanischen Herzklappen sind DOAK nicht indiziert. Begrenzt sind die Erfahrungen mit DOAK bei Patienten mit einer Beeinträchtigung der Leberfunktion (aktive Lebererkrankung bzw. Erhöhung der Transaminasen auf das Doppelte des oberen Normwerts), extrem niedrigem ( 120 kg) sowie einer Tripletherapie aus Antikoagulation, Acetylsalicylsäure und P2Y12-Inhibitor. Hier könnte ebenfalls eine Einstellung auf Warfarin/Phenprocoumon vorteilhaft sein, solange umfassende Daten ausstehen. Die alleinige Gabe von ASS wird auch bei einem CHA2DS2-Vasc-Score von 1 nicht mehr empfohlen. ASS allein oder in Kombination mit Clopidogrel sollte auf Patienten beschränkt bleiben, die eine orale Antikoagulation ablehnen oder eine eindeutige Kontraindikation haben.
Klinische Relevanz Direkte orale Antikoagulanzien haben sich im direkten Vergleich mit VitaminK-Antagonisten als sicher und wirksam erwiesen; sie sollten bei einer Neueinstellung bevorzugt eingesetzt werden.
Verschluss des linken Vorhofohrs Neben dem gezielten Einsatz der DOAK hat der interventionelle Verschluss des linken Vorhofohrs „(left atrial appendage occlusion“; LAA) als Quelle > 90 % kardialer Embolien, in der jüngeren Vergangenheit an Bedeutung gewonnen [11]. Der interventionelle perkutane Verschluss des linken Vorhofohres sollte insbesondere bei Patienten mit hohem Schlaganfallrisiko und Kontraindikationen gegen eine Langzeittherapie mit oralen Antikoagulanzien erwogen werden. Die „Nicht Unterlegenheit“ [14, 15] sowie eine Verbesserung der Lebensqualität [1] durch
den LAA-Verschluss gegenüber einer Antikoagulation konnte gezeigt werden. Die PREVAIL-Studie [14] bestätigte die Wirksamkeit dieser Therapie und zeigte darüber hinaus, dass bei guter Ausbildung die Implantation bei 95 % der Patienten erfolgreich durchgeführt werden kann und die Komplikationsrate gering ist. Inwieweit diese „lokale“ Strategie des LAA-Verschlusses, mit ihrem vergleichsweise niedrigen Blutungsrisiko, sich im Vergleich zu einer „systemischen“ Antikoagulation auch für weitere Patientenkollektive erfolgreich in der Schlaganfallprävention einsetzen lässt, wird aktuell in klinischen Studien und Registern geprüft.
Klinische Relevanz Der interventionelle Verschluss des linken Vorhofohrs ist eine bedeutsame Therapiealternative für Patienten mit hohem Schlaganfallrisiko, wenn eine langfristige Antikoagulation nicht möglich ist.
Symptomatische Therapie des Vorhofflimmerns ▼ Voraussetzung für eine optimale Therapie ist es, die Symptomatik der Betroffenen korrekt einzuschätzen. Hier hat sich für Patienten mit VHF in den vergangen Jahren der semiquantitative „EHRA Symptom Score“ (EHRA: European Heart Rhythm Association) bewährt (q Tab. 3). In Abhängigkeit von der Symptomatik wird eine „Rhythmuskontrolle“ (Herstellung und Erhalt des Sinusrhythmus) oder „Frequenzkontrolle“ als therapeutische Ziele verfolgt. Für beide Ansätze können sowohl medikamentöse als auch ablative Therapieansätze eingesetzt werden. Insgesamt hat die Katheterablation in der Behandlung des VHF in den vergangenen Jahren weiter an Bedeutung gewonnen; dies gilt insbesondere für Patienten mit paroxysmalem VHF, bei denen eine rhythmuserhaltende Therapie verfolgt wird.
Medikamentöse Therapie Für die antiarrhythmische Dauermedikation werden aktuell zur Rhythmuskontrolle Flecainid, Propafenon, Sotalol, Dronedaron und Amiodaron empfohlen. Die Auswahl richtet sich nach den Komorbiditäten im Sinne einer patientenorientierten Nutzen-Risiko-Analyse. So sind die Klasse-1c-Antiarrhythmika bekanntermaßen nur bei strukturell gesun-
Tab. 3 EHRA-Score für Symptome, die durch Vorhofflimmern verursacht werden (EHRA: European Heart Rhythm Association). EHRA-Klasse
Symptomatik
EHRA I
Keine Symptome
EHRA II
Milde Symptome Alltagstätigkeit: nicht wesentlich beeinflusst
EHRA III
Schwere Symptome Alltagstätigkeit: beeinträchtigt
EHRA IV
Massiv behindernde Symptome Alltagstätigkeit: nicht mehr möglich
den Herzen einsetzbar. Sotalol oder alternativ Dronedaron werden bei koronarer Herzkrankheit (KHK) mit erhaltener LVFunktion vor dem Einsatz von Amiodaron empfohlen. Dronedaron hat in den aktuellen Empfehlungen seinen Platz als Antiarrhythmikum der ersten Wahl bei hypertensiver Herzerkrankung und Vorliegen einer linksventrikulären Hypertrophie gefunden [4]. Dronedaron ist bei Herzinsuffizienz zu vermeiden und insbesondere im NYHA-Stadium III/IV oder bei instabiler Herzinsuffizienz NYHA II (Dekompensation vor 1 Jahr) ausgeschlossen. Nach einer Beobachtungszeit von einem Jahr waren in der Ablationsgruppe 60,2 % und in der Gruppe der medikamentös behandelten Patienten 29,2 % frei von VHF. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Erfolgschancen der Ablation bei persistierendem VHF gegenüber dem paroxysmalen VHF reduziert sind. Bei letzterem führt die elektrische Isolation von Triggerarrhythmien durch eine zirkumferenzielle Ablation der Pulmonalvenen in erfahrenen Zentren bei ca. 70–80 % zu einer dauerhaften Rhythmisierung. Aktuelle Bestrebungen zielen darauf ab, durch eine individualisierte Indikationsstellung und patientenspezifische Ablation zukünftig den Therapieerfolg durch eine Katheterablation weiter zu verbessern [15]. Die Identifikation einer atrialen Kardiomyopathie sowie eine gezielte Modifikation morphologischer bzw. funktioneller arrhythmogener Substrate
sind in diesem Zusammenhang innovative Therapieansätze, die aktuell in spezialisierten Zentren im Rahmen von klinischen Prüfungen zu Verfügung stehen und deren Stellenwert im Vergleich zu aktuellen Therapiestandards gezeigt werden muss.
Klinische Relevanz
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Bei hochsymptomatischem medikamentös therapierefraktärem VHF sollte eine Ablation frühzeitig in Betracht gezogen werden. In Einzelfällen kann die Katheterablation als Therapie der 1. Wahl erwogen werden. 10
Autorenerklärung: Die Autoren erklären, dass sie keine finanziellen Verbindungen mit einer Firma haben, deren Produkt in diesem Artikel eine wichtige Rolle spielt (oder mit einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt). Literatur 1 Alli O, Doshi S, Kar S et al. Quality of life assessment in the randomized PROTECT AF (Percutaneous Closure of the Left Atrial Appendage Versus Warfarin Therapy for Prevention of Stroke in Patients With Atrial Fibrillation) trial of patients at risk for stroke with nonvalvular atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 1790–1798 2 Brignole M, Auricchio A, Baron-Esquivias G et al. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J 2013; 34: 2281–2329 3 Calkins H, Kuck KH, Cappato R et al. 2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design. Europace 2012; 14: 528–606 4 Camm AJ, Lip GY, De CR et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation – developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Europace 2012; 14: 1385–1413 5 Cosedis NJ, Johannessen A, Raatikainen P et al. Radiofrequency ablation as initial therapy in paroxysmal atrial fibrillation. N Engl J Med 2012; 367: 1587–1595 6 Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M et al. EHRA practical guide on the use of new oral anticoagulants in patients with nonvalvular atrial fibrillation: executive summary. Eur Heart J 2013; 34: 2094–2106 7 Hindricks G, Pokushalov E, Urban L et al. Performance of a new leadless implantable cardiac monitor in detecting and quantify-
11
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15
ing atrial fibrillation: Results of the XPECT trial. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010; 3: 141–147 Kakkar AK, Mueller I, Bassand JP et al. Risk profiles and antithrombotic treatment of patients newly diagnosed with atrial fibrillation at risk of stroke: perspectives from the international, observational, prospective GARFIELD registry. PLoS One 2013; 8: e63479 Kirchhof P, Ammentorp B, Darius H et al. Management of atrial fibrillation in seven European countries after the publication of the 2010 ESC Guidelines on atrial fibrillation: primary results of the PREvention oF thromboemolic events – European Registry in Atrial Fibrillation (PREFER in AF). Europace 2013; http://europace.oxfordjournals.org/content/early/2013/10/01/europace.eut263.full Kirchhof P, Breithardt G, Aliot E et al. Personalized management of atrial fibrillation: Proceedings from the fourth Atrial Fibrillation competence NETwork/European Heart Rhythm Association consensus conference. Europace 2013; 15: 1540–1556 Meincke F, Schmidt-Salzmann M, Kreidel F et al. New technical and anticoagulation aspects for left atrial appendage closure using the WATCHMAN(R) device in patients not taking warfarin. EuroIntervention 2013; 9: 463–468 Meyer C, Purerfellner H. Continuous heart rhythm monitoring to detect and quantify atrial fibrillation. Expert Rev Cardiovasc Ther 2010; 8: 889–890 Meyer C, Rassaf T, Schuller P et al. [Treatment of atrial fibrillation: behavioral, pharmacologic and catheter-based perspectives]. Praxis 2010; 99: 1343–1351 Reddy VY, Doshi SK, Sievert H et al. Percutaneous left atrial appendage closure for stroke prophylaxis in patients with atrial fibrillation: 2.3-Year Follow-up of the PROTECT AF (Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with Atrial Fibrillation) Trial. Circulation 2013; 127: 720–729 Reddy VY, Mobius-Winkler S, Miller MA et al. Left atrial appendage closure with the Watchman device in patients with a contraindication for oral anticoagulation: the ASAP study (ASA Plavix Feasibility Study With Watchman Left Atrial Appendage Closure Technology). J Am Coll Cardiol 2013; 61: 2551–2556
Bitte Foto nachreichen PD Dr. med. Christian Meyer Abteilung für Rhythmologie, Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie, Universitätsklinik Düsseldorf
Bitte Foto nachreichen
Prof. Dr. med. Helmut Pürerfellner II. Interne Abteilung/Kardiologie, Elisabethinen Krankenhaus Linz
Dtsch Med Wochenschr 2014; 139: 257–260 · C. Meyer u. H. Pürerfellner, Neue Erkenntnisse in …
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