Arch. orthop. Unfall-Chir. 83, 295--303 (1975) © by J. F. Bergmann Verlag Miinchen 1975

Die Behandlung maligner Frakturen des Femurs durch die totale Hiift-/Femur-/Kniegelenksalloplastik V. D611e u n d H. l~ineeker Chirurgische Klinik Dr. Rineeker, Mfinchen (BRD) Eingegangen am 29. April 1975 T r e a t m e n t of M a l i g n a n t F r a c t u r e s of t h e F e m u r w i t h T o t a l H i p - F e m u r - K n e e J o i n t A l l o p l a s t i c s

Summary. This is to report as an example of 2 such cases, the indications and operative procedures of total hip-femur-knee joint Mloplastics for malignant fractures of the femur. This is an alternative to the exarticulation of the femur in the case of impossibility to fix the osteosynthesis material on the remaining femur. The higher radicality of this method in comparison to the common femur-saving way might lead to a wider usage. Zusammen]assung. Am Beispiel zweicr Fi~lle wird fiber Indikationen und Operationsmethodik der totalen Hiift-/Femur-/Knicgelenksalloplastik bei malignen Frakturen des Femurs berichtet. Im Falle nicht ausreichend mSgticher Verankerung yon Osteosynthesematerial am Femurrest stellt diese Methode eine praktikable Alternative zur Exartikulation im Hfiftgelenk dar. Die verbesserte l%adikalit~t im Vergleich zu organerhaltenden Osteosyntheseverfahren gibt AnlM3, eine erweiterte Indikationsstellung in Betracht zu ziehen. Aus h e u t i g e r Sicht sind v e r s t i i m m e l n d e Eingriffe n u r a n g e b r a c h t , wenn ein k u r a t i v e r E f f e k t a u f die G r u n d k r a n k h e i t e r w a r t e t w e r d e n kann. Dies ist in der Regel bei m e t a s t a t i s e h e n F r a k t u r e n a m F e m u r n i e h t d e r Full ; hierfiir sind Osteos y n t h e s e n oder A l l o p I a s t i k e n indiziert. Zur A n w e n d n n g k o m m e n d e m Vorliegen eines K n o c h e n d e f e k t e s angepaBte V e r f a h r e n wie i n t r a m e d u l l g r e K r a f t t r g g e r u n d die s o g e n a n n t e n V e r b u n d o s t e o s y n t h e s e n oder p a r t i e l l e F e m u r a l l o p l a s t i k e n in F o r m der H i i f t g e l e n k s e n d o p r o t h e s e m i t v e r l g n g e r t e m S e h a f t t e i l [6, 8 - - 1 0 , 12]. Bei d e n V e r b u n d o s t e o s y n t h e s e n wird die d a u e r h a f t e F i x a t i o n der F r a k t u r m i t einer K o m b i n a t i o n y o n im Mlgemeinen z u g b e l a s t e t e n m e t a l l i s e h e n P l a t t e n i m p l a n t a t e n u n d d r u e k b e l a s t e t e n K n o c h e n e r s a t z d u t c h K n o c h e n z e m e n t erzielt. Oftmals finden die M e t h o d e n a m s t a t i s e h u n d d y n a m i s c h h o e h b e a n s p r u e h t e n F e m u r in m e c h a n i s c h e n Insuffizienzen ihre Grenze; es ist d a n n n i e h t m e h r m6glieh, das O s t e o s y n t h e s e m a t e r i M a m F e m u r r e s t d a u e r h a f t zu v e r a n k e r n . I n diesen F g l l e n sehen w i t die I n d i k a t i o n z u m t o t a l e n F e m u r e r s a t z , der einen E r s a t z von Hiiftu n d K n i e g e l e n k m i t einbezieht. D e r vorliegende B e r i e h t d e m o n s t r i e r t die I n d i k a t i o n zu d e r O p e r a t i o n s m e t h o d e u n d ihre D u r e h f i i h r u n g a n H a n d zweier Fglle. E n t w i c k l u n g des t o t a l e n F e m u r e r s a t z e s Die E n t w i c k l u n g w e i t g e h e n d g e w e b s n e u t r a l e r M a t e r i a l i e n u n d die z u n e h m e n d e E r f a h r u n g im U m g a n g m i t der A l l o p l a s t i k d e r w i c h t i g s t e n Extremit/~tengelenke 20

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V. D611e und H. Rineeker

Abb. 1. Trockenprgparat totaler Femurersatz, bestehend aus Brunswick-Hiiftpfanne, LubinusSchaftprothese, maBgefertigtem Oberschenkelschaft und St. Georg-Kniegelenkstibiateil

machten den Versuch des Totalersatzes eines RShrenknochens aussichtsreich. Buchman verSffentlichte 1965 einen Femurtotalers~tz bei Morbus Paget durch eine mal3gefertigte Vitalliumprothese mit Young-Kniegelenk ohne Ersatz der Hiiftgelenkspfanne [4]. Die konstruktiven N~chteile dieses Modells - - hohes Eigengewicht, Verwendung eincs Ganzmetallkniegelenkes und der Verzicht auf den Hiiftpfannenersatz - - haben Engelbrecht u. Engelbrecht (1973) zur Neuentwicklung eines Polygthylenfemurschaftes mit Verwendung der Hiift- und Kniegdenksendoprothesen Modell St. Georg veranlal3t [1, 2, 5]. Durch die Kombination yon mal3gefertigtem Femurschaftanteil mit zwei bewghrten Gdenksprothesen kann der Herstellungsaufwand reduziert und das Verfahren standardisiert werdcn. I n den zu beschreibenden Fgllen haben wir dieses Modell eingebaut. Die gesamte Prothese besteht aus einer iiblichen Polygthylenhiiftpfanne (Lubinus, Brunswick), einem Standard-Hiiftprothesenmodell (Lubinus) mit langer oder iiberlanger Ausfiihrung des Schaftes und dem nach rSntgenologischer Vermessung angefertigten Polygthylenfemuranteil, der proximal zur achsengerechten Aufnahme der I-Iiiftprothese zugeschnitten und aufgebohrt sowie distal zum Einpassen des tibialen Anteils einer totalen Kniegelenksendoprothese (St. Georg) ausgearbeitet ist 1 (Abb. 1). 0perationsmethodik Voraussetzung fiir die operative Ansfiihrung des totalen Femurersatzes ist dig Beherrschung der Hfift- und Kniegelenksalloplastik. Eine 0berwaehung des Blutvolumens unter Einschlul3 des zentralvenSsen Drucks empfiehlt sieh, da die Patienten auf die Kreislaufbelastung der Knochenzementimplantation nach Verlusten bei der AuslSsung des Femurs verstgrkt reagieren. Die Operation erfolgt in Riickenlage, die Beine sind gespreizt. Der Eingriff geschieht simultan 1

Fa.

Link, Hamburg.

Maligne Frakturen des Femurs und totale tIiift/Femur-/Kniegelenksallol01astik

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durch zwei Teams. Operateur und erster Assistent des Hiiftgelenkteams sitzen nebeneinander vor der Hiifte, der zweite Assistent steht gegeniiber. Das Kniegelenksteam besteht aus dem zwisehen den Beinen des Patienten sitzenden Operateur und einem Assistenten.

Oberer Zugang. Es ward eine laterale Langsineision ca. 3 em oberhalb der Troehanter major-Spitze bis zur Obersehenkelmitte gew/~hlt. Der Trochanter major ward sehrag mat caner oseillierenden Sage abgetrennt und naeh cranial geklappt. Es ist dabei k a u m m6glieh, den Ansatz des M. piriformis mat in das abgetrennte Stiiek einzubeziehen. AnsehlieBend erfolgt in Augenrotation die Excision des vorderen Teiles der Gelenkkapsel. Der M. vastus lateralis ward dann dorsal an der Crista femoris abgetrennt und naeh oben geschlagen, so dab die Ventral- und Lateralflaehe des F e m u r freigelegt werden kann. In Innenrotation ward die Gruppe der kleinen Augenrotatoren an der Crista intertroehanterica durehtrennt. Gleiehzeitig erfolgt yon distal naeh proximal fortsehreitend elektroehirurgiseh die Abtrennung der bier ansetzenden Adduetoren bis hinauf zum M. quadratus femoris und zum Troehanter minor. Infiltrationen des malignen Prozesses in die Weichteile werden, soweit m6glieh, mat entfernt. Bei maximaler Innenrotation kann der Troehanter minor mit der oseillierenden Sage yon dorsal her abgesetzt werden. Somit bleiben der Troehanter major mat dem Glutaeus medius- und minimusAnsatz sowie der Trochanter minor mat dem M. iliopsoas-Ansatz erhalten. Naeh Extraktion des F e m u r ward die restliehe I-Iiiftgelenkskapsel exeidiert, die Pfanne entknorpelt und aufgefrast. Fiinf ttaftloehbohrungen werden in verschiedene Riehtungen weisend in die kn6eherne Pfanne eingebraeht. Implantiert werden in der Regel Brunswiek-Pfannen, da bei diesen gegeniiber flaeheren Modellen die Luxationsgefahr der muskular wenig gefiihrten Femurtotalprothese geringer erseheint. Vor dem Einbau der Prothese werden mehrere Mersilene 6-Gurtungen dutch die derben Muskelansatze an der ehemMigen Crista remoras so gelegt, dal3 sic die Prothese zirkular umfassen. Die ebenfalls sehnigen Ansatze des M. peetineus sowie quadratus femoris und proximale Adduetorenteile werden gleiehermagen gefal3t. Beide Troehanter werden durchbohrt und mat gleiehem Nahtmaterial angesehlungen. Naeh Einsehieben der Prothese k6nnen somit wesentliehe Muskelansatze an den Prothesensehaft gegurtet werden. Der sehnige Anteil des M. vastus lateralis ward noehmals dutch U-Nahte mat dem Troehanter major-Rest verbunden. Bei der N a h t der Fascia lata im proximalen Obersehenkeldrittel soll der M. vastus lateralis mitgefal3t werden, desgleiehen der Ansatz des M. glutaeus medius am Troehanter. Unterer Zugang. Die Implantation des Kniegelenksersatzes geschieht in der yon Buehholz u. Engelbreeht fair Kniegelenksalloplastiken angegebenen Weise [2]. Die Haut- und Faseiener6ffnung ward dureh einen medialen Sehrggschnitt vorgenommen, der an der Obersehenkelinnenseite his etwa 5 em an die H6he des distalen Endes des lateralen oberen Zuganges heranreieht. Faseie und Kniegelenkskapsel werden gemeinsam gespalten. Es erfolgt dann sehrittweise eine totale Synoviektomie unter gleiehzeitiger Durehtrennung beider Kreuz- und Kollateralbander. Die Menisci werden exeidiert. Wiehtig ist die weitgehende Sehonung yon Kapsel nnd abgel6stem Periost am Femur besonders dorsal, um fiir die Gastroenemiusmuskulatur das Widerlager zu erhalten. An der Femurventralflaehe kann die Muskelabl6sung zum Teal s t u m p f erfolgen, die Abl6sung an der Crista femoris ward mat dem Thermokauter durehgefiihrt. Naeh der Aushtilsung des F e m u r ward

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dieser n a c h distal durchgezogen. AnschlieBend wird m i t der oseillierenden S/~ge der oberste Z e n t i m e t e r des T i b i a p l a t e a u s a b g e t r a g e n u n d der Tibiasehaft fiir die A u f n a h m e der K n i e g e l e n k s e n d o p r o t h e s e aufgeraspelt, d a n n die Gesamtprothese z u s a m m e n g e s e t z t u n d probeweise eingefiihrt. E i n Beinl/~ngenvergleich entseheidet fiber die A u s w a h l der Hiiftprothesenhalsli~nge. Die E i n s t e l l u n g der Aul3enrotation a m U n t e r s c h e n k e l wird i n K n i e b e u g e s t e l l u n g durchgefiihrt, da die R o t a t i o n s l a g e des F e m u r p r o t h e s e n t e i l s z u n i c h s t wenig definiert ist. Die I m p l a n t a t i o n des Tibiateils der K n i e p r o t h e s e wird i n fiblieher Weise m i t t~efobacin-Palacos vorgenommen, der E i n b a u des ttiiftprothesenschaftes in d e n F e m u r t e i l ,,in t a b u l a " vollzogen. Nach l~eposition der Prothese werden die AehslSeher der das K n i e g e l e n k h a l t e n d e n Steckachse m i t Refobaein-Palacos ausgefiillt, gleicherweise wird die M a d e n s e h r a u b e der Steekachse gesichert. Der Wundversehlul? erfolgt u n t e r Einlegen i n t r a a r t i k u l i i r e r l ~ e d o n d r a i n a g e n wie iiblich. P o s t o p e r a t i v wird ein das Hiiftgelenk n a c h medial redressierender V e r b a n d u n t e r U m w i c k e l n der g a n z e n Hfifte angelegt. L a g e r u n g a u f B r a u n s e h e r Schiene.

Nachbehandlung. Das Bein wird bereits am Abend der Operation yon der Schiene genommen und fiber Nacht in Streekstellung des Kniegelenkes gebracht. 24 Std postoperativ Beginn mit isometrischen Anspanniibungender Ober- und Unterschenkelmuskulatur.Ab 1. postoperativen Tug erfolgt die Umlagerung mehrfach tgglich. Ab dem 3. Tug, an dem im allgemeinen der Wundschmerz abgeklungen ist, werden aktive und passive Bewegungsfibungen eingeleitet, wobei im Vergleich zur Nachbehandlung des isolierten Hfift- oder Kniegelenksersatzes grSl3ere Behutsamkeit geboten ist, um die Verklebungen und beginnenden Verwaehsungen des Bindegewebsmuskelsehlauches nicht zu gef~hrden. Naeh einer Bettruhe von 14 Tagen und zu diesem Zeitpunkt abgeschlossener Wundheilung setzen Bewegungsfibungen im Wasserbad mit zunehmender Belastung des Beines tin. Parallel dazu werden Gehversuche im Gehwagen, an Unterarmstfitzen und zuletzt an Handstiitzen durehgeffihrt. Eine weitgehend beschwerdefreie Gehfg,higkeit an einem ttandstock unter EinsehluB yon Treppensteigen ist in beiden Fallen bereits 6 Woehen postoperativ erzielt worden. Kasuistik Fall J. H., 62 Jahre. Die Patientin war wegen eines Adenoearcinoms 1969 rechts und 1970 links mammaamputiert und jeweils nachfolgend mit Kobalt bestrahlt worden. Nach einem Sturz kam sic im Oktober 1973 zur Aufnahme. Es bestand eine subtrochantere lange Femurschriigfraktur links. Kompressionsosteosynthese nach AO am 2.11. 1973. Im Frakturbereieh entnommene Histologie sowie die rSntgenologischen Verlaufskontrollen zeigten auch retrospektiv keinen Anhalt fiir ein metastatisehes Geschehen. Der postoperative Verlauf war komplikationslos. Entlassung bei roller Belastungsfghigkeit des Beines an einem Handstock gehend. Wiederaufnahme mit pathologiseher Schenkelhalsfraktur am gleiehen Bein im Februar 1974. Eine Entnahme der Osteosyntheseplatte schien noch nicht m6glieh; es wurde deshalb am 20. 2. 1974 ein Ersatz des linken Hfiftgelenks mittels einer Totalendoprothese vorgenommen, wobei die Gegend des Trochantermassivs aus Knochenzement modelliert und die AOPlatte in dem Knochenzementbereieh neu verschraubt werden konnte. Entlassung bei guter Gehfg,higkeit und voller Belastbarkeit des Beines. Histologisch hatte sich diesmal im Metastasenbereieh der Befund eines osteolytisehen soliden, gering Drfisen bildenden Careinoms gezeigt. Nach beschwerdefreiem Intervall yon i/2 Jahr erneute Aufnahme im August 1974 bei Gehunfiihigkeit. R6ntgenkontrollen zeigten eine als metastatisch interpretierte Osteolyse im mittleren bis distalen Femurbereieh (Abb. 2 u. 3). Wir glaubten, der Batientin, die sich in einem ausgezeichneten Allgemeinzustandbefand, den Eingriff einer Exartikulation des linken Beines nicht zumuten zu k6nnen, da hierdurch eine Verlgngerung der Oberlebenszeit nicht zu erwarten war. Eine dauerhafte Verankerung von Osteosynthesematerial war andererseits am

Maligne Frakturen des Femurs und totale Hiift-/Femur-/Kniegelenksalloplastik

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Abb. 2. Operationspr~parat, Patientin J. H., Zustand naeh Verbundosteosynthese und Hiifttotalendoprothese. Unterwanderung der Platte dureh osteolytisehe Metastasen eines Adenoeareinoms

Femurrest nieht mehr mSglieh. Gem~.G der eingangs dargestellten Indikationskriterien wurde somit der Entschlul~ zu einem totalen Femurersatz unter Verwendung der schon implantierten Hiiftgelenkspfanne und Einsetzen einer totalen Kniegelenksalloplastik geraint. Operation am 18.10. 1974. Der postoperative Verlauf war komplikationslos. Bei intensiver krankengymnastischer Betreuung war die Patientin zun~chst weitgehend beschwerdefrei, in der 3. postoperativen Woche kam es jedoeh zu Bewegungssehmerzen im Bereich des Femoropatellargelenkes. Dadurch bildete sieh die Bewegung im Kniegelenk mit Streckung/Beugung yon 0 - - 0 - - 8 0 ° auf 0 - - 0 3 0 ° zuriiek. Die Hfiftgelenksbeweglichkeit war weitgehend frei mit einer Rotation bei gestrecktem Kniegelenk yon 0 - - 0 - - 3 0 °. Die Patientin wird zur Zeit noch cytostatisch behandelt. Fall H. F., 48 Jahre. Die Patientin kam im November 1974 naeh einem h/iusliehen Bagatelltrauma zur station/iren Aufnahme. RSntgenologisch fand sieh eine kurze Schr~gfraktur am ~bergang vom proximalen zum mittleren Drittel des rechten Femur. Am 29. 11. 1974 Osteosynthese mittels AO-Marknagel. Das intraoperativ aus dem Bereich der Fraktur entnommene Gewebe ergab bei der histologischen Untersuchung ein undifferenziertes Angiosarkom. Eine Woehe post operationem kam es im Rahmen der aktiven Bewegungsiibungen ohne Belastung

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V. D611e u n d H. Rinecker

Abb. 3. P a t i e n t i n J. H., R6ntgenbefund vor u n d nach Einsetzen der Hfift-/Femur-/Kniegelenksalloplastik

bei idealer Nagellage zu einer bis in das Trochantermassiv reichenden F r a k t u r m i t Ausbruch des Nagels (Abb. 4). Dies legte die V e r m u t u n g eines ausgedehnten tumor5sen Befalls nahe. Somit b e s t a n d auch hier keine BefestigungsmSglichkeit fiir Osteosynthesematerial, deshalb wurde als Alternative zu einer Exartikulation im Hiiftgelenk der Totalersatz des Oberschenkels vorgenommen. Operation am 27.12. 1974. :Der postoperative Verlauf war komplikationslos. )/[it intensiver medicomechanischer ~ b u n g s b e h ~ n d l u n g war die P a t i e n t i n zum Z e i t p u n k t der Entlassung n a c h 6 Wochen beschwerdefrei u n d ohne Gehhilfe gehfi~hig; sie soll aber zur Vermeidung yon Muskelinsuffizienzen ffir etwa 6 Monate noch einen H a n d s t o c k benutzen. Die

Maligne Frakturen des Femurs und totale ttiift-/Femur-/Kniegelenksalloplastik

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ii ~!i!

Abb. 4. Patientin H. F., RSntgenbefund nach Fraktur mit Auswanderung des Markn~gels und nach Einsetzen des Femurtotalers~tzes

Beweglichkeit im Htiftgelenk war weitgehend frei, die des Kniegelenkes mit 0--0-~t0 ° und die Rotation bei gestrecktem Kniegelenk mit 70--0--10 ° noch eingesehr~nkt. Nach Entlassung wurde die :Patientin einer Strahlenbehandlung zugeffihrt.

Diskussion Wie i n der E i n l e i t u n g a n g e d e u t e t u n d a n 2 Fgllen demonst,riert, sehen wir eine I n d i k a t i o n fiir den t o t a l e n F e m u r e r s a t z i m m e r d a n n , w e n n erstens d u t c h einen

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V. DSlle und H. Rinecker

verstfimmelnden Eingriff kein besserer als bei organerhaltendem Vorgehen mSglicher kurativer Effekt der Grundkrankheit zu erwarten ist und zweitens weniger eingreifende Osteosynthese- oder Verbundosteosynthesemethoden keine befriedigende Stabilitgt ergeben. Im Einzelfall ist zu prfifen, ob nicht die durch die totale Knochenexstirpation verbesserte l~adikalit~tt die Indikation yon den Osteosyntheseverfahren wie such Amputationen zur totalen Alloplastik verschiebt. Abweichend yon den Entwieklern des verwendeten Prothesenmodells [3, 5] haben wir die Ausffillung des 0berfl~chenreliefs des Polyathylenteils mit I~efobacin-Palacos nicht vorgenommen, da uns der Aufbau bakteriostatisch wirksamer l~efobacinkonzentrationen durch die sehr volumenarmen Palacosffillungen gegenfiber Muskel nnd Bindegewebe hSehst zweifelhaft erscheint. Die Troehanter majorBefestigung wurde ebenfalls abweichend mit Mersilene-Zuggurtungen start Verschraubungen durehgeffihrt, da auf Grund der Voroperationen keine ansreichend dicke Kalotte gewonnen werden konnte. Der kombinierte laterale und mediale Zugang bietet zusammen mit der beschriebenen Lagerung eine gute ~bersicht; der in der Literatur [5] angegebene durehgehende laterale Schnitt kann so vermieden werden. Es ist zu hoffen, dal3 die Prothese des verwendeten Modells mit hSheren in der Literatur erfal~ten Operationszahlen noch Verbesserungen erfahrt. Zwei Eigensehaften scheinen nicht optimal: Die pateltare Gleitfl~ehe ist zu fiaeh und zu eckig; auf Patellarfiekseitenrelief wird keine genfigende t~ficksicht genommen. Von einer gleiehzeitigen Patellektomie ist jedoch abznraten, da die zur Sehnenheilung notwendige Ruhigstellung dem Ubungsprogramm des Kniegelenkes entgegensteht. Eine ,,ffilligere" Ausbildung der an dem Femurteil der Prothese angedeuteten Kondylen kSnnte hier Verbesserungen bringen. Andernfalls sollte der ttersteller zur Prothese passende Patellariickfl~chenprothesen, etwa naeh Groeneveld [7], anbieten. Eines der Hauptprobleme des Femurtotalersatzes bleibt naturgemg~ die Wiederbefestigung der Muskelgruppen. Uber l~ngere Zeit sind periprothetische VerkMkungen und Bindegewebsverschwartungen zu erwarten [9], die einen funktionell ausreichenden Muskelansatz ergeben. Es ist jedoch fraglich, ob die verwendeten Zuggurtungen mit Nahtmaterial bis zu diesem Zeitpunkt die Retraktion verhindern. Uns erscheinen anatomisch ausgerichtete spezifisehe BefestigungsmSgliehkeiten an der Prothese durch z. B. Tefionfilze erprobenswert. Insbesondere ist der TJbergang yon dem Femurkondylenersatz in den Sehaft bisher so gestaltet, dal~ z. B. ffir die lunge Sehne des M. adductor magnus jede BefestigungsmSgliehkeit fehlt. Die Therapie maligner Frakturen mit dem tot~len Femurersatz steht unter dem Gesichtspunkt der ungfinstigen Prognose der Grundkrankheit. Von seiten des Patienten sind wenige Naehteile zu sehen: zus~tzliches oder gegenfiber anderen Behandlungsverfahren erhShtes Operationsrisiko und postoperative Letalitgt spielen statistisch wohl keine entscheidende Rolle. Der gegenfiber einer Amputation verl/~ngerte postoperative Verlauf mit l~ngerer Hospitalisationsdauer kSnnte als ~achteil in Anbetracht der kurzen Gesamtprognose angeffihrt werden. Auf eines sollte jedoch hingewiesen werden: Ffir den mehr oder minder fiber den malignen Charakter seiner Krankheit informierten Patienten stellte eine Amputation ein psychologisch katastrophales Ereignis mit finalem Charakter dar. Im

Maligne Frakturen des Femurs und totale Hiift-/Femur-/Kniegelenksalloplastik

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Gegensatz dazu wird ein Gelenk- u n d K n o c h e n e r s a t z als Eingriff m i t e e h t rekons t r u k t i v e r B e d e u t u n g guBerst giinstig v e r a r b e i t e t . Die P a t i e n t e n sind n a e h u n s e r e n E r f a h r u n g e n bei G e l e n k e r s a t z m e t h o d e n a u f G r u n d m a l i g n e r F r a k t u r e n g e m bereit, p o s t o p e r a t i v e B e s e h w e r d e n a u f sieh zu nehmen, u n d e m p f i n d e n die H o s p i t a l i s a t i o n u n t e r diesen A s p e k t e n positiv. Dieser s t i m u l i e r e n d e Effekt k a n n n i e h t iibers e h g t z t werden.

Literatur 1. Buchholz, H. W. : Das kiinstliehe Hiiftgelenk. Mat. Med. Nordmark 21/11, 631 (1969) 2. Buchholz, H. W., Engelbrecht, E.: Die intracondyl~re totale Kniegelenksendoprothese ,,St. Georg". Chirurg 44, 241 (1973) 3. Buchholz, H. W., Engelbrecht, H. : ~ber die Depot-Wirkung einiger Antibiotika bei Vermischung mit dem Kunstharz Palakos. Chirurg 41, 511 (1970) 4. Buchman, J.: Total femur and knee joint replacement with a vitallium endoprothesis. Bull. Hosp. J t Dis. (N.Y.) XXVI, 21 (1965) 5. Engelbrecht, E., Engelbrecht, H. : Totalersatz des Femurs unter Verwendung der Hiiftund Kniegelenkstotalendoprothesen, Modell ,,St. Georg". Chirurg 55, 231 (1974) 6. Engelbrecht, E., Streda, A. : Die operative Versorgung maligner Tumoren im :Bereich des Hiiftgelenkes. Bratisl. lek. Listy 55, 629 (1971) 7. Groeneveld, H. B., Sch511ner, D. : Die Patella-Riickflgchenprothese - - eine Ergiimzung zur Kniegelenkstotalalloarthroplastik. Z. Orthop. (im Druek) 8. Mfiller, M. E.: Total hip protheses. Clin. Orthop. 72, 46 (1972) 9. Plaue, R., Cotta, H., Schulitz, K.-P., Stgdtler, J. : Die Behandlung per- und subtrochanterer Frakturen durch alloplastischen Ersatz des Hfiftgelenkes. Arch. orthop. Unfall-Chir. 79, 179 (1974) 10. Scheuba, G. : Die Osteosynthese mit Autopolymerisaten bei Knochenmetastasen des Femur. Arch. orthop. Unfall-Chir. 65, 33 (1962) 11. Steiner, A. K., Mfiller, W., l=~emagen, W., giiedi, Th. : Extremitgtenerhaltende Resektion bei Tumoren der langen RShrenknochen. Helv. chir. Acta 40, 177 (1973) 12. Schweikert, C.-H. : Die Nagelung. Langenbecks Arch. klin. Chir. 4011(Kongregbericht 1974:) Dr.!Volker DSlle Dr. Hans ginecker Chirurgische Klinik Dr. I~inecker D-8000 ~iinchen 70, Isartalstra6e 82 Bundesrepublik Deutschland