Obolensky, Maire: Econazol-Behandlung der vulvo-vaginalen Mykose
Deutsche Medizinische Wochenschrift
Dtsch. med. Wschr. 100 (1975), 1730-1733
© Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Die vulvo-vaginale Mykose und ihre Behandlung mit Econazol W. Obolensky und F. Maire Frauenklinik des Kantonsspitals LiestalSthweiz (Prof., Dr.
R. Wenner)
2103 Frauen mit kulturell gesicherter vulvo-vaginaler Soorinfektion wurden mit Econazol in Form von Vaginalcreme (n = 1077) und Vaginalovula (n = 1026) behandelt. Eine Woche nach Therapieabschluß lag die Heilungsquote jeweils bei 90°/o. Trotz gleicher Menge Wirksubstanz in den beiden galenischen Formen war die Heilungsrate vier Wochen nach Therapieabschluß bei Verwendung der Vaginalovula höher (90,3°/o) als bei der Vaginalcreme (86,5°/o). Der signifikante Unterschied wird auf die angenehme re Anwendungsform zurückgeführt. Die vulvo-vaginalen Mykose-Infektionen werden in der gynäkologischen Sprechstunde zunehmend häufiger. Sie konfrontieren somit den behandelnden Arzt mit epidemiologischen, diagnostischen und therapeutischen Fragen, die es im Interesse des Einzelfalles zu kennen gilt.
Treatment of vulvo-vaginal candidiasis with econazole In 2 103 women with vulvovaginal candidiasis proved by culture, econazole (an antimycotic drug, also effective against gram-positive bacteria) was administered as vaginal cream (1 077 patients) or in ovules (1026 patients). The cure rate for each method was about 90°/o one week after the end of treatment. Although each of the methods of administration contained the same amount of effective substance, the cure rate four weeks after end of treatment was higher for the ovules (90.3°/o) than the vaginal cream (86.50/o).
Der Zweck dieser Mitteilung ist es, einerseits einige praktisch wichtige epidemiologische Punkte des vulvovaginalen Infektes in Erinnerung zu rufen und andererseits die Resultate einer Mykosetherapie mit der neuen Substanz Econazol (Abbildung 1) in zwei galenischen Formen vorzustellen.
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1730
Nr. 35, 29. August 1975,
Obolensky, Maire; Econazol-Behandlung der vulvo-vaginalen Mykose
100. Jg.
1731
8, 9). Mit Econazol in der hier verwendeten Dosierung ist in 90% eine Heilung erzielt worden. Dieses Ergebnis ist deshalb so bemerkenswert, weil der kulturelle Pilz-
CH 2
Cl C18 H15
Ci
Ci3 N20
1. Econazol = 1-(2,4-Dichlor--[(p-chlor-benzyl)-oxy]-phenaethyl)-imidazol.
nachweis vor Beginn der Therapie positiv und nachher negativ ist. Somit wird also nicht eine Beschwerdefreiheit oder eine Verringerung des Pilzbefalls, sondern das Verschwinden aller Pilze als Kriterium gewertet. Durch eine allfällige zweite Kur mit Econazol erhöht sich die Heilungsquote auf 98%.
Abb.
Tab. 1. Einfluß der hormonalen Ausgangslage auf den Therapieerfolg
2103 Fälle von Soorkolpitis einer Sammeistatistik von 54 Prüfer& aus der Schweiz erfiiliten die folgenden Kriterien: Bei allen Patientinnen bestanden bei Behandlungsbeginn eines oder mehrere der drei Symptome: Brennen in der Vagina oder an der Vulva, Pruritus und Fluor. In allen Fällen erfolgte vor Therapieheginn die Sicherung der Diagnose durch den kulturellen Nachweis der Pilze mittels Bebrütung auf Nickerson's Medium (Cilag). Nach Therapieabschluß wurde in allen Fällen zur Kontrolle wiederum auf Nickerson's Medium eine Kultur angelegt. Um zu verhindern, daß Reste des Therapeutikunis die Pilzkulturen beeinflussen, erfolgte diese kulturelle Kontrolluntersuchung erst eine Woche nach Therapieende. Bei einem Großteil der Patientinnen erfolgte eine weitere kulturelle Kontrolle vier Wochen nach Ende der Therapie. Bei der Auswahl der Patientinnen wurde darauf geachtet, daß die Prüfpersonen während der Prüfungszeit keine Medikamente einnahmen, die das Prüfungsergebnis hätten beeinflussen können, zum Beispiel Antibiotika oder Corticosteroide. Auch wurde der Gebrauch jeglicher Vaginaltherapeutika einschließlich vaginaler Kontrazeptiva sowie einer Vaginaldusche bis zum Ende der Prüfung untersagt. Die Vita sexualis wurde nicht eingeschränkt, und die Anwendung oraler Kontrazeptiva war erlaubt. Patientinnen mit Trichomonaden-Infektion und Diabetes wurden von dieser Prüfung
ausgenommen. Die Nachteile multizentrischer Studien liegen in der oft unterschiedlichen Auswahl der Patienten und in der verschiedenen Beurteilung der Ergebnisse. Nur Patientinnen mit symptomatischer, kulturell gesicherter vulvo-vaginaler Mykose wurden zu dieser Untersuchung herangezogen, also eine klare und einfache Auswahl. Die Therapie war standardisiert, und der Erfolg wurde durch eine zuverlässige, einfach zu erhebende Ja-Nein-Alternative beurteilt. Damit konnte der Nachteil multizentrischer Studien auf ein Minimum reduziert, der Vorteil, nämlich die aussagekräftige große Fallzahl, voll ausgenützt werden. Bei der geprüften Substanz handelt es sich um Econazol (GynoPevaryl®), ein Antimykotikum mit gleichzeitiger Wirkung auf gram-positive Keime. Es standen Vaginalcreme und Vaginalovula zur Verfügung. In beiden Fällen betrug die Einzeldosis 50 mg. Die Therapie erfolgte täglich einmal abends während 14 Tagen tief intravaginal. Bei 1077 Patientinnen wurde die Soorkolpitis mit Vaginalcreme und bei 1026 Frauen mit Vaginalovula behandelt. Die Prüfung mit Econazol erfolgte einheitlich nach folgendem Prüfplan: Econazol wurde zwei Wochen lang in einer Dosis von 50 mg/d gegeben. Zu Behandlungsbeginn sowie eine Woche und vier Wochen nach Abschluß der Medikation erfolgte die Untersuchung mit Nickerson's Medium auf Candida albicans. Die Signifikanzberechnungen wurden mit dem x2-Test vorgenommen.
Gravidität orale Kontrazeption normaler Hornionhaushalt Total
n
244
203
83,2
898
811
90,3
961
877
91,3
2103
1891
89,9
Aufgeschlüsselt nach der hormonalen Ausgangslage (Tabelle 1), erreichen bei den Patientinnen mt spontanen Zyklen die Heilungen 91,3%, während bei den graviden Frauen der Anteil der geheilten Fälle nur 83,2% beträgt. Die Zahl der nicht geheilten Fälle in der Gravidität ist doppelt so hoch wie bei den Patientinnen mit normalem Hormonhaushalt. Auch hier macht sich die veränderte hormonale Ausgangslage bemerkbar. Bei Verwendung von Ovulationshemmern erreicht trotz der veränderten hormonalen Ausgangslage der Anteil der mit einer einzigen Kur geheilten Patientinnen 90,3%. Es treten also fast gleich viel Heilungen auf wie in der Gruppe mit unbeeinflußtem Hormonhaushalt (91,3%). Die prozentualen Unterschiede führen wir auf unterschiedliche Abweichungen vom unbeeinflußten Hormonhaushalt zurück. Die lokale Verträglichkeit von Econazol war außerordentlich gut. Die vaginalen Begleitsymptome wie Brennen und Juckreiz verschwanden in kurzer Zeit. Von nur 1,4% der behandelten Frauen wurde während der Therapie leichtes Brennen angegeben.
Vaginaicreme oder Vaginalovula? Die objektive Beurteilung des klinischen Therapieergebfisses aufgrund des kulturellen Pilznachweisès eine Woche nach Therapieabschluß ergab sowohl für die Vaginalcreme- als auch die Vaginalovula-Gruppe etwa die gleiche Heilungsquote, so daß kein signifikanter Unterschied zwischen Vaginaicreme (89,6%) und VagiTab. 2. Therapie-Erfolge mit Econazol geheilte Fälle Woche 4 Wochen nach Therapie nach Therapie
Ergebnisse
1
Die Erfolgsquote der zur Soortherapie häufig verwendeten Medikamente liegt zwischen 60 und 85% (1, 2, 6, Wir danken den Kollegen für das Einverständnis, ihre Resultate, publizieren zu dürfen.
davon geheilt
n
n
Vaginaicreme Vaginalovula
965 von 1077
89,6
836 von 966
86,5
926 von 1026
90,3
852 von 944
90,3
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Patientinnen
Patienten und Methodik
Obolensky, Maire: Econazol-Behandlung der vulvo-vaginalen Mykose
nalovula (90,3%) besteht. Vier Wochen nach Therapieabschluß zeigte hingegen die zweite Kontrolle einen signifikanten Unterschied von P = 0,014 zwischen den Heilungsquoten: mit Vaginaicreme 86,5% und mit Vaginalovula 90,3% (Tabelle 2). Inwiefern es sich bei den »Versagern« um echte Rezidive oder um Reinfektionen gehandelt hat, kann nicht entschieden werden. Diese Prozentzahlen beziehen sich jeweils auf die Gesamtzahl der nachkontrollierten Fälle. Die Anzahl der zur abschließenden Kontrolle nicht erschienenen Patientinnen beträgt in der Creme-Gruppe 111 (10,3%) und in der Ovula-Gruppe 82 (8,0%). Diese Fälle wurden in der Erfolgsstatistik 4 Wochen nach Therapieabschluß nicht mitgezählt. Hinsichtlich der subjektiven Symptome verhalten sich Creme und Ovula ebenfalls verschieden. Dieser Unterschied besteht bei den relativ spezifischen Symptomen des Soorinfektes, nämlich dem Pruritus und (oder) dem Brennen in der Vagina. Bei der Verwendung von Ovula kam es zum Teil signifikant (P = 0,005) häufiger zu Beschwerdefreiheit von beiden Symptomen als bei Verwendung der Creme (Tabelle 3).
in Milchsäure; damit wird die Infektabwehr geschwächt. So findet man im letzten Drittel der Schwangerschaft bei 34-66% der Frauen einen Soorbefall (4, 7), während bei ovulierenden Frauen die Häufigkeit von Soor 6,2% beträgt (3, 4). Auch bei exogener Gestagenzufuhr, wie unter Ovulationshemmern, ist Soor signifikant häufiger (Abbildung 2) als in einer Normalgruppe (3, 4). %
20
15
10
5
6,2
21,2%
19,5%
%
physiologische Bedingungen
12.8%
Ovulationshemmer
Gravidität
Kombinationspräparate
Sequential.
präparate
Abb. 2. Häufigkeit von Soor unter physiologischen Bedingungen, in der Gravidität und hei Einnahme von Ovulationshemmern (3, 4).
Tab. 3. Beschwerdefreiheit nach Behandlung mit Econazol
I Woche nach Therapie
Deutsche Medizinische Wochenschrjft
4 Wochen nach Therapie
Vaginalcreme
Vaginalovula
Vaginalcreme
Vaginalovula
Pruritus Brennen
85,5°/o
88,2°/o
89,9°/o
91,7°/o
88,9°/o
87,5°/o
90,4°/o
94,2°/o
Total
87,1°/s
87,9°/s
90,1°/o
93,0°/o
Andererseits kann auch ein Mangel an Laktobazillen, wie er sich in der Folge antibiotischer Behandlung einstellen kann, zu Infektionen führen, oder es kann das Wachstum pathogener Keime durch einen hormonal bedingten berschuß an Glucose gefördert werden (Diabetes mellitus, Corticoide). Letztlich ist der biologische Abwehrmechanismus auch einem zu großen Keimbefall, wie er etwa in Schwimmbädern vorkommt, nicht gewachsen. Hieraus ergibt sich die Bedeutung anscheinend nebensächlicher Faktoren für die Ansiedlung und die Vermehrung pathogener Keime, im vorliegenden Falle von Soor. Bei etwa einem Zehntel der Frauen (3) führt die Besiedlung zu subjektiven Zeichen, also zu einer Infektion. Die Bedeutung der prädisponierenden Faktoren Gravidität, Ovulationshemmer zeigt sich auch in dieser Studie mit Soorinfektionen (Tabelle 4). Von den insgesamt 2103 Patientinnen wurde bei 244 (11,6%) eine Gravidität festgestellt und 898 (42,7%) nahmen Ovulationshemmer ein. Somit befanden sich über die Hälfte der Frauen nicht im normalen physiologischen Gleichgewicht des hormonalen Rhythmus. Diese 1142 Patientinnen (54,3%) waren also abhängig von Faktoren, welche die vulvo-vaginale Mykose fördern, das Angehen
Diskussion Bekanntlich besteht in der Vagina und damit zum Teil auch an der Vulva ein Abwehrmechanismus gegen Keimbesiedlung, nämlich ein saures Vaginalmilieu (pH 4,5), das ein Wachstum der meisten pathogenen Keime verhindert. Pilze gedeihen am besten bei einem pH von 5,5, also in einem wenig alkalischeren Milieu (5, 10). Das saure Milieu der Vagina entsteht durch die Umwandlung von Glykogen in Milchsäure mittels der Laktobazillen. Voraussetzung hierfür ist dic Einlagerung des Glykogens in das Vaginalepithel unter dem Einfluß der Östrogene. Unter Progesteron-Einfluß, zum Beispiel in der zweiten Zyklushälfte oder in graviditate, wird der Einlagerungsmechanismus reduziert, und es fehlt somit den Laktobazillen das nötige Substrat zur Umwandlung
-
-
Tab. 4. Hormonhaushalt der 2103 wegen Soorinfektion behandelten Patientinnen Econazol
Patientinnen
Alter (Jahre)
n
von bis
Durchschnitt
Vaginaicreme
1077
15-74
Vaginalovula
1026
Total
2103
normaler Hormonhaushalt
veränderter Hormonhaushalt orale Kontrazeption
Gray ditär
n
°/o
n
°/o
O/
31,2
493
45,8
132
12,2
452
42,0
13-68
29,7
468
45,6
112
10,9
446
43,5
13-74
30,6
961
45,7
244
11,6
898
42,7
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Nr. 35, 29. August 1975, 100. Jg.
Zilker u. a.: 'Virkungsmechanismus von Gliquidon
-
-
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ren Mechanismus als dem des Wirkstoffes beruhen. Wir vermuten, daß die angenehmere Applikation der Ovula zu einer regelmäßigeren Anwendung und damit höheren Erfolgsquote führt. Diese Vermutung wird durch die Unterschiede im Prozentsatz der nicht zur abschließenden Kontrolle erschienenen Frauen bestätigt. Hieraus ist zu folgern, daß nicht nur die Wirksubstanz selbst, sondern auch ihre Konfektionierung auf die praktische Anwendung und damit auf die Heilungsaussichten einen wesentlichen Einfluß hat.
baumgarten, K., W. Hofhansel: Gynosterosan-Gel zur Kolpitishehandlung. Wien. med. Wschr. 109 (1959), 656. Glow, L. R. A new agent for the treatment of vaginal candidiasis. Canad.
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Privatdozent Dr. W. Obolensky CH-4051 Basel, Schützengraben 21 Dr. F. Maire Frauenklinik des Kantonsspitals CH-4410 Liestal
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16
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einer Soorinfektion erleichtern und die Heilung erschweren. Die subjektiven Symptome der Soorkolpitis, wie sie in allen unseren Fällen vorlagen Entzündung, Pruritus, Fluor -, veranlassen die Patientinnen, den Arzt aufzusuchen und eine Therapie gewissenhaft durchzuführen. Sobald die Krankheitssymptome verschwunden sind, läßt das Interesse an der Therapie nach. Es ist deshalb besonders vorteilhaft, wenn das Therapeutikum eine so intensive Wirkung entfaltet, daß mit dem Abklingen der Beschwerden auch die Pilzinfektion beseitigt ist. Deshalb ist bei symptomlosem vulvo-vaginalem Soorbefall die regelmäßige Behandlung durch die Patientin nicht immer gewährleistet. Nur in graviditate besteht die Bereitschaft, die Therapie auch bei Symptomlosigkeit gewissenhaft durchzuführen, weil der Patientin klargemacht werden kann, daß eine Behandlung notwendig ist, um eine Soorinfektion des Neugeborenen sub partu zu verhindern. Econazol stellt nach den vorliegenden Zahlen ein außergewöhnlich wirksames Antimykotikum dar, das bei strengen Kriterien nach einer Kur in 90% der Fälle zur Heilung führt. Sowohl bei der kulturell nachgewiesenen objektiven Heilung als auch bei Symptomen 4 Wochen nach Therapieabschluß schneidet die galenische Form der Ovula günstiger ab als die Creme. Das ist deshalb erstaunlich, weil in beiden Fällen die gleiche Menge Econazol zur Anwendung kommt und bei einer Cremebehandlung die zusätzliche Applikation auf die Vulva eventuell auch auf die Glans penis möglich ist. Die besseren Resultate müssen also auf einem ande-
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Deutsche Medizinische Wochenschrift
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Die vulvo-vaginale Mykose und ihre Behandlung mit Econazol W. Obolensky und F. Maire Frauenklinik des Kantonsspitals LiestalSthweiz (Prof., Dr.
R. Wenner)
2103 Frauen mit kulturell gesicherter vulvo-vaginaler Soorinfektion wurden mit Econazol in Form von Vaginalcreme (n = 1077) und Vaginalovula (n = 1026) behandelt. Eine Woche nach Therapieabschluß lag die Heilungsquote jeweils bei 90°/o. Trotz gleicher Menge Wirksubstanz in den beiden galenischen Formen war die Heilungsrate vier Wochen nach Therapieabschluß bei Verwendung der Vaginalovula höher (90,3°/o) als bei der Vaginalcreme (86,5°/o). Der signifikante Unterschied wird auf die angenehme re Anwendungsform zurückgeführt. Die vulvo-vaginalen Mykose-Infektionen werden in der gynäkologischen Sprechstunde zunehmend häufiger. Sie konfrontieren somit den behandelnden Arzt mit epidemiologischen, diagnostischen und therapeutischen Fragen, die es im Interesse des Einzelfalles zu kennen gilt.
Treatment of vulvo-vaginal candidiasis with econazole In 2 103 women with vulvovaginal candidiasis proved by culture, econazole (an antimycotic drug, also effective against gram-positive bacteria) was administered as vaginal cream (1 077 patients) or in ovules (1026 patients). The cure rate for each method was about 90°/o one week after the end of treatment. Although each of the methods of administration contained the same amount of effective substance, the cure rate four weeks after end of treatment was higher for the ovules (90.3°/o) than the vaginal cream (86.50/o).
Der Zweck dieser Mitteilung ist es, einerseits einige praktisch wichtige epidemiologische Punkte des vulvovaginalen Infektes in Erinnerung zu rufen und andererseits die Resultate einer Mykosetherapie mit der neuen Substanz Econazol (Abbildung 1) in zwei galenischen Formen vorzustellen.
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Nr. 35, 29. August 1975,
Obolensky, Maire; Econazol-Behandlung der vulvo-vaginalen Mykose
100. Jg.
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8, 9). Mit Econazol in der hier verwendeten Dosierung ist in 90% eine Heilung erzielt worden. Dieses Ergebnis ist deshalb so bemerkenswert, weil der kulturelle Pilz-
CH 2
Cl C18 H15
Ci
Ci3 N20
1. Econazol = 1-(2,4-Dichlor--[(p-chlor-benzyl)-oxy]-phenaethyl)-imidazol.
nachweis vor Beginn der Therapie positiv und nachher negativ ist. Somit wird also nicht eine Beschwerdefreiheit oder eine Verringerung des Pilzbefalls, sondern das Verschwinden aller Pilze als Kriterium gewertet. Durch eine allfällige zweite Kur mit Econazol erhöht sich die Heilungsquote auf 98%.
Abb.
Tab. 1. Einfluß der hormonalen Ausgangslage auf den Therapieerfolg
2103 Fälle von Soorkolpitis einer Sammeistatistik von 54 Prüfer& aus der Schweiz erfiiliten die folgenden Kriterien: Bei allen Patientinnen bestanden bei Behandlungsbeginn eines oder mehrere der drei Symptome: Brennen in der Vagina oder an der Vulva, Pruritus und Fluor. In allen Fällen erfolgte vor Therapieheginn die Sicherung der Diagnose durch den kulturellen Nachweis der Pilze mittels Bebrütung auf Nickerson's Medium (Cilag). Nach Therapieabschluß wurde in allen Fällen zur Kontrolle wiederum auf Nickerson's Medium eine Kultur angelegt. Um zu verhindern, daß Reste des Therapeutikunis die Pilzkulturen beeinflussen, erfolgte diese kulturelle Kontrolluntersuchung erst eine Woche nach Therapieende. Bei einem Großteil der Patientinnen erfolgte eine weitere kulturelle Kontrolle vier Wochen nach Ende der Therapie. Bei der Auswahl der Patientinnen wurde darauf geachtet, daß die Prüfpersonen während der Prüfungszeit keine Medikamente einnahmen, die das Prüfungsergebnis hätten beeinflussen können, zum Beispiel Antibiotika oder Corticosteroide. Auch wurde der Gebrauch jeglicher Vaginaltherapeutika einschließlich vaginaler Kontrazeptiva sowie einer Vaginaldusche bis zum Ende der Prüfung untersagt. Die Vita sexualis wurde nicht eingeschränkt, und die Anwendung oraler Kontrazeptiva war erlaubt. Patientinnen mit Trichomonaden-Infektion und Diabetes wurden von dieser Prüfung
ausgenommen. Die Nachteile multizentrischer Studien liegen in der oft unterschiedlichen Auswahl der Patienten und in der verschiedenen Beurteilung der Ergebnisse. Nur Patientinnen mit symptomatischer, kulturell gesicherter vulvo-vaginaler Mykose wurden zu dieser Untersuchung herangezogen, also eine klare und einfache Auswahl. Die Therapie war standardisiert, und der Erfolg wurde durch eine zuverlässige, einfach zu erhebende Ja-Nein-Alternative beurteilt. Damit konnte der Nachteil multizentrischer Studien auf ein Minimum reduziert, der Vorteil, nämlich die aussagekräftige große Fallzahl, voll ausgenützt werden. Bei der geprüften Substanz handelt es sich um Econazol (GynoPevaryl®), ein Antimykotikum mit gleichzeitiger Wirkung auf gram-positive Keime. Es standen Vaginalcreme und Vaginalovula zur Verfügung. In beiden Fällen betrug die Einzeldosis 50 mg. Die Therapie erfolgte täglich einmal abends während 14 Tagen tief intravaginal. Bei 1077 Patientinnen wurde die Soorkolpitis mit Vaginalcreme und bei 1026 Frauen mit Vaginalovula behandelt. Die Prüfung mit Econazol erfolgte einheitlich nach folgendem Prüfplan: Econazol wurde zwei Wochen lang in einer Dosis von 50 mg/d gegeben. Zu Behandlungsbeginn sowie eine Woche und vier Wochen nach Abschluß der Medikation erfolgte die Untersuchung mit Nickerson's Medium auf Candida albicans. Die Signifikanzberechnungen wurden mit dem x2-Test vorgenommen.
Gravidität orale Kontrazeption normaler Hornionhaushalt Total
n
244
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83,2
898
811
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Aufgeschlüsselt nach der hormonalen Ausgangslage (Tabelle 1), erreichen bei den Patientinnen mt spontanen Zyklen die Heilungen 91,3%, während bei den graviden Frauen der Anteil der geheilten Fälle nur 83,2% beträgt. Die Zahl der nicht geheilten Fälle in der Gravidität ist doppelt so hoch wie bei den Patientinnen mit normalem Hormonhaushalt. Auch hier macht sich die veränderte hormonale Ausgangslage bemerkbar. Bei Verwendung von Ovulationshemmern erreicht trotz der veränderten hormonalen Ausgangslage der Anteil der mit einer einzigen Kur geheilten Patientinnen 90,3%. Es treten also fast gleich viel Heilungen auf wie in der Gruppe mit unbeeinflußtem Hormonhaushalt (91,3%). Die prozentualen Unterschiede führen wir auf unterschiedliche Abweichungen vom unbeeinflußten Hormonhaushalt zurück. Die lokale Verträglichkeit von Econazol war außerordentlich gut. Die vaginalen Begleitsymptome wie Brennen und Juckreiz verschwanden in kurzer Zeit. Von nur 1,4% der behandelten Frauen wurde während der Therapie leichtes Brennen angegeben.
Vaginaicreme oder Vaginalovula? Die objektive Beurteilung des klinischen Therapieergebfisses aufgrund des kulturellen Pilznachweisès eine Woche nach Therapieabschluß ergab sowohl für die Vaginalcreme- als auch die Vaginalovula-Gruppe etwa die gleiche Heilungsquote, so daß kein signifikanter Unterschied zwischen Vaginaicreme (89,6%) und VagiTab. 2. Therapie-Erfolge mit Econazol geheilte Fälle Woche 4 Wochen nach Therapie nach Therapie
Ergebnisse
1
Die Erfolgsquote der zur Soortherapie häufig verwendeten Medikamente liegt zwischen 60 und 85% (1, 2, 6, Wir danken den Kollegen für das Einverständnis, ihre Resultate, publizieren zu dürfen.
davon geheilt
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Vaginaicreme Vaginalovula
965 von 1077
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852 von 944
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Patientinnen
Patienten und Methodik
Obolensky, Maire: Econazol-Behandlung der vulvo-vaginalen Mykose
nalovula (90,3%) besteht. Vier Wochen nach Therapieabschluß zeigte hingegen die zweite Kontrolle einen signifikanten Unterschied von P = 0,014 zwischen den Heilungsquoten: mit Vaginaicreme 86,5% und mit Vaginalovula 90,3% (Tabelle 2). Inwiefern es sich bei den »Versagern« um echte Rezidive oder um Reinfektionen gehandelt hat, kann nicht entschieden werden. Diese Prozentzahlen beziehen sich jeweils auf die Gesamtzahl der nachkontrollierten Fälle. Die Anzahl der zur abschließenden Kontrolle nicht erschienenen Patientinnen beträgt in der Creme-Gruppe 111 (10,3%) und in der Ovula-Gruppe 82 (8,0%). Diese Fälle wurden in der Erfolgsstatistik 4 Wochen nach Therapieabschluß nicht mitgezählt. Hinsichtlich der subjektiven Symptome verhalten sich Creme und Ovula ebenfalls verschieden. Dieser Unterschied besteht bei den relativ spezifischen Symptomen des Soorinfektes, nämlich dem Pruritus und (oder) dem Brennen in der Vagina. Bei der Verwendung von Ovula kam es zum Teil signifikant (P = 0,005) häufiger zu Beschwerdefreiheit von beiden Symptomen als bei Verwendung der Creme (Tabelle 3).
in Milchsäure; damit wird die Infektabwehr geschwächt. So findet man im letzten Drittel der Schwangerschaft bei 34-66% der Frauen einen Soorbefall (4, 7), während bei ovulierenden Frauen die Häufigkeit von Soor 6,2% beträgt (3, 4). Auch bei exogener Gestagenzufuhr, wie unter Ovulationshemmern, ist Soor signifikant häufiger (Abbildung 2) als in einer Normalgruppe (3, 4). %
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21,2%
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physiologische Bedingungen
12.8%
Ovulationshemmer
Gravidität
Kombinationspräparate
Sequential.
präparate
Abb. 2. Häufigkeit von Soor unter physiologischen Bedingungen, in der Gravidität und hei Einnahme von Ovulationshemmern (3, 4).
Tab. 3. Beschwerdefreiheit nach Behandlung mit Econazol
I Woche nach Therapie
Deutsche Medizinische Wochenschrjft
4 Wochen nach Therapie
Vaginalcreme
Vaginalovula
Vaginalcreme
Vaginalovula
Pruritus Brennen
85,5°/o
88,2°/o
89,9°/o
91,7°/o
88,9°/o
87,5°/o
90,4°/o
94,2°/o
Total
87,1°/s
87,9°/s
90,1°/o
93,0°/o
Andererseits kann auch ein Mangel an Laktobazillen, wie er sich in der Folge antibiotischer Behandlung einstellen kann, zu Infektionen führen, oder es kann das Wachstum pathogener Keime durch einen hormonal bedingten berschuß an Glucose gefördert werden (Diabetes mellitus, Corticoide). Letztlich ist der biologische Abwehrmechanismus auch einem zu großen Keimbefall, wie er etwa in Schwimmbädern vorkommt, nicht gewachsen. Hieraus ergibt sich die Bedeutung anscheinend nebensächlicher Faktoren für die Ansiedlung und die Vermehrung pathogener Keime, im vorliegenden Falle von Soor. Bei etwa einem Zehntel der Frauen (3) führt die Besiedlung zu subjektiven Zeichen, also zu einer Infektion. Die Bedeutung der prädisponierenden Faktoren Gravidität, Ovulationshemmer zeigt sich auch in dieser Studie mit Soorinfektionen (Tabelle 4). Von den insgesamt 2103 Patientinnen wurde bei 244 (11,6%) eine Gravidität festgestellt und 898 (42,7%) nahmen Ovulationshemmer ein. Somit befanden sich über die Hälfte der Frauen nicht im normalen physiologischen Gleichgewicht des hormonalen Rhythmus. Diese 1142 Patientinnen (54,3%) waren also abhängig von Faktoren, welche die vulvo-vaginale Mykose fördern, das Angehen
Diskussion Bekanntlich besteht in der Vagina und damit zum Teil auch an der Vulva ein Abwehrmechanismus gegen Keimbesiedlung, nämlich ein saures Vaginalmilieu (pH 4,5), das ein Wachstum der meisten pathogenen Keime verhindert. Pilze gedeihen am besten bei einem pH von 5,5, also in einem wenig alkalischeren Milieu (5, 10). Das saure Milieu der Vagina entsteht durch die Umwandlung von Glykogen in Milchsäure mittels der Laktobazillen. Voraussetzung hierfür ist dic Einlagerung des Glykogens in das Vaginalepithel unter dem Einfluß der Östrogene. Unter Progesteron-Einfluß, zum Beispiel in der zweiten Zyklushälfte oder in graviditate, wird der Einlagerungsmechanismus reduziert, und es fehlt somit den Laktobazillen das nötige Substrat zur Umwandlung
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Tab. 4. Hormonhaushalt der 2103 wegen Soorinfektion behandelten Patientinnen Econazol
Patientinnen
Alter (Jahre)
n
von bis
Durchschnitt
Vaginaicreme
1077
15-74
Vaginalovula
1026
Total
2103
normaler Hormonhaushalt
veränderter Hormonhaushalt orale Kontrazeption
Gray ditär
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31,2
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Nr. 35, 29. August 1975, 100. Jg.
Zilker u. a.: 'Virkungsmechanismus von Gliquidon
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ren Mechanismus als dem des Wirkstoffes beruhen. Wir vermuten, daß die angenehmere Applikation der Ovula zu einer regelmäßigeren Anwendung und damit höheren Erfolgsquote führt. Diese Vermutung wird durch die Unterschiede im Prozentsatz der nicht zur abschließenden Kontrolle erschienenen Frauen bestätigt. Hieraus ist zu folgern, daß nicht nur die Wirksubstanz selbst, sondern auch ihre Konfektionierung auf die praktische Anwendung und damit auf die Heilungsaussichten einen wesentlichen Einfluß hat.
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einer Soorinfektion erleichtern und die Heilung erschweren. Die subjektiven Symptome der Soorkolpitis, wie sie in allen unseren Fällen vorlagen Entzündung, Pruritus, Fluor -, veranlassen die Patientinnen, den Arzt aufzusuchen und eine Therapie gewissenhaft durchzuführen. Sobald die Krankheitssymptome verschwunden sind, läßt das Interesse an der Therapie nach. Es ist deshalb besonders vorteilhaft, wenn das Therapeutikum eine so intensive Wirkung entfaltet, daß mit dem Abklingen der Beschwerden auch die Pilzinfektion beseitigt ist. Deshalb ist bei symptomlosem vulvo-vaginalem Soorbefall die regelmäßige Behandlung durch die Patientin nicht immer gewährleistet. Nur in graviditate besteht die Bereitschaft, die Therapie auch bei Symptomlosigkeit gewissenhaft durchzuführen, weil der Patientin klargemacht werden kann, daß eine Behandlung notwendig ist, um eine Soorinfektion des Neugeborenen sub partu zu verhindern. Econazol stellt nach den vorliegenden Zahlen ein außergewöhnlich wirksames Antimykotikum dar, das bei strengen Kriterien nach einer Kur in 90% der Fälle zur Heilung führt. Sowohl bei der kulturell nachgewiesenen objektiven Heilung als auch bei Symptomen 4 Wochen nach Therapieabschluß schneidet die galenische Form der Ovula günstiger ab als die Creme. Das ist deshalb erstaunlich, weil in beiden Fällen die gleiche Menge Econazol zur Anwendung kommt und bei einer Cremebehandlung die zusätzliche Applikation auf die Vulva eventuell auch auf die Glans penis möglich ist. Die besseren Resultate müssen also auf einem ande-
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