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Neurophysiol Clin (1991) 21, 95-103 © Elsevier, Paris
Article original
Potentiels ~voqu~s somesth~siques du trijumeau chez des travailleurs manipulant le trichlor~thyl~ne M Dogui 1, N Mrizak 2, M Yacoubi z, B Ben Hadj Ali 1, J Paty 3 1Service de neurophysiologie, clinique EEG; 2Service de m~decine du travail, hOpital universitaire > Sousse, Tunisie; 3Service d'explorations fonctionnelles du systbme nerveux, CHR Tripode, Bordeaux, France (Re~u le 5 aofit 1989; accept6 le 1er f6vrier 1991)
R~sum~ - L'enregistrement des potentiels 6voqu6s somesthgsiques du trijumeau (PEST) a 6t6 pratiqu6 chez 33 ouvriers manipulant le trichlor6thyl~ne (TCE) depuis 3 ~t 22 ans et chez 33 sujets t6moins. Les latences des pics NI3, Pl7 et N45 sont significativement plus allongges chez les expos6s que chez les t6moins. Les anomalies des potentiels retrouv6es chez 15 ouvriers expos6s (45°70) consistent en un allongement de latence dans neuf cas (27%), une baisse d'amplitude (allant jusqu'~t l'absence de potentiel d'un c6t6) dans deux cas (6070) et une asym6trie de latence et/ou d'amplitude dans quatre cas (12070), Les potentiels 6taient normaux chez un seul ouvrier sur les 5 (15070) qui pr6sentaient des signes cliniques d'atteinte du trijumeau. lls &aient alt6r6s chez 11 ouvriers (33070) qui ne pr6sentaient pas d'atteinte clinique du trijumeau. Cela semble indiquer que cet examen a une place pour confirmer l'atteinte clinique et mettre en 6vidence une atteinte infraclinique du trijumeau dans le cadre de la recherche de manifestations d'une intoxication chronique au TCE. potentiels ~voqu~s somesth~siques / toxicologie
Summary - Trigeminal somatosensory evoked potentials in workers manipulating trichlorethylene. Trigeminal somatosensory evoked potentials (TSEP) were studied in 33 workers manipulating trichlorethylene f o r 3 to 22 years and in 33 control subjects. A significant excessive latency delay o f N13, P17 and N45 waves in workers was found. Evoked potential abnormalities f o u n d in 15 exposed subjects (45%) were as following: excessive latency delay in 9 cases (27%), decrease o f amplitude in 2 cases (6%) and asymmetrical responses in 4 cases (12%). Among 5 workers (15%) presenting clinical abnormalities o f trigeminal nerve impairment, only one had normal evoked potential TSEP were altered in 11 workers (33 %) who had no clinical impairment. We suggest that TSEP should be confirm trigeminal impairment in chronic cases o f workers exposed to carbon tetrachloride and to predict infraclinic lesions. somatosensory evoked potentials / toxicology
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M Dogui et al
Introduction Le trichlor6thyl~ne (TCE), solvant organique utilis6 pour le d6graissage et le nettoyage des pi~ces m&alliques, est toxique en cas d'exposition massive ou prolong6e. Si les manifestations d'une intoxication aigu~ sont bien connues, les effets d'une exposition prolong6e ne font pas l'unanimit6 d'o~ le souci de rechercher des stigmates cliniques, biologiques ou autres de d6pistage de cette intoxication chronique. L'atteinte du trijumeau, complication classique de l'exposition chronique au TCE, est la plus fr6quente des nerfs p6riph6riques et touche essentiellement les branches sensitives (Lawrance et Partyka, 1981). Elle est parmi les manifestations les mieux corr616es h l'intoxication (Barret et al, 1984; Routhier et al, 1982). Les potentiels 6voqu6s somesth6siques (PES) 6tant devenus un moyen int6ressant d'exploration des voies de la sensibilit6 lemniscale (Maugui~re et al, 1981), Garrel et Barret ont appliqu6 cette technique pour le neff trijumeau (PEST) chez des ouvriers expos6s au TCE afin d'objectiver et 6ventuellement de d6pister l'atteinte de ce nerf (Barret et al, 1982; Garrel et al, 1982, 1986). Peu de travaux o n t 6t6 publi6s sur ce sujet. Nous avons 6tudi6 les PEST dans le cadre d ' u n e enqu&e de m6decine du travail effectu6e chez un groupe d'ouvriers manipulant le TCE. Nous rapportons les r6sultats de cette 6tude en d6crivant les modifications des potentiels par rapport h ceux d ' u n groupe de contr61e et en essayant de corr61er les anomalies constat6es aux donn6es cliniques et biologiques recueillies dans le cadre de cette enqu~te chez cette population h risque.
M~thode Population L'6tude a int6ress6 deux groupes de sujets. Le 1er groupe est constitu6 de 33 ouvriers d'une usine (32 hommes et une femme) hg6s de 23 h 56 ans (32,8 _+7,4 ans) et utilisant quotidiennement du TCE pour d6graisser et nettoyer des pi6ces m6talliques. La dur6e d'exposition varie entre 3 et 22 ans (8,3 -!-_4,5 ans). L'exposition est attest6e par une mesure de la concentration du TCE dans l'air au niveau de chaque poste de travail. Un examen clinique complet effectu6 par le m6decin du travail de l'entreprise, avec 6ventuellement avis d'un sp6cialiste si n6cessaire, a permis d'61iminer des affections susceptibles de donner une neuropathie (diab6te, 6thylisme...), de recueillir les ant6c6dents et les plaintes de ces sujets et de relever les manifestations 6ventuelles de toxicit6 du TCE. Les signes d'atteinte du trijumeau (douleur de type n6vralgique, paresth6sie ou hypoesth6sie de la face, modification des r6flexes corn6en et nasopalp6bral...) ont 6t~ particuli~rement recherch6s. Des dosages des m&abolites urinaires du TCE (trichlor6thanol, acide trichlorac&ique et trichlords totaux) sont effectu6s ~ deux reprises pour chaque ouvrier, en d6but de semaine, le matin avant la reprise du travail apr6s le repos hebdomadaire et en milieu de semaine (le jeudi) la fin d'une journ6e de travail. Les r6sultats sont exprim6s en mg/g de cr6atinine excr6t6e.
PES du trijumeau et trichlor6thyl~ne
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Les potentiels 6voqu6s somesth6siques du trijumeau sont pratiqu6s apr~s une matin6e de travail. Le 2 e groupe est constitu6 de 33 sujets t6moins volontaires appari6s par l'~ge et le sexe au groupe des ouvriers expos6s. Un interrogatoire et un examen clinique ont 6tabli qu'ils sont indemnes de toute affection, n'ont pas d'ant6c6dents d'&hylisme et n'ont pas manipul6 de solvants organiques. L'enregistrement des PEST a 6t6 pratiqu6 dans les m~mes conditions que celles des ouvriers expos6s.
Technique Les PEST droits et gauches sont enregistr6s par un appareil M6delec (MS 92B) selon la technique d6velopp6e par Garrel (Garrel et al, 1982). La stimulation par un courant rectangulaire de 0,1 ms de dur6e A une fr6quence de 3 par seconde, d61ivr6 par un stimulateur ~t voltage constant, est effectu6e par des 61ectrodes de surface plac6es 1 cm environ au-dessous de la commissure labiale, orient6es de fagon/t obtenir le moindre art6fact. L'intensit6 du stimulus est juste suffisante pour provoquer une 16g~re contraction de la l~vre inf6rieure. Le recueil de la r6ponse 6voqu6e se fait par deux 61ectrodes cupules dispos6es ~t la surface du scalp; r61ectrode active est pari6tale controlat&ale ~ la stimulation (A 1 cm en arri~re du milieu de la ligne joignant le conduit auditif au vertex) la r6f6rence est frontale m6diane (au niveau de Fz). Cinq cent douze r6ponses sont moyenn6es pour chaque potentiel; la bande passante du signal est entre 20 et 2 000 Hz et la dur6e d'analyse est de 100 ms. Deux enregistrements successifs de chaque c6t6 sont effectu6s au cours de la m~me s6ance et les meilleures r6ponses sour retenues. Les param6tres analys6s sont les latences et les amplitudes (cr&e A cr~te) des pics, l'amplitude maximale du potentiel et leur diff6rence droite-gauche. Un 6cart de 2,5 d6viations standards par rapport ~t la moyenne du groupe contr61e est consid6r6 comme anormal. Le test non param6trique de Wilcoxon est utilis6 pour la comparaison.
R~sultats Les P E S T recueillis chez les 33 sujets t6moins pr6sentent cinq pics successifs N13 , N45. L a latence m o y e n n e de c h a q u e pic de l'ensemble des courbes droites et gauches (la c o m p a r a i s o n entre les deux c6t6s ne m o n t r a n t pas de diff6rence significative) est pr6sent6e clans le tableau I. L ' a m p l i t u d e maximale du potentiel est en m o y e n n e de 3 _ 1/zV. Les premiers pics N13 et P17, peu amples (1 +_ 0,7 ~zV et 0,8 _+ 0,7/zV) sont parfois difficiles ~ extraire de l'art6fact de stim u l a t i o n ; le pic tardif N45, un peu plus ample (1,3 +_ 0,9 btV), est inconstant; le complexe NE6-P37 est le plus ample (2,9 _+ 1,3 # V et 2,5 _ 0,9 btV) et le plus constant (fig 1). L ' 6 t u d e des P E S T chez les 33 travailleurs expos6s m o n t r e que les latences des pics N13, Pl7 et N45 (tableau I) ainsi que la diff6rence de latence droite-gauche de N26 (t6moins : 1 +_ 0,6 ms, expos6s : 1,4 _+ 1,6 m s ; P < 0,05) sont significativement allong6es par r a p p o r t aux t6moins. Les amplitudes par contre sont comparables dans les deux p o p u l a t i o n s ; seule la diff6rence d ' a m p l i t u d e droite-gauche de N26 est aug-
P17, N26, P37 et
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M Dogui et al
ment6e de fagon significative chez les expos6s (t6moins: 0,6 + 0,6/zV, expos6s: 1,2 + 1,3 I~V; P < 0,05). En tenant compte des limites choisies, 15 sujets expos6s au TCE (45%) pr6sentent des anomalies des PEST qui se r6partissent comme suit: allongement de latence : neuf cas (27%), bilat6ral dans deux cas et portant plus souvent sur le complexe N13-P17 (quatre fois) et N45 (cinq fois) que sur N26 (deux fois); il est associ6 ~: • un exc6s d'amplitude (10 tzV) du m~me c6t6: un cas; -
Tableau I. Moyenne (m) en ms et d6viation standard (ds) des latences des diff6rents complexes des PEST
chez les t6moins et les ouvriers expos6s au TCE. T~moins
NI~ ,, Ply * N26 P37 N45 **
Exposds
m
ds
m
ds
13,0 16,9 26,3 36,8 44,6
1,3 1,4 1,3 3,5 3,4
13,9 17,4 26,4 37,0 47,9
2,5 2,4 1,9 3,3 5,0
* P < 0,05; ** P < 0,01.
J
N26 N45
j
v
-
2 ?
I
.
Fig 1. PES du trijumeau normal d'un sujet t6moin ~ deux enregistrements successifs; (D = droit, G = gauche).
PES du trijumeau et trichlordthyl~ne
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• une asym6trie d'amplitude (un cas) et de latence (un cas) de N26 par exc~s de la diff6rence droite-gauche (fig 2); baisse d'amplitude (moins de 0,5/~V) d ' u n c6t6 avec disparition de Na6-P45: deux sujets (6%); simple asym6trie de latence et/ou d'amplitude portant le plus souvent sur Na6: quatre sujets (12%). Cliniquement, cinq ouvriers expos6s seulement (15%) pr6sentent des sympt6mes d'atteinte du trijumeau (hypoesth6sie de la joue et de la racine du nez it gauche chez un ouvrier et bilat6rale chez les quatre autres) souvent associds A d'autres signes (asth6nie, c6phal6es, sensation d'~bri~t6 en fin de journ6e de travail) qui semblent Nen corr616s/l l'intoxication au TCE (Magadur et Morel, 1981 ; Vincent et al, 1980). Vingtquatre autres ouvriers expos6s (73%) se plaignent d'un ou plusieurs de ces derni:ers signes. Le taux des trichlor6s totaux urinaires, meilleur reflet de la quantit6 de TCE m6tabolis6 (Magadur et Morel, 1981), en fin de journ6e de travail varie de 9 ~ 293,2 mg/g de cr6atinine (moyenne = 74 _ 73 mg/g). La r6partition des anomalies des PEST selon les manifestations cliniques est pr6Sent6e dans le tableau II. En tenant compte de l'aspect des PEST et des manifestations cliniques quatre sousgroupes peuvent ~tre individualis6s parmi les travailleurs expos6s: -
-
21xV 0
G l
\
'
J V
'
lo
'
,,s
"
Fig 2. PES du trijumeau d'un sujet expos6 au TCE (D = droit, G = gauche); asym6trie excessive d'amplitude.
M Dogui et al
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- groupe I: 15 sujets (45°70) pr6sentant des anomalies des P E S T quelle que soit la clinique; groupe II : quatre sujets (12o7o) pr6sentant & la fois des signes cliniques d'atteinte du trijumeau et des anomalies des P E S T ; - groupe I I I : 17 sujets (52°7o) n ' a y a n t ni anomalies des PEST ni atteinte clinique du trijumeau (mais 13 d'entre eux se plaignent d'autres manifestations pouvant &re rattach6es ~ une impr6gnation au TCE); - groupe IV" quatre sujets (12070) ayant des PEST normaux et ne pr6sentant aucune manifestation clinique ou fonctionnelle pouvant &re rattach6e ~t une intoxication au T C E . . Les modifications des PEST constat6es chez les quatre ouvriers pr6sentant des signes c!iniques d[atte!nte du trijumeau (groupe II) consistent en: - un allongement des latences dans deux cas (portant sur N I 3 - P I 7 - N 2 6 d ' u n c6t6, sur N13-P!7 de l'autre chez le 1er et sur N45 des deux c6t6s chez le 2e); une baisse d'amplitude d ' u n c6t6 dans un cas; une asym6trie d'amplitude isol6e dans un cas. La comparaison de l'fige, de la dur6e d'exposition et des taux des m6tabolites urinaires du TCE, effectu6e entre ces diff6rents sous-groupes deux ~ deux (tableau III) n ' a pas montr6 de diff6rence significative. -
-
-
D i s c u s s i o n
L'aspect global des PEST dans la population t6moin est proche de celui d6crit par Garrel et Barret (Garrel et al, 1982; Garrel et Barret, 1986) avec des latences similai-
Tableau II. R6partition des alt6rations des PEST selon les manifestations cliniques chez les 33 ouvriers expos6s au TCE. Att V: atteinte clinique du trijumeau; Sympt6me d'impr6gnation: autres sympt6mes cliniques d'impr6gnation au TCE.
Manifestation clinique Pest
Att V
SymptOme d'impr~gnation
Aucune
Total
9 (27,3%) 2 (6,1°7o) 4 (12,1%) 18 (54,5°70) 33 (100070)
/ Lat
2
7
-
\ Amp
1
1
-
Asym
1
3
-
Normal
1
13
4
24 (72,7070)
4 (12,1070)
Total
5 (15,2070)
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PES du trijumeau et trichlor6thyl6ne
Tableau IlL Age, dur6e d'exposition et taux des m&abolites urinaires du TCE moyens chez les diff6rents
sous-groupes des ouvriers expos6s au TCE. Groupes I, II, III, IV: voir texte (test de Wilcoxon non significatiO. Groupe
I N=
A g e (ans) Exposition
15
H N= 4
III N = 17
IV N= 4
32,2 +_ 6,6 8,7 +_ 5,7
29,8 +_ 6,8 9,2 + 8,7
33,7 + 8,3 7,9 +_ 3,5
30,8 + 8 9,3 +_ 2,5
63,7 +_ 70,2
81,3 + 33,9
85,5 ++_ 77,8
86,5 +_ 97,5
(ans) Trichlor~s totaux (mg/g)
res des quatre premiers pics ; le 5epic N45 n'a pas &6 d6crit par ces auteurs qui fixent le temps d.'analyse ~ 50 ms. L'aspect est reproductible chez le m~me sujet au cours d'enregistrement A 1 an d'intervalle. Ces pics pourraient correspondre ~ des potentiels de latence moyenne; en effet des pics plus pr6coces de latences inf6rieure ~t 10 ms ont 6t6 obtenus par Leandri ~ partir du trijumeau dans d'autres conditions d'enregistrement (stimulation directe de la branche infraorbitaire, position diff6rente des 61ectrodes de recueil) (Leandri et al, 1985); une onde n6gative d'environ 10 ms de latence aurait comme origine le cortex primaire de projection (Leandri et al, 1987). Si l'allongement significatif des latences des pics N13 et P17 chez les ouvriers expos6s au TCE dans notre s6rie souligne l'int6r& des ondes pr6coces (et donc celui de r6duire le temps d'analyse afin de mieux les visualiser), le retard de N45 indiquerait que ce pic plus tardif n'est pas ~ n6gliger. Le pourcentage de sujets pr6sentant des anomalies des PEST dans notre s6rie (45%) est 16gbrement sup6rieur h celui constat6 par Garrel et Barret (38%) chez 105 sujets expos6s; les diff6rentes anomalies constat6es (en dehors d e la simple asym6trie d'amplitude ou de latence) ont 6t6 d6j~t d6crites par cette 6quipe(Barretet al, 1987 ; Garrel et Barret, 1986). En plus du retard de latence (anomalie la plus fr6quente) et des modifications d'amplitude l'asym6tie des r6ponses est int6ressante ~ prendre en consid6ration puisqu'elle constitue la seule modification des PEST retrouv6e chez un ouvrier expos6 pr6sentant une atteinte clinique du trijumeau. L'allongement des latences et la r6duction d'amplitude des potentiels pourraient &re dus ~ la perte de my61ine et la d6g6n6rescence axonale dans le noyau sensitif du trijumeau (Lawrance et Partyka, 1981) et au retard de r6g6n6ration nerveuse (Kjellstrand et al, 1987). La r6duction d'amplitude des PEST par stimulation des l~vres ainsi que l'allongement de latence des potentiels pr6coces par stimulation directe de la 2 e branche du trijumeau ont 6t6 d6crits dans la n6vralgie essentielle de ce nerf du c6t6 atteint (Speh !mann, 1985; Leandri et al, 1988). L~augmentation excessive d'amplitude du PEST observ6e dans un cas de notre s6rie et dans six cas de celle de Garrel (Garrel et Barret, 1986) a 6t6 d6crite p o u r d'autres
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PES au cours de certaines 6pilepsies (Desmedt, 1971 ; Paty et al, 1978) ou chez des sujets sains expos6s de fagon aiguE au xyl~ne (Sepp~il/iinen et al, 1981); nous l'avons observ6e dans deux cas de n6vralgie essentielle du trijumeau h son d6but d'installation. Cette anomalie pourrait-elle traduire des modifications fonctionnelles pr616sionnelles ? Des 6tudes longitudinales sur de plus grandes s6ries sont n6cessaires pour 6tayer cette hypoth~se. L'absence de diff6rence significative de l'~ge, de la dur6e d'exposition et des taux de m6tabolites urinaires du TCE entre les diff6rents sous-groupes des sujets expos6s est probablement en rapport avec le hombre restreint de notre s6rie. Dans une s6rie plus importante Garrel retrouve une 616vation significative de ces trois param~tres chez les sujets pr6sentant ~ la lois des PEST perturb6s et une atteinte clinique du trijumeau par rapport ~t ceux n'ayant ni anomalies des PEST ni atteinte clinique du trijumeau (Garrel et Barret, 1986). La normalit6 des PEST chez un sujet pr6sentant une atteinte clinique du trijumeau, constat6e aussi chez six ouvriers par Garrel (Garrel et Barret, 1986), pourrait s'expliquer par le fait que notre technique d'enregistrement est bas6e sur la stimulation de la seule branche mandibulaire de ce nerf alors que classiquement l'atteinte clinique du trijumeau touche plus souvent la branche maxillaire sup6rieure. Ce faible taux de > souligne l'int6r~t diagnostique des PEST darts les affections du trijumeau. La pr6sence d'anomalies des PEST en l'absence d'atteinte clinique du trijumeau chez 11 sujets expos6s (33°/0), semble indiquer que cet examen peut objectiver une atteinte infraclinique de ce nerf, ce qui lui conf6rerait un int6r~t pr6dictif d'autant plus int6ressant que la neurotoxicit6 du TCE est irr6versible (Kjellstrand et al, 1980). Ainsi l'enregistrement des PEST, technique non invasive, semble constituer un compl6ment pour la clinique et la biologie dans la mise en 6vidence d'une atteinte du trijumeau, complication fr6quente de l'intoxication chronique au TCE. Les performances de cet examen pourraient ~tre am61ior6es par l'6tude syst6matique des r6ponses 6voqu6es par la stimulation aussi bien de la 2 e que de la 3e branche du trijumeau chez le m~me sujet.
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Summary - Trigeminal somatosensory evoked potentials in workers manipulating trichlorethylene. Trigeminal somatosensory evoked potentials (TSEP) were studied in 33 workers manipulating trichlorethylene f o r 3 to 22 years and in 33 control subjects. A significant excessive latency delay o f N13, P17 and N45 waves in workers was found. Evoked potential abnormalities f o u n d in 15 exposed subjects (45%) were as following: excessive latency delay in 9 cases (27%), decrease o f amplitude in 2 cases (6%) and asymmetrical responses in 4 cases (12%). Among 5 workers (15%) presenting clinical abnormalities o f trigeminal nerve impairment, only one had normal evoked potential TSEP were altered in 11 workers (33 %) who had no clinical impairment. We suggest that TSEP should be confirm trigeminal impairment in chronic cases o f workers exposed to carbon tetrachloride and to predict infraclinic lesions. somatosensory evoked potentials / toxicology
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Introduction Le trichlor6thyl~ne (TCE), solvant organique utilis6 pour le d6graissage et le nettoyage des pi~ces m&alliques, est toxique en cas d'exposition massive ou prolong6e. Si les manifestations d'une intoxication aigu~ sont bien connues, les effets d'une exposition prolong6e ne font pas l'unanimit6 d'o~ le souci de rechercher des stigmates cliniques, biologiques ou autres de d6pistage de cette intoxication chronique. L'atteinte du trijumeau, complication classique de l'exposition chronique au TCE, est la plus fr6quente des nerfs p6riph6riques et touche essentiellement les branches sensitives (Lawrance et Partyka, 1981). Elle est parmi les manifestations les mieux corr616es h l'intoxication (Barret et al, 1984; Routhier et al, 1982). Les potentiels 6voqu6s somesth6siques (PES) 6tant devenus un moyen int6ressant d'exploration des voies de la sensibilit6 lemniscale (Maugui~re et al, 1981), Garrel et Barret ont appliqu6 cette technique pour le neff trijumeau (PEST) chez des ouvriers expos6s au TCE afin d'objectiver et 6ventuellement de d6pister l'atteinte de ce nerf (Barret et al, 1982; Garrel et al, 1982, 1986). Peu de travaux o n t 6t6 publi6s sur ce sujet. Nous avons 6tudi6 les PEST dans le cadre d ' u n e enqu&e de m6decine du travail effectu6e chez un groupe d'ouvriers manipulant le TCE. Nous rapportons les r6sultats de cette 6tude en d6crivant les modifications des potentiels par rapport h ceux d ' u n groupe de contr61e et en essayant de corr61er les anomalies constat6es aux donn6es cliniques et biologiques recueillies dans le cadre de cette enqu~te chez cette population h risque.
M~thode Population L'6tude a int6ress6 deux groupes de sujets. Le 1er groupe est constitu6 de 33 ouvriers d'une usine (32 hommes et une femme) hg6s de 23 h 56 ans (32,8 _+7,4 ans) et utilisant quotidiennement du TCE pour d6graisser et nettoyer des pi6ces m6talliques. La dur6e d'exposition varie entre 3 et 22 ans (8,3 -!-_4,5 ans). L'exposition est attest6e par une mesure de la concentration du TCE dans l'air au niveau de chaque poste de travail. Un examen clinique complet effectu6 par le m6decin du travail de l'entreprise, avec 6ventuellement avis d'un sp6cialiste si n6cessaire, a permis d'61iminer des affections susceptibles de donner une neuropathie (diab6te, 6thylisme...), de recueillir les ant6c6dents et les plaintes de ces sujets et de relever les manifestations 6ventuelles de toxicit6 du TCE. Les signes d'atteinte du trijumeau (douleur de type n6vralgique, paresth6sie ou hypoesth6sie de la face, modification des r6flexes corn6en et nasopalp6bral...) ont 6t~ particuli~rement recherch6s. Des dosages des m&abolites urinaires du TCE (trichlor6thanol, acide trichlorac&ique et trichlords totaux) sont effectu6s ~ deux reprises pour chaque ouvrier, en d6but de semaine, le matin avant la reprise du travail apr6s le repos hebdomadaire et en milieu de semaine (le jeudi) la fin d'une journ6e de travail. Les r6sultats sont exprim6s en mg/g de cr6atinine excr6t6e.
PES du trijumeau et trichlor6thyl~ne
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Les potentiels 6voqu6s somesth6siques du trijumeau sont pratiqu6s apr~s une matin6e de travail. Le 2 e groupe est constitu6 de 33 sujets t6moins volontaires appari6s par l'~ge et le sexe au groupe des ouvriers expos6s. Un interrogatoire et un examen clinique ont 6tabli qu'ils sont indemnes de toute affection, n'ont pas d'ant6c6dents d'&hylisme et n'ont pas manipul6 de solvants organiques. L'enregistrement des PEST a 6t6 pratiqu6 dans les m~mes conditions que celles des ouvriers expos6s.
Technique Les PEST droits et gauches sont enregistr6s par un appareil M6delec (MS 92B) selon la technique d6velopp6e par Garrel (Garrel et al, 1982). La stimulation par un courant rectangulaire de 0,1 ms de dur6e A une fr6quence de 3 par seconde, d61ivr6 par un stimulateur ~t voltage constant, est effectu6e par des 61ectrodes de surface plac6es 1 cm environ au-dessous de la commissure labiale, orient6es de fagon/t obtenir le moindre art6fact. L'intensit6 du stimulus est juste suffisante pour provoquer une 16g~re contraction de la l~vre inf6rieure. Le recueil de la r6ponse 6voqu6e se fait par deux 61ectrodes cupules dispos6es ~t la surface du scalp; r61ectrode active est pari6tale controlat&ale ~ la stimulation (A 1 cm en arri~re du milieu de la ligne joignant le conduit auditif au vertex) la r6f6rence est frontale m6diane (au niveau de Fz). Cinq cent douze r6ponses sont moyenn6es pour chaque potentiel; la bande passante du signal est entre 20 et 2 000 Hz et la dur6e d'analyse est de 100 ms. Deux enregistrements successifs de chaque c6t6 sont effectu6s au cours de la m~me s6ance et les meilleures r6ponses sour retenues. Les param6tres analys6s sont les latences et les amplitudes (cr&e A cr~te) des pics, l'amplitude maximale du potentiel et leur diff6rence droite-gauche. Un 6cart de 2,5 d6viations standards par rapport ~t la moyenne du groupe contr61e est consid6r6 comme anormal. Le test non param6trique de Wilcoxon est utilis6 pour la comparaison.
R~sultats Les P E S T recueillis chez les 33 sujets t6moins pr6sentent cinq pics successifs N13 , N45. L a latence m o y e n n e de c h a q u e pic de l'ensemble des courbes droites et gauches (la c o m p a r a i s o n entre les deux c6t6s ne m o n t r a n t pas de diff6rence significative) est pr6sent6e clans le tableau I. L ' a m p l i t u d e maximale du potentiel est en m o y e n n e de 3 _ 1/zV. Les premiers pics N13 et P17, peu amples (1 +_ 0,7 ~zV et 0,8 _+ 0,7/zV) sont parfois difficiles ~ extraire de l'art6fact de stim u l a t i o n ; le pic tardif N45, un peu plus ample (1,3 +_ 0,9 btV), est inconstant; le complexe NE6-P37 est le plus ample (2,9 _+ 1,3 # V et 2,5 _ 0,9 btV) et le plus constant (fig 1). L ' 6 t u d e des P E S T chez les 33 travailleurs expos6s m o n t r e que les latences des pics N13, Pl7 et N45 (tableau I) ainsi que la diff6rence de latence droite-gauche de N26 (t6moins : 1 +_ 0,6 ms, expos6s : 1,4 _+ 1,6 m s ; P < 0,05) sont significativement allong6es par r a p p o r t aux t6moins. Les amplitudes par contre sont comparables dans les deux p o p u l a t i o n s ; seule la diff6rence d ' a m p l i t u d e droite-gauche de N26 est aug-
P17, N26, P37 et
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ment6e de fagon significative chez les expos6s (t6moins: 0,6 + 0,6/zV, expos6s: 1,2 + 1,3 I~V; P < 0,05). En tenant compte des limites choisies, 15 sujets expos6s au TCE (45%) pr6sentent des anomalies des PEST qui se r6partissent comme suit: allongement de latence : neuf cas (27%), bilat6ral dans deux cas et portant plus souvent sur le complexe N13-P17 (quatre fois) et N45 (cinq fois) que sur N26 (deux fois); il est associ6 ~: • un exc6s d'amplitude (10 tzV) du m~me c6t6: un cas; -
Tableau I. Moyenne (m) en ms et d6viation standard (ds) des latences des diff6rents complexes des PEST
chez les t6moins et les ouvriers expos6s au TCE. T~moins
NI~ ,, Ply * N26 P37 N45 **
Exposds
m
ds
m
ds
13,0 16,9 26,3 36,8 44,6
1,3 1,4 1,3 3,5 3,4
13,9 17,4 26,4 37,0 47,9
2,5 2,4 1,9 3,3 5,0
* P < 0,05; ** P < 0,01.
J
N26 N45
j
v
-
2 ?
I
.
Fig 1. PES du trijumeau normal d'un sujet t6moin ~ deux enregistrements successifs; (D = droit, G = gauche).
PES du trijumeau et trichlordthyl~ne
99
• une asym6trie d'amplitude (un cas) et de latence (un cas) de N26 par exc~s de la diff6rence droite-gauche (fig 2); baisse d'amplitude (moins de 0,5/~V) d ' u n c6t6 avec disparition de Na6-P45: deux sujets (6%); simple asym6trie de latence et/ou d'amplitude portant le plus souvent sur Na6: quatre sujets (12%). Cliniquement, cinq ouvriers expos6s seulement (15%) pr6sentent des sympt6mes d'atteinte du trijumeau (hypoesth6sie de la joue et de la racine du nez it gauche chez un ouvrier et bilat6rale chez les quatre autres) souvent associds A d'autres signes (asth6nie, c6phal6es, sensation d'~bri~t6 en fin de journ6e de travail) qui semblent Nen corr616s/l l'intoxication au TCE (Magadur et Morel, 1981 ; Vincent et al, 1980). Vingtquatre autres ouvriers expos6s (73%) se plaignent d'un ou plusieurs de ces derni:ers signes. Le taux des trichlor6s totaux urinaires, meilleur reflet de la quantit6 de TCE m6tabolis6 (Magadur et Morel, 1981), en fin de journ6e de travail varie de 9 ~ 293,2 mg/g de cr6atinine (moyenne = 74 _ 73 mg/g). La r6partition des anomalies des PEST selon les manifestations cliniques est pr6Sent6e dans le tableau II. En tenant compte de l'aspect des PEST et des manifestations cliniques quatre sousgroupes peuvent ~tre individualis6s parmi les travailleurs expos6s: -
-
21xV 0
G l
\
'
J V
'
lo
'
,,s
"
Fig 2. PES du trijumeau d'un sujet expos6 au TCE (D = droit, G = gauche); asym6trie excessive d'amplitude.
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- groupe I: 15 sujets (45°70) pr6sentant des anomalies des P E S T quelle que soit la clinique; groupe II : quatre sujets (12o7o) pr6sentant & la fois des signes cliniques d'atteinte du trijumeau et des anomalies des P E S T ; - groupe I I I : 17 sujets (52°7o) n ' a y a n t ni anomalies des PEST ni atteinte clinique du trijumeau (mais 13 d'entre eux se plaignent d'autres manifestations pouvant &re rattach6es ~ une impr6gnation au TCE); - groupe IV" quatre sujets (12070) ayant des PEST normaux et ne pr6sentant aucune manifestation clinique ou fonctionnelle pouvant &re rattach6e ~t une intoxication au T C E . . Les modifications des PEST constat6es chez les quatre ouvriers pr6sentant des signes c!iniques d[atte!nte du trijumeau (groupe II) consistent en: - un allongement des latences dans deux cas (portant sur N I 3 - P I 7 - N 2 6 d ' u n c6t6, sur N13-P!7 de l'autre chez le 1er et sur N45 des deux c6t6s chez le 2e); une baisse d'amplitude d ' u n c6t6 dans un cas; une asym6trie d'amplitude isol6e dans un cas. La comparaison de l'fige, de la dur6e d'exposition et des taux des m6tabolites urinaires du TCE, effectu6e entre ces diff6rents sous-groupes deux ~ deux (tableau III) n ' a pas montr6 de diff6rence significative. -
-
-
D i s c u s s i o n
L'aspect global des PEST dans la population t6moin est proche de celui d6crit par Garrel et Barret (Garrel et al, 1982; Garrel et Barret, 1986) avec des latences similai-
Tableau II. R6partition des alt6rations des PEST selon les manifestations cliniques chez les 33 ouvriers expos6s au TCE. Att V: atteinte clinique du trijumeau; Sympt6me d'impr6gnation: autres sympt6mes cliniques d'impr6gnation au TCE.
Manifestation clinique Pest
Att V
SymptOme d'impr~gnation
Aucune
Total
9 (27,3%) 2 (6,1°7o) 4 (12,1%) 18 (54,5°70) 33 (100070)
/ Lat
2
7
-
\ Amp
1
1
-
Asym
1
3
-
Normal
1
13
4
24 (72,7070)
4 (12,1070)
Total
5 (15,2070)
101
PES du trijumeau et trichlor6thyl6ne
Tableau IlL Age, dur6e d'exposition et taux des m&abolites urinaires du TCE moyens chez les diff6rents
sous-groupes des ouvriers expos6s au TCE. Groupes I, II, III, IV: voir texte (test de Wilcoxon non significatiO. Groupe
I N=
A g e (ans) Exposition
15
H N= 4
III N = 17
IV N= 4
32,2 +_ 6,6 8,7 +_ 5,7
29,8 +_ 6,8 9,2 + 8,7
33,7 + 8,3 7,9 +_ 3,5
30,8 + 8 9,3 +_ 2,5
63,7 +_ 70,2
81,3 + 33,9
85,5 ++_ 77,8
86,5 +_ 97,5
(ans) Trichlor~s totaux (mg/g)
res des quatre premiers pics ; le 5epic N45 n'a pas &6 d6crit par ces auteurs qui fixent le temps d.'analyse ~ 50 ms. L'aspect est reproductible chez le m~me sujet au cours d'enregistrement A 1 an d'intervalle. Ces pics pourraient correspondre ~ des potentiels de latence moyenne; en effet des pics plus pr6coces de latences inf6rieure ~t 10 ms ont 6t6 obtenus par Leandri ~ partir du trijumeau dans d'autres conditions d'enregistrement (stimulation directe de la branche infraorbitaire, position diff6rente des 61ectrodes de recueil) (Leandri et al, 1985); une onde n6gative d'environ 10 ms de latence aurait comme origine le cortex primaire de projection (Leandri et al, 1987). Si l'allongement significatif des latences des pics N13 et P17 chez les ouvriers expos6s au TCE dans notre s6rie souligne l'int6r& des ondes pr6coces (et donc celui de r6duire le temps d'analyse afin de mieux les visualiser), le retard de N45 indiquerait que ce pic plus tardif n'est pas ~ n6gliger. Le pourcentage de sujets pr6sentant des anomalies des PEST dans notre s6rie (45%) est 16gbrement sup6rieur h celui constat6 par Garrel et Barret (38%) chez 105 sujets expos6s; les diff6rentes anomalies constat6es (en dehors d e la simple asym6trie d'amplitude ou de latence) ont 6t6 d6j~t d6crites par cette 6quipe(Barretet al, 1987 ; Garrel et Barret, 1986). En plus du retard de latence (anomalie la plus fr6quente) et des modifications d'amplitude l'asym6tie des r6ponses est int6ressante ~ prendre en consid6ration puisqu'elle constitue la seule modification des PEST retrouv6e chez un ouvrier expos6 pr6sentant une atteinte clinique du trijumeau. L'allongement des latences et la r6duction d'amplitude des potentiels pourraient &re dus ~ la perte de my61ine et la d6g6n6rescence axonale dans le noyau sensitif du trijumeau (Lawrance et Partyka, 1981) et au retard de r6g6n6ration nerveuse (Kjellstrand et al, 1987). La r6duction d'amplitude des PEST par stimulation des l~vres ainsi que l'allongement de latence des potentiels pr6coces par stimulation directe de la 2 e branche du trijumeau ont 6t6 d6crits dans la n6vralgie essentielle de ce nerf du c6t6 atteint (Speh !mann, 1985; Leandri et al, 1988). L~augmentation excessive d'amplitude du PEST observ6e dans un cas de notre s6rie et dans six cas de celle de Garrel (Garrel et Barret, 1986) a 6t6 d6crite p o u r d'autres
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PES au cours de certaines 6pilepsies (Desmedt, 1971 ; Paty et al, 1978) ou chez des sujets sains expos6s de fagon aiguE au xyl~ne (Sepp~il/iinen et al, 1981); nous l'avons observ6e dans deux cas de n6vralgie essentielle du trijumeau h son d6but d'installation. Cette anomalie pourrait-elle traduire des modifications fonctionnelles pr616sionnelles ? Des 6tudes longitudinales sur de plus grandes s6ries sont n6cessaires pour 6tayer cette hypoth~se. L'absence de diff6rence significative de l'~ge, de la dur6e d'exposition et des taux de m6tabolites urinaires du TCE entre les diff6rents sous-groupes des sujets expos6s est probablement en rapport avec le hombre restreint de notre s6rie. Dans une s6rie plus importante Garrel retrouve une 616vation significative de ces trois param~tres chez les sujets pr6sentant ~ la lois des PEST perturb6s et une atteinte clinique du trijumeau par rapport ~t ceux n'ayant ni anomalies des PEST ni atteinte clinique du trijumeau (Garrel et Barret, 1986). La normalit6 des PEST chez un sujet pr6sentant une atteinte clinique du trijumeau, constat6e aussi chez six ouvriers par Garrel (Garrel et Barret, 1986), pourrait s'expliquer par le fait que notre technique d'enregistrement est bas6e sur la stimulation de la seule branche mandibulaire de ce nerf alors que classiquement l'atteinte clinique du trijumeau touche plus souvent la branche maxillaire sup6rieure. Ce faible taux de > souligne l'int6r~t diagnostique des PEST darts les affections du trijumeau. La pr6sence d'anomalies des PEST en l'absence d'atteinte clinique du trijumeau chez 11 sujets expos6s (33°/0), semble indiquer que cet examen peut objectiver une atteinte infraclinique de ce nerf, ce qui lui conf6rerait un int6r~t pr6dictif d'autant plus int6ressant que la neurotoxicit6 du TCE est irr6versible (Kjellstrand et al, 1980). Ainsi l'enregistrement des PEST, technique non invasive, semble constituer un compl6ment pour la clinique et la biologie dans la mise en 6vidence d'une atteinte du trijumeau, complication fr6quente de l'intoxication chronique au TCE. Les performances de cet examen pourraient ~tre am61ior6es par l'6tude syst6matique des r6ponses 6voqu6es par la stimulation aussi bien de la 2 e que de la 3e branche du trijumeau chez le m~me sujet.
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