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Sonographische Diagnostik des lumbalen Bandscheibenvorfalles - eine k1inisch relevante Methode? J Jerosch l. J. M. Straussl, JY. H. IH. Castro], U Schlicker }
Ult raso und lnvestigarion of Lu mba r Disk lI ern ia tion. A Useful Tool in Clinical Ap plicat ion? In a prospective clin ical study, 102 patients suffering from low back pain were examined by ultrasound. In all patients the segme nts LJ / 4. L4/ 5. and L5 /SI were evaluated. We analysed a total of 306 lumbar disc segments. Ultraso und eva luat ion was tran sabd omi nall y performed by usin g a 3,5 MHz scanner. The result s of the ultra sound docum entation were co mpared to MRI or if the patient was operated on with the intraoperative findings. In 25 disc the dor sa l border of the d isc could not be demonstrated by ultrasound. The statistical analysis resulted in the following values: Seils.
Spec .
Gen.
npW
ppW
LJ /4
0.14
0.94
0.88
0.93
0.17
L4/ 5
0.75
0.71
0.74
0.7 1
L5 / SI
0.77
0.89
0.80
0.62
Z usa m me nfass ung
1m Rah men einer prospektiven Studie wurden bei 102 Patien ten mit der Verdachtsd iagnose auf einen lumbalen Bandseheibenvorfall d ie Band seheiben LJ /4. L4 /5 und L5 /S 1 sonog raphisch dargestellt . Insgesamt wurden 306 Bewegungssegmente beurteilt. Die sonogra phische DarsteHung erfolgte von ventral transabdomincll mit einer 3,5-MHz-Sonde. Als Vergleichsstandard wurde die Kcrnspintomographi e oder im Fall der Operation der intraoperati ve Befund herangezogen. Bei 25 Bandscheiben war die dorsale Bandschei benkante nieht darstellbar. 1m einzelne n wurde n die folgend en statistisehen Werte erreicht:
Seils.
Spez.
Ge n.
npW
ppW
LJ /4
0, 14
0,94
0,88
0,93
0,17
0.83
L4 / 5
0,75
0,71
0,74
0,71
0.83
0.95
LS/SI
0.77
0,89
0,80
0,62
0,95
Compa ring these result s with (he result s of other imaging modalities like myelog raphy, CT. o r MRI, ultrasound scores are significantly inferior. Clinical relevance: With the present technique ultrasound does not seem to be of diagnostic value for patients with hern iated d isk.
Dcr Vergleich mit anderen bildgebcnden Vcrfahren wie Myelographic. Co mputcrto mog raphie oder Kernspintornographie demonstricrt die deutli che Untcrlegenheit der Sonographie. Klinische Relevanz: Mit der z.Z t. vorhandenen Technik ist die Sonog raphie als diagnostisches Hilfsmittel bei der Frage naeh einem lumbalen Bandscheibenvorfall nicht geeignet, Schlusselwor ter
Orthopaedic ultrasound - Lumbar disk herniation
Einlcit ung Lumboischialgien und die dazugehorigcn Symptomkomp lexe treten bei mehr als der Halfte der Bevolkerung zumindest einmal im Leben auf ( 17). Differ entialdiagno stisch kommen in so lchen Hillen Protrusionen. Bandscheib envorflllle. knochcme Steno sen des Spinalkana ls. degenerative Vcranderu nge n (Ostcophyten. Locke rung des Bandapparatcs. Ultrasehall in Med. 13 ( 1992) 187- 192 © Georg Thie me Verlag Stuttgart · New York
Orth opadische So nograp hie Bandscheibenvorfall
Lumbalcr
Anderung des Band scheibenvolumens, Spo ndy lolisthesis), Tumoren . angeborene MiObildungen und ande re Veranderungen in Betra cht. Urspriinglich wurde bei der Diagnostik lumbalcr Bandsch eibenvo rfallc hauptsfichl ich die Myelograph ic eingcsetzt. welche jedoch zunehmend durch Diskographie und CT ersetzt wurde (4, 13, 18,23 ,30). In letzter Zeit haben sieh die Kernspintomographie und CT-Diskographie als verlaOliche Methodcn etabliert (1, 24).
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I Orthopadischc Klinik und Poliklinik dcr w cstfali schcn Wilhelms Universi tat Munster (Dirckror- Prof. Dr. W. Winkel mann ) 2 Orthopadische Klini k und Polik linik dcr Heinrich-Heine Umversitat Dusseldorf (Direk tor: Pro f. Dr. K. P. Schu litz)
.I Jerusch, J. st. Straus s. II: /I. .\1. Cas tro. U. Schicker
V I/rasclill" il1 '\ /ed. / 3 (/ 99]) Trutzdcm darf dabci nieht ubc rschcn word en .
daf dicsc Unlcrsue hungs mcthod cn doch auch immcr noch eine
Rcihc von moglichcn Komplikationen und Risikcu (1 3.14) in sie h bergen . N icht zulc tzt ;'I US dicscrn Grund wurdc sc ho n friihzc ing die so nog raphischc Darstcllung dcr w irbcl sa ulc versucht. Erstc Untersuc hunge n dcr wirbcl sdul c de s Mc nsch cn minds Ultrasc ha ll suc htcn ihrcn i\nsal z von do rsal. Die Mc ssun g dcr \Ve ite des Spi na lkanals crf o lgtc d urch Porter noc h im i\-SeanMod e . d. h. clnd imcnsional (20.2 1). Sparer bcschriucn d ie Arbci tsgruppcn von Stockdale (25) . Ha wkes (9) lind VO I1 Kuziolka ( 16 ) dcn sclbcn Wcg. Es stc lltc sich j ed oeh nls sch wie rig hc raus. den Inha lt des ossiircn Wirbe lka na lcs sowic d ie Bau dsch c ibcn vo n dorsa l da rzustcllcn. Die Ausn utzun g VOIl so nog raph lsc hcn Fcnstcm Iibcr den vc nlra len tra nsabdo m ine llen Z ug ang c roffh ctc hicr neue Wcge (20. 2 1.27. 2X). Es zc igrc sic h, daU cs mit dell modcmc n Gcriitc n milg lieh ist. auc h tran sa bd o nun c ll die Band sc hci hc lind den S pin alk a na l zu vcrmcsscn . Insbeso ndere dc r zwc idirn cnsio nulc B-Scan-M od c lind das Real -Tim e- Vcrfahrcn bictcn dcu tlichc Vortci lc (5.6. 7. X. 27 ). Angcrcgt du rch die posit ivcn Mitt eilungen in tier Lit cratur fiber d ie Forl sehrittc der Son ogruphi c tier lctzt cn Jah re (5.19. 27 ). fiih rte n wir c ine prospckt ivc kl ini sch c S tudio d urch, lim die Werti gkcit der Son og raphic bc i de r Frugc stcl lun g des lumbalcn Bund sch cibcnvorfa llc s Z lI ilbcrp rilfc n. l)a1il'I1 ' l'lIglll lind
Abb. 1 Orientierende Darstellung der lumbalen Wirbelsaule im Lonqrtudmalsc hrntt.
~1 l"hodl'l1
In cin cr pro spckt ivcn k linischc n S tudio wurd cn 102 Pat icn tcn m it dC Il1 kli nise he n Zcic hc n c incr Lum boisc hial g ic so nog raphisc h untcrsuch t. Di e Bcsch wcrd cd a ucr bctr ug m inima l 2 Tagc und ma ximal 20 Jah re. Das Alt er del' Paticntcn rcic hte von IX- XX Jah re n. 39 Paticntcn wa rcn Frauen lind 63 Miinner. Die Un rcrsuc bun g wurdc m it ci ne m So no line SLI d urch gc fiih rt. I\1s Tra nsd ucer wurdc c in 3.5-l\1I1z- Linca rsc anner vcrwcndct . Die Vort eil e des 3.5- M llz-Sc ha llkopfes wurdcn bercit s vo n andc rc n Aut o ren dargc srcllt (8. 27) . Die Untcrsuc hung wu rd c in Ruckcnlage des Paticntcn du rch gcfiihrt. Z ur O ricmi erung dicnrc cine a-p-Rontgcnaufnahmc del' Len dcn wirb clsau lc. Anhand tier hori zonralcn Verb ind ungsl ini c zwische n den kra nialsten Punkt cn del' Crista e ilia cac w urde da s a uf d ieser Ho hc licgc nde Se gment iden tifi zicrt und zug eor d ne l. Da VO Il a usgchcnd wurdc n im I.on g ilud inal sch nitt di e Scg mc ntc L3 / 1.4 . L4 /1. 5 lind 1.5 / 5 1 o ricnt icrcn d a ufgcsucht (A bb. f ). De r Schall kop f wurd c dun n um 90 G rad rotic n lind im rcc htcn Wi nkel Z UI' Wir bc lsdulc au fgc sct zr (I\ bh. 2) . In d iesel' Scha llkopfposition crfol g tc die Heurtcilun g del' Bandsc he iben 1.3 /L4 his 1.5 / S I IAbb. J) . Dabci stc lltc sich di e Ein stc ltun g des Scgrncntcs L5 /S1 in der Rege l al s rc1at iv sc hwie rig hera us. was ZU I11 ci nc n du rcb d ie lo rdotisch e Ei nstcl lung der Lenden wirbcl sa ule bcd ingt ist lind zlim and crell durch di c di e \ Virbe lsiiulc iiber lage rn de n Weich te ile. insbesonde re luftg efii llte Darl11 schlingcn. vcm rsa cht wur de . Bci del' so nographischen Dar stellllng crse he int dic Ba nd sch cihc de s Erwachse ne n wei tgeh end hom ogen und ee hoa rm. Eine DilTcrellzi erung zw isc hen uc1eus pulposus lind I\ 1l11 lllS fibroslls ist bl:i nahez u g leichem Wasse rgch a lt bc idel' St rukturen ka lll11 J11 (lg lic h ( 15) . De r Spi na lkana l we ist auf QlIer sch nittell illl proximalen LUlllba lbe reich cher e ine n rUIHIlieh-ova len Q lIerseh nill lind illl tIista le n Be reich ehel' c ine d re iec kigc Ko n rig urat io ll aur. Ein Ban dsehe ihellvortlil l slellt s ich
Abb. 2 Positionierunq des Ultrasc haltkopfes zur Beurteilung del' lumbalen Band sche iben im Transversalsc hnitt (nach 27).
Abb. 3 Transversalschn itt in Hohe del' Bandscheibe L4/ 5.
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IXN
Ultraschall in Med. / 3 (/992)
Sonographische Diagno srik des lumba len Bandscheibenvorfattes
189
Statis tische Aliswerrung: Es wurd en fur ail e Bewegu ngssegme nte (N = 3(6) und filr die ei nze lnen Bandscheibenetagen die Sensitivitat, Spezifltat. die Gcna uigkcit. der positive und dcr negat ive priid iktive Wert berechn et. Ais Vergleichsstandard galt die Kernspinto mographie oder im Faile der Operation der intraope rative Bcfund. Ergeb n isse Abb.4 Medlo tateraler Bandscheibenvorfall der Bandscheibe L4 / 5 im Ultraschallbefund (oben) und im verqleic henden Kernspinbefund (unten).
sonographisch als nach dorsa l gerichtete umschriebene vorwol bung des Diskus dar (A bb.4).
Abb ildun gsoualitiit: Die sonographische Q ualitat der Darsrcllung der betreffend en Band schei be wurde in drei Guteknterien aufgeteilt: Ais ' gut' wurde ei n Ultrascha llbild beurt eilt, wenn sich aile Strukturen de s betreffen den Abschnittes darstellten und ohne Prob leme identifiziert werden konnten. Die Abbildung wa r "ausreic hen d' bei eingeschrank ter Darstell barkeit, wie z. B. Einstellung der dorsalen Bandscheibenkante nur unt er beweg tem Sc haltkopf oder grenzwertigen Darmgasiiberlagerun gen . Ais 'sch lecht " wurde das Ergebnis beurt eilt , wenn die dorsale Bandschcibcnkantc nicht darstcllbar wa r oder das Ultrasc halltomogramm auch von einc m sehr erfa hrcnen Untersucher nur unter Vorbcha lt beurte ilt werden kon nte .
Abbi/dllngsquali tiit Die Bildqual itat dcr So nogra phie war im allgemcinen nich t zufriedenstellend. Von insgesamt 306 sonographisch untcrsuc htcn Bandschcibcn war bc i 25 die dorsa le Bandsc heibcnkantc ilbcrhaup t nicht darstellbar. Einbuf3c n der Bildda rstellung waren zumeist entwede r durch luftgefiillte Dar mschlingen bedingt oder durch ostcophyta rc Ausziehungcn de r dorsa len Wirbelkorperkante , Insgesamt lie13en sich von den 306 Bandsch eiben 8 % nic ht zur Darstcllung bringen . 2 1% fielen in d ie Rubrik "schlechte Dar stcllbark eit". 52 % waren ausreichend beur teilb ar, und 27 % wur den der Spa lte ' gut' zugeordnet. Wobei bei L5/S I mit 10 % die h6chste Quot e an schlechten Abb ildu ngen zu verzcichnen war. Die Abbildu ngsqua litat war in diesem Seg ment mit 5 % in der Spa lte 'gut' vertreten. Bei L4 15 liel3en sich 9 % mit ' gut' und 6 %1 mit 'schlecht' einordn en. Schlie l3lich ware n be i L3 /4 13 % als ' gut' und 5% als 'sch lecht' zu bczc ich ncn. Dic Abbildu ngsqua litdt war ' uusrcichcnd' in 15 % bei L3/4, 18% bei L4 / 5 und 19% bei L5 /S 1 (Tab. I ).
Tab. 1 Sonog raphische Abblld unqsqualitat der untersuchten Bandsc heiben in Abh angigkeit von der Bandscheibenh6he. Segment
gut
ausreichend
sc hlecht
nicht darste llbar
L3/4 L4/ 5 L5/ S1
39 29 14
47 56 57
16 17 31
2 10 13
Dis tan z Buuchdecke - Wirhe lsiiu le Disranz Bauchdecke - Wirbelsdule: Wiihrend der Unters ueh ung am Patien ten wurde der Abstan d de r Bauchdecke zur ventralen Ban dscheibenkante gemessen. Dabei wurde dureh den Scha llkopfei nc gew isse Kom pression des Abdo mens erreicht und dadurch die Distanz zur Wirbelsaulc vermindcr t. Zur Auswertu ng wurde n die Patient en bcziiglich des Abs tande s Bauchd ecke/ Wirbelsaul e in G ruppen eingeteilt . Dabei ware n in Gruppe A die Patien ten, bei denen die Distanz bis zu 35 mm ausmac hte. Das entspricht ei nem eher schlanken bis astheni schen Menschen. Gruppe 8 wa ren Patienten, bei denen der Abstan d zwischen 35 und 55 mm lag. Diese ware n in dcr Regel etwa s alter und zeigten geringen bis miil3 igen Fetta nsatz. In
Die Anza hl der Patienten, deren Bauchdecken l Wirbclsaulenabstand bei L3 / 4 kleiner 35 mm war, betrug 1,3 %. 12,4 % wiese n c inen Abs tand zwischen 35 und 55 mm auf. 14 % lagen im Intervall 55 -90 mm und 5,5% lagen mit dem Wert tiber 90mm . Bei L4 / 5 lagen die Erge bnisse fiir cine Distanz kleiner a ls 35 mm bei 2,9 %, zwischen 35 und 55 mm bei 15,3 %. In der Gr uppe 55 bis 90 mm ware n 11,7 % und tiber 90 mm 2,9 % vertreten. Bei einem Patienten (0,3 % ) war d ie ventrale Bandsche ibenkontur nic ht darste llbar.
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Gru ppe C fie len die Kandidatcn . bei dcnen die gcmessene Strccke zw ischen 55 und 90 mm lag . Hier ha ndelt e es sich meist urn adipose Patienten. Gr uppe D war den Kandida tcn vorbchalten , die in der Messung mit dem Wert tiber 90 mm lagen. Dabci handelte es sich in allen Fallen urn ci ne Ad ipo sitas permagna . Schliel3l ich wurden d ie Patienten, bei denen die Strukt uren der dorsalen Ban dschei benanteile nicht zur Darste llung gebracht we rden ko nnten, in d ie Grup pe E eingeordnet.
Ultraschall in Metl. 13 (/992)
1. Jerosch, 1. M. Strauss, W H. M. Castro, U Schicker
1m Segment L5 /S 1 war d ie Ve rteilung folgendcrma13cn: 3,9 % kleiner 35 mm ; 14,7 % be i 35 -55 mrn : 13.3 % zwi sc hen 55 und 90 mm und 0.9 % bc i mch r als 90 mm . Au ch hier war be i einem Patient e n (0 ,3 % ) die vcntralc Band schcibenkontur nicht da rzustellen , Bei dieser Messun g bezi e ht s ich die Aussagc nieh t darste llbarc r Bandsch eibcn a uf die ventralc Kontur. Das heiflt, daB bei 306 untersuchtcn Bandschc ibc n die vcntralc Wirbclsdulcnkontur insgcsamt zwc imal nieht da rstc llbar war: Jcwcils cinmal im Seg me nt L4 / 5 lind L5 /S I. In bei den Fa llen wa r cin massivcr Mct cor ismu s die Ursac he dafilr, daf kein e Dar stellung erfo lgtc. Adipos itas kann nicht mehr als Ursache einer Unmoglichkeit der sonographischen Bc urtcilu ng eine r Bandscheib e angese hen wer den. da die modern en Gcrarc Fokusweite n besitzen. die in der Regel weit tiber den Durc hmesser einer kompri mierten adi poscn Bauchdecke hina usgehen und ge nug Sp ielraum flir eine Bewe rtung von spinalen Strukturen ge ben (8) . Die Vert ei lung zu den einze lnen Gruppen ist in Tab. 2 dargestellt.
Tab.2 Darst ellung der Distanz vom Ultrasc hallsca nner zur Wirbelsaul. (A = < 35 mm; B = 35 - 55 mm; C = 55 - 90 m m; D > 90 mm ; E = nicht darstellbar).
Seg ment
A
B
C
D
E
L3 / 4
4
38
43
17
o
L4 / 5
9
47 45
36 41
9
1
3
1
L5 / S1
12
Diagn ostische Param eter Die Se nsitivitat im Segme nt L3 / 4 Iiegt bci 0. 14. Die Spez ifitat bctriigt 0,94 und der negat ive Vorhersagewert 0,93. Die Ge nauigkei t betragt 0,88. 1m Segment L4 / 5 bctragt die Se nsitivitdt 0,75 lind die Spe zifitat 0.7 1. Hier wurde man sich fl lr cine klinische Untcrs uchung Wert e wimsc hcn, die cine groberc Aussagckrafl beinhalte n. Positi ver Vorhersagew ert mit 0.83 und cine Gena uigk eit von 0,74 bcstati ge n dies. De r negative Vorhersagewert von 0,59 de utet darau f hin , daf die Sono graphie bci der Beurt ei lung vo n ges unden Bandscheib en bzw. von Bandschcibcnaffcktioncn. die ohn e Sy mptomatik einhergehen, keine a usrcichcndc T rcffsic hcr heit biet et. Insgesam t waren 6 1,4 % der Diagnose n ko rrekt. Davon waren 4 1,4 % richtig positiv und 20,2 % richtig nega tiv. Auc h hier miiBte man fiir einc a usreichende Diagno sesicher heit hohcre Werte forde rn. Sci L5 / S I lagen die Werte fur die Sensitivitat bci 0,77. flir die Spcz ifitat bei 0,89 und der pos itive Vorher sagewcrt betrug 0.95. Fur diesc Etagc la Bt sich ci ne gro lsere Aus sagefah igkc it der Erge bnisse fcststellen. Aber au ch hier fallt der negative Vor hersag ewert auf, der mit 0,62 bci der Grupp e der tat sachlich Gesunden keine ge naue Aussage beziiglich der Sonogra phie erlaubt. Insgesam t waren 79,2 % der sonog raphisc h gestellten Diagno sen korre kt. Davon wa ren 53, 5 % ric ht ig positiv und 25,7 % richtig nega tiv. Die Ergebnisse sind im einze lnen in dcr Tab. 3 a ufge listet.
Disk usslon Dcr Vergle ieh unserer Erge bnisse mi t bcreit s vorhande nen Studie n. die sich m it der Sonographie beim lumbalen Bandsch ei bcnvor fall bcschaft igt hab cn. ze igt vergleichbare Ergeb nisse. Es mIlt insbesondere auf, da B die Sensitivitdt bei Seg me nt L3 /4 mit 0, 14 nicht in cincm Bereich licgt. der fllr cine klinisch e Deutung von Belang ist. Da die Sensit ivitat ein Mail filr die richtige Diagn osestellung innerhalb der tatsachli ch Erkrankten ist, crklart sich auch der niedrige We rt in dieser Studie. Bei L3 /4 warcn von 97 da rstellbarcn Bandscheiben nur 7 von cinem Nucleus pulposu s pro lapses oder Prot rusioncn betro tTen . Dies erk lar t d ie niedrigen Wer te fllr Se nsitivitat und po siti ven Vorhersagewe rt. Insgesa mt lieBcn sich in diesem Segment 95 % der untersuchten Band scheiben m it ihrer dorsalen Kontur da rste llen. Dam it liegt die Darstell barkeit in dieser Ebcne urn ca. 10% hohcr als d ie Angaben bci Tully (27, 28). S ci den fal sch negati ven Ergebnissen von L3/ 4 lag in allen Falle n eine erhebliche Adi pos itas vor. Zwa r kann durch Kompr cssion de r Bauchdecke bci Adipos itas die Dista nz zw isc hen Scanner und Wirbc lsaule in sonog raphiegc rechte MaBe gebrac ht we rden. a llerdings kan n die I Iaufung von Artefakten nicht verm iede n worden (Schwsc hung. Speck les Wicderho lungsresonanzen ) (29). Dies kann untcr Ums tanden zu einer Fehlinte rprctation dcr dor salen Band scheibenkontur fiihre n. In der Bandscheibcnebene L4 / 5 er hielte n wir m it 90 % Darstellbarkeit der dorsale n Band scheiben kon tur ein zufriedens te llendes Erge bnis. Davon wa ren 4 1,4 % an Diagnosen richtig po sitiv und 20,2 % richtig negat iv. Insgesamt wa ren dem naeh 62 % der Uutersuc bungsc rge bn isse korrekt. Die Sensitivita t mit 0.75 und d ie Spcz ifi ta t mit 0.7 1 liege n u. E. j edo ch unte rhalb der Grenze fiir ein c klini sch re lcvantc Verwertbar kcit. Dcr Antci l von 16 % falsch pos itiver Befu nde IaBt sic h darauf zur uck filhre n, da B hier in dieser Etage unve rhaltn ismatlig o ft Wiederho lungsecho s (Reverbera tionen) au ftraten, d ie ein Bandscheibc ngesc hehen vorta usc hcn konnc n (8). Diose Reverbcration cn sind mo rpholo gischen Urspru ngs. Sie konncn hinter cincr, mit rcla tivc m Schall schatt en cinhcrgc hcnden G renzfla che auftre ten. Durch diese rnoglichen Artefakte bedi ngt, crfahn die So nog raphie als Sta nd-a lonc-Diagno stik flir die bildge benden Verfahren eincn Einbr uch, da cs sich ande utet, dall zur Verifizicru ng de r Diagnose cin andcres bildgebe ndes Ve rfahre n als Refc renzmcthodc he rangezogen worden muB. Fur lias lurnbc sakral e Element wurde cine Darste Hung von dor sa len sp inalen Strukture n von 97 % erre icht. Diese r We rt entspricht nicht den Angab en in der Literatur. Bei TWy (2 7, 28) betriigt die Darstellbark eit 7 \ % in dicscm Segmcnt. Er begru ndet dies damit, daB au f dieser Hohe die Distanz zwischen Wirbclsaule und Bau chdccke a m gro fhen ist. Diesc Auffa ssung bestatigte sich in unserer Unte rsuchung nicht, da durc h die Abd rangung der Fettm assen nach kra nial be i dem auf dem Riicken liegen de n Patienten in der Regel cine gute Rcdu zierung der D istanz z um Ac hsenorgan moglich ist. Eine star kere Ne igung z ur Tran svcrsalebcne IaBt sich dadurch rnini mieren, da B der Patient angew iesen wird, d ie Beine anz uziehen. urn die Lend enlo rdose ausz ug leichen.
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190
Sonographtsche Diugnostik des lumbalen Bands cheibenvorfalles
Ultruscha ll in Med. 13 (/992)
191
Noes
N.
Prolap s
r+
r-
gesamt
306
L.3/4
102 102 102
287 97 91 99
137 7
100 1 45 54
133 85 22 26
L4 /5
LS/S1
60
70
Gesamtwerte fOr L4 /5 + L5/S1
Von den ges tcllten Diagnosen wa ren 79.2 % ko rrekt . Davon wa ren 53,5 % richtig positiv und 25.7 % richti g ncgat iv, Die Sensitivitat mit 0.77 und d ie Spezifitat mit 0.89 lagen wieder in einem Bereich. der auch von den fnl heren Autore n beschrieben wurde. So gibt 7O/(v (27.28) cine Spez ifitat von 0.90 und ci ne Scnsitivita t von 0.73 an . Bei /lagen (8) betragen dicsc Werre flir die Spczifitat 0.86 und fiir die Sensitivitat 0.92. In 3 Fallen war die dorsale Bandschcibcnk ante nich t darstcllb ar. Bci einem Pati enten war der Diskus stark hohcnvcrrnind ert , so daB kcine ausrc ichende Beurt eilun g der Band scheibenhinterkante moghch war. Die and eren bcidcn Paticntcn wa ren durch ossare Strukturcn, osteophytarc Auszieh ungcn der Wirbelkorpcrdcckplatten. in ihrer do rsal en Band schei bcnstruktur nieht beurtei lbar. Die Darstellbarkeit (A bbildungsqualitiit) crgab filr L3/4 insgesamt 98%. Fur L4 / 5 war der Gcsamt wert 90% und fllr L5 /S 1 ergaben sich 87 %, roll" (27) g ibt fiir diese Etagc n Wert e an . die zum Tell deutlich von der vorliege nden Studie abwe iche n. Bci L3 / 4 gibt er eine Darstell barkeit von 80 % und bei L5 / S 1 von 7 1% an. Lediglieh bei L4 /5 entspre che n sich die \Verte in etwa . Er begrii ndet d iesc Ergeb nisse m it der Forde rung. daB fiir eine ausreichen de Beurt eilu ng de r Bandscheibe ein Maximalabstand von 65 mm zur Wirbclseulc nicht iibersc hritte n wcrdcn soi l. 1m Segm ent L5 / SI ist bci d iescm Autor die Abbildu ngs qualitiit mit 7 1% deutl ich sch lcchtc r. Als Griinde wcrde n unter anderem cin groflerer Abstand zum Achsenorgan in Foige von Obesitas angegeben, Diese Au ssagen habcn sich in diescr Studio nich t bcstarigt . Ad ipo sitas habcn wir nicht als alle inige n Grund fur eine Unmogl ichkcit der Darst ellung angcschen. An dicser Ste lle mull auc h noch auf cine andere Fehlerquc lle eingegangen werd cn, die aus einer abwci chcn den Se hnitte bene des Scann ers mit der Band scheib e resultiert. Durch diese Achsenabweichun g kann die dorsale Struktur vorgcwolbt erscheinen und so eine Protru sion vortdusc hen (8.27). Ocr Abstand Bauehde cke - Wirbelsiiule kann. wie schon erwa hnt. nicht mehr als limiti erend er Faktor angege ben werden (8). Zwa r kann das Abb ildungsergebnis durch Artefakte (29) versc hlec htert werde n. aber in aller Regcl liibt sich die Band schei be ausreichend darst ellen. All erd ings nimmt be i der so nogra phisc hen Untcrs uehung die Erfahrung des Untersuchcrs einen nicht zu unt crschatzcnd en Stellenwert cin, wic auch den Arbeiten von Borcke (3) und Schi lling (22) zu entnehmen ist. So waren auch die beiden nicht beurteilb aren Wirbcl vorderkant en bci L4 /5 und L5/SI aufgru nd massiver Gasan samrnlung im Verda uungstrakt nicht darz uste llen . Bei he iden Paticn-
f-
1+ 17
5 9 3
37 6 15 16
Sens .
Spez.
Gen.
npW
ppW
0.55 0 ,14 0,75 0.77
0.85 0,94 0,71 0,89
0 ,81 0 ,88 0,74 0,80
0,75 0,93 0,71 0,62
0 ,65 0 ,17 0,83 0.95
0,76
0,80
0 ,77
0,67
0,89
ten betru g der Bauchdcckcn - Wirb clsaul enabstand mehr als 90 mm . Die Gesamt scnsitivitdt fllr diesc Untersuehung (hier worden nur L4 /5 und L5/S I bcnlcks ichtigt. da die Erkrankungshaufigkeit bei L3 / 4 nicht hoch gen ug ist, urn eine Aussagc zu trcffen ) bet riigt 0.76. Die Spezi fitiit Iiir dieselben Segmente crreicht 0,80. Bei TrW,' (27) liegen die w ertc fiir Sensitivitat bzw. Spez ifitat bei 0.86 und 0.84 . Ocr urn 10 % niedri gerc Wert in dieser Studio laBt s ich durch die Anza hl von falsch ncgat iven Ergebnissen bei L4 / 5 begr unden , Hag en (8) g ibt den Wert fiir die Scnsitivitat mit 0.90 an. Hier sind abe r nur Pati cntcn enthaltcn. bei dcn cn zuvor cine andere degenerative Vcrander ung ausgesch lossen wurd e. Ein beso ndere s Problem der So nographic besteht darin, daf die sonographische tran sabdominell c Darstcllung der intraspinalen Strukturen be im Erwac hsenen nur durch das Sehallfenster Band scheibenraum erfolge n kan n. Hierdurch wird die Darstellbarkeit des Sp inalka nales auf die Band scheibenebcne bcgr cnzt. Veriinderungcn oder Rau mforderungen in Hoh e der Wirbcl korper si nd der Sonographie nicht zugangli ch. Somit sind naeh krani al oder ka uda l dislozierte Bandscheibenvc rfalle odc r Seq ues ter so nographiseh nieht erfallbar. Bereits diesc techni sch bedingten Limiti eru ngen der Methode zeigen . daB cin ncgat iver sonog raphisc hc r Befund kein csfalls einen intras pina lcn ProzcB ausschlieBt. Dieses macht verstandlic h. daB andere bild gcbend e Verfahren wie die Myelo gr aphi e ( 10), d ie Cornputertomographi c ( 11,12). die Kcm spintomographic (2. 24,2 6) oder die CT-Diseog raphie (1,1 2) bcssc rc diagnostisehe Aussagen crlauben. Verglei cht man die Ergebnisse der vor liegcnden Studio und die An gab en der Literatur uber d ie d iagn ostischen Mogfichkeuen der Son ographie mit den Ergebni ssen andere r bild geb ender Verfahren, so ist u.E . mit der Z.Zt. vorhandenen Technik die Sonog raphi e als diagnostisches Hilfsminel bei der Frage naeh einem lumb alen Bandscheibenv or fall nieht filr den brcit cn klinisc hen Einsatz geeignct.
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Tab . 3 Ergebnisse der diagnostischen Sonographie in Abhangigkeit von der SegmenthOhe (N+: Anzah l der tatsachflch darsteltbaren d orsalen Bandscheibenkonturen).
Ultrasc!1(f1/ in Met!. / 3 (1992) Lite ra t ur I. Jiem an J. 7:
N.: Lum ba r d iscogra phy followed by com pu ted tomogra phy. Spine 15 (1990) 690 ~ 7 0 7 2. Heyer; lJ.-K.. D. Uhtenhrock. G. Steiner: Diagnos u k dcr lum balcn Discu shc rm ic: Mog fichkcit cn lind G rcn zcn dc r Kcmspintomog raphic. Rontgcnpraxis .19 ( 19X6) 122 - 12() 3. Hard t', E , R. ClI. Otto: G iltckritcricn flir Bilddok um cruc dcr US Untc rsuch ung mit Hcnlc ksi chtig ung von bctr ach tcrb cdin gtcn linebreak Ein flusscn . In Otto , I? Ch. u.a. ( Hrsg .): Ult ras ch alldiagnosti k g5, 9 . Gcmcin samc Tagun g dcr dc utsch-sp rachigcn Gcscllschattcn fii r Ul traschalldia gnostik. T hieme, S tuttga rt 19X6 (S . 752 - 75.1 ) 4. C/m/Ss
Sonographische Diagnostik des lumbalen Bandscheibenvorfalles - eine k1inisch relevante Methode? J Jerosch l. J. M. Straussl, JY. H. IH. Castro], U Schlicker }
Ult raso und lnvestigarion of Lu mba r Disk lI ern ia tion. A Useful Tool in Clinical Ap plicat ion? In a prospective clin ical study, 102 patients suffering from low back pain were examined by ultrasound. In all patients the segme nts LJ / 4. L4/ 5. and L5 /SI were evaluated. We analysed a total of 306 lumbar disc segments. Ultraso und eva luat ion was tran sabd omi nall y performed by usin g a 3,5 MHz scanner. The result s of the ultra sound docum entation were co mpared to MRI or if the patient was operated on with the intraoperative findings. In 25 disc the dor sa l border of the d isc could not be demonstrated by ultrasound. The statistical analysis resulted in the following values: Seils.
Spec .
Gen.
npW
ppW
LJ /4
0.14
0.94
0.88
0.93
0.17
L4/ 5
0.75
0.71
0.74
0.7 1
L5 / SI
0.77
0.89
0.80
0.62
Z usa m me nfass ung
1m Rah men einer prospektiven Studie wurden bei 102 Patien ten mit der Verdachtsd iagnose auf einen lumbalen Bandseheibenvorfall d ie Band seheiben LJ /4. L4 /5 und L5 /S 1 sonog raphisch dargestellt . Insgesamt wurden 306 Bewegungssegmente beurteilt. Die sonogra phische DarsteHung erfolgte von ventral transabdomincll mit einer 3,5-MHz-Sonde. Als Vergleichsstandard wurde die Kcrnspintomographi e oder im Fall der Operation der intraoperati ve Befund herangezogen. Bei 25 Bandscheiben war die dorsale Bandschei benkante nieht darstellbar. 1m einzelne n wurde n die folgend en statistisehen Werte erreicht:
Seils.
Spez.
Ge n.
npW
ppW
LJ /4
0, 14
0,94
0,88
0,93
0,17
0.83
L4 / 5
0,75
0,71
0,74
0,71
0.83
0.95
LS/SI
0.77
0,89
0,80
0,62
0,95
Compa ring these result s with (he result s of other imaging modalities like myelog raphy, CT. o r MRI, ultrasound scores are significantly inferior. Clinical relevance: With the present technique ultrasound does not seem to be of diagnostic value for patients with hern iated d isk.
Dcr Vergleich mit anderen bildgebcnden Vcrfahren wie Myelographic. Co mputcrto mog raphie oder Kernspintornographie demonstricrt die deutli che Untcrlegenheit der Sonographie. Klinische Relevanz: Mit der z.Z t. vorhandenen Technik ist die Sonog raphie als diagnostisches Hilfsmittel bei der Frage naeh einem lumbalen Bandscheibenvorfall nicht geeignet, Schlusselwor ter
Orthopaedic ultrasound - Lumbar disk herniation
Einlcit ung Lumboischialgien und die dazugehorigcn Symptomkomp lexe treten bei mehr als der Halfte der Bevolkerung zumindest einmal im Leben auf ( 17). Differ entialdiagno stisch kommen in so lchen Hillen Protrusionen. Bandscheib envorflllle. knochcme Steno sen des Spinalkana ls. degenerative Vcranderu nge n (Ostcophyten. Locke rung des Bandapparatcs. Ultrasehall in Med. 13 ( 1992) 187- 192 © Georg Thie me Verlag Stuttgart · New York
Orth opadische So nograp hie Bandscheibenvorfall
Lumbalcr
Anderung des Band scheibenvolumens, Spo ndy lolisthesis), Tumoren . angeborene MiObildungen und ande re Veranderungen in Betra cht. Urspriinglich wurde bei der Diagnostik lumbalcr Bandsch eibenvo rfallc hauptsfichl ich die Myelograph ic eingcsetzt. welche jedoch zunehmend durch Diskographie und CT ersetzt wurde (4, 13, 18,23 ,30). In letzter Zeit haben sieh die Kernspintomographie und CT-Diskographie als verlaOliche Methodcn etabliert (1, 24).
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I Orthopadischc Klinik und Poliklinik dcr w cstfali schcn Wilhelms Universi tat Munster (Dirckror- Prof. Dr. W. Winkel mann ) 2 Orthopadische Klini k und Polik linik dcr Heinrich-Heine Umversitat Dusseldorf (Direk tor: Pro f. Dr. K. P. Schu litz)
.I Jerusch, J. st. Straus s. II: /I. .\1. Cas tro. U. Schicker
V I/rasclill" il1 '\ /ed. / 3 (/ 99]) Trutzdcm darf dabci nieht ubc rschcn word en .
daf dicsc Unlcrsue hungs mcthod cn doch auch immcr noch eine
Rcihc von moglichcn Komplikationen und Risikcu (1 3.14) in sie h bergen . N icht zulc tzt ;'I US dicscrn Grund wurdc sc ho n friihzc ing die so nog raphischc Darstcllung dcr w irbcl sa ulc versucht. Erstc Untersuc hunge n dcr wirbcl sdul c de s Mc nsch cn minds Ultrasc ha ll suc htcn ihrcn i\nsal z von do rsal. Die Mc ssun g dcr \Ve ite des Spi na lkanals crf o lgtc d urch Porter noc h im i\-SeanMod e . d. h. clnd imcnsional (20.2 1). Sparer bcschriucn d ie Arbci tsgruppcn von Stockdale (25) . Ha wkes (9) lind VO I1 Kuziolka ( 16 ) dcn sclbcn Wcg. Es stc lltc sich j ed oeh nls sch wie rig hc raus. den Inha lt des ossiircn Wirbe lka na lcs sowic d ie Bau dsch c ibcn vo n dorsa l da rzustcllcn. Die Ausn utzun g VOIl so nog raph lsc hcn Fcnstcm Iibcr den vc nlra len tra nsabdo m ine llen Z ug ang c roffh ctc hicr neue Wcge (20. 2 1.27. 2X). Es zc igrc sic h, daU cs mit dell modcmc n Gcriitc n milg lieh ist. auc h tran sa bd o nun c ll die Band sc hci hc lind den S pin alk a na l zu vcrmcsscn . Insbeso ndere dc r zwc idirn cnsio nulc B-Scan-M od c lind das Real -Tim e- Vcrfahrcn bictcn dcu tlichc Vortci lc (5.6. 7. X. 27 ). Angcrcgt du rch die posit ivcn Mitt eilungen in tier Lit cratur fiber d ie Forl sehrittc der Son ogruphi c tier lctzt cn Jah re (5.19. 27 ). fiih rte n wir c ine prospckt ivc kl ini sch c S tudio d urch, lim die Werti gkcit der Son og raphic bc i de r Frugc stcl lun g des lumbalcn Bund sch cibcnvorfa llc s Z lI ilbcrp rilfc n. l)a1il'I1 ' l'lIglll lind
Abb. 1 Orientierende Darstellung der lumbalen Wirbelsaule im Lonqrtudmalsc hrntt.
~1 l"hodl'l1
In cin cr pro spckt ivcn k linischc n S tudio wurd cn 102 Pat icn tcn m it dC Il1 kli nise he n Zcic hc n c incr Lum boisc hial g ic so nog raphisc h untcrsuch t. Di e Bcsch wcrd cd a ucr bctr ug m inima l 2 Tagc und ma ximal 20 Jah re. Das Alt er del' Paticntcn rcic hte von IX- XX Jah re n. 39 Paticntcn wa rcn Frauen lind 63 Miinner. Die Un rcrsuc bun g wurdc m it ci ne m So no line SLI d urch gc fiih rt. I\1s Tra nsd ucer wurdc c in 3.5-l\1I1z- Linca rsc anner vcrwcndct . Die Vort eil e des 3.5- M llz-Sc ha llkopfes wurdcn bercit s vo n andc rc n Aut o ren dargc srcllt (8. 27) . Die Untcrsuc hung wu rd c in Ruckcnlage des Paticntcn du rch gcfiihrt. Z ur O ricmi erung dicnrc cine a-p-Rontgcnaufnahmc del' Len dcn wirb clsau lc. Anhand tier hori zonralcn Verb ind ungsl ini c zwische n den kra nialsten Punkt cn del' Crista e ilia cac w urde da s a uf d ieser Ho hc licgc nde Se gment iden tifi zicrt und zug eor d ne l. Da VO Il a usgchcnd wurdc n im I.on g ilud inal sch nitt di e Scg mc ntc L3 / 1.4 . L4 /1. 5 lind 1.5 / 5 1 o ricnt icrcn d a ufgcsucht (A bb. f ). De r Schall kop f wurd c dun n um 90 G rad rotic n lind im rcc htcn Wi nkel Z UI' Wir bc lsdulc au fgc sct zr (I\ bh. 2) . In d iesel' Scha llkopfposition crfol g tc die Heurtcilun g del' Bandsc he iben 1.3 /L4 his 1.5 / S I IAbb. J) . Dabci stc lltc sich di e Ein stc ltun g des Scgrncntcs L5 /S1 in der Rege l al s rc1at iv sc hwie rig hera us. was ZU I11 ci nc n du rcb d ie lo rdotisch e Ei nstcl lung der Lenden wirbcl sa ule bcd ingt ist lind zlim and crell durch di c di e \ Virbe lsiiulc iiber lage rn de n Weich te ile. insbesonde re luftg efii llte Darl11 schlingcn. vcm rsa cht wur de . Bci del' so nographischen Dar stellllng crse he int dic Ba nd sch cihc de s Erwachse ne n wei tgeh end hom ogen und ee hoa rm. Eine DilTcrellzi erung zw isc hen uc1eus pulposus lind I\ 1l11 lllS fibroslls ist bl:i nahez u g leichem Wasse rgch a lt bc idel' St rukturen ka lll11 J11 (lg lic h ( 15) . De r Spi na lkana l we ist auf QlIer sch nittell illl proximalen LUlllba lbe reich cher e ine n rUIHIlieh-ova len Q lIerseh nill lind illl tIista le n Be reich ehel' c ine d re iec kigc Ko n rig urat io ll aur. Ein Ban dsehe ihellvortlil l slellt s ich
Abb. 2 Positionierunq des Ultrasc haltkopfes zur Beurteilung del' lumbalen Band sche iben im Transversalsc hnitt (nach 27).
Abb. 3 Transversalschn itt in Hohe del' Bandscheibe L4/ 5.
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IXN
Ultraschall in Med. / 3 (/992)
Sonographische Diagno srik des lumba len Bandscheibenvorfattes
189
Statis tische Aliswerrung: Es wurd en fur ail e Bewegu ngssegme nte (N = 3(6) und filr die ei nze lnen Bandscheibenetagen die Sensitivitat, Spezifltat. die Gcna uigkcit. der positive und dcr negat ive priid iktive Wert berechn et. Ais Vergleichsstandard galt die Kernspinto mographie oder im Faile der Operation der intraope rative Bcfund. Ergeb n isse Abb.4 Medlo tateraler Bandscheibenvorfall der Bandscheibe L4 / 5 im Ultraschallbefund (oben) und im verqleic henden Kernspinbefund (unten).
sonographisch als nach dorsa l gerichtete umschriebene vorwol bung des Diskus dar (A bb.4).
Abb ildun gsoualitiit: Die sonographische Q ualitat der Darsrcllung der betreffend en Band schei be wurde in drei Guteknterien aufgeteilt: Ais ' gut' wurde ei n Ultrascha llbild beurt eilt, wenn sich aile Strukturen de s betreffen den Abschnittes darstellten und ohne Prob leme identifiziert werden konnten. Die Abbildung wa r "ausreic hen d' bei eingeschrank ter Darstell barkeit, wie z. B. Einstellung der dorsalen Bandscheibenkante nur unt er beweg tem Sc haltkopf oder grenzwertigen Darmgasiiberlagerun gen . Ais 'sch lecht " wurde das Ergebnis beurt eilt , wenn die dorsale Bandschcibcnkantc nicht darstcllbar wa r oder das Ultrasc halltomogramm auch von einc m sehr erfa hrcnen Untersucher nur unter Vorbcha lt beurte ilt werden kon nte .
Abbi/dllngsquali tiit Die Bildqual itat dcr So nogra phie war im allgemcinen nich t zufriedenstellend. Von insgesamt 306 sonographisch untcrsuc htcn Bandschcibcn war bc i 25 die dorsa le Bandsc heibcnkantc ilbcrhaup t nicht darstellbar. Einbuf3c n der Bildda rstellung waren zumeist entwede r durch luftgefiillte Dar mschlingen bedingt oder durch ostcophyta rc Ausziehungcn de r dorsa len Wirbelkorperkante , Insgesamt lie13en sich von den 306 Bandsch eiben 8 % nic ht zur Darstcllung bringen . 2 1% fielen in d ie Rubrik "schlechte Dar stcllbark eit". 52 % waren ausreichend beur teilb ar, und 27 % wur den der Spa lte ' gut' zugeordnet. Wobei bei L5/S I mit 10 % die h6chste Quot e an schlechten Abb ildu ngen zu verzcichnen war. Die Abbildu ngsqua litat war in diesem Seg ment mit 5 % in der Spa lte 'gut' vertreten. Bei L4 15 liel3en sich 9 % mit ' gut' und 6 %1 mit 'schlecht' einordn en. Schlie l3lich ware n be i L3 /4 13 % als ' gut' und 5% als 'sch lecht' zu bczc ich ncn. Dic Abbildu ngsqua litdt war ' uusrcichcnd' in 15 % bei L3/4, 18% bei L4 / 5 und 19% bei L5 /S 1 (Tab. I ).
Tab. 1 Sonog raphische Abblld unqsqualitat der untersuchten Bandsc heiben in Abh angigkeit von der Bandscheibenh6he. Segment
gut
ausreichend
sc hlecht
nicht darste llbar
L3/4 L4/ 5 L5/ S1
39 29 14
47 56 57
16 17 31
2 10 13
Dis tan z Buuchdecke - Wirhe lsiiu le Disranz Bauchdecke - Wirbelsdule: Wiihrend der Unters ueh ung am Patien ten wurde der Abstan d de r Bauchdecke zur ventralen Ban dscheibenkante gemessen. Dabei wurde dureh den Scha llkopfei nc gew isse Kom pression des Abdo mens erreicht und dadurch die Distanz zur Wirbelsaulc vermindcr t. Zur Auswertu ng wurde n die Patient en bcziiglich des Abs tande s Bauchd ecke/ Wirbelsaul e in G ruppen eingeteilt . Dabei ware n in Gruppe A die Patien ten, bei denen die Distanz bis zu 35 mm ausmac hte. Das entspricht ei nem eher schlanken bis astheni schen Menschen. Gruppe 8 wa ren Patienten, bei denen der Abstan d zwischen 35 und 55 mm lag. Diese ware n in dcr Regel etwa s alter und zeigten geringen bis miil3 igen Fetta nsatz. In
Die Anza hl der Patienten, deren Bauchdecken l Wirbclsaulenabstand bei L3 / 4 kleiner 35 mm war, betrug 1,3 %. 12,4 % wiese n c inen Abs tand zwischen 35 und 55 mm auf. 14 % lagen im Intervall 55 -90 mm und 5,5% lagen mit dem Wert tiber 90mm . Bei L4 / 5 lagen die Erge bnisse fiir cine Distanz kleiner a ls 35 mm bei 2,9 %, zwischen 35 und 55 mm bei 15,3 %. In der Gr uppe 55 bis 90 mm ware n 11,7 % und tiber 90 mm 2,9 % vertreten. Bei einem Patienten (0,3 % ) war d ie ventrale Bandsche ibenkontur nic ht darste llbar.
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Gru ppe C fie len die Kandidatcn . bei dcnen die gcmessene Strccke zw ischen 55 und 90 mm lag . Hier ha ndelt e es sich meist urn adipose Patienten. Gr uppe D war den Kandida tcn vorbchalten , die in der Messung mit dem Wert tiber 90 mm lagen. Dabci handelte es sich in allen Fallen urn ci ne Ad ipo sitas permagna . Schliel3l ich wurden d ie Patienten, bei denen die Strukt uren der dorsalen Ban dschei benanteile nicht zur Darste llung gebracht we rden ko nnten, in d ie Grup pe E eingeordnet.
Ultraschall in Metl. 13 (/992)
1. Jerosch, 1. M. Strauss, W H. M. Castro, U Schicker
1m Segment L5 /S 1 war d ie Ve rteilung folgendcrma13cn: 3,9 % kleiner 35 mm ; 14,7 % be i 35 -55 mrn : 13.3 % zwi sc hen 55 und 90 mm und 0.9 % bc i mch r als 90 mm . Au ch hier war be i einem Patient e n (0 ,3 % ) die vcntralc Band schcibenkontur nicht da rzustellen , Bei dieser Messun g bezi e ht s ich die Aussagc nieh t darste llbarc r Bandsch eibcn a uf die ventralc Kontur. Das heiflt, daB bei 306 untersuchtcn Bandschc ibc n die vcntralc Wirbclsdulcnkontur insgcsamt zwc imal nieht da rstc llbar war: Jcwcils cinmal im Seg me nt L4 / 5 lind L5 /S I. In bei den Fa llen wa r cin massivcr Mct cor ismu s die Ursac he dafilr, daf kein e Dar stellung erfo lgtc. Adipos itas kann nicht mehr als Ursache einer Unmoglichkeit der sonographischen Bc urtcilu ng eine r Bandscheib e angese hen wer den. da die modern en Gcrarc Fokusweite n besitzen. die in der Regel weit tiber den Durc hmesser einer kompri mierten adi poscn Bauchdecke hina usgehen und ge nug Sp ielraum flir eine Bewe rtung von spinalen Strukturen ge ben (8) . Die Vert ei lung zu den einze lnen Gruppen ist in Tab. 2 dargestellt.
Tab.2 Darst ellung der Distanz vom Ultrasc hallsca nner zur Wirbelsaul. (A = < 35 mm; B = 35 - 55 mm; C = 55 - 90 m m; D > 90 mm ; E = nicht darstellbar).
Seg ment
A
B
C
D
E
L3 / 4
4
38
43
17
o
L4 / 5
9
47 45
36 41
9
1
3
1
L5 / S1
12
Diagn ostische Param eter Die Se nsitivitat im Segme nt L3 / 4 Iiegt bci 0. 14. Die Spez ifitat bctriigt 0,94 und der negat ive Vorhersagewert 0,93. Die Ge nauigkei t betragt 0,88. 1m Segment L4 / 5 bctragt die Se nsitivitdt 0,75 lind die Spe zifitat 0.7 1. Hier wurde man sich fl lr cine klinische Untcrs uchung Wert e wimsc hcn, die cine groberc Aussagckrafl beinhalte n. Positi ver Vorhersagew ert mit 0.83 und cine Gena uigk eit von 0,74 bcstati ge n dies. De r negative Vorhersagewert von 0,59 de utet darau f hin , daf die Sono graphie bci der Beurt ei lung vo n ges unden Bandscheib en bzw. von Bandschcibcnaffcktioncn. die ohn e Sy mptomatik einhergehen, keine a usrcichcndc T rcffsic hcr heit biet et. Insgesam t waren 6 1,4 % der Diagnose n ko rrekt. Davon waren 4 1,4 % richtig positiv und 20,2 % richtig nega tiv. Auc h hier miiBte man fiir einc a usreichende Diagno sesicher heit hohcre Werte forde rn. Sci L5 / S I lagen die Werte fur die Sensitivitat bci 0,77. flir die Spcz ifitat bei 0,89 und der pos itive Vorher sagewcrt betrug 0.95. Fur diesc Etagc la Bt sich ci ne gro lsere Aus sagefah igkc it der Erge bnisse fcststellen. Aber au ch hier fallt der negative Vor hersag ewert auf, der mit 0,62 bci der Grupp e der tat sachlich Gesunden keine ge naue Aussage beziiglich der Sonogra phie erlaubt. Insgesam t waren 79,2 % der sonog raphisc h gestellten Diagno sen korre kt. Davon wa ren 53, 5 % ric ht ig positiv und 25,7 % richtig nega tiv. Die Ergebnisse sind im einze lnen in dcr Tab. 3 a ufge listet.
Disk usslon Dcr Vergle ieh unserer Erge bnisse mi t bcreit s vorhande nen Studie n. die sich m it der Sonographie beim lumbalen Bandsch ei bcnvor fall bcschaft igt hab cn. ze igt vergleichbare Ergeb nisse. Es mIlt insbesondere auf, da B die Sensitivitdt bei Seg me nt L3 /4 mit 0, 14 nicht in cincm Bereich licgt. der fllr cine klinisch e Deutung von Belang ist. Da die Sensit ivitat ein Mail filr die richtige Diagn osestellung innerhalb der tatsachli ch Erkrankten ist, crklart sich auch der niedrige We rt in dieser Studie. Bei L3 /4 warcn von 97 da rstellbarcn Bandscheiben nur 7 von cinem Nucleus pulposu s pro lapses oder Prot rusioncn betro tTen . Dies erk lar t d ie niedrigen Wer te fllr Se nsitivitat und po siti ven Vorhersagewe rt. Insgesa mt lieBcn sich in diesem Segment 95 % der untersuchten Band scheiben m it ihrer dorsalen Kontur da rste llen. Dam it liegt die Darstell barkeit in dieser Ebcne urn ca. 10% hohcr als d ie Angaben bci Tully (27, 28). S ci den fal sch negati ven Ergebnissen von L3/ 4 lag in allen Falle n eine erhebliche Adi pos itas vor. Zwa r kann durch Kompr cssion de r Bauchdecke bci Adipos itas die Dista nz zw isc hen Scanner und Wirbc lsaule in sonog raphiegc rechte MaBe gebrac ht we rden. a llerdings kan n die I Iaufung von Artefakten nicht verm iede n worden (Schwsc hung. Speck les Wicderho lungsresonanzen ) (29). Dies kann untcr Ums tanden zu einer Fehlinte rprctation dcr dor salen Band scheibenkontur fiihre n. In der Bandscheibcnebene L4 / 5 er hielte n wir m it 90 % Darstellbarkeit der dorsale n Band scheiben kon tur ein zufriedens te llendes Erge bnis. Davon wa ren 4 1,4 % an Diagnosen richtig po sitiv und 20,2 % richtig negat iv. Insgesamt wa ren dem naeh 62 % der Uutersuc bungsc rge bn isse korrekt. Die Sensitivita t mit 0.75 und d ie Spcz ifi ta t mit 0.7 1 liege n u. E. j edo ch unte rhalb der Grenze fiir ein c klini sch re lcvantc Verwertbar kcit. Dcr Antci l von 16 % falsch pos itiver Befu nde IaBt sic h darauf zur uck filhre n, da B hier in dieser Etage unve rhaltn ismatlig o ft Wiederho lungsecho s (Reverbera tionen) au ftraten, d ie ein Bandscheibc ngesc hehen vorta usc hcn konnc n (8). Diose Reverbcration cn sind mo rpholo gischen Urspru ngs. Sie konncn hinter cincr, mit rcla tivc m Schall schatt en cinhcrgc hcnden G renzfla che auftre ten. Durch diese rnoglichen Artefakte bedi ngt, crfahn die So nog raphie als Sta nd-a lonc-Diagno stik flir die bildge benden Verfahren eincn Einbr uch, da cs sich ande utet, dall zur Verifizicru ng de r Diagnose cin andcres bildgebe ndes Ve rfahre n als Refc renzmcthodc he rangezogen worden muB. Fur lias lurnbc sakral e Element wurde cine Darste Hung von dor sa len sp inalen Strukture n von 97 % erre icht. Diese r We rt entspricht nicht den Angab en in der Literatur. Bei TWy (2 7, 28) betriigt die Darstellbark eit 7 \ % in dicscm Segmcnt. Er begru ndet dies damit, daB au f dieser Hohe die Distanz zwischen Wirbclsaule und Bau chdccke a m gro fhen ist. Diesc Auffa ssung bestatigte sich in unserer Unte rsuchung nicht, da durc h die Abd rangung der Fettm assen nach kra nial be i dem auf dem Riicken liegen de n Patienten in der Regel cine gute Rcdu zierung der D istanz z um Ac hsenorgan moglich ist. Eine star kere Ne igung z ur Tran svcrsalebcne IaBt sich dadurch rnini mieren, da B der Patient angew iesen wird, d ie Beine anz uziehen. urn die Lend enlo rdose ausz ug leichen.
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190
Sonographtsche Diugnostik des lumbalen Bands cheibenvorfalles
Ultruscha ll in Med. 13 (/992)
191
Noes
N.
Prolap s
r+
r-
gesamt
306
L.3/4
102 102 102
287 97 91 99
137 7
100 1 45 54
133 85 22 26
L4 /5
LS/S1
60
70
Gesamtwerte fOr L4 /5 + L5/S1
Von den ges tcllten Diagnosen wa ren 79.2 % ko rrekt . Davon wa ren 53,5 % richtig positiv und 25.7 % richti g ncgat iv, Die Sensitivitat mit 0.77 und d ie Spezifitat mit 0.89 lagen wieder in einem Bereich. der auch von den fnl heren Autore n beschrieben wurde. So gibt 7O/(v (27.28) cine Spez ifitat von 0.90 und ci ne Scnsitivita t von 0.73 an . Bei /lagen (8) betragen dicsc Werre flir die Spczifitat 0.86 und fiir die Sensitivitat 0.92. In 3 Fallen war die dorsale Bandschcibcnk ante nich t darstcllb ar. Bci einem Pati enten war der Diskus stark hohcnvcrrnind ert , so daB kcine ausrc ichende Beurt eilun g der Band scheibenhinterkante moghch war. Die and eren bcidcn Paticntcn wa ren durch ossare Strukturcn, osteophytarc Auszieh ungcn der Wirbelkorpcrdcckplatten. in ihrer do rsal en Band schei bcnstruktur nieht beurtei lbar. Die Darstellbarkeit (A bbildungsqualitiit) crgab filr L3/4 insgesamt 98%. Fur L4 / 5 war der Gcsamt wert 90% und fllr L5 /S 1 ergaben sich 87 %, roll" (27) g ibt fiir diese Etagc n Wert e an . die zum Tell deutlich von der vorliege nden Studie abwe iche n. Bci L3 / 4 gibt er eine Darstell barkeit von 80 % und bei L5 / S 1 von 7 1% an. Lediglieh bei L4 /5 entspre che n sich die \Verte in etwa . Er begrii ndet d iesc Ergeb nisse m it der Forde rung. daB fiir eine ausreichen de Beurt eilu ng de r Bandscheibe ein Maximalabstand von 65 mm zur Wirbclseulc nicht iibersc hritte n wcrdcn soi l. 1m Segm ent L5 / SI ist bci d iescm Autor die Abbildu ngs qualitiit mit 7 1% deutl ich sch lcchtc r. Als Griinde wcrde n unter anderem cin groflerer Abstand zum Achsenorgan in Foige von Obesitas angegeben, Diese Au ssagen habcn sich in diescr Studio nich t bcstarigt . Ad ipo sitas habcn wir nicht als alle inige n Grund fur eine Unmogl ichkcit der Darst ellung angcschen. An dicser Ste lle mull auc h noch auf cine andere Fehlerquc lle eingegangen werd cn, die aus einer abwci chcn den Se hnitte bene des Scann ers mit der Band scheib e resultiert. Durch diese Achsenabweichun g kann die dorsale Struktur vorgcwolbt erscheinen und so eine Protru sion vortdusc hen (8.27). Ocr Abstand Bauehde cke - Wirbelsiiule kann. wie schon erwa hnt. nicht mehr als limiti erend er Faktor angege ben werden (8). Zwa r kann das Abb ildungsergebnis durch Artefakte (29) versc hlec htert werde n. aber in aller Regcl liibt sich die Band schei be ausreichend darst ellen. All erd ings nimmt be i der so nogra phisc hen Untcrs uehung die Erfahrung des Untersuchcrs einen nicht zu unt crschatzcnd en Stellenwert cin, wic auch den Arbeiten von Borcke (3) und Schi lling (22) zu entnehmen ist. So waren auch die beiden nicht beurteilb aren Wirbcl vorderkant en bci L4 /5 und L5/SI aufgru nd massiver Gasan samrnlung im Verda uungstrakt nicht darz uste llen . Bei he iden Paticn-
f-
1+ 17
5 9 3
37 6 15 16
Sens .
Spez.
Gen.
npW
ppW
0.55 0 ,14 0,75 0.77
0.85 0,94 0,71 0,89
0 ,81 0 ,88 0,74 0,80
0,75 0,93 0,71 0,62
0 ,65 0 ,17 0,83 0.95
0,76
0,80
0 ,77
0,67
0,89
ten betru g der Bauchdcckcn - Wirb clsaul enabstand mehr als 90 mm . Die Gesamt scnsitivitdt fllr diesc Untersuehung (hier worden nur L4 /5 und L5/S I bcnlcks ichtigt. da die Erkrankungshaufigkeit bei L3 / 4 nicht hoch gen ug ist, urn eine Aussagc zu trcffen ) bet riigt 0.76. Die Spezi fitiit Iiir dieselben Segmente crreicht 0,80. Bei TrW,' (27) liegen die w ertc fiir Sensitivitat bzw. Spez ifitat bei 0.86 und 0.84 . Ocr urn 10 % niedri gerc Wert in dieser Studio laBt s ich durch die Anza hl von falsch ncgat iven Ergebnissen bei L4 / 5 begr unden , Hag en (8) g ibt den Wert fiir die Scnsitivitat mit 0.90 an. Hier sind abe r nur Pati cntcn enthaltcn. bei dcn cn zuvor cine andere degenerative Vcrander ung ausgesch lossen wurd e. Ein beso ndere s Problem der So nographic besteht darin, daf die sonographische tran sabdominell c Darstcllung der intraspinalen Strukturen be im Erwac hsenen nur durch das Sehallfenster Band scheibenraum erfolge n kan n. Hierdurch wird die Darstellbarkeit des Sp inalka nales auf die Band scheibenebcne bcgr cnzt. Veriinderungcn oder Rau mforderungen in Hoh e der Wirbcl korper si nd der Sonographie nicht zugangli ch. Somit sind naeh krani al oder ka uda l dislozierte Bandscheibenvc rfalle odc r Seq ues ter so nographiseh nieht erfallbar. Bereits diesc techni sch bedingten Limiti eru ngen der Methode zeigen . daB cin ncgat iver sonog raphisc hc r Befund kein csfalls einen intras pina lcn ProzcB ausschlieBt. Dieses macht verstandlic h. daB andere bild gcbend e Verfahren wie die Myelo gr aphi e ( 10), d ie Cornputertomographi c ( 11,12). die Kcm spintomographic (2. 24,2 6) oder die CT-Diseog raphie (1,1 2) bcssc rc diagnostisehe Aussagen crlauben. Verglei cht man die Ergebnisse der vor liegcnden Studio und die An gab en der Literatur uber d ie d iagn ostischen Mogfichkeuen der Son ographie mit den Ergebni ssen andere r bild geb ender Verfahren, so ist u.E . mit der Z.Zt. vorhandenen Technik die Sonog raphi e als diagnostisches Hilfsminel bei der Frage naeh einem lumb alen Bandscheibenv or fall nieht filr den brcit cn klinisc hen Einsatz geeignct.
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Tab . 3 Ergebnisse der diagnostischen Sonographie in Abhangigkeit von der SegmenthOhe (N+: Anzah l der tatsachflch darsteltbaren d orsalen Bandscheibenkonturen).
Ultrasc!1(f1/ in Met!. / 3 (1992) Lite ra t ur I. Jiem an J. 7:
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