Ó 2015 CEO Published by / E´dite´ par Elsevier Masson SAS All rights reserved / Tous droits re´serve´s
Original article Article original
Unconventional implant placement. V: Implant placement through impacted teeth; results from 10 cases with an 8- to 1-year follow-up§ Pose non conventionnelle d’implants. V : pose sultats d’implants au travers de dents incluses ; re de 10 cas avec 1 a` 8 ans de suivi Mithridade DAVARPANAHab,*, Serge SZMUKLER-MONCLERac, Philippe RAJZBAUMab, Keyvan DAVARPANAHad, Nedjoua CAPELLE-OUADAHa, Georgy DEMURASHVILIae a
EID (Excellence in Dentistry) Research Group, 36, rue de Lubeck, 75116 Paris, France Oral Rehabilitation Centre, American Hospital of Paris, 63, boulevard Victor-Hugo, 92200 Neuilly-sur-Seine, France c Oral Biotechnology Laboratory, Department of Surgical Sciences, University of Cagliari, Cagliari, Italy d Department of Prosthetics, Bretonneau Hospital, University Descartes, 23, rue Joseph-de-Maistre, 75018 Paris, France e Department of Prosthetics, Charles-Foix Hospital, University Descartes, 7, avenue de la Republique, 94200 Ivry-sur-Seine, France b
Available online: 23 May 2015 / Disponible en ligne : 23 mai 2015
Summary
sume Re
The aim of this paper is to document additional cases to an unconventional protocol published in 2009. In 9 patients, sites rendered edentulous by the presence of an impacted maxillary canine were treated with 12 implants placed through the impacted canines. In another patient, 3 implants were inserted in the mandible to rehabilitate a failing bridge. Implants were placed encroaching upon either the root or the crown. No postoperative pain was reported. Healing was uneventful in all but one patient; the latter underwent soft tissue infection 2 weeks after implant placement and was successfully treated. All implants were restored; no implant failed during the 1- to 8-year follow-up. Before implementing this protocol on a routine basis, more implants and a longer follow-up are
L’objectif de cet article est de documenter des cas sup plementaires relatifs a` un protocole non conventionnel publie suite a` la presence en 2009. Chez 9 patients, des sites edent es e traites avec 12 implants places au d’une canine incluse ont et travers des canines incluses. Chez un autre patient, 3 implants e inser es dans la mandibule afin de rehabiliter ont et un bridge e places au contact de la racine defaillant. Des implants ont et e ou de la couronne. Aucune douleur postoperatoire n’a et La cicatrisation s’est deroul sans probleme rapportee. ee chez Celui-ci a subi une tous les patients, a` une seule exception pres. la pose de l’implant et a infection des tissus mous 15 jours apres e traite avec succes. Tous les implants ont et e restaures ; et e perdu durant le suivi de 1 a` 8 ans. Avant aucun implant n’a et
§ Article translated into French by the editor staff. * Correspondence and reprints / Correspondance et tires a` part : Mithridade DAVARPANAH, 36, rue de Lubeck, 75116 Paris, France. e-mail address / Adresse e-mail : [email protected] (Mithridade DAVARPANAH)
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International Orthodontics 2015 ; 13 : 164-180 http://dx.doi.org/10.1016/j.ortho.2015.03.015
Unconventional implant placement. V: Implant placement through impacted teeth; results from 10 cases with an 8- to 1-year follow-up sultats de 10 cas avec 1 a` 8 ans de suivi Pose non conventionnelle d’implants. V : pose d’implants au travers de dents incluses ; re
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d’introduire en routine ce protocole clinique, il est necessaire de suivre un nombre de cas bien plus important sur une periode plus etendue. Neanmoins, ce protocole ouvre la con therapeutiques sideration a` de nouvelles possibilites inatten qu’il est encore possible de remettre dues. De plus, il suggere en cause le bien-fonde d’un paradigme solidement ancre en implantologie dentaire. Ó 2015 CEO. E´dite´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s
Key-words
s Mots-cle
required. However, it opens intriguing treatment possibilities. It also suggests that there is still room for shifting a well-anchored paradigm in dental implantology.
·· ·· ·
Tooth impacted. Dental implant. Single tooth. Tooth root. Tooth crown.
·· ·· ·
Dent incluse. Implant dentaire. Dent unitaire. Racine dentaire. Couronne dentaire.
Introduction
Introduction
In 2009, an unconventional protocol was published in which implants were deliberately placed in contact with dental tissues [1]. The aim was to avoid an invasive surgery when an impacted tooth was found on the way of a planned implant. Instead of removing the impacted tooth, then grafting the voluminous bone defect and waiting for healing before inserting an implant, an implant was placed despite encroaching upon the impacted tooth. The protocol was infringing the implicit paradigm of osseointegration that require placing implants only in contact with bone, at the exclusion of any other tissue, e.g. of dental origin [2].
te publie dans En 2009, un protocole non conventionnel a e te de libe re ment place s au contact de lequel des implants ont e tait d’e viter une intervention tissus dentaires [1]. L’objectif e chirurgicale invasive lorsqu’une dent incluse se trouvait sur le trajet d’un implant a` poser. Au lieu d’extraire la dent incluse, ficit osseux et puis combler avec une greffe le volumineux de rer un implant, celui-ci a attendre la cicatrisation avant d’inse te place malgre le fait qu’il entrait en contact avec la dent e rigeait en violation du paradigme impliincluse. Le protocole s’e o-inte gration qui veut que les implants entrent en cite de l’oste contact uniquement avec l’os, a` l’exclusion de tout autre tissu, d’origine dentaire, par exemple [2]. Cet article datant de 2009 rapportait le cas de trois patients. talait de 6 mois a` 3,5 ans. Les auteurs ont sugge re Le suivi s’e rapeutiques que ce protocole ouvrait de nouvelles options the toffer le nombre de cas inattendues. Il fallait, cependant, e coniser l’utilisation plus large et routinie re avant de pouvoir pre de non invasif. de ce proce mes molaires La plupart des dents incluses sont des troisie mandibulaires. Ensuite, on trouve les canines maxillaires quence des canines incluses est de 1 a` 3 % incluses. La fre au maxillaire [3] et de 0,07 a` 1,3 % a` la mandibule [4]. L’orthodontie est le traitement de choix chez les adolescents sentant des canines incluses maxillaires. Parfois cepenpre volue e dant, la position verticale et l’angulation de la dent non e ne permettent pas d’envisager un alignement correct [5] ; e. dans ce cas-la`, l’extraction de la dent incluse est indique Chez les adultes, le traitement orthodontique est sensible visible. Il a e te sugge re que l’a ^ge de 20 ans ment moins pre ^me de 16 ans [7] constitue l’a ^ge limite supe rieur pour [6] ou me ussi de canines ectopiques. Becker et un alignement re les taux de succe s de canines Chaushu [8] ont compare es en orthodontie et d’une difficulte similaire incluses traite ^ge s entre 20 et 47 ans par rapport a` des chez des adultes a
The paper of year 2009 involved 3 patients; the follow-up ranged from 6 months to 3.5 years. The authors suggested that this protocol was opening intriguing treatment possibilities; however, more patients were warranted before advocating a wider and routine use for this non-invasive procedure. Most impacted teeth are third mandibular molars; next are impacted maxillary canines. The rate of impacted canines are 1–3% in the maxilla [3] and 0.07 to 1.3% in the mandible [4]. Orthodontics is the treatment of choice for teenagers with impacted canines in the maxilla. Sometimes however, the vertical position of the unerupted tooth and its angulation does not permit a predictable orthodontic alignment [5]; extraction of the impacted tooth is then indicated. For adults, the orthodontic treatment is dramatically less predictable. The age of 20 years [6] or even 16 years [7] has been suggested as the upper age limit for a successful alignment of ectopic canines. Becker and Chaushu [8] compared the success rates of orthodontically-treated impacted canines of similar difficulty for adults in the 20–47 year range vs. teenagers in the 12–16 year range. The success rate was 69.5% for the
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Mithridade DAVARPANAH et al.
This innovative protocol has the potential of shifting the wellanchored paradigm of placing implants only in contact with bone. Therefore, long-term data obtained from a large number of patients are requested before the dental community can accept it as a reliable treatment option. This aim is difficult to achieve because each implant practitioner is seldom confronted with this type of indication. To overcome this hindrance, an appeal to the French National Dental Community was launched in 2010 through professional magazines [12,13]. Through the presentation of a case report, practitioners were invited to discuss their cases of adult patients in need of implant therapy because of the presence of an impacted canine. Colleagues from various parts of the country showed interest and have addressed patients that might suit this non-invasive unconventional protocol. So far, with their help, more than 2 dozen implants have been placed according to this procedure; only a few of them have been recently published [14,15]. The objective of the present paper is now to document the first 10 cases with 15 implants that have reached at least 1-year of follow-up.
s e tait de 69,5 % adolescents de 12 a` 16 ans. Le taux de succe chez les adultes par rapport a` 100 % pour le groupe de patients chec chez tous jeunes. Par ailleurs, l’alignement a abouti a` un e les patients de plus de 30 ans. Cette observation indique que ^ge joue un ro ^ le critique dans la prise en charge de canines l’a merge es et dans les de cisions qui en de coulent. non e e dans le Lorsque l’extraction d’une dent ectopique est indique habilitation implantoporte e, la pose de l’implant cadre d’une re e jusqu’a` la cicatrisation du de faut osseux. Dans le est reporte grite des tables vestibulaire et meilleur des cas, lorsque l’inte se est palatine est maintenue, le placement de la prothe d’au moins 6 mois. Certains auteurs ont propose un retarde diprotocole d’extraction de la canine incluse et de pose imme ate de l’implant dans le site correspondant [9–11]. Cependant, primaire reste une priorite et, pour l’obtenir, la posila stabilite ^ te alve olaire est un tion de la canine ectopique dans la cre terminant primordial. de sente ici e vite l’invasivite Le protocole non conventionnel pre tape chirurgicale destine e a` enlever la dent incluse. Il de l’e ^tre mis en œuvre quelle que soit la relation de la dent peut e merge e et des tables corticales ; la stabilite primaire non e ^tre acquise. peut toujours e branle potentiellement le paradigme Ce protocole novateur e selon lequel les implants doivent e ^tre pose s solidement ancre quent, des donne es obligatoirement dans de l’os. Par conse es sur un nombre important de patients a` long terme releve es par la communaute dentaire avant qu’il ne soit seront exige comme option de traitement fiable. Cet objectif est accepte difficile a` atteindre puisque les implantologistes sont rarement s a` ce type d’indication. Pour surmonter cet obstacle, confronte te lance en 2010 a` la Communaute dentaire un appel a e cialise es [12,13]. Les pratifran¸caise par le biais de revues spe te invite s a` pre senter le cas de leurs patients adultes ciens ont e cessitant une re habilitation implantoporte e suite a` la ne sence d’une canine incluse et a` en discuter le traitement. pre gues de diffe rentes re gions fran¸caises ont manifeste Des colle re ^ t et nous ont adresse des patients susceptibles de leur inte ne ficier de ce protocole non conventionnel et non invasif. be sent, avec leur aide, une bonne vingtaine Jusqu’a` pre te place s selon cette proce dure. Seuls queld’implants ont e te publie s ces dernie res anne es [14,15]. ques cas ont e L’objectif de cet article est de documenter les dix premiers sormais au moins 1 an de suivi. cas (15 implants) qui ont de
Material and methods
riel et me thodes Mate
Inclusion criteria and general requirements
res d’inclusion et exigences ge ne rales Crite
Conduct of the treatment adhered to the tenets of the latest available Declaration of Helsinki released by the World Medical Association [16]. In addition, to undergo this unconventional treatment, the following conditions had to be met:
te effectue selon les principes e nonce s dans Le traitement a e claration de Helsinki la plus re cente publie e par la de dicale mondiale [16]. Par ailleurs, afin de l’Association me ne ficier de ce traitement non conventionnel, les exigences be ^tre satisfaites : suivantes devaient e ^tre en bonne sante et capables — les patients devaient e ne dentaire ; d’assurer une bonne hygie
adult group compared to 100% for the younger patients. Moreover, alignment failed for all patients older than 30 years. This means that age plays a critical role in the management of unerupted canines and in the subsequent related decision process. When extraction of the ectopic tooth is indicated within the frame of an implant-supported rehabilitation, implant placement is postponed until the bone defect is healed. In the best case, when integrity of the buccal or the palatal tables is maintained, delivery of the prosthesis is delayed by at least 6 months. Some authors proposed to simultaneously extract the unerupted canine and insert the implant into the corresponding site [9–11]. However, primary stability is a concern and achieving it depends greatly upon the position of the ectopic canine within the alveolar ridge. The present unconventional protocol avoids the invasive surgical step of removing the impacted tooth. It can be implemented whatever the relationship of the unerupted tooth and the cortical tables; primary stability is always achievable.
— patients had to be healthy and able to maintain good hygiene;
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Unconventional implant placement. V: Implant placement through impacted teeth; results from 10 cases with an 8- to 1-year follow-up sultats de 10 cas avec 1 a` 8 ans de suivi Pose non conventionnelle d’implants. V : pose d’implants au travers de dents incluses ; re
— An informed consent had to be signed. All patients received standard antibiotic prophylaxis (augmentin, 2 1 g/d for 6 days, GlaxoSmithKline, Marly-leRoi, France).
tait indique ; — un traitement implantaire e ^tre asymptomatiques et — les dents incluses devaient e gion adjacente ; exemptes de toute pathologie dans la re tait pre sente aux patients, il — lorsque le plan de traitement e te explique qu’une extraction pouvait e ^tre complexe et leur a e cessiterait des proce dures d’augmentainvasive et qu’elle ne tion additionnelles avant la pose de l’implant. Egalement, que la table corticale pourrait s’effondrer donnant lieu a` une noudure d’augmentation avant ou pendant le placevelle proce ment implantaire ; ^tre a` la recherche d’un traitement alter— le patient devait e se natif moins invasif permettant la pose d’une prothe e. implantoporte ne fice/risque a e te soumise au patient. — une analyse be L’avantage du protocole consistait en ce que le patient pouvait viter une intervention invasive comprenant une greffe e riau xe noge ne. Il/elle serait traite osseuse utilisant du mate dure de placement d’implant classique et (e) selon une proce s une pe riode d’inte gration standard. Un sans plus tarder apre me avantage consistait en l’e limination du risque deuxie d’effondrement de la table corticale. Les risques du protocole actuel comprenaient la douleur postratoire et l’e chec de l’implant apre s e ^tre entre au contact ope de la dent incluse. Si cela devait arriver, l’implant serait diatement de pose et l’extraction de la dent incluse serait imme e. Le site subirait ensuite une greffe osseuse et la effectue cicatrisation avant le placement d’un implant. Toute complication retarderait la pose de l’implant. s avoir re¸cu les explications concernant le protocole et sa Apre divergence par rapport au traitement standard, le patient ventualite d’un e chec de l’implant. En cas devait accepter l’e chec de l’implant, le traitement conventionnel comprenant d’e , sans couˆt additionune augmentation osseuse serait justifie nel pour le patient. claire . — Les patients devaient signer un consentement e Tous les patients ont re¸cu un traitement prophylactique standard (augmentin, 2 1 g/j pendant 6 jours, GlaxoSmithKline, Marly-le-Roi, France).
Evaluation of the implants
Evaluation des implants
Implants were evaluated clinically and radiographically at the end of the healing period, at 6, 12 and 18 months, and then annually. The success criteria of Cochran et al. [17] were used. Clinical criteria included: — absence of clinically detectable mobility; — absence of pain or any subjective sensation; — absence of peri-implant infection. Radiographic success included: — absence of continuous radiolucency around the implant; — observation of any abnormal reaction at the bone-implant interface; — observation of any specific reaction at the root-implant interface;
te e value s cliniquement et par radiographie Les implants ont e en fin de cicatrisation a` 6, 12 et 18 mois, puis annuellement. res de succe s de Cochrane et al. [17] ont e te utilise s. Les crite res d’inclusion comprenaient l’absence : Les crite cliniquement de tectable ; — de mobilite — de douleur ou de toute sensation subjective ; ri-implantaire. — d’infection pe res de succe s radiographiques comprenaient : Les crite — l’absence de radiotransparence autour de l’implant ; action anormale a` l’interface os/ — l’observation d’une re implant ; action spe cifique a` l’interface racine/ — l’observation d’une re implant ;
— implant therapy was indicated; — the impacted teeth had to be asymptomatic and free of surrounding pathology; — when treatment planning was discussed with the patient, it was explained that extraction might be complex and invasive. It would require additional augmentation procedures before implant placement. Also, the cortical table might collapse and require an additional bone augmentation procedure before or during implant placement; — the patient had to require an alternative option, less invasive and fostering the delivery of the implant-supported prosthesis; — a benefit/risk analysis was presented to the patient. The advantage of the protocole was that the patient could avoid invasive surgery including a bone grafting procedure with a xenogenic material. He/she would be treated according to a standard implant placement procedure without delay after a standard integration period. Another advantage was that the risk of cortical table collapse was circumvented. The risk of the present protocol was postoperative pain or implant failure after having encroached the impacted tooth. Should this happen, the implant would be immediately removed and the standard extraction procedure of the impacted tooth would follow. The site would then undergo bone grafting and healing before placement of an implant. Any complication would then delay implant placement. After receiving an explanation of the protocol and its deviation from standard care, the patient had to accept the risk of implant failure. In case of implant failure, the conventional treatment with an augmentation procedure was warranted at no additional cost.
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Mithridade DAVARPANAH et al.
— determination of resorption of the remaining root fragment.
termination de la re sorption du fragment radiculaire — la de siduel. re
Patient demography
mographie des patients De
The present cohort of 10 patients with 15 implants was treated between 2004 and the present time in 2 distinct waves. The first wave of 4 cases was treated between 2004 and 2010. Every 2 years, one patient amid the regular flow of attending people happened to need this type of treatment. The other wave of 6 patients was treated after 2010 when colleagues who had read or heard about this unconventional treatment referred them for therapeutic advice.
senLa cohorte de 10 patients avec 15 implants que nous pre te traite e entre 2004 et aujourd’hui en deux vagues tons a e re vague de 4 cas a e te traite e entre distinctes. La premie 2004 et 2010. Tous les deux ans, un patient parmi le flux gulier de personnes traite es avait besoin de ce type de re me vague de 6 patients a e te traite e traitement. La deuxie s 2010 lorsque des colle gues, qui avaient entendu parler apre s pour de ce traitement non conventionnel, nous les ont envoye prendre conseil. habilitation Tous les patients sauf un avaient besoin d’une re cessitaient du site de la canine maxillaire. Parmi eux, 2 ne habilitation d’un deuxie me site avoisinant la canine, du une re ^ te me sial ou distal (Tableau I). Un patient reque rait une co habilitation comple te du maxillaire. Le patient pre sentant re me a` la mandibule cherchait un traitement implanun proble de faillant. La pretaire pour remplacer un bridge dentoporte re pre molaire s’est re ve le e e ^tre incluse a` l’horizontale mie sur le trajet de trois implants a` poser [1,14]. Cinq patients sentaient un site e dente au niveau de la canine suivant la pre cente de la canine de lait correspondante. Chez perte re tait mobile et, chez un patient 3 patients, la canine de lait e ^ ge , la racine re siduelle de la canine e tait proche de la cre ^ te a olaire. alve ^ge Les patients comprenaient 6 femmes et 4 hommes ; a te place s, moyen de 61,5 ans (32–85). Quinze implants ont e 12 au travers d’une canine incluse maxillaire et 3 au travers molaire ectopique horizontale a` la mandibule. Tous, d’une pre ne tre la chambre pulpaire ; 8 e taient inse re s au sauf un, ont pe travers de la partie radiculaire de la dent et 7 au travers de la riscouronne (Tableau I). Les types d’implants et leurs caracte s dans le Tableau I. tiques sont liste
All patients but one needed rehabilitation of a maxillary canine site. Among them, 2 patients needed to rehabilitate an additional site adjacent to the canine, either mesial or distal (Table I). One needed complete rehabilitation of the maxilla. The patient with a mandibular problem was seeking implant treatment to replace a failing tooth-retained bridge. The first premolar was found to be horizontal and impacted on the path of 3 planned implants [1,14]. Five patients attended with a canine site rendered edentulous by the recent loss of the corresponding deciduous canine. In 3 patients, the deciduous canine was mobile and in one elderly person the remaining canine root was close to the alveolar ridge. Patients were 6 females and 4 males; average age was 61.5 years, ranging from 32 to 85. Fifteen implants were placed, 12 through an unerupted canine in the maxilla and 3 through an ectopic horizontal premolar in the mandible. All but one penetrated the pulp chamber; 8 were placed through the radicular portion of the tooth and 7 through the crown (Table I). Implants types and characteristics are given in Table I.
Surgical procedures
dures chirurgicales Proce
Following a tomodensitometric radiographic examination, implant simulation was performed with the SimplantÒ (Materialise Dental, Leuven, Belgium) software for the 4 first patients and then with the NobelClinicianÒ (Nobel Biocare, Kloten, Switzerland) to have implant placement prosthetically driven. When the deciduous canine was still in place, it was first removed and the site was left to heal; a partial removable appliance allowed provisionalisation. In all cases, a conventional surgical guide was prepared. A flap was raised to get access to the alveolar ridge. When implants were placed in the radicular sector of the tooth, the conventional drilling sequence recommended by the manufacturer was implemented. When the implant was engaging the crown, a wolfram carbide (WC) drill mounted on a turbine was first used to open a channel through the enamel and the dentine of the crown. The conventional drilling sequence was then carried out as in
trique, une simulation Suite a` un examen tomodensitome te re alise e avec le logiciel SimplantÒ implantaire a e (Materialise Dental, Leuven, Belgique) pour les quatre premiers patients et puis avec NobelClinicianÒ (Nobel Biocare, Kloten, Suisse) pour effectuer le placement d’implants en vue tique. Lorsque la canine de lait e tait d’une solution prosthe te d’abord extraite et le site laisse toujours en place, elle a e te place en en cicatrisation. Un appareil amovible partiel a e temporisation. Dans tous les cas, un guide chirurgical conven te pre pare . Un lambeau a e te leve pour donner tionnel a e s a` la cre ^ te alve olaire. Lorsque les implants e taient place s acce quence de forage dans le segment radiculaire de la dent, la se e par le fabricant a e te adopte e. conventionnel recommande Lorsque l’implant entrait en contact avec la couronne, un foret ne monte sur une turbine a d’abord e te en carbure de tungste pour perforer l’e mail et la dentine coronaires. Puis, un utilise
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Tableau I
Details of the implants placed through impacted teeth.
Sex /
Age / Site
Sexe
Aˆge
Nombre de patients
1 – SE 2 – RH
F M
33 80
13 31, 33, 34
Number of Implant type / implants / Type d’implant
Crossed the pulp chamber /
Nombre d’implants
pulpaire
1 3
Postoperative Access pain / radicular vs. coronal / Franchi la chambre Douleur
Osseotite NTa Yes / Oui Ø 4.3 13 mm 3 Osseotite NTa 2 yes, 1 no / Ø 4.3 13 mm 1 oui, 1 non
4 – JPP 5 – SS 6 – CS 7 – VB
8 – DC 9 – PM 10 – PB
F H F M F
F F M
85 72 64 58 32
66 55 69
13 13 23 13 13, 23
12, 13 23 23, 24
1 1 1 1 2
2 1 2
Nanotite osseotitea Ø 4.0 10 mm Osseotite NTa Ø 4.3 13 mm Nobel Activeb Ø 4.3 13 mm Nobel Activeb Ø 4.3 13 mm Nobel Activeb Ø 4.3 13 mm Replace Ø 4.3 13 mm 2 Nobel Activeb Ø 3.5 13 mm Replaceb Ø 3.5 15 mm 2 Nobel Activeb Ø 4.3 13 mm
Yes / Oui Yes / Oui Yes / Oui Yes / Oui Yes / Oui
Mode de cicatrisation
Success / Followed-up at years) / Succes Suivi a` (ans)
post operatoire
radiculaire Acces vs. coronaire
No / Non
Coronal /
Submerged /
Yes / Oui
8
Coronaire
Enfoui
2 coronal, 1 radicular /
2 submerged, Yes / Oui 1 immediately loaded / 2 enfouis,
8
No / Non
2 coronaire, 1 radiculaire
3 – PD
Healing mode /
No / Non No / Non No / Non No / Non No / Non
1 mise en charge immediate
Radicular /
Submerged /
Radiculaire
Enfoui
Radicular /
Transmucosal /
Radiculaire
Transmuqueux
Radicular /
Transmucosal /
Radiculaire
Transmuqueux
Coronal /
Transmucosal /
Coronaire
Transmuqueux
1 coronal 1 radicular /
2 transmucosal /
Yes / Oui
5
Yes / Oui
3
Yes / Oui
3
Yes / Oui
2
Yes / Oui
1.5
Yes / Oui
1.5
Yes / Oui
1
Yes / Oui
1
2 transmuqueux
1 coronaire, 1 radiculaire
Yes / Oui Yes / Oui Yes / Oui
No / Non No / Non No / Non
2 radicular /
2 transmucosal /
2 radiculaire
2 transmuqueux
Coronal /
Submerged /
Coronaire
Enfoui
1 coronal 1 radicular /
2 submerged / 2 enfouis
1 coronaire, 1 radiculaire
10 pat
6 females / 6 femmes
a b
Biomet 3i implant. Nobel Biocare.
61.5 12 max 3md
15
6 Biomet 3i, 9 Nobel Biocare
14
0
7 coronal /
6 submerged /
7 coronaire
6 enfouis
100%
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Patient number /
ristiques des implants place s au travers de dents incluses. Caracte
sultats de 10 cas avec 1 a` 8 ans de suivi Pose non conventionnelle d’implants. V : pose d’implants au travers de dents incluses ; re
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Table I
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the radicular portion. The implants were seated with no more than a 40–50 Ncm insertion torque; tapping was performed when required. For the first implant of this case series, a drill larger than the diameter of the implant body was used at the apical half of the implant to try avoiding a direct and tight contact with the root material [1,14]. With patient #7, a crack was heard during insertion of the planned Ø 4.3 mm implant through the right maxillary canine. The implant was removed from the socket and a large piece of dental tissue was found to be mobile; the latter was removed in several fragments. A larger Ø 5.0 mm implant was successfully seated in the socket, with proper primary stability. Six implants were left to heal in a submerged fashion; transmucosal healing was allotted to 8 implants and 1 implant was immediately loaded (Table I). Figs. 1–10 show the radiographic data before surgery and at the control performed for this study (figs. 1–10).
te re alise comme dans la partie radiforage conventionnel a e te place s avec, au plus, 40–50 Ncm culaire. Les implants ont e te effectue . de torque d’insertion. Au besoin, un taraudage a e rie de cas, un foret plus Pour le premier implant dans notre se tre du corps de l’implant a e te utilise dans la grand que le diame apicale de l’implant afin d’e viter un contact trop direct et moitie juste avec la racine [1,14]. Chez le patient no 7, un craque te note pendant l’insertion de l’implant Ø 4,3 mm au ment a e te de visse travers de la canine maxillaire droite. L’implant a e ve lant un fragment important de tissu dentaire mobile. Ce re te extrait en plusieurs fragments. Un implant de dernier a e tre plus grand (Ø 5,0 mm) a pu e ^tre inse re dans l’alve ole diame primaire satisfaisante. avec une stabilite te laisse s en cicatrisation submerge e. Une Six implants ont e cicatrisation transmuqueuse a eu lieu pour 8 implants et te mis en charge imme diatement (Tableau I). 1 implant a e es radiographiques avant la Les fig. 1–10 montrent les donne ^ le re alise pour cette e tude (fig. 1–10). chirurgie et lors du contro
Results
sultats Re
No postoperative pain was recorded. All implants but one placed through the impacted teeth healed uneventfully; one experienced soft tissue infection after 2 weeks. Maxillary and mandibular implants were allotted a 5- to 6- and a 3- to 4month period of healing, respectively. One implant in the mandible was immediately loaded. One implant showed bone
ratoire n’a e te enregistre e. La pe riode Aucune douleur postope te silencieuse pour tous les de cicatrisation implantaire a e implants sauf un. Une infection des tissus mous a eu lieu chez s la chirurgie. Les implants maxune patiente 2 semaines apre illaires et mandibulaires ont eu un temps de cicatrisation de 5 a` 6 mois et de 3 a` 4 mois, respectivement. Un implant a` la
[(Fig._1)TD$IG]
Fig. 1: Preoperative and control radiographs of patient #1. a: preoperative situation. b: 8-year control. ope ratoire et de contro ^ le du patient no 1. Fig. 1 : Radiographies pre ope ratoire. a : situation pre ^ le a` 8 ans. b : contro
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Unconventional implant placement. V: Implant placement through impacted teeth; results from 10 cases with an 8- to 1-year follow-up sultats de 10 cas avec 1 a` 8 ans de suivi Pose non conventionnelle d’implants. V : pose d’implants au travers de dents incluses ; re
[(Fig._2)TD$IG]
Fig. 2: Preoperative and control radiographs of patient #2. a: preoperative situation. Note the horizontal premolar beneath the apex of the roots. b: panoramic radiograph at the 8-year control. c: transverse section of tooth #32 (ADA #23). d: transverse section of tooth #33 (ADA #22). e: transverse section of tooth #34 (ADA #21). ope ratoire et de contro ^ le du patient no 2. Fig. 2 : Radiographies pre a : situation preoperatoire. Notez la pre molaire horizontale sous l’apex radiculaire. ^ le de 8 ans. b : radiographie panoramique au contro c : section transversale de la 32 (ADA no 23). d : section transversale de la 33 (ADA no 22). e : section transversale de la 34 (ADA no 21).
loss on the mesial side because of the short distance from the adjacent tooth (fig. 8b); clinical stability was not altered. After the implant stability check, the classical prosthetic steps were undertaken to prepare the temporary prosthesis. After 2–6 months, according to the case, the final prosthesis was prepared and delivered except for patient #8. The latter kept a provisional bridge due to bone loss on the distal side.
All implants have been loaded and passed the 1-year control; the first patient went through the 8-year control (Table I). On the periapical radiographs, no specific pattern could be detected at the implant-root interface.
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te mis en charge imme diatement. Pour un mandibule a e ^ te me sial a e te constate e implant, une perte osseuse du co parant de la dent adjacente en raison de la petite distance le se clinique n’en a pas e te affecte e. A` la suite (fig. 8) ; la stabilite ^ tiques du controle de la stabilite clinique, les etapes prothe paration d’une prothe se temporaire classiques menant a` la pre te initie es. Apre s 2 a` 6 mois, selon le cas, la prothe se ont e te pre pare e et place e, sauf chez le patient no 8. finale a e un bridge provisoire en raison d’une perte Celui-ci a conserve ^ te distal. osseuse du co te mis en charge et ont subi un Tous les implants ont e ^ le a` 1 an. Le premier patient a passe le contro ^ le contro riapicales, a` 8 ans (Tableau I). Sur les radiographies pe cifique n’a pu e ^tre de tecte e a` l’interface aucune formation spe implant/racine.
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[(Fig._3)TD$IG]
Fig. 3: Preoperative and control radiographs of patient #3. a: preoperative situation. Note the angulated canine root close to the alveolar ridge. b: 5-year control. The mesial portion of the root has been removed at second stage surgery. ope ratoire et de contro ^ le du patient no 3. Fig. 3 : Radiographies pre e pre s de la cre ^ te alve olaire. a : situation preoperatoire. Notez la racine de canine angule ^ le a` 5 ans. La partie me siale de la racine a e te enleve e lors d’une deuxie me e tape b : contro [(Fig._4)TD$IG] chirurgicale.
Fig. 4: Preoperative and control radiographs of patient #4. a: preoperative situation. The deciduous canine is not mobile, it will not be removed and will be left in situ. b: 3-year control. ope ratoire et de contro ^ le du patient no 4. Fig. 4 : Radiographies pre ope ratoire. La canine de lait n’est pas mobile. Elle ne sera pas extraite et sera a : situation pre e en place. laisse ^ le a` 3 ans. b : contro
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Unconventional implant placement. V: Implant placement through impacted teeth; results from 10 cases with an 8- to 1-year follow-up sultats de 10 cas avec 1 a` 8 ans de suivi Pose non conventionnelle d’implants. V : pose d’implants au travers de dents incluses ; re
[(Fig._5)TD$IG]
Fig. 5: Preoperative and control radiographs of patient #5. a: preoperative situation. b: 2-year control. ope ratoire et de contro ^ le du patient no 5. Fig. 5 : Radiographies pre ope ratoire. a : situation pre ^ le a` 2 ans. b : contro
[(Fig._6)TD$IG]
Fig. 6: Preoperative and control radiographs of patient #6. a: preoperative situation. b: 2-year control. ope ratoire et de contro ^ le du patient no 6. Fig. 6 : Radiographies pre ope ratoire. a : situation pre ^ le a` 2 ans. b : contro
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[(Fig._7)TD$IG]
Fig. 7: Preoperative and control radiographs of patient #7. a: preoperative situation. Note the impacted canines. The right one was mobile and the patient wanted to solve her esthetic problem and have the left one treated with the same protocol. b: 1.5-year control at the right canine site. On the mesial site, the rest of the tooth was removed because it was broken away during surgery. c: 1.5-year control at the left canine site. ope ratoire et de contro ^ le du patient no 7. Fig. 7 : Radiographies pre ope ratoire. Notez les canines incluses. Celle de droite e tait mobile et la patiente a : situation pre soudre son proble me esthe tique en faisant traiter celle de gauche avec le me ^me voulait re protocole. ^ le a` 18 mois du site canin droit. Du co ^ te me sial, le reste de la dent a e te extrait suite a` une b : contro ratoire. fracture perope ^ le a` 1 an et 6 mois du site de la canine gauche. c : contro
Discussion
Discussion
This unconventional protocol of placing implants through unerupted teeth, mostly maxillary canines, has the following advantages: — it avoids the need for invasive surgery aimed at removing the impacted tooth; — it avoids the need for grafting the large defect that the extraction would create;
Ce protocole non conventionnel pour le placement des implants au travers des dents incluses, principalement les canines maxillaires, a les avantages suivants : vite le recours a` une chirurgie invasive destine e a` extraire — il e la dent incluse ; vite le besoin de greffer les de fauts osseux importants — il e s par l’extraction ; laisse
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Unconventional implant placement. V: Implant placement through impacted teeth; results from 10 cases with an 8- to 1-year follow-up sultats de 10 cas avec 1 a` 8 ans de suivi Pose non conventionnelle d’implants. V : pose d’implants au travers de dents incluses ; re
[(Fig._8)TD$IG]
Fig. 8: Preoperative and control radiographs of patient #8. a: preoperative situation. Note that the lateral incisive and the canine sites are edentulous. b: 1.5-year control. Bone loss is observed on the distal side of the distal implant. ope ratoire et de contro ^ le du patient no 8. Fig. 8 : Radiographies pre ope ratoire. Notez que les sites de l’incisive late rale et de la canine sont e dente s. a : situation pre ^ le a` 5 ans. Une perte osseuse est visible du co ^te distal de l’implant distal. b : contro
— it maintains the integrity of the buccal table for a more predictable esthetic result; — it speeds up implant treatment; — it increases patient acceptance of implant therapy. Some authors reported simultaneous removal of the unerupted tooth and implant placement [9–11]. The reason they avoided encroaching the impacted tooth is that they felt it would infringe upon a deep-anchored element of the present paradigm in dental implantology [2]. To demonstrate the relevance of this protocol and release the conceptual burden that is associated with it, one needs long-term documentation of a substantial number of cases performed in multi-center studies. Unfortunately, each practitioner is confronted with such a case only once or twice a year. It is therefore a tough task to bring together a significant number of patients. The only way to gather numerous cases is to have them referred by colleagues that have been informed of this unconventional protocol but do not want to get involved before it is widely accepted by a consensus meeting. The first 4 cases were drawn from the attending stream of patients but the 6 others were referred by colleagues at the local but also national level; they were treated within a shorter time frame. Patients have been ready to travel several hundred of miles to seek for what they
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grite de la table vestibulaire et donne un — il maintient l’inte sultat esthe tique plus pre visible ; re le re le traitement implantaire ; — il acce — il augmente le taux d’acceptation par les patients d’une rapie implantaire. the l’extraction simultane e de la Certains auteurs ont rapporte dent incluse et du placement de l’implant [9–11]. La raison vite de forer au travers de la dent incluse pour laquelle ils ont e ve de l’appre ciation que cette proce dure violerait un prinrele cipe fondamental du paradigme ayant cours actuellement en montrer la pertinence de implantologie dentaire [2]. Pour de ve rouiller le carcan conceptuel qui notre protocole et pour de , il serait ne cessaire d’obtenir des donne es au lui est associe s dans le long cours pour un nombre significatif de cas traite tudes multicentriques. Malheureusement, chaque cadre d’e a` de tels cas qu’une ou deux praticien ne se trouve confronte quent, de rassembler un fois par an. Il serait difficile, par conse thode pour re unir nombre important de patients. La seule me un nombre suffisant de cas consiste a` encourager les res informe s de ce protocole innovant mais ne voulant confre ^mes avant qu’il ne soit agre e par une pas l’appliquer eux-me solution de consensus a` nous adresser leurs patients. Les re tude ont e te recrute s parmi les 4 premiers cas dans notre e te patients du cabinet. Les 6 autres, cependant, ont e s par des colle ges au niveau local, mais aussi adresse
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[(Fig._9)TD$IG]
Fig. 9: Preoperative and control radiographs of patient #9. a: preoperative situation showing that both deciduous canines are present. The patient wanted only the mobile left canine to be treated. b: 1-year control. ope ratoire et de contro ^ le du patient no 9. Fig. 9 : Radiographies pre ope ratoire montrant la pre sence des deux canines de lait. Le patient voulait faire a : situation pre traiter uniquement la canine gauche mobile. ^ le a` 1 an. b : contro
[(Fig._10)TD$IG]
Fig. 10: Preoperative and control radiographs of patient #10. a: preoperative situation. The deciduous lateral incisive is not mobile and the patient wants its posterior area only to be treated. b: 1-year control. Implants at sites #23 and 24 are encroaching upon the impacted canine. ope ratoire et de contro ^ le du patient no 10. Fig. 10 : Radiographies pre ope ratoire. L’incisive late rale de lait n’e tait pas mobile et le patient voulait faire a : situation pre rieure. traiter uniquement sa partie poste ^ le a` 1 an. Les implants des sites de no 23 et no 24 sont au contact de la canine incluse. b : contro
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Unconventional implant placement. V: Implant placement through impacted teeth; results from 10 cases with an 8- to 1-year follow-up sultats de 10 cas avec 1 a` 8 ans de suivi Pose non conventionnelle d’implants. V : pose d’implants au travers de dents incluses ; re
consider a non-invasive and swift treatment following a standard implant procedure from their point of view.
A previous paper dealt with the first 3 patients and 5 to 8 years long-term data were reported [18]. The present article is an effort to carry on documenting this indication with more patients, all having passed the 1-year follow-up. This milestone was chosen because it is has been documented that protocols that deviate from standard care have most failures happening during the first year [19,20]. The remaining cases that have been treated so far will be further reported after completing the first year control. Noteworthy, postoperative pain was not reported. In all patients but one, healing was uneventful. The one exception showed soft tissue inflammation after 2 weeks; it was successfully treated with antibiotics. Despite encroaching upon the pulp, absence of pain appeared to be the rule rather than the exception. We believe that a key issue in this regard is to maintain a sterile environment and avoid any bacterial infection. Clinically, all implants were stable and functioning. Radiographically, all but one on one side met the success criteria of Albrektsson et al. [21]. The reason for clinical stability must be assessed with certainty, i.e. it should be determined whether these implants in contact with dental tissues are getting their stability from primary mechanical anchorage or through a secondary biological anchorage with the dental tissues, comparable but not similar to osseointegration. Five new interfaces are created when implants are brought in contact with an impacted tooth; they are: — the implant-periodontal ligament (PDL) interface; — the implant-cement interface; — the implant-dentine interface; — the implant-pulp interface; — the implant-enamel interface. The histological data available in the literature on the cement, dentine- and PDL-implant interfaces show the presence of a sound biological reaction with neoformation of known and identified structures [22–26]. Colonization of the pores of the implant surface by mineralized tissues has been evidenced [25,26] achieving what we called mineral integration [27] on top of osseointegration. The possibility of placing implants in contact with dental tissues next to bone is not only opening a new treatment avenue for sites rendered edentulous because of the presence of an ectopic canine. It can be applied to other indications with the aim of:
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te traite s en un laps de temps plus national. Ces derniers ont e taient dispose s a` faire plusieurs centaines bref. Les patients e tres pour chercher ce qu’ils estimaient e ^tre une de kilome rapie non invasive et rapide en suivant, a` leur avis, une the dure implantaire standard. proce rieur a pre sente les 3 premiers cas et a Un article ante les donne es a` long terme sur 5 a` 8 ans [18]. rapporte sent rapporte des donne es plus abondantes sur L’article pre un nombre plus important de patients, tous ayant subi sormais le contro ^ le a` 1 an. Ce repe re temporel a e te choisi de te de montre que les protocoles qui s’e loignent parce qu’il a e dures standards subissent le plus d’e checs pendant des proce re anne e [19,20]. Les cas traite s restants seront la premie s apre s le contro ^ le de 1 an. documente ` noter, aucune douleur postope ratoire n’a e te rapporte e et la A roule e sans complications chez tous les cicatrisation s’est de patients sauf un. Ce dernier a subi une inflammation des tissus s 15 jours, qui a e te comple tement e limine e par mous apre le contact avec la pulpe, traitement aux antibiotiques. Malgre ^tre la re gle pluto ^t que l’excepl’absence de douleur semblait e tion. Nous sommes d’avis que le respect d’un environnement rile et l’e vitement de toute infection bacte rienne constituent ste s a` cet e gard. des facteurs cle taient stables et fonctionCliniquement, tous les implants e naient normalement. Du point de vue radiographique, tous res de succe s les implants sauf un ont satisfait les crite clinique d’Albrektsson et al. [21]. Les raisons de la stabilite ^tre assises avec certitude, c’est-a`-dire qu’il faut doivent e terminer si les implants en contact avec les tissus dende taires sont stables du fait d’un ancrage principalement canique ou par le biais d’un ancrage biologique seconme daire impliquant les tissus dentaires, et ce en sus de ointe gration. l’oste e es lorsqu’un implant vient Cinq nouvelles interfaces sont cre au contact d’une dent incluse. Ce sont : — l’interface implant/ligament parodontal ; ment/implant ; — l’interface ce — l’interface implant/dentine ; — l’interface implant/pulpe ; mail. — l’interface implant/e es histologiques disponibles dans la litte rature Les donne ment, la dentine, et sur les interfaces entre l’implant et le ce vidence la pre sence le ligament parodontal mettent en e action biologique avec ne oformation de structures d’une re es [22–26]. La colonisation des pores connues et identifie de la surface rugueuse implantaire par des tissus minralise s a e te de montre e [25,26]. C’est ce que nous e [27] l’inte gration mine rale, en sus de avons nomme ointe gration. l’oste de placer des implants au contact de tissus La possibilite dentaires adjacents a` l’os non seulement ouvre une nouvelle dente s en raison de la option de traitement pour les sites e sence d’une canine ectopique mais s’applique aussi a` d’aupre tres indications afin :
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Mithridade DAVARPANAH et al.
— avoiding invasive surgeries, like placing implants through ankylosed teeth [28] and residual roots [29,30]; — optimizing the soft tissue response by keeping a buccal dentine shell to maintain an optimal support to the marginal gingiva [25] or keeping a distal dentine shell to offer a better support to an inter-implant papilla [31].
viter des chirurgies invasives, en pla¸cant des implants — d’e es [28] et de racines re siduelles au travers de dents ankylose [29,30] ; ponse des tissus mous en conservant une — d’optimiser la re paroi de dentine vestibulaire afin d’assurer un soutien optimal a` la gencive marginale [25] ou en conservant une paroi de dentine distale pour mieux soutenir une papille interimplantaire [31].
Conclusion
Conclusion
Placing implants through impacted teeth and generating interfaces other than the implant-bone interface led to uneventful hard tissue healing and did not jeopardize clinical stability. More implants than the 15 cases presented here are needed before advocating this protocol for this clinical indication. However, it opens up intriguing treatment perspectives while suggesting that there is still room to reevaluate well-anchored paradigms in dental implantology [14,15,27,30].
Le placement d’implants au travers de dents incluses et la ne ration d’interfaces autres que celle unissant implant et ge os a permis d’obtenir la cicatrisation des tissus durs sans sente s ici complications. Il faudrait plus que les 15 cas pre coniser ce protocole pour cette indicaavant de pouvoir pre anmoins, il ouvre la voie a` des perspectives tion clinique. Ne rapeutiques fascinantes et laisse entendre qu’il reste the encore de la place pour une remise en question de s en implantologie dentaire paradigmes fortement ancre [14,15,27,30].
Disclosure of interest
claration d’inte re ^ts De
Mithridade Davarpanah and Serge Szmukler-Moncler have received an open-sponsoring grant by Nobel Biocare France.
Mithridade Davarpanah et Serge Szmukler-Moncler ont ne ficie d’une bourse de sponsoring ouvert de la part de be Nobel Biocare, France.
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Original article Article original
Unconventional implant placement. V: Implant placement through impacted teeth; results from 10 cases with an 8- to 1-year follow-up§ Pose non conventionnelle d’implants. V : pose sultats d’implants au travers de dents incluses ; re de 10 cas avec 1 a` 8 ans de suivi Mithridade DAVARPANAHab,*, Serge SZMUKLER-MONCLERac, Philippe RAJZBAUMab, Keyvan DAVARPANAHad, Nedjoua CAPELLE-OUADAHa, Georgy DEMURASHVILIae a
EID (Excellence in Dentistry) Research Group, 36, rue de Lubeck, 75116 Paris, France Oral Rehabilitation Centre, American Hospital of Paris, 63, boulevard Victor-Hugo, 92200 Neuilly-sur-Seine, France c Oral Biotechnology Laboratory, Department of Surgical Sciences, University of Cagliari, Cagliari, Italy d Department of Prosthetics, Bretonneau Hospital, University Descartes, 23, rue Joseph-de-Maistre, 75018 Paris, France e Department of Prosthetics, Charles-Foix Hospital, University Descartes, 7, avenue de la Republique, 94200 Ivry-sur-Seine, France b
Available online: 23 May 2015 / Disponible en ligne : 23 mai 2015
Summary
sume Re
The aim of this paper is to document additional cases to an unconventional protocol published in 2009. In 9 patients, sites rendered edentulous by the presence of an impacted maxillary canine were treated with 12 implants placed through the impacted canines. In another patient, 3 implants were inserted in the mandible to rehabilitate a failing bridge. Implants were placed encroaching upon either the root or the crown. No postoperative pain was reported. Healing was uneventful in all but one patient; the latter underwent soft tissue infection 2 weeks after implant placement and was successfully treated. All implants were restored; no implant failed during the 1- to 8-year follow-up. Before implementing this protocol on a routine basis, more implants and a longer follow-up are
L’objectif de cet article est de documenter des cas sup plementaires relatifs a` un protocole non conventionnel publie suite a` la presence en 2009. Chez 9 patients, des sites edent es e traites avec 12 implants places au d’une canine incluse ont et travers des canines incluses. Chez un autre patient, 3 implants e inser es dans la mandibule afin de rehabiliter ont et un bridge e places au contact de la racine defaillant. Des implants ont et e ou de la couronne. Aucune douleur postoperatoire n’a et La cicatrisation s’est deroul sans probleme rapportee. ee chez Celui-ci a subi une tous les patients, a` une seule exception pres. la pose de l’implant et a infection des tissus mous 15 jours apres e traite avec succes. Tous les implants ont et e restaures ; et e perdu durant le suivi de 1 a` 8 ans. Avant aucun implant n’a et
§ Article translated into French by the editor staff. * Correspondence and reprints / Correspondance et tires a` part : Mithridade DAVARPANAH, 36, rue de Lubeck, 75116 Paris, France. e-mail address / Adresse e-mail : [email protected] (Mithridade DAVARPANAH)
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d’introduire en routine ce protocole clinique, il est necessaire de suivre un nombre de cas bien plus important sur une periode plus etendue. Neanmoins, ce protocole ouvre la con therapeutiques sideration a` de nouvelles possibilites inatten qu’il est encore possible de remettre dues. De plus, il suggere en cause le bien-fonde d’un paradigme solidement ancre en implantologie dentaire. Ó 2015 CEO. E´dite´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s
Key-words
s Mots-cle
required. However, it opens intriguing treatment possibilities. It also suggests that there is still room for shifting a well-anchored paradigm in dental implantology.
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Tooth impacted. Dental implant. Single tooth. Tooth root. Tooth crown.
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Dent incluse. Implant dentaire. Dent unitaire. Racine dentaire. Couronne dentaire.
Introduction
Introduction
In 2009, an unconventional protocol was published in which implants were deliberately placed in contact with dental tissues [1]. The aim was to avoid an invasive surgery when an impacted tooth was found on the way of a planned implant. Instead of removing the impacted tooth, then grafting the voluminous bone defect and waiting for healing before inserting an implant, an implant was placed despite encroaching upon the impacted tooth. The protocol was infringing the implicit paradigm of osseointegration that require placing implants only in contact with bone, at the exclusion of any other tissue, e.g. of dental origin [2].
te publie dans En 2009, un protocole non conventionnel a e te de libe re ment place s au contact de lequel des implants ont e tait d’e viter une intervention tissus dentaires [1]. L’objectif e chirurgicale invasive lorsqu’une dent incluse se trouvait sur le trajet d’un implant a` poser. Au lieu d’extraire la dent incluse, ficit osseux et puis combler avec une greffe le volumineux de rer un implant, celui-ci a attendre la cicatrisation avant d’inse te place malgre le fait qu’il entrait en contact avec la dent e rigeait en violation du paradigme impliincluse. Le protocole s’e o-inte gration qui veut que les implants entrent en cite de l’oste contact uniquement avec l’os, a` l’exclusion de tout autre tissu, d’origine dentaire, par exemple [2]. Cet article datant de 2009 rapportait le cas de trois patients. talait de 6 mois a` 3,5 ans. Les auteurs ont sugge re Le suivi s’e rapeutiques que ce protocole ouvrait de nouvelles options the toffer le nombre de cas inattendues. Il fallait, cependant, e coniser l’utilisation plus large et routinie re avant de pouvoir pre de non invasif. de ce proce mes molaires La plupart des dents incluses sont des troisie mandibulaires. Ensuite, on trouve les canines maxillaires quence des canines incluses est de 1 a` 3 % incluses. La fre au maxillaire [3] et de 0,07 a` 1,3 % a` la mandibule [4]. L’orthodontie est le traitement de choix chez les adolescents sentant des canines incluses maxillaires. Parfois cepenpre volue e dant, la position verticale et l’angulation de la dent non e ne permettent pas d’envisager un alignement correct [5] ; e. dans ce cas-la`, l’extraction de la dent incluse est indique Chez les adultes, le traitement orthodontique est sensible visible. Il a e te sugge re que l’a ^ge de 20 ans ment moins pre ^me de 16 ans [7] constitue l’a ^ge limite supe rieur pour [6] ou me ussi de canines ectopiques. Becker et un alignement re les taux de succe s de canines Chaushu [8] ont compare es en orthodontie et d’une difficulte similaire incluses traite ^ge s entre 20 et 47 ans par rapport a` des chez des adultes a
The paper of year 2009 involved 3 patients; the follow-up ranged from 6 months to 3.5 years. The authors suggested that this protocol was opening intriguing treatment possibilities; however, more patients were warranted before advocating a wider and routine use for this non-invasive procedure. Most impacted teeth are third mandibular molars; next are impacted maxillary canines. The rate of impacted canines are 1–3% in the maxilla [3] and 0.07 to 1.3% in the mandible [4]. Orthodontics is the treatment of choice for teenagers with impacted canines in the maxilla. Sometimes however, the vertical position of the unerupted tooth and its angulation does not permit a predictable orthodontic alignment [5]; extraction of the impacted tooth is then indicated. For adults, the orthodontic treatment is dramatically less predictable. The age of 20 years [6] or even 16 years [7] has been suggested as the upper age limit for a successful alignment of ectopic canines. Becker and Chaushu [8] compared the success rates of orthodontically-treated impacted canines of similar difficulty for adults in the 20–47 year range vs. teenagers in the 12–16 year range. The success rate was 69.5% for the
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This innovative protocol has the potential of shifting the wellanchored paradigm of placing implants only in contact with bone. Therefore, long-term data obtained from a large number of patients are requested before the dental community can accept it as a reliable treatment option. This aim is difficult to achieve because each implant practitioner is seldom confronted with this type of indication. To overcome this hindrance, an appeal to the French National Dental Community was launched in 2010 through professional magazines [12,13]. Through the presentation of a case report, practitioners were invited to discuss their cases of adult patients in need of implant therapy because of the presence of an impacted canine. Colleagues from various parts of the country showed interest and have addressed patients that might suit this non-invasive unconventional protocol. So far, with their help, more than 2 dozen implants have been placed according to this procedure; only a few of them have been recently published [14,15]. The objective of the present paper is now to document the first 10 cases with 15 implants that have reached at least 1-year of follow-up.
s e tait de 69,5 % adolescents de 12 a` 16 ans. Le taux de succe chez les adultes par rapport a` 100 % pour le groupe de patients chec chez tous jeunes. Par ailleurs, l’alignement a abouti a` un e les patients de plus de 30 ans. Cette observation indique que ^ge joue un ro ^ le critique dans la prise en charge de canines l’a merge es et dans les de cisions qui en de coulent. non e e dans le Lorsque l’extraction d’une dent ectopique est indique habilitation implantoporte e, la pose de l’implant cadre d’une re e jusqu’a` la cicatrisation du de faut osseux. Dans le est reporte grite des tables vestibulaire et meilleur des cas, lorsque l’inte se est palatine est maintenue, le placement de la prothe d’au moins 6 mois. Certains auteurs ont propose un retarde diprotocole d’extraction de la canine incluse et de pose imme ate de l’implant dans le site correspondant [9–11]. Cependant, primaire reste une priorite et, pour l’obtenir, la posila stabilite ^ te alve olaire est un tion de la canine ectopique dans la cre terminant primordial. de sente ici e vite l’invasivite Le protocole non conventionnel pre tape chirurgicale destine e a` enlever la dent incluse. Il de l’e ^tre mis en œuvre quelle que soit la relation de la dent peut e merge e et des tables corticales ; la stabilite primaire non e ^tre acquise. peut toujours e branle potentiellement le paradigme Ce protocole novateur e selon lequel les implants doivent e ^tre pose s solidement ancre quent, des donne es obligatoirement dans de l’os. Par conse es sur un nombre important de patients a` long terme releve es par la communaute dentaire avant qu’il ne soit seront exige comme option de traitement fiable. Cet objectif est accepte difficile a` atteindre puisque les implantologistes sont rarement s a` ce type d’indication. Pour surmonter cet obstacle, confronte te lance en 2010 a` la Communaute dentaire un appel a e cialise es [12,13]. Les pratifran¸caise par le biais de revues spe te invite s a` pre senter le cas de leurs patients adultes ciens ont e cessitant une re habilitation implantoporte e suite a` la ne sence d’une canine incluse et a` en discuter le traitement. pre gues de diffe rentes re gions fran¸caises ont manifeste Des colle re ^ t et nous ont adresse des patients susceptibles de leur inte ne ficier de ce protocole non conventionnel et non invasif. be sent, avec leur aide, une bonne vingtaine Jusqu’a` pre te place s selon cette proce dure. Seuls queld’implants ont e te publie s ces dernie res anne es [14,15]. ques cas ont e L’objectif de cet article est de documenter les dix premiers sormais au moins 1 an de suivi. cas (15 implants) qui ont de
Material and methods
riel et me thodes Mate
Inclusion criteria and general requirements
res d’inclusion et exigences ge ne rales Crite
Conduct of the treatment adhered to the tenets of the latest available Declaration of Helsinki released by the World Medical Association [16]. In addition, to undergo this unconventional treatment, the following conditions had to be met:
te effectue selon les principes e nonce s dans Le traitement a e claration de Helsinki la plus re cente publie e par la de dicale mondiale [16]. Par ailleurs, afin de l’Association me ne ficier de ce traitement non conventionnel, les exigences be ^tre satisfaites : suivantes devaient e ^tre en bonne sante et capables — les patients devaient e ne dentaire ; d’assurer une bonne hygie
adult group compared to 100% for the younger patients. Moreover, alignment failed for all patients older than 30 years. This means that age plays a critical role in the management of unerupted canines and in the subsequent related decision process. When extraction of the ectopic tooth is indicated within the frame of an implant-supported rehabilitation, implant placement is postponed until the bone defect is healed. In the best case, when integrity of the buccal or the palatal tables is maintained, delivery of the prosthesis is delayed by at least 6 months. Some authors proposed to simultaneously extract the unerupted canine and insert the implant into the corresponding site [9–11]. However, primary stability is a concern and achieving it depends greatly upon the position of the ectopic canine within the alveolar ridge. The present unconventional protocol avoids the invasive surgical step of removing the impacted tooth. It can be implemented whatever the relationship of the unerupted tooth and the cortical tables; primary stability is always achievable.
— patients had to be healthy and able to maintain good hygiene;
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Unconventional implant placement. V: Implant placement through impacted teeth; results from 10 cases with an 8- to 1-year follow-up sultats de 10 cas avec 1 a` 8 ans de suivi Pose non conventionnelle d’implants. V : pose d’implants au travers de dents incluses ; re
— An informed consent had to be signed. All patients received standard antibiotic prophylaxis (augmentin, 2 1 g/d for 6 days, GlaxoSmithKline, Marly-leRoi, France).
tait indique ; — un traitement implantaire e ^tre asymptomatiques et — les dents incluses devaient e gion adjacente ; exemptes de toute pathologie dans la re tait pre sente aux patients, il — lorsque le plan de traitement e te explique qu’une extraction pouvait e ^tre complexe et leur a e cessiterait des proce dures d’augmentainvasive et qu’elle ne tion additionnelles avant la pose de l’implant. Egalement, que la table corticale pourrait s’effondrer donnant lieu a` une noudure d’augmentation avant ou pendant le placevelle proce ment implantaire ; ^tre a` la recherche d’un traitement alter— le patient devait e se natif moins invasif permettant la pose d’une prothe e. implantoporte ne fice/risque a e te soumise au patient. — une analyse be L’avantage du protocole consistait en ce que le patient pouvait viter une intervention invasive comprenant une greffe e riau xe noge ne. Il/elle serait traite osseuse utilisant du mate dure de placement d’implant classique et (e) selon une proce s une pe riode d’inte gration standard. Un sans plus tarder apre me avantage consistait en l’e limination du risque deuxie d’effondrement de la table corticale. Les risques du protocole actuel comprenaient la douleur postratoire et l’e chec de l’implant apre s e ^tre entre au contact ope de la dent incluse. Si cela devait arriver, l’implant serait diatement de pose et l’extraction de la dent incluse serait imme e. Le site subirait ensuite une greffe osseuse et la effectue cicatrisation avant le placement d’un implant. Toute complication retarderait la pose de l’implant. s avoir re¸cu les explications concernant le protocole et sa Apre divergence par rapport au traitement standard, le patient ventualite d’un e chec de l’implant. En cas devait accepter l’e chec de l’implant, le traitement conventionnel comprenant d’e , sans couˆt additionune augmentation osseuse serait justifie nel pour le patient. claire . — Les patients devaient signer un consentement e Tous les patients ont re¸cu un traitement prophylactique standard (augmentin, 2 1 g/j pendant 6 jours, GlaxoSmithKline, Marly-le-Roi, France).
Evaluation of the implants
Evaluation des implants
Implants were evaluated clinically and radiographically at the end of the healing period, at 6, 12 and 18 months, and then annually. The success criteria of Cochran et al. [17] were used. Clinical criteria included: — absence of clinically detectable mobility; — absence of pain or any subjective sensation; — absence of peri-implant infection. Radiographic success included: — absence of continuous radiolucency around the implant; — observation of any abnormal reaction at the bone-implant interface; — observation of any specific reaction at the root-implant interface;
te e value s cliniquement et par radiographie Les implants ont e en fin de cicatrisation a` 6, 12 et 18 mois, puis annuellement. res de succe s de Cochrane et al. [17] ont e te utilise s. Les crite res d’inclusion comprenaient l’absence : Les crite cliniquement de tectable ; — de mobilite — de douleur ou de toute sensation subjective ; ri-implantaire. — d’infection pe res de succe s radiographiques comprenaient : Les crite — l’absence de radiotransparence autour de l’implant ; action anormale a` l’interface os/ — l’observation d’une re implant ; action spe cifique a` l’interface racine/ — l’observation d’une re implant ;
— implant therapy was indicated; — the impacted teeth had to be asymptomatic and free of surrounding pathology; — when treatment planning was discussed with the patient, it was explained that extraction might be complex and invasive. It would require additional augmentation procedures before implant placement. Also, the cortical table might collapse and require an additional bone augmentation procedure before or during implant placement; — the patient had to require an alternative option, less invasive and fostering the delivery of the implant-supported prosthesis; — a benefit/risk analysis was presented to the patient. The advantage of the protocole was that the patient could avoid invasive surgery including a bone grafting procedure with a xenogenic material. He/she would be treated according to a standard implant placement procedure without delay after a standard integration period. Another advantage was that the risk of cortical table collapse was circumvented. The risk of the present protocol was postoperative pain or implant failure after having encroached the impacted tooth. Should this happen, the implant would be immediately removed and the standard extraction procedure of the impacted tooth would follow. The site would then undergo bone grafting and healing before placement of an implant. Any complication would then delay implant placement. After receiving an explanation of the protocol and its deviation from standard care, the patient had to accept the risk of implant failure. In case of implant failure, the conventional treatment with an augmentation procedure was warranted at no additional cost.
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— determination of resorption of the remaining root fragment.
termination de la re sorption du fragment radiculaire — la de siduel. re
Patient demography
mographie des patients De
The present cohort of 10 patients with 15 implants was treated between 2004 and the present time in 2 distinct waves. The first wave of 4 cases was treated between 2004 and 2010. Every 2 years, one patient amid the regular flow of attending people happened to need this type of treatment. The other wave of 6 patients was treated after 2010 when colleagues who had read or heard about this unconventional treatment referred them for therapeutic advice.
senLa cohorte de 10 patients avec 15 implants que nous pre te traite e entre 2004 et aujourd’hui en deux vagues tons a e re vague de 4 cas a e te traite e entre distinctes. La premie 2004 et 2010. Tous les deux ans, un patient parmi le flux gulier de personnes traite es avait besoin de ce type de re me vague de 6 patients a e te traite e traitement. La deuxie s 2010 lorsque des colle gues, qui avaient entendu parler apre s pour de ce traitement non conventionnel, nous les ont envoye prendre conseil. habilitation Tous les patients sauf un avaient besoin d’une re cessitaient du site de la canine maxillaire. Parmi eux, 2 ne habilitation d’un deuxie me site avoisinant la canine, du une re ^ te me sial ou distal (Tableau I). Un patient reque rait une co habilitation comple te du maxillaire. Le patient pre sentant re me a` la mandibule cherchait un traitement implanun proble de faillant. La pretaire pour remplacer un bridge dentoporte re pre molaire s’est re ve le e e ^tre incluse a` l’horizontale mie sur le trajet de trois implants a` poser [1,14]. Cinq patients sentaient un site e dente au niveau de la canine suivant la pre cente de la canine de lait correspondante. Chez perte re tait mobile et, chez un patient 3 patients, la canine de lait e ^ ge , la racine re siduelle de la canine e tait proche de la cre ^ te a olaire. alve ^ge Les patients comprenaient 6 femmes et 4 hommes ; a te place s, moyen de 61,5 ans (32–85). Quinze implants ont e 12 au travers d’une canine incluse maxillaire et 3 au travers molaire ectopique horizontale a` la mandibule. Tous, d’une pre ne tre la chambre pulpaire ; 8 e taient inse re s au sauf un, ont pe travers de la partie radiculaire de la dent et 7 au travers de la riscouronne (Tableau I). Les types d’implants et leurs caracte s dans le Tableau I. tiques sont liste
All patients but one needed rehabilitation of a maxillary canine site. Among them, 2 patients needed to rehabilitate an additional site adjacent to the canine, either mesial or distal (Table I). One needed complete rehabilitation of the maxilla. The patient with a mandibular problem was seeking implant treatment to replace a failing tooth-retained bridge. The first premolar was found to be horizontal and impacted on the path of 3 planned implants [1,14]. Five patients attended with a canine site rendered edentulous by the recent loss of the corresponding deciduous canine. In 3 patients, the deciduous canine was mobile and in one elderly person the remaining canine root was close to the alveolar ridge. Patients were 6 females and 4 males; average age was 61.5 years, ranging from 32 to 85. Fifteen implants were placed, 12 through an unerupted canine in the maxilla and 3 through an ectopic horizontal premolar in the mandible. All but one penetrated the pulp chamber; 8 were placed through the radicular portion of the tooth and 7 through the crown (Table I). Implants types and characteristics are given in Table I.
Surgical procedures
dures chirurgicales Proce
Following a tomodensitometric radiographic examination, implant simulation was performed with the SimplantÒ (Materialise Dental, Leuven, Belgium) software for the 4 first patients and then with the NobelClinicianÒ (Nobel Biocare, Kloten, Switzerland) to have implant placement prosthetically driven. When the deciduous canine was still in place, it was first removed and the site was left to heal; a partial removable appliance allowed provisionalisation. In all cases, a conventional surgical guide was prepared. A flap was raised to get access to the alveolar ridge. When implants were placed in the radicular sector of the tooth, the conventional drilling sequence recommended by the manufacturer was implemented. When the implant was engaging the crown, a wolfram carbide (WC) drill mounted on a turbine was first used to open a channel through the enamel and the dentine of the crown. The conventional drilling sequence was then carried out as in
trique, une simulation Suite a` un examen tomodensitome te re alise e avec le logiciel SimplantÒ implantaire a e (Materialise Dental, Leuven, Belgique) pour les quatre premiers patients et puis avec NobelClinicianÒ (Nobel Biocare, Kloten, Suisse) pour effectuer le placement d’implants en vue tique. Lorsque la canine de lait e tait d’une solution prosthe te d’abord extraite et le site laisse toujours en place, elle a e te place en en cicatrisation. Un appareil amovible partiel a e temporisation. Dans tous les cas, un guide chirurgical conven te pre pare . Un lambeau a e te leve pour donner tionnel a e s a` la cre ^ te alve olaire. Lorsque les implants e taient place s acce quence de forage dans le segment radiculaire de la dent, la se e par le fabricant a e te adopte e. conventionnel recommande Lorsque l’implant entrait en contact avec la couronne, un foret ne monte sur une turbine a d’abord e te en carbure de tungste pour perforer l’e mail et la dentine coronaires. Puis, un utilise
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Tableau I
Details of the implants placed through impacted teeth.
Sex /
Age / Site
Sexe
Aˆge
Nombre de patients
1 – SE 2 – RH
F M
33 80
13 31, 33, 34
Number of Implant type / implants / Type d’implant
Crossed the pulp chamber /
Nombre d’implants
pulpaire
1 3
Postoperative Access pain / radicular vs. coronal / Franchi la chambre Douleur
Osseotite NTa Yes / Oui Ø 4.3 13 mm 3 Osseotite NTa 2 yes, 1 no / Ø 4.3 13 mm 1 oui, 1 non
4 – JPP 5 – SS 6 – CS 7 – VB
8 – DC 9 – PM 10 – PB
F H F M F
F F M
85 72 64 58 32
66 55 69
13 13 23 13 13, 23
12, 13 23 23, 24
1 1 1 1 2
2 1 2
Nanotite osseotitea Ø 4.0 10 mm Osseotite NTa Ø 4.3 13 mm Nobel Activeb Ø 4.3 13 mm Nobel Activeb Ø 4.3 13 mm Nobel Activeb Ø 4.3 13 mm Replace Ø 4.3 13 mm 2 Nobel Activeb Ø 3.5 13 mm Replaceb Ø 3.5 15 mm 2 Nobel Activeb Ø 4.3 13 mm
Yes / Oui Yes / Oui Yes / Oui Yes / Oui Yes / Oui
Mode de cicatrisation
Success / Followed-up at years) / Succes Suivi a` (ans)
post operatoire
radiculaire Acces vs. coronaire
No / Non
Coronal /
Submerged /
Yes / Oui
8
Coronaire
Enfoui
2 coronal, 1 radicular /
2 submerged, Yes / Oui 1 immediately loaded / 2 enfouis,
8
No / Non
2 coronaire, 1 radiculaire
3 – PD
Healing mode /
No / Non No / Non No / Non No / Non No / Non
1 mise en charge immediate
Radicular /
Submerged /
Radiculaire
Enfoui
Radicular /
Transmucosal /
Radiculaire
Transmuqueux
Radicular /
Transmucosal /
Radiculaire
Transmuqueux
Coronal /
Transmucosal /
Coronaire
Transmuqueux
1 coronal 1 radicular /
2 transmucosal /
Yes / Oui
5
Yes / Oui
3
Yes / Oui
3
Yes / Oui
2
Yes / Oui
1.5
Yes / Oui
1.5
Yes / Oui
1
Yes / Oui
1
2 transmuqueux
1 coronaire, 1 radiculaire
Yes / Oui Yes / Oui Yes / Oui
No / Non No / Non No / Non
2 radicular /
2 transmucosal /
2 radiculaire
2 transmuqueux
Coronal /
Submerged /
Coronaire
Enfoui
1 coronal 1 radicular /
2 submerged / 2 enfouis
1 coronaire, 1 radiculaire
10 pat
6 females / 6 femmes
a b
Biomet 3i implant. Nobel Biocare.
61.5 12 max 3md
15
6 Biomet 3i, 9 Nobel Biocare
14
0
7 coronal /
6 submerged /
7 coronaire
6 enfouis
100%
Unconventional implant placement. V: Implant placement through impacted teeth; results from 10 cases with an 8- to 1-year follow-up
Patient number /
ristiques des implants place s au travers de dents incluses. Caracte
sultats de 10 cas avec 1 a` 8 ans de suivi Pose non conventionnelle d’implants. V : pose d’implants au travers de dents incluses ; re
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Table I
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the radicular portion. The implants were seated with no more than a 40–50 Ncm insertion torque; tapping was performed when required. For the first implant of this case series, a drill larger than the diameter of the implant body was used at the apical half of the implant to try avoiding a direct and tight contact with the root material [1,14]. With patient #7, a crack was heard during insertion of the planned Ø 4.3 mm implant through the right maxillary canine. The implant was removed from the socket and a large piece of dental tissue was found to be mobile; the latter was removed in several fragments. A larger Ø 5.0 mm implant was successfully seated in the socket, with proper primary stability. Six implants were left to heal in a submerged fashion; transmucosal healing was allotted to 8 implants and 1 implant was immediately loaded (Table I). Figs. 1–10 show the radiographic data before surgery and at the control performed for this study (figs. 1–10).
te re alise comme dans la partie radiforage conventionnel a e te place s avec, au plus, 40–50 Ncm culaire. Les implants ont e te effectue . de torque d’insertion. Au besoin, un taraudage a e rie de cas, un foret plus Pour le premier implant dans notre se tre du corps de l’implant a e te utilise dans la grand que le diame apicale de l’implant afin d’e viter un contact trop direct et moitie juste avec la racine [1,14]. Chez le patient no 7, un craque te note pendant l’insertion de l’implant Ø 4,3 mm au ment a e te de visse travers de la canine maxillaire droite. L’implant a e ve lant un fragment important de tissu dentaire mobile. Ce re te extrait en plusieurs fragments. Un implant de dernier a e tre plus grand (Ø 5,0 mm) a pu e ^tre inse re dans l’alve ole diame primaire satisfaisante. avec une stabilite te laisse s en cicatrisation submerge e. Une Six implants ont e cicatrisation transmuqueuse a eu lieu pour 8 implants et te mis en charge imme diatement (Tableau I). 1 implant a e es radiographiques avant la Les fig. 1–10 montrent les donne ^ le re alise pour cette e tude (fig. 1–10). chirurgie et lors du contro
Results
sultats Re
No postoperative pain was recorded. All implants but one placed through the impacted teeth healed uneventfully; one experienced soft tissue infection after 2 weeks. Maxillary and mandibular implants were allotted a 5- to 6- and a 3- to 4month period of healing, respectively. One implant in the mandible was immediately loaded. One implant showed bone
ratoire n’a e te enregistre e. La pe riode Aucune douleur postope te silencieuse pour tous les de cicatrisation implantaire a e implants sauf un. Une infection des tissus mous a eu lieu chez s la chirurgie. Les implants maxune patiente 2 semaines apre illaires et mandibulaires ont eu un temps de cicatrisation de 5 a` 6 mois et de 3 a` 4 mois, respectivement. Un implant a` la
[(Fig._1)TD$IG]
Fig. 1: Preoperative and control radiographs of patient #1. a: preoperative situation. b: 8-year control. ope ratoire et de contro ^ le du patient no 1. Fig. 1 : Radiographies pre ope ratoire. a : situation pre ^ le a` 8 ans. b : contro
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Unconventional implant placement. V: Implant placement through impacted teeth; results from 10 cases with an 8- to 1-year follow-up sultats de 10 cas avec 1 a` 8 ans de suivi Pose non conventionnelle d’implants. V : pose d’implants au travers de dents incluses ; re
[(Fig._2)TD$IG]
Fig. 2: Preoperative and control radiographs of patient #2. a: preoperative situation. Note the horizontal premolar beneath the apex of the roots. b: panoramic radiograph at the 8-year control. c: transverse section of tooth #32 (ADA #23). d: transverse section of tooth #33 (ADA #22). e: transverse section of tooth #34 (ADA #21). ope ratoire et de contro ^ le du patient no 2. Fig. 2 : Radiographies pre a : situation preoperatoire. Notez la pre molaire horizontale sous l’apex radiculaire. ^ le de 8 ans. b : radiographie panoramique au contro c : section transversale de la 32 (ADA no 23). d : section transversale de la 33 (ADA no 22). e : section transversale de la 34 (ADA no 21).
loss on the mesial side because of the short distance from the adjacent tooth (fig. 8b); clinical stability was not altered. After the implant stability check, the classical prosthetic steps were undertaken to prepare the temporary prosthesis. After 2–6 months, according to the case, the final prosthesis was prepared and delivered except for patient #8. The latter kept a provisional bridge due to bone loss on the distal side.
All implants have been loaded and passed the 1-year control; the first patient went through the 8-year control (Table I). On the periapical radiographs, no specific pattern could be detected at the implant-root interface.
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te mis en charge imme diatement. Pour un mandibule a e ^ te me sial a e te constate e implant, une perte osseuse du co parant de la dent adjacente en raison de la petite distance le se clinique n’en a pas e te affecte e. A` la suite (fig. 8) ; la stabilite ^ tiques du controle de la stabilite clinique, les etapes prothe paration d’une prothe se temporaire classiques menant a` la pre te initie es. Apre s 2 a` 6 mois, selon le cas, la prothe se ont e te pre pare e et place e, sauf chez le patient no 8. finale a e un bridge provisoire en raison d’une perte Celui-ci a conserve ^ te distal. osseuse du co te mis en charge et ont subi un Tous les implants ont e ^ le a` 1 an. Le premier patient a passe le contro ^ le contro riapicales, a` 8 ans (Tableau I). Sur les radiographies pe cifique n’a pu e ^tre de tecte e a` l’interface aucune formation spe implant/racine.
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[(Fig._3)TD$IG]
Fig. 3: Preoperative and control radiographs of patient #3. a: preoperative situation. Note the angulated canine root close to the alveolar ridge. b: 5-year control. The mesial portion of the root has been removed at second stage surgery. ope ratoire et de contro ^ le du patient no 3. Fig. 3 : Radiographies pre e pre s de la cre ^ te alve olaire. a : situation preoperatoire. Notez la racine de canine angule ^ le a` 5 ans. La partie me siale de la racine a e te enleve e lors d’une deuxie me e tape b : contro [(Fig._4)TD$IG] chirurgicale.
Fig. 4: Preoperative and control radiographs of patient #4. a: preoperative situation. The deciduous canine is not mobile, it will not be removed and will be left in situ. b: 3-year control. ope ratoire et de contro ^ le du patient no 4. Fig. 4 : Radiographies pre ope ratoire. La canine de lait n’est pas mobile. Elle ne sera pas extraite et sera a : situation pre e en place. laisse ^ le a` 3 ans. b : contro
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Unconventional implant placement. V: Implant placement through impacted teeth; results from 10 cases with an 8- to 1-year follow-up sultats de 10 cas avec 1 a` 8 ans de suivi Pose non conventionnelle d’implants. V : pose d’implants au travers de dents incluses ; re
[(Fig._5)TD$IG]
Fig. 5: Preoperative and control radiographs of patient #5. a: preoperative situation. b: 2-year control. ope ratoire et de contro ^ le du patient no 5. Fig. 5 : Radiographies pre ope ratoire. a : situation pre ^ le a` 2 ans. b : contro
[(Fig._6)TD$IG]
Fig. 6: Preoperative and control radiographs of patient #6. a: preoperative situation. b: 2-year control. ope ratoire et de contro ^ le du patient no 6. Fig. 6 : Radiographies pre ope ratoire. a : situation pre ^ le a` 2 ans. b : contro
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[(Fig._7)TD$IG]
Fig. 7: Preoperative and control radiographs of patient #7. a: preoperative situation. Note the impacted canines. The right one was mobile and the patient wanted to solve her esthetic problem and have the left one treated with the same protocol. b: 1.5-year control at the right canine site. On the mesial site, the rest of the tooth was removed because it was broken away during surgery. c: 1.5-year control at the left canine site. ope ratoire et de contro ^ le du patient no 7. Fig. 7 : Radiographies pre ope ratoire. Notez les canines incluses. Celle de droite e tait mobile et la patiente a : situation pre soudre son proble me esthe tique en faisant traiter celle de gauche avec le me ^me voulait re protocole. ^ le a` 18 mois du site canin droit. Du co ^ te me sial, le reste de la dent a e te extrait suite a` une b : contro ratoire. fracture perope ^ le a` 1 an et 6 mois du site de la canine gauche. c : contro
Discussion
Discussion
This unconventional protocol of placing implants through unerupted teeth, mostly maxillary canines, has the following advantages: — it avoids the need for invasive surgery aimed at removing the impacted tooth; — it avoids the need for grafting the large defect that the extraction would create;
Ce protocole non conventionnel pour le placement des implants au travers des dents incluses, principalement les canines maxillaires, a les avantages suivants : vite le recours a` une chirurgie invasive destine e a` extraire — il e la dent incluse ; vite le besoin de greffer les de fauts osseux importants — il e s par l’extraction ; laisse
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Unconventional implant placement. V: Implant placement through impacted teeth; results from 10 cases with an 8- to 1-year follow-up sultats de 10 cas avec 1 a` 8 ans de suivi Pose non conventionnelle d’implants. V : pose d’implants au travers de dents incluses ; re
[(Fig._8)TD$IG]
Fig. 8: Preoperative and control radiographs of patient #8. a: preoperative situation. Note that the lateral incisive and the canine sites are edentulous. b: 1.5-year control. Bone loss is observed on the distal side of the distal implant. ope ratoire et de contro ^ le du patient no 8. Fig. 8 : Radiographies pre ope ratoire. Notez que les sites de l’incisive late rale et de la canine sont e dente s. a : situation pre ^ le a` 5 ans. Une perte osseuse est visible du co ^te distal de l’implant distal. b : contro
— it maintains the integrity of the buccal table for a more predictable esthetic result; — it speeds up implant treatment; — it increases patient acceptance of implant therapy. Some authors reported simultaneous removal of the unerupted tooth and implant placement [9–11]. The reason they avoided encroaching the impacted tooth is that they felt it would infringe upon a deep-anchored element of the present paradigm in dental implantology [2]. To demonstrate the relevance of this protocol and release the conceptual burden that is associated with it, one needs long-term documentation of a substantial number of cases performed in multi-center studies. Unfortunately, each practitioner is confronted with such a case only once or twice a year. It is therefore a tough task to bring together a significant number of patients. The only way to gather numerous cases is to have them referred by colleagues that have been informed of this unconventional protocol but do not want to get involved before it is widely accepted by a consensus meeting. The first 4 cases were drawn from the attending stream of patients but the 6 others were referred by colleagues at the local but also national level; they were treated within a shorter time frame. Patients have been ready to travel several hundred of miles to seek for what they
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grite de la table vestibulaire et donne un — il maintient l’inte sultat esthe tique plus pre visible ; re le re le traitement implantaire ; — il acce — il augmente le taux d’acceptation par les patients d’une rapie implantaire. the l’extraction simultane e de la Certains auteurs ont rapporte dent incluse et du placement de l’implant [9–11]. La raison vite de forer au travers de la dent incluse pour laquelle ils ont e ve de l’appre ciation que cette proce dure violerait un prinrele cipe fondamental du paradigme ayant cours actuellement en montrer la pertinence de implantologie dentaire [2]. Pour de ve rouiller le carcan conceptuel qui notre protocole et pour de , il serait ne cessaire d’obtenir des donne es au lui est associe s dans le long cours pour un nombre significatif de cas traite tudes multicentriques. Malheureusement, chaque cadre d’e a` de tels cas qu’une ou deux praticien ne se trouve confronte quent, de rassembler un fois par an. Il serait difficile, par conse thode pour re unir nombre important de patients. La seule me un nombre suffisant de cas consiste a` encourager les res informe s de ce protocole innovant mais ne voulant confre ^mes avant qu’il ne soit agre e par une pas l’appliquer eux-me solution de consensus a` nous adresser leurs patients. Les re tude ont e te recrute s parmi les 4 premiers cas dans notre e te patients du cabinet. Les 6 autres, cependant, ont e s par des colle ges au niveau local, mais aussi adresse
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[(Fig._9)TD$IG]
Fig. 9: Preoperative and control radiographs of patient #9. a: preoperative situation showing that both deciduous canines are present. The patient wanted only the mobile left canine to be treated. b: 1-year control. ope ratoire et de contro ^ le du patient no 9. Fig. 9 : Radiographies pre ope ratoire montrant la pre sence des deux canines de lait. Le patient voulait faire a : situation pre traiter uniquement la canine gauche mobile. ^ le a` 1 an. b : contro
[(Fig._10)TD$IG]
Fig. 10: Preoperative and control radiographs of patient #10. a: preoperative situation. The deciduous lateral incisive is not mobile and the patient wants its posterior area only to be treated. b: 1-year control. Implants at sites #23 and 24 are encroaching upon the impacted canine. ope ratoire et de contro ^ le du patient no 10. Fig. 10 : Radiographies pre ope ratoire. L’incisive late rale de lait n’e tait pas mobile et le patient voulait faire a : situation pre rieure. traiter uniquement sa partie poste ^ le a` 1 an. Les implants des sites de no 23 et no 24 sont au contact de la canine incluse. b : contro
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Unconventional implant placement. V: Implant placement through impacted teeth; results from 10 cases with an 8- to 1-year follow-up sultats de 10 cas avec 1 a` 8 ans de suivi Pose non conventionnelle d’implants. V : pose d’implants au travers de dents incluses ; re
consider a non-invasive and swift treatment following a standard implant procedure from their point of view.
A previous paper dealt with the first 3 patients and 5 to 8 years long-term data were reported [18]. The present article is an effort to carry on documenting this indication with more patients, all having passed the 1-year follow-up. This milestone was chosen because it is has been documented that protocols that deviate from standard care have most failures happening during the first year [19,20]. The remaining cases that have been treated so far will be further reported after completing the first year control. Noteworthy, postoperative pain was not reported. In all patients but one, healing was uneventful. The one exception showed soft tissue inflammation after 2 weeks; it was successfully treated with antibiotics. Despite encroaching upon the pulp, absence of pain appeared to be the rule rather than the exception. We believe that a key issue in this regard is to maintain a sterile environment and avoid any bacterial infection. Clinically, all implants were stable and functioning. Radiographically, all but one on one side met the success criteria of Albrektsson et al. [21]. The reason for clinical stability must be assessed with certainty, i.e. it should be determined whether these implants in contact with dental tissues are getting their stability from primary mechanical anchorage or through a secondary biological anchorage with the dental tissues, comparable but not similar to osseointegration. Five new interfaces are created when implants are brought in contact with an impacted tooth; they are: — the implant-periodontal ligament (PDL) interface; — the implant-cement interface; — the implant-dentine interface; — the implant-pulp interface; — the implant-enamel interface. The histological data available in the literature on the cement, dentine- and PDL-implant interfaces show the presence of a sound biological reaction with neoformation of known and identified structures [22–26]. Colonization of the pores of the implant surface by mineralized tissues has been evidenced [25,26] achieving what we called mineral integration [27] on top of osseointegration. The possibility of placing implants in contact with dental tissues next to bone is not only opening a new treatment avenue for sites rendered edentulous because of the presence of an ectopic canine. It can be applied to other indications with the aim of:
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te traite s en un laps de temps plus national. Ces derniers ont e taient dispose s a` faire plusieurs centaines bref. Les patients e tres pour chercher ce qu’ils estimaient e ^tre une de kilome rapie non invasive et rapide en suivant, a` leur avis, une the dure implantaire standard. proce rieur a pre sente les 3 premiers cas et a Un article ante les donne es a` long terme sur 5 a` 8 ans [18]. rapporte sent rapporte des donne es plus abondantes sur L’article pre un nombre plus important de patients, tous ayant subi sormais le contro ^ le a` 1 an. Ce repe re temporel a e te choisi de te de montre que les protocoles qui s’e loignent parce qu’il a e dures standards subissent le plus d’e checs pendant des proce re anne e [19,20]. Les cas traite s restants seront la premie s apre s le contro ^ le de 1 an. documente ` noter, aucune douleur postope ratoire n’a e te rapporte e et la A roule e sans complications chez tous les cicatrisation s’est de patients sauf un. Ce dernier a subi une inflammation des tissus s 15 jours, qui a e te comple tement e limine e par mous apre le contact avec la pulpe, traitement aux antibiotiques. Malgre ^tre la re gle pluto ^t que l’excepl’absence de douleur semblait e tion. Nous sommes d’avis que le respect d’un environnement rile et l’e vitement de toute infection bacte rienne constituent ste s a` cet e gard. des facteurs cle taient stables et fonctionCliniquement, tous les implants e naient normalement. Du point de vue radiographique, tous res de succe s les implants sauf un ont satisfait les crite clinique d’Albrektsson et al. [21]. Les raisons de la stabilite ^tre assises avec certitude, c’est-a`-dire qu’il faut doivent e terminer si les implants en contact avec les tissus dende taires sont stables du fait d’un ancrage principalement canique ou par le biais d’un ancrage biologique seconme daire impliquant les tissus dentaires, et ce en sus de ointe gration. l’oste e es lorsqu’un implant vient Cinq nouvelles interfaces sont cre au contact d’une dent incluse. Ce sont : — l’interface implant/ligament parodontal ; ment/implant ; — l’interface ce — l’interface implant/dentine ; — l’interface implant/pulpe ; mail. — l’interface implant/e es histologiques disponibles dans la litte rature Les donne ment, la dentine, et sur les interfaces entre l’implant et le ce vidence la pre sence le ligament parodontal mettent en e action biologique avec ne oformation de structures d’une re es [22–26]. La colonisation des pores connues et identifie de la surface rugueuse implantaire par des tissus minralise s a e te de montre e [25,26]. C’est ce que nous e [27] l’inte gration mine rale, en sus de avons nomme ointe gration. l’oste de placer des implants au contact de tissus La possibilite dentaires adjacents a` l’os non seulement ouvre une nouvelle dente s en raison de la option de traitement pour les sites e sence d’une canine ectopique mais s’applique aussi a` d’aupre tres indications afin :
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— avoiding invasive surgeries, like placing implants through ankylosed teeth [28] and residual roots [29,30]; — optimizing the soft tissue response by keeping a buccal dentine shell to maintain an optimal support to the marginal gingiva [25] or keeping a distal dentine shell to offer a better support to an inter-implant papilla [31].
viter des chirurgies invasives, en pla¸cant des implants — d’e es [28] et de racines re siduelles au travers de dents ankylose [29,30] ; ponse des tissus mous en conservant une — d’optimiser la re paroi de dentine vestibulaire afin d’assurer un soutien optimal a` la gencive marginale [25] ou en conservant une paroi de dentine distale pour mieux soutenir une papille interimplantaire [31].
Conclusion
Conclusion
Placing implants through impacted teeth and generating interfaces other than the implant-bone interface led to uneventful hard tissue healing and did not jeopardize clinical stability. More implants than the 15 cases presented here are needed before advocating this protocol for this clinical indication. However, it opens up intriguing treatment perspectives while suggesting that there is still room to reevaluate well-anchored paradigms in dental implantology [14,15,27,30].
Le placement d’implants au travers de dents incluses et la ne ration d’interfaces autres que celle unissant implant et ge os a permis d’obtenir la cicatrisation des tissus durs sans sente s ici complications. Il faudrait plus que les 15 cas pre coniser ce protocole pour cette indicaavant de pouvoir pre anmoins, il ouvre la voie a` des perspectives tion clinique. Ne rapeutiques fascinantes et laisse entendre qu’il reste the encore de la place pour une remise en question de s en implantologie dentaire paradigmes fortement ancre [14,15,27,30].
Disclosure of interest
claration d’inte re ^ts De
Mithridade Davarpanah and Serge Szmukler-Moncler have received an open-sponsoring grant by Nobel Biocare France.
Mithridade Davarpanah et Serge Szmukler-Moncler ont ne ficie d’une bourse de sponsoring ouvert de la part de be Nobel Biocare, France.
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