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PUROL-1266; No. of Pages 5 Progrès en urologie (2014) xxx, xxx—xxx
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ARTICLE ORIGINAL
Quelle place pour l’évaluation endoscopique avec fluorescence après traitement d’attaque par instillations endovésicales de BCG Usefulness of endoscopic evaluation with fluorescence after endovesical BCG in the management of non-invasive bladder tumors D. Charbit a, V. Arnoux b, F. Gobet c, D. Pasquier d, J.-L. Descotes b, C. Pfister a,∗ a
Service d’urologie, hôpital Charles-Nicolle, CHU de Rouen, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex, France b Service d’urologie, CHU de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 9, France c Service d’anatomopathologie, CHU de Rouen, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex, France d Service d’anatomopathologie, CHU de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 9, France Rec ¸u le 26 septembre 2013 ; accepté le 3 janvier 2014
MOTS CLÉS Tumeurs de vessie ; BCG-thérapie ; Fluorescence
∗
Résumé Introduction. — L’objectif de cette étude rétrospective était d’évaluer l’intérêt de la fluorescence vésicale lors du contrôle endoscopique et histologique systématique d’un traitement d’attaque par instillations vésicales de BCG dans la prise en charge d’une TVNIM. Patients et méthodes. — Cinquante-quatre patients ont été inclus avec l’histologie suivante : Ta (15 cas), T1 (27 cas), carcinome in situ (CIS) isolé (12 cas) ou associé (14 cas). Les cytologies urinaires étaient de haut grade et un second look endoscopique était systématique lorsqu’il existait une infiltration du chorion. Un traitement d’attaque de six instillations endovésicales de BCG (dose 81 mg) a été proposé, suivi d’une évaluation du bas appareil urinaire (endoscopique et histologique) au troisième mois après la résection trans-urétrale de vessie (RTUV) initiale utilisant la fluorescence par hexylaminolevulinate (Hexvix® 85 mg). Résultats. — Les cytologies urinaires étaient négatives dans 27 cas, suspectes dans 12 cas et positives dans 15 cas. En endoscopie standard avec lumière blanche, la muqueuse vésicale était
Auteur correspondant. Adresse e-mail : christian.pfi[email protected] (C. Pfister).
1166-7087/$ — see front matter © 2014 Publi´ e par Elsevier Masson SAS. http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.01.001
Pour citer cet article : Charbit D, et al. Quelle place pour l’évaluation endoscopique avec fluorescence après traitement d’attaque par instillations endovésicales de BCG. Prog Urol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.01.001
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D. Charbit et al. normale dans 32 cas, mais 8 lésions tumorales étaient visualisées en fluorescence confirmées par l’histologie (existence de CIS résiduel). Lorsque l’aspect de la muqueuse vésicale était suspect en lumière blanche (22 patients), la fluorescence était positive dans 16 cas avec une concordance des résultats histologiques (existence de CIS et/ou lésion tumorale résiduelle) dans 10 cas. Au total, même si le taux de faux-positif était important lorsqu’il persistait une inflammation de la muqueuse vésicale (38 %), l’utilisation de la fluorescence vésicale a permis le diagnostic de lésions non détectées en lumière blanche pour lesquelles les cytologies urinaires étaient non contributives. Conclusion. — L’utilisation de la fluorescence par Hexvix® , lors de l’évaluation endoscopique et histologique systématique à trois mois après traitement d’attaque par BCG, a permis dans notre étude la détection du carcinome in situ résiduel, cependant, ces données préliminaires méritent d’être confirmées par une étude multicentrique avec une cohorte plus importante de patients. Niveau de preuve. — 5. © 2014 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
KEYWORDS Non-invasive bladder tumors; BCG-therapy; Fluorescence
Summary Introduction. — The objective of this retrospective study was to assess the usefulness of fluorescence during cystoscopy after BCG-therapy in the management of non-invasive bladder tumors. Patients and methods. — Fifty-four patients were enrolled: Ta (15 cases), T1 (27 cases) carcinoma in situ (CIS) alone (12 cases) or associated (14 cases). Urine cytology was of high grade and a second look was systematically performed in case of lamina propria infiltration. Initial therapy with 6 intravesical BCG instillations (81 mg) was performed with histologic and endoscopic bladder evaluation 3 months after initial resection using hexylaminolevulinate fluorescence (Hexvix® 85 mg). Results. — Urine cytology was negative in 27 cases, suspicious in 12 cases and positive in 15 cases. With standard endoscopy under white light, mucosal bladder was normal in 32 cases, the use of fluorescence detected 8 tumour lesions confirmed with histology (CIS). When mucosal bladder was suspect under white light (22 patients), fluorescence was positive in 16 cases with 10 matching histological analysis (CIS and/or residual tumoral lesion). Therefore, despite high false positive rate with persistent mucosal bladder inflammation (38%), fluorescence guided endoscopy has allowed the diagnosis of suspect lesions not detected with white light with negative urine cytology. Conclusion. — Hexvix® fluorescence after intravesical BCG instillations may improve persistent carcinoma in situ detection when performed 3 months after induction treatment. However, a multicenter prospective study will be necessary in future to confirm these preliminary results. Level of evidence. — 5. © 2014 Published by Elsevier Masson SAS.
Introduction Le carcinome vésical occupe en France la septième place tous cancers confondus et constitue la seconde localisation tumorale urologique après la prostate. Il convient de différencier les tumeurs vésicales n’infiltrant pas le muscle (TVNIM) représentant 75 à 85 % des cas, des tumeurs de vessie avec infiltration du détrusor (TVIM). Les TVNIM sont des lésions à fort risque de récidive tumorale durant la première année (60—70 %) alors que la probabilité d’infiltration ultérieure du muscle vésical (TVIM) est de 10 à 20 %. Le traitement complémentaire des TVNIM de risque intermédiaire ou élevé repose sur les instillations endovésicales BCG : traitement d’induction puis d’entretien [1,2]. Un des facteurs prédictifs de récidive de la maladie urothéliale demeure la qualité de la résection trans-urétrale de vessie (RTUV) initiale, démontrant l’importance d’une résection complète, profonde avec réalisation d’une cartographie minutieuse.
L’existence d’un carcinome in situ (CIS), qu’il soit isolé ou associé, est considérée comme un facteur pronostique péjoratif augmentant le risque de récidive et de progression tumorale. L’utilisation de la cystoscopie avec hexylaminolevulinate (Hexvix® 85 mg, PhotoCure ASA, Oslo, Norvège) a confirmé son intérêt dans la cartographie vésicale, avec une amélioration de la sensibilité de détection des TVNIM non vues en endoscopie standard avec lumière blanche (lésions planes) [3—5]. Cependant, il existe un taux de fauxpositif non négligeable (jusqu’à 40 % des cas) s’expliquant par l’inflammation vésicale secondaire aux RTUV et/ou à la BCG-thérapie, ainsi qu’une mauvaise interprétation des plages fluorescentes en particulier lorsque la vision est trop tangentielle à l’urothélium [6]. Il est donc classiquement recommandé de respecter un délai suffisant après la dernière instillation de BCG [7]. L’objectif de cette étude était d’évaluer, chez des patients ayant rec ¸u un traitement d’induction par
Pour citer cet article : Charbit D, et al. Quelle place pour l’évaluation endoscopique avec fluorescence après traitement d’attaque par instillations endovésicales de BCG. Prog Urol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.01.001
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instillations de BCG pour la prise en charge de leur TVNIM, l’intérêt d’une évaluation endoscopique avec fluorescence (hexylaminolevulinate) avant de valider un éventuel traitement d’entretien par BCG.
Patients et méthodes Cette étude a été réalisée à partir de données rétrospectives de deux centres universitaires (Rouen et Grenoble). Un total de 54 patients présentant une TVNIM de haut risque a été inclus dans cette étude avec la distribution anatomopathologique suivante : Ta (14 patients), T1 (27 patients), CIS isolé (12 patients) et CIS associé (14 patients). Selon les recommandations thérapeutiques actuelles, il a été proposé un schéma de six instillations endovésicales hebdomadaires de BCG [1]. Chez deux patients, le schéma complet n’a pas été possible en raison d’une mauvaise tolérance (toxicité grade II, classification OMS), mais l’évaluation endoscopique a été pratiquée au minimum 4 semaines après l’arrêt du BCG. Après un délai moyen de 40 jours (18 à 61 jours) après la dernière instillation de BCG, il a été proposé une endoscopie du bas appareil urinaire avec fluorescence (hexylaminolevulinate). Après instillation du produit (au moins une heure avant RTUV), une cystoscopie rigide était réalisée sous anesthésie générale au bloc opératoire, utilisant en premier lieu la lumière blanche, puis la lumière bleue pour une cartographie vésicale précise et complète. Le matériel utilisé était composé d’un générateur spécifique type K Stortz D light C, d’une caméra type K Stortz P-PDD ainsi que d’un optique K Stortz Hopkins II 30◦ 27005 BIA, de 4 mm de diamètre et 30 cm de long. Les zones suspectes en lumière blanche comme en lumière bleue ont été réséquées à l’anse diathermique avec un résecteur Iglesias. Après une hémostase soigneuse, une sonde Dufour double courant était laissée en place pour lavage vésical. Les prélèvements réalisés étaient envoyés au laboratoire d’anatomopathologie pour étude histologique, mais sans différencier pour un même patient de fac ¸on spécifique les prélèvements pratiqués en lumière blanche et/ou en fluorescence, sans lecture centralisée compte tenu du caractère bi-centrique de l’étude avec dans chaque institution un uroanatomopathologiste référent (F.G. et D.P.).
Figure 1. Détection d’une lésion de carcinome in situ (CIS) avec fluorescence.
avec muqueuse optiquement normale en lumière blanche, 16 patients avec un aspect suspect de la muqueuse vésicale en lumière blanche (Fig. 1). Sur le plan anatomopathologique, 16 patients avaient une tumeur vésicale résiduelle : 10 cas de carcinome in situ (9 CIS isolés, 1 CIS associé à une tumeur TaG3) et dans 5 cas une tumeur TaG3 ainsi qu’une lésion T1G3. L’analyse de nos résultats a confirmé que la cystoscopie en lumière blanche ne détectait que 10 lésions sur les 16 récidives tumorales confirmées en histologie et, en revanche, objectivait à tort 12 lésions qui se sont avérées négatives à l’étude histologique (faux-positif). La sensibilité était de 52 %, la spécificité de 63 %, avec une valeur prédictive positive de 43 % et une valeur prédictive négative de 70 % (Tableau 1). L’étude de la muqueuse vésicale avec fluorescence par hexylaminolevulinate a permis de diagnostiquer 6 des 16 tumeurs résiduelles dont la cytologie urinaire n’était pas contributive. La sensibilité était donc de 90 % avec une valeur prédictive négative de 80 %. Concernant la détection du CIS, il est intéressant de noter que la lumière blanche a dépisté 33 % des lésions contre 72 % avec la fluorescence.
Résultats Toutes les TVNIM incluses dans cette étude rétrospective étaient considérées à haut risque de récidive tumorale et/ou de progression musculaire (haut grade avec lésion du chorion et/ou existence d’un CIS). Ainsi, la fréquence du CIS était importante dans notre série, avec la répartition suivante : 12 cas avec lésion plane isolée et dans 14 cas en association avec une lésion vésicale végétante. Lors de l’évaluation systématique à distance de la fin du traitement d’attaque par BCG, la cytologie urinaire de contrôle était négative dans 27 cas, suspecte pour 12 patients et positive dans 15 cas. Lors de la cystoscopie en lumière blanche, la muqueuse vésicale était considérée comme normale dans 32 cas et il existait une lésion vésicale suspecte dans 22 cas. Après utilisation de la lumière polarisée, 24 patients au total présentaient des signes en faveur d’une récidive tumorale : 8 patients
Discussion La réalisation d’une cystoscopie après un traitement d’attaque par instillations de BCG est indispensable pour Tableau 1 Concordance des données de l’endoscopie vésicale en lumière blanche et lumière bleue. Positif avec fluorescence n = 24 Positif en lumière blanche 16 n = 22 Normal en lumière blanche 8 n = 32
Normal avec fluorescence n = 30 6 24
Pour citer cet article : Charbit D, et al. Quelle place pour l’évaluation endoscopique avec fluorescence après traitement d’attaque par instillations endovésicales de BCG. Prog Urol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.01.001
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D. Charbit et al. Tableau 2 Taux de détection dans la littérature des tumeurs vésicales n’infiltrant pas le muscle (TVNIM) en lumière blanche et avec hexaminolevulinate. Études
Détection en lumière blanche
Détection avec hexaminolevulinate
Ta et T1 (%)
CIS (%)
Ta et T1 (%)
85
68
96
95
Schmidbauer et al. n = 211 [5]
NR
78
NR
97
Jichlinski et al. n = 52 [11]
73
23
96
92
Stenzl et al. n = 370 [12]
83
65
94
100
Jocham et al.
CIS (%)
n = 146 [3]
NR : non renseigné ; CIS : carcinome in situ.
éliminer un échec du traitement conservateur se définissant par une récidive tumorale de haut grade ou une progression de la maladie urothéliale [8]. La réalisation de biopsies vésicales étant recommandée lorsqu’il existe un carcinome in situ lors de la RTUV initiale [1]. En cas de récidive d’une TVIM, un second traitement d’induction peut être proposé avec un taux d’échec de 50 %. En cas de progression, une cystectomie totale doit être réalisée avant l’apparition de micro-métastases. L’utilisation de la cytologie urinaire est également recommandée, comme outil de détection des lésions tumorales vésicales [1]. Néanmoins, il existe en pratique des limites dans son utilisation (mauvaise reproductibilité anatomopathologique, difficulté de distinction entre une cytologie de bas grade et des cellules normales), mais la cytologie urinaire quand elle est positive a une spécificité proche de 95 %. La sensibilité est beaucoup plus faible avec des taux de 16 à 60 %, en particulier pour les lésions vésicales de faible grade. De nombreux marqueurs urinaires pour la détection ou surveillance des tumeurs vésicales ont été proposés, quatre d’entre eux ont rec ¸u l’approbation de la Food and Drug Administration : le BTA-stat, l’ImmunoCyt, le NMP22 et le l’UroVysion, qui ont des taux de sensibilité de 49,5 à 81 % et une spécificité de 75 à 90 % [9,10]. À ce jour, aucun marqueur urinaire n’est validé en routine et le gold standard pour le diagnostic comme le suivi des TVNIM demeure toujours l’association de la cytologie urinaire et de l’endoscopie du bas appareil urinaire [1]. L’utilisation depuis quelques années des techniques de fluorescence vésicale a permis d’améliorer la prise en charge diagnostique et thérapeutique des TVNIM, en particulier pour le carcinome in situ dont la valeur pronostique péjorative est reconnue. La détection de ces lésions planes est significativement améliorée lorsque l’on utilise l’hexylaminolevulinate au cours de la cystoscopie, comme l’ont rapporté les études de Jichlinsky et al., Schmidbauer et al. ainsi que Stenzl et al., avec respectivement un taux de détection des lésions de CIS supérieur de 44 %, 39 % et 34 % avec l’utilisation de la fluorescence [5,11,12] (Tableau 2). De plus, une diminution du taux de récidive tumorale semble
favorisée lors de l’utilisation de l’hexaminolevulinate, avec probablement une résection plus complète des lésions tumorales lors de l’endoscopie initiale. Stenzl et al. sur une population de 551 patients ont ainsi observé un taux de récidive inférieur dans le groupe hexaminolevulinate (56 %) versus lumière blanche (47 %) avec un recul clinique de 9 mois, soit une baisse du risque relatif de 16 % [13]. Le délai moyen de récidive est plus long dans le groupe des patients surveillés par cystoscopie fluorescente (16,4 mois) par rapport au groupe des patients surveillés par lumière blanche (9,4 mois) [14]. Plus récemment, l’ensemble de ces résultats a été confirmé par la méta-analyse de Burger et al. : la détection de l’ensemble des TVNIM étant améliorée grâce à l’utilisation de l’Hexvix® , avec une augmentation de 21,9 % pour les Ta et T1 et de 24 % pour les CIS (p < 0,001). Il existait une diminution du taux de récidive tumorale à 12 mois de 24 % (p < 0,006), le pourcentage de patients avec récidive tumorale avec un recul clinique d’un an étant de 34,5 % dans le groupe hexaminolevulinate contre 45,4 % dans le groupe lumière blanche [15]. La possibilité d’un traitement conservateur des TVNIM avec indication éventuelle d’un traitement d’entretien par instillations endovésicales de BCG nécessite une évaluation endoscopique et histologique de qualité du réservoir vésical. En effet, la récidive précoce à 3 mois est un facteur pronostique particulièrement péjoratif, associé à un taux de progression tumorale d’environ 47 % [16]. À ce jour, peu d’études ont évalué l’intérêt de la fluorescence par hexaminolevulinate dans la surveillance à 3 mois des TVNIM de haut grade après un traitement par BCG-thérapie. Ray et al. ont observé une sensibilité et une valeur prédictive négative de cette technique de 100 % et 41,6 % alors qu’elles étaient de 67 % et de 31 % en lumière blanche [17]. En comparaison, notre série objectivait une amélioration majeure de la VPN avec un taux de 80 %. L’étude en fluorescence nous a permis de diagnostiquer deux lésions tumorales non vues en cystoscopie standard. La courbe d’apprentissage de la technique de fluorescence est assez rapide pour un urologue entraîné à l’endoscopie vésicale, permettant une reconnaissance des lésions atypiques de CIS à différencier des faux-positifs
Pour citer cet article : Charbit D, et al. Quelle place pour l’évaluation endoscopique avec fluorescence après traitement d’attaque par instillations endovésicales de BCG. Prog Urol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.01.001
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Évaluation endoscopique avec fluorescence par instillations endovésicales de BCG secondaires à l’inflammation de la muqueuse vésicale ou le caractère tangentiel de la vision. Dans la littérature, le taux de faux-positifs s’échelonne entre 12 et 39 %, sans BCGthérapie préalable [4,7,11], alors qu’il était évalué à 63 % après BCG-thérapie dans l’étude de Ray [17]. L’inflammation de la muqueuse vésicale, favorisée par l’instillation de BCG et la résection de vessie, constitue donc un facteur non négligeable de faux-positifs. Dans notre série de 54 patients, ce taux était moins important estimé à 38 %, il n’a pas été retrouvé de différence pour le taux de faux-positif lorsque l’endoscopie a été réalisée entre 6 et 12 semaines (62,5 %) et après 12 semaines (63 %). Nos résultats confirment donc l’intérêt d’une évaluation endoscopique avec fluorescence (hexaminolevulinate) dans la surveillance des TVNIM après un traitement d’attaque par instillations endovésicales de BCG.
Conclusion L’utilisation de la fluorescence vésicale paraît intéressante pour la détection de la persistance et/ou de la récidive des TNVIM et plus particulièrement du CIS après un traitement d’attaque par instillations endovésicales de BCG. Cependant, du fait de son coût, du taux de faux-positifs observé, une étude prospective sur une cohorte plus importante de patients reste nécessaire.
Déclarations d’intérêts C.P. et J.L.D. sont experts pour Ipsen. Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Pour citer cet article : Charbit D, et al. Quelle place pour l’évaluation endoscopique avec fluorescence après traitement d’attaque par instillations endovésicales de BCG. Prog Urol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.01.001
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KEYWORDS Non-invasive bladder tumors; BCG-therapy; Fluorescence
Summary Introduction. — The objective of this retrospective study was to assess the usefulness of fluorescence during cystoscopy after BCG-therapy in the management of non-invasive bladder tumors. Patients and methods. — Fifty-four patients were enrolled: Ta (15 cases), T1 (27 cases) carcinoma in situ (CIS) alone (12 cases) or associated (14 cases). Urine cytology was of high grade and a second look was systematically performed in case of lamina propria infiltration. Initial therapy with 6 intravesical BCG instillations (81 mg) was performed with histologic and endoscopic bladder evaluation 3 months after initial resection using hexylaminolevulinate fluorescence (Hexvix® 85 mg). Results. — Urine cytology was negative in 27 cases, suspicious in 12 cases and positive in 15 cases. With standard endoscopy under white light, mucosal bladder was normal in 32 cases, the use of fluorescence detected 8 tumour lesions confirmed with histology (CIS). When mucosal bladder was suspect under white light (22 patients), fluorescence was positive in 16 cases with 10 matching histological analysis (CIS and/or residual tumoral lesion). Therefore, despite high false positive rate with persistent mucosal bladder inflammation (38%), fluorescence guided endoscopy has allowed the diagnosis of suspect lesions not detected with white light with negative urine cytology. Conclusion. — Hexvix® fluorescence after intravesical BCG instillations may improve persistent carcinoma in situ detection when performed 3 months after induction treatment. However, a multicenter prospective study will be necessary in future to confirm these preliminary results. Level of evidence. — 5. © 2014 Published by Elsevier Masson SAS.
Introduction Le carcinome vésical occupe en France la septième place tous cancers confondus et constitue la seconde localisation tumorale urologique après la prostate. Il convient de différencier les tumeurs vésicales n’infiltrant pas le muscle (TVNIM) représentant 75 à 85 % des cas, des tumeurs de vessie avec infiltration du détrusor (TVIM). Les TVNIM sont des lésions à fort risque de récidive tumorale durant la première année (60—70 %) alors que la probabilité d’infiltration ultérieure du muscle vésical (TVIM) est de 10 à 20 %. Le traitement complémentaire des TVNIM de risque intermédiaire ou élevé repose sur les instillations endovésicales BCG : traitement d’induction puis d’entretien [1,2]. Un des facteurs prédictifs de récidive de la maladie urothéliale demeure la qualité de la résection trans-urétrale de vessie (RTUV) initiale, démontrant l’importance d’une résection complète, profonde avec réalisation d’une cartographie minutieuse.
L’existence d’un carcinome in situ (CIS), qu’il soit isolé ou associé, est considérée comme un facteur pronostique péjoratif augmentant le risque de récidive et de progression tumorale. L’utilisation de la cystoscopie avec hexylaminolevulinate (Hexvix® 85 mg, PhotoCure ASA, Oslo, Norvège) a confirmé son intérêt dans la cartographie vésicale, avec une amélioration de la sensibilité de détection des TVNIM non vues en endoscopie standard avec lumière blanche (lésions planes) [3—5]. Cependant, il existe un taux de fauxpositif non négligeable (jusqu’à 40 % des cas) s’expliquant par l’inflammation vésicale secondaire aux RTUV et/ou à la BCG-thérapie, ainsi qu’une mauvaise interprétation des plages fluorescentes en particulier lorsque la vision est trop tangentielle à l’urothélium [6]. Il est donc classiquement recommandé de respecter un délai suffisant après la dernière instillation de BCG [7]. L’objectif de cette étude était d’évaluer, chez des patients ayant rec ¸u un traitement d’induction par
Pour citer cet article : Charbit D, et al. Quelle place pour l’évaluation endoscopique avec fluorescence après traitement d’attaque par instillations endovésicales de BCG. Prog Urol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.01.001
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instillations de BCG pour la prise en charge de leur TVNIM, l’intérêt d’une évaluation endoscopique avec fluorescence (hexylaminolevulinate) avant de valider un éventuel traitement d’entretien par BCG.
Patients et méthodes Cette étude a été réalisée à partir de données rétrospectives de deux centres universitaires (Rouen et Grenoble). Un total de 54 patients présentant une TVNIM de haut risque a été inclus dans cette étude avec la distribution anatomopathologique suivante : Ta (14 patients), T1 (27 patients), CIS isolé (12 patients) et CIS associé (14 patients). Selon les recommandations thérapeutiques actuelles, il a été proposé un schéma de six instillations endovésicales hebdomadaires de BCG [1]. Chez deux patients, le schéma complet n’a pas été possible en raison d’une mauvaise tolérance (toxicité grade II, classification OMS), mais l’évaluation endoscopique a été pratiquée au minimum 4 semaines après l’arrêt du BCG. Après un délai moyen de 40 jours (18 à 61 jours) après la dernière instillation de BCG, il a été proposé une endoscopie du bas appareil urinaire avec fluorescence (hexylaminolevulinate). Après instillation du produit (au moins une heure avant RTUV), une cystoscopie rigide était réalisée sous anesthésie générale au bloc opératoire, utilisant en premier lieu la lumière blanche, puis la lumière bleue pour une cartographie vésicale précise et complète. Le matériel utilisé était composé d’un générateur spécifique type K Stortz D light C, d’une caméra type K Stortz P-PDD ainsi que d’un optique K Stortz Hopkins II 30◦ 27005 BIA, de 4 mm de diamètre et 30 cm de long. Les zones suspectes en lumière blanche comme en lumière bleue ont été réséquées à l’anse diathermique avec un résecteur Iglesias. Après une hémostase soigneuse, une sonde Dufour double courant était laissée en place pour lavage vésical. Les prélèvements réalisés étaient envoyés au laboratoire d’anatomopathologie pour étude histologique, mais sans différencier pour un même patient de fac ¸on spécifique les prélèvements pratiqués en lumière blanche et/ou en fluorescence, sans lecture centralisée compte tenu du caractère bi-centrique de l’étude avec dans chaque institution un uroanatomopathologiste référent (F.G. et D.P.).
Figure 1. Détection d’une lésion de carcinome in situ (CIS) avec fluorescence.
avec muqueuse optiquement normale en lumière blanche, 16 patients avec un aspect suspect de la muqueuse vésicale en lumière blanche (Fig. 1). Sur le plan anatomopathologique, 16 patients avaient une tumeur vésicale résiduelle : 10 cas de carcinome in situ (9 CIS isolés, 1 CIS associé à une tumeur TaG3) et dans 5 cas une tumeur TaG3 ainsi qu’une lésion T1G3. L’analyse de nos résultats a confirmé que la cystoscopie en lumière blanche ne détectait que 10 lésions sur les 16 récidives tumorales confirmées en histologie et, en revanche, objectivait à tort 12 lésions qui se sont avérées négatives à l’étude histologique (faux-positif). La sensibilité était de 52 %, la spécificité de 63 %, avec une valeur prédictive positive de 43 % et une valeur prédictive négative de 70 % (Tableau 1). L’étude de la muqueuse vésicale avec fluorescence par hexylaminolevulinate a permis de diagnostiquer 6 des 16 tumeurs résiduelles dont la cytologie urinaire n’était pas contributive. La sensibilité était donc de 90 % avec une valeur prédictive négative de 80 %. Concernant la détection du CIS, il est intéressant de noter que la lumière blanche a dépisté 33 % des lésions contre 72 % avec la fluorescence.
Résultats Toutes les TVNIM incluses dans cette étude rétrospective étaient considérées à haut risque de récidive tumorale et/ou de progression musculaire (haut grade avec lésion du chorion et/ou existence d’un CIS). Ainsi, la fréquence du CIS était importante dans notre série, avec la répartition suivante : 12 cas avec lésion plane isolée et dans 14 cas en association avec une lésion vésicale végétante. Lors de l’évaluation systématique à distance de la fin du traitement d’attaque par BCG, la cytologie urinaire de contrôle était négative dans 27 cas, suspecte pour 12 patients et positive dans 15 cas. Lors de la cystoscopie en lumière blanche, la muqueuse vésicale était considérée comme normale dans 32 cas et il existait une lésion vésicale suspecte dans 22 cas. Après utilisation de la lumière polarisée, 24 patients au total présentaient des signes en faveur d’une récidive tumorale : 8 patients
Discussion La réalisation d’une cystoscopie après un traitement d’attaque par instillations de BCG est indispensable pour Tableau 1 Concordance des données de l’endoscopie vésicale en lumière blanche et lumière bleue. Positif avec fluorescence n = 24 Positif en lumière blanche 16 n = 22 Normal en lumière blanche 8 n = 32
Normal avec fluorescence n = 30 6 24
Pour citer cet article : Charbit D, et al. Quelle place pour l’évaluation endoscopique avec fluorescence après traitement d’attaque par instillations endovésicales de BCG. Prog Urol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.01.001
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D. Charbit et al. Tableau 2 Taux de détection dans la littérature des tumeurs vésicales n’infiltrant pas le muscle (TVNIM) en lumière blanche et avec hexaminolevulinate. Études
Détection en lumière blanche
Détection avec hexaminolevulinate
Ta et T1 (%)
CIS (%)
Ta et T1 (%)
85
68
96
95
Schmidbauer et al. n = 211 [5]
NR
78
NR
97
Jichlinski et al. n = 52 [11]
73
23
96
92
Stenzl et al. n = 370 [12]
83
65
94
100
Jocham et al.
CIS (%)
n = 146 [3]
NR : non renseigné ; CIS : carcinome in situ.
éliminer un échec du traitement conservateur se définissant par une récidive tumorale de haut grade ou une progression de la maladie urothéliale [8]. La réalisation de biopsies vésicales étant recommandée lorsqu’il existe un carcinome in situ lors de la RTUV initiale [1]. En cas de récidive d’une TVIM, un second traitement d’induction peut être proposé avec un taux d’échec de 50 %. En cas de progression, une cystectomie totale doit être réalisée avant l’apparition de micro-métastases. L’utilisation de la cytologie urinaire est également recommandée, comme outil de détection des lésions tumorales vésicales [1]. Néanmoins, il existe en pratique des limites dans son utilisation (mauvaise reproductibilité anatomopathologique, difficulté de distinction entre une cytologie de bas grade et des cellules normales), mais la cytologie urinaire quand elle est positive a une spécificité proche de 95 %. La sensibilité est beaucoup plus faible avec des taux de 16 à 60 %, en particulier pour les lésions vésicales de faible grade. De nombreux marqueurs urinaires pour la détection ou surveillance des tumeurs vésicales ont été proposés, quatre d’entre eux ont rec ¸u l’approbation de la Food and Drug Administration : le BTA-stat, l’ImmunoCyt, le NMP22 et le l’UroVysion, qui ont des taux de sensibilité de 49,5 à 81 % et une spécificité de 75 à 90 % [9,10]. À ce jour, aucun marqueur urinaire n’est validé en routine et le gold standard pour le diagnostic comme le suivi des TVNIM demeure toujours l’association de la cytologie urinaire et de l’endoscopie du bas appareil urinaire [1]. L’utilisation depuis quelques années des techniques de fluorescence vésicale a permis d’améliorer la prise en charge diagnostique et thérapeutique des TVNIM, en particulier pour le carcinome in situ dont la valeur pronostique péjorative est reconnue. La détection de ces lésions planes est significativement améliorée lorsque l’on utilise l’hexylaminolevulinate au cours de la cystoscopie, comme l’ont rapporté les études de Jichlinsky et al., Schmidbauer et al. ainsi que Stenzl et al., avec respectivement un taux de détection des lésions de CIS supérieur de 44 %, 39 % et 34 % avec l’utilisation de la fluorescence [5,11,12] (Tableau 2). De plus, une diminution du taux de récidive tumorale semble
favorisée lors de l’utilisation de l’hexaminolevulinate, avec probablement une résection plus complète des lésions tumorales lors de l’endoscopie initiale. Stenzl et al. sur une population de 551 patients ont ainsi observé un taux de récidive inférieur dans le groupe hexaminolevulinate (56 %) versus lumière blanche (47 %) avec un recul clinique de 9 mois, soit une baisse du risque relatif de 16 % [13]. Le délai moyen de récidive est plus long dans le groupe des patients surveillés par cystoscopie fluorescente (16,4 mois) par rapport au groupe des patients surveillés par lumière blanche (9,4 mois) [14]. Plus récemment, l’ensemble de ces résultats a été confirmé par la méta-analyse de Burger et al. : la détection de l’ensemble des TVNIM étant améliorée grâce à l’utilisation de l’Hexvix® , avec une augmentation de 21,9 % pour les Ta et T1 et de 24 % pour les CIS (p < 0,001). Il existait une diminution du taux de récidive tumorale à 12 mois de 24 % (p < 0,006), le pourcentage de patients avec récidive tumorale avec un recul clinique d’un an étant de 34,5 % dans le groupe hexaminolevulinate contre 45,4 % dans le groupe lumière blanche [15]. La possibilité d’un traitement conservateur des TVNIM avec indication éventuelle d’un traitement d’entretien par instillations endovésicales de BCG nécessite une évaluation endoscopique et histologique de qualité du réservoir vésical. En effet, la récidive précoce à 3 mois est un facteur pronostique particulièrement péjoratif, associé à un taux de progression tumorale d’environ 47 % [16]. À ce jour, peu d’études ont évalué l’intérêt de la fluorescence par hexaminolevulinate dans la surveillance à 3 mois des TVNIM de haut grade après un traitement par BCG-thérapie. Ray et al. ont observé une sensibilité et une valeur prédictive négative de cette technique de 100 % et 41,6 % alors qu’elles étaient de 67 % et de 31 % en lumière blanche [17]. En comparaison, notre série objectivait une amélioration majeure de la VPN avec un taux de 80 %. L’étude en fluorescence nous a permis de diagnostiquer deux lésions tumorales non vues en cystoscopie standard. La courbe d’apprentissage de la technique de fluorescence est assez rapide pour un urologue entraîné à l’endoscopie vésicale, permettant une reconnaissance des lésions atypiques de CIS à différencier des faux-positifs
Pour citer cet article : Charbit D, et al. Quelle place pour l’évaluation endoscopique avec fluorescence après traitement d’attaque par instillations endovésicales de BCG. Prog Urol (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.01.001
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Évaluation endoscopique avec fluorescence par instillations endovésicales de BCG secondaires à l’inflammation de la muqueuse vésicale ou le caractère tangentiel de la vision. Dans la littérature, le taux de faux-positifs s’échelonne entre 12 et 39 %, sans BCGthérapie préalable [4,7,11], alors qu’il était évalué à 63 % après BCG-thérapie dans l’étude de Ray [17]. L’inflammation de la muqueuse vésicale, favorisée par l’instillation de BCG et la résection de vessie, constitue donc un facteur non négligeable de faux-positifs. Dans notre série de 54 patients, ce taux était moins important estimé à 38 %, il n’a pas été retrouvé de différence pour le taux de faux-positif lorsque l’endoscopie a été réalisée entre 6 et 12 semaines (62,5 %) et après 12 semaines (63 %). Nos résultats confirment donc l’intérêt d’une évaluation endoscopique avec fluorescence (hexaminolevulinate) dans la surveillance des TVNIM après un traitement d’attaque par instillations endovésicales de BCG.
Conclusion L’utilisation de la fluorescence vésicale paraît intéressante pour la détection de la persistance et/ou de la récidive des TNVIM et plus particulièrement du CIS après un traitement d’attaque par instillations endovésicales de BCG. Cependant, du fait de son coût, du taux de faux-positifs observé, une étude prospective sur une cohorte plus importante de patients reste nécessaire.
Déclarations d’intérêts C.P. et J.L.D. sont experts pour Ipsen. Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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