283

Wertigkeit der MRT in der Diagnostik von Tumoren im Bereich des Schläfenbeins, des Nasopharynx, der Nase, der Nebenhöhlen und der kranialen Abschnitte des * Parapharyngealraumes R. Langnickel', P Held2 I Hals-Nasen-Ohrcn-Klinik. Plastische Operationen (Direktor: Prof. Dr. R. Langnickel) 2 MR-Institut am Klinikum Passau (Prof. Dr. A. Breit)

Die MR-Tomographie (MRT) ist em nun etabliertes bildgebendes Verfabren, das in Diagnostik, Therapiepianung und Nachsorge von Tumoren im HNO-Bereich Bedeutung erlangt hat. Die Vorteile dieser Methode im Vergleich zu anderen Untersuchungsverfahren, insbesondere der Cornputertomographie (CT) sind vielfdltig. Mit der MRT ist em besserer Weichteilkontrast zu erzielen als mit der CT. Auch spricht die Moglichkeit der Wahl beliebiger Schichtebenen bei

der Untersuchung des kompliziert aufgebauten Gesichtsschädels für die MRT. Neben den bisher in der klinischen MRT am haufigsten eingesetzten Spin-Echo-Sequenzen werden zunehmend Gradienten-Echo-Sequenzen, die kflrzere Untersuchungszeiten erlauben, 3D-Messungen erm öglichen und flullsensitiv sind, angewandt.

Einleitung

______________

Radioiogische Verfahren werden als Ergdnzung zur HNO-ärztlichen Untersuchung in der Diagnostik von Tumo-

ren des Gesichtsschädels eingesetzt. Mit der Projektionsradiographic und konventioneilen Tomographie können ossdre Lasionen nachgewiesen werden. Eine Verbesserung der Diagnostik wurde mit der Computertomographie (6) erreicht, die neben ossären Läsionen auch Weichteilveranderungen sichtbar macht. Die MR- Tomographie besitzt im Vergleich zur Compulertomographie em höheres Auflösungsvennögen von Weichteilstrukturen und -läsionen (2,15,19,20,23). Knochenmarksveranderungen werden mit der MRT ebenfalls besser nachgewiesen als mit der CT. Jedoch idi3t die MRT im Gegensatz zur CT nur ausgedehntere Erosionen sowie Destruktionen kompakten Knochens erkennen (26,28). In den meisten Fallen von Tumoren des Nasopharynx, der Nase mid der Nebenhöhlen erbringt die HNO-ärzt-

liche Untersuchung einschlielllich endoskopischer Verfahren den Tumornachweis und einen durch Probeentnahme gesicherten histologischen Befund. In diesen Fallen werden die SchnittLaryngo-Rhino-Otol. 71(1992) 283 292 Georg Thieme Verlag Stuttgart' New York

Magnetic resonance imaging (MRI) is now an established technique which is becoming increasingly important in the diagnosis, treatment planning and follow-up of ENT tumours. It offers numerous advantages over other diagnostic procedures, especially computed tomography (CT). The soft

tissue contrast enabled by MRI is superior to that obtained with CT scanning. MRI also enables multiplane imaging, which facilitates evaluation of the complex anatomy of the head. Apart from spin echo sequences, the most commonly employed technique, gradient echo sequences are becoming ever more important. This technique is flow-sensitive, reduces the investigation time and permits 3D imaging.

bildverfahren CT und MRT zur Angabe der Tumorausdehnung eingesetzt. Besteht in Regionen, die nicht oder nur zum Teil endoskopisch einsehbar sind, aufgrund der HNO-krztlichen Untersuchung der Verdacht aufeinen raumfordernden Prozcli — z. B. der kraniale Abschnitt des Parapharyngealraums und die Schläfenbeinregion so dient die Schnittbildtechiiik sowohi zum Tumornachweis als auch zur Definition der Tumorausdehnung.

Auilerdern werden CT und MRT im Rahmen der Nachsorge zum Nachweis oder Ausschlull von Rest- bzw. Rezidivtumoren eingesetzt. CT und MRT lassen sich zudem im Rahrnen des Lymphknotcnstagings einsetzen (dies trifft auch auf die Sonographie zu, soweit die zu untersuchende anatomische Region dem Ultraschall zugangiich ist). Im Rahmcn dieser Arbeit soil die Wertigkeit der MRT bei Läsionen mit Beziehung zur Schädelbasis dargestellt werden. Es soil geklärt werden, bei welcher Fragesteilung die CT oder die MRT besser einzusetzen ist. Zudem soil em spezielles MR-Untersuchungsprotokoll, in Abhangigkeit von der jeweiligen klinischen Fragesteliung, crarbeitet werden. *

Herni Prof. Dr. Dr. h. c. D. Plester zum 70. Geburtstag in Dankbarkeit gewidmet.

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The Value of MRI in the Diagnosis of Tumours of the Temporal Bone, Nasopharynx, Nose, Paranasal Sinuses and the Cranial Part of the Parapharyngeal Space

Zusammenfassung ___________________

R. Langnickel, 1? Held

284 Laryngo-Rhino-Otol. 71(1992)

Methode

KernBei der in der klinisehen Diagnostik spintomographie spielt das magnetisehe Moment von Wasserstofikernen (Protonen) die entscheidende Rolle. Nach Anlegen eines magnetischen Grundfeldes und Einstrahlen von Radiohochfrequenz werden die Kemmomente aus ibrer urspriinglichen Orientierung herausgeklappt. Die Geschwindigkeit, mit der diese Kernmagnetisierung in den Ausgangszustand zurfiekkehrt (Relaxation), wird gemessen. Die T1-Re]axationskonstante hãngt wesentlich von der Bindung des Wasserstoffs an seine Umgebung ab und wird auch Spin-Gitter-Relaxation genannt (longitudinale Relaxation). Die T2-Relaxationskonstante gibt die gegenseitige Beeinflussung der anregbaren magnetischen Momente wieder (Spin-Spiri-Relaxationszeit oder transversale Relaxation). Flieliendes Blut wird in Abhängigkeit von seiner Geschwindigkeit und Art, der Blutflul3richtung im \7erhãltnis zur Aufnahmeebene sowie in Abhängigkeit von den jeweiligen MR-Authahmeparametern mit unterschiedlicher Signalintensitat dargestellt. Damit ist es durch die Wahl der geeigneten Pulssequenzen mdglich, entweder Blut im Gegensatz an stationärem Gewebe besonders signalintensiv darzustellen und somit MR-Angiogramme (10) anzufertigen, oder durch besonders signalarme Wiedergabe der Gefklllumina eine besonders gute Differenziening von Gefal3en und Lymphknoten zu erreichen. In Abhängigkeit von der jeweiligen Sequenz können T1-gewichtete, Protonendichte-gewichtete und T2-gewichtete Bilder aufgenommen werden und T- sowie T2-Parameterbilder bereehnet wer-

Die von uns durchgeflihrten MR-Tomographien wur-

den mit An]agen mit einer magnetischen Flulldichte von 1 bzw. 1,5 Tesla durchgeffihrt.

Mit Anlagen etwa einer magnetischen Flufldichte von 1,5 Tesla laIlt sich em im Vergleich zu Geräten geringerer Feldstärke deutlich besseres Signal-zu-Rausch-Verhältnis erzielen.

Zur Untersuchung der SchSdelbasis, des Nasopharynx, der Nase und der Nebenhdhlen wird eine Kopfspule eingesetzt, the im Vergleich zur Ganzkdrperspule em besseres Signal-zu-RanschVerhältnis und eine bessere geometrische Auflösung ergibt. Die oberen Anteile des Parapharyngealraumes werden entweder mit der Kopfspule oder mit speziellen HelnTholtzspulen untersucht. Bei besonderen Fragesteflungen im Schläfenbeinbereich stehen Spezialspulen mitjedoch nur geringer Eindringtiefe zur Verffigung.

Patienten Die von uns untersuchten Patienten sind in Tab. 1 —5 in Abhangigkeit von der Topik und der Histologic aufgclistet.

Im folgenden sollen nur die wichtigsten bzw. haufig-

sten Neoplasien der jeweiligen Region behandelt werden. Zunächst werden Signalvcrhaltcn und morphologischc Kritericn beschrieben; anschliellend wird auf die geeigneten Me13- bzw. Untersuchungsparameter fOr die jeweilige Topik und pathol. EntitBt eingegangen. Schliefilich

werden die Ergebnisse der MRT mit der der CT und ggf der DSA verglichen.

den (9). In Ergfinzung oder auch an Stelle der noch meist ublichen Spin-Echo-Technik kdnnen aueh Gradienten-Eeho-Aufhahmen (21) mit kOrzeren Mellzeiten und besonders signalintensiver Darstellung flieBenden Blutes angewandt werden. Zudem erlauben diese Sequenzen auch die 3D-Datenaufnahme (12,16,17) und die Anfertigung von MR-Angiogrammen. Zur Beurteilung der Vaskularisation kann das paramagnetische Kontrastmittel Gadolinium-DTPA eingesetzt werden, das fiberwiegend an einer Verkurzung der T1-Relaxationszeit fiihrt (11,22). Zusätzlich kdnnen dynamisehe Kontrastmittel-gestfitzte Messungen unter Verwendung der 2D-Gradienten-Echo-Technik durchgefBhrt werden

(Authahmezeit ilk em Bud ca. S Sekunden in Abhangigkeit von der Repetitionszeit). Eine weitere VerkOrzung der Aufnahmezeit ist mit sogenannten Turbo-FLASH-Sequenzen (13,14) zu erreiehen (Aufnahmezeit etwa 1 Sekunde je Bud). Mit letzterer Technik ist somit eine besonders hohe zeitliehe Aufldsung dynamiseher Kontrastmitteluntersuehungen mOglich. Aufgrund unserer eigenen Erfahrungen ist mit die-

sen Messungen em besonders hohes Kontrast-zu-Rauseh-Verhältnis zwisehen Tumorrandbezirk und Umgebungsstrukturen zu erzielen. Deshalb sollte diese Sequenz in der Tumordiagnostik Anwendung finden.

Bei der Auswertung von MR-Tomogrammen werden als Strukturen hoher SignalintensitSt solehe bezeichnet, die im T1-betonten Bild eine Signalintensität grdfler als die von (oder gleich der von) Fettgewebe aufweisen; eine mittlere SignalintensitBt liegt zwischen der von Muskulatur und Fettgewebe, eine niedrige Signalintensitat liegt unterhalb der von Muskelgewebe im T -betonten Bud. Es sei zudem vermerkt, daB es keine Malignom-spezifische Gewebedichte (CT) oder Malignom-spezifische Relaxationszeiten (MRT) gibt.

Tab. 1 Auflistung der untersuchten Erkrankungen der Schlafenbeinregion. Schlalenbein

n = 161

nichttumorose Lasionen

n = 37

Cholesteatome

n= 10

benigne Tumoren Akustikusneurinome

n = 88

Glomustumoren

n=

31

Meningeome Osteom

n=

9

n=

1

Chordom

n=

1

semimaligne Tumoren (semimalignes Chordom) maligne Tumoren Plattenepithelkarzinome (davon 3 Rezidive, 6 Tumoren T4)

n=

1

Spindelzellkarzinome (davon 7 Rezidive, 5 Tumoren T4)

n = 12

Osteosarkome

n=

2

Metastasen

n=

2

n = 46

n = 25 n= 9

Die Akustikusneurinome unterteilen sich wie folgt: Akustikusneurinome primäre Diagnostik

n = 39

Rezidive

n=

7

Die Finteilung der primären (var der Untersuchung nicht bereits operierten) Akustikusneurinome nach Stadien (Fisch):

A

n=

6

B

n=

17

C

n= 16

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Während das lJltraseha]lbild akustisehe Impedanzunterschiede von Gewebsstrukthren wiedergibt, die Computertomographie Diehteuntersehiede aufzeigt, sind die Relaxationszeitkonstanten T1 und T2, die Protonendiehte sowie Flull-Phanomene die Parameter der MR- Tomographie.

Eigene apparative Ausstatthng __________

Wertigkeit der MRT in c/er Diagnostik von Turnoren

Laryngo-Rhino-Otol. 71(1992) 285

Tab. 2 Auflistung der untersuchten Erkrankungen des Nasopharynx.

Tab.4 Auflistung der untersuchten Erkrankungen der Nebenhdhlen.

Nasopharynx

Nasennebenho h/en

Gesamtzahl

benigne Raumforderungen davon

n = 96 n = 19

Gesamtuntersuchungen ZahI der benignen nichttumorosen Veranderungen:

n = 373

n=221

davon

Nasenrachenfibrom

n = 13

Sinusitis mit Polyposis Zysten

n=207

pleomorphes Adenom Dermoide

n=

Hämatom

n= 2

n=2 n=3

Mukozele

n= 10

Pyozele

n= 2

Malignome: davon

n = 77

Zahi der benignen Tumoren

n= 19

anaplastische Karzinome

n = 41 n = 12

Chordome

1

davon

Zylindrome

Non-Hodgkin-Lymphome Asthesioneuroblastome

n=8 n=1 n = 10

n=3

n= 2

Fernmetastasen

Osteom pleomorphes Adenom Olfaktoriusmeningeomrezidiv

Angiofibrom ZahI der Malignome davon Plattenepithelkarzinom Adenokarzinom anaplastisches Karzinom

n = 133

n = 54

n= 24 n= 25

n = 24

Chondrosarkom

n= 7

Basaliom

n=

Zylindrom groBzelliges Karzinom Non-Hodgkin -Lym phom

(Vase

Es wurden 61 Patienten untersucht, in 31 Fallen lagen nichttumorOse Veranderungen vor: Zyste

n= 4 n= 2 n= 3

n= 6 n= 4 n= 4 n= 6 n= 3 n= 5 n= 1

Tab. 3 Autlistung der untersuchten Erkrankungen der Nasenheupthohle.

Polyposis nasi

n= 10

Plasmozytom Asthesioneu roblastom Metastase

1

bei 4 Patienten kamen benigne Tumoren vor: Olfaktorius-Meningeom (Rezidive) Nasenrachenfibrom

n= 2 n= 2

Malignome:

n= 26 n= 10

Plattenepithelkarzinom Adenokarzinom

anaplastisches Karzinom

n= 5 n= 5 n= 3 n= 2

Chondrosarkom

n=

Asthesioneu roblastom Zylind rom

1

Schl4fenbeinregion

mogenen Signalintensitatsanstieg nach KM-Injektion. Insbesondere grof3e Schwannome stellen sich auch inhomogen strukturiert mit signaihyperintensen zystischen Strukturen irn T2-gewichteten Mode dar. Man kann bereits wenige Millimeter groBe Schwannome des inneren Gehörgangs abgrenzen. Der N. faciaus wird dabei nach ventral und kranial verlagert (24). Die Aus-

dehnung von Akustikusneurinomen in den Kleinhirnbrückenwinkel und die Beziehung zum Hirnstanim kann prSzise wiedergegeben werden. T2-gewichtete Aufnahmen lassen auch einen Odemsaum bei sehr ausgedehnten Schwannomen im Bereich des Hirnstamms nachweisen (25). Laut Valavanis (24) weisen periphere punktförmige Hypointensitäten — entsprechend erweiterten Kapselvenen — auf eine hohe Vaskularisation der Neoplasie hin. In der Regel werden Akustikusneurinome

Die wichtigste Indikation fur die MR-Untersuchung der Schlafenbeinregion und des Kleinhirnbrückenwinkels ist das Akustikusneurinom. Schwannome stellen sich als Strukturen intermediärer Signalintensität (wie graue Himsub-

mit T1 -gewichteten koronaren und axialen Spinecho-Sequenzen vor und nach Gadolinium-i. v.-Injektion untersucht. Bei ausgedehnten Läsionen mit Kompression des Hirnstamms sind unbedingt T2-gewichtete Spinecho-Sequenzen anzuschlieBen. Eine

stanz) im Tj -gewichteten Mode dar. Im Protonendichte-gewichteten Mode nehmen sie an Signalintensität zu. Im T2-gewichteten Mode weisen diese Läsionen eine geringere Signalintensitat als die Liquors auf. Nach Gd-i.v.-Jnjektion kommt es zu einem starken (im Vgl. zu dem von Meningeomen etwas niedrigerem) Signalintensitätsanstieg (Abb. 1). Die Signalintensitätszunahme erfolgt in der Regel so rasch wie die bei Meningeomen, langsamer als bei Paragangliomen. Je nach feinstrukturellern Aufbau und Uberwiegen der Komponente Antoni A bzw. Antoni B und zystischen Läsionen kommt es zu einem homogenen oder inho-

3D-Aufnahme ist aus unserer Sicht nur erforderlich, entweder zur präoperativen Planung oder bei sehr ausgedehnten Tumoren zur exakten Definition der Tumorausdehnung mit einer Schichtdicke von 0,8 mm.

Aus differentialdiagnostischen Grtindcn, insbesondere zu rein extrameatal gelegenen Akustikusneurinomen, seien Meningeome als zweithäufigste Tumoren des KleinhirnbrOckenwinkels erwähnt. Diese Läsionen weisen in der Regel eine SignalintensitSt wie graue Hirnsubstanz im T2-gewichteten

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Plattenepithelkarzinome Adenokarzinome

R. Langnickel, P Held

286 Laryngo-Rhino-Otol. 71 (1992) Abb. 1 Schwannom

Tab. 5 Auflistung der untersuchten Erkrankungen des kranialen Ab-

des linken N. statoacusticus, intra-extra-

schnittes des Parapharyngealraumes (kranial der Ebene der Submandibularloge).

meataler Tumor.

kra n/a/er Abschnitt des Parapharyngea/raumes

a MR1 SE 450/15 Gesamtzahl der Untersuchungen

n = 70

benigne Tumoren davon

n = 30

KleinhirnbrQcken-

pleomorphes Adenom

n= 11

winkel von intermedrärer Signalintensität im Ti-gewichte-

Paragangliom Schwannom

ten NativbUd.

branchiogene Zyste

forderung m linken

zystisches Fibrom

n= 9 n= 5 n= 3 n= 2

Malignome

n = 40

primar davon

n = 14

SpeicheldrUsentumoren Asthesioneu roblastom

Chondrosarkom

sekundar: per continuitatem

n = 26

Glomustumor

b MRT, SE 450/15, Gd-DTPA, koronare Schicht (Ebene wie

n = 10

n= 2 n= 1 n= 1

bei a). Nach KM-Injektion kommt es zu einer ausgepragten Anreicherung des

davon

Tumors.

Lymphknotenbefall bei HNO-Tumoren und matgneri Lymphknoten wurden in dieser Statistik nicht berUcksichtigt.

Nasoph arynx

Nasennebenhdhlen

n= 15 n= 11

Mode auf. Sic nehrnen rnassiv an Signalintensität im Kon-

c MRT, SE 450/17, GD-DTPA, axial. In dieser Ebene ist

die intra- und extrameatale Tumoraus-

dehnung gut zu erkennen.

trastscan zu. Lediglich verkalkte Anteile stellen sich als mehr oder weniger kleine Bezirke fehiender Signalgebung innerhaib der Matrix dar. Die Beziehung zu den Meningen und der breitflächige Kontakt zur Hinterwand des Felsenbeins, lassen sich in den 3 Raumrichtungen in j-gewichteter Spinecho-Technik oder auch in 3D-Technik hervorragend dokurnentieren. Nur sehr selten dehnen sich KleinhirnbrOckenwinkel-Meningeome in den inneren Gehörgang aus. Diese Tumoren fUhren in der Regel audi nicht zu einer nennenswerten Erweiterung des Meatus acusticus intemus, verursachen aber fokale Exostosen (24). Em Kleinhirnbrückenwinkelbereich sind noch Epidermoide zu erwähnen, die cine zentrale geringe Signalintensität im T1-gewichteten Mode und hohe Signalintensität im T2-gewichteten Mode aufweisen. Nach Gd-i.v.-Injektion nimmt lediglich der Randbezirk an Signalintensität deutlich zu. Diese Läsionen lassen sich auch mitT1 -gewichteten und T2-gewichteten SpinechoBildern sicher nachweisen. Die SchichtfUhrung ist primär axial

und koronar, ggf. können ergänzende sagittale Schichten zusätzlich angefertigt werden. Valavanis (24) weist daraufhin, daB Epidermoide ml Gegensatz zu Arachnoidaizysten grdl3ere Ge-

fdl3e ummauern, jedoch nicht verlagern. Umrnauerte Gefäl3e lassen sich als signalarme Strukturen in der Regel in Spinecho-

Technik gut nachweisen. Ggf. kann eine MR-Angiographie zum Ausschlufl einer GefäBverlagerung angeschlossen werden. Eine weitere wichtige Gruppe von Tumoren der Schlbfenbeinregion, die mit der MRT abzuklhren sind, sind Paragangliome des Glornus tympanicum und des Glornus jugulare

(27). Glomustumoren nehmen im Kontrastscan massiv an Signalintensitat zu. Der Signalintensitätsanstieg erfolgt sehr rasch (2D-Turbo-FLASH-Anflutungsstudien). Im Ts-gewichte-

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nativ, koronare Schicht. Man erkennt eine Raum-

Wertigkeit der MRT in der Diagnostik von Tuinoren

Laryngo-Rhino-Ozol. 71(1992) 287

Abb.2

Paragan-

gliom des inken Glomus jugulare MRAngiographie, 3DGE FISP 20, 40/18 nativ, frontale Projektion. Weichteiltumor mit kleinen hyperintensen GefäBen rn Bereich des linken Bulbus venae jugularis (Pfeil). Man beachte die signalintensive Darstellung des rechten Sinus sigmoideus und Bulbus venae

jugularis sowie der rechten V. jugularis nterna.

tensatzes mit der Möglichkeit der Rekonstruktion beliebiger, auch gekrummter Ebenen, präziser erfassen. Damit ergibt sich für Malignome des Schläfenbeins folgende Untersuchungsstrategie: 1. Ti-gewichtete Spinecho-Sequenz in frontaler Schichtfiihrung 2. T2-gewiclltete Spinecho-Aufnahmen in axialer SchichtfGhrung 3. Ti-gewichtete Spinecho-Aufiiahmen in axialer Schichtführung 4. Gd-i.v.-Injektion und Ti-gewichtete axiale und frontale Aufnahmen. Ggf. sind auch sagittale Ti-gewichtete Aufnahmen nach Gd i.v.-Jnjektion zusktzlich erforderlich. Anstelle der T1 -gewichteten Spinecho-Aufnahmen nach Gd-i. v.-Injektion kann auch em 3D-Datensatz (FLASH 40 TR 40 TE 5!) bzw. zur Verkurzung der Mellzeit em 3D-Turbo-FLASH durchgefiThrt werden.

Nasopharynx Nasopharynxkarzinome haben in der Regel ci-

ne relativ geringe Signalintensitat (etwas höher als die von Muskulatur) im T1 -gewichteten Mode. Die Signalintensität im T2-gewichteten Mode ist höher als die von Muskulatur. Insbesondere weisen Plattenepithelkarzinome grdl3eren Durchrnessers zentrale hyperintense Areale im T2-gewichteten Mode, ent-

sprechend Nekrosen, auf. Die Tumorkonturen sind unregelmäflig. In sagittaler und in frontaler Schichtfiihrung läl3t sich sehr gut die Ausdehnung dieser Tumoren nach kranial, die Infiltration der SchGdelbasis, bei Anwendung frontaler und axia-

icr Schichten sehr gut die Ausdehnung der Tumoren in den Glornus jugulare-Tumoren des Typs C sind laut Valavanis (24) besser mit der Computertomographie darzustellen, da sie knöcherne Arrosionen am Canalis caroticus erfassen. Hingegen ist zur Differenzierung von Glomustumoren Typ D die MRT im Vorteil. Auf2D-SE-Sequenzen nach Gd-i.v.-Jnjektion und insbesondere 3D-FLASH 40 nach Gd-i. v.-Injektion

lällt sich hier am besten zwischen intrakranieller extra- bzw. intraduraler Ausdehnung differenzieren. Somit ergibt sich für die MR-Tomographie folgende Strategic: Paragangliome sind mit flul3sensitiven 2D-GESequenzen (FLASH 40, FLASH 70 nativ und Kontrast i.v.) zu untersuchen. Zu differentialdiagnostischen Zwecken kann eine Turbo-FLASH-Anflutungsstudie angeschlossen werden, die cine sehr intensive und besonders rasche Anreicherung des Tumors zeigt. 3D-Flash 40 nach Gd-i. v.-Injektion und 3D-TurboFLASH nach Gd-i.v.-Injektion können bei ausgedehnteren Tumoren zur Differenzierung intrakranieller extraduraler bzw. intraduraler Tumorausdehnung herangezogen werden.

Parapharyngealraum nachwei sen. Diese Tumoren nehmen nach Gd-i.v.-Injektion in der Regel relativ langsam (im Vergleich zu Mucosa) an Signalintensität zu. Das SI-Enhancement ist intermediär. Für diese Tumoren ergibt sich somit folgendes Untersuchungsprotokoll: 1. T1 -gewichtete Spinecho-Sequenz koronar 2. T2-gewichtete Spinecho-Sequenz axial 3. Ti-gewichtete Spinecho-Sequenz axial 4. Gd-i.v.-Injektion und T1-gewichtete Messung axial, anschlieBend T1 -gewichtete Messung koronar. Ggf AnschluB T1 -gewichteter Spinecho-Sequenzen in sagittaler Schichtorientierung.

Altemativ zu den T1-gewichteten SpinechoMessungen nach Gd i. v. kano auch em einziger 3D-Datensatz

(FLASH 40 TR 40 TE 5 oder Turbo-FLASH) durchgefUhrt werden.

Lymphome des Nasopharynx (in der Regel

Stelle bzw. additiv zur Computertomographie eingesetzt. Wenn-

Non-Flodgkin-Lymphome) weisen im T2-gewichteten Mode cine relativ hohe Signalintensitat, im T1-gewichteten Mode eine relativ geringe Signalintensitat auf Die Binnensignalverteilung ist in der Regel (bei nicht therapierten Non-Hodgkin-Lymphomen) homogen. Nach Gd-i. v.-Injektion kommt es xii einem nur

gleich die CT die Knochenkompakta besser auflöst als die

geringgradigen bis intermedibren Signalintensitdtsenhance-

MRT, so läI3t sich die Tumorausdehnung nach intrazerebral bzw.

ment. Diese Tumoren lassen sich MR-tomographisch aiii besten wie folgt untersuchen:

Bei Malignomen im Bereich des äuBeren Gehdrgangs und des Mittelohrs wird nicht selten die MRT an

nach kaudal in den Parapharyngealraum mit Beteiligung der entsprechenden Weichteilstrukturen mit der MRT zurn einen aufgrund des hdheren Weichteilkontrastes, zum anderen aufgrund der zusätzlich sagittalen Schichtorientierung und der frontalen Schichtorientierung (exakte frontale Schichtung ohne Umlagerung moglich). sowie nach Durchfiihrung eines 3D-Da-

1. T;-gewichtete frontale Schichtfuhrung 2. T2-gewichtete axiale Schichtfiihrung

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ten Mode stellen sich diese Läsionen inhomogen dar mit punktfOrmigen Arealen sehr hoher und sehr geringer SignalintensitGt (Flullphanomene, Verkalkungen). Unter Verwendung von re-dephasierenden MR-Angiographien (3D-FISP 20 TR 40/TE 18) lassen sich auch intratumorale GefáJ3e im Nativscan nachweisen (Abb. 2). Eine verbesserte MR-tomographische Darstellung der den Tumor speisenden Arterien und den Tumor drainierenden Venen ist unter Anwendung von 3D-Phasen-MRA-Sequenzen zu erwarten.

R. Lan gnickel, 1? Held

Laryngo-Rhino-Otol. 71 (1992) Die häufigste gutartige Neoplasie des Nasopharynx ist das juvenile Nasenrachenfibrom. Dieser Tumor wdchst infiltrierend, wobei nicht selten auch die Nasenhaupthohle, Nebenhöhlen sowie der Parapharyngealraum infiltriert sind. Diese Läsion stelit sich von geringer Signalintensität im T1 -gewichtcten

Mode und von, in der Regel, sehr hoher Signalintensität im T2gewichteten Mode mit punktfOrmigen Strukturen geringer Signalintensitdt (Flullphanomene / fluBbedingte Signalausldschung) dar. Nach Gd-i. v.-Injektion kommt es zu einer sehr starken Signalintensitätszunahme dieser Läsion. Als beste Untersuchungsstrategie hat sich folgendes Vorgehen herausgesteilt: I. Frontale T1-gewichtete Sequenz 2. axiale T2-gewichtete Scquenz 3. 2D-Gradientenecho-Sequenz FLASH 40, anschlieBend Gd-i. v.-Injektion, Wiederholung von 2D-GE FLASH 40. Als 2. Ebene nach Gd-i.v.-Injektion 2D-Spinecho koronar; ggf. ist dieses Protokoll noch mit einer T1-gewichteten Spinecho-Sequenz in sagittaler Orientierung zu ergänzen.

Nase und Nebenhohlen Die hdufigsten von uns untersuchten Plattenepithelkarzinome, Adenokarzinome und auch anaplasti schen Karzinome der Nasennebenhöhlen und der inneren Nase weisen

eine etwas hohere Signalintensität als Muskulatur im T1 -gewichteten Mode und eine deutlich hdhere Signalintensitat im T2-gewichteten Mode auf Jnsbesondere Plattenepithelkarzinome groBerer Ausdehnung haben ausgedehnte Areale hoher Signalgebung im T2-gewichteten Mode, die Nekrosen entspre-

Abb. 3 Asthesioneuroblastom der Nase und der Nebenhdhlen mit Infiltration des Nasoph arynx.

a MEL SE 2 500/90, nativ, axial. Der Tumor (Pfeil) weist im T2-gewichteten Mode eine im Vergleich zu subkutanem Fettgewebe etwas hdhere Signalintensitat auf. Die Binnensignalverteilung ist inhomogen. Man beachte zum Vergleich die durch eine EntzUndung verursachten Signalveranderungen im linken Sinus maxillaris.

b MET, SE 700/17, Gd-DTPA, axial

chen. Die Binnenstruktur dieser Tumoren loOt sich inshesondere nach Gd-i. v. -Inj ektion gut analysieren. Asthesioneuroblastome

(Ebene wie bel a). Deutliche, aber inhomogene Kontrastmittelanreicherung des Tumorgewebes (Efeil). Die entzOndlich veranderte, ver-

weisen ebenfalls eine relativ hohe SignalintensitOt im T2-gewichteten Mode auf (Abb. 3 a) und stellen sich im Kontrastscan sehr signalinhomogen (Abb. 3 h) dan

Wenngleich die Computertomographie die

dickte Mukosa im in-

Knochensepten und Nebenhdhlenwände direkt und damit besser als die MRT darstellen kann (5,7,29), 50 ist die Mucosa mit der MR-Tomographie besser zu erfassen. Da die meisten Nasennebenhdhlenmalignome primär im Bereich der Schleimhaut beginnen, ist die MR-Tomographie hier der CT Uberlegen (19). Zudem kdnnen auch knocherne Destruktionen MR-tomogra-

ken Sinus maxillaris reichert starker an als der Tumor, das

Exsudat ist von geringer SI.

phisch erkannt werden. Aul3erdem gelingt es aufT2-gewichteten Aufnahmen in den meisten Fallen, zwischen Tumorgewebe in-

termediarer his relativ hoher SignalintensitOt und entzllndlichem Exsudat sehr hoher Signalintensitãt sicher zu differenzieren. Es ergibt sich daraus folgende Untersuchungsstrategie fiSr Malignome der inneren Nase und der Nebenhöhle:

Parapharyngealraurn Schwannome weisen eine hohe Signalintensi-

tatszunahme nach Gd-i. v.-Injektion auf Im Gegensatz zu 1. Spinecho-Sequenz mit Ti-Wichtung vor und nach Gd-i.v.2. T2-gewichtete Spinecho-Sequenzen

Schwannomen stelit sich das Zentrum von Neurofibromen in der Regel etwas signalarmer als die Peripherie dar. Für diese Läsionen ergibt sich folgende Untersuchungsstrategie:

Bei ausgedehnten Tumoren mit Beziehung zur Schadelbasis empfiehlt sich nach Gd-i.v.-Injektion em 3D-GEFLASH 40 mit einer Echozeit von 5 ms bzw. em 3D-TurboFLASH. Die erforderliche Schichtorientierung ist nach den jeweiligen anatomischen Gegebenheiten zu wahlen.

1. T2-gewichtete Spinecho-Sequenz axial 2. Ti-gewichtete Spinecho-Sequenz axial 3. Gd-i. v.-Injektion und T1-gewichtete Spinecho-Sequenz axial. Anschliel3end T1 -gewichtete Spinecho-Sequenz meist koronar, ggf sagittal.

Tnjektion

Paragangliome des Parapharyngealraums weisen entsprechende Signalintensitatsveranderungen wie die des Glomus jugulare und Glomus tympanicum auf Es ergibt sich

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288

Wertigkeit der MRT in der Diagnostik von Turnoren

zur Untersuchung von Glomus caroticum-Tumoren folgende MR-Strategie:

1. 2D-Gradientenecho-FLASH 40 koronar und parasagittal 2. Turbo-FLASH-Anflutungsstudie koronar 3. 2D-GE-FLASH 40 nach Gd-i.v.-Injektion in frontaler und parasagittaler Schichtorientierung.

Ggf. kann vor Gd-lnjektion eine 2D-SpinechoSequenz in axialer Schichtfuhrung und/oder eine MR-Angiographie (3D-FISP 20, TR 40 TE 18 rephasiert-dephasiert, Subtraktion) durchgefiihrt werden. Doch ist in den meisten Fallen die inliomogene typische Tumortextur bereits auf den 2D-GESequenzen sicher zu erkennen.

Laryngo-Rhino-Otol. 71 (1992) 289 Lyrnphknotenstaging, Lymphome, Speicheldrüsentuinoren

Speicheldrllsentumoren der kleinen Speichel-

drüsen der Fossa infratemporalis stellen sich in der Regel signalintensiv im T2-gewichteten Mode dar.

Vergröl3erte, von einem Non-Hodgkin-Lymphorn befallene Lymphknoten weisen in der Regel eine intermediäre bis relativ hohe Signalintensitat im T2-gewichteten Mode

bei homogener Binnensignalverteilung (untherapierte Fälle) auf. Dem gegenüber können innerhaib von Metaslasen eines Plattenepithelkarzinoms Areale sehr hoher Signalintensität im T2-gewichteten Mode, die Nekrosebezirken entsprechen, zu Sehen sein.

Chondrosarkome (Abb. 4). Abb.4 Chondrosarkom des Parapharyngealraumes (rechte Fossa infratemporaus) mit Destruktion der Schädelbasis.

Das diagnostische MR-Protokoll für Lymphome und Speicheldrüsentumoren des Parapharyngealraumes beinhaltet koronare T1 -gewichtete Spinecho-Sequenzen und axiale T2-gewichtete Spinecho-Sequenzen. Em diagnostischer Mehrgewinn ist durch Anwendung von Gd-i. v.-Injektion in aller Regel nicht zu erwarten. Lediglich bei sehr ausgedehnten malignen SpeicheidrOsentumoren mit Destruktion der Schädelbasis ist em 3D-GE-FLASH 40 TR 40 TE 5 nach Gd-i. v.-Injektion zur Definition der Tumorausdehnung und insbesondere der Be-

a MR1 SE 450/20,

urteilung der intrakraniellen Veranderungen sinnvoll. Zurn

nativ, koronar. Der Tumor weist unregelmaBige Kontu-

Lymphknotenstaging empfiehlt sich folgendes Protokoll:

ren und eine inhomogene Signalverteilung auf. Kleine Bezirke fehlender Si-

gnalgebung entsprechen Verkalkungen. Der rechte M. pterygoideus lateralis ist nicht mehr frei abzugrenzen.

b MRT, SE 450/20, GD-DTPA, koronar (Ebene wie bei a).

Der rechte M. pterygoideus lateralis ist rn Kontrastscan noch partiell abgrenzbar. Die Schädelbasis ist destruiert, die Leptomeningen sind verdickt; eine Infiltration des re. Lobus temporalis liegt nicht vor.

1. Koronare Tj-gewichtete Spinecho-Sequenzen 2. axiale T2-gewichtete Spinecho-Sequenzen ggf. 3. axiale T1-gewichtete Spinecho-Sequenzen

4. Gd-i.v.-Injektion und axiale oder koronare Tj-gewichtete Spinecho-Sequenzen.

Als sehr sensitiv haben sich stark T1-gewichtete IR-Sequenzen mit kurzer Inversionszeit (sogen. STIR-Sequenzen) herausgesteilt und können deshaib an Stelie von T1 gewichteten SE-Sequenzen eingesetzt werden (4,8, 15,28). Vergleich c/er Sensitivität der Coniputertornographic und MR-Tomographie (und für den Fall von Paragangliomen der digitalen Subtraktionsangiographie): Zum Nachweis von Malignomen der Schiafenbeinregion war die MRT der CT in etwa gieichwertig (Tab. 6). Der Nachweis von Glomustumoren war mit der MRT noch vor Anwendung von speziellen GE-Sequenzen, Anflutungsstudien

und MR-Angiographien bereits etwas besser als mit der CT. Eine deutliche Uberlegenheit der MRT gegenuber der CT zeigt sich bei der Diagnostik von Schwanriomen, selbst mit konventioneller MR-Spinechotechnik (Tab. 6). Die MRT ist der CT auch beim Nachweis von Malignomen des Nasopharynx Uberlegen (Tab. 7). Auch Malignorne der Nase und der Nebenhöhlen lassen sich mit der MRT mit einer etwas höheren Sensitivität als der CT nachweisen (Tab. 8). Allerdings waren immerhin 5 MRUntersuchungen und lediglich 2 CT-Untersuchungen aufgrund untersuchungstechnischer Ursachen nicht auswertbar. Was die richtige Zuordnung in T-Kategorien anbelangt, waren beide Untersuchungen etwa gleichwertig.

Die MRT ist der CT zum Nachweis und zur Bestimmung der Artdiagnose von Neoplasien im oheren ParaZudem waren alle MR-Untersupharyngealraum chungen dieses Methodenvergleichs techriisch ausweribar. Auf-

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Relativ seltene Turnoren dieser Region sind

290 Laiyngo-Rhino-Otol. 7] (1992)

R. Langnickel, P Held

Tab. 6 Sensutivitat CT/MRT/DSA.

Tab. 9 Sensitivität CT/MRT.

Sch/afenbein

Parapharyngeafraum — Paragangliome n = 7

1. Malignome n = 19

richtig (+) CT MRT

nicht (to chn.) auswertbar

falsch (—)

17 18

1

1

1

0

— Schwannome n = 3 — SpeiCheidrUsentumoren n = 17

CT MRT DSA

26 27 27

Artdiagnose

(als Raum-

techn. nicht auswertbar

forderung erkannt)

2. Glomus-Tumoren n = 27

richtig (+)

fakch (—)

richtig (+)

falsch (—)

Artdiagn. techn. nicht auswertbar 26 25* 27

1

0

CT MRT

21

3

26

1

16 24

3

0

0 0 0

Diskussion 3. Schwannome n = 26 richtig (+) CT MRT

20 26

fakch (—)

Artdiagn. techn. riicht auswertbar 19 24

6* 0

0 0

* Fisch A (CT nicht als Luftmeatozisterriographie)

Tab. 7 Sensitivität CT/MRT fVasopharynx (Ma//gnome) n = 52

richtig (+)

faisch (—)

techn. nicht auswertbar

CT

45

7

0

MRT

51

0

1

richtige I- Kat. Zuordnung

40 49

Im folgenden sollen die Indikationen der MRTornographie bei Turnorerkrankungen der Schläfenbeinregion, des Nasopharynx, der Nase, der Nebenhöhlen und der oberen Anteile des Parapharyngealraumes diskutiert werden. Die Wertigkeit der MRT im Falle der Tumornachsorge — der Differenzierung von Rezidivturnoren, entzündlichem Gewebe, Granulationsgewebe und Narbengewebe — hängt im wesentlichen von 2 Parametern ab: der Darstellung von ossären Veranderungen und des Grades der Differenzierung von Weichteilgewebe. Em weiterer Faktor thr die Bewertung ist femer, wie em diagnostisches Verfahren die Befunde zu dokumentieren vermag. So ist seit längerern bekannt, daB etwa vor komplizierten neurochimrgischen Eingriffen eine Darstellung des OP-Gebietes in 3 Ebenen zur Operationspianung der Dokumen-

tation des Befundes in transversaler Schichtorientierung der Vorzug gegeben wird. Dies gilt in entsprechender Weise auch fur den Strahlentherapeuten zur Festlegung des Strahienfeldes. Die Computertomographie ist — wie oben erin der Lage, kompakten Knochen und somit auch Lasionen kornpakten Knochens besser als die MR-Tomographie darzustellen. Die MR-Tomographie ihrerseits ist hinsichtlich wähnt —

Tab. 8 Seraitivitat CT/MRT. Nase, Nebenhoh/en (Ma//gnome) n = 114

rchtig (+)

CT MRT

97 103

falsch (—)

Veränderungen des Knochenmarks sensitiver als die CT. Zudem

teChn, nicht auswertbar

15

2

6

5

richtige T-Kat.

Zuordnung

95 94

können gröl3ere ossäre Erosionen sowie ossäre Destruktionen auch mit der MRT sicher nachgewiesen werden. Die MRT kann mit nativen und KM-gestutzten Aufnahmen besser als die CT einzelne Weichteilstrukturen differenzieren (1,3). Als deutlicher Vorteil der MRT hat sich auch die Möglichkeit herausgestelit, neben axialen Schichten ohne Umlagerung des Patienten exakt koronare Schichten und auBerdern noch sagittale Schichten anzufertigen. Zudem ist es unter

grund von ZahnfLillungsmaterial waren einzelne Abschnitte des

Anwendung spezieller MR-Techniken möglich, Partialvolu-

Parapharyngealraums computertornographisch nicht ausreichend einsehbar. Daraus resultiert die mit 3 Untersuchungen

von z.B. nur 0,8mm (3D-GE-Sequenz) weitgehend auszu-

relativ hohe Zahi technisch nicht auswertbarer CT-Untersuchungen. Bei dem einen Fall mit falsch negativem Befund der MRT handelt es sich urn em Rezidiv eines SpeicheldrOsentumors, das sich irn T1-gewichteten Mode zwar von intermediärer Signalin-

tensität darstelite, im T2-gewichteten Mode jedoch eine sehr geringe Signalintensitat aufwies. Deshaib wurde dieser Befund als Vernarbung gewertet, stellte sich jedoch als Rezidivtumor heraus. Die Verwendung von GE-Sequenzen, das Durchfiihren von KM-Anflutungsstudien sowie die Möglichkeit der MR-Angiographie fithrt zu einer Verbesserung der Artdiagnose von Paragangliomen (Tab. 9).

meneffekte durch Aufnahrne von Bildern mit einer Schichtdicke schlieBen. FluJ3sensitive 2D-GE- und 3D-GE-Sequenzen erlau-

ben es zudern, Blutfiufi im Vergleich zu stationärem Gewebe sehr signalintensiv darzustellen and auf diese Weise sogenannte MR-Angiogramme anzufertigen. Mit konventionellen SE-Sequenzen kann bereits ohne Gabe von KJ\4 sicher zwischen Lymphknoten und GefáBen unterschieden werden.

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* vor EinfUhrung von GE, MRA, Anflutung

Werligkeit der MRT in der Diagnostik von Tumoren

1. für die Tumornachsorge aller hier behandelten anatomischen Regionen:

Die Differenzierungsmoglichkeit von Tumorgewebe, entzlindlichem Gewebe, Granulationsgewebe und Narbe gelingt mit der MRT besser als mit der Computertomographie. Die aussagekraftigsten MR-Sequenzen sind T2-gewichtete Aufnahmen und T1-gewichtete KJvI-gestfltzte Sequenzen.

4. Primärtumordiagnostik der inneren Nase und der Nebenhöhlen: Zwar können Knochensepten mit der CT besser als mit der MRT dargesteilt werden; die meisten Malignome der Nasennebenhöhlen und der Nase gehen jedoch von der Schleimhaut aus, die MR-tomographisch im Nativscan, aber besonders deutlich im Kontrastscan darzustellen ist. Zudem kann

mit der MRT wesentbich besser als mit der CT zwischen neoplastischen and entzündlichen Veränderungen unterschieden werden (19). Auch ist die Ausdehnung in den Retromaxillärraum mit der MRT besser als mit der CT zu dokumentieren. Die kranio-kaudale Ausdehnung dieser Tumoren gelingt in frontaler and insbesondere auch sagittaler Schichtfdhrung besser abs mit rein transversalen oder para /korona-

2. Primärdiagnostik der Schläfenbeinregion: Ailgemein wird zur Untersuchung des Mittelohrs und Labyrinthes die CT der MRT vorgezogen, umgekehrt, die MRT der CT zur Untersuchung des inneren Gehorgangs und der Kleinhirnbruckenwinkelregion (24). Dabei ist jedoch zu differenzieren: Handelt es sich urn ausgedehnte ossär destruie-

ren Schichten der CT. Auch kann die Binnenstruktur der Tumoren mit T2-gewichteten SE- Sequenzen und I -gewichteten IQvI-gestützten SE-Sequenzen hinsichtJich des Vaskula-

rende Malignome der Schläfenbeinregion, und gilt es die Frage einer intrazerebralen Beteiligung bzw. einer Ausdehnung nach kaudal in den Parapharyngealraum zu klären, so ist die MRT der CT aufgrund der multiplanaren Darstellungsmöglichkeit uberlegen. Zur Diagnostik von Paragangliomen ist folgendes anzumerken: Nach Einführung der MR-Angiographie können auch die Tumorgeffil3e der Paragangliome im Nativscan signalintensiv dargesteilt werden. Leider gelingt es zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht, die den Tumor speisenden Arterien and den Tumor drainierenden Ve-

nen exakt genug mit diesem Verfahren aufzuzeigen. Eine Verbesserung ist jedoch durch die Entwicklung der 3D-Phasenkontrast-MR-Angiographie zu erwarten, bei der die Datenakquisition in allen 3 Raumrichtungen erfolgt. Bei Gbmustumoren des Typs C halt Valavanis (24) derzeit die CT der MRT für Uberlegen, da die CT in der Lage ist, Arrosionen

am Canalis caroticus zu erfassen. Bei Glomustumoren des Typs D ist die MRT der CT vorzuziehen, da mit der MRT zwischen einer intrakraniellen extra- und intraduralen Ausdehnung zu unterscheiden 1st (24). Nach unserer Erfahrung eignen sich hierfiir am besten 3D-GE-Sequenzen, die eine besonders hohe geometrische Auflosung (Schichtdicke von

risationsgrades, der Nekroseareale, entzUndlichen Gewebes und einer Fibrosierung besser differenziert werden als mit der CT. Die Frage der intrakraniellen Ausdehnung von Nasennebenhöhlenmalignomen, der Nachweis von Odem oder zerebro-basaler Tumorinfiltration läl3t sich mit der MRT sicherer und wesentlich leichter flihren als mit der CT. 5. Tumordiagnostik des Parapharyngealraumes: Aufgrund des höheren Weichteilkontrastes, der mit der MRT zu erzieben ist, ist die MRT der CT zum Nachweis und zur Definition der Turnorausdehnung von primären and sekundären parapharyngealen Neoplasien uberlegen. Der Nachweis von Paragangliomen des Glomus caroticum gelingt am besten mit den fluf3sensitiven GE-Sequenzen. Dennoch halten wir die MR-Assgiographie derzeit noch nicht für geeignet, die präoperative digitale Subtraktionsangiographie zu ersetzen. Dies wird wohi mit der derzeit noch in Erprobung be-

findlichen 3D-Phasenkontrast-MR-Angiographie möglich scm. Somit ergibt sich zusammenfassend für die MR-Tomographie em breites Indikationsspektrum in der Tumordiagnostik der Schläfenbeinregion, des Nasopharynx, der Nase, der Ne-

0,8 mm) haben.

Auch eignet sich die MRT besser als die CT zur Nachsorge von Paragangliomen nach Strahientherapie: In der Regel ist auch noch lange Zeit nach Ende der Strahlentherapie Weichteilgewebe im ehemaligen ,,Tumorbett" nachzuweisen. FluBsensitive MR-Sequenzen erlauben hier eine Differenzierung zwischen Tumorgefãfien und lediglich Granulationsgewebe bzw. Narbengewebe. Somit kann in diesen Fallen bei Nachweis von Weichteilgewebe im ehemaligen Tumorareal auch ohne Anwendung einer invasiven Methode (intraarterielle selektive DSA) das Ansprechen auf die Strahientherapie beurteilt werden.

benhöhlen und des Parapharyngealraumes. Die diagnostische

Aussagekraft der MR-Tomographie konnte dutch Einsatz spezieller Mel3techniken, wie 3D-GE-Se quenzen, MR-Angio-

graphien und dynaniische XM- Untersuchungen (2D-GE-Sequenzen und 2D-Turbo-FLASH), deutlich verbessert werden.

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