G Model
MEDCLI-2747; No. of Pages 2 Med Clin (Barc). 2013;xx(x):xxx–xxx
www.elsevier.es/medicinaclinica
Carta al Editor Infeccio´n del sistema nervioso central por virus varicela zo´ster Varicella-zoster virus infection of the central nervous system Sr. Editor: La infeccio´n por virus varicela zo´ster (VVZ) puede cursar con afectacio´n neurolo´gica en forma de meningitis ase´ptica, meningoencefalitis, mielitis transversa, radiculitis y neuropatı´as craneales, complicaciones que pueden aparecer hasta en el 56% de los casos tras un herpes zo´ster (HZ) previo. Es ma´s frecuente en inmunodeprimidos, aunque su diagno´stico en inmunocompetentes ha ido en aumento al disponer de te´cnicas de polymerase chain reaction (PCR, «reaccio´n en cadena de la polimerasa») para la deteccio´n de ADN viral. Su tratamiento no esta´ bien definido, aunque se recomienda aciclovir intravenoso durante un mı´nimo de 14 dı´as. Presentamos una serie de 11 pacientes adultos, ingresados por meningitis y meningoencefalitis por VVZ en un hospital de tercer nivel entre enero de 2008 y octubre de 2012. Consideramos infeccio´n del SNC por VVZ: la presencia de un cuadro clı´nico compatible con meningitis o meningoencefalitis, alteracio´n del ana´lisis bioquı´mico del lı´quido cefalorraquı´deo (LCR) y demostracio´n de ADN del VVZ en LCR mediante PCR (VZV QS-RGQ Kit, Qiagen, Crawley, Reino Unido), o la presencia de HZ cuta´neo o varicela concomitantes. En la tabla 1 presentamos las caracterı´sticas clı´nicas, el tratamiento y la duracio´n del ingreso. Las variables cuantitativas se expresan como mediana y rango y las cualitativas como nu´mero total o porcentaje. En nuestra serie, 11/12 pacientes eran inmunocompetentes, la infeccio´n del SNC se asocio´ a HZ en 10/12 y se manifesto´ como una meningitis o una meningoencefalitis de curso benigno. La PCR del LCR permitio´ un diagno´stico etiolo´gico precoz y, dada la buena evolucio´n, contribuyo´ a que en 9 de los 12 casos se completara el tratamiento en domicilio con un antiviral oral. En series recientes se ha documentado el VVZ en el 9 y 12% de los casos de meningitis ase´ptica y encefalitis en adultos, respectivamente1. Por ello, ante un paciente con un cuadro clı´nico compatible con HZ que presente confusio´n, alteraciones neurolo´gicas progresivas o irritacio´n menı´ngea, deberı´a considerarse el VVZ como una posible etiologı´a, incluso en inmunocompetentes2. Y au´n ma´s, la infeccio´n del SNC por VVZ puede ocurrir en ausencia de manifestaciones cuta´neas3 o estas pueden aparecer meses antes o despue´s de la clı´nica neurolo´gica, lo que obligarı´a a incluir la PCR de VVZ en el diagno´stico de meningitis o meningoencefalitis ase´pticas. Una cuestio´n a considerar es si la afectacio´n menı´ngea forma parte de la reactivacio´n del VVZ durante el HZ. Existen estudios que han demostrado alteraciones en la bioquı´mica del LCR y la presencia de ADN del VVZ en muestras de LCR obtenidas en
pacientes con HZ sin clı´nica neurolo´gica4, y se han observado anormalidades del LCR hasta en el 50% de los casos con HZ no complicado5. Ello plantea un dilema diagno´stico en pacientes con HZ y sı´ntomas neurolo´gicos. En la actualidad, se acepta como criterio diagno´stico de meningoencefalitis por VVZ una PCR positiva en presencia de un cuadro clı´nico compatible y alteraciones en la bioquı´mica del LCR. El tratamiento de pacientes con meningoencefalitis por VVZ no esta´ bien definido. Dadas las potenciales complicaciones y la relativa seguridad del tratamiento, se ha recomendado el aciclovir intravenoso durante un mı´nimo de 2 semanas, recomendacio´n basada en la opinio´n de expertos6. Algunos autores han indicado la reduccio´n del tratamiento a una semana en pacientes inmunocompetentes7. El valaciclovir es un profa´rmaco L-valyl e´ster del aciclovir, con mayor biodisponibilidad que el aciclovir oral8. Pouplin et al.9 trataron con valaciclovir oral (1.000 mg/8 h durante 21 dı´as) a 9 pacientes con encefalitis por el virus herpes simple 1, demostrando una adecuada concentracio´n del fa´rmaco en LCR. La concentracio´n que se alcanzo´ a las 2 h posdosis en el segundo dı´a de tratamiento fue de 6,5 4,5 mg/l, superior a la CI50 (concentracio´n para inhibir el 50% de la replicacio´n del virus in vitro o en cultivo viral) de VVZ (0,34-1,43 mg/l)10, lo que nos hizo considerarlo como una opcio´n de tratamiento en 7 pacientes (en 5 como tratamiento de continuacio´n), todos con respuesta favorable. Se necesitan estudios aleatorizados para determinar si los casos leves de meningitis o meningoencefalitis por VVZ en inmunocompetentes requerirı´an tratamiento antiviral, y si valaciclovir podrı´a constituir una alternativa al aciclovir intravenoso al menos como tratamiento de continuacio´n en casos seleccionados. Tabla 1 Caracterı´sticas clı´nicas, tratamiento y duracio´n del ingreso ˜ os, mediana (rango) Edad en an Sexo (H/M) IC > 3 Inmunodepresio´n Meningoencefalitis Meningitis Fiebre Lesiones cuta´neas HZ previo Nu´mero de ce´lulas LCR, mediana (rango) Predominio linfocitario PCR VVZ positiva/realizada Tratamiento intravenoso en dı´as, mediana (rango) Tratamiento oral en dı´as, mediana (rango) Pacientes tratados con ACV iv Pacientes tratados con ACV iv + VCV Pacientes tratados con ACV iv + FCV Pacientes tratados con VCV Duracio´n del ingreso en dı´as, mediana (rango)
50,5 (16-83) 9/3 5/12 (41,6%) 1/12 (8,3%) 7/12 (58,3%) 5/12 (41,6%) 10/12 (83,3%) 10/12 (83,3%) 8/12 (66,6%) 303 (28-600) 9/12 (75%) 6/9 (66,6%) 6 (0-11) 6 (0-7) 4/12 (33,3%) 5/12 (41,6%) 1/12 (8,3%) 2/12 (16,6%) 7,5 (2-18)
ACV: aciclovir; FCV: famciclovir; HZ: herpes zo´ster; IC: ı´ndice de comorbilidad de Charlson; iv: intravenoso; PCR: polymerase chain reaction («reaccio´n en cadena de la polimerasa»); VCV: valaciclovir.
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2013 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.09.022
Co´mo citar este artı´culo: Alarco´n Garcela´n MC, et al. Infeccio´n del sistema nervioso central por virus varicela zo´ster. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.09.022
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Bibliografı´a 1. Kupila L, Vuorinen T, Vainonpa¨a¨ R, Hukkanen V, Marttila RJ, Kotilainen P. Etiology of aseptic meningitis and encephalitis in an adult population. Neurology. 2006;66:75–80. 2. Douglas A, Harris P, Francis F, Norton R. Herpes zoster meningoencephalitis: Not only a disease of the immunocompromised? Infection. 2010;38:73–5. 3. Gilden D, Cohrs RJ, Mahalingam R, Nagel MA. Neurological disease produced by varicella zoster virus reactivation without rash. Curr Top Microbiol Immunol. 2010;342:243–53. 4. Haanpa¨a¨ M, Dastidar P, Weinberg A, Levin M, Miettinen A, Lapinlampi A, et al. CSF and MRI findings in patients with acute herpes zoster. Neurology. 1998;51:1405–11. 5. Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J, Gnann JW, Levin MJ, Backonja M, et al. Recommendations for the management of herpes zoster. Clin Infect Dis. 2007;44 Suppl 1:S1–26. 6. Echevarria JM, Casas I, Martı´nez-Martı´n P. Infections of the nervous system caused by varicella-zoster. Intervirology. 1997;40:72–84. 7. Gilden D. Varicella zoster virus and central nervous system syndromes. Herpes. 2004;11 Suppl 2:89A–94A. 8. Soul-Lawton J, Seaber E, On N, Wootton R, Rolan P, Posner J. Absolute bioavailability and metabolic disposition of valacyclovir, the L-valyl ester of acyclovir, following oral administration to humans. Antimicrob Agents Chemother. 1995;39:2759–64.
9. Pouplin T, Pouplin JN, van Toi P, Lindegardh N, Rogier van Doorn H, Hien TT, et al. Valacyclovir for herpes simplex encephalitis. Antimicrob Agents Chemother. 2011;55:3624–6. ˜ e´ E, Cervera C, Moreno A, Miro´ JM. Caracterı´sticas de los 10. Tuset M, Lo´pez-Sun fa´rmacos antivı´ricos frente a virus del grupo herpes, actualizacio´n 2009. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28:199. e1–33.
Marı´a del Carmen Alarco´n Garcela´na,*, Rafael Luque Ma´rquezb, Laura Merino Dı´azb y Patricia Rodrı´guez Torresa a
Servicio de Medicina Interna, Hospital Virgen del Rocı´o, Sevilla, Espan˜a b Unidad de Gestio´n Clı´nica de Enfermedades Infecciosas, Microbiologı´a y Medicina Preventiva (UCEIMP), Hospital Virgen del Rocı´o, Sevilla, Espan˜a * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (M. del C. Alarco´n Garcela´n).
Co´mo citar este artı´culo: Alarco´n Garcela´n MC, et al. Infeccio´n del sistema nervioso central por virus varicela zo´ster. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.09.022
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www.elsevier.es/medicinaclinica
Carta al Editor Infeccio´n del sistema nervioso central por virus varicela zo´ster Varicella-zoster virus infection of the central nervous system Sr. Editor: La infeccio´n por virus varicela zo´ster (VVZ) puede cursar con afectacio´n neurolo´gica en forma de meningitis ase´ptica, meningoencefalitis, mielitis transversa, radiculitis y neuropatı´as craneales, complicaciones que pueden aparecer hasta en el 56% de los casos tras un herpes zo´ster (HZ) previo. Es ma´s frecuente en inmunodeprimidos, aunque su diagno´stico en inmunocompetentes ha ido en aumento al disponer de te´cnicas de polymerase chain reaction (PCR, «reaccio´n en cadena de la polimerasa») para la deteccio´n de ADN viral. Su tratamiento no esta´ bien definido, aunque se recomienda aciclovir intravenoso durante un mı´nimo de 14 dı´as. Presentamos una serie de 11 pacientes adultos, ingresados por meningitis y meningoencefalitis por VVZ en un hospital de tercer nivel entre enero de 2008 y octubre de 2012. Consideramos infeccio´n del SNC por VVZ: la presencia de un cuadro clı´nico compatible con meningitis o meningoencefalitis, alteracio´n del ana´lisis bioquı´mico del lı´quido cefalorraquı´deo (LCR) y demostracio´n de ADN del VVZ en LCR mediante PCR (VZV QS-RGQ Kit, Qiagen, Crawley, Reino Unido), o la presencia de HZ cuta´neo o varicela concomitantes. En la tabla 1 presentamos las caracterı´sticas clı´nicas, el tratamiento y la duracio´n del ingreso. Las variables cuantitativas se expresan como mediana y rango y las cualitativas como nu´mero total o porcentaje. En nuestra serie, 11/12 pacientes eran inmunocompetentes, la infeccio´n del SNC se asocio´ a HZ en 10/12 y se manifesto´ como una meningitis o una meningoencefalitis de curso benigno. La PCR del LCR permitio´ un diagno´stico etiolo´gico precoz y, dada la buena evolucio´n, contribuyo´ a que en 9 de los 12 casos se completara el tratamiento en domicilio con un antiviral oral. En series recientes se ha documentado el VVZ en el 9 y 12% de los casos de meningitis ase´ptica y encefalitis en adultos, respectivamente1. Por ello, ante un paciente con un cuadro clı´nico compatible con HZ que presente confusio´n, alteraciones neurolo´gicas progresivas o irritacio´n menı´ngea, deberı´a considerarse el VVZ como una posible etiologı´a, incluso en inmunocompetentes2. Y au´n ma´s, la infeccio´n del SNC por VVZ puede ocurrir en ausencia de manifestaciones cuta´neas3 o estas pueden aparecer meses antes o despue´s de la clı´nica neurolo´gica, lo que obligarı´a a incluir la PCR de VVZ en el diagno´stico de meningitis o meningoencefalitis ase´pticas. Una cuestio´n a considerar es si la afectacio´n menı´ngea forma parte de la reactivacio´n del VVZ durante el HZ. Existen estudios que han demostrado alteraciones en la bioquı´mica del LCR y la presencia de ADN del VVZ en muestras de LCR obtenidas en
pacientes con HZ sin clı´nica neurolo´gica4, y se han observado anormalidades del LCR hasta en el 50% de los casos con HZ no complicado5. Ello plantea un dilema diagno´stico en pacientes con HZ y sı´ntomas neurolo´gicos. En la actualidad, se acepta como criterio diagno´stico de meningoencefalitis por VVZ una PCR positiva en presencia de un cuadro clı´nico compatible y alteraciones en la bioquı´mica del LCR. El tratamiento de pacientes con meningoencefalitis por VVZ no esta´ bien definido. Dadas las potenciales complicaciones y la relativa seguridad del tratamiento, se ha recomendado el aciclovir intravenoso durante un mı´nimo de 2 semanas, recomendacio´n basada en la opinio´n de expertos6. Algunos autores han indicado la reduccio´n del tratamiento a una semana en pacientes inmunocompetentes7. El valaciclovir es un profa´rmaco L-valyl e´ster del aciclovir, con mayor biodisponibilidad que el aciclovir oral8. Pouplin et al.9 trataron con valaciclovir oral (1.000 mg/8 h durante 21 dı´as) a 9 pacientes con encefalitis por el virus herpes simple 1, demostrando una adecuada concentracio´n del fa´rmaco en LCR. La concentracio´n que se alcanzo´ a las 2 h posdosis en el segundo dı´a de tratamiento fue de 6,5 4,5 mg/l, superior a la CI50 (concentracio´n para inhibir el 50% de la replicacio´n del virus in vitro o en cultivo viral) de VVZ (0,34-1,43 mg/l)10, lo que nos hizo considerarlo como una opcio´n de tratamiento en 7 pacientes (en 5 como tratamiento de continuacio´n), todos con respuesta favorable. Se necesitan estudios aleatorizados para determinar si los casos leves de meningitis o meningoencefalitis por VVZ en inmunocompetentes requerirı´an tratamiento antiviral, y si valaciclovir podrı´a constituir una alternativa al aciclovir intravenoso al menos como tratamiento de continuacio´n en casos seleccionados. Tabla 1 Caracterı´sticas clı´nicas, tratamiento y duracio´n del ingreso ˜ os, mediana (rango) Edad en an Sexo (H/M) IC > 3 Inmunodepresio´n Meningoencefalitis Meningitis Fiebre Lesiones cuta´neas HZ previo Nu´mero de ce´lulas LCR, mediana (rango) Predominio linfocitario PCR VVZ positiva/realizada Tratamiento intravenoso en dı´as, mediana (rango) Tratamiento oral en dı´as, mediana (rango) Pacientes tratados con ACV iv Pacientes tratados con ACV iv + VCV Pacientes tratados con ACV iv + FCV Pacientes tratados con VCV Duracio´n del ingreso en dı´as, mediana (rango)
50,5 (16-83) 9/3 5/12 (41,6%) 1/12 (8,3%) 7/12 (58,3%) 5/12 (41,6%) 10/12 (83,3%) 10/12 (83,3%) 8/12 (66,6%) 303 (28-600) 9/12 (75%) 6/9 (66,6%) 6 (0-11) 6 (0-7) 4/12 (33,3%) 5/12 (41,6%) 1/12 (8,3%) 2/12 (16,6%) 7,5 (2-18)
ACV: aciclovir; FCV: famciclovir; HZ: herpes zo´ster; IC: ı´ndice de comorbilidad de Charlson; iv: intravenoso; PCR: polymerase chain reaction («reaccio´n en cadena de la polimerasa»); VCV: valaciclovir.
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2013 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.09.022
Co´mo citar este artı´culo: Alarco´n Garcela´n MC, et al. Infeccio´n del sistema nervioso central por virus varicela zo´ster. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.09.022
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Bibliografı´a 1. Kupila L, Vuorinen T, Vainonpa¨a¨ R, Hukkanen V, Marttila RJ, Kotilainen P. Etiology of aseptic meningitis and encephalitis in an adult population. Neurology. 2006;66:75–80. 2. Douglas A, Harris P, Francis F, Norton R. Herpes zoster meningoencephalitis: Not only a disease of the immunocompromised? Infection. 2010;38:73–5. 3. Gilden D, Cohrs RJ, Mahalingam R, Nagel MA. Neurological disease produced by varicella zoster virus reactivation without rash. Curr Top Microbiol Immunol. 2010;342:243–53. 4. Haanpa¨a¨ M, Dastidar P, Weinberg A, Levin M, Miettinen A, Lapinlampi A, et al. CSF and MRI findings in patients with acute herpes zoster. Neurology. 1998;51:1405–11. 5. Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J, Gnann JW, Levin MJ, Backonja M, et al. Recommendations for the management of herpes zoster. Clin Infect Dis. 2007;44 Suppl 1:S1–26. 6. Echevarria JM, Casas I, Martı´nez-Martı´n P. Infections of the nervous system caused by varicella-zoster. Intervirology. 1997;40:72–84. 7. Gilden D. Varicella zoster virus and central nervous system syndromes. Herpes. 2004;11 Suppl 2:89A–94A. 8. Soul-Lawton J, Seaber E, On N, Wootton R, Rolan P, Posner J. Absolute bioavailability and metabolic disposition of valacyclovir, the L-valyl ester of acyclovir, following oral administration to humans. Antimicrob Agents Chemother. 1995;39:2759–64.
9. Pouplin T, Pouplin JN, van Toi P, Lindegardh N, Rogier van Doorn H, Hien TT, et al. Valacyclovir for herpes simplex encephalitis. Antimicrob Agents Chemother. 2011;55:3624–6. ˜ e´ E, Cervera C, Moreno A, Miro´ JM. Caracterı´sticas de los 10. Tuset M, Lo´pez-Sun fa´rmacos antivı´ricos frente a virus del grupo herpes, actualizacio´n 2009. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28:199. e1–33.
Marı´a del Carmen Alarco´n Garcela´na,*, Rafael Luque Ma´rquezb, Laura Merino Dı´azb y Patricia Rodrı´guez Torresa a
Servicio de Medicina Interna, Hospital Virgen del Rocı´o, Sevilla, Espan˜a b Unidad de Gestio´n Clı´nica de Enfermedades Infecciosas, Microbiologı´a y Medicina Preventiva (UCEIMP), Hospital Virgen del Rocı´o, Sevilla, Espan˜a * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (M. del C. Alarco´n Garcela´n).
Co´mo citar este artı´culo: Alarco´n Garcela´n MC, et al. Infeccio´n del sistema nervioso central por virus varicela zo´ster. Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.09.022
