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Radiología. 2014;xxx(xx):xxx---xxx
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ARTÍCULO DEL RESIDENTE
Evaluación vascular en el código ictus: papel de la angio-tomografía computarizada M. Mendiga˜ na Ramos ∗ y T. Cabada Giadas Unidad de Neurorradiología, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Navarra, Espa˜ na Recibido el 15 de noviembre de 2012; aceptado el 18 de noviembre de 2013
PALABRAS CLAVE Angio-tomografía computarizada; Infarto cerebral; Trombo; Circulación colateral; Trombolisis; Tratamiento endovascular
Resumen Los estudios de imagen en el ictus isquémico agudo han avanzado en gran parte por la aparición de nuevos tratamientos eficaces en la fase aguda. La angiografía con tomografía computarizada (angio-TC), junto con los estudios de TC de perfusión, contribuyen a seleccionar pacientes para un tratamiento adecuado y precoz. El papel de la angio-TC en el ictus isquémico agudo es muy importante porque permite confirmar una oclusión vascular, valorar la circulación colateral y obtener un mapa arterial de gran utilidad para planificar el tratamiento endovascular. Con esta revisión sobre la angio-TC repasamos sus principales características técnicas y hacemos hincapié en su utilidad para hacer un diagnóstico adecuado y mejorar las estrategias terapéuticas. © 2012 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Vascular assessment in stroke codes: Role of computed tomography angiography
Computed tomography angiography; Cerebral infarction; Thrombus; Collateral circulation; Thrombolysis; Endovascular treatment
Abstract Advances in imaging studies for acute ischemic stroke are largely due to the development of new efficacious treatments carried out in the acute phase. Together with computed tomography (CT) perfusion studies, CT angiography facilitates the selection of patients who are likely to benefit from appropriate early treatment. CT angiography plays an important role in the workup for acute ischemic stroke because it makes it possible to confirm vascular occlusion, assess the collateral circulation, and obtain an arterial map that is very useful for planning endovascular treatment. In this review about CT angiography, we discuss the main technical characteristics, emphasizing the usefulness of the technique in making the right diagnosis and improving treatment strategies. © 2012 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción ∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: monimen [email protected] (M. Mendiga˜ na Ramos).
Se denomina ictus agudo a un déficit neurológico, focal o global, de al menos 24 h de duración y comienzo súbito, secundario a un compromiso brusco del flujo sanguíneo cere-
0033-8338/$ – see front matter © 2012 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2013.11.006
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Figura 1 Tomografía computarizada (TC) basal en plano axial. A) Signo de la arteria cerebral media (ACM) hiperdensa derecha (flecha). B) Hipodensidad en la ínsula, el núcleo lenticular y el segmento M1 anterior derecho (ASPECTS 7-8). Angio-TC con reconstrucción de máxima intensidad de proyección en el plano coronal (C) y volumétrica (D). Oclusión del segmento M1 proximal de la ACM derecha (flechas). E) Estudio de perfusión cerebral. Alteración en el mapa de volumen (rojo) en el territorio de la ACM derecha con un área de penumbra significativa cercana a un 80% del territorio vascular (verde). El paciente fue tratado con trombolisis intravenosa, con mejoría clínica significativa. F) TC de control, 24 h después del ingreso. Hipodensidad en la cabeza del núcleo caudado, el núcleo lenticular y la ínsula derecha, que representa el tejido infartado.
bral. Puede ser de causa isquémica (85%) o hemorrágica (15%)1 . El ictus isquémico agudo es una causa importante de morbimortalidad en los países desarrollados2 , y constituye actualmente la segunda causa de muerte en el mundo occidental. Causa el 10% de las muertes en todo el mundo3,4 y es una de las principales causas de discapacidad en los adultos5,6 . Durante los últimos a˜ nos, la aparición de nuevos tratamientos para el ictus en fase aguda ha fomentado el
desarrollo de técnicas de imagen avanzadas como la angiotomografía computarizada (TC) y la TC de perfusión (TCP) para poder diagnosticar más rápidamente4 y obtener información precisa sobre la vascularización intracraneal y la perfusión cerebral2,6,7 . Estos avances han contribuido a ampliar el tiempo de la ventana terapéutica en esta fase del ictus8 y proporcionan, además, un mapa vascular de gran utilidad para el neurorradiólogo intervencionista. La resonancia magnética y la TCP pueden predecir el tama˜ no final del infarto, proporcionan información sobre el área
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ACA
A3 ACM
M3
A2 M2 M1
A1
M4
Figura 2 La arteria cerebral anterior se divide en 3 segmentos: A1 = segmento horizontal o precomunicante; A2 = segmento vertical o poscomunicante, y A3 = ramas distales y corticales. La arteria cerebral media se divide en 4 segmentos: M1 = segmento horizontal; M2 = segmentos insulares; M3 = segmentos operculares, y M4 = ramas corticales.
de penumbra y permiten establecer el pronóstico2,6,7,9 . Sin embargo, solo hacen una valoración instantánea y no dinámica de la viabilidad del tejido cerebral, lo que proporciona relativamente poca información sobre cuánto tiempo más puede sobrevivir el tejido, con o sin reperfusión posterior10 . La información obtenida combinando diversas técnicas de imagen permite ayudar a seleccionar a los pacientes que pueden beneficiarse de un tratamiento intravenoso o intraarterial2 . El objetivo de este trabajo es describir las características técnicas y el papel diagnóstico de la angio-TC en el ictus isquémico agudo.
Aspectos técnicos de la angio-tomografía computarizada, reconstrucción e interpretación de imágenes Primero se debe realizar una TC basal sin contraste para descartar una hemorragia, y posteriormente, una angio-TC multicorte con contraste iodado en fase arterial, desde el cayado aórtico hasta el vértex. Basándonos en las técnicas recomendadas en la bibliografía, en nuestro centro usamos una TC multicorte (Philips Brilliance 64, Cleveland, Ohio, EE. UU.), 80 ml de contraste intravenoso y 40 ml de solución salina, inyectados a 3 ml/s con bolus tracking en el cayado aórtico. Los parámetros utilizados son 120 Kv, 250 mA, 0,75 s de tiempo de rotación, grosor de corte de 0,9 mm, intervalo de reconstrucción de 0,45 y pitch 1,2. La inyección de contraste intravenoso varía en los diferentes protocolos en cuanto al volumen (80-125 ml) y velocidad de inyección (3-4 ml/s)5 . Según algunos autores, las variaciones técnicas pueden tener repercusión en la estimación del tama˜ no final del infarto en las imágenes fuente de la angio-TC. Los protocolos dise˜ nados para optimizar la opacificación arterial y acelerar la adquisición de las imágenes sobrestiman
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significativamente el tama˜ no del infarto en las imágenes fuente de la angio-TC11,12 . Cuando se haga una TCP, se puede realizar la angio-TC 5 min después, aunque en algunos protocolos se hace en primer lugar4 . En un estudio con 40 pacientes para determinar el orden apropiado de la angio-TC y TCP en el protocolo del ictus isquémico agudo, la conclusión fue que el orden no influye significativamente en los parámetros cuantitativos de la TCP o en el contraste arterial intracraneal y extracraneal en la angio-TC4 . Las imágenes se analizan detalladamente en una estación de trabajo con reconstrucciones multiplanares, máxima intensidad de proyección y reconstrucciones de volumen. Primero hay que localizar si hay una oclusión vascular intracraneal con las imágenes fuente y reconstrucciones 3D e imágenes de máxima intensidad de proyección en los 3 planos del espacio como complemento. Una vez localizada, se debe valorar la circulación colateral en el territorio ocluido. Posteriormente se valora la circulación extracraneal para detectar lesiones carotídeas o vertebrales, como oclusión o estenosis ateromatosas, o disección arterial. La calcificación de los vasos puede causar problemas en las reconstrucciones en 3D, pero se detecta fácilmente en las imágenes fuente de la angio-TC. También es útil modificar la amplitud y el nivel de ventana (W/L). En definitiva, es necesario utilizar las imágenes fuente y las reconstruidas para el diagnóstico (fig. 1).
Oclusión vascular y características del trombo El primer objetivo del estudio angiográfico en un ictus en fase aguda es mostrar una oclusión vascular que confirme el diagnóstico de ictus isquémico y valore el beneficio potencial de un tratamiento fibrinolítico o de un rescate endovascular6,7 . La angio-TC es muy sensible (entre el 92 y 100%) y específica (entre el 82 y 100%) para detectar estenosis o trombos intracraneales proximales, pero está más limitada en oclusiones distales1,6,13 . En la enfermedad carotídea, la angio-TC tiene una sensibilidad del 85% y una especificidad del 93% para las estenosis mayores del 50%, y aumenta al 97 y 99%, respectivamente, en las oclusiones vasculares completas1,6 . Se ha demostrado que la recanalización es uno de los factores más importantes para reducir el volumen final del tejido infartado y revertir el déficit neurológico. El grado de revascularización depende no solo de la recanalización de la lesión arterial primaria oclusiva, sino también de la reperfusión del lecho vascular distal. Hay muchos factores que pueden afectar el éxito de la recanalización, como la composición, el tama˜ no, el sitio de impactación y la longitud del trombo. Si este es más proximal y de mayor tama˜ no, es más difícil de tratar mediante fibrinólisis intravenosa, y el resultado es peor que cuando el trombo es más corto y distal2,6,7,14,15 . En un trabajo que estudió las características del trombo y la circulación colateral como marcadores predictivos del resultado clínico y radiológico, se presentó un sistema de puntuación para definir la extensión y localización del trombo (clot burden score)14 . Dicho sistema es una escala de 0-10 puntos con la que se puntúa según la localización del trombo. La puntuación normal son 10 puntos, es
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Figura 3 Angio-tomografía computarizada con reconstrucciones de máxima intensidad de proyección (A y B) y volumétrica (C y D) en planos axial y sagital. Se observa una oclusión del segmento M1 distal de la arteria cerebral media (A y C) y del segmento A2 del lado derecho (B y D) (flechas). La distribución de las lesiones evidencia que el origen es embólico.
Figura 4 A) Tomografía computarizada (TC) basal. Se observa un foco hiperdenso peque˜ no (flecha) en una rama distal de la arteria cerebral media (ACM) derecha (dot sign). Angio-TC con reconstrucción de máxima intensidad de proyección (B y D) y reconstrucción volumétrica (C y E) en planos axial y sagital. Oclusión del segmento M3 de la ACM derecha (flechas).
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A
5
B M1 M4 C M2
I L
M5
CI M3
M6
C
D
P C
E
M
T
C ACP
Figura 5 A y B) Se representan las áreas valoradas en el Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS). Seis áreas corticales (M1, M2, M3, M4, M5 y M6), ínsula (I), caudado (C), lenticular (L) y cápsula interna (CI). C, D y E) Se representan las áreas valoradas en el PC-ASPECTS: cerebelo (C), protuberancia (P), mesencéfalo (M), tálamos (T) y territorio de arterial cerebrales posteriores (ACP).
decir, ausencia de coágulos, mientras que una puntuación de 0 implica una oclusión completa multisegmento14 .
Ictus isquémico agudo en la circulación anterior La localización más frecuente del ictus isquémico es la circulación anterior. A este territorio pertenecen las arterias carótidas internas (ACI) y sus ramas terminales, y las arterias cerebrales anterior y media (ACM). Lo más frecuente es la oclusión de la ACM. Los mecanismos más habituales son la oclusión por trombos o émbolos15 . Es importante definir el segmento de la arteria en el que se localiza el trombo (fig. 2), para lo que se recomienda usar la nomenclatura de la angiografía convencional (figs. 3 y 4).
Los ictus de circulación anterior tienen una ventana terapéutica muy estrecha. El tratamiento mediante trombolisis intravenosa se limita a las primeras 4,5 h después del síntoma inicial7 debido al incremento de complicaciones hemorrágicas a partir de ese momento. Sin embargo, también aquellos pacientes con ictus de hora de inicio desconocida o por fuera del límite mencionado se pueden beneficiar del tratamiento intravenoso o intravascular si se demuestra un área significativa de penumbra isquémica, superior a un 20% del territorio vascular. Este concepto puede ser variable, dependiendo de los diferentes protocolos utilizados en cada centro5,15,16 . El Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) fue dise˜ nado para evaluar los signos precoces de isquemia en la circulación anterior con la TC sin contraste17,18 . El ASPECTS es una escala de 0 a 10 en la que se van restando puntos si se
Figura 6 Trombosis de la arteria basilar. A) Angio-tomografía computarizada con reconstrucción de máxima intensidad de proyección en el plano coronal. Trombosis parcial de aspecto filiforme en el tercio proximal y medio del tronco basilar, con irregularidad de la pared (flecha). B) La arteriografía selectiva confirma estos hallazgos. C) Después del tratamiento endovascular mediante trombectomía, se observa el restablecimiento del flujo sanguíneo en el tronco basilar y sus ramas.
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Figura 7 Oclusión distal del tronco basilar. Angio-tomografía computarizada con reconstrucción de máxima intensidad de proyección coronal (A) y reconstrucción volumétrica (B). Defecto de repleción distal en la arteria basilar sin opacificación de la arteria cerebelosa superior derecha (flecha). La resonancia magnética posterior, en la secuencia de difusión (b = 1.000) (C y D), muestra infartos cerebelosos bilaterales.
observa una hipodensidad en regiones concretas del territorio de la ACM (6 áreas corticales, ínsula, caudado, lenticular y cápsula interna). Una puntuación de 10 implica un estudio normal, y una puntuación de 0, compromiso difuso de todo el territorio irrigado por la circulación anterior. Una puntuación de 7 predice más riesgo hemorrágico y peor pronóstico18 (fig. 5). Varios estudios recientes han estudiado
la aplicación del ASPECTS en las imágenes fuente de la angio-TC y en la TCP con resultados que muestran que las manifestaciones agudas se pueden determinar con más precisión en ellas17,19,20 . Sin embargo, es importante reconocer que la hipodensidad en la TC sin contraste y en las imágenes fuente de la angio-TC probablemente implica cambios fisiopatológicos diferentes. En la angio-TC, las alteraciones
Figura 8 Angio-tomografía computarizada con reconstrucción de máxima intensidad de proyección. Grado de colaterales, según la escala de Tan et al. 0 = ausencia de flujo colateral en el territorio ocluido; 1 = irrigación por colaterales > 0% y < 50% del territorio; 2 = irrigación por colaterales > 50%, pero < 100% del territorio afectado; 3 = irrigación por colaterales del 100% del territorio.
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Figura 9 Infarto maligno. A) Angio-tomografía computarizada (TC). No se observan colaterales (grado 0) en el territorio de la arteria cerebral media (ACM) derecha. B) TC de perfusión. Gran alteración en el mapa de volumen (rojo) con poca área de penumbra (verde). C) TC simple a las 48 h. Hipodensidad de todo el territorio de la ACM derecha con gran efecto de masa sobre la línea media e hidrocefalia secundaria. El paciente falleció unas horas más tarde.
corresponden a una ausencia de realce relacionada con el volumen sanguíneo cerebral, mientras que la hipodensidad en la TC sin contraste se relaciona con el contenido de agua, es decir, con el edema en el tejido cerebral19 .
Ictus isquémico agudo en la circulación posterior
Figura 10 Paciente de 85 a˜ nos con infarto del territorio de la arteria cerebral media (ACM) izquierda, secundario a oclusión proximal, que se recanalizó espontáneamente minutos después del estudio inicial. A) Tomografía computarizada (TC) basal normal. B) Angio-TC con reconstrucción de máxima intensidad de proyección (MIP) en el plano coronal. Defecto de repleción en la ACM izquierda proximal. C) TC de perfusión. Importante alteración en el mapa de volumen (rojo) con poca área de penumbra (verde). D) Angio-TC con reconstrucción MIP en el plano axial. Colaterales escasas en la zona correspondiente a la alteración en el mapa de volumen. E y F) TC y resonancia magnética (secuencia FLAIR) de control. Infarto peque˜ no en el núcleo caudado y la corona radiada izquierdas.
Los ictus de la circulación posterior, formada por el eje vertebrobasilar y sus ramas terminales, las arterias cerebrales posteriores, representan el 23% de todos los ictus isquémicos. La mitad (48%) de ellos afectan al tronco cerebral, especialmente a la protuberancia (27%), y en menor medida al bulbo (14%) y al mesencéfalo (7%)21,22 . Las manifestaciones clínicas son más complejas y difíciles de reconocer que las de la circulación anterior, y la mortalidad con el tratamiento convencional es alta (50%). La ventana terapéutica es más prolongada que la de la circulación anterior, de hasta 12 h en caso de inicio súbito y de hasta 48 h si es progresivo. Por esto, los síntomas pueden ser reversibles si se consigue una recanalización precoz de la arteria basilar, lo que destaca la importancia de diagnosticarla adecuadamente22 . En un estudio con una escala similar al ASPECTS, pero de la circulación posterior (PC-ASPECTS), se utilizó también una gradación de 0 a 10. Se restaba un punto a la hipodensidad definida en diversas regiones irrigadas por la circulación vertebrobasilar (cerebelo, protuberancia, mesencéfalo, tálamos y territorio de la arteria cerebral posterior)23 (fig. 5). Analizaron la PC-ASPECTS en las imágenes fuente de la angio-TC para llegar a la conclusión de que esta puede a˜ nadir información para predecir la extensión final del infarto en pacientes con oclusión de la arteria basilar23,24 . En los ictus del territorio posterior, la localización y forma de las lesiones orientan hacia su origen etiológico. Los mecanismos más comunes son la embolia de arteria a arteria, la aterosclerosis y la lipohialinosis. La localización distal del trombo orienta hacia un origen embólico (top de la basilar), mientras que la afectación más proximal, especialmente si está asociada a una irregularidad de la pared, apoya un origen aterotrombótico21 (figs. 6 y 7).
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Figura 11 Oclusión en tándem. Angio-tomografía computarizada con reconstrucciones de máxima intensidad de proyección (A y D) y volumétrica (B y E) en planos coronal y axial. Oclusión intracraneal de la arteria cerebral media (ACM) derecha y oclusión extracraneal de la arteria cerebral interna (ACI) proximal del mismo lado (flecha). Arteriografía selectiva (C) que confirma la oclusión de la ACI. En la arteriografía (F), realizada tras colocar una endoprótesis en la ACI, la ACM derecha se ha recanalizado espontáneamente.
Circulación colateral El papel de la circulación colateral para mantener la viabilidad del tejido cerebral distal a la oclusión arterial es muy importante. Ver una buena circulación leptomeníngea con la angiografía convencional se ha relacionado con un buen resultado clínico, menos volumen de tejido infartado y mejor respuesta al tratamiento endovascular25---28 . Recientemente, varios trabajos han estudiado la circulación colateral con la angio-TC en pacientes con ictus isquémico agudo10,14,29---32 , utilizando diversas escalas. Un método sencillo y de aplicación clínica fácil es una escala de 4 puntos que valora el grado de realce de los vasos leptomeníngeos en el territorio vascular dependiente del vaso ocluido12 . La escala puntúa como grado 0 la ausencia total de colaterales, y la circulación normal o incluso aumentada como grado 3 (tabla 1) (fig. 8). Otros grupos han utilizado escalas basadas en que la circulación sea menor, igual o mayor que en el hemisferio contralateral no afectado30 . Otros clasificaron la circulación colateral como buena o reducida valorando el relleno retrógrado con contraste de la ACM distal al segmento ocluido10 . Hay una correlación directa entre el grado de colaterales y la evolución clínica10,14,29,30 , y una relación inversa con el volumen final del infarto29 . Una buena circulación colateral también se ha relacionado con una tasa más alta de recanalización33,34 . La ausencia de colaterales (grado 0) se ha relacionado con un mal pronóstico y un riesgo alto de infarto maligno32 .
Los pacientes con infarto maligno desarrollan un edema precoz y un empeoramiento clínico que lleva con frecuencia a la muerte. Es importante detectarlo precozmente para intentar modificar el pronóstico con medidas más intensas (fig. 9). El estudio de angio-TC también es útil para valorar los hallazgos de la TCP. El ictus es un proceso dinámico y los mapas de perfusión están condicionados por el estado de la circulación colateral. Por ejemplo, una circulación colateral pobre puede explicar un aumento de la hipoperfusión en los mapas de volumen. Como el mapa se considera una medida indirecta del infarto inicial, puede sobrestimarlo si el tiempo transcurrido es corto. Esto explica que, en algunos casos, la alteración en los mapas de volumen sea reversible
Tabla 1 colateral
Escala para la valoración de la circulación
Grado 0 1 2 3
Ausencia de flujo colateral en el territorio ocluido Colaterales irrigando entre el 0 y el 50% del territorio Colaterales irrigando > 50%, pero < 100% del territorio Colaterales irrigando el 100% del territorio
Fuente: Tan et al.14
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Figura 12 Disección carotídea. Angio-tomografía computarizada con reconstrucción de máxima intensidad de proyección en planos axial (A) y coronal (B) y reconstrucción volumétrica (C). Se observa un estrechamiento filiforme de la luz de la arteria carótida interna izquierda en el segmento cervical distal (flechas) con luz excéntrica y pared engrosada por hematoma mural (flechas). Angio-resonancia magnética 3D TOF, una semana después. Colgajo intimal en la región cervical (D) e intracraneal (E) en las imágenes fuente, y seudoaneurisma en la reconstrucción 3D (flechas) (F).
(fig. 10). Igualmente, una buena circulación colateral puede alterar los mapas de tiempo y explicar parte de la oligohemia benigna de estos pacientes. También es posible que una estenosis significativa en la ACI contribuya a modificar los mapas de tiempo, especialmente dependiendo del sistema de posprocesado utilizado en los estudios de perfusión35---37 .
Evaluación de la circulación extracraneal La angio-TC también proporciona una información importante sobre el territorio vascular extracraneal, que puede ser muy útil en el manejo inicial de los pacientes con ictus agudo. No solo aporta datos sobre una oclusión vascular extracraneal, sino que puede servir como mapa para planificar el tratamiento endovascular. En la fase aguda del ictus es importante demostrar una oclusión de la ACI extracraneal porque se asocia con una morbilidad y una mortalidad del 40 y el 20%, respectivamente38 . La oclusión en tándem, es decir intracraneal y extracraneal, tiene una probabilidad de recanalización tras la fibrinólisis intravenosa mucho menor que cuando la oclusión de la ACM es única39,40 . En los últimos a˜ nos, las terapias endovasculares han mejorado significativamente y han demostrado que la recanalización intraarterial en la oclusión aguda de la ACI y de las lesiones intracraneales asociadas tiene buenos resultados en casos seleccionados, como los que presentan un gran territorio de penumbra38,41 . También se ha descrito la recanalización intracraneal espontánea en algunos pacientes después de haber solucionado una obstrucción de la ACI proximal colocando una endoprótesis41 (fig. 11). Además, las estenosis críticas pueden tener repercusión sobre el flujo distal, lo que puede ser significativo cuando se interpreten los mapas hemodinámicos en los estudios de perfusión35,36 .
El estudio de troncos supraaórticos aporta información significativa sobre la enfermedad ateromatosa tanto en el cayado aórtico como en la circulación extracraneal, lo que permite orientar el estudio etiológico del ictus. Se pueden detectar placas ateromatosas y su repercusión sobre la luz carotídea, así como signos de una posible inestabilidad de la placa, como la ulceración, cuyo papel en el origen del ictus por enfermedad ateromatosa carotídea es muy importante42 . La disección carotídea es otro diagnóstico etiológico que se puede realizar con angio-TC en la fase aguda del ictus. La disección es el desgarro de la capa íntima de la arteria con entrada de sangre en la pared de esta. Se puede ver como un estrechamiento de la luz, una doble luz, una dilatación focal aneurismática o identificar un hematoma intramural. El signo de la cuerda o estrechamiento de la luz es el hallazgo angiográfico más frecuente (aproximadamente en el 65% de los pacientes). El colgajo de la íntima, o signo de doble luz, es un signo patognomónico que solo se presenta en el 10% de los casos43 (fig. 12). Es más frecuente en la ACI, y menos en la arteria vertebral y en la arteria carótida común, donde la afectación suele producirse por una extensión craneal de la disección del arco aórtico.
Conclusiones La angio-TC es una técnica muy útil en el ictus isquémico agudo, que permite confirmar el diagnóstico y localizar el lugar de la oclusión arterial intracraneal o extracraneal. La evaluación de la circulación colateral puede tener un importante valor pronóstico. Analizar la afectación vascular extracraneal puede proporcionar datos sobre la causa del ictus y orientar al neurorradiólogo intervencionista. La información de la angio-TC puede ayudar a orientar el
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tratamiento más adecuado, ya sea la trombolisis intravenosa o el tratamiento endovascular.
Responsabilidades éticas
10.
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
11.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
12.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
13.
Autoría
14.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Responsable de la integridad del estudio: MMR, TCG. Concepción del estudio: MMR, TCG. Dise˜ no del estudio: MMR, TCG. Obtención de los datos: MMR, TCG. Análisis e interpretación de los datos: MMR, TCG. Tratamiento estadístico: no procede. Búsqueda bibliográfica: MMR, TCG. Redacción del trabajo: MMR, TCG. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: MMR, TCG. 10. Aprobación de la versión final: MMR, TCG.
15. 16.
17.
18.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
19.
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Radiología. 2014;xxx(xx):xxx---xxx
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ARTÍCULO DEL RESIDENTE
Evaluación vascular en el código ictus: papel de la angio-tomografía computarizada M. Mendiga˜ na Ramos ∗ y T. Cabada Giadas Unidad de Neurorradiología, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Navarra, Espa˜ na Recibido el 15 de noviembre de 2012; aceptado el 18 de noviembre de 2013
PALABRAS CLAVE Angio-tomografía computarizada; Infarto cerebral; Trombo; Circulación colateral; Trombolisis; Tratamiento endovascular
Resumen Los estudios de imagen en el ictus isquémico agudo han avanzado en gran parte por la aparición de nuevos tratamientos eficaces en la fase aguda. La angiografía con tomografía computarizada (angio-TC), junto con los estudios de TC de perfusión, contribuyen a seleccionar pacientes para un tratamiento adecuado y precoz. El papel de la angio-TC en el ictus isquémico agudo es muy importante porque permite confirmar una oclusión vascular, valorar la circulación colateral y obtener un mapa arterial de gran utilidad para planificar el tratamiento endovascular. Con esta revisión sobre la angio-TC repasamos sus principales características técnicas y hacemos hincapié en su utilidad para hacer un diagnóstico adecuado y mejorar las estrategias terapéuticas. © 2012 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Vascular assessment in stroke codes: Role of computed tomography angiography
Computed tomography angiography; Cerebral infarction; Thrombus; Collateral circulation; Thrombolysis; Endovascular treatment
Abstract Advances in imaging studies for acute ischemic stroke are largely due to the development of new efficacious treatments carried out in the acute phase. Together with computed tomography (CT) perfusion studies, CT angiography facilitates the selection of patients who are likely to benefit from appropriate early treatment. CT angiography plays an important role in the workup for acute ischemic stroke because it makes it possible to confirm vascular occlusion, assess the collateral circulation, and obtain an arterial map that is very useful for planning endovascular treatment. In this review about CT angiography, we discuss the main technical characteristics, emphasizing the usefulness of the technique in making the right diagnosis and improving treatment strategies. © 2012 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción ∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: monimen [email protected] (M. Mendiga˜ na Ramos).
Se denomina ictus agudo a un déficit neurológico, focal o global, de al menos 24 h de duración y comienzo súbito, secundario a un compromiso brusco del flujo sanguíneo cere-
0033-8338/$ – see front matter © 2012 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2013.11.006
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Figura 1 Tomografía computarizada (TC) basal en plano axial. A) Signo de la arteria cerebral media (ACM) hiperdensa derecha (flecha). B) Hipodensidad en la ínsula, el núcleo lenticular y el segmento M1 anterior derecho (ASPECTS 7-8). Angio-TC con reconstrucción de máxima intensidad de proyección en el plano coronal (C) y volumétrica (D). Oclusión del segmento M1 proximal de la ACM derecha (flechas). E) Estudio de perfusión cerebral. Alteración en el mapa de volumen (rojo) en el territorio de la ACM derecha con un área de penumbra significativa cercana a un 80% del territorio vascular (verde). El paciente fue tratado con trombolisis intravenosa, con mejoría clínica significativa. F) TC de control, 24 h después del ingreso. Hipodensidad en la cabeza del núcleo caudado, el núcleo lenticular y la ínsula derecha, que representa el tejido infartado.
bral. Puede ser de causa isquémica (85%) o hemorrágica (15%)1 . El ictus isquémico agudo es una causa importante de morbimortalidad en los países desarrollados2 , y constituye actualmente la segunda causa de muerte en el mundo occidental. Causa el 10% de las muertes en todo el mundo3,4 y es una de las principales causas de discapacidad en los adultos5,6 . Durante los últimos a˜ nos, la aparición de nuevos tratamientos para el ictus en fase aguda ha fomentado el
desarrollo de técnicas de imagen avanzadas como la angiotomografía computarizada (TC) y la TC de perfusión (TCP) para poder diagnosticar más rápidamente4 y obtener información precisa sobre la vascularización intracraneal y la perfusión cerebral2,6,7 . Estos avances han contribuido a ampliar el tiempo de la ventana terapéutica en esta fase del ictus8 y proporcionan, además, un mapa vascular de gran utilidad para el neurorradiólogo intervencionista. La resonancia magnética y la TCP pueden predecir el tama˜ no final del infarto, proporcionan información sobre el área
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ACA
A3 ACM
M3
A2 M2 M1
A1
M4
Figura 2 La arteria cerebral anterior se divide en 3 segmentos: A1 = segmento horizontal o precomunicante; A2 = segmento vertical o poscomunicante, y A3 = ramas distales y corticales. La arteria cerebral media se divide en 4 segmentos: M1 = segmento horizontal; M2 = segmentos insulares; M3 = segmentos operculares, y M4 = ramas corticales.
de penumbra y permiten establecer el pronóstico2,6,7,9 . Sin embargo, solo hacen una valoración instantánea y no dinámica de la viabilidad del tejido cerebral, lo que proporciona relativamente poca información sobre cuánto tiempo más puede sobrevivir el tejido, con o sin reperfusión posterior10 . La información obtenida combinando diversas técnicas de imagen permite ayudar a seleccionar a los pacientes que pueden beneficiarse de un tratamiento intravenoso o intraarterial2 . El objetivo de este trabajo es describir las características técnicas y el papel diagnóstico de la angio-TC en el ictus isquémico agudo.
Aspectos técnicos de la angio-tomografía computarizada, reconstrucción e interpretación de imágenes Primero se debe realizar una TC basal sin contraste para descartar una hemorragia, y posteriormente, una angio-TC multicorte con contraste iodado en fase arterial, desde el cayado aórtico hasta el vértex. Basándonos en las técnicas recomendadas en la bibliografía, en nuestro centro usamos una TC multicorte (Philips Brilliance 64, Cleveland, Ohio, EE. UU.), 80 ml de contraste intravenoso y 40 ml de solución salina, inyectados a 3 ml/s con bolus tracking en el cayado aórtico. Los parámetros utilizados son 120 Kv, 250 mA, 0,75 s de tiempo de rotación, grosor de corte de 0,9 mm, intervalo de reconstrucción de 0,45 y pitch 1,2. La inyección de contraste intravenoso varía en los diferentes protocolos en cuanto al volumen (80-125 ml) y velocidad de inyección (3-4 ml/s)5 . Según algunos autores, las variaciones técnicas pueden tener repercusión en la estimación del tama˜ no final del infarto en las imágenes fuente de la angio-TC. Los protocolos dise˜ nados para optimizar la opacificación arterial y acelerar la adquisición de las imágenes sobrestiman
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significativamente el tama˜ no del infarto en las imágenes fuente de la angio-TC11,12 . Cuando se haga una TCP, se puede realizar la angio-TC 5 min después, aunque en algunos protocolos se hace en primer lugar4 . En un estudio con 40 pacientes para determinar el orden apropiado de la angio-TC y TCP en el protocolo del ictus isquémico agudo, la conclusión fue que el orden no influye significativamente en los parámetros cuantitativos de la TCP o en el contraste arterial intracraneal y extracraneal en la angio-TC4 . Las imágenes se analizan detalladamente en una estación de trabajo con reconstrucciones multiplanares, máxima intensidad de proyección y reconstrucciones de volumen. Primero hay que localizar si hay una oclusión vascular intracraneal con las imágenes fuente y reconstrucciones 3D e imágenes de máxima intensidad de proyección en los 3 planos del espacio como complemento. Una vez localizada, se debe valorar la circulación colateral en el territorio ocluido. Posteriormente se valora la circulación extracraneal para detectar lesiones carotídeas o vertebrales, como oclusión o estenosis ateromatosas, o disección arterial. La calcificación de los vasos puede causar problemas en las reconstrucciones en 3D, pero se detecta fácilmente en las imágenes fuente de la angio-TC. También es útil modificar la amplitud y el nivel de ventana (W/L). En definitiva, es necesario utilizar las imágenes fuente y las reconstruidas para el diagnóstico (fig. 1).
Oclusión vascular y características del trombo El primer objetivo del estudio angiográfico en un ictus en fase aguda es mostrar una oclusión vascular que confirme el diagnóstico de ictus isquémico y valore el beneficio potencial de un tratamiento fibrinolítico o de un rescate endovascular6,7 . La angio-TC es muy sensible (entre el 92 y 100%) y específica (entre el 82 y 100%) para detectar estenosis o trombos intracraneales proximales, pero está más limitada en oclusiones distales1,6,13 . En la enfermedad carotídea, la angio-TC tiene una sensibilidad del 85% y una especificidad del 93% para las estenosis mayores del 50%, y aumenta al 97 y 99%, respectivamente, en las oclusiones vasculares completas1,6 . Se ha demostrado que la recanalización es uno de los factores más importantes para reducir el volumen final del tejido infartado y revertir el déficit neurológico. El grado de revascularización depende no solo de la recanalización de la lesión arterial primaria oclusiva, sino también de la reperfusión del lecho vascular distal. Hay muchos factores que pueden afectar el éxito de la recanalización, como la composición, el tama˜ no, el sitio de impactación y la longitud del trombo. Si este es más proximal y de mayor tama˜ no, es más difícil de tratar mediante fibrinólisis intravenosa, y el resultado es peor que cuando el trombo es más corto y distal2,6,7,14,15 . En un trabajo que estudió las características del trombo y la circulación colateral como marcadores predictivos del resultado clínico y radiológico, se presentó un sistema de puntuación para definir la extensión y localización del trombo (clot burden score)14 . Dicho sistema es una escala de 0-10 puntos con la que se puntúa según la localización del trombo. La puntuación normal son 10 puntos, es
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Figura 3 Angio-tomografía computarizada con reconstrucciones de máxima intensidad de proyección (A y B) y volumétrica (C y D) en planos axial y sagital. Se observa una oclusión del segmento M1 distal de la arteria cerebral media (A y C) y del segmento A2 del lado derecho (B y D) (flechas). La distribución de las lesiones evidencia que el origen es embólico.
Figura 4 A) Tomografía computarizada (TC) basal. Se observa un foco hiperdenso peque˜ no (flecha) en una rama distal de la arteria cerebral media (ACM) derecha (dot sign). Angio-TC con reconstrucción de máxima intensidad de proyección (B y D) y reconstrucción volumétrica (C y E) en planos axial y sagital. Oclusión del segmento M3 de la ACM derecha (flechas).
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A
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B M1 M4 C M2
I L
M5
CI M3
M6
C
D
P C
E
M
T
C ACP
Figura 5 A y B) Se representan las áreas valoradas en el Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS). Seis áreas corticales (M1, M2, M3, M4, M5 y M6), ínsula (I), caudado (C), lenticular (L) y cápsula interna (CI). C, D y E) Se representan las áreas valoradas en el PC-ASPECTS: cerebelo (C), protuberancia (P), mesencéfalo (M), tálamos (T) y territorio de arterial cerebrales posteriores (ACP).
decir, ausencia de coágulos, mientras que una puntuación de 0 implica una oclusión completa multisegmento14 .
Ictus isquémico agudo en la circulación anterior La localización más frecuente del ictus isquémico es la circulación anterior. A este territorio pertenecen las arterias carótidas internas (ACI) y sus ramas terminales, y las arterias cerebrales anterior y media (ACM). Lo más frecuente es la oclusión de la ACM. Los mecanismos más habituales son la oclusión por trombos o émbolos15 . Es importante definir el segmento de la arteria en el que se localiza el trombo (fig. 2), para lo que se recomienda usar la nomenclatura de la angiografía convencional (figs. 3 y 4).
Los ictus de circulación anterior tienen una ventana terapéutica muy estrecha. El tratamiento mediante trombolisis intravenosa se limita a las primeras 4,5 h después del síntoma inicial7 debido al incremento de complicaciones hemorrágicas a partir de ese momento. Sin embargo, también aquellos pacientes con ictus de hora de inicio desconocida o por fuera del límite mencionado se pueden beneficiar del tratamiento intravenoso o intravascular si se demuestra un área significativa de penumbra isquémica, superior a un 20% del territorio vascular. Este concepto puede ser variable, dependiendo de los diferentes protocolos utilizados en cada centro5,15,16 . El Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) fue dise˜ nado para evaluar los signos precoces de isquemia en la circulación anterior con la TC sin contraste17,18 . El ASPECTS es una escala de 0 a 10 en la que se van restando puntos si se
Figura 6 Trombosis de la arteria basilar. A) Angio-tomografía computarizada con reconstrucción de máxima intensidad de proyección en el plano coronal. Trombosis parcial de aspecto filiforme en el tercio proximal y medio del tronco basilar, con irregularidad de la pared (flecha). B) La arteriografía selectiva confirma estos hallazgos. C) Después del tratamiento endovascular mediante trombectomía, se observa el restablecimiento del flujo sanguíneo en el tronco basilar y sus ramas.
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Figura 7 Oclusión distal del tronco basilar. Angio-tomografía computarizada con reconstrucción de máxima intensidad de proyección coronal (A) y reconstrucción volumétrica (B). Defecto de repleción distal en la arteria basilar sin opacificación de la arteria cerebelosa superior derecha (flecha). La resonancia magnética posterior, en la secuencia de difusión (b = 1.000) (C y D), muestra infartos cerebelosos bilaterales.
observa una hipodensidad en regiones concretas del territorio de la ACM (6 áreas corticales, ínsula, caudado, lenticular y cápsula interna). Una puntuación de 10 implica un estudio normal, y una puntuación de 0, compromiso difuso de todo el territorio irrigado por la circulación anterior. Una puntuación de 7 predice más riesgo hemorrágico y peor pronóstico18 (fig. 5). Varios estudios recientes han estudiado
la aplicación del ASPECTS en las imágenes fuente de la angio-TC y en la TCP con resultados que muestran que las manifestaciones agudas se pueden determinar con más precisión en ellas17,19,20 . Sin embargo, es importante reconocer que la hipodensidad en la TC sin contraste y en las imágenes fuente de la angio-TC probablemente implica cambios fisiopatológicos diferentes. En la angio-TC, las alteraciones
Figura 8 Angio-tomografía computarizada con reconstrucción de máxima intensidad de proyección. Grado de colaterales, según la escala de Tan et al. 0 = ausencia de flujo colateral en el territorio ocluido; 1 = irrigación por colaterales > 0% y < 50% del territorio; 2 = irrigación por colaterales > 50%, pero < 100% del territorio afectado; 3 = irrigación por colaterales del 100% del territorio.
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Figura 9 Infarto maligno. A) Angio-tomografía computarizada (TC). No se observan colaterales (grado 0) en el territorio de la arteria cerebral media (ACM) derecha. B) TC de perfusión. Gran alteración en el mapa de volumen (rojo) con poca área de penumbra (verde). C) TC simple a las 48 h. Hipodensidad de todo el territorio de la ACM derecha con gran efecto de masa sobre la línea media e hidrocefalia secundaria. El paciente falleció unas horas más tarde.
corresponden a una ausencia de realce relacionada con el volumen sanguíneo cerebral, mientras que la hipodensidad en la TC sin contraste se relaciona con el contenido de agua, es decir, con el edema en el tejido cerebral19 .
Ictus isquémico agudo en la circulación posterior
Figura 10 Paciente de 85 a˜ nos con infarto del territorio de la arteria cerebral media (ACM) izquierda, secundario a oclusión proximal, que se recanalizó espontáneamente minutos después del estudio inicial. A) Tomografía computarizada (TC) basal normal. B) Angio-TC con reconstrucción de máxima intensidad de proyección (MIP) en el plano coronal. Defecto de repleción en la ACM izquierda proximal. C) TC de perfusión. Importante alteración en el mapa de volumen (rojo) con poca área de penumbra (verde). D) Angio-TC con reconstrucción MIP en el plano axial. Colaterales escasas en la zona correspondiente a la alteración en el mapa de volumen. E y F) TC y resonancia magnética (secuencia FLAIR) de control. Infarto peque˜ no en el núcleo caudado y la corona radiada izquierdas.
Los ictus de la circulación posterior, formada por el eje vertebrobasilar y sus ramas terminales, las arterias cerebrales posteriores, representan el 23% de todos los ictus isquémicos. La mitad (48%) de ellos afectan al tronco cerebral, especialmente a la protuberancia (27%), y en menor medida al bulbo (14%) y al mesencéfalo (7%)21,22 . Las manifestaciones clínicas son más complejas y difíciles de reconocer que las de la circulación anterior, y la mortalidad con el tratamiento convencional es alta (50%). La ventana terapéutica es más prolongada que la de la circulación anterior, de hasta 12 h en caso de inicio súbito y de hasta 48 h si es progresivo. Por esto, los síntomas pueden ser reversibles si se consigue una recanalización precoz de la arteria basilar, lo que destaca la importancia de diagnosticarla adecuadamente22 . En un estudio con una escala similar al ASPECTS, pero de la circulación posterior (PC-ASPECTS), se utilizó también una gradación de 0 a 10. Se restaba un punto a la hipodensidad definida en diversas regiones irrigadas por la circulación vertebrobasilar (cerebelo, protuberancia, mesencéfalo, tálamos y territorio de la arteria cerebral posterior)23 (fig. 5). Analizaron la PC-ASPECTS en las imágenes fuente de la angio-TC para llegar a la conclusión de que esta puede a˜ nadir información para predecir la extensión final del infarto en pacientes con oclusión de la arteria basilar23,24 . En los ictus del territorio posterior, la localización y forma de las lesiones orientan hacia su origen etiológico. Los mecanismos más comunes son la embolia de arteria a arteria, la aterosclerosis y la lipohialinosis. La localización distal del trombo orienta hacia un origen embólico (top de la basilar), mientras que la afectación más proximal, especialmente si está asociada a una irregularidad de la pared, apoya un origen aterotrombótico21 (figs. 6 y 7).
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Figura 11 Oclusión en tándem. Angio-tomografía computarizada con reconstrucciones de máxima intensidad de proyección (A y D) y volumétrica (B y E) en planos coronal y axial. Oclusión intracraneal de la arteria cerebral media (ACM) derecha y oclusión extracraneal de la arteria cerebral interna (ACI) proximal del mismo lado (flecha). Arteriografía selectiva (C) que confirma la oclusión de la ACI. En la arteriografía (F), realizada tras colocar una endoprótesis en la ACI, la ACM derecha se ha recanalizado espontáneamente.
Circulación colateral El papel de la circulación colateral para mantener la viabilidad del tejido cerebral distal a la oclusión arterial es muy importante. Ver una buena circulación leptomeníngea con la angiografía convencional se ha relacionado con un buen resultado clínico, menos volumen de tejido infartado y mejor respuesta al tratamiento endovascular25---28 . Recientemente, varios trabajos han estudiado la circulación colateral con la angio-TC en pacientes con ictus isquémico agudo10,14,29---32 , utilizando diversas escalas. Un método sencillo y de aplicación clínica fácil es una escala de 4 puntos que valora el grado de realce de los vasos leptomeníngeos en el territorio vascular dependiente del vaso ocluido12 . La escala puntúa como grado 0 la ausencia total de colaterales, y la circulación normal o incluso aumentada como grado 3 (tabla 1) (fig. 8). Otros grupos han utilizado escalas basadas en que la circulación sea menor, igual o mayor que en el hemisferio contralateral no afectado30 . Otros clasificaron la circulación colateral como buena o reducida valorando el relleno retrógrado con contraste de la ACM distal al segmento ocluido10 . Hay una correlación directa entre el grado de colaterales y la evolución clínica10,14,29,30 , y una relación inversa con el volumen final del infarto29 . Una buena circulación colateral también se ha relacionado con una tasa más alta de recanalización33,34 . La ausencia de colaterales (grado 0) se ha relacionado con un mal pronóstico y un riesgo alto de infarto maligno32 .
Los pacientes con infarto maligno desarrollan un edema precoz y un empeoramiento clínico que lleva con frecuencia a la muerte. Es importante detectarlo precozmente para intentar modificar el pronóstico con medidas más intensas (fig. 9). El estudio de angio-TC también es útil para valorar los hallazgos de la TCP. El ictus es un proceso dinámico y los mapas de perfusión están condicionados por el estado de la circulación colateral. Por ejemplo, una circulación colateral pobre puede explicar un aumento de la hipoperfusión en los mapas de volumen. Como el mapa se considera una medida indirecta del infarto inicial, puede sobrestimarlo si el tiempo transcurrido es corto. Esto explica que, en algunos casos, la alteración en los mapas de volumen sea reversible
Tabla 1 colateral
Escala para la valoración de la circulación
Grado 0 1 2 3
Ausencia de flujo colateral en el territorio ocluido Colaterales irrigando entre el 0 y el 50% del territorio Colaterales irrigando > 50%, pero < 100% del territorio Colaterales irrigando el 100% del territorio
Fuente: Tan et al.14
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Figura 12 Disección carotídea. Angio-tomografía computarizada con reconstrucción de máxima intensidad de proyección en planos axial (A) y coronal (B) y reconstrucción volumétrica (C). Se observa un estrechamiento filiforme de la luz de la arteria carótida interna izquierda en el segmento cervical distal (flechas) con luz excéntrica y pared engrosada por hematoma mural (flechas). Angio-resonancia magnética 3D TOF, una semana después. Colgajo intimal en la región cervical (D) e intracraneal (E) en las imágenes fuente, y seudoaneurisma en la reconstrucción 3D (flechas) (F).
(fig. 10). Igualmente, una buena circulación colateral puede alterar los mapas de tiempo y explicar parte de la oligohemia benigna de estos pacientes. También es posible que una estenosis significativa en la ACI contribuya a modificar los mapas de tiempo, especialmente dependiendo del sistema de posprocesado utilizado en los estudios de perfusión35---37 .
Evaluación de la circulación extracraneal La angio-TC también proporciona una información importante sobre el territorio vascular extracraneal, que puede ser muy útil en el manejo inicial de los pacientes con ictus agudo. No solo aporta datos sobre una oclusión vascular extracraneal, sino que puede servir como mapa para planificar el tratamiento endovascular. En la fase aguda del ictus es importante demostrar una oclusión de la ACI extracraneal porque se asocia con una morbilidad y una mortalidad del 40 y el 20%, respectivamente38 . La oclusión en tándem, es decir intracraneal y extracraneal, tiene una probabilidad de recanalización tras la fibrinólisis intravenosa mucho menor que cuando la oclusión de la ACM es única39,40 . En los últimos a˜ nos, las terapias endovasculares han mejorado significativamente y han demostrado que la recanalización intraarterial en la oclusión aguda de la ACI y de las lesiones intracraneales asociadas tiene buenos resultados en casos seleccionados, como los que presentan un gran territorio de penumbra38,41 . También se ha descrito la recanalización intracraneal espontánea en algunos pacientes después de haber solucionado una obstrucción de la ACI proximal colocando una endoprótesis41 (fig. 11). Además, las estenosis críticas pueden tener repercusión sobre el flujo distal, lo que puede ser significativo cuando se interpreten los mapas hemodinámicos en los estudios de perfusión35,36 .
El estudio de troncos supraaórticos aporta información significativa sobre la enfermedad ateromatosa tanto en el cayado aórtico como en la circulación extracraneal, lo que permite orientar el estudio etiológico del ictus. Se pueden detectar placas ateromatosas y su repercusión sobre la luz carotídea, así como signos de una posible inestabilidad de la placa, como la ulceración, cuyo papel en el origen del ictus por enfermedad ateromatosa carotídea es muy importante42 . La disección carotídea es otro diagnóstico etiológico que se puede realizar con angio-TC en la fase aguda del ictus. La disección es el desgarro de la capa íntima de la arteria con entrada de sangre en la pared de esta. Se puede ver como un estrechamiento de la luz, una doble luz, una dilatación focal aneurismática o identificar un hematoma intramural. El signo de la cuerda o estrechamiento de la luz es el hallazgo angiográfico más frecuente (aproximadamente en el 65% de los pacientes). El colgajo de la íntima, o signo de doble luz, es un signo patognomónico que solo se presenta en el 10% de los casos43 (fig. 12). Es más frecuente en la ACI, y menos en la arteria vertebral y en la arteria carótida común, donde la afectación suele producirse por una extensión craneal de la disección del arco aórtico.
Conclusiones La angio-TC es una técnica muy útil en el ictus isquémico agudo, que permite confirmar el diagnóstico y localizar el lugar de la oclusión arterial intracraneal o extracraneal. La evaluación de la circulación colateral puede tener un importante valor pronóstico. Analizar la afectación vascular extracraneal puede proporcionar datos sobre la causa del ictus y orientar al neurorradiólogo intervencionista. La información de la angio-TC puede ayudar a orientar el
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tratamiento más adecuado, ya sea la trombolisis intravenosa o el tratamiento endovascular.
Responsabilidades éticas
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Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
11.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
12.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
13.
Autoría
14.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Responsable de la integridad del estudio: MMR, TCG. Concepción del estudio: MMR, TCG. Dise˜ no del estudio: MMR, TCG. Obtención de los datos: MMR, TCG. Análisis e interpretación de los datos: MMR, TCG. Tratamiento estadístico: no procede. Búsqueda bibliográfica: MMR, TCG. Redacción del trabajo: MMR, TCG. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: MMR, TCG. 10. Aprobación de la versión final: MMR, TCG.
15. 16.
17.
18.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
19.
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