542
Das verruköse Karzinom der Mundschleimhaut B. Kink
Einführung und Fragestellung Zusammenfassung
Anhand von 32Fiillen wird das typische klinische und histologische Verhalten des vcrrukösen Karzinoms der Mundschleimhaut dargestelit. Dabei bestätigt sich das auffallend langsame, uberwiegend oberflächliche Wachstum mit geringer Tendenz zu lokaler Invasion und das fehlende metastatische Potential. Sowohi das morphologische als auch das histopathologische Erscheinungsbild kann Gutartigkeit vortãuschen und fiihrt in vielen Fallen zu diagnostischen Schwierigkeiten. Die Prognose des verrukösen Karzinoms ist infolge der relativ geringen Rezidivrate und fehiender Metastasierung bei adaquater chirurgischer Entfernung relativ günstig.
Verrucous Carcinoma in the Maxillofacial_Region _____________ Verrucous carcinoma is a distinct variant of differentiated squamous cell carcinoma with mw-
Das verruköse Karzinom (Abb. 1) wird allgernein als niedrig-maligne Form des Plattenepithelkarzinoms angesehen und umfa1t etwa 4_7% aller epithelialen Karzinome (9, 21, 25). Erstmals wurde dieser Terminus von Ackerman (1948) (2) benutzt, um das typische klinische und histologische Verhalten dieser Tumoren zu charakterisieren.
Verruköse Karzinome lokalisieren sich dberwiegend im Bereich der Mundhdhle mit Bevorzugung der Unterkieferalveolarkammschleimhaut und der Wange den extraoralen Befall (9, 21, 27), jedoch wird auch
des oberen aerodigestiven Trakts (11, 15), der Haut (6) und der Genitalien (15) berichtet. Typisch fur diesen Tumortyp ist em auffal-
lend langsames oberflächliches Wachstum mit geringer Tendenz zu lokaler Invasion und fehiendem metastatischen Potential. Erst in fortgeschrittenen Tumorstadien kann es,
grade malignancy, slow growth and no metastatic potential. Although it has been reported at extraoral sites, the
tumor is mostly found in the oral mucosa. Clinically warty tumours with a grey-white, deeply clefted surface are detected. The special feature of this tumour type is that it appears macroscopically malignant but histologically benign. The diagnosis of verrucous carcinoma may be difficult, since it is often lumped with verrucous hy-
perplasia or epidermoid carcinoma. In our study the clinical and histological characteristics of 32 cases of verrucous carcinoma of the oral cavity were investigated.
The most common site was the mandibular buccal sulcus. The average age amount to 69 years. Adequate surgical excision is considered the treatment of choice. Because of the lack of metastatic spread a systematic treatment of the regional lymph nodes ist not mandatory. The prognosis of verrucous carcinoma is fairly good.
Laryngo-Rhino-Otol. 70(1991) 542—545 Georg Thieme Verlag Stuttgart New York
Abb. 1 Verrukoses Karzinom der Wangenschleimhaut.
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Klinik für Kiefer- und Gesichtschirurgie (Direktor: Prof. Dr. Dr. H.-J. Neumann) der Medizinischen Fakultat (Charite) tier Humboldt-Universität zu Berlin
L)as verruköse Karzinorn der Mundschleimhaut
Laryno-Rhino-Oto1. 70 (1991) 543 ist aufgrund der relativ geringen Rezidivrate und der fehlenden Metastasierung günstig.
Die differentia]diagnostischen Schwierigkeitcn und die unterschiedlichen Behandlungsrcsultate haben uns veranla1t, die aus unserem Krankengut gewonnenen Erkcnntnisse mitzuteiJen.
An dcr Klinik für Kiefer- und Gesichtschirurgic (Charith) wurden in den Jahrcn von 1975 his 1990 32Patientcn mit eincm verrukôsen Karzinom behandclt. Dahei ergaben sich folgende prãthcrapeutische Stadien (UICC 1979): T1—3, T2— 13, T3— 14, 14—2 Fälle.
Abb. 2 Basale Anteile eines verrukosen Karzinoms mit breiten Epithelzapfen und 2 Horriperlen, geringe Polymorphie, mallige Stromareaktion (Goldner-Frbung x 100).
insbesondere bei kiefernaher Lokalisation, zu einer Beteili-
gung knöcherner Strukturen kommen. Der protrahierte Verlauf und die relative Symptomlosigkeit erklären die teilweise langen Anamnesezeiten (27).
Morphologisch bietet sich dem Betrachter em grundsdtzlich exophytischer, breitbasig aufsitzender Tu-
mor mit weiflichen, seltener erythematosen Verãnderungen der verrukösen oder papillaren Oberfluichenstrukturen.
Die Lokalisation der Tumorcn ist aus Tab. I ersichtlich. Danach dberwiegt die Wangenschleimhaut mit l3Tumoren, gefolgt vom Befall der Unrerkieferschleimhaut, dcr Zunge und den Lippen. In 5 Fallen mit Ausgang des lumors von der bedeckcriden Schlemrnhaut des Unterkiefers fanden sich Knochenveränderungen im Tumorhereich mm Sinnc einer Druckatrophie, in einem Fall erne Infiltration des Knochens. Bci 15 Patienten wurden Icukoplakische Schleimhautveranderungen in der unmittclbaren Turn orumgehung beschrieben. Klinisch prasentierten sich die Turnoren mehrhcitIich als breitbasig aufsitzendc, verrukösc, seltener pflastcrsteinartigc Schlemmhautverànderungen mit vorn Keratinisationsgrad abhangiger wciglicher, gelegentlich erythernatdser Oherfluiche. 4 der Tumoren waren cxulzeriert. In keinern Fall warcn regionäre Lymphknoten palpabel.
Das Durchschnittsalter der Patientcn betrug Das histologische Bild (Abb. 2) ist gekennzeichnet durch papillomatoses Wachstum von hyperkeratinisiertem Epithel mit breitem zapfenformigen Einbruch in das umliegende Bindegewebe bei allerdings intakter Basalniembran und ailgemein relativ hohem Differenzierungsgrad. Hdufig sind mit Parakeratin gefullte Krypten und eine teilweise ausgeprdgte Stromainfiltrati on. Wdhrend somit in der Regel em mehr gutartiges histologisches Bud vorgetduscht wird, zeigt das Epithel in einigen Fallen aber auch zytologische Erscheinungen der Malignitat (gesteigerte mitotische Aktivitdt, Pleomorphismus, Hyperchromismus) und Basalmembrandurchbrüche. Gelegentlich sind intraepithelialer Befall mit Candida albicans (26, 27) sowie perineurale Einbrüche (8, 12) beschrieben worden.
Das Durchschnittsalter der Patienten liegt in der 6. Lebensdekade (7, 21) mit untcrschiedlicher Geschlechtsdominanz (17, 21). Atiologisch werden exogene Noxen wie Tabakmi1brauch (2, 21), regelmafige Anwendung von Schnupftabak (7, 26) bzw. schlecht sitzendc Prothesen und unzureichende Mundhygicne (10) verantwortlich gemacht. Wegen der differentialdiagnostischen Nãhe
69Jahrc (42— 87Jahre), Geschlcchtsunterschicdc bestanden nicht.
Hinsichtlich des Aspekres crgaben sich kcmne signifikanten Zusarnmenhuingc. 14 Patienten waren Raucher und 10 mit emnern abnehrnharcn Zahnersatz versorgt, der die tumorbefallenen Regionen tangierte. Aus der Ubersicht der Verdachts- hzw. Uberweisungsdmagnosen (Tab. 2) gcht hervor, 'vie schwierig es für den Kliniker ist, cine exakte Diagnose zu stellen. Lediglich 6mal konntc die Tab. 1
Lokalisation der Tumoren.
Ott
Anzahl
Wange Unterkieferschleimhaut Unterlippe Zunge Gaumen
13 7 4 4
insgesamt
32
4
zu bestimmten verrukösen Schleimhautveranderungen wird
auch eine virale Genese diskutiert (1). Die Tatsache, daI verruköse Karzinome durch 4-nitroquinoline-1-oxide expe-
Tab.2 Uberweisungsdiagnosen.
rimentell induziert werden können, unterstreicht die Be-
Diagnose
Anzah
deutung einer exogenen Karzinogenese (12).
verrukOse Leukoplakie Plattenepithelkarzinom verrukhses Karzinom hyperplastische Papillomatosis
13
insgesamt
32
In der Behandlung dieser Tumoren scheint das chirurgische Vorgehen favorisiert (11, 24, 27), während der Einsatz der Bestrahlung (8, 22, 27) und der Chemotherapie (17, 27) unterschiedlich bewertet wird. Die Prognose
9 6 4
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Material und Ergebnisse
B. Rink
544 Laryngo-Rlsino-Otol. 70 (1991)
Anzahl
Ort
Unterkieferschleimhaut Wange
I
2
Unterlippe Zurige
1
Insgesamt
7 (25,9 %)
1
richtige Diagnose gestelit werden, in alien anderen Fallen wurdcn verruköse Sehleimhautverànderungen unklarer Genese bzw. Plattenepitheikarzinome vermutet.
Die pratherapeutisehen Zeiten lagen zwischen 4 Wochen und 7Jahren. 2 Patienten klagten anamnestisch über im lediglich über in Fallen des Patienten (26 %) kam es innerhaib eines postoperativen Zeitraums von 1/2—2Jahren zu einem lokaien Rezidiv (Tab. 3), in 3 Fallen davon zu Mehrfachrczidiven. Die Rezidivtumoren wurden erneut ehirurgiseh behandelt, in 2 Fäilen erfolgte wegen des sehiechten Ailgemeinzustandes der entsprechenden Patienten eine Bestrahiung. Die Naehbeobachtungszeit betrug ½— l2Jahre naeh Therapiebeginn. 3 Patienten verstarben 3, 4 und 6Jahre postoperativ am Tumorleiden. Regionare bzw. Fernmetastasierungen wurden nieht beobaehtet, iedigiieh in den beiden Fallen, wo naeh mehrfachen Rezidiven letztendlieh em Piattenepithelkarzinom diagnostiziert wurde.
Diskussion
Verruköse Karzinome lassen sich von den Plattenepithelkarzinomen durch besondere morphologische und histopathologische Aspekte abgrenzen. Ferlito und Recher (1980) (11) charakterisieren sic als klinisch maligne und histologisch als gutartig. Das grundsatzlich langsame Wachsturn und die relative Symptomlosigkeit machen
es verstdndlich, daf? die prdtherapeutische Zeit meist in Monaten bzw. Jahren angegeben wird (16, 21), wie sich dies auch in unserem Krankengut bestdtigt. Sowohi für den Kiiniker als auch für den Pathologen ist eine exakte Diagno-
sestellung nicht immer leicht, da das klinische Erscheinungsbild variiert und mikroskopische Kriterien nicht immer eindeutig sind. Die oft unterschiedlichen histopathologischen Erscheinungsbilder erfordern daher die moglichst gesamte Aufarbeitung des Tumorpräparates sowie bei einer Biopsie zur Diagnosesicherung die Entnahme mehrerer Gewebeproben aus verschiedenen Teilen des Tumors, insbesondere aus tiefliegenden Regionen (5, 23, 24, 27).
Vom kJinischen Aspekt her zeigt die unrege1maIige Oberflächenstruktur in Form von papillomatösen bzw. verrukösen Schleimhautveranderungen Ahnlichkeiten mit Hyperkeratosen, verrukösen Hyperplasien bzw. verrukösen Leukoplakien, in bestimmten Fallen aber auch mit Plattenepithelkarzinomen. Aufgrund dieser vorgenannten Unsicherheiten kommt es häufig zur Verkennung des verrukösen Karzinorns. Auch in unserem Krankengut bestiitigt sich diese Tatsache insofern, als lediglich bei 1/4 der Patienten eine richtige Diagnose gestelit wurde.
leukoplakische Verdnderungen in den tumorangrenzenden Schleimhautregionen, dhnliche Befunde liegen auch von anderen Autoren vor (21, 23, 25). Von verschiedenen Untersuchern wird daneben über das gleichzeitige Vorkommen von Plattenepithelkarzinomen und verrukösem Karzinom bzw. verrukösem Karzinom und verrukösen Hyperplasien berichtet (16, 25). Ob es sich hierbei urn verschiedene Ausreifungsstadien handelt, ist noch nicht endgültig geklart. In zwei von uns ausgewerteten Fallen sahen wir beim 2. bzw. 3. Rezidiv einen Urnschlag des histologischen Erscheinungsbildes von einem verrukdsen Karzinom in em Plattenepithelkarzinom. Fine maligne Transformation des verrukösen Karzinoms erscheint somit wahrscheinlich. Dies rnuB allerdings auch unter dern Gesichtspunkt gesehen werden, daB nach Medina und Mitarb. (1984) (16) in etwa 20% aller Fälle em gleichzeitiges Vorkommen von gering differenzierten Plattenepithelkarzmnomen mit verrukösen Karzinomen möglich ist. Charakteristisch für den beschriebenen Tumortyp sind das Fehien von regiondren bzw. viszeralen Metastasen (9, 24, 27). Auch in unserem Krankengut ergaben
sich bei keinem Patienten Hinweise auf eine Metastasierung.
Therapeutisch wird eine adaquate Resektion weit im Gesunden unter Einbeziehung der in der Turnorumgebung befindlichen leukoplakischen Schleimhaut-
veranderungen als ausreichend angesehen (3, 4). Eine Strahlenthcrapie erscheint sinnvoll, wird jedoch wegen cincr rnöglichen Entd ifferenzierung des Tumors weitgehend abgelehnt. Während Schwade und Mitarb. (1976) (22) über ähnlichc Ergebnisse mit Strahlentherapie wie beim Plattenepithelkarzinom berichten, lehnen andere Autoren (8, 24, 25) eine Bestrahiung wegen der Gefahr der anaplastischen Transformation des Tumors ab. Pro ffitt und Mitarb. (1970)
(20) führen dies auf einen radiogen ausgelosten genetischen Insult zurück, der das biologische Verhalten des Tumors verändern kann. So berichten Sliamniku und Mitarb. (1989) (24) über em explosionsartiges Wachstum bestrahiter Tumoren und die Ausbildung von Metastasen, andere Autoren über eine unverhaltnismaBig hohe Zahi lokaler Rezidive (1, ii).
Ahnlich umstritten ist die Anwendung der Zytostatikatherapie (13). Beide Therapieformen sind je-
doch als AlternativrnaBnahmen bei chirurgisch nicht angeh-
baren Tumoren oder bei Mehrfachrezidiven durchaus emsetzbar. Die lokale Rezidivrate des verrukösen Karzi-
noms wird mit 30 bis 50% angegeben (8, 10, 22). Sicherlich dürfte der iiberwiegende Teil dieser Rezidive auf eine mnadaquate Resektion zurückzuführen scm. Es bestatigt sich
in diesem Zusammenhang auch in unserem Krankengut, daB oftmals gröBere Areale der turnornahen Region atypische Epithelveranderungen aufweisen, die, wenn operativ nicht mitentfernt, sich zu atypisch proliferativen Lasionen urnwandeln kdnnen. Wir fanden in unseren Auswertungen 25,9 % lokale Rezidive.
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In über der Hãllfte der Fälle fanden sich
Tab. 3 Anzahl lokaler Rezidive in Abhangigkeit von der Lokalisation.
Das verruköse Karzinorn der Mundschleimhaut
Da das verruköse Karzinom normaierweise kein metastatisches Potential besitzt, wird eine systematische Einbeziehung des regionären LymphabfluIsystems in der operativen Tumorbehandlung ailgemein für nicht erforderlich gehaiten (4, 11). Insgesamt erscheint die Prognose des verrukbsen Karzinoms besser zu sein als die der Plattenepithelkarzinome. Der Nachweis von viraien Partikein im Tumorbereich könnte die Immunabwehr stimulieren, woraus sich das relativ gutartige Verhalten dieser Tumoren erklãren würde (19).
Das haufige Vorkommen des verrukösen Karzinoms mit anderen Schleimhautveranderungen (25) ist Ausdruck einer ailgemeinen pramalignen Veränderung der gesamten Mundschleimhaut und solite AnlaI zu sorgfaltigen und langfristigen Nachkontrolien geben.
Literatur
_____________
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Doz. Dr. Dr. Bernd Kink Medizinische Faknltät (Charith) der Humboldt-Universität an Berlin Klinik für Kiefer- und Gesichtschirurgie Schumannstr. 20/2 1 1040 Berlin
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Die Wahrscheinlichkeit von Rezidiven soil sich nach Strahienbehandiung teilweise drastisch erhöhen (1). Nair und Mitarb. (1988) (18) berichten andererseits eine bessere 3-Jahres-Uberlebensrate nach aileiniger Bestrahiung des verrukösen Karzinoms im Vergieich zu Plattenepithelkarzinomen. Dabei erbrachte die interstitielle Radiotherapie günstigere Ergebnisse ais die externe Bestrahiung.
Laryngo-Rhino-Otol. 70 (1991) 545
Das verruköse Karzinom der Mundschleimhaut B. Kink
Einführung und Fragestellung Zusammenfassung
Anhand von 32Fiillen wird das typische klinische und histologische Verhalten des vcrrukösen Karzinoms der Mundschleimhaut dargestelit. Dabei bestätigt sich das auffallend langsame, uberwiegend oberflächliche Wachstum mit geringer Tendenz zu lokaler Invasion und das fehlende metastatische Potential. Sowohi das morphologische als auch das histopathologische Erscheinungsbild kann Gutartigkeit vortãuschen und fiihrt in vielen Fallen zu diagnostischen Schwierigkeiten. Die Prognose des verrukösen Karzinoms ist infolge der relativ geringen Rezidivrate und fehiender Metastasierung bei adaquater chirurgischer Entfernung relativ günstig.
Verrucous Carcinoma in the Maxillofacial_Region _____________ Verrucous carcinoma is a distinct variant of differentiated squamous cell carcinoma with mw-
Das verruköse Karzinom (Abb. 1) wird allgernein als niedrig-maligne Form des Plattenepithelkarzinoms angesehen und umfa1t etwa 4_7% aller epithelialen Karzinome (9, 21, 25). Erstmals wurde dieser Terminus von Ackerman (1948) (2) benutzt, um das typische klinische und histologische Verhalten dieser Tumoren zu charakterisieren.
Verruköse Karzinome lokalisieren sich dberwiegend im Bereich der Mundhdhle mit Bevorzugung der Unterkieferalveolarkammschleimhaut und der Wange den extraoralen Befall (9, 21, 27), jedoch wird auch
des oberen aerodigestiven Trakts (11, 15), der Haut (6) und der Genitalien (15) berichtet. Typisch fur diesen Tumortyp ist em auffal-
lend langsames oberflächliches Wachstum mit geringer Tendenz zu lokaler Invasion und fehiendem metastatischen Potential. Erst in fortgeschrittenen Tumorstadien kann es,
grade malignancy, slow growth and no metastatic potential. Although it has been reported at extraoral sites, the
tumor is mostly found in the oral mucosa. Clinically warty tumours with a grey-white, deeply clefted surface are detected. The special feature of this tumour type is that it appears macroscopically malignant but histologically benign. The diagnosis of verrucous carcinoma may be difficult, since it is often lumped with verrucous hy-
perplasia or epidermoid carcinoma. In our study the clinical and histological characteristics of 32 cases of verrucous carcinoma of the oral cavity were investigated.
The most common site was the mandibular buccal sulcus. The average age amount to 69 years. Adequate surgical excision is considered the treatment of choice. Because of the lack of metastatic spread a systematic treatment of the regional lymph nodes ist not mandatory. The prognosis of verrucous carcinoma is fairly good.
Laryngo-Rhino-Otol. 70(1991) 542—545 Georg Thieme Verlag Stuttgart New York
Abb. 1 Verrukoses Karzinom der Wangenschleimhaut.
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Klinik für Kiefer- und Gesichtschirurgie (Direktor: Prof. Dr. Dr. H.-J. Neumann) der Medizinischen Fakultat (Charite) tier Humboldt-Universität zu Berlin
L)as verruköse Karzinorn der Mundschleimhaut
Laryno-Rhino-Oto1. 70 (1991) 543 ist aufgrund der relativ geringen Rezidivrate und der fehlenden Metastasierung günstig.
Die differentia]diagnostischen Schwierigkeitcn und die unterschiedlichen Behandlungsrcsultate haben uns veranla1t, die aus unserem Krankengut gewonnenen Erkcnntnisse mitzuteiJen.
An dcr Klinik für Kiefer- und Gesichtschirurgic (Charith) wurden in den Jahrcn von 1975 his 1990 32Patientcn mit eincm verrukôsen Karzinom behandclt. Dahei ergaben sich folgende prãthcrapeutische Stadien (UICC 1979): T1—3, T2— 13, T3— 14, 14—2 Fälle.
Abb. 2 Basale Anteile eines verrukosen Karzinoms mit breiten Epithelzapfen und 2 Horriperlen, geringe Polymorphie, mallige Stromareaktion (Goldner-Frbung x 100).
insbesondere bei kiefernaher Lokalisation, zu einer Beteili-
gung knöcherner Strukturen kommen. Der protrahierte Verlauf und die relative Symptomlosigkeit erklären die teilweise langen Anamnesezeiten (27).
Morphologisch bietet sich dem Betrachter em grundsdtzlich exophytischer, breitbasig aufsitzender Tu-
mor mit weiflichen, seltener erythematosen Verãnderungen der verrukösen oder papillaren Oberfluichenstrukturen.
Die Lokalisation der Tumorcn ist aus Tab. I ersichtlich. Danach dberwiegt die Wangenschleimhaut mit l3Tumoren, gefolgt vom Befall der Unrerkieferschleimhaut, dcr Zunge und den Lippen. In 5 Fallen mit Ausgang des lumors von der bedeckcriden Schlemrnhaut des Unterkiefers fanden sich Knochenveränderungen im Tumorhereich mm Sinnc einer Druckatrophie, in einem Fall erne Infiltration des Knochens. Bci 15 Patienten wurden Icukoplakische Schleimhautveranderungen in der unmittclbaren Turn orumgehung beschrieben. Klinisch prasentierten sich die Turnoren mehrhcitIich als breitbasig aufsitzendc, verrukösc, seltener pflastcrsteinartigc Schlemmhautverànderungen mit vorn Keratinisationsgrad abhangiger wciglicher, gelegentlich erythernatdser Oherfluiche. 4 der Tumoren waren cxulzeriert. In keinern Fall warcn regionäre Lymphknoten palpabel.
Das Durchschnittsalter der Patientcn betrug Das histologische Bild (Abb. 2) ist gekennzeichnet durch papillomatoses Wachstum von hyperkeratinisiertem Epithel mit breitem zapfenformigen Einbruch in das umliegende Bindegewebe bei allerdings intakter Basalniembran und ailgemein relativ hohem Differenzierungsgrad. Hdufig sind mit Parakeratin gefullte Krypten und eine teilweise ausgeprdgte Stromainfiltrati on. Wdhrend somit in der Regel em mehr gutartiges histologisches Bud vorgetduscht wird, zeigt das Epithel in einigen Fallen aber auch zytologische Erscheinungen der Malignitat (gesteigerte mitotische Aktivitdt, Pleomorphismus, Hyperchromismus) und Basalmembrandurchbrüche. Gelegentlich sind intraepithelialer Befall mit Candida albicans (26, 27) sowie perineurale Einbrüche (8, 12) beschrieben worden.
Das Durchschnittsalter der Patienten liegt in der 6. Lebensdekade (7, 21) mit untcrschiedlicher Geschlechtsdominanz (17, 21). Atiologisch werden exogene Noxen wie Tabakmi1brauch (2, 21), regelmafige Anwendung von Schnupftabak (7, 26) bzw. schlecht sitzendc Prothesen und unzureichende Mundhygicne (10) verantwortlich gemacht. Wegen der differentialdiagnostischen Nãhe
69Jahrc (42— 87Jahre), Geschlcchtsunterschicdc bestanden nicht.
Hinsichtlich des Aspekres crgaben sich kcmne signifikanten Zusarnmenhuingc. 14 Patienten waren Raucher und 10 mit emnern abnehrnharcn Zahnersatz versorgt, der die tumorbefallenen Regionen tangierte. Aus der Ubersicht der Verdachts- hzw. Uberweisungsdmagnosen (Tab. 2) gcht hervor, 'vie schwierig es für den Kliniker ist, cine exakte Diagnose zu stellen. Lediglich 6mal konntc die Tab. 1
Lokalisation der Tumoren.
Ott
Anzahl
Wange Unterkieferschleimhaut Unterlippe Zunge Gaumen
13 7 4 4
insgesamt
32
4
zu bestimmten verrukösen Schleimhautveranderungen wird
auch eine virale Genese diskutiert (1). Die Tatsache, daI verruköse Karzinome durch 4-nitroquinoline-1-oxide expe-
Tab.2 Uberweisungsdiagnosen.
rimentell induziert werden können, unterstreicht die Be-
Diagnose
Anzah
deutung einer exogenen Karzinogenese (12).
verrukOse Leukoplakie Plattenepithelkarzinom verrukhses Karzinom hyperplastische Papillomatosis
13
insgesamt
32
In der Behandlung dieser Tumoren scheint das chirurgische Vorgehen favorisiert (11, 24, 27), während der Einsatz der Bestrahlung (8, 22, 27) und der Chemotherapie (17, 27) unterschiedlich bewertet wird. Die Prognose
9 6 4
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
Material und Ergebnisse
B. Rink
544 Laryngo-Rlsino-Otol. 70 (1991)
Anzahl
Ort
Unterkieferschleimhaut Wange
I
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Unterlippe Zurige
1
Insgesamt
7 (25,9 %)
1
richtige Diagnose gestelit werden, in alien anderen Fallen wurdcn verruköse Sehleimhautverànderungen unklarer Genese bzw. Plattenepitheikarzinome vermutet.
Die pratherapeutisehen Zeiten lagen zwischen 4 Wochen und 7Jahren. 2 Patienten klagten anamnestisch über im lediglich über in Fallen des Patienten (26 %) kam es innerhaib eines postoperativen Zeitraums von 1/2—2Jahren zu einem lokaien Rezidiv (Tab. 3), in 3 Fallen davon zu Mehrfachrczidiven. Die Rezidivtumoren wurden erneut ehirurgiseh behandelt, in 2 Fäilen erfolgte wegen des sehiechten Ailgemeinzustandes der entsprechenden Patienten eine Bestrahiung. Die Naehbeobachtungszeit betrug ½— l2Jahre naeh Therapiebeginn. 3 Patienten verstarben 3, 4 und 6Jahre postoperativ am Tumorleiden. Regionare bzw. Fernmetastasierungen wurden nieht beobaehtet, iedigiieh in den beiden Fallen, wo naeh mehrfachen Rezidiven letztendlieh em Piattenepithelkarzinom diagnostiziert wurde.
Diskussion
Verruköse Karzinome lassen sich von den Plattenepithelkarzinomen durch besondere morphologische und histopathologische Aspekte abgrenzen. Ferlito und Recher (1980) (11) charakterisieren sic als klinisch maligne und histologisch als gutartig. Das grundsatzlich langsame Wachsturn und die relative Symptomlosigkeit machen
es verstdndlich, daf? die prdtherapeutische Zeit meist in Monaten bzw. Jahren angegeben wird (16, 21), wie sich dies auch in unserem Krankengut bestdtigt. Sowohi für den Kiiniker als auch für den Pathologen ist eine exakte Diagno-
sestellung nicht immer leicht, da das klinische Erscheinungsbild variiert und mikroskopische Kriterien nicht immer eindeutig sind. Die oft unterschiedlichen histopathologischen Erscheinungsbilder erfordern daher die moglichst gesamte Aufarbeitung des Tumorpräparates sowie bei einer Biopsie zur Diagnosesicherung die Entnahme mehrerer Gewebeproben aus verschiedenen Teilen des Tumors, insbesondere aus tiefliegenden Regionen (5, 23, 24, 27).
Vom kJinischen Aspekt her zeigt die unrege1maIige Oberflächenstruktur in Form von papillomatösen bzw. verrukösen Schleimhautveranderungen Ahnlichkeiten mit Hyperkeratosen, verrukösen Hyperplasien bzw. verrukösen Leukoplakien, in bestimmten Fallen aber auch mit Plattenepithelkarzinomen. Aufgrund dieser vorgenannten Unsicherheiten kommt es häufig zur Verkennung des verrukösen Karzinorns. Auch in unserem Krankengut bestiitigt sich diese Tatsache insofern, als lediglich bei 1/4 der Patienten eine richtige Diagnose gestelit wurde.
leukoplakische Verdnderungen in den tumorangrenzenden Schleimhautregionen, dhnliche Befunde liegen auch von anderen Autoren vor (21, 23, 25). Von verschiedenen Untersuchern wird daneben über das gleichzeitige Vorkommen von Plattenepithelkarzinomen und verrukösem Karzinom bzw. verrukösem Karzinom und verrukösen Hyperplasien berichtet (16, 25). Ob es sich hierbei urn verschiedene Ausreifungsstadien handelt, ist noch nicht endgültig geklart. In zwei von uns ausgewerteten Fallen sahen wir beim 2. bzw. 3. Rezidiv einen Urnschlag des histologischen Erscheinungsbildes von einem verrukdsen Karzinom in em Plattenepithelkarzinom. Fine maligne Transformation des verrukösen Karzinoms erscheint somit wahrscheinlich. Dies rnuB allerdings auch unter dern Gesichtspunkt gesehen werden, daB nach Medina und Mitarb. (1984) (16) in etwa 20% aller Fälle em gleichzeitiges Vorkommen von gering differenzierten Plattenepithelkarzmnomen mit verrukösen Karzinomen möglich ist. Charakteristisch für den beschriebenen Tumortyp sind das Fehien von regiondren bzw. viszeralen Metastasen (9, 24, 27). Auch in unserem Krankengut ergaben
sich bei keinem Patienten Hinweise auf eine Metastasierung.
Therapeutisch wird eine adaquate Resektion weit im Gesunden unter Einbeziehung der in der Turnorumgebung befindlichen leukoplakischen Schleimhaut-
veranderungen als ausreichend angesehen (3, 4). Eine Strahlenthcrapie erscheint sinnvoll, wird jedoch wegen cincr rnöglichen Entd ifferenzierung des Tumors weitgehend abgelehnt. Während Schwade und Mitarb. (1976) (22) über ähnlichc Ergebnisse mit Strahlentherapie wie beim Plattenepithelkarzinom berichten, lehnen andere Autoren (8, 24, 25) eine Bestrahiung wegen der Gefahr der anaplastischen Transformation des Tumors ab. Pro ffitt und Mitarb. (1970)
(20) führen dies auf einen radiogen ausgelosten genetischen Insult zurück, der das biologische Verhalten des Tumors verändern kann. So berichten Sliamniku und Mitarb. (1989) (24) über em explosionsartiges Wachstum bestrahiter Tumoren und die Ausbildung von Metastasen, andere Autoren über eine unverhaltnismaBig hohe Zahi lokaler Rezidive (1, ii).
Ahnlich umstritten ist die Anwendung der Zytostatikatherapie (13). Beide Therapieformen sind je-
doch als AlternativrnaBnahmen bei chirurgisch nicht angeh-
baren Tumoren oder bei Mehrfachrezidiven durchaus emsetzbar. Die lokale Rezidivrate des verrukösen Karzi-
noms wird mit 30 bis 50% angegeben (8, 10, 22). Sicherlich dürfte der iiberwiegende Teil dieser Rezidive auf eine mnadaquate Resektion zurückzuführen scm. Es bestatigt sich
in diesem Zusammenhang auch in unserem Krankengut, daB oftmals gröBere Areale der turnornahen Region atypische Epithelveranderungen aufweisen, die, wenn operativ nicht mitentfernt, sich zu atypisch proliferativen Lasionen urnwandeln kdnnen. Wir fanden in unseren Auswertungen 25,9 % lokale Rezidive.
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In über der Hãllfte der Fälle fanden sich
Tab. 3 Anzahl lokaler Rezidive in Abhangigkeit von der Lokalisation.
Das verruköse Karzinorn der Mundschleimhaut
Da das verruköse Karzinom normaierweise kein metastatisches Potential besitzt, wird eine systematische Einbeziehung des regionären LymphabfluIsystems in der operativen Tumorbehandlung ailgemein für nicht erforderlich gehaiten (4, 11). Insgesamt erscheint die Prognose des verrukbsen Karzinoms besser zu sein als die der Plattenepithelkarzinome. Der Nachweis von viraien Partikein im Tumorbereich könnte die Immunabwehr stimulieren, woraus sich das relativ gutartige Verhalten dieser Tumoren erklãren würde (19).
Das haufige Vorkommen des verrukösen Karzinoms mit anderen Schleimhautveranderungen (25) ist Ausdruck einer ailgemeinen pramalignen Veränderung der gesamten Mundschleimhaut und solite AnlaI zu sorgfaltigen und langfristigen Nachkontrolien geben.
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Doz. Dr. Dr. Bernd Kink Medizinische Faknltät (Charith) der Humboldt-Universität an Berlin Klinik für Kiefer- und Gesichtschirurgie Schumannstr. 20/2 1 1040 Berlin
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Die Wahrscheinlichkeit von Rezidiven soil sich nach Strahienbehandiung teilweise drastisch erhöhen (1). Nair und Mitarb. (1988) (18) berichten andererseits eine bessere 3-Jahres-Uberlebensrate nach aileiniger Bestrahiung des verrukösen Karzinoms im Vergieich zu Plattenepithelkarzinomen. Dabei erbrachte die interstitielle Radiotherapie günstigere Ergebnisse ais die externe Bestrahiung.
Laryngo-Rhino-Otol. 70 (1991) 545
