Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) (2013) 107, 548—559

Online verfügbar unter www.sciencedirect.com

ScienceDirect journal homepage: http://journals.elsevier.de/zefq

IM BLICKPUNKT

WINHO-Qualitätsindikatoren für die ambulante onkologische Versorgung in Deutschland WINHO quality indicators for outpatient oncology care in Germany Kerstin Hermes-Moll 1,∗, Gudrun Klein 1, Regina E. Buschmann-Maiworm 1, Walter Baumann 1, Burkhard Otremba 2, Herbert Lebahn 3, H. Tilmann Steinmetz 4, Max Geraedts 5, Ulrich R. Kleeberg 6, Stephan Schmitz 4 1

Wissenschaftliches Institut der Niedergelassenen Hämatologen und Onkologen (WINHO) Onkologische Praxis, Oldenburg 3 Onkologisches Versorgungszentrum, Friedrichshain 4 Gemeinschaftspraxis für Onkologie und Hämatologie, Köln 5 Institut für Gesundheitssystemforschung, Fakultät für Gesundheit, Universität Witten/Herdecke 6 Hämatologisch-onkologische Praxis Altona, Hamburg 2

Eingegangen/submitted 23. November 2011; überarbeitet/revised 6. August 2013; akzeptiert/accepted 10. September 2013

SCHLÜSSELWÖRTER Qualitätsindikator; Versorgungsforschung; ambulante Onkologie; Prozessqualität; spezialärztliche Versorgung

∗

Zusammenfassung Ziel des WINHO-Indikatorenprojektes ist es, mit Hilfe von Indikatoren die Qualität der ambulanten onkologischen Versorgung in Deutschland abzubilden und weiter zu entwickeln. Dieser Artikel befasst sich mit der Erarbeitung eines Satzes von evidenzund konsensbasierten, aussagekräftigen Indikatoren der Prozessqualität für die ambulante onkologische Versorgung in Deutschland. Diese Indikatoren sollen zur Erfassung der Qualität der Patientenversorgung in onkologischen Schwerpunktpraxen, zur Qualitätsberichterstattung sowie für ein Peer-to-Peer-Benchmarking eingesetzt werden. Durch eine Internet- und Literaturrecherche wurde zunächst ein Indikatorenvorregister mit 272 international beschriebenen Indikatoren erstellt. Nach Redundanzreduktion und Ergänzung durch neu entwickelte Qualitätsindikatoren für bislang nicht abgedeckte Bereiche der ambulanten onkologischen Versorgung in Deutschlang ergaben sich 67 vorläufige Indikatoren. Deren Weiterentwicklung erfolgte anhand

Korrespondenzadresse: Dr. Kerstin Hermes-Moll, Wissenschaftliches Institut der Niedergelassenen Hämatologen und Onkologen (WINHO), Vor den Siebenburgen 2, 50676 Köln. Tel.: +49 221 933191913; Fax: +49 221 933191920. E-Mail: [email protected] (K. Hermes-Moll).

1865-9217/$ – see front matter http://dx.doi.org/10.1016/j.zefq.2013.09.002

WINHO-Qualitätsindikatoren für die ambulante onkologische Versorgung in Deutschland

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einer modifizierten Version des zweistufigen RAND/UCLA-Expertenbewertungsverfahrens, das sich international zur Erstellung von Qualitätsindikatorensets etabliert hat. Nach der ersten Bewertungsrunde wurden die Indikatoren modifiziert. Nach Abschluss und Auswertung der zweiten Bewertungsrunde liegt ein Qualitätsindikatorenset mit 46 homogen positiv bewerteten Indikatoren für die ambulante onkologische Versorgung in Deutschland vor.

KEYWORDS Quality indicators; healthcare research; office-based oncology; outpatient care; process quality; special medical care

Summary The aim of the WINHO indicators project is to describe and enhance the quality of outpatient oncology care in Germany with indicators. This paper deals with the development of a set of evidence- and consensus-based meaningful indicators to assess the quality of outpatient oncology care in Germany. These indicators are intended to be applied in assessments of quality of patient care in oncology practices, in quality reports and in peer-to-peer benchmarking. A set of 272 already existing indicators was identified through internet and literature searches. After redundancy reduction and addition of newly developed indicators for areas of ambulatory oncology care that were not yet covered, a preliminary set of 67 indicators was established. The further development of the indicator set was based on a modified version of the two-step RAND/UCLA expert evaluation method, which has been internationally established for developing quality indicator sets. The indicators were modified after the first round of ratings. After completing and assessing the second round of ratings, a set of 46 homogeneously positively rated quality indicators is now available for outpatient oncology care in Germany.

Hintergrund des WINHO-Indikatorenprojektes Die Beschreibung von Versorgungsqualität in Qualitätsberichten anhand von einfacheren Kennwerten ohne die Verwendung von Indikatoren bleibt meistens auf einem eher deskriptiven Niveau der Qualitätserfassung bzw. -beschreibung. Um neben deskriptiv-qualitativen Aussagen über Versorgungsqualität auch quantitative Aussagen machen zu können, muss das Konstrukt der Versorgungsqualität ins Zählbare überführt, d.h. operationalisiert werden. Ein Konzept, das immer häufiger in diesem Zusammenhang Verwendung findet, sind Qualitätsindikatoren (QI). Dahinter steht der Gedanke, dass die Qualität der gesundheitlichen Versorgung nur dann objektiv beurteilt werden kann, wenn geeignete Messinstrumente wie evidenz- und konsensbasierte Indikatoren zur Verfügung stehen. QI können definiert werden als standardisierte, quantitative Messkonstrukte für Versorgungsleistungen, die spezifische Teilaspekte von Versorgungsqualität abbilden [1—3]. Sie operationalisieren das zunächst nicht messbare Konstrukt der Qualität der medizinischen Versorgung, indem einzelne Qualitätskriterien bzw. Kennwerte, die als besonders wichtige Versorgungsaspekte gelten, in zählbarer Form erhoben werden. In der Regel bestehen QI aus einem Zähler, der die Struktur, den Prozess oder das Ergebnis einer konkreten Versorgungsleistung beschreibt, und einem Nenner, der die Zielpopulation definiert. Abbildung 1 zeigt ein Beispiel für einen QI. QI sind somit ,,eindeutig definierte, quantifizierte Messgrößen’’ [1] und gelten derzeit international als Goldstandard der Qualitätsmessung und -darstellung. Sie sind als indirekte, quantitative Maße von Versorgungsqualität zu verstehen. Indikatoren weisen große Unterschiede in ihrem Differenzierungsniveau auf. Das Spektrum reicht vom einfachen statistischen Kennwert bis zu differenzierten Zählerund Nennerkalkulationen mit präzisen und spezifischen Einund Ausschlusskriterien, die die jeweils relevanten Patientenpopulationen exakt definieren.

Indikatoren können quantitative Daten liefern, die für interne und externe Qualitätssicherungsmaßnahmen nützlich sind [2,4—7]. QI werden von verschiedenen Akteuren mit unterschiedlichen Zielsetzungen für differente inhaltliche und organisatorische Geltungsbereiche wie stationäre, fachbzw. hausärztliche, ambulante und sektorübergreifende Versorgung entwickelt bzw. genutzt. Sie unterscheiden sich im Hinblick auf ihre spezifischen Abbildungsräume in Struktur-, Prozess- und Ergebnisindikatoren und ihrer Nutzungszwecke wie zum Beispiel internes Benchmarking oder öffentliche Berichterstattung. Diese Ausrichtungen nehmen Einfluss auf die Indikatorenselektion und -konstruktion und führen dazu, dass sich QI-Projekte und die von ihnen erarbeiteten Indikatorensysteme z.T. stark unterscheiden. Zur reliablen, objektiven und validen Erfassung von Aspekten der Versorgungsqualität sollen Indikatoren spezifische Gütekriterien erfüllen [8,9]. Daher werden an QI hohe methodische Anforderungen gestellt. Zwar werden in den letzten Jahren international immer häufiger QI zur metrischen Erfassung von Versorgungsqualität herangezogen [6,10,11], jedoch existiert für die ambulante onkologische Versorgung in Deutschland, trotz steigender Patientenzahlen und eines somit steigenden Bedarfs an aussagekräftigen und effizient einsetzbaren Indikatoren, bisher noch kein passendes QI-System. Im Bereich der stationären Versorgung bzw. der haus- und fachärztlichen Versorgung sind einzelne Indikatorenprojekte zu nennen, die jedoch die ambulante onkologische Versorgung im Verantwortungsbereich der niedergelassenen Hämatologen und Onkologen nur streifen. Z.B. hat die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung [12] bereits vor einigen Jahren einzelne Indikatoren für den stationären Sektor zur molekulargenetischen Diagnostik beim Mammakarzinom entwickelt, die auch für den ambulanten Bereich angewendet werden könnten. Im Jahr 2010 stellte das AQUA-Institut QI für die sektorübergreifende Qualitätssicherung vor. Dabei wurden für den onkologischen Bereich Indikatoren für die Versorgung von Patienten mit kolorektalen Karzinomen entwickelt [13], nur wenige gelten

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K. Hermes-Moll et al.

Abbildung 1

Beispiel für einen QI: Adjuvante Zytostatikatherapie beim Mammakarzinom.

aber der ambulanten Versorgung. Im Rahmen des AQUIKProjekts der Kassenärztlichen Bundesvereinigung [3,14] für ambulante haus- und fachärztliche Versorgung wurden bislang kaum Indikatoren für die ambulante onkologische Versorgung veröffentlicht. Die onkologischen, entitätsspezifischen Indikatoren des Westdeutschen Darmcentrums und des Westdeutschen Brustcentrums [15] beziehen sich vor allem auf das Versorgungsgeschehen im Krankenhausbereich und nicht auf die spezifischen Aspekte einer ambulanten onkologischen Versorgung, d.h. den Kernbereich der Aufgaben internistischer Onkologen. In den USA sind QI-Projekte zur onkologischen Versorgung bereits wesentlich weiter entwickelt worden und werden regelmäßig eingesetzt. Die von der American Society of Clinical Oncology (ASCO) unterstützte National Initiative for Cancer Care Quality (NICCQ) publizierte bereits 2004, basierend auf einer Literaturrecherche als auch auf Expertenmeinungen, 36 QI für Brustkrebs und 25 QI für Kolorektalkrebs [16]. Die umfangreichste Sammlung von QI für die Onkologie stammt vom National Quality Forum (NQF) der USA. Indikatoren für die ambulante onkologische Versorgung wurden durch die ebenfalls von der ASCO unterstützte Quality Oncology Practice Initiative (QOPI) entwickelt [5,17—20]. Die QOPI-Indikatoren werden nach

vorangegangener vierjähriger Pilotphase seit 2005 immer wieder routinemäßig überarbeitet und in den USA eingesetzt. Eine internetbasierte Anwendung ermöglicht die Eingabe der Daten und Rückmeldung der Ergebnisse an die freiwillig partizipierenden Onkologen in einem anonymisierten Peer-Benchmarking. Die teilnehmenden Onkologen können dadurch Aspekte ihrer Versorgungsqualität in quantifizierter Form überprüfen. Durch den direkten Vergleich mit Peers wird ein Prozess des Lernens angestoßen und eine Basis für die Optimierung der Versorgungsprozesse in den teilnehmenden Praxen geschaffen — was letztlich den Patienten zu Gute kommt. Im internationalen Vergleich gibt es (nach Kenntnissen der Autoren) derzeit kein Modell im Bereich der Qualitätsmessung mit Indikatoren in der ambulanten onkologischen Versorgung, das sich vergleichbar stark etabliert hat. Daher ist QOPI aus methodischer und teilweise inhaltlicher Sicht ein gutes und auch bereits funktionierendes Modell für das Indikatorenprojekt des Wissenschaftlichen Instituts der Niedergelassenen Hämatologen und Onkologen (WINHO). Das WINHO-Indikatorenprojekt geht genauso wie QOPI auf die Initiative von ambulant tätigen Hämatologen und Onkologen zurück und wird von ihnen getragen. Bereits seit 2005 erstellt das WINHO für den Berufsverband der

WINHO-Qualitätsindikatoren für die ambulante onkologische Versorgung in Deutschland Niedergelassenen Hämatologen und Onkologen (BNHO) Qualitätsberichte über die ambulante onkologische Versorgung von Patienten in Deutschland. Die Datenbasis dieser Qualitätsberichte bilden bisher anonymisierte Abrechnungsdaten und Strukturerhebungen. Dabei wurden auch Erfahrungen mit den Grenzen einer Qualitätsberichterstattung auf der Basis von Routinedaten gesammelt. Belastbare quantifizierte Aussagen über die Versorgungsqualität einer einzelnen onkologischen Schwerpunktpraxis sind damit nicht möglich. Die Erstellung von Qualitätsberichten auf der Basis von QI würde einen wesentlichen Fortschritt in der Qualitätsbeschreibung und -erfassung mit sich bringen. Daher erhielt das WINHO vom BNHO den Auftrag, nach international wissenschaftlich anerkannten Methoden ein Set von QI für die ambulante onkologische Versorgung in Deutschland zu erstellen. Die Förderung des Projektes wurde von der Deutschen Krebshilfe e.V. übernommen. Ziel des WINHO-Indikatorenprojektes ist es, mit Hilfe von Indikatoren die Qualitätssicherung und -entwicklung der ambulanten onkologischen Versorgung in Deutschland abzubilden und voranzutreiben. Dabei fokussiert das Projekt auf die Entwicklung von Prozessindikatoren. Strukturqualität wird bereits seit Jahren durch die Qualitätsberichte erfasst. Indikatoren der Ergebnisqualität gelten nicht nur wegen der langen Zeiträume und der retrospektiven Beobachtungsperspektive als problematisch. Weitere Mängel sind oftmals unklare Zuordnung, uneindeutige Kausalität von guten bzw. schlechten Ergebnissen sowie eine problembehaftete Adjustierung für die Rückmeldung von Ergebnissen [21,22]. Fokus dieses Artikels ist die komprimierte Darstellung der Gewinnung eines ersten Indikatorensets für die ambulante onkologische Versorgung in Deutschland. Dabei liegt der Schwerpunkt neben krebsentitätsübergreifenden QI auf entitätsspezifischen Indikatoren für die Versorgung von Patienten mit Brust- und kolorektalen Karzinomen. Tabelle 1

551

Methodik Die Erstellung eines ersten QI-Sets für die ambulante onkologische Versorgung in Deutschland erfolgte in mehreren Arbeitsschritten und über mehrere Teilziele. Tabelle 1 bietet einen Überblick über die einzelnen Arbeitsschritte.

Erster Schritt: Zusammenstellung relevanter, nationaler und internationaler QI in einem Indikatorenvorregister Damit QI als Instrumente zur Qualitätsverbesserung in onkologischen Schwerpunktpraxen eingesetzt werden können, ist es wichtig, dass sich die Indikatoren auf die zentralen Anforderungen innerhalb des Verantwortungsbereichs der niedergelassenen Hämatologen und Onkologen beziehen. Daher wurden zunächst semistrukturierte Interviews mit fünf niedergelassenen Onkologen und drei Patientenvertretern von Selbsthilfeorganisationen (zwei Vertreter der deutschen ILCO und eine Vertreterin der Frauenselbsthilfe nach Krebs e.V.) durchgeführt. Die Interviews führte die Projektleiterin jeweils vor Ort. Der Leitfaden für die Interviews mit den niedergelassenen Hämatologen und Onkologen enthielt primär Fragen zur Identifikation der wesentlichen Aufgabenbereiche der hämatologischen und onkologischen Praxen und zur Ermittlung von spezifischen, für die Qualität der Versorgung besonders wichtigen Aspekten. Im Gegensatz dazu adressierte der Interviewleitfaden für die Gespräche mit den Patientenvertretern die Erwartungen der Patienten mit Mamma- bzw. kolorektalen Karzinomen an eine gute ambulante Versorgung, mögliche Qualitätsunterschiede zwischen onkologischen Schwerpunktpraxen sowie Ansatzpunkte für Qualitätsverbesserungsmaßnahmen.

Arbeitsschritte der QI-Entwicklung.

Teilziele

Methoden

Schritte

Eingrenzung der Verantwortungsbereiche der niedergelassenen Hämatologen und Onkologen und Feststellung der Hauptaspekte einer guten Versorgung onkologischer Patienten Zusammenstellung bereits vorliegender, relevanter QI Erstellung eines Indikatorenvorregisters Erarbeitung von Vorschlägen für QI für die ambulante onkologische Versorgung in Deutschland

Semistrukturierte Interviews mit niedergelassenen Onkologen und Patientenvertretern

Erster Schritt

Zusammenstellung eines vorläufigen QI-Sets

Abgleich mit Nichtaufnahmegründen, Redundanzreduktion

Zweiter Schritt

Training der Experten

Durchführung von der Präsenzveranstaltungen und einem Webinar Systematisches zweistufiges Expertenbewertungsverfahren modifiziert nach RAND/UCLA: Durchführung der ersten postalischen Bewertungsrunde Workshop mit Diskussion der QI und Durchführung der zweiten Bewertungsrunde

Dritter Schritt

Expertenbewertung der vorgeschlagenen QI (Prüfung bzgl. verschiedener Kriterien der Relevanz/Aussagekraft, erste Machbarkeitsschätzung). Weiterentwicklung der QI und erste Selektion Weiterentwicklung der QI und Selektion

Internet- und Literaturrecherche Adaption und Neuentwicklung mit Unterstützung durch einen Experten (Prof. Dr. U. R. Kleeberg)

552 Tabelle 2

K. Hermes-Moll et al. Indikatorensysteme.

Indikatorensysteme

Herkunftsland

AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) - Evidence Reports: Breast Cancer - Evidence Reports: Colorectal Cancer - Evidence Reports: Symptoms and End-of-Life Care CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services) Georgia Cancer Coalition & IOM (Institute of Medicine) HBI (Health Benchmarks Inc.) NCCN (National Comprehensive Cancer Network) NCI (National Cancer Institute) NCQA (National Committee for Quality Assurance) NICCQ (National Initiative for Cancer Care Quality) NQF (National Quality Forum) NQMC (National Quality Measures Clearinghouse) PCPI (Physician Consortium for Performance Improvement) PQRI (Physician Quality Reporting Initiative) QMIS (Quality Measures Management Information System) QOPI (Quality Oncology Practice Initiative) RAND QA Tools (Quality Assessment Tools from Rand Health)

USA

BQS (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung) WBC (Westdeutsches Brustcentrum) WDC (Westdeutsches Darmcentrum)

Deutschland

NHS (National Health System)

Großbritannien

ACHS (Australian Council on Healthcare Standards)

Australien

Zur Erstellung eines Indikatorenvorregisters wurde im Internet und in der einschlägigen Fachliteratur nach international bereits bestehenden, relevanten Indikatoren recherchiert. In Pubmed wurde folgender Suchalgorithmus verwendet: (Humans [MH]) AND (Medical Oncology [MH] OR Neoplasms [MH] OR neoplasm* [TW] OR oncolog* [TW] OR cancer* [TW] OR tumor* [TW] OR carcinom* [TW] OR adenocarcinom* [TW]) AND (Quality Indicators, Health Care [MH] OR quality indicator* [TW] OR quality measure* [TW] OR performance indicator* [TW] OR performance measure* [TW] OR (Outcome and Process Assessment (Health Care) [MH]) OR Peer Review, Health Care [MH] OR Benchmarking [MAJR]). Tabelle 2 zeigt die Indikatorensysteme, aus denen QI in das Vorregister aufgenommen wurden. Davon unabhängig erstellte der Autor Ulrich R. Kleeberg (URK) eine Liste mit Kriterien einer qualitativ hochwertigen ambulanten Versorgung von Krebspatienten in Deutschland im Allgemeinen und von Patienten mit Mamma- bzw. kolorektalen Karzinomen im Speziellen. Diese Liste sollte es ermöglichen, die mit den bisherigen Indikatorensystemen nicht oder nur unzureichend abgedeckten Bereiche der ambulanten onkologischen Versorgung zu identifizieren. Soweit möglich, sollten für diese Bereiche neue QI formuliert werden. Wichtige Quellen für die Indikatorformulierung bzw. -adaptierung waren die relevanten S3-Leitlinien der Fachgesellschaften [23,24] und die Onkologievereinbarung [25,26]. URK wurde als anerkannter Experte einbezogen. Er hat sich langjährig mit verschiedenen Aspekten der ambulanten onkologischen Versorgung wissenschaftlich

beschäftigt und ist zudem seit Jahren als niedergelassener Onkologe tätig.

Zweiter Schritt: Erstellung eines vorläufigen QI-Sets Gründe für die Nichtaufnahme von QI in das vorläufige Indikatorenset ergaben sich aus der Zielsetzung des Projektes. So wurden Indikatoren abgelehnt, die sich allein auf die stationäre Versorgung beziehen oder nicht im Verantwortungsbereich der ambulanten onkologischen Versorgung liegen. Ein Beispiel für einen aus diesem Grund nicht aufgenommenen Indikator lautet: ,,Anteil der Krebspatienten, die der Hausarzt an einen medizinischen Onkologen überwiesen hat‘‘. In das Indikatorenvorregister wurden alle identifizierten QI aufgenommen, bei denen nicht mindestens ein Nichtaufnahmegrund zutraf. Die Nichtaufnahmegründe sind in Tabelle 3 dargestellt. Die QI wurden überarbeitet, um Redundanzen zu minimieren und die QI an die ambulante Versorgung und auf das deutsche Gesundheitssystem anzupassen. Beispielsweise mussten (a) der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland, (b) die Inhalte der deutschen Leitlinien, (c) die Verwendung der TNM-Klassifikation des Tumorstadiums (anstelle von UICC) sowie (d) die Verantwortlichkeitsverteilung in der ambulanten onkologischen Versorgung in Deutschland berücksichtigt werden. Die Überschneidungen von Indikatoren bzw. die Redundanz resultierte aus der Einbeziehung unterschiedlicher, weltweit

WINHO-Qualitätsindikatoren für die ambulante onkologische Versorgung in Deutschland Tabelle 3

553

Gründe für die Nicht-Aufnahme von QI in das Indikatorenvorregister.

Gründe für Nicht-Aufnahme von QI -

-

kein Bezug zur Onkologie tumorentitätsspezifisch für andere Krebsarten als Mamma- und Kolorektale Karzinome Strukturindikator (z.B. zur räumlichen oder technischen Ausstattung) Ergebnisindikator (z.B. Überlebensraten, Rezidive, Patientenzufriedenheit. . .) nicht im Verantwortungsbereich der niedergelassenen Onkologen • präventives Screening • Erstdiagnose/ Diagnose vor Therapieeinleitung (zur Indikationsstellung), präoperative Diagnostik1 • Indikationsstellung in Folge der Erstdiagnose der Krebserkrankung2 • Güte der histologischen Befundung • Güte der Durchführung weiterführender diagnostischer Untersuchungen wie z.B. Koloskopien, Röntgenuntersuchungen, nuklearmedizinischen Verfahren • Güte der Durchführung von Operationen3 • Güte der Durchführung von Radiotherapien • Dokumentation in Zusammenhang mit OP, Radiotherapie zu spezifisch für ein ausländisches Gesundheitssystem, nicht auf das deutsche übertragbar spezifisch für Versorgung im Krankenhaus, Hospiz oder Pflegeheim spezifisch für Versorgung durch anderes Fachgebiet4 Inhaltlicher Bezug auf Wartezeiten, Praxisorganisation Inhaltlicher Bezug auf Krebspatienten im Kindesalter Inhaltlicher Bezug auf Gleich-/Ungleichbehandlung verschiedener Ethnizitäten

In das Vorregister aufgenommen wurden alle identifizierten Qualitätsindikatoren, bei denen nicht mindestens einer der oben genannten Nichtaufnahmegründe zutrifft. 1,2 Zumeist krebsentitätsspezifisch; bei Mamma- und Kolorektalkarzinomen erfolgt die Abklärung der Erstdiagnose i.d.R. nicht durch die niedergelassenen Onkologen. 3 berücksichtigt wurden jedoch QI zur Dokumentation der Ergebnisse histologischer Untersuchungen und zum Vorliegen entsprechender Berichte in der Patientenakte (hierfür ist der Onkologe verantwortlich). 4 Beispiel für einen aus diesem Grund nicht aufgenommenen QI aus dem amerikanischen Gesundheitssystem: ,,Anteil der Krebspatienten, die der Hausarzt an einen medizinischen Onkologen überwiesen hat‘‘.

existierender Indikatorensysteme. Das im zweiten Schritt erarbeitete, vorläufige QI-Set wurde im nachfolgenden Schritt von Experten bewertet.

Dritter Schritt: Durchführung des zweistufigen Expertenbewertungsverfahrens Beim international etablierten RAND/UCLA-Verfahren [27] handelt es sich um einen zweistufigen Expertenbewertungsprozess. Die RAND/UCLA-Methode hat sich für die Konsentierung von Indikatoren im Rahmen verschiedener Indikatorenprojekte auch in Deutschland immer mehr durchgesetzt und zeigt damit, dass sie nach heutigem wissenschaftlichem Kenntnisstand für diese Verwendung eine probate Methode darstellt. Für dieses Indikatorenprojekt wurde eine leicht modifizierte Version des RAND/UCLA-Bewertungsverfahrens eingesetzt. Die Unterschiede bestanden im Wesentlichen in folgenden Punkten: Erstens wurden anstelle eines einzigen globalen Ratings der Validität bzw. Relevanz pro Messgröße zu jedem Indikator vier verschiedene Bewertungsfragen gestellt, damit mit einer Frage jeweils nur ein konkreter Aspekt erfasst wird. Dadurch konnten die einzelnen Aspekte nach Bedarf gewichtet werden, so dass sich das konkrete Problem bei der Überarbeitung der QI berücksichtigen ließ. Zweitens wurde anstelle einer neunstufigen, nur an den Endpunkten benannten Ratingskala wie bei RAND/UCLA,

eine fünfstufige Likert-Skala eingesetzt, wobei jede Antwortkategorie mit einer verbalen Benennung (1 = trifft zu, 2 = trifft eher zu, 3 = teils teils, 4 = trifft eher nicht zu, 5 = trifft nicht zu) versehen wurde und mit der zusätzlichen Antwortmöglichkeit ,,keine Einschätzung möglich‘‘. Die hohe Differenzierung des neunstufigen Antwortformats erschien weder angemessen bzw. machbar noch hinsichtlich der Gesamtlänge des Bewertungsbogens zumutbar und kann zudem die Reliabilität wie Validität verringern [28—30]. Drittens wurden in der ersten Bewertungsrunde vier zusätzliche Fragen (Änderungsbedarf der Zähler- / Nennerspezifikation, Verständlichkeit und Eindeutigkeit, Freitextfeld für weitere Anmerkungen) gestellt, die einzig der Weiterentwicklung der Indikatorenspezifikationen dienten. Viertens wurden die Ergebnisse zur Machbarkeitsbewertung in dieser Projektphase bewusst nicht als Selektionskriterium verwendet, um die Konzipierung der QI nicht mit Machbarkeitsaspekten zu konfundieren. Es wurde im Anschluss eine separate Machbarkeitsstudie durchgeführt [31]. Es gab für jeden Indikator einen Bewertungsbogen. Jeweils auf der linken Seite oben war die vollständige Indikatorenspezifikation aufgeführt (Zähler, Nenner: Ein- und Ausschlusskriterien, Quellen, Anmerkungen). Darunter und auf der rechten Seite folgten die neun Bewertungsfragen (Tabelle 4, Abb. 2). Die Fragen 1 bis 3 wurden mit ,,Ja‘‘ oder ,,Nein‘‘ beantwortet und durch ein Freitextfeld ergänzt. Bei den Fragen 4 bis 8 wurde die fünfstufige Ratingskala eingesetzt. In der hier verwendeten Modifikation des RAND/

554 Tabelle 4

K. Hermes-Moll et al. Übersicht über die Fragen im Bewertungsbogen.

Fragennr.

Fragen im Bewertungsbogen

Frage 1: Frage 2:

Sind Zähler und Nenner klar, verständlich und eindeutig formuliert? Sehen Sie Änderungsbedarf bei der Spezifikation des Zählers (d.h. der konkreten Definition des geforderten Prozesses) im Hinblick auf die im Nenner spezifizierte Zielpopulation? Sehen Sie Änderungsbedarf bei der Spezifikation des Nenners (d.h. den Ein- und Ausschlusskriterien zur Definition der Zielpopulation) im Hinblick auf den im Zähler spezifizierten Prozess? Bitte geben Sie im Folgenden an, inwieweit die verschiedenen Aussagen Ihrer Ansicht nach jeweils zutreffen. Dieser Indikator betrifft einen wichtigen Aspekt der Versorgung von Krebspatienten. Bei Erfüllung des hier geforderten Versorgungsprozesses (s. Zähler) erfahren Patienten, die der Zielpopulation dieses Indikators (s. Nenner) zuzurechnen sind, einen gesundheitlichen Nutzen (ggf. auch in Form der Verringerung eines möglichen Schadensrisikos). Die Ausprägung dieses Indikators unterliegt weitestgehend der Kontrolle des Onkologen. Anhand der Ausprägung dieses Indikators lässt sich auf die Qualität (eines Aspektes) der Versorgung von Krebspatienten durch den Onkologen schließen. Die zur Berechnung der Ausprägung dieses Indikators notwendigen Informationen müssen ohnehin in der Patientenakte dokumentiert werden (z.B. zur Basis- und Verlaufsdokumentation, zur Erstellung von Arztbriefen, zur juristischen Absicherung etc.). Haben Sie weitere Anmerkungen zu diesem Indikator?

Frage 3:

Frage 4: Frage 5:

Frage 6: Frage 7: Frage 8:

Frage 9:

UCLA-Verfahrens umfassten die Fragen 4 bis 7 die in anderen Anwendungen des RAND/UCLA-Verfahrens in einer Frage zusammengefasste ,,Relevanz‘‘ eines Indikators [3]. Die Bewertungsfragen 4 bis 8 wurden in der zweiten Bewertungsrunde in identischer Form gestellt. Die Fragen 1-3 entfielen in der zweiten Runde. Nach Abschluss der ersten Bewertungsrunde dienten die Informationen der Freitextanmerkungen zur Weiterentwicklung der Indikatorspezifikationen. Die Experten wurden vor den Bewertungsrunden im Rahmen von vier Workshops (drei Präsenzveranstaltungen, ein Webinar) auf das Bewertungsverfahren vorbereitet. Die erste Bewertungsrunde erfolgte postalisch, die zweite im Rahmen eines Workshops. Die Bewertungen durch die Experten wurden schriftlich und anonym vorgenommen. In beiden Bewertungsrunden wurden alle Indikatoren des vorläufigen QI-Sets vom Expertenpanel bewertet und es wurde der gleiche Auswertungsalgorithmus zur Feststellung des Konsens angewandt. Als einheitlich positiv bewertet galt ein Indikator, wenn der Anteil der Bewertungen mit ,,trifft zu‘‘ oder ,,trifft eher zu‘‘ an allen gültigen Angaben für eines oder beide der Kriterien ,,Wichtigkeit‘‘ und ,,Nutzen für Patienten‘‘ und das Kriterium ,,Verantwortlichkeit‘‘ und das Kriterium ,,Abbildung von Qualität‘‘ mindestens 75% erreichte. Entsprechend galt ein QI als einheitlich negativ bewertet, wenn der Anteil der Bewertungen mit ,,trifft nicht zu‘‘ oder ,,trifft eher nicht zu‘‘ an allen gültigen Angaben für eines oder beide der Kriterien ,,Wichtigkeit‘‘ und ,,Nutzen für Patienten‘‘ und das Kriterium ,,Verantwortlichkeit‘‘ und das

Abbildung 2

Kriterium ,,Abbildung von Qualität‘‘ mindestens 75% betrug. Alle übrigen Indikatoren, die weder einheitlich positiv noch als einheitlich negativ bewertet wurden, galten als heterogen bewertet. Auf der Grundlage der Ergebnisse der ersten Runde wurden die heterogen bewerteten Indikatoren, unter besonderer Berücksichtigung der Freitextanmerkungen, vor der zweiten Bewertungsrunde unter Beteiligung mehrerer ambulant tätiger Onkologen überarbeitet. In dem Konsensusworkshop, der der Vorbereitung und der Durchführung der zweiten Expertenbewertung diente, wurden diese Änderungen an den QI den Panelteilnehmern vorgestellt. Zudem wurden die Änderungen in den Workshopunterlagen kenntlich gemacht. Ebenso erhielten die Teilnehmer zu jedem Indikator eine grafische und tabellarische Übersicht über die Bewertungen des Indikators durch das gesamte Panel mit Kenntlichmachung der jeweils eigenen Einstufungen auf den verschiedenen Bewertungskriterien. Nachdem alle heterogen bewerteten QI durch das Expertenpanel diskutiert worden waren, wurde zum Abschluss des Workshops die zweite Bewertungsrunde durchgeführt.

Expertenpanel Das Expertenpanel bestand aus insgesamt 25 Experten, von denen 15 (60%) auch an der zweiten Bewertungsrunde teilnahmen (Tabelle 5). Für die Rekrutierung der externen

Auszug aus dem Bewertungsbogen.

WINHO-Qualitätsindikatoren für die ambulante onkologische Versorgung in Deutschland Tabelle 5

555

Teilnehmer des Expertenpanels beim Bewertungsverfahren (n=25).

Interne Experten Niedergelassene Hämatologen und Onkologen (BNHO-Mitglieder, überwiegend auch WINHO-Subskribenten)

Externe Experten Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie e.V. (DGHO) Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen e.V. (DGVS) Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie (AIO) der Deutschen Krebsgesellschaft e.V. (DKG) Arbeitsgemeinschaft der leitenden Hämatologen und Onkologen im Krankenhaus e.V. (ADHOK) Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin e.V. (DGP) Konferenz onkologischer Kranken- und Kinderkrankenpflege der DKG e.V. (KOK) Patientenvertreter Deutsche Ilco e.V. Frauenselbsthilfe nach Krebs e.V.

Dr. Abenhardt*, Dr. Bertram, Dr. Jung*, Dr. Köchling, Dr. Lebahn*, Dr. Lorentz, Dr. Otremba*, PD Dr. Schmits*, PD Dr. Schmitz*, Dr. Steinmetz*, Dr. van Roye*, Prof. Dr. Tesch, Dr. von Wussow* PD Dr. Folprecht, Dr. Overkamp Prof. Dr. Kallinowski Prof. Dr. Hegewisch-Becker, PD Dr. Graeven*, Dr. Schmalenberg*, Dr. Welt Prof. Dr. Frickhofen Dr. Gerlach* Frau Paradies* Prof. Englert* für die Deutsche Ilco e.V., Frau Reckers* für die Frauenselbsthilfe nach Krebs e.V.

* Teilnehmer beider Bewertungsrunden

Experten wurden sieben relevante medizinische Fachgesellschaften bzw. Arbeitsgemeinschaften um die Benennung von Experten für das Panel gebeten. Fünf dieser Fachgesellschaften benannten 13 Experten, von denen 10 die Einladung annahmen und an der ersten Bewertungsrunde teilnahmen. Von den 10 externen Experten partizipierten vier ebenfalls an der zweiten Bewertungsrunde. Zur Beteiligung von Patientenvertretern wurden zwei Selbsthilfeorganisationen gebeten, an dem Panel teilzunehmen. Aus jeder Selbsthilfeorganisation nahm jeweils ein Vertreter sowohl an der ersten als auch an der zweiten Bewertungsrunde teil. Insgesamt 25 niedergelassene Hämatologen und Onkologen der offenen Arbeitsgruppe Qualitätssicherung des WINHO und weitere interessierte niedergelassene Hämatologen und Onkologen folgten einem Aufruf an alle WINHO-Partner, als interne Experten mitzuwirken. Davon beteiligten sich letztlich 13 an der ersten Bewertungsrunde und 9 an der zweiten Bewertungsrunde. Während das Zahlenverhältnis zwischen internen und externen Experten in der ersten Bewertungsrunde relativ ausgeglichen war (13 zu 12), dominierten interne Experten zahlenmäßig in der zweiten Bewertungsrunde (9 zu 6).

Ergebnisse Indikatorenvorregister und vorläufiges Indikatorenset Die durch die semi-strukturierten Interviews erhaltenen Informationen dienten u.a. als Grundlage für die Erstellung einer Liste von Nichtaufnahmegründen (Tabelle 3) und somit für die in Schritt 2 zu treffenden Entscheidungen über die Relevanz der mittels Internet- bzw. Literaturrecherche identifizierten QI für das Indikatorenvorregister. Die Pubmed-Recherche (21.07.2009) zu bereits bestehenden Indikatoren in der Fachliteratur erbrachte insgesamt

869 Ergebnisse von wissenschaftlichen Veröffentlichungen. Die in der Literatur- und Internetrecherche identifizierten QI wurden in das Indikatorenvorregister aufgenommen, sofern keiner der in Tabelle 3 aufgeführten Gründe zutraf. Daraus ergab sich zunächst ein Indikatorenvorregister mit insgesamt 272 QI. Die vom Experten URK erstellte Liste mit Kriterien einer qualitativ hochwertigen ambulanten onkologischen Versorgung umfasste 230 Punkte und diente ebenso als Grundlage bei der Erarbeitung von Vorschlägen für QI wie die Ergebnisse der Interviews. Aus diesen ersten beiden Schritten ergab sich ein vorläufiges Set von 67 relevanten QI für die ambulante onkologische Versorgung in Deutschland mit detaillierten Zähler- und Nennerspezifikationen. Dieses vorläufige Indikatorensystem besteht aus fünf entitätsübergreifenden und zwei entitätsspezifischen QI-Modulen. Es gliedert sich auf in ,,Basisdokumentation‘‘, ,,Therapieplanung und -durchführung‘‘, ,,ganzheitliche Betreuung und psychosoziales Wohlbefinden‘‘, ,,Schmerzmanagement‘‘, ,,Palliativmedizin‘‘, ,,Mammakarzinom’’ und ,,Kolorektale Karzinome’’.

Expertenrating Tabelle 6 zeigt die Ergebnisse der ersten Bewertungsrunde mit der Anzahl und dem Prozentanteil der heterogen und homogen positiv bewerteten Indikatoren der einzelnen Module. Insgesamt wurden 37 (55%) der 67 Indikatoren durch das Panel homogen positiv bewertet. Kein einziger Indikator wurde entsprechend des Auswertungsalgorithmus von den Experten in der ersten Runde homogen negativ bewertet. Daher wird hier auf die entsprechende Spalte verzichtet. Die Experten unterbreiteten bei 65 (97%) der QI Änderungsvorschläge. In 42 Fällen (63%) wurde die Spezifikation des Zählers (d.h. die Beschreibung des geforderten Versorgungsprozesses) und in 47 Fällen (70%) die Definition des Nenners

556 Tabelle 6

K. Hermes-Moll et al. Ergebnis der ersten Bewertungsrunde.

Modul

heterogen

homogen positiv

Gesamt

Basisdokumentation Therapieplanung und -durchführung Ganzheitliche Betreuung und psychosoziales Wohlbefinden Schmerzmanagement Palliativmedizin Mammakarzinom Kolorektale Karzinome Summe über alle 7 Module

4 8 2 5 6 4 1 30

9 9 3 5 1 6 4 37

13 17 5 10 7 10 5 67

Tabelle 7

(31%) (47%) (40%) (50%) (86%) (40%) (20%) (45%)

(69%) (53%) (60%) (50%) (14%) (60%) (80%) (55%)

(100%) (100%) (100%) (100%) (100%) (100%) (100%) (100%)

Ergebnis der zweiten Bewertungsrunde.

Modul

heterogen

Basisdokumentation Therapieplanung und -durchführung Ganzheitliche Betreuung und psychosoziales Wohlbefinden Schmerzmanagement Palliativmedizin Mammakarzinom Kolorektale Karzinome Summe über alle 7 Module

3 3 2 6 5 1 0 20

(d.h. die Ein- und Ausschlusskriterien zur Definition der Patientenzielpopulation) modifiziert. Auch in der zweiten Bewertungsrunde wurde kein QI homogen negativ bewertet. Tabelle 7 zeigt die Anzahl und Prozentanteile der heterogen und homogen positiv bewerteten Indikatoren in der zweiten Bewertungsrunde. Insgesamt wurden 46 (69%) der 67 Indikatoren in der zweiten Bewertungsrunde durch das Panel homogen positiv bewertet. Somit liegt als Endergebnis der zweiten Bewertungsrunde des Expertenpanels ein erstes Set von 46 relevanten, homogen positiv bewerteten QI für die ambulante onkologische Versorgung in Deutschland vor. Der überwiegende Teil der Indikatoren befindet sich in entitätsübergreifenden Modulen. Insgesamt 13 QI sind WINHO-Unikate, d.h. sie wurden vom WINHO neu entwickelt. Tabelle 8 zeigt die Kurztitel der 46 WINHO-Qualitätsindikatoren. Die vollständigen Indikatoren mit den Zähler- und Nenner-Spezifikationen, Quellen und Anmerkungen können unter http://downloads. winho.de/2012 Qualitaetsindikatoren.pdf heruntergeladen werden.

Zusammenfassung und Diskussion Bislang lagen in Deutschland nur wenige Indikatoren vor, die sich speziell auf die Prozessqualität der ambulanten Versorgung von Krebspatienten beziehen. Eine quantitative Erfassung von Versorgungsqualität auf Indikatorbasis ermöglicht es, über eine rein deskriptive Darstellung des Leistungsgeschehens hinauszugehen. Ergebnis des mehrstufigen Auswahl- und Bewertungsverfahrens ist ein erstes Set mit 46 QI als evidenz- und konsensbasierte Maße der Prozessqualität zur Quantifizierung bzw. Beurteilung der ambulanten onkologischen Versorgungsleistungen. Die

(23%) (18%) (40%) (60%) (83%) (10%) (0%) (30%)

homogen positiv

Gesamt

10 14 3 4 1 9 5 46

13 17 5 10 6 10 5 66

(77%) (82%) (60%) (40%) (17%) (90%) (100%) (70%)

(100%) (100%) (100%) (100%) (100%) (100%) (100%) (100%)

WINHO-Indikatoren decken sowohl entitätsübergreifende Aspekte der Versorgung, wie Dokumentation, Therapieplanung, Palliativmedizin und Schmerzmanagement, als auch entitätsspezifische Versorgungsbereiche bei Mamma- und kolorektalen Karzinomen im Verantwortungsbereich der niedergelassenen Hämatologen und Onkologen ab. Um exakte, aussagekräftige und faire Messgrößen zu erhalten, wurde bei der Erarbeitung der Indikatoren Wert auf die detaillierte und eindeutige Spezifikation von Zähler und Nenner mit Ein- und Ausschlusskriterien eines jeden Indikators gelegt. Die Sichtweise der Krebspatienten in der ambulanten Versorgung wurden in der Erstellungsphase des WINHO-Sets berücksichtigt und Patientenvertreter zum Expertenpanel eingeladen. Im Verlauf der beiden Expertenbewertungen im Rahmen des modifizierten RAND/UCLA-Verfahrens konnten wichtige fachliche Anregungen erhoben und durch das Panel diskutiert werden. Insbesondere nach der ersten Bewertungsrunde flossen die fachlichen Ergänzungen und Spezifikationen der Experten in die Indikatorenformulierung vor der zweiten Bewertung ein. Die Zusammensetzung des Expertenpanels hat dabei Auswirkungen auf die Entwicklung der QI und kann zu einem Bias führen. Durch die Art der Rekrutierung des Expertenpanels erhielten bei dem Bewertungsverfahren die internen, medizinischen Experten eine stärkere Gewichtung. Etwa die Hälfte des Panels kam aus den Reihen der niedergelassenen Hämatologen und Onkologen. Die andere Hälfte rekrutierte sich aus Personen, die von ihren Fachgesellschaften vorgeschlagen oder von den angeschriebenen Patientenvertretungsorganisationen entsandt wurden. Hierunter befanden sich ebenfalls niedergelassene Onkologen. Dass die Mehrheit der Experten aus dem Bereich der fachärztlichen ambulanten Versorgung stammte, liegt in der Zielsetzung des Projektes begründet, da spezifische

WINHO-Qualitätsindikatoren für die ambulante onkologische Versorgung in Deutschland Tabelle 8

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Übersicht über die 46 WINHO-QI (Kurztitel). Kurztitel der WINHO-QI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

Onkologische Familienanamnese Vorerkrankungen und Komorbiditäten Spezielle (tumorrelevante) Anamnese Medikamentenanamnese Karnofsky-Index bzw. ECOG-Status Histologischer Befund pTNM-Stadium, Resektionsstatus, Grading, Gefäßinfiltration Tumorspezifischer molekulargenetischer Status Tumorspezifische Ausbreitungsdiagnostik Internistischer Status und Basislabor Krankheitsverständnis des Patienten, Therapieerwartungen Erfassung des psychosozialen Status Umgang mit psychosozialen Problemen Multidisziplinäre Besprechung der Therapie Empfehlung der Tumorkonferenz Dokumentation des Therapieziels Ergebnisse angeordneter Untersuchungen Aufklärung und Abstimmung der Therapie mit Patienten Einverständniserklärung Antiemetische Therapie Aufklärung über Unfruchtbarkeitsrisiko Aufklärung über Osteopenie/Osteoporose-Gefahr Behandlung einer Osteopenie/Osteoporose Behandlung von Knochenmetastasen mit Bisphosphonaten Chemotherapieplan Verlaufsdokumentation Therapiebericht zur medizinischen Tumortherapie Schmerzerfassung Schmerzursache Abklärung einer kausalen Schmerztherapie Therapie tumor- oder tumortherapiebezogener Schmerzen Arztbericht bei Überweisung an eine SAPV Adjuvante endokrine Therapie Planung der endokrinen Therapie Adjuvante Zytostatikatherapie beim MK Planung der Zytostatikatherapie beim MK Überweisung zur konsolidierenden Nachbestrahlung Trastuzumab-Behandlung bei HER-2/NEU positiven Patienten Koordination der Nachsorge des MK Regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen beim MK Generative Anamnese Adjuvante Zytostatikatherapie beim KRK Planung der Zytostatikatherapie beim KRK Koordination der Nachsorge des KRK Regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen beim KRK Screening auf KRK

Indikatoren für diesen Versorgungsbereich entwickelt werden sollten. Während in der ersten Bewertungsrunde die Anzahl der internen und externen Experten relativ ausgeglichen war, verschob sich die Zusammensetzung im Expertenworkshop in der zweiten Bewertungsrunde durch das Fernbleiben einiger Experten, wodurch interne Experten in der zweiten Runde stärker repräsentiert waren. Eine spätere Re-Validierung der WINHO-Indikatoren — in Analogie zur Testtheorie eine Überprüfung der Konstruktvalidität — anhand von z.B. Outcome-Surrogaten oder

Patientenzufriedenheitsbefragungen ist denkbar. Eine Konstruktvalidierung der Indikatoren ist erstrebenswert, um neben der Validierung durch die Expertenbewertungsverfahren eine weitere Überprüfung der Validität der Messung zu ermöglichen und sicher zu stellen, dass Versorgungsqualität erfasst wird und nicht nur Dokumentationsqualität. Eine weitere Einschränkung ist, dass bei der Entwicklung der QI Aspekte der praktischen Erhebbarkeit der benötigten Daten außer Acht gelassen wurden. Die Frage der Datenverfügbarkeit wurde hier jedoch bewusst noch nicht

558 ausgewertet, um die Entwicklung der QI nicht mit Machbarkeitsaspekten zu konfundieren. Wie bereits bei der Machbarkeitsanalyse von QI im Rahmen des AQUIK-Projektes beschrieben wurde, ist mit erheblichen Problemen bei der Datenabrufbarkeit zu rechnen [14]. Zwar wurden die WINHO-QI mit Fokus auf die ambulante onkologische Versorgung entwickelt, damit ist aber keineswegs eine Beschränkung auf die fachärztliche Versorgung durch niedergelassene Hämatologen und Onkologen beabsichtigt. Die QI lassen sich auch zum überwiegenden Teil im stationären Bereich und in Organkrebszentren anwenden. Eine Übernahme von QI aus und in anderen Ländern ist nur bedingt möglich, wie sich bei der Überarbeitung internationaler Indikatoren für das WINHO-QI-Set gezeigt hat. Mit der Erstellung eines ersten Indikatorensets für die ambulante onkologische Versorgung wurde ein wichtiger Meilenstein erreicht, jedoch ist der Einsatz von Qualitätsindikatoren als Prozess zu verstehen. Eine kontinuierliche Weiterentwicklung des Indikatorensystems ist erforderlich, da eine Adaptierung an neue Behandlungsmethoden, den wissenschaftlichen Fortschritt und neue Qualitätsstandards — wie etwa Weiterentwicklungen von S3-Leitlinien — kontinuierlich stattfinden sollte. So entwickelt QOPI auch die Indikatoren seit dem ersten Einsatz kontinuierlich weiter. Zudem muss im Hinblick auf das Anwendungspotenzial bzw. Akzeptanz der Indikatoren der Spagat zwischen einem Set von einerseits bedeutsamen und aussagekräftigen Indikatoren und andererseits relativ einfach und kostensparend zu erhebenden Indikatoren geschafft werden. Am WINHO-Pilotprojekt teilnehmende niedergelassene Hämatologen und Onkologen und deren Patienten sollen mittelfristig durch diese Beobachtung von onkologischer Versorgungsqualität profitieren, da der Erkenntnisgewinn durch quantitative Daten tiefer reicht als die bisherigen deskriptiven Vergleiche. Die aktuelle Versorgungsqualität kann hoffentlich durch eine indikatorbasierte Erfassung auf methodisch hohem Niveau bald transparent dargestellt und davon ausgehend weiterentwickelt werden.

K. Hermes-Moll et al.

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Danksagung Das Qualitätsindikatoren-Projekt wird durch Mittel der Deutschen Krebshilfe (DKH) gefördert. Das pharma-unabhängig arbeitende WINHO finanziert sich über die Beiträge niedergelassener Fachärzte aus onkologischen Schwerpunktpraxen und wurde vom Berufsverband der Niedergelassenen Hämatologen und Onkologen (BNHO) 2005 gegründet. Dr. Gudrun Klein hat bis September 2010 den ersten Projektteil begleitet. Prof. Dr. Regina Buschmann-Maiworm hat von September 2010 bis Juni 2012 die Projektleitung übernommen. Seit dem leitet Dr. Kerstin Hermes-Moll das Projekt. Wir danken allen niedergelassenen Hämatologen und Onkologen, der Fokusgruppe und Andreas Zimmermann für tatkräftige Unterstützung des Projektes.

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Kreuzschmerz: Neue Version der Nationalen VersorgungsLeitlinie erschienen Die Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) ,,Kreuzschmerz‘‘ wurde aufgrund der ruhenden Zulassung von tetrazepamhaltigen Arzneimitteln überarbeitet. Unter www.versorgungsleitlinien.de stehen jetzt die neue Leitlinie und die zugehörigen Dokumente bereit. Ruhen der Zulassung von Tetrazepam Seit dem 1. August 2013 dürfen Mittel mit dem Wirkstoff Tetrazepam nicht mehr verschrieben werden. Grund ist ein erhöhtes Risiko für seltene, aber schwerwiegende Hautreaktionen. Deshalb hat das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) die Langfassung der NVL Kreuzschmerz entsprechend überarbeitet. Die deutsch- und englischsprachige Kurzfassung sowie die PatientenLeitlinie wurden ebenfalls angepasst. NVL Kreuzschmerz — wichtige Empfehlungen Die Langfassung der Leitlinie erschien im Dezember 2010. Seither wird viel

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über die Empfehlungen diskutiert. Denn die NVL rät von bestimmten Untersuchungsmethoden und Therapieformen eindeutig ab. So wird beispielweise statt passiver Behandlungsmöglichkeiten, wie Schonen oder Bettruhe, eher das Gegenteil empfohlen: Im Mittelpunkt der Therapie stehen Maßnahmen, die aktivieren und zu einer gesunden Lebensweise motivieren — ganz nach dem Motto ,,Wer rastet, der rostet‘‘. Das Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien Das Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien steht unter der Trägerschaft von Bundesärztekammer, Kassenärztlicher Bundesvereinigung und der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften. Mit der Durchführung wurde das ÄZQ beauftragt. Zu ausgewählten Krankheitsbildern arbeiten Expertenkreise verschiedener Organisationen zusammen. Diese verabschieden

ZEFQ-SERVICE: TIPP Empfehlungen für eine angemessene und evidenzbasierte Patientenversorgung im Rahmen der strukturierten Versorgung chronisch kranker Menschen. Weitere Informationen: * NVL Kreuzschmerz — Übersichtsseite www.versorgungsleitlinien. de/themen/kreuzschmerz/index html * Kreuzschmerz - Infos für Patienten www.versorgungsleitlinien.de/ patienten/kreuzschmerzinfo * Rote-Hand-Brief zu tetrazepamhaltigen Arzneimitteln www.akdae.de/Arzneimittelsicherheit/ RHB/Archiv/2013/20130624.pdf