© Klaus Rüschhoff, Springer Medizin

Nervenarzt 2014 · 85:97–107 DOI 10.1007/s00115-013-3846-0 Online publiziert: 6. Dezember 2013 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

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springermedizin.de/ eAkademie Teilnahmemöglichkeiten Diese Fortbildungseinheit steht Ihnen als e.CME und e.Tutorial in der Springer Medizin e.Akademie zur Verfügung. – e.CME: kostenfreie Teilnahme im Rahmen des jeweiligen Zeitschriftenabonnements – e.Tutorial: Teilnahme im Rahmen des e.Med-Abonnements

Zertifizierung Diese Fortbildungseinheit ist mit 3 CMEPunkten zertifiziert von der Landesärztekammer Hessen und der Nordrheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung und damit auch für andere Ärztekammern anerkennungsfähig.

CME Zertifizierte Fortbildung K. Stengler1 · S.G. Riedel-Heller2 · T. Becker

3

1 Psychiatrische Institutsambulanz Klinik und Poliklinik für Psychiatrie

und Psychotherapie, Universitätsklinikum Leipzig, Leipzig 2 Institut für Sozialmedizin, Arbeitsmedizin und Public Health (ISAP),

Medizinische Fakultät, Universität Leipzig, Leipzig 3 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie II, Universität Ulm, Ulm

Gemäß dem Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) der Österreichischen Ärztekammer werden die auf CME.springer.de erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als fachspezifische Fortbildung anerkannt.

Berufliche Rehabilitation bei schweren psychischen Erkrankungen

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Zusammenfassung

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Arbeit ist nicht nur ein Bedürfnis, sondern auch ein Grundrecht aller Menschen. Berufliche Tätigkeit hat in der Psychiatrie eine lange Tradition; ihr wurde zu allen Zeiten ein großer Stellenwert im therapeutischen Prozess beigemessen. Für die berufliche Rehabilitation gibt es in Deutschland hinreichende gesetzliche Grundlagen, gute Evidenz einzelner Maßnahmen und eine breite Basis für strukturelle Umsetzungen. Erfahrungen aus international erfolgreichen Modellen finden allerdings noch zu wenig Anwendung in der praktischen Gestaltung, was die zurückhaltenden Erfolge bei der Integration psychisch Kranker in den ersten Arbeitsmarkt erklärt. Auf der Basis des aktuellen wissenschaftlichen Kenntnisstandes wird dargestellt, wie berufliche Rehabilitation bei Menschen mit psychischen Erkrankungen erfolgreich sein kann. Orientiert an den sozialrechtlichen Gegebenheiten in Deutschland werden Formen, Inhalte, konzeptuelle Schwerpunkte und Organisationsstrukturen der Rehabilitation mit ihren Möglichkeiten und Grenzen aufgezeigt. Mit Blick auf internationale Perspektiven der Rehabilitation bleibt abschließend der Konsens darüber, dass zukünftig Versorgungssysteme anzustreben sind, die Prävention, kurative Behandlung, Rehabilitation und Nachsorge besser miteinander verzahnen.

Schlüsselwörter

Psychisch Kranke · Berufliche Rehabilitation · Organisationsstrukturen · Unterstützte Beschäftigung · Berufsvorbereitendes Training Der Nervenarzt 1 · 2014

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CME

Lernziele Nach Lektüre dieses Beitrages wissen Sie mehr über die… F Definition des Rehabilitationsbegriffs, F Formen und gesetzlichen Rahmenbedingungen für Rehabilitation in Deutschland, Fu  nterschiedlichen Strategien beruflicher Rehabilitation, deren internationale Perspektive und ihre Übertragbarkeit auf das deutsche Versorgungsystem.

Einleitung und Definition

Der Zugang zu Arbeit ist ein existenzielles Bedürfnis und ein Recht aller, auch psychisch kranker Menschen

Arbeitstherapie übt die normalen Funktionen der Psyche

Berufliche Tätigkeit ist ein zentraler Bestandteil unserer Lebenswelt und eine Voraussetzung für psychische Stabilität

Menschen streben grundsätzlich danach, Aufgaben wahrzunehmen, mit denen sie sich identifizieren, die sie bewältigen können und die sie zu aktiven Gestaltern ihres Lebens werden lassen. Wenn dieser Prozess nicht gelingt, können persönliche Krisen und Beeinträchtigungen der psychischen und körperlichen Gesundheit drohen. In diesem Sinne erfüllt Arbeit eine wichtige Funktion, da sie Strukturgebung, Identifikation, Erleben von Effizienz, Anerkennung, Wertschätzung und den Austausch mit anderen ermöglicht. Sie ist notwendig, ein sinnvoll erlebtes Leben zu gestalten [1]. So gesehen ist der Zugang zu Arbeit ein existenzielles Bedürfnis und ein Recht aller, auch psychisch kranker Menschen [2]. Die gesundheitsförderliche Wirkung von Arbeit ist in der Psychiatrie lange bekannt, weshalb ihr vor allem im Rahmen der sogenannten beruflichen Rehabilitation ein großer Stellenwert zugeschrieben wird [3, 4, 5]. Bereits Eugen Bleuler stellte 1911 die positiven Wirkungen von Arbeit heraus, indem er beschrieb, dass die Arbeitstherapie die normalen Funktionen der Psyche übt, unaufhörlich Gelegenheit zu aktivem und passivem Kontakt mit der Wirklichkeit gibt und bei Patienten den Gedanken ans normale Leben, an ihre Ressourcen und Aspirationen stärkt [6]. Und Hermann Simon, der sicher in manchen seiner Äußerungen heute kritisch zu diskutieren ist [7], setzte mit seiner Aufforderung zur „aktiven Krankenbehandlung“ 1929 neue und für die Geschichte der psychiatrischen Rehabilitation wegweisende Akzente [8]. Zudem wurden die negativen Folgen von Arbeitslosigkeit bereits von Marie Jahoda, Paul Felix Lazarsfeld und Hans Zeisel in ihrem Klassiker „Die Arbeitslosen von Marienthal“ (1933) herausgearbeitet und später in zahlreichen Studien bestätigt [9]. Vor diesem Hintergrund ist unumstritten: berufliche Tätigkeit ist ein zentraler Bestandteil unserer Lebenswelt und eine Voraussetzung für psychische Stabilität. Durch die Weiterentwicklung des Rehabilitationsbegriffs um die Aspekte der „funktionalen Gesundheit“, repräsentiert durch das Konzept der International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) der WHO (2001), wurde der früher vorwiegend biologisch-medizinische Ansatz

Work rehabilitation in people with severe mental illnesses Summary

Work and employment are basic human rights. Work therapy has a long-standing tradition in mental health care. Integrating people with severe mental illness into jobs has always been considered indispensable. Germany has a good legal framework for work rehabilitation and there is solid evidence of effectiveness for a range of interventions. International models of work integration have not been implemented to a sufficient degree and this may be one of the reasons for limited success in work rehabilitation for people with mental illnesses. The need for work rehabilitation measures and the available evidence are outlined. Social legislation, conceptual and organizational aspects of rehabilitation are described. International comparisons suggest that the care system will have to integrate prevention, curative treatment, rehabilitation and long-term care in a better way.

Keywords

Mentally ill · Work rehabilitation · Organizational structure · Supported employment · Prevocational training

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CME der Rehabilitation zu einem biopsychosozialen Krankheits- und Gesundheitskonzept erweitert [10]. Dieses dynamische Definitionsmodell ermöglicht, die Wechselwirkungen zwischen Beeinträchtigungen und Ressourcen einer betroffenen Person in der Interaktion mit Kontextfaktoren zu erkennen. Zudem können Gedanken des Empowerment- und Recovery-Ansatzes integriert und Autonomie, Selbsthilfepotenziale und Gesundheitsressourcen der betroffenen Menschen gestärkt werden [11]. In der Rehabilitation psychisch kranker Menschen geht es neben der Verbesserung von Beeinträchtigungen um die Förderung von Kompetenzentwicklung und Gesundheitsverhalten, um die Überwindung der Defizitorientierung durch den Behinderungsbegriff und um ein multidimensionales, integratives Konzept, welches Menschen mit psychischen Störungen eine Partizipation an allen Bereichen des öffentlichen Lebens ermöglicht.

Rechtliche Grundlagen und Formen der beruflichen Rehabilitation Rehabilitationsmaßnahmen sind vor allem dann wirksam, wenn sie im Sinne von Komplexleistungen zur Teilhabe in allen Lebensbereichen durchgeführt werden, weshalb Rehabilitationsanteile weder zeitlich noch konzeptionell voneinander getrennt werden sollten. Dies ist allerdings in Deutschland praktizierter Alltag. Nach § 10 Sozialgesetzbuch (SGB) I besteht in Deutschland unabhängig von der Ursache der Behinderung ein Rechtsanspruch auf Rehabilitation. Die entsprechenden sozialrechtlichen Grundlagen für die Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen wurden in dem 2001 verabschiedeten SGB IX zusammengefasst. „Behinderung“ wird in der Sozialgesetzgebung definiert als eine voraussichtlich länger als 6 Monate dauernde Abweichung von dem für das Lebensalter typischen Zustand mit der Folge, dass die Teilhabe am Leben der Gesellschaft beeinträchtigt ist, u. a. auf dem Gebiet der seelischen Gesundheit. Zu den „Leistungen zur Teilhabe“, die die zuständigen Sozialleistungsträger im Falle einer Behinderung zu erbringen haben, gehören die Leistungen der medizinischen Rehabilitation und Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (berufliche Rehabilitation). Die Kostenzuständigkeit richtet sich nach den Spezialvorschriften, wie sie in den verschiedenen Teilen des Sozialgesetzbuches niedergelegt sind. Obgleich der Rehabilitationsbegriff bezogen auf das deutsche Leistungsrecht mit seinen trägerspezifischen Aufgabenzuschreibungen verwendet wird, ist zu berücksichtigen, dass dies nur einen Ausschnitt eines konzeptionell übergreifenden Rehabilitationsansatzes darstellt. Grundsätzlich sollte bei der Verwendung des Begriffs Rehabilitation nach fachlichen, sozialrechtlichen bzw. leistungsrechtlichen Aspekten differenziert werden, da sich rehabilitative Maßnahmen im engeren Sinne unabhängig von der Kostenträgerschaft auf einen über viele Jahre angelegten Interventions- bzw. Interaktionsprozess bei Menschen mit schweren psychischen Störungen beziehen [12]. Nach den rechtlichen Grundlagen in Deutschland kommen Rehabilitationsleistungen dann in Betracht, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind: F Aufgrund einer Funktionsstörung in Folge einer psychischen Erkrankung (ICD-10 F) sind Aktivitäten eingeschränkt und dadurch die Teilhabe in relevanten Lebensbereichen aufgehoben, wesentlich eingeschränkt oder gefährdet (Rehabilitationsbedürftigkeit). F Die betreffende Person ist in der Lage, aktiv an einer Rehabilitationsmaßnahme teilzunehmen; dazu gehört insbesondere die Überwindung von Akutsymptomen und unmittelbaren Gefährdungen wie z. B. Suizidalität (Rehabilitationsfähigkeit). F Das Rehabilitationsziel kann voraussichtlich mit den vorhandenen Möglichkeiten innerhalb der zur Verfügung stehenden Zeit erreicht werden (positive Rehabilitationsprognose) und F Es liegt eine ausreichende Motivation zur Teilnahme an der Rehabilitationsmaßnahme vor.

Rehamaßnahmen sollen im Sinne von Komplexleistungen zur Teilhabe in allen Lebensbereichen durchgeführt werden

„Behinderung“ wird definiert als eine voraussichtlich länger als 6 Monate dauernde Abweichung von dem für das Lebensalter typischen Zustand

„Rehabilitation“ sollte nach fachlichen, sozialrechtlichen bzw. leistungsrechtlichen Aspekten differenziert werden

Rehabilitationseinrichtungen für psychische Kranke Unter Rehabilitation im engeren Sinne werden in Deutschland nur zeitlich befristete und zielgerichtete Maßnahmen, die schwerpunktmäßig der Erhaltung oder Wiederherstellung der Teilhabe in relevanten Lebensbereichen dienen, verstanden. In diesem Konzept wird die medizinische Rehabilitation durch die Leistungsträger im Wesentlichen mit dem Ziel der Besserung bzw. des Erhalts der Erwerbsfähigkeit verfolgt und finanziert. Dafür steht in Deutschland ein weitgehend eigenständiges Rehabilitationssystem aus Rehabilitationskliniken zur Verfügung, in welchem allerdings mit einem psychosomatisch-psychotherapeutischen Grundverständnis vor allem Menschen mit depressiven,

Bei der medizinischen Rehabilitation wird die Besserung bzw. der Erhalt der Erwerbsfähigkeit verfolgt und finanziert Der Nervenarzt 1 · 2014 

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In RPKs werden medizinische, berufliche und soziale Rehabilitationsmaßnahmen bei begleitender psychosozialer Betreuung verzahnt

RPK-Einrichtungen bieten medizinische und berufliche Rehabilitation in den letzten Jahren vermehrt ambulant an

Rehabilitative Überlegungen sollten bereits in der Akutbehandlung einsetzen

Angst- und Persönlichkeitsstörungen behandelt werden. Dieses System wurde wiederholt kritisiert, da es einerseits meist Personen mit schweren affektiven, insbesondere bipolaren und mit schizophrenen Erkrankungen ausschließt und andererseits eine längerfristige Berücksichtigung des sozialen und beruflichen Umfeldes fehlt [13]. Gute Möglichkeiten der Verzahnung medizinischer, beruflicher und sozialer Rehabilitationsmaßnahmen bei begleitender psychosozialer Betreuung wurden in speziellen Rehabilitationseinrichtungen für (schwer chronisch) psychische Kranke (RPK) durch Vereinbarung der beteiligten Kosten- und Leistungsträger (Rentenversicherung, Krankenversicherung, Bundesagentur für Arbeit) geschaffen [3]. Diese in einer Gesamtmaßnahme umsetzbaren beruflichen und medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen können als Meilenstein in dem ansonsten ausgesprochen zergliederten deutschen Sozialsystem bezeichnet werden. RPK-Einrichtungen bieten medizinische und berufliche Rehabilitation (Hilfen zur Teilhabe am Arbeitsleben) stationär, aber in den letzten Jahren auch vermehrt ambulant (teilstationär) an, wobei ambulante Angebote eher in Ballungsgebieten zur Verfügung stehen, während in ländlichen Regionen stationäre RPK dominieren. Eine flächendeckende Versorgung durch RPKs fehlt allerdings bislang [14]. Die Jahresberichte der Bundesarbeitsgemeinschaft RPK (BAG RPK) werden regelmäßig veröffentlicht und geben einen sehr guten Überblick über die bundesweit erhobenen Daten etwa zum Inanspruchnahmeverhalten, zum Verlauf und Anteil der medizinischen und/oder beruflichen Maßnahmen oder zu den Integrationsergebnissen in den RPKs [15]. Grundsätzlich sollten rehabilitative Überlegungen (Teilhabeplanung) bei potenziell zur Chronifizierung neigenden Erkrankungen bereits in der Akutbehandlung, in jedem Fall während des kurativen Therapieprozesses, einsetzen und damit sollten rehabilitative Elemente in der stationären, teilstationären und ambulanten psychiatrischen Behandlung Bedeutung erlangen.

Angebote zur berufliche Rehabilitation oder Teilhabe am Arbeitsleben Angebote zur berufliche Rehabilitation oder Teilhabe am Arbeitsleben nach §§ 33 ff. im SGB IX sind im Wesentlichen Leistungen zur Erhaltung oder Erlangung eines Arbeitsplatzes, Berufsvorbereitung, berufliche Anpassung, Fort- und Ausbildung, Umschulung, Arbeits- und Berufsförderung auch im Eingangsverfahren und im Arbeitstrainingsbereich einer anerkannten Werkstatt für behinderte Menschen. In Deutschland ist das Angebot beruflicher Rehabilitation vielfältig [16], u. a.: Werkstätten für behinderte Menschen (WfbM).  WfbM stellen im Gesamtspektrum der Einrichtungen die niedrigsten Anforderungen an die Belastbarkeit der Rehabilitanden und sind in einen Berufsbildungs- und einen Arbeitsbereich gegliedert. Zum Angebot gehören oft auch betreute, ausgelagerte Plätze auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt. BTZ sind speziell für psychisch behinderte Menschen konzipiert, die bereits über eine Ausbildung bzw. Berufserfahrung verfügen

Berufliche Trainingszentren (BTZ).  BTZ sind speziell für diejenigen psychisch behinderten Menschen konzipiert, die bereits über eine Ausbildung bzw. Berufserfahrung verfügen. Mit dem Ziel der Abklärung einer realistischen beruflichen Perspektive und Wiedereingliederung in den allgemeinen Arbeitsmarkt werden umfangreiche Leistungen (Information und Beratung, Qualifizierungsmaßnahmen etc.) angeboten. Der Zugang zu diesen Maßnahmen setzt ein ausreichendes Maß an Stabilität und Belastbarkeit voraus. Berufsförderungswerke (BFW).  BFW sind außerbetriebliche und überregional aufnehmende Einrichtungen zur Aus- und Weiterbildung erwachsener behinderter Menschen mit Berufserfahrung, die sich jeweils auf eine ausgewählte Palette an Berufsfeldern spezialisiert haben. Auch hier setzt der Zugang zu Maßnahmen ein ausreichendes Maß an Stabilität und Belastbarkeit voraus. Berufsbildungswerke (BBW).  BBW sind außerbetriebliche und überregional aufnehmende Einrichtungen, die der erstmaligen Ausbildung jugendlicher Behinderter dienen.

Integrationsfachdienste unterstützen die Durchführung von Maßnahmen zur Teilhabe schwerbehinderter Menschen am Arbeitsleben

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Integrationsämter.  Integrationsämter dienen der Förderung der Teilhabe schwerbehinderter Menschen am Arbeitsleben und realisieren Aufklärungs-, Schulungs- und Bildungsmaßnahmen sowie begleitende Hilfen im Arbeitsleben. Integrationsfachdienste.  Integrationsfachdienste werden im Auftrag der Arbeitsämter, Integrationsämter oder Rehabilitationsträger tätig und unterstützen die Durchführung von Maßnahmen

CME zur Teilhabe schwerbehinderter Menschen am Arbeitsleben. Sie sind ein wichtiges Segment im rehabilitativen Hilfesystem in Deutschland; ihre Arbeit kann u. a. in den regelmäßig veröffentlichten Jahresberichten sehr gut eingesehen werden [17]. Integrationsprojekte.  Integrationsprojekte sind rechtlich und wirtschaftlich selbständige Unternehmen (Integrationsunternehmen, Integrationsfirmen) oder unternehmensinterne oder von öffentlichen Arbeitgebern geführte Betriebe (Integrationsbetriebe), die Arbeitsplätze des allgemeinen Arbeitsmarktes für schwerbehinderte Menschen bereitstellen. Im optimalen Falle sind die Gestaltung von Arbeitszeit, Arbeitsklima und Arbeitsorganisation an die Bedürfnisse der Nutzer angepasst. Auch ihre Jahresberichte werden regelmäßig publiziert und geben einen sehr guten, umfangreichen Überblick über die Tätigkeiten bzw. die angebotenen begleitenden Hilfen im Arbeitsleben für Menschen mit Behinderungen [17]. Rehabilitationseinrichtungen für psychisch Kranke (RPK).  RPKs erbringen ihre Hilfen stationär oder ambulant bzw. teilstationär (letzteres eher in Ballungsräumen), sie bieten umfassende Hilfen und Förderung in den Bereichen der medizinischen und beruflichen Rehabilitation. Sie enthalten oft Elemente des Supported-employment-Ansatzes [18] und verfolgen das Ziel der optimalen beruflichen und sozialen Integration auch schwer psychisch kranker Menschen [15].

RPKs verfolgen das Ziel der optimalen beruflichen und sozialen Integration auch schwer psychisch kranker Menschen

Inhalte und konzeptionelle Schwerpunkte In der psychiatrischen Rehabilitation ist nicht die maximale Symptomreduktion vordergründigstes Ziel, sondern vielmehr eine bestmögliche Anpassung an die gegebenen Bedingungen ; die Erfüllung sozialer Rollenerwartungen und das Erreichen optimaler subjektiver Lebensqualität bestimmen rehabilitativ-therapeutische Bemühungen bei Patienten mit psychischen Störungen. Dies erklärt die notwendige dynamische Sichtweise auf die Rehabilitation als eine prozessorientierte Komplexleistung [19], bei der grundsätzlich eine Verzahnung mit bereits bestehenden medizinisch-sozialen Versorgungsangeboten angestrebt werden sollte, etwa mit der Behandlung beim niedergelassenen Psychiater, der gesetzlichen Betreuungsperson etc. Ebenso gilt es, unmittelbare Bezugspersonen der Rehabilitanden, insbesondere Angehörige einzubeziehen, wodurch auch ein prognostisch positiver Effekt für das Ergebnis der Rehabilitation, insbesondere im Zusammenhang mit der Langzeitperspektive auf berufliche Rehabilitation erreicht werden kann. Das Hilfesystem ist in Deutschland stark gegliedert, unübersichtlich und wird dem individuellen und vor allem zeitgleichen Bedarf nach beruflicher Wiedereingliederung und gesamtheitlich psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung in einem Versorgungskontinuum von Prävention, kurativer Behandlung und Rehabilitation meist nicht gerecht. Grundsätzlich unterscheidet man zwei Strategien beruflicher Rehabilitation: In Deutschland und auch im übrigen deutschsprachigen Raum kommen vor allem berufliche Wiedereingliederungsprogramme, die auf dem „First train, then place“-Ansatz basieren, zum Einsatz [20]. Dieser Ansatz, auch „prevocational training“ (PVT) genannt, meint berufsvorbereitendes Training und/oder die übergangsweise Beschäftigung unter beschützten Bedingungen. Meist als Folge von Steigerungsschritten konzipiert – etwa von der Arbeit an Grundarbeitsfertigkeiten über übende Situationen hin zu arbeitsmarktnäheren Praktika – münden die berufsvorbereitenden Maßnahmen schließlich in dem Versuch der Integration auf dem ersten Arbeitsmarkt. Dieser traditionelle Ansatz ist in Deutschland z. B. in RPKs oder in „Beruflichen Trainingszentren“ (BTZ) stark verbreitet [15] und kann auf positive, belegbare Effekte hinsichtlich beruflicher Integration unter den realen Gegebenheiten des deutschen Sozialsystems verweisen [21]. Im Vergleich zur Standardbehandlung ergaben sich in Studien unter PVT-Bedingungen erhöhte Beschäftigungsraten (in irgendeiner Form von Beschäftigung), höhere durchschnittliche monatliche Verdienste, eine Steigerung des Funktionsniveaus sowie psychischen Wohlbefindens und Vorteile bei der Zufriedenheit mit Finanzen und Freizeit [12]. Die Wirksamkeit von PVT lässt sich jedoch noch steigern, wenn Interventionen bezahlt und/oder mit einer psychologischen Intervention kombiniert werden und wenn rasch in übergangsweise Beschäftigung übergeleitet wird [22]. Diese Bedingungen sind im zweiten Modell, dem „First place, then train“-Ansatz (unterstützte Beschäftigung oder „supported employment“ [SE] genannt) erfüllt [18, 23]. Dieser ursprünglich in den USA entwickelte Ansatz konnte in seiner Wirksamkeit auf die berufliche Wiedereingliederungsquote in vielen angloamerikanischen [24], aber auch europäischen [25, 26] Studien belegt

Das unmittelbare Einbeziehen von Bezugspersonen hat einen prognostisch positiven Effekt auf das Ergebnis der Rehabilitation

Es werden positive, belegbare Effekte hinsichtlich beruflicher Integration unter den realen Gegebenheiten erreicht

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CME Tab. 1  Gesamtevidenz für „supported employment“ (im Vergleich zu „prevocational training“) (Nach [31];

mit freundl. Genehmigung der Autorin) Untersuchungsparameter

Beschäftigungsraten auf 1. Arbeitsmarkt ↑ Wochen/Jahr in Arbeit ↑ Ø monatl. Arbeitszeit ↑ Ø monatl. Verdienst ↓ Zeitdauer bis zum 1. Job ↑ Dauer des Arbeitsverhältnisse ↑ Arbeitszufriedenheit ↓ KH-Einweisungen ↑ Selbstwertgefühl ↑ Lebensqualität ↑ Bedarfserfüllung ↑ Allg. Funktionsniveau ↓ Psychiatr. Symptome ↓ Kosten der Intervention ↓ Medizin. Gesamtkosten

Reviews Crowther 2001 (Cochrane Rev.) ++

RCTs Cook 2005

NICE LL Schiz. 2009 ++

Twamley 2003

Bond 2008

Campbell 2009

Burns 2009

Howard 2010

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++ Signifikanter Vorteil in Experimentalgruppe gegenüber Kontrollgruppe, + tendenzielle Überlegenheit ohne signifikanten Unterschied in Experimentalgruppe gegenüber Kontrollgruppe oder kleine Stichprobe, ~ Ergebnisse vergleichbar in beiden Gruppen, − Nachteil in Experimentalgruppe gegenüber Kontrollgruppe. ↓ Reduktion, ↑ Erhöhung.k.A. Keine Angaben zu diesem Zielkriterium bzw. Evidenz nicht ausreichend, KH Krankenhaus, RCTs randomisiert kontrollierte Studien.

Der Job-Coach steht in engem Kontakt zum gemeindepsychiatrischen Behandlungsteam

Studien zu SE zeigen stringent die Überlegenheit dieses Konzepts im Vergleich zu PVT-Ansätzen

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werden. Inhaltlich meint SE die rasche Platzierung auf einem Arbeitsplatz des ersten Arbeitsmarktes, wobei dort eine zeitlich nicht limitierte Unterstützung durch einen spezialisierten Job-Coach erfolgt. Der Job-Coach steht in engem Kontakt zum gemeindepsychiatrischen Behandlungsteam. Die Platzierung auf dem Arbeitsplatz erfolgt individuell unter Berücksichtigung der Präferenzen des Klienten in Betriebe und Unternehmen, in welchen die Mehrheit der Arbeitnehmer nicht behindert ist. Auf eine (längere) Vorbereitungsphase wird in aller Regel verzichtet. Die Patienten bzw. „Klienten“ arbeiten in einem zeitlichen Mindestumfang von 50% unter den allgemeinen Wettbewerbsbedingungen des ersten Arbeitsmarktes und erhalten eine tarifliche Bezahlung. Die Arbeitsverhältnisse können unbefristet sein, was ein wichtiger Prädiktor für den Erfolg dieser Art von beruflicher Integration zu sein scheint. Es kann auf hohe Evidenz im Rahmen systematischer Reviews und Metaanalysen [22, 27, 28] sowie auf Einzelstudien [25, 29] zurückgegriffen werden. In der Zusammenschau der Evidenz arbeits- bzw. berufsrehabilitativer Maßnahmen zeigen Studien zu SE stringent die Überlegenheit dieses Konzepts bezüglich arbeitsbezogener Zielgrößen im Vergleich zu PVT-Ansätzen [22]. So ergibt sich als Gesamtbefund über alle US-Studien hinweg, dass SE-Teilnehmer doppelt so hohe Raten kompetitiver Beschäftigung am ersten Arbeitsmarkt erzielten, als Teilnehmer alternativer beruflicher Rehabilitationsansätze (. Tab. 1). Neuere Daten weisen zudem darauf hin, dass SE durchaus kostengünstiger im Vergleich zu den Standardbedingungen sein kann, wie eine Studie von Knapp et al. [30] kürzlich zeigte. Eine europäische Studie untersuchte „individual placement and support“ (IPS) als ein manualisiertes SE-Angebot im Vergleich zu traditionellen beruflichen Reintegrationsangeboten. Es erfolgte eine Follow-up-Untersuchung über 18 Monate, primäres Ergebniskriterium war die Beschäftigung am ersten Arbeitsmarkt für mindestens einen Tag. Dieses Kriterium wurde durch zahlreiche weitere berufliche, psychopathologische und Kriterien des Funktionsniveaus ergänzt. Über die sechs europäi-

CME schen Zentren in dieser Studie fand sich eine signifikante Überlegenheit der SE-Angebote bezüglich der Integration am ersten Arbeitsmarkt; die Überlegenheit galt jedoch auch für alle weiteren arbeitsbezogenen Outcome-Kriterien. Die Ausfallsraten (Dropout-Raten) waren bei den Vergleichsangeboten höher (44,9% vs. 12,8%), die Rehospitalisierungsraten im Follow-up-Zeitraum waren in der IPSGruppe niedriger (20,1% vs. 31,3%), und auch der Anteil der Follow-up-Zeit, die in stationärer Behandlung verbracht wurde, war in der Vergleichsgruppe höher (20,1% vs. 13,6%; [25]). Ebenso überzeugen die 2-Jahres-Ergebnisse der randomisiert kontrollierten Studie zum Berner Job-Coach-Projekt, welches ebenfalls nach den Prinzipien des IPS vorgeht [26]. Nach 2 Jahren arbeiteten 45% der Teilnehmer in der freien Wirtschaft, gegenüber 17% der Teilnehmer der Vergleichsgruppe, die ein Prevocational-Trainings-Programm (PVT) durchliefen. Die zur Publikation vorbereiteten 5-JahresErgebnisse dieser Studie zeigen noch deutlichere Unterschiede und unterstreichen die Nachhaltigkeit des SE-Ansatzes [32]. Insgesamt kann auf eine umfangreiche Evidenz zum Thema Arbeitsrehabilitation verwiesen werden, die in der aktuellen S3-Leitlinie „Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen“ [33] in den entsprechenden Empfehlungen wiederzufinden ist. So formuliert Empfehlung 12 aus der Leitlinie:

Es besteht eine signifikante Überlegenheit der SE-Angebote bezüglich der Integration am ersten Arbeitsmarkt

Zur beruflichen Rehabilitation von Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen, die eine Tätigkeit auf dem ersten Arbeitsmarkt anstreben, sollten Programme mit einer raschen Platzierung direkt auf einen Arbeitsplatz des ersten Arbeitsmarktes und unterstützendem Training (Supported Employment) genutzt und ausgebaut werden. Empfehlungsgrad: B, Evidenzebene: Ia. Die in Deutschland weitgehend praktizierten beruflichen Rehabilitationsmaßnahmen nach dem „First train, then place“-Modell bzw. Mischformen mit integrierten SE-Elementen (ohne zwingenden Fokus auf kompetitive Beschäftigung) sind nach wie vor für einen beträchtlichen Teil der Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen eine wichtige und notwendige Alternative [34]. Auch hier gibt die S3-Leitlinie „Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen“ [33] eine klare Empfehlung (Empfehlung 13 der Leitlinie):

Das „First train, then place“-Modell mit integrierten SE-Elementen ist für Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen eine wichtige Alternative

Zur Förderung der Teilhabe schwer psychisch kranker Menschen am Arbeitsleben sollten auch Angebote vorgehalten werden, die nach dem Prinzip „erst trainieren, dann platzieren“ vorgehen. Diese sind insbesondere für die Teilgruppe schwer psychisch Kranker unverzichtbar, für die eine Platzierung auf dem ersten Arbeitsmarkt (noch) kein realistisches Ziel darstellt. Finanzielle Anreize erhöhen die Wirksamkeit entsprechender Angebote. Die Kombination der Angebote mit Interventionen, die auf Motivationssteigerung abzielen, oder ein rasches Überleiten der Programmteilnehmer in bezahlte übergangsweise Beschäftigung erhöht ebenfalls die Wirksamkeit. Empfehlungsgrad: B, Evidenzebene: Ib. So gesehen soll SE keinen Ersatz, sondern eine Erweiterung in der beruflichen Rehabilitationslandschaft für psychisch Kranke in Deutschland darstellen. Der bereits an anderer Stelle beschriebene „deutsche Sonderweg in der psychiatrischen Rehabilitation“ stellt eine im internationalen Vergleich einzigartige Situation mit Segmentierung medizinischer und beruflicher Rehabilitation dar, während bereits in vielen vergleichbaren Ländern Versorgungssysteme existieren, die Prävention, kurative Behandlung, Rehabilitation und Nachsorge mit dem Ziel der langfristigen Integration chronisch psychisch kranker Menschen in regionalen Systemen nahtlos miteinander verzahnen [35]. Rehabilitation kann nicht von der Behandlung getrennt werden, vielmehr handelt es sich um ein Kontinuum mit variierendem Stellenwert therapeutischer und rehabilitativer Interventionen. Im Bereich der beruflichen Rehabilitation bzw. Teilhabe am Arbeitsleben in Deutschland ist der internationale Trend hin zu Modellen der direkten Vermittlung auf den ersten Arbeitsmarkt („first place, then train“) vorsichtig angekommen und wurde zumindest im Rahmen von Modellprojekten auch vereinzelt umgesetzt [36]. Letztlich ist aber für eine breitere und erfolgreiche Übersetzung internationaler Modelle rehabilitativen Handelns in die deutsche Versorgungslandschaft vor allem eine bessere Koordination der Leistungserbringer, z. B. in gemeindenahen Versorgungsverbünden erforderlich. In diesem Prozess stellen sich grundlegende Fragen der Gestaltung des Versorgungsystems, für die die internationale Literatur Erfolg versprechende Konzepte wie das Matrix-Modell [37] oder das „balanced care model“ [38, 39] vorhält.

Rehabilitation kann nicht von der Behandlung getrennt werden

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CME Fazit für die Praxis F Arbeit hat eine existenzielle Bedeutung für alle Menschen, so auch für psychisch Kranke – berufliche Tätigkeit hat deshalb einen großen Stellenwert im therapeutischen Prozess bei psychischen Erkrankungen. F Rehabilitationsmaßnahmen sind vor allem dann wirksam, wenn sie im Sinne von Komplexleistungen zur Teilhabe in allen Lebensbereichen durchgeführt werden – deshalb können Rehabilitationsanteile weder zeitlich noch konzeptionell voneinander getrennt werden. F Das Sozialsystem der Bundesrepublik Deutschland hat viele Angebote beruflicher Rehabilitation – eine bessere Integration wäre hilfreich. F International konnten Strategien zur beruflichen Rehabilitation nach dem „Supported-employment“-Modell ihre deutliche Überlegenheit gegenüber in Deutschland mehrheitlich praktizierten sog. „Prevocational-training“-Ansätzen nachweisen – die Übersetzung dieser Modelle in die deutsche Versorgungslandschaft ist eine Herausforderung für Akteure des Gesundheitssystems, der Politik und der Arbeitswelt.

Korrespondenzadresse PD Dr. K. Stengler Psychiatrische Institutsambulanz Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Leipzig AöR Semmelweisstr. 10, 04103 Leipzig [email protected]

Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt.  K. Stengler und T. Becker geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

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CME 24. Drake RE, Bond GR (2008) The future of supported employment for people with severe mental illness. Psychiatr Rehabil J 31:367–376 25. Burns T, Catty J, White S et al (2009) The impact of supported employment and working on clinical and social functioning: results of an international study of individual placement and support. Schizophr Bull 35:949–958 26. Hoffmann H, Jäckel D, Glauser S, Kupper Z (2012) A randomised controlled trial of the efficacy of supported employment. Acta Psychiatr Scand 125:157–167 27. Campbell K, Bond GR, Drake RE (2011) Who benefits from supported employment: a meta-analytic study. Schizophr Bull 37:370–380 28. NICE. Schizophrenia (2009) Core interventions in the treatment and management of schizophrenia in adults in primary and secundary care. NICE Clinical Guideline 82.London. http://www.nice.org.uk

29. Cook JA, Leff HS, Blyler CR et al (2005) Results of a multisite randomized trial of supported employment interventions for individuals with severe mental illness. Arch Gen Psychiatry 62:505–512 30. Knapp M, Patel A, Curran C et al (2013) Supported employment: costeffectiveness across six European sites. World Psychiatry 12(1):60–68. doi:10.1002/wps.20017 31. Arnold K, Es Ay (2011) Vortrag: Empfehlungen für einzelne psychosoziale Interventionen für Menschen mit schweren psychischen Störungen. Im Symposium: S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen (Vorsitz: Becker T, Riedel-Heller SG). DGPPNKongress 2011, Berlin 32. Hoffmann H, Jäckel D, Glauser S et al (in Vorbereitung) Long-term effectiveness of supported employment: five-year follow-up of a randomized controlled trial 33. DGPPN (Hrsg) (2012) S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen. Springer, Berlin

34. Bond GR, Drake RE, Becker DR (2008) An update on randomized controlled trials of evidence-based supported employment. Psychiatr Rehabil J 31:280–290 35. Stengler K, Brieger P, Weig W (2010) Psychiatrische Rehabilitation: „deutscher Sonderweg“ wo geht es hin? Psychiatr Prax 37:206–207 36. Becker T, Hoffmann H, Puschner P, Weinmann S (2008) Versorgungsmodelle in Psychiatrie und Psychotherapie. Kohlhammer, Stuttgart 37. Tansella M, Thornicroft G (1998) A conceptual framework für mental health services: the matrix model. Psychol Med 28:503–508 38. Thornicroft G, Tansella M (2004) Components of a modern mental health service: a pragmatic balance of community and hospital care: overview of systematic evidence. Br J Psychiatry 185:283–290 39. Thornicroft G, Szmukler G, Mueser KT, Drake RE (Hrsg) (2011) Oxford textbook of community mental health. Oxford Univ Press, Oxford

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springermedizin.de/eAkademie

CME-Fragebogen Bitte beachten Sie: • Teilnahme nur online unter: springermedizin.de/eAkademie • Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. • Es ist immer nur eine Antwort möglich.

??Warum ist berufliche Rehabilitation in



der Psychiatrie so wichtig? Weil… sie zusätzlich Arbeitsplätze schafft. dadurch der Einsatz von Psychopharmaka reduziert werden kann. Arbeit eine existenzielle Bedeutung für alle Menschen, insbesondere für psychisch Kranke hat. berufliche Rehabilitation eine besonders kostengünstige Behandlungsstrategie ist. berufliche und medizinische Rehabilitation immer gemeinsam durchgeführt werden müssen.

??Behinderung wird in der Sozialgesetzge





??Mit Einführung des ICF-Konzepts wird



Rehabilitation heute definiert als… eine Form der Verhaltenstherapie. ein biopsychosoziales Krankheits- und Gesundheitskonzept, das Teilhabe an allen Lebensbereichen zum Ziel hat. eine Zusatztherapie bei Langzeitbehandlung mit Psychopharmaka. eine Form der ambulanten Psychotherapie. eine spezialisierte psychosomatische Intervallbehandlung.



??Welche Aussage ist richtig? In Deutsch



??Die sozialrechtlichen Grundlagen für

Maßnahmen zur Rehabilitation psychisch Kranker finden sich in… dem allgemeinen Schwerbehindertengesetz (SchwbG). verschiedenen Sozialgesetzbüchern, insbesondere SGB IX. ausschließlich im SGB I, § 10. dem Allgemeinen Gleichstellungsgesetz (AGG). dem Grundgesetz der BRD.

bung definiert als der Zustand, … bei dem vollständige Erwerbsunfähigkeit eingetreten ist. bei dem Arbeitsunfähigkeit aufgrund einer körperlichen oder psychischen Erkrankung fachärztlich festgestellt wurde. bei dem eine voraussichtlich länger als 6 Monate dauernde Abweichung von dem für das Lebensalter typischen Zustand eingetreten ist, durch welche die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist. der allgemeine Einschränkungen im sozialen Alltag beschreibt. bei dem eine körperliche oder psychische Erkrankung mindestens 5 Jahre besteht und bereits zu mehr als einer stationären Behandlung geführt hat.





land werden… berufliche, soziale und medizinische Rehabilitationsmaßnahmen leistungsrechtlich und konzeptionell voneinander getrennt. entsprechend des bekannten Versorgungskontinuums aus Prävention, kurativer Behandlung und Rehabilitation keine leistungsrechtlichen und/oder konzeptionellen Trennungen der Teilhabeleistungen (beruflich, sozial, medizinisch) vorgenommen. berufliche und soziale Rehabilitationsleistungen immer gemeinsam praktiziert. medizinische Rehabilitationsleistungen ausschließlich im akutpsychiatrischen, psychotherapeutischen oder psychosomatischen Setting durchgeführt. alle Rehabilitationsmaßnahmen bei psychischen Störungen in ambulanter oder teilstationärer Behandlung umgesetzt.

D Für Zeitschriftenabonnenten ist die Teilnahme am e.CME kostenfrei 106 | 

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??Inhaltlich unterscheidet man folgende







grundsätzliche Strategien beruflicher Rehabilitation: Wiedereingliederung an den vorhandenen Arbeitsplatz oder an einen speziellen Arbeitsplatz unter Bedingungen der Schwerbehinderung. Wiedereingliederung an den vorhandenen Arbeitsplatz oder in eine geschützte Werkstatt. Maßnahmen mit oder ohne Unterstützung der Bundesagentur für Arbeit, die dann die Finanzierung der Wiedereingliederung übernimmt. “Supported employment” vs.“prevocational training”. Maßnahmen mit oder ohne Kombination mit wohnrehabilitativen Maßnahmen.

??Was ist ein wesentlicher Vorteil des „supported employment“ (SE) gegenüber traditionellen Ansätzen („prevocational training“, PVT)? SE ist flächendeckend in Deutschland in der Versorgungslandschaft implementiert worden. SE-Programme zeigen nach internationalem Wissensstand gute Evidenz hinsichtlich höherer Beschäftigungsraten auf dem ersten Arbeitsmarkt. SE erlaubt einen stufenweisen, auf die Arbeit vorbereitenden Trainingseinstieg in den ersten Arbeitsmarkt. SE stellt keine hohen Anforderungen an die Motivation teilnehmender Patienten bei der Jobsuche. SE ist in Deutschland in vielen Studien evaluiert und seine deutliche Überlegenheit nachgewiesen worden.

CME-Fragebogen

??Die Wirkung von PVT lässt sich steigern,



wenn…  ie beruflichen Rehabilitationsmaßnahd men mit einer adäquaten Zuverdienstmöglichkeit verknüpft sind. keine Erkrankung aus dem schizophrenen Formenkreis vorliegt. keine zusätzliche Psychopharmakotherapie erfolgt. parallel Wohnrehabilitation stattfindet. der Zeitraum bis zum vollzeitigen Wiedereintritt in die Arbeitstätigkeit ausgedehnt wird (besonders langsame Wiedereingliederung).

??Welche Arten von Studien belegen die

hohe Evidenz der SE-Programme? F allserien Systematische Reviews, Metaanalysen, RCTs Langzeitbeobachtungen Fokusgruppenstudien Qualitative Interviews

Diese zertifizierte Fortbildung ist 12 Monate auf springermedizin.de/ eAkademie verfügbar. Dort erfahren Sie auch den genauen Teilnahmeschluss. Nach Ablauf des Zertifizierungszeitraums können Sie diese Fortbildung und den Fragebogen weitere 24 Monate nutzen.

??Supported-employment-Ansätze

stammen ursprünglich aus…  er Schweiz. d den Niederlanden. den USA. Australien. Großbritannien.

e.Akademie – Teilnehmen in 3 Schritten Als Zeitschriftenabonnent stehen Ihnen in der e.Akademie alle zertifizierten Fortbildungskurse Ihrer Zeitschrift als e.CME (Beitrags-PDF plus CME-Fragebogen) zur Verfügung. Darüber hinaus können Sie Kurse Ihrer Zeitschrift, deren Zertifizierungszeitraum abgelaufen ist, weiterhin für Ihre Fortbildung und persönlichen Wissenscheck nutzen. So einfach geht’s: D 1. Registrieren und einloggen Um Fortbildungseinheiten in der e.Akademie bearbeiten zu können, müssen Sie sich einmalig mit Ihrer Abonummer registrieren. Sind Sie bereits registriert, können Sie unter   Meine Daten > Abo hinzufügen Ihre Abonummer hinterlegen. Sie finden diese auf Ihrem Adressetikett. D 2. Beitrag auswählen

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Zu jedem Beitrag gehört ein Fragebogen mit 10 CME-Fragen. Mit 7 richtigen Antworten haben Sie bestanden und erhalten umgehend eine Teilnahmebescheinigung!

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