Fallbericht
Tödliche Blutungskomplikation nach zentralem Venenkatheterismus bei behandelter Panzytopenie im Finalstadicim R Scherer, M . Gunnicker, A. Marichal, L. Stöcker Klinik für Anästhesiologie und Inrensivmedizin (Direktor: Prof. Dr. med. L. Stöcker), Universitänklinikumder CHS Essen
Lethal Bleeding Complication after Central Venous Catheterisation in End-stage Pancytopenia Medicolegal Consequences Summary
An attempt to insert a central venous catheter into the internal jungular vein of a patient suffering from pancytopenia failed and due to massive bleeding into the cervical tissue the patient developed severe dyspnoea and died during unsuccessful endotracheal intubation. A five-year judicial inquiry finally discharged the anaesthesiologist revealing that forensic aspects like a valid patient's consent, exact documentation of Operations and therapies, clear arrangement with patient's relatives as well as an early detailed written epicrisis play a major role. This may be the only way to early counteract medically inane causal relationship being presented by the relative's advocate. Especially in the patient at high risk central venous catheterisation requires strict checking the indication, the corresponding choice of the correct technique during venipuncture, and a sufficient haemostatic pretreatment and care after catheterisation.
Sachverhalt Bei dem Patienten R G. wird im Juli 1984 die Diagnose eines myelodysplastischen Syndroms vom Typ der refraktären Anämie mit Blastenüberschufl gestellt. Im April 1985 geht die Erkrankung in eine akute myelomonozytäre Leukämie über. Eine kombinierte Zytostatikatherapie mit Cytosin-Arabinosid, Daunorubicin und Thioguanin wird erforderlich, da sich unter einer niedrig dosierten Cytosin-Arabinosid-Therapie eine Persistenz der akuten Leukämie mit 80% Blasten in einem stark hyperzellulären Knochenmark zeigt.
Anästhesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 26 (1991) 226-231 O Georg Thierne Verlag Stuttgart .New York
Zusammenfassung Nach dem Versuch der Anlage eines zentralen Jugularvenenkatheters bei einem Patienten mit Thrombozytopenie kommt es infolge massiver zervikaler Einblutung zu akuter Dyspnoe mit in- und exspiratorischem Stridor und schließlich wahrend des erfoldosen Intubationsversuches zum Exitus. Das nachfolgende, mehr als fünfjährige staatsanwaitschaftliche Ermittlungsverfahren entlastet den zunächst allein beschuldigten Anästhesisten und zeiet. " * dak' unter forensischen Gesichtspunkten der rechtswirksamen Einwilligung, der exakten Dokumentation vorgenommener Eingriffe und Therapien, der klaren Absprache mit Angehörigen und dem frühzeitig verfaßten ausführlichen epikritischen Bericht besondere Bedeutung zukommen. Nur so kann den gelegentlich medizinisch haltlosen Kausalketten der vermeintlich im Sinne der Angehörigen handelnden Rechtsanwälte begegnet werden. Der zentrale Venenkatheterismus bedarf insbesondere bei Risikopatienten der genauen Überprüfung der Indikation, der begründeten Wahl der richtigen Punktionstechnik sowie einer ausreichenden hämostaseologischen Vorbereitung und Nachsorge des Patienten insbesondere beim Auftreten von Komplikationen.
Im Juni 1985 kommt es plötzlich zu einer starken Anschwellung des rechten Arms, an dem sich eine zur Medikamentenapplikation benötigte intravenöse Verweilkanüle befindet. Zu dieser Zeit liegt die Thrombozytenzahl t r o a zwischenzeitlicher Substitution mit Thromboplasmen unter 30 000/p1. Die plasmatische Gerinnung ist nur leicht verschlechtert. Sowohl eine paravenöse Infusion als auch eine Thrombophlebitis profunda werden als Ursache der Schwellung des Arms für möglich gehalten, eine phlebographsche Abklämng kann bei der starken Schwellung jedoch aus technischen Gründen nicht erfolgen. Nach mündlicher Einwilligung durch den Patienten soll ein zentraler Venenzugang geschaffen werden. Da auflerdem der Verdacht auf eine Vena-subclaviaThrombose rechts geäußert wird, weil der eigentliche Grund für das Anschwellen des Arms noch immer nicht definitiv zu klären ist, versucht der Anästhesist bei nicht auf-
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Medizinische und strafrechtliche Konsequenzen
Anä~ :thesiol.Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 26 (1991)
findbaren Venae jugulares externae, mit einer ler-Kanüle die Vena jugularis interna rechts und links zu lokalisieren. Dies gelingt nicht. Auf eine Punktion der Vena subclavia wird wegen der Gefahr der arteriellen Fehlpunktion ohne Kompressionsmöglichkeit verzichtet. Periphere Venen sind nicht auffindbar. Wahrend der langdauernden Punktionsversuche, bei denen außer dem Anästhesisten und dem Stationspfleger noch ein weiterer Patient im Nachbarbett anwesend ist - die Ehefrau hat das Zimmer verlassen -, wird vom Stationspfleger zwischenzeitlich vorgeschlagen, die Punktion doch lieber abzubrechen. Aus den Stichkanälen der verwendeten Kanülen am Hals sickert Blut, so daß ein leichter Kompressionsverband um den Hals angelegt wird und der Patient in eine aufrechte Sitzhaltung gebracht wird. Es wird verabredet, unter operativen Bedingungen eine Venae sectio am linken Arm durchzuführen, um von dort einen Katheter vorzuschieben.
Wegen der zunehmenden Dyspnoe mit inspiratorischem Stridor und gelegentlichen asphyktischen Anfallen wird der Patient zur Intubation unter optimalen gerätetechnischen Bedingungen in Reanimationsbereitschaft in einen Anästhesieeinleitungsraum des OP gebracht. Bei der Ankunft im OP erleidet er bei dem Versuch, Schleim abzuhusten, einen erneuten Asphyxieanfall, der bei zunehmender Zyanose zu sofortigem Handeln zwingt. Der Versuch der Maskenbeatmung scheitert. Die Einstellung der Glottisebene mit verschiedenen Laryngoskopspateln und Techniken gelingt nicht. Die Glottiseingangsebene ist ödematös geschwollen und nach hinten gekippt. Erst nach einer bradykarden und schließlich asystolischen Phase gelingt über eine Magensonde die Intubation der Trachea, ohne daß sich die Folgen der vorangegangenen Hypoxie beseitigen lassen. Die Wiederbelebungsmaßnahmen werden schliei3lich erfolglos abgebrochen. Obduktionsbefund
In der Folge klagt der Patient über anfallsweise auftretende Luftnot. Er ist schweißig und hypoton, die peripheren Pulse sind nur schwach tastbar. Jetzt gelingt die Punktion einer peripheren Vene mit einer intravenösen Venveilkanüle, und Macrodex wird infundiert. Die anfallsweise Atemnot bleibt bestehen. Schließlich wird von links kubital ein Venenkatheter per Venae sectio vorgeschoben. Da sich der Katheter jedoch nicht weiter als bis in die Vena subclavia vorschieben Iäßt und eine Kontrastmittelinjektion lediglich ein Depot zeigt, wird der Verdacht auf eine Venacava-Thrombose geädert.
Am nächsten Morgen scheinen die Blutungen klinisch zum Stillstand gekommen zu sein. Der Patient gibt an, keine weitere Verschlechterung seines Befindens bemerkt zu haben. Radiologisch kann eine Vena-cavaThrombose ausgeschlossen werden. Es zeigt sich im Thoraxröntgenbild eine Mediastinalverbreiterung. Vom Angiologen wird konsiliarisch nun unter der Verdachtsdiagnose eines Paget-v.Schroetter-Syndroms ein Kompressionsverband des rechten Arms sowie eine niedrig dosierte Heparintherapie empfohlen. Diese wird mit 20000 IE/die auch aufgenommen. 24 Stunden danach, also etwa 2 Tage nach dem ersten Versuch der Katheteranlage, gibt der Patient eine zervikal zunehmende Hautspamung und erschwertes Einatmen an. Er sitzt mit aufgestützten Armen im Bett und vermeidet jede unnötige Bewegung. Nach Absetzen der Heparintherapie werden nun wieder Thromboplasmen infundiert, um die zwischenzeitlich auf 27 000 und dann 12000/pl abgefallenen Thrombozyten zu substituieren. Von anästhesiologischer Seite wird dargelegt, da13 es nur im äußersten Notfall sinnvoll erscheinen könnte, das Risiko einer Intubation und Beatmung einzugehen. Die Ehefrau des Patienten wird über dessen kritischen Zustand informiert. Insbesondere wird ihr erklärt, daß eine Intubation hier „mit dem Rücken zur Wand" erfolgt und überaus problematisch sein wird, ohne daß sie im Erfolgsfalle die Prognose des Patienten wesentlich zu bessern imstande sein wird. Von thoraxchirurgischer Seite wird eine operative Blutstillung oder Tracheotomie wegen der massiven Thrombozytopenie und stattgefundenen Heparinisierung abgelehnt.
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Die Obduktion erbringt folgendes Resultat: Kein Anhalt fur Thrombose oder Thrombophlebitis der oberen Hohlvenen oder der großen Kopf- und Armvenen. Multiple Punktionsmale zervikal beidseits supraklavikulär und subklavikulär. Massive frische Einblutungen neben der Vena jugularis rechts, in die Halsweichteile beidseits, im oberen Mediastinum bis zur Herzbasis und im prästernalen Fettgewebe. Ausgedehnte submuköse Einblutungen in den Hypopharynx, auf die entenschnabelförmig deformierte Epiglottis oberhalb der Stimmritze übergreifend. Eine Verletzung einer A. carotis oder eines ihrer Aste kann nicht gefunden werden. Juristische Konsequenzen Noch in der Klinik äußert die Ehefrau des Patienten gegenüber den Ärzten mehrfach ihre Ansicht, daß ohne die Punktionsversuche am Hals ihr Mann nicht gestorben wäre. Zu eindrucksvoll erscheint ihr der Zusammenhang zwischen versuchter Katheteranlage und dem Tod des Patienten. Auf der Station fuhrt sie vermutlich mehrere Gespräche mit Angehörigen des Pflegepersonals sowie mit dem bei der vergeblichen Punktion anwesenden Bettnachbarn. Von seiten der Anästhesieabteilung werden vorsorglich ausführliche Stellungnahmen formuliert und an die entsprechenden Verwaltungsstellen sowie Haftpflichtversicherer weitergeleitet. Das folgende Schreiben des Rechtsanwaltes von Frau G. geht irn August 1985 ein.
,Am ... sollte bei dem Ehemann unserer Mandantin die Vena jugularis externa punktiert werden sowie ein zentralvenöser Katheter angelegt werden. Die Durchhhrung dieses Eingriffs wurde Herrn Dr. A. übertragen. Hiermit war Herr Dr. A. offensichtlich überfordert. Nach mehreren erfolglosen Einstichversuchen brach er den Eingriff ab und hinterließ bemerkenswerter Weise seine private Telefonnummer für den Fall, daß Komplikationen auftreten. In diesem Zusammenhang kann nicht unerwähnt bleiben, daß Herr Dr. A. weitere Einstichversuche unter-
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Tödliche Blutungskornplikation - Konsequenzen
nahm, nachdem er von einem Ihrer Mitarbeiter aufgefordert worden war, den Eingriff abzubrechen. Der Tod des Ehemannes unserer Mandantin kann einzig und allein auf den unsachgemäß durchgeführten Eingriff von Herrn Dr. A. zurückgefuhrt werden. Dies hat auch eine Obduktion ergeben." In einem ausführlichen Schriftsatz werden die Schadensersatzansprüche der Ehefrau seitens des behandelnden Krankenhauses zurückgewiesen. Insbesondere wird auf die fachgerechte Durchführung des Versuchs der Kavakatheteranlage (Benutzung kleiner Vorpunktionskanülen, Verzicht auf Punktionsversuche subklavikulärer Venen, hohe fachliche Qualifikation des Anästhesisten, keine akzidentelle arterielle Punktion), die zwingende Indikation (desolate Venenverhältnisse bei dringender Transfusionsund Infusionsbedürftigkeit) und die durch die vorherrschenden Leiden bedingte Komplikationsdichte außerordentlich erschwerte Risikoabwägung hingewiesen. Nur am Rande wird auch festgehalten, daß die bei dem Patienten bestandene lebensgefährliche und unheilbare Grunderkrankung in Verbindung mit den im weiteren Verlauf auftretenden Begleiterkrankungen letztlich einem positiven Heilungsverlauf entgegengestanden haben. Die Rechtsanwälte der Ehefrau des Verstorbenen erstatten daraufhin Strafanzeige gegen Herrn Dr. A. Die Staatsanwaltschaft eröffnet ein Ermittlungsverfahren gegen Herrn Dr. A. wegen Verdachts der fahrlässigen Tötung. Außerdem veranlagt sie im Februar 1986 ein fachinternistisches Gutachten zur Beurteilung des Falls aus medizinischer Sicht. Dabei sind für die Staatsanwaltschaft die Fragen von Bedeutung, o b - d e r Patient entsprechend den Regeln der ärztlichen Kunst behandelt und versorgt worden ist, - der durch Dr. A. versuchte Eingriff (Kavakatheter) medizinisch indiziert war und ob er sachgerecht versucht worden ist. Das Gutachten liegt im April 1987, also knapp zwei Jahre nach dem Tode des Patienten vor. Das Gutachten (s. U.) entlastet den Anästhesisten Dr. A., und der Verdacht der fahrlässigen Tötung ist nicht aufrecht zu erhalten. Das Verfahren gegen ihn wird im April 1987 eingestellt. Die Anwälte von Frau G. erheben gegen die Einstellung des Verfahrens im Mai 1987 Einspruch. Zur Begründung führen sie U. a. an,
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Im Mai 1987 nimmt die Staatsanwaltschaft aufgrund des Einspruchs der Anwälte von Frau G. die Ermittlungen gegen Herrn Dr. A. wieder auf, da gegen ihn der Verdacht der Körperverletzung bestehen mag. Die Staatsanwaltschaft bezieht sich dabei auf die Behauptung der Anwälte, der Patient habe weiteren Punktionsversuchen vergeblich widersprochen und fordert Frau G. auf, fur diesen Umstand Zeugen zu benennen. Außerdem veranlaßt die Staatsanwaltschaft im Mai 1988 eine weitere Stellungnahme des Gutachters zu der Frage, wie es bei einer Punktion der Halsvene zu inneren Blutungen kommen könne, obwohl der Eingriff sachgerecht ausgeführt worden sei. Die entsprechende Stellungnahme des Gutachters liegt im August 1988 vor. Von Seiten der Anästhesiologie werden der Staatsanwaltschaft die Zeugenaussagen von Herrn Dr. A. sowie des assistierenden Pflegers zugeleitet, aus denen sich zweifelsfrei ergibt, daß der Patient sein Einverständnis zur Katheteranlage zu keinem Zeitpunkt widerrufen hat. Die entsprechenden Ermittlungen der Kriminalpolizei benötigen nun weitere 12 Monate und erst im Oktober 1988 fast dreieinhalb Jahre nach dem Tod des Patienten - wird Herrn Dr.A. von der Staatsanwaltschaft mitgeteilt, daR das Ermittlungsverfahren gegen ihn eingestellt werde und er weiterhin lediglich als Zeuge auszusagen habe. Im Februar 1989 wird das Ermittlungsverfahren gegen Herrn Dr. A. wieder aufgenommen, diesmal wegen fahrlässiger Tötung. Dem Schreiben der gegnerischen Rechtsanwälte sowie dem Obduktionsbefund entnimmt die Staatsanwaltschaft jetzt, daß subklavikuläre Punktionsversuche unternommen worden sind und holt dazu erneut Stellungnahmen des assistierenden Pflegers sowie des Pathologen ein. Von dieser neuerlichen Ermittlungstätigkeit erfährt Herr Dr. A. erst, als ihm ein richterlicher Strafbefehl wegen fahrlässiger Tötung zugestellt wird, der einer Verurteilung ohne Hauptverhandlung entspricht. Da Herr Dr. A. keine subklavikuläre Punktion vorgenommen ., hat und auch nicht mehr geklärt werden kann, von wem diese Punktionsmale stammen könnten, legt er gegen den Strafbefehl Widerspruch ein. Eine ausführliche erneute Stellungnahme, in der darauf hingewiesen wird, daß subklavikuläre Punktionsversuche zur Kavakatheteranlage von anästhesiologischer Seite nicht vorgenommen wurden, wird der Staatsanwaltschaft zugeleitet. Daraufhin stellt die Staatsanwaltschaft unter Rücknahme des Strafbefehls durch den Richter das Ermittlungsverfahren im Januar 1991 - nunmehr fast 6 Jahre nach dem Tod des Patienten - wieder ein. Das Sachverständigengutachten
- daß das Gutachten sich nur mit Tätigkeiten des Dr. A.
zur Schaffung des zentralvenösen Zugangs befasse, nicht aber mit den gravierenden Behandlungsfehlern anderer Arzte, - dafl der Eingriff durch Dr. A. auch aus medizinischer Sicht offensichtlich nicht erforderlich gewesen sei, da er mit einer Thrombophlebitis profunda begründet worden sei, die laut Obduktionsbefund ja gar nicht vorgelegen habe, - daß der Patient über die Risiken des Eineriffs nicht aufgeklärt worden sei, - daß er nach den ersten fehlgeschlagenen Punktionsversuchen vergeblich weiteren Versuchen widersprochen habe.
.,
Der Gutachter rekonstruiert anhand aller verfügbarer Unterlagen einschließlich Krankenakte, Tageskurven, Konsiliarberichten, Gedächtnisprotokollen, Laborergebnissen, Kreuzscheinen der Blutbank, Röntgenbefunden usw. den Sachverhalt und kommt zu folgender Zusammenfassung: Die Punktionsversuche am Hals führten zu einer oder mehreren Blutungen. Eine ausreichende Blutstillung konnte nicht stattfinden, da der Patient einen kritischen Mangel an Thrombozyten hatte. So konnte sich eine
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Konsequenzen
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Blutung in die Halsweichteile und das Mediastinum entwikkeln, die sich nach einem möglichen vorübergehenden Stillstand weiter fortsetzte. Hierzu trug der fortbestehende Thrombozytenmangel ohne Behebung des Mangels durch Thrombozytenkonzentratgaben wesentlich bei, möglicherweise zusätzlich die Wirkung des Heparins und eventuell auch Voltaren. (...) Durch weiteres Fortschreiten der Blutung kam es schließlich zur Einengung der Atemwege und zum Tode hauptsächlich durch Versagen der Atmung. (...) Der Gutachter zieht folgende Schlußfolgerungen: Der ärztliche Eingriff durch Herrn Dr. A. war medizinisch klar indiziert. Für den Eingriff durch Dr. A. kann nicht War angenommen werden, daß dieser bzw. der Versuch unsachgemäß vorgenommen worden wären. Die Tatsache, daR der Eingriff nicht gelungen sei, zeigt nicht notwendigerweise eine unsachgemäße Ausfuhrung. An Leukämie-Zentren sind mißlungene Jugularvenenpunktionen ein bekanntes Problem. Auch das Auftreten einer Blutung oder mehrerer Blutungen bei dem Versuch des Eingriffs zeigt nicht eindeutig eine unsachgerechte Ausfuhrung. Blutergüsse in den Halsweichteilen sind ebenfalls eine bekannte Komplikation in Zusammenhang mit Jugularvenenpunktionen bei Leukämiepatienten. Die h r Herrn Dr. A. entlastenden Punkte lauten zusammengefaßt:
1. Die Blutungen in die Halsweichteile sind nicht die Folge eines unsachgemäßen Katheteranlageversuchs, sondern der Grunderkrankung selbst sowie der danach folgenden gerinnungshemmenden Therapie. Die vorherige Gabe von Thrombozyten wäre indiziert gewesen. 2. Auch ohne die Punktionsversuche wäre der Tod des Patienten zu diesem Zeitpunkt nicht mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit vermeidbar gewesen. 3. Es hat eine klare medizinische Indikation für die Vornahme der Punktionsversuche bestanden. Das von der Staatsanwaltschaft veranlagte Zusatzgutachten vom September 1988 fuhrt aus, daR Punktionsversuche der Vena subclavia in der vorliegenden Situation als sehr riskant eingestuft werden müssen, da es an einer Kompressionsmöglichkeit im Blutungsfalle fehle. Außerdem geht der Gutachter auf die von der Staatsanwaltschaft gestellte Frage ein, wie es überhaupt zu ,inneren Blutungen" kommen könne, wenn eine Halsvene zu punktieren versucht werde. Hier weist der Gutachter mehrfach darauf hin, daß der Begriff ,,innere Blutung" nicht mißverstanden werden dürfe und sich hier nur auf Einblutungen in die Halsweichteile beziehe, die deswegen als ,innere Blutung" bezeichnet werden könne, weil sie eben nach innen und nicht hauptsächlich oder ausschließlich nach außen durch die Haut und damit sichtbar erfolgt. U
nicht nur die Arteria carotis communis, sondern in extrem seltenen Fällen auch die Arteria vertebralis (5) oder eine Arteria bronchialis (6) betreffen kann. Einen tödlichen Verlauf kann insbesondere bei gestörter primärer Hämostase auch die rein venöse Blutung zeigen. Dabei setzen die nacheiebieen Gewebe von Hals und Nacken dem entstehenden " Hämatom nur wenig Widerstand entgegen, so daß es zur allmählichen Verlegung von Venen und zur Trachealstenose mit schwerster Dyspnoe infolge sichelförmiger Einengung (Pars rnembranacea) kommen kann. Auch progrediente Hypotonien und Sinusbradykardien sind beschrieben (5, 12, 13). Die notfallmäßige endotracheale Intubation ist aufgrund der massiven zervikalen Einblutung extrem schwierig, eine Maskenbeatmung ineffektiv (7). Zu den relativ seltenen Komplikationen zählen auch das mediastinale Hämatom (10), die traumatische av-Fistel (18) und eine Phrenikusparese durch Hämatombildung mit Kompression des Plexus cervicalis (16). Zu berücksichtigen ist auch, daß intravenöse Fehllagen in 1- 16 % der Fälle auftreten (19) und die Gefahr der Drucknekrose mit anschiießender Perforation besteht (20). Mit Blick auf die Perforationsgefahr W&rend der Anlage ist von der Verwendung steifer Kathetermaterialien abzuraten, da hier Gefäßverletzungen häufiger sind (16, 21). Besondere Vorsicht ist bei der Verwendung von Seldingerdrähten geboten (22). V
Auch in Anbetracht des wesentlich erhöhten Komplikationsrisikos kann bei vielen onkologischen Patienten, bei denen die Störung der Hämostase regehaft vorliegt oder im Zuge der Therapie auftritt, von der Anlage eines zentralen Venenkatheters nicht Abstand genommen werden, wenn dies die parenterale Therapie bei in der Regel verödeten peripheren Venen erst möglich macht. Zu den erforderlichen Voraussetzungen zählen - Zwingende Indikation
zur Rechtfertigung des erhöhten Punktionsrisikos. Das Anforderungskonsil sollte den Gerinnungsstatus bereits ausweisen. - Rechtswirksame Einwilligung unter Benennung der häufigen und typischen Risiken Ausschöpfung gerinnungs;herapeu;iScher Magnahmen (z. B. Thromboplasmen, Frischblut) Korrekte Punktionstechnik Prüfung des Zugangs über die Vena jugularis externa Prüfung der peripheren Venenverhältnisse Lagerung: Kopftief-Fußhoch soweit möglich Lagebestimmung der Vena jugularis interna: SEHEN und TASTEN evtl. Vorpunktion mit dünnlumiger Kanüle Valsalva-Manöver während der Punktion (9) Anlage evtl. in Seldinger-Technik Sichere Katheter-FWerung mit Naht und Verband
U
Diskussion Die häufigste berichtete Komplikation bei der Anlage eines zentralen Venenkatheters über die Vena jugularis interna ist das Hämatom (1, 4, 10, 11, 14-17), das gelegentlich eine chirurgische Drainage erfordern kann. Die arterielle Fehlpunktion ist potentiell tödlich, zumal sie
Nach unserer Erfahrung ist die Vena jugularis interna nicht selten zwischen sternalem und klavikulärem Ansatz des M. sternocleidomastoideus als leichte Vorwölbung sichtbar. Häufig Iäßt sie sich in der Tiefe als ,,Wasserkissen" ertasten. In diesen Fällen gelingt die Punktion in der Regel „auf Anhieb", wie dies in mehr als der Hälfte der Punktionen ohnehin der Fall ist. AuRerdem halten Goldfarb und Lebrec (8) den Abbruch etwa nach dem dritten Punktionsversuch für verfrüht, da in 30 O/o dieser Fälle auch bis zum sechsten Versuch noch die Punktion gelingt.
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Tödliche Blutungskomplikation
Die Vena jugularis externa bietet sich falls sichtbar - für den Versuch der Kathetereinschwemmung an, wenn sie zur Schlüsselbeinmitte und nicht zu weit nach kaudal-lateral verläuft. Die Wahl des endgültigen Punktionsortes sollte von dem Ergebnis der Inspektion und Palpation abhängig gemacht werden. - Verzicht auf gerinnungshemmende Maßnahmen, insbe-
sondere Vermeidung einer Heparinisierung ($8) Entgegen den Ausführungen des Gutachters ist nach unserer Erfahrung die Transfusion von Thrombozytenkonzentraten nicht in jedem Fall eine Garantie für die Verbesserung der hämostatischen Funktion. Gerade bei Herrn G. konnte zuvor nach Thrombozytenkonzentrattransfusion beobachtet werden, daß die Thrombozytenzahl sank und nicht anstieg, was durch das nicht selten auftretende Vorhandensein von Antikörpern erklärt werden könnte (Autoimmunthrombozytopenie, Boosterung durch erneute Transfusion). Gerade bei desolaten Hämostase- und Gerinnungsverhältnissen sollte als alternativer Weg die Venae sectio nicht vergessen werden, bevor risikoreichere Zugänge - wie z.B . die Vena subclavia - versucht werden. Wenn sich die Vena subclavia mit einer dünnen Vorpunktionskanüle problemlos und nicht weit von der Punktionsstelle entfernt treffen Iäßt, halten wir die dortige Punktion zur Katheteranlage nicht €ür absolut kontraindiziert, wenn kein anderer alternativer Zugangsweg weniger Komplikationen erwarten läßt. Eine laienhafte Fehleinschätzung untedäuft im vorliegenden Fall den Anwälten der Frau G. bei der Beurteilungder Indikationsstellung zur Anlage des Venenkatheters. Die später in der Obduktion sich nicht bestätigende Thrombophlebitis profunda wurde zu keinem Zeitpunkt als ausschlaggebender Grund für die versuchte Katheteranlage angegeben, sondern als mögliche begleitende Komplikation beschrieben. Das zuvor eingeholte Einverständnis wurde von den behandelnden Ärzten der Inneren Klinik mit Angabe von Zeugen dokumentiert. Das Gutachten konnte die wesentlichen Vorwürfe gegen Herrn Dr. A. ausräumen. Allerdings weist es auf andere mögliche Versäumnisse hin, die jedoch nicht von Herrn Dr. A. zu verantworten seien. Insbesondere gelingt es dem Gutachter klar darzulegen, daß ein versuchter und nicht gelungener Eingriff nicht per se fehlerhaft ausgeführt worden sein muR. Diese ,logische" Gedankenkette .Eingriff vorgenommen - Eingriff nicht gelungen - Komplikationen aufgetreten - Eingriff fehlerhaft vorgenommen" ist in vielen Regreßforderungen anzutreffen. Die Einsicht, dat3 auch kunstgerecht und vom Erfahrenen durchgeführte Eingriffe nicht nur erfolglos, sondern auch komplikationsreich sein können, ist für Mediziner wie Juristen schwer zu akzeptieren. Einfach unwahr erscheint dann die Behauptung der Rechtsanwälte, der Patient habe nach den ersten vergeblichen Punktionsversuchen weiteren Versuchen widersprochen. Wie die Behauptung der Anwälte plötzlich zustandekommt, ist unklar. Familienangehörige des Patienten waren bei der Katheteranlage nicht anwesend. Lediglich
R. Scherer und Mitarb.
der assistierende Pfleger hat zwischenzeitlich vorgeschlagen, die Versuche doch lieber abzubrechen. Dieser Pfleger bestätigt aber auch ausdrücklich, daß der Patient während der gesamten Prozedur kein Wort gesagt habe. Unbedachte Äußerungen können so auch zeitlich weitreichende Folgen haben. Trotzdem war die bloße Behauptung der Anwälte, der Patient habe den Abbruch der Katheteranlage verlangt, für die Staatsanwaltschaft Anlaß genug, das Ermittlungsverfahren erneut - und zwar für die Dauer von eineinhalb Jahren - fortzuführen. Dies kann für den Betroffenen hinsichtlich seines beruflichen Werdegangs gerade zu dessen Beginn (Bewerbungen und Promotion) nachteilige und im vorliegenden Fall ungerechtfertigte Folgen haben. Im beschriebenen Fall hat die Vielzahl der aus unterschiedlichen Fachrichtungen herbeizitierten Konsiliarärzte eine ebensolche Vielfalt an Diagnosen produziert. Die Durchführung der konsiliarisch empfohlenen Antikoagulation fuhrte zur tödlichen Blutungskomplikation eines zeitlich weit davorliegenden Eingriffs. Der vorliegende medizinische Sachverhalt ist also insofern problematisch, als unterschiedliche Verdachtsdiagnosen hier unterschiedliche und z. T. gegenläufige Therapiemaßnahmen (Blutung in die Halsweichteile: Geri~ungsförderung/V.a. Paget-von-Schroetter-Syndrom: Gerinn~n~shemmung) nahelegten. Die Dringlichkeit verschiedener Therapiemaßnahmen wird von h z t e n unterschiedlicher Fachdisziplinen auch gelegentlich unterschiedlich beurteilt. DaG h e r der Gerinnungsförderune: aus vitaler Indikation der Vorrang gebührte, ist im Nachhinein unumstritten. Solche Entscheidungen liegen dann aber häufig nicht mehr in der Hand dessen, dessen vorangegangene Maßnahme schließlich zu einer tödlichen Komplikation fuhrt. U
Dies zeigt die erhebliche Schwierigkeit des staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsverfahrens. Ein komplizierter medizinischer Sachverhalt, der interdisziplinär nicht mit einem stringenten Therapiekonzept beherrscht werden konnte, soll Jahre später seinen Niederschlag in Akten fiden, die dem Richter die Zuweisung von Schadensersatzansprüchen bzw. die Ahndung kriminalethischen Unrechts erlauben. Dabei sind Staatsanwälte und Richter medizinische Laien und müssen sich auf die gutachterlichen Aussagen Dritter stützen, die selbst nur ein aus primären und sekundären Quellen rekonstruiertes Teilbild des Sachverhaltes erarbeiten können. Dessen Beurteilung bleibt auch dann noch Facette. denn der Gutachter stammt ebenfalls aus einer bestimmten Fachdisziplin, und er bedarf möglicherweise ebenfalls eines oder mehrerer Zusatzgutachter, um nicht originär in seinem Fachgebiet angesiedelte Probleme zu beurteilen. Dabei kann das gesamte Verfahren durch banale Mißverständnisse weiter verzögert werden, so z. B. durch die offensichtliche Annahme der Staatsanwaltschaft, eine ,innere Blutung" erfolge womöglich immer in den Bauch- oder Brustraum, was ihr bei einer Halsvenenpunktion nicht einleuchtete. Die plötzliche Zustellung des Strafbefehls im Dezember 1990 muß als Versuch gewertet werden, das Verfahren nun endlich in irgendeiner Form zu beenden. Zwar ist es zutreffend, daß nach Aussage des Gutachters subklavikuläre Punktionen nicht indiziert gewesen
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- Konsequenzen
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wären und daE der Obduktionsbericht subklavikuläre Punktionsmale erwähnt, jedoch ist es unzutreffend anzunehmen, Herr Dr. A. habe subklavikulär punktiert. Immerhin sind zwischen dem Katheterisierungsversuch durch Herrn Dr. A. bis zum Tode des Patienten weitere 48 Stunden vergangen, in denen punktionsversuche vorgenommen worden sein könnten. In der Anästhesie gelten über 60% der tödlichen Zwischenfälle als vermeidbar, weil durch menschliches versagen venirsacht (2). ,sind die medizinisch begründeten Komplikationsabläufe nur wenig offensichtlich und einer objektiven Beurteilbarkeit durch den Laien entzogen, so können unbedachte Äußerungen des Klinikpersonals oder von Mitpatienten, mangelnde Aufklärung der Angehörigen über eingetretene Komplikationen oder auch nur Eile im ~ ~ mit den ~ ~ ~ ~ a ~spätere k~ gerichtliche ~ h ö A ~~ einanderSetZungen provozieren. Als Mitbetroffene im geschilderten Fall müssen wir mit Bedauern feststellen, daß mehr als 5 Jahre erforderlich waren, um vom Anästhesisten die drohende Strafverfolgung abzuwenden.
Es wird darauf hingewiesen, daß die „,-+ minalisierung ärztlicher Tätigkeit in vollem Gange" ist und bewirkt, da13 die Möglichkeit einer Strafanzeige mit nachfolgendem Strafverfahren über jeder ärztlichen Tätigkeit schwebt (3). Letzterer Umstand muß von jedem klinisch tätigen Arzt als Selbstverständlichkeit akzeptiert werden und erfordert ein entsprechendes ~ ~ für juristische d Vorgehensweisen. Die Selbstverständlichkeit allerdings, mit der von gegnerischen Anwälten ärztliche Magnahmen als ,,unsachgemäßu, ,offensichtlich fehlerhaft" und .einzig und allein ursächlich fur den Tod des Patienteni' qualifiziert werden und ~ ~konstruiert~werden, deren ~ schlüs. zumindest gelegentlich abenteuerlich. von zentraler ~ e d e u t u n gist es daher, zur Sach- und Rechtslage umfassend und unter Diskussion der ex ante wesentlichen differentialtherapeutischen Erwägungen exakt Stellung zu nehmen. „Die schriftliche, erschöpfende, detaillierte und substantielle Einlassung bzw. Erwiderung auf die im Raume stehenden Vorwürfe erscheint zwingend geboten" (3).
Literatur Topaz, O., M. Sharon, E. Recbavia, A. Mager, I. Chetboun: Traumatic internal vein cannulation. Ann. Emerg. Med. 16 (1987) 1394-1395 2 Scherer, R.: Der Anästhesiezwischenfail, ein Schicksalsschlag oder menschiiches versagen? Intensiumed. 27 (1986) 365-369 3 Ulsenheimer, K.: Strafverfahren gegen Amte - ein statistisches Resümee. Anästh. Intensivmed. 25 (1984) 355-357 4 Johnson, F. E.: internal jugular vein catheterization; prospective S U ~ YNY . StateJ. Med. 78 (1978) 2168-2171 5 M o ~ g a nR. , N. W., D. F. MorreU: Interna1 jugular catheterisation a review of a potentially lethal hazard. Anaesthesia 36 (1981) 512-517 a M , , ~ J. , M,, P. AU^^, P, swan: ~ ~ intrapulmonary ~ l haemor~ ~ rhage - an u n ~ u a compiication i of internal jugular vein canndation. Anaesthesia 40 (1985) 468-470 Verner, L., B. Stütz Punktion der Vena jugularis interna nach Selmit Gerinnungsstörung. Anaesthesist 32 ~ i dinge' - ~ bei einer ~ Patientin ~ (1983) 185- 186 8 Go,ldfarb, G., D.bbrec: Percutaneous Cannulation of the Internal jugular vein in patients with coagulopathies: ~n Experience based on 1000 Attempts. Ane~thesiolog~ 56 (1982) 321-323 9 Siradovic, A., R 9011, F. Kern, M.Haertl: Optimierung der Vena jugularis interna - Punktion. Anaesthesist 37 (1988) 387-391 10 Vnnholder, V., N., Hoenich, S. Ringoir: Morbidity and mortality of central venous catheter hemodialysis: a review of 10 year's experiNephron. 47 (1987) 274-279 J. M. M o n h e ~ a t Horner ; Syndrome oridnat1 1 Galofre, J., C. ing from catheterization of the intcrnal jugular vein. Rev. Clin. Esp. 182 (1988) 396-397 12 Nakayima, Y., T. Arai, Y. Hatano: Persistent atnai fibrillation d u ing catheter ~ insertion ~ of central venous ~ i with the~ catheter-overguidewire device. Masui 36 (1987) 1123- 1125 W. P. D, Rosnick CardiovasMesfin, G. M., M.J. cular cornplications of chronic catheterization of the jugular vein. Vet. Pathol. 25 (1988) 492-502 14 Friedmann, Y., E. Tilly, E. C. Rackow, M. H. Weil: Massive hemojugular ~ vein. Chest 95~ ~ ptysis during l catheterization k of the internal ~ (1989) 1143 Vendre[l, J., J. Lbch, M C, AyuSo,J ßmk, J Roder: Anterior mediastinal hematoma secondary to catheterization of the jugular vein. R„. clin. 182 (1988) 391-392 16 Depierraz, B., A. Essinger, D. Morin, J. J. Goy, E. Buchser: lsolated phrenic nerve injury after apparently atraumatic puncture of the internal jugular vein. Intensive Care Mcd. 15 (1989) 132-134 17 Defal'ue, R. J., M. V. Fletcher: Neurological complications of central venous cannulation. J. Parenter. Enteral Nutr. 12 (1988) 406-409 18 C O ~ L ~ P., ~ ORL~~a, ~ i t e uC. i , Catabno, &. Maggiore: Development of traumatic arteriovenous fistula after canndation of the subclavian vein in a chronic dialysis patient (letter) 19 Vretis, J. G., J. J. MiUer: Unusuai catheter tip placement from attempted centrai venous catheterization. J. Emerg. Med. 4 (1986) 99- 101 20 Au, F. C., M. BadeUino: Significance of a curled centrai venous catheter tip. Chest 93 (1988) 890-891 21 Ellis, L. M., S. B. Vogel, E. M. Copeland: Centrai venous catheter erosions. Diagnosis and clinicai Course. Ann. Surg. 209 (1989) 475-478 22 Bersten, A. D., D. R William, G. D. Phillips: Centrai venous catheter stiffness and its relation to vascular perforation. Anaesth. Int. Care 16 (1988) 342-351 1
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DY.med. R Scherer Klinik für Anästhesiologie und Intensivrnedizin Universitäts-KlinikumGHS Esscn Hufelandstraße 55 W-4300 Essen
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Tödliche Blutungskomplikation
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Tödliche Blutungskomplikation nach zentralem Venenkatheterismus bei behandelter Panzytopenie im Finalstadicim R Scherer, M . Gunnicker, A. Marichal, L. Stöcker Klinik für Anästhesiologie und Inrensivmedizin (Direktor: Prof. Dr. med. L. Stöcker), Universitänklinikumder CHS Essen
Lethal Bleeding Complication after Central Venous Catheterisation in End-stage Pancytopenia Medicolegal Consequences Summary
An attempt to insert a central venous catheter into the internal jungular vein of a patient suffering from pancytopenia failed and due to massive bleeding into the cervical tissue the patient developed severe dyspnoea and died during unsuccessful endotracheal intubation. A five-year judicial inquiry finally discharged the anaesthesiologist revealing that forensic aspects like a valid patient's consent, exact documentation of Operations and therapies, clear arrangement with patient's relatives as well as an early detailed written epicrisis play a major role. This may be the only way to early counteract medically inane causal relationship being presented by the relative's advocate. Especially in the patient at high risk central venous catheterisation requires strict checking the indication, the corresponding choice of the correct technique during venipuncture, and a sufficient haemostatic pretreatment and care after catheterisation.
Sachverhalt Bei dem Patienten R G. wird im Juli 1984 die Diagnose eines myelodysplastischen Syndroms vom Typ der refraktären Anämie mit Blastenüberschufl gestellt. Im April 1985 geht die Erkrankung in eine akute myelomonozytäre Leukämie über. Eine kombinierte Zytostatikatherapie mit Cytosin-Arabinosid, Daunorubicin und Thioguanin wird erforderlich, da sich unter einer niedrig dosierten Cytosin-Arabinosid-Therapie eine Persistenz der akuten Leukämie mit 80% Blasten in einem stark hyperzellulären Knochenmark zeigt.
Anästhesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 26 (1991) 226-231 O Georg Thierne Verlag Stuttgart .New York
Zusammenfassung Nach dem Versuch der Anlage eines zentralen Jugularvenenkatheters bei einem Patienten mit Thrombozytopenie kommt es infolge massiver zervikaler Einblutung zu akuter Dyspnoe mit in- und exspiratorischem Stridor und schließlich wahrend des erfoldosen Intubationsversuches zum Exitus. Das nachfolgende, mehr als fünfjährige staatsanwaitschaftliche Ermittlungsverfahren entlastet den zunächst allein beschuldigten Anästhesisten und zeiet. " * dak' unter forensischen Gesichtspunkten der rechtswirksamen Einwilligung, der exakten Dokumentation vorgenommener Eingriffe und Therapien, der klaren Absprache mit Angehörigen und dem frühzeitig verfaßten ausführlichen epikritischen Bericht besondere Bedeutung zukommen. Nur so kann den gelegentlich medizinisch haltlosen Kausalketten der vermeintlich im Sinne der Angehörigen handelnden Rechtsanwälte begegnet werden. Der zentrale Venenkatheterismus bedarf insbesondere bei Risikopatienten der genauen Überprüfung der Indikation, der begründeten Wahl der richtigen Punktionstechnik sowie einer ausreichenden hämostaseologischen Vorbereitung und Nachsorge des Patienten insbesondere beim Auftreten von Komplikationen.
Im Juni 1985 kommt es plötzlich zu einer starken Anschwellung des rechten Arms, an dem sich eine zur Medikamentenapplikation benötigte intravenöse Verweilkanüle befindet. Zu dieser Zeit liegt die Thrombozytenzahl t r o a zwischenzeitlicher Substitution mit Thromboplasmen unter 30 000/p1. Die plasmatische Gerinnung ist nur leicht verschlechtert. Sowohl eine paravenöse Infusion als auch eine Thrombophlebitis profunda werden als Ursache der Schwellung des Arms für möglich gehalten, eine phlebographsche Abklämng kann bei der starken Schwellung jedoch aus technischen Gründen nicht erfolgen. Nach mündlicher Einwilligung durch den Patienten soll ein zentraler Venenzugang geschaffen werden. Da auflerdem der Verdacht auf eine Vena-subclaviaThrombose rechts geäußert wird, weil der eigentliche Grund für das Anschwellen des Arms noch immer nicht definitiv zu klären ist, versucht der Anästhesist bei nicht auf-
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Medizinische und strafrechtliche Konsequenzen
Anä~ :thesiol.Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 26 (1991)
findbaren Venae jugulares externae, mit einer ler-Kanüle die Vena jugularis interna rechts und links zu lokalisieren. Dies gelingt nicht. Auf eine Punktion der Vena subclavia wird wegen der Gefahr der arteriellen Fehlpunktion ohne Kompressionsmöglichkeit verzichtet. Periphere Venen sind nicht auffindbar. Wahrend der langdauernden Punktionsversuche, bei denen außer dem Anästhesisten und dem Stationspfleger noch ein weiterer Patient im Nachbarbett anwesend ist - die Ehefrau hat das Zimmer verlassen -, wird vom Stationspfleger zwischenzeitlich vorgeschlagen, die Punktion doch lieber abzubrechen. Aus den Stichkanälen der verwendeten Kanülen am Hals sickert Blut, so daß ein leichter Kompressionsverband um den Hals angelegt wird und der Patient in eine aufrechte Sitzhaltung gebracht wird. Es wird verabredet, unter operativen Bedingungen eine Venae sectio am linken Arm durchzuführen, um von dort einen Katheter vorzuschieben.
Wegen der zunehmenden Dyspnoe mit inspiratorischem Stridor und gelegentlichen asphyktischen Anfallen wird der Patient zur Intubation unter optimalen gerätetechnischen Bedingungen in Reanimationsbereitschaft in einen Anästhesieeinleitungsraum des OP gebracht. Bei der Ankunft im OP erleidet er bei dem Versuch, Schleim abzuhusten, einen erneuten Asphyxieanfall, der bei zunehmender Zyanose zu sofortigem Handeln zwingt. Der Versuch der Maskenbeatmung scheitert. Die Einstellung der Glottisebene mit verschiedenen Laryngoskopspateln und Techniken gelingt nicht. Die Glottiseingangsebene ist ödematös geschwollen und nach hinten gekippt. Erst nach einer bradykarden und schließlich asystolischen Phase gelingt über eine Magensonde die Intubation der Trachea, ohne daß sich die Folgen der vorangegangenen Hypoxie beseitigen lassen. Die Wiederbelebungsmaßnahmen werden schliei3lich erfolglos abgebrochen. Obduktionsbefund
In der Folge klagt der Patient über anfallsweise auftretende Luftnot. Er ist schweißig und hypoton, die peripheren Pulse sind nur schwach tastbar. Jetzt gelingt die Punktion einer peripheren Vene mit einer intravenösen Venveilkanüle, und Macrodex wird infundiert. Die anfallsweise Atemnot bleibt bestehen. Schließlich wird von links kubital ein Venenkatheter per Venae sectio vorgeschoben. Da sich der Katheter jedoch nicht weiter als bis in die Vena subclavia vorschieben Iäßt und eine Kontrastmittelinjektion lediglich ein Depot zeigt, wird der Verdacht auf eine Venacava-Thrombose geädert.
Am nächsten Morgen scheinen die Blutungen klinisch zum Stillstand gekommen zu sein. Der Patient gibt an, keine weitere Verschlechterung seines Befindens bemerkt zu haben. Radiologisch kann eine Vena-cavaThrombose ausgeschlossen werden. Es zeigt sich im Thoraxröntgenbild eine Mediastinalverbreiterung. Vom Angiologen wird konsiliarisch nun unter der Verdachtsdiagnose eines Paget-v.Schroetter-Syndroms ein Kompressionsverband des rechten Arms sowie eine niedrig dosierte Heparintherapie empfohlen. Diese wird mit 20000 IE/die auch aufgenommen. 24 Stunden danach, also etwa 2 Tage nach dem ersten Versuch der Katheteranlage, gibt der Patient eine zervikal zunehmende Hautspamung und erschwertes Einatmen an. Er sitzt mit aufgestützten Armen im Bett und vermeidet jede unnötige Bewegung. Nach Absetzen der Heparintherapie werden nun wieder Thromboplasmen infundiert, um die zwischenzeitlich auf 27 000 und dann 12000/pl abgefallenen Thrombozyten zu substituieren. Von anästhesiologischer Seite wird dargelegt, da13 es nur im äußersten Notfall sinnvoll erscheinen könnte, das Risiko einer Intubation und Beatmung einzugehen. Die Ehefrau des Patienten wird über dessen kritischen Zustand informiert. Insbesondere wird ihr erklärt, daß eine Intubation hier „mit dem Rücken zur Wand" erfolgt und überaus problematisch sein wird, ohne daß sie im Erfolgsfalle die Prognose des Patienten wesentlich zu bessern imstande sein wird. Von thoraxchirurgischer Seite wird eine operative Blutstillung oder Tracheotomie wegen der massiven Thrombozytopenie und stattgefundenen Heparinisierung abgelehnt.
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Die Obduktion erbringt folgendes Resultat: Kein Anhalt fur Thrombose oder Thrombophlebitis der oberen Hohlvenen oder der großen Kopf- und Armvenen. Multiple Punktionsmale zervikal beidseits supraklavikulär und subklavikulär. Massive frische Einblutungen neben der Vena jugularis rechts, in die Halsweichteile beidseits, im oberen Mediastinum bis zur Herzbasis und im prästernalen Fettgewebe. Ausgedehnte submuköse Einblutungen in den Hypopharynx, auf die entenschnabelförmig deformierte Epiglottis oberhalb der Stimmritze übergreifend. Eine Verletzung einer A. carotis oder eines ihrer Aste kann nicht gefunden werden. Juristische Konsequenzen Noch in der Klinik äußert die Ehefrau des Patienten gegenüber den Ärzten mehrfach ihre Ansicht, daß ohne die Punktionsversuche am Hals ihr Mann nicht gestorben wäre. Zu eindrucksvoll erscheint ihr der Zusammenhang zwischen versuchter Katheteranlage und dem Tod des Patienten. Auf der Station fuhrt sie vermutlich mehrere Gespräche mit Angehörigen des Pflegepersonals sowie mit dem bei der vergeblichen Punktion anwesenden Bettnachbarn. Von seiten der Anästhesieabteilung werden vorsorglich ausführliche Stellungnahmen formuliert und an die entsprechenden Verwaltungsstellen sowie Haftpflichtversicherer weitergeleitet. Das folgende Schreiben des Rechtsanwaltes von Frau G. geht irn August 1985 ein.
,Am ... sollte bei dem Ehemann unserer Mandantin die Vena jugularis externa punktiert werden sowie ein zentralvenöser Katheter angelegt werden. Die Durchhhrung dieses Eingriffs wurde Herrn Dr. A. übertragen. Hiermit war Herr Dr. A. offensichtlich überfordert. Nach mehreren erfolglosen Einstichversuchen brach er den Eingriff ab und hinterließ bemerkenswerter Weise seine private Telefonnummer für den Fall, daß Komplikationen auftreten. In diesem Zusammenhang kann nicht unerwähnt bleiben, daß Herr Dr. A. weitere Einstichversuche unter-
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Tödliche Blutungskornplikation - Konsequenzen
nahm, nachdem er von einem Ihrer Mitarbeiter aufgefordert worden war, den Eingriff abzubrechen. Der Tod des Ehemannes unserer Mandantin kann einzig und allein auf den unsachgemäß durchgeführten Eingriff von Herrn Dr. A. zurückgefuhrt werden. Dies hat auch eine Obduktion ergeben." In einem ausführlichen Schriftsatz werden die Schadensersatzansprüche der Ehefrau seitens des behandelnden Krankenhauses zurückgewiesen. Insbesondere wird auf die fachgerechte Durchführung des Versuchs der Kavakatheteranlage (Benutzung kleiner Vorpunktionskanülen, Verzicht auf Punktionsversuche subklavikulärer Venen, hohe fachliche Qualifikation des Anästhesisten, keine akzidentelle arterielle Punktion), die zwingende Indikation (desolate Venenverhältnisse bei dringender Transfusionsund Infusionsbedürftigkeit) und die durch die vorherrschenden Leiden bedingte Komplikationsdichte außerordentlich erschwerte Risikoabwägung hingewiesen. Nur am Rande wird auch festgehalten, daß die bei dem Patienten bestandene lebensgefährliche und unheilbare Grunderkrankung in Verbindung mit den im weiteren Verlauf auftretenden Begleiterkrankungen letztlich einem positiven Heilungsverlauf entgegengestanden haben. Die Rechtsanwälte der Ehefrau des Verstorbenen erstatten daraufhin Strafanzeige gegen Herrn Dr. A. Die Staatsanwaltschaft eröffnet ein Ermittlungsverfahren gegen Herrn Dr. A. wegen Verdachts der fahrlässigen Tötung. Außerdem veranlagt sie im Februar 1986 ein fachinternistisches Gutachten zur Beurteilung des Falls aus medizinischer Sicht. Dabei sind für die Staatsanwaltschaft die Fragen von Bedeutung, o b - d e r Patient entsprechend den Regeln der ärztlichen Kunst behandelt und versorgt worden ist, - der durch Dr. A. versuchte Eingriff (Kavakatheter) medizinisch indiziert war und ob er sachgerecht versucht worden ist. Das Gutachten liegt im April 1987, also knapp zwei Jahre nach dem Tode des Patienten vor. Das Gutachten (s. U.) entlastet den Anästhesisten Dr. A., und der Verdacht der fahrlässigen Tötung ist nicht aufrecht zu erhalten. Das Verfahren gegen ihn wird im April 1987 eingestellt. Die Anwälte von Frau G. erheben gegen die Einstellung des Verfahrens im Mai 1987 Einspruch. Zur Begründung führen sie U. a. an,
R. Scherer und Mitarb.
Im Mai 1987 nimmt die Staatsanwaltschaft aufgrund des Einspruchs der Anwälte von Frau G. die Ermittlungen gegen Herrn Dr. A. wieder auf, da gegen ihn der Verdacht der Körperverletzung bestehen mag. Die Staatsanwaltschaft bezieht sich dabei auf die Behauptung der Anwälte, der Patient habe weiteren Punktionsversuchen vergeblich widersprochen und fordert Frau G. auf, fur diesen Umstand Zeugen zu benennen. Außerdem veranlaßt die Staatsanwaltschaft im Mai 1988 eine weitere Stellungnahme des Gutachters zu der Frage, wie es bei einer Punktion der Halsvene zu inneren Blutungen kommen könne, obwohl der Eingriff sachgerecht ausgeführt worden sei. Die entsprechende Stellungnahme des Gutachters liegt im August 1988 vor. Von Seiten der Anästhesiologie werden der Staatsanwaltschaft die Zeugenaussagen von Herrn Dr. A. sowie des assistierenden Pflegers zugeleitet, aus denen sich zweifelsfrei ergibt, daß der Patient sein Einverständnis zur Katheteranlage zu keinem Zeitpunkt widerrufen hat. Die entsprechenden Ermittlungen der Kriminalpolizei benötigen nun weitere 12 Monate und erst im Oktober 1988 fast dreieinhalb Jahre nach dem Tod des Patienten - wird Herrn Dr.A. von der Staatsanwaltschaft mitgeteilt, daR das Ermittlungsverfahren gegen ihn eingestellt werde und er weiterhin lediglich als Zeuge auszusagen habe. Im Februar 1989 wird das Ermittlungsverfahren gegen Herrn Dr. A. wieder aufgenommen, diesmal wegen fahrlässiger Tötung. Dem Schreiben der gegnerischen Rechtsanwälte sowie dem Obduktionsbefund entnimmt die Staatsanwaltschaft jetzt, daß subklavikuläre Punktionsversuche unternommen worden sind und holt dazu erneut Stellungnahmen des assistierenden Pflegers sowie des Pathologen ein. Von dieser neuerlichen Ermittlungstätigkeit erfährt Herr Dr. A. erst, als ihm ein richterlicher Strafbefehl wegen fahrlässiger Tötung zugestellt wird, der einer Verurteilung ohne Hauptverhandlung entspricht. Da Herr Dr. A. keine subklavikuläre Punktion vorgenommen ., hat und auch nicht mehr geklärt werden kann, von wem diese Punktionsmale stammen könnten, legt er gegen den Strafbefehl Widerspruch ein. Eine ausführliche erneute Stellungnahme, in der darauf hingewiesen wird, daß subklavikuläre Punktionsversuche zur Kavakatheteranlage von anästhesiologischer Seite nicht vorgenommen wurden, wird der Staatsanwaltschaft zugeleitet. Daraufhin stellt die Staatsanwaltschaft unter Rücknahme des Strafbefehls durch den Richter das Ermittlungsverfahren im Januar 1991 - nunmehr fast 6 Jahre nach dem Tod des Patienten - wieder ein. Das Sachverständigengutachten
- daß das Gutachten sich nur mit Tätigkeiten des Dr. A.
zur Schaffung des zentralvenösen Zugangs befasse, nicht aber mit den gravierenden Behandlungsfehlern anderer Arzte, - dafl der Eingriff durch Dr. A. auch aus medizinischer Sicht offensichtlich nicht erforderlich gewesen sei, da er mit einer Thrombophlebitis profunda begründet worden sei, die laut Obduktionsbefund ja gar nicht vorgelegen habe, - daß der Patient über die Risiken des Eineriffs nicht aufgeklärt worden sei, - daß er nach den ersten fehlgeschlagenen Punktionsversuchen vergeblich weiteren Versuchen widersprochen habe.
.,
Der Gutachter rekonstruiert anhand aller verfügbarer Unterlagen einschließlich Krankenakte, Tageskurven, Konsiliarberichten, Gedächtnisprotokollen, Laborergebnissen, Kreuzscheinen der Blutbank, Röntgenbefunden usw. den Sachverhalt und kommt zu folgender Zusammenfassung: Die Punktionsversuche am Hals führten zu einer oder mehreren Blutungen. Eine ausreichende Blutstillung konnte nicht stattfinden, da der Patient einen kritischen Mangel an Thrombozyten hatte. So konnte sich eine
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228 Anästhesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 26 ( 199 1)
-
Konsequenzen
Anästhesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 26 (1991) 229
Blutung in die Halsweichteile und das Mediastinum entwikkeln, die sich nach einem möglichen vorübergehenden Stillstand weiter fortsetzte. Hierzu trug der fortbestehende Thrombozytenmangel ohne Behebung des Mangels durch Thrombozytenkonzentratgaben wesentlich bei, möglicherweise zusätzlich die Wirkung des Heparins und eventuell auch Voltaren. (...) Durch weiteres Fortschreiten der Blutung kam es schließlich zur Einengung der Atemwege und zum Tode hauptsächlich durch Versagen der Atmung. (...) Der Gutachter zieht folgende Schlußfolgerungen: Der ärztliche Eingriff durch Herrn Dr. A. war medizinisch klar indiziert. Für den Eingriff durch Dr. A. kann nicht War angenommen werden, daß dieser bzw. der Versuch unsachgemäß vorgenommen worden wären. Die Tatsache, daR der Eingriff nicht gelungen sei, zeigt nicht notwendigerweise eine unsachgemäße Ausfuhrung. An Leukämie-Zentren sind mißlungene Jugularvenenpunktionen ein bekanntes Problem. Auch das Auftreten einer Blutung oder mehrerer Blutungen bei dem Versuch des Eingriffs zeigt nicht eindeutig eine unsachgerechte Ausfuhrung. Blutergüsse in den Halsweichteilen sind ebenfalls eine bekannte Komplikation in Zusammenhang mit Jugularvenenpunktionen bei Leukämiepatienten. Die h r Herrn Dr. A. entlastenden Punkte lauten zusammengefaßt:
1. Die Blutungen in die Halsweichteile sind nicht die Folge eines unsachgemäßen Katheteranlageversuchs, sondern der Grunderkrankung selbst sowie der danach folgenden gerinnungshemmenden Therapie. Die vorherige Gabe von Thrombozyten wäre indiziert gewesen. 2. Auch ohne die Punktionsversuche wäre der Tod des Patienten zu diesem Zeitpunkt nicht mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit vermeidbar gewesen. 3. Es hat eine klare medizinische Indikation für die Vornahme der Punktionsversuche bestanden. Das von der Staatsanwaltschaft veranlagte Zusatzgutachten vom September 1988 fuhrt aus, daR Punktionsversuche der Vena subclavia in der vorliegenden Situation als sehr riskant eingestuft werden müssen, da es an einer Kompressionsmöglichkeit im Blutungsfalle fehle. Außerdem geht der Gutachter auf die von der Staatsanwaltschaft gestellte Frage ein, wie es überhaupt zu ,inneren Blutungen" kommen könne, wenn eine Halsvene zu punktieren versucht werde. Hier weist der Gutachter mehrfach darauf hin, daß der Begriff ,,innere Blutung" nicht mißverstanden werden dürfe und sich hier nur auf Einblutungen in die Halsweichteile beziehe, die deswegen als ,innere Blutung" bezeichnet werden könne, weil sie eben nach innen und nicht hauptsächlich oder ausschließlich nach außen durch die Haut und damit sichtbar erfolgt. U
nicht nur die Arteria carotis communis, sondern in extrem seltenen Fällen auch die Arteria vertebralis (5) oder eine Arteria bronchialis (6) betreffen kann. Einen tödlichen Verlauf kann insbesondere bei gestörter primärer Hämostase auch die rein venöse Blutung zeigen. Dabei setzen die nacheiebieen Gewebe von Hals und Nacken dem entstehenden " Hämatom nur wenig Widerstand entgegen, so daß es zur allmählichen Verlegung von Venen und zur Trachealstenose mit schwerster Dyspnoe infolge sichelförmiger Einengung (Pars rnembranacea) kommen kann. Auch progrediente Hypotonien und Sinusbradykardien sind beschrieben (5, 12, 13). Die notfallmäßige endotracheale Intubation ist aufgrund der massiven zervikalen Einblutung extrem schwierig, eine Maskenbeatmung ineffektiv (7). Zu den relativ seltenen Komplikationen zählen auch das mediastinale Hämatom (10), die traumatische av-Fistel (18) und eine Phrenikusparese durch Hämatombildung mit Kompression des Plexus cervicalis (16). Zu berücksichtigen ist auch, daß intravenöse Fehllagen in 1- 16 % der Fälle auftreten (19) und die Gefahr der Drucknekrose mit anschiießender Perforation besteht (20). Mit Blick auf die Perforationsgefahr W&rend der Anlage ist von der Verwendung steifer Kathetermaterialien abzuraten, da hier Gefäßverletzungen häufiger sind (16, 21). Besondere Vorsicht ist bei der Verwendung von Seldingerdrähten geboten (22). V
Auch in Anbetracht des wesentlich erhöhten Komplikationsrisikos kann bei vielen onkologischen Patienten, bei denen die Störung der Hämostase regehaft vorliegt oder im Zuge der Therapie auftritt, von der Anlage eines zentralen Venenkatheters nicht Abstand genommen werden, wenn dies die parenterale Therapie bei in der Regel verödeten peripheren Venen erst möglich macht. Zu den erforderlichen Voraussetzungen zählen - Zwingende Indikation
zur Rechtfertigung des erhöhten Punktionsrisikos. Das Anforderungskonsil sollte den Gerinnungsstatus bereits ausweisen. - Rechtswirksame Einwilligung unter Benennung der häufigen und typischen Risiken Ausschöpfung gerinnungs;herapeu;iScher Magnahmen (z. B. Thromboplasmen, Frischblut) Korrekte Punktionstechnik Prüfung des Zugangs über die Vena jugularis externa Prüfung der peripheren Venenverhältnisse Lagerung: Kopftief-Fußhoch soweit möglich Lagebestimmung der Vena jugularis interna: SEHEN und TASTEN evtl. Vorpunktion mit dünnlumiger Kanüle Valsalva-Manöver während der Punktion (9) Anlage evtl. in Seldinger-Technik Sichere Katheter-FWerung mit Naht und Verband
U
Diskussion Die häufigste berichtete Komplikation bei der Anlage eines zentralen Venenkatheters über die Vena jugularis interna ist das Hämatom (1, 4, 10, 11, 14-17), das gelegentlich eine chirurgische Drainage erfordern kann. Die arterielle Fehlpunktion ist potentiell tödlich, zumal sie
Nach unserer Erfahrung ist die Vena jugularis interna nicht selten zwischen sternalem und klavikulärem Ansatz des M. sternocleidomastoideus als leichte Vorwölbung sichtbar. Häufig Iäßt sie sich in der Tiefe als ,,Wasserkissen" ertasten. In diesen Fällen gelingt die Punktion in der Regel „auf Anhieb", wie dies in mehr als der Hälfte der Punktionen ohnehin der Fall ist. AuRerdem halten Goldfarb und Lebrec (8) den Abbruch etwa nach dem dritten Punktionsversuch für verfrüht, da in 30 O/o dieser Fälle auch bis zum sechsten Versuch noch die Punktion gelingt.
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Tödliche Blutungskomplikation
Die Vena jugularis externa bietet sich falls sichtbar - für den Versuch der Kathetereinschwemmung an, wenn sie zur Schlüsselbeinmitte und nicht zu weit nach kaudal-lateral verläuft. Die Wahl des endgültigen Punktionsortes sollte von dem Ergebnis der Inspektion und Palpation abhängig gemacht werden. - Verzicht auf gerinnungshemmende Maßnahmen, insbe-
sondere Vermeidung einer Heparinisierung ($8) Entgegen den Ausführungen des Gutachters ist nach unserer Erfahrung die Transfusion von Thrombozytenkonzentraten nicht in jedem Fall eine Garantie für die Verbesserung der hämostatischen Funktion. Gerade bei Herrn G. konnte zuvor nach Thrombozytenkonzentrattransfusion beobachtet werden, daß die Thrombozytenzahl sank und nicht anstieg, was durch das nicht selten auftretende Vorhandensein von Antikörpern erklärt werden könnte (Autoimmunthrombozytopenie, Boosterung durch erneute Transfusion). Gerade bei desolaten Hämostase- und Gerinnungsverhältnissen sollte als alternativer Weg die Venae sectio nicht vergessen werden, bevor risikoreichere Zugänge - wie z.B . die Vena subclavia - versucht werden. Wenn sich die Vena subclavia mit einer dünnen Vorpunktionskanüle problemlos und nicht weit von der Punktionsstelle entfernt treffen Iäßt, halten wir die dortige Punktion zur Katheteranlage nicht €ür absolut kontraindiziert, wenn kein anderer alternativer Zugangsweg weniger Komplikationen erwarten läßt. Eine laienhafte Fehleinschätzung untedäuft im vorliegenden Fall den Anwälten der Frau G. bei der Beurteilungder Indikationsstellung zur Anlage des Venenkatheters. Die später in der Obduktion sich nicht bestätigende Thrombophlebitis profunda wurde zu keinem Zeitpunkt als ausschlaggebender Grund für die versuchte Katheteranlage angegeben, sondern als mögliche begleitende Komplikation beschrieben. Das zuvor eingeholte Einverständnis wurde von den behandelnden Ärzten der Inneren Klinik mit Angabe von Zeugen dokumentiert. Das Gutachten konnte die wesentlichen Vorwürfe gegen Herrn Dr. A. ausräumen. Allerdings weist es auf andere mögliche Versäumnisse hin, die jedoch nicht von Herrn Dr. A. zu verantworten seien. Insbesondere gelingt es dem Gutachter klar darzulegen, daß ein versuchter und nicht gelungener Eingriff nicht per se fehlerhaft ausgeführt worden sein muR. Diese ,logische" Gedankenkette .Eingriff vorgenommen - Eingriff nicht gelungen - Komplikationen aufgetreten - Eingriff fehlerhaft vorgenommen" ist in vielen Regreßforderungen anzutreffen. Die Einsicht, dat3 auch kunstgerecht und vom Erfahrenen durchgeführte Eingriffe nicht nur erfolglos, sondern auch komplikationsreich sein können, ist für Mediziner wie Juristen schwer zu akzeptieren. Einfach unwahr erscheint dann die Behauptung der Rechtsanwälte, der Patient habe nach den ersten vergeblichen Punktionsversuchen weiteren Versuchen widersprochen. Wie die Behauptung der Anwälte plötzlich zustandekommt, ist unklar. Familienangehörige des Patienten waren bei der Katheteranlage nicht anwesend. Lediglich
R. Scherer und Mitarb.
der assistierende Pfleger hat zwischenzeitlich vorgeschlagen, die Versuche doch lieber abzubrechen. Dieser Pfleger bestätigt aber auch ausdrücklich, daß der Patient während der gesamten Prozedur kein Wort gesagt habe. Unbedachte Äußerungen können so auch zeitlich weitreichende Folgen haben. Trotzdem war die bloße Behauptung der Anwälte, der Patient habe den Abbruch der Katheteranlage verlangt, für die Staatsanwaltschaft Anlaß genug, das Ermittlungsverfahren erneut - und zwar für die Dauer von eineinhalb Jahren - fortzuführen. Dies kann für den Betroffenen hinsichtlich seines beruflichen Werdegangs gerade zu dessen Beginn (Bewerbungen und Promotion) nachteilige und im vorliegenden Fall ungerechtfertigte Folgen haben. Im beschriebenen Fall hat die Vielzahl der aus unterschiedlichen Fachrichtungen herbeizitierten Konsiliarärzte eine ebensolche Vielfalt an Diagnosen produziert. Die Durchführung der konsiliarisch empfohlenen Antikoagulation fuhrte zur tödlichen Blutungskomplikation eines zeitlich weit davorliegenden Eingriffs. Der vorliegende medizinische Sachverhalt ist also insofern problematisch, als unterschiedliche Verdachtsdiagnosen hier unterschiedliche und z. T. gegenläufige Therapiemaßnahmen (Blutung in die Halsweichteile: Geri~ungsförderung/V.a. Paget-von-Schroetter-Syndrom: Gerinn~n~shemmung) nahelegten. Die Dringlichkeit verschiedener Therapiemaßnahmen wird von h z t e n unterschiedlicher Fachdisziplinen auch gelegentlich unterschiedlich beurteilt. DaG h e r der Gerinnungsförderune: aus vitaler Indikation der Vorrang gebührte, ist im Nachhinein unumstritten. Solche Entscheidungen liegen dann aber häufig nicht mehr in der Hand dessen, dessen vorangegangene Maßnahme schließlich zu einer tödlichen Komplikation fuhrt. U
Dies zeigt die erhebliche Schwierigkeit des staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsverfahrens. Ein komplizierter medizinischer Sachverhalt, der interdisziplinär nicht mit einem stringenten Therapiekonzept beherrscht werden konnte, soll Jahre später seinen Niederschlag in Akten fiden, die dem Richter die Zuweisung von Schadensersatzansprüchen bzw. die Ahndung kriminalethischen Unrechts erlauben. Dabei sind Staatsanwälte und Richter medizinische Laien und müssen sich auf die gutachterlichen Aussagen Dritter stützen, die selbst nur ein aus primären und sekundären Quellen rekonstruiertes Teilbild des Sachverhaltes erarbeiten können. Dessen Beurteilung bleibt auch dann noch Facette. denn der Gutachter stammt ebenfalls aus einer bestimmten Fachdisziplin, und er bedarf möglicherweise ebenfalls eines oder mehrerer Zusatzgutachter, um nicht originär in seinem Fachgebiet angesiedelte Probleme zu beurteilen. Dabei kann das gesamte Verfahren durch banale Mißverständnisse weiter verzögert werden, so z. B. durch die offensichtliche Annahme der Staatsanwaltschaft, eine ,innere Blutung" erfolge womöglich immer in den Bauch- oder Brustraum, was ihr bei einer Halsvenenpunktion nicht einleuchtete. Die plötzliche Zustellung des Strafbefehls im Dezember 1990 muß als Versuch gewertet werden, das Verfahren nun endlich in irgendeiner Form zu beenden. Zwar ist es zutreffend, daß nach Aussage des Gutachters subklavikuläre Punktionen nicht indiziert gewesen
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230 Anästhesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 26 (3 !991)
- Konsequenzen
Anästhesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 26 (1991) 231
wären und daE der Obduktionsbericht subklavikuläre Punktionsmale erwähnt, jedoch ist es unzutreffend anzunehmen, Herr Dr. A. habe subklavikulär punktiert. Immerhin sind zwischen dem Katheterisierungsversuch durch Herrn Dr. A. bis zum Tode des Patienten weitere 48 Stunden vergangen, in denen punktionsversuche vorgenommen worden sein könnten. In der Anästhesie gelten über 60% der tödlichen Zwischenfälle als vermeidbar, weil durch menschliches versagen venirsacht (2). ,sind die medizinisch begründeten Komplikationsabläufe nur wenig offensichtlich und einer objektiven Beurteilbarkeit durch den Laien entzogen, so können unbedachte Äußerungen des Klinikpersonals oder von Mitpatienten, mangelnde Aufklärung der Angehörigen über eingetretene Komplikationen oder auch nur Eile im ~ ~ mit den ~ ~ ~ ~ a ~spätere k~ gerichtliche ~ h ö A ~~ einanderSetZungen provozieren. Als Mitbetroffene im geschilderten Fall müssen wir mit Bedauern feststellen, daß mehr als 5 Jahre erforderlich waren, um vom Anästhesisten die drohende Strafverfolgung abzuwenden.
Es wird darauf hingewiesen, daß die „,-+ minalisierung ärztlicher Tätigkeit in vollem Gange" ist und bewirkt, da13 die Möglichkeit einer Strafanzeige mit nachfolgendem Strafverfahren über jeder ärztlichen Tätigkeit schwebt (3). Letzterer Umstand muß von jedem klinisch tätigen Arzt als Selbstverständlichkeit akzeptiert werden und erfordert ein entsprechendes ~ ~ für juristische d Vorgehensweisen. Die Selbstverständlichkeit allerdings, mit der von gegnerischen Anwälten ärztliche Magnahmen als ,,unsachgemäßu, ,offensichtlich fehlerhaft" und .einzig und allein ursächlich fur den Tod des Patienteni' qualifiziert werden und ~ ~konstruiert~werden, deren ~ schlüs. zumindest gelegentlich abenteuerlich. von zentraler ~ e d e u t u n gist es daher, zur Sach- und Rechtslage umfassend und unter Diskussion der ex ante wesentlichen differentialtherapeutischen Erwägungen exakt Stellung zu nehmen. „Die schriftliche, erschöpfende, detaillierte und substantielle Einlassung bzw. Erwiderung auf die im Raume stehenden Vorwürfe erscheint zwingend geboten" (3).
Literatur Topaz, O., M. Sharon, E. Recbavia, A. Mager, I. Chetboun: Traumatic internal vein cannulation. Ann. Emerg. Med. 16 (1987) 1394-1395 2 Scherer, R.: Der Anästhesiezwischenfail, ein Schicksalsschlag oder menschiiches versagen? Intensiumed. 27 (1986) 365-369 3 Ulsenheimer, K.: Strafverfahren gegen Amte - ein statistisches Resümee. Anästh. Intensivmed. 25 (1984) 355-357 4 Johnson, F. E.: internal jugular vein catheterization; prospective S U ~ YNY . StateJ. Med. 78 (1978) 2168-2171 5 M o ~ g a nR. , N. W., D. F. MorreU: Interna1 jugular catheterisation a review of a potentially lethal hazard. Anaesthesia 36 (1981) 512-517 a M , , ~ J. , M,, P. AU^^, P, swan: ~ ~ intrapulmonary ~ l haemor~ ~ rhage - an u n ~ u a compiication i of internal jugular vein canndation. Anaesthesia 40 (1985) 468-470 Verner, L., B. Stütz Punktion der Vena jugularis interna nach Selmit Gerinnungsstörung. Anaesthesist 32 ~ i dinge' - ~ bei einer ~ Patientin ~ (1983) 185- 186 8 Go,ldfarb, G., D.bbrec: Percutaneous Cannulation of the Internal jugular vein in patients with coagulopathies: ~n Experience based on 1000 Attempts. Ane~thesiolog~ 56 (1982) 321-323 9 Siradovic, A., R 9011, F. Kern, M.Haertl: Optimierung der Vena jugularis interna - Punktion. Anaesthesist 37 (1988) 387-391 10 Vnnholder, V., N., Hoenich, S. Ringoir: Morbidity and mortality of central venous catheter hemodialysis: a review of 10 year's experiNephron. 47 (1987) 274-279 J. M. M o n h e ~ a t Horner ; Syndrome oridnat1 1 Galofre, J., C. ing from catheterization of the intcrnal jugular vein. Rev. Clin. Esp. 182 (1988) 396-397 12 Nakayima, Y., T. Arai, Y. Hatano: Persistent atnai fibrillation d u ing catheter ~ insertion ~ of central venous ~ i with the~ catheter-overguidewire device. Masui 36 (1987) 1123- 1125 W. P. D, Rosnick CardiovasMesfin, G. M., M.J. cular cornplications of chronic catheterization of the jugular vein. Vet. Pathol. 25 (1988) 492-502 14 Friedmann, Y., E. Tilly, E. C. Rackow, M. H. Weil: Massive hemojugular ~ vein. Chest 95~ ~ ptysis during l catheterization k of the internal ~ (1989) 1143 Vendre[l, J., J. Lbch, M C, AyuSo,J ßmk, J Roder: Anterior mediastinal hematoma secondary to catheterization of the jugular vein. R„. clin. 182 (1988) 391-392 16 Depierraz, B., A. Essinger, D. Morin, J. J. Goy, E. Buchser: lsolated phrenic nerve injury after apparently atraumatic puncture of the internal jugular vein. Intensive Care Mcd. 15 (1989) 132-134 17 Defal'ue, R. J., M. V. Fletcher: Neurological complications of central venous cannulation. J. Parenter. Enteral Nutr. 12 (1988) 406-409 18 C O ~ L ~ P., ~ ORL~~a, ~ i t e uC. i , Catabno, &. Maggiore: Development of traumatic arteriovenous fistula after canndation of the subclavian vein in a chronic dialysis patient (letter) 19 Vretis, J. G., J. J. MiUer: Unusuai catheter tip placement from attempted centrai venous catheterization. J. Emerg. Med. 4 (1986) 99- 101 20 Au, F. C., M. BadeUino: Significance of a curled centrai venous catheter tip. Chest 93 (1988) 890-891 21 Ellis, L. M., S. B. Vogel, E. M. Copeland: Centrai venous catheter erosions. Diagnosis and clinicai Course. Ann. Surg. 209 (1989) 475-478 22 Bersten, A. D., D. R William, G. D. Phillips: Centrai venous catheter stiffness and its relation to vascular perforation. Anaesth. Int. Care 16 (1988) 342-351 1
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DY.med. R Scherer Klinik für Anästhesiologie und Intensivrnedizin Universitäts-KlinikumGHS Esscn Hufelandstraße 55 W-4300 Essen
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Tödliche Blutungskomplikation
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