Progrès en urologie (2015) 25, 379—380

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COMMENTAIRE À. . .

Étude prospective monocentrique comparant la prostatectomie totale rétropubienne à la laparoscopie robot-assistée : résultats carcinologiques et fonctionnels d’une série consécutive A prospective trial comparing consecutive series of open retropubic and robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy in a centre: Oncologic and functional outcomes F. Rozet Département d’urologie, institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France Disponible sur Internet le 13 mai 2015

Il faut saluer l’étude de Beauval et al. qui contribue à l’évaluation des techniques chirurgicales. Dans cette étude réalisée au CHU de Toulouse, deux voies d’abord de la prostatectomie totale ont été analysées de fac ¸on prospective. L’analyse a été effectuée sur une série de 304 patients consécutifs, opérés par deux chirurgiens séniors sur une période de 39 mois. Chaque chirurgien a réalisé la prostatectomie totale (PT) selon la technique qui lui était familière, rétropubienne (PT-R, n = 129) et robotique (PT-LRA, n = 175). Il peut exister, au sein d’équipes expertes, des différences de résultats carcinologiques entre les opérateurs. [1] Cette étude analyse à la fois les différences liées à la voie d’abord,

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.03.007. Adresses e-mail : [email protected], [email protected] http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.04.001 1166-7087/© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

et aux variations inter-opérateurs. Il n’existe pas d’étude randomisée comparant la voie d’abord chirurgicale de la PT. Dans cette série, les patients n’étaient pas randomisés, mais la comparaison des groupes ne retrouvait pas de différence significative. Les résultats carcinologiques étaient évalués par un uro-anatomopathologiste, éliminant ainsi les biais d’analyse des marges positives. Dans la littérature, les résultats fonctionnels sont évalués de fac ¸on extrêmement hétérogène. L’évaluation prospective des résultats fonctionnels par des questionnaires validés internationalement renforce la qualité et le niveau de preuve de cette étude. Dans 80 % des cas de PT de cette série, les patients présentaient un risque de d’Amico intermédiaire ou élevé. Cette donnée illustre la tendance actuelle à ne pas opérer les patients à risque faibles, pour lesquels des stratégies de prise en charge peu invasives se développent. Il existait des différences de pratique entre les 2 groupes PT-R et PT-LRA : 83 vs 47 % de curage (p < 0,0001), 18 vs 29 % de préservation

380 nerveuse unilatérale, 41 vs 50 % bilatérale (0,0009), ce qui peut traduire une hétérogénéité des patients au sein des groupes à risque de d’Amico. L’évaluation carcinologique était essentiellement effectuée sur l’analyse des taux de marge positive. Il n’y avait pas de différence de taux de marges significative entre les groupes PT-R et PT-LRA (13 vs 20 %). L’analyse par sous-population pT2 et pT3 ne montrait pas non plus de différence. Ces résultats sont concordants avec la méta-analyse récente de Tewari et al. [2] dont les résultats étaient différents de ceux rapportés dans la revue de séries comparatives de Ficarra et al. [3]. L’évaluation de la survie sans récidive biologique avec un recul de 13 mois, similaire entre les deux groupes, dans l’étude de Beauval et al. n’offre pas un recul suffisant pour évaluer les résultats oncologiques. L’évaluation fonctionnelle de cette étude, comme celle de Ficarra et al. n’a pas montré de différence significative entre les deux voies d’abord [3]. Il existait une différence non significative de récupération de la fonction érectile en faveur de la PT-RA. Cette différence peut être liée à une variation au sein des groupes de patients, ou à une dissection plus au contact de la glande dans le groupe robotique, dans lequel on retrouve un taux plus élevé de marge positive pour les pT2, et d’effraction capsulaire en zone saine (p = 0,0014). L’analyse des courbes de récupération de la fonction urinaire et sexuelle montre que celle-ci se fait de manière progressive dans le temps. Cette information essentielle nous permet d’informer au mieux nos patients,

F. Rozet légitimement inquiets des risques de séquelle fonctionnelle et des délais prévisibles de récupération après PT. Cette étude nous conforte dans l’idée que les résultats carcinologiques et fonctionnels de la PT ne sont pas directement liés à la voie d’abord chirurgicale.

Déclaration d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Références [1] Eastham JA, Kattan MW, Riedel E, Begg CB, Wheeler TM, Gerigk C, et al. Variations among individual surgeons in the rate of positive surgical margins in radical prostatectomy specimens. J Urol 2003;170:2292—5. [2] Tewari A, Sooriakumaran P, Bloch DA, Seshadri-Kreaden U, Hebert AE, Wiklund P. Positive surgical margin and perioperative complication rates of primary surgical treatments for prostate cancer: a systematic review and meta-analysis comparing retropubic, laparoscopic, and robotic prostatectomy. Eur Urol 2012;62(1):1—15. [3] Ficarra V, Novara G, Artibani W, et al. Retropubic, laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy: a systematic review and cumulative analysis of comparative studies. Eur Urol 2009;55:1037—63.