Klinische Studie
Vergleichende Analyse intraokularer Druckwerte zwischen Fremd- und Eigenapplikation topischer Antiglaukomatosa bei stationärem Tagestensioprofil Alterations of Intraocular Pressure in Comparison of Self- and External-Administered Topical Antiglaucomatosa during Diurnal Intraocular Pressure Measurements
Autoren
M. R. R. Böhm, T. M. Lill, N. Eter, V. Prokosch-Willing
Institut
Klinik für Augenheilkunde, Universitätsklinikum Münster
Schlüsselwörter " Glaukom l " Tropfenapplikation l " Tagestensioprofil l " Compliance l
Zusammenfassung
Abstract
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Hintergrund: Die richtige Tropfenapplikation hat bedeutenden Einfluss auf den Therapieerfolg beim Glaukom. Individuelle Einschränkungen wie hohes Lebensalter, Visus- und Gesichtsfeldbeeinträchtigungen sowie Häufigkeit der Tropfengabe können eine richtige Tropfenapplikation und Compliance des Patienten beeinträchtigen. Ziel unserer Studie war es, die Auswirkungen auf die intraokularen Augeninnendruckwerte (IOD) bei eigener Tropfengabe durch den Patienten unter Berücksichtigung möglicher beeinträchtigender Faktoren im Vergleich zur Applikation durch geschultes medizinisches Personal zu analysieren. Material und Methoden: Prospektive Analyse von 123 Patienten mit chronischem Offenwinkelglaukom, die sich zwischen 2009 und 2012 zum 72-stündigen Tagestensioprofil (TTP) in unserer Klinik vorstellten. Innerhalb der ersten 24 Stunden erfolgte die Tropfenapplikation durch den Patienten (ET), in den nachfolgenden 48 Stunden (Auswertung der letzten 24 Stunden) durch geschultes medizinisches Personal (FT). Veränderungen der mittleren Tagesdruckwerte (MTD) und Tagesdruckschwankungen (TDS) bei ET und FT wurden analysiert. Ausgangsaugeninnendruck, Gesichtsfeldbeeinträchtigung, Visus, Alter, gesundheitlicher Allgemeinzustand und Häufigkeit der Tropfengabe wurden als compliancebeeinträchtigende Faktoren berücksichtigt und die Ergebnisse statistisch ausgewertet. Ergebnisse: Generell zeigen sich vergleichbare mittlere Tagesdruckwerte (MTD) zwischen eigener und fremder Tropfenapplikation. Bei einem Ausgangs-IOD ≥ 11 mmHg profitierten zwischen 19,2 und 43,9 % der Patienten von einer Senkung des MTD unter den Normaldruck (15,5 mmHg) durch FT. Die TDS zeigen im Allgemeinen eine Senkung um − 0,5 mmHg durch FT. Durch FT wurden die TDS insbesondere bei Patienten mit niedrigem Ausgangsvisus (− 0,8 mmHg) und 2-maliger
Background: The correct self-administration of topical antiglaucomatous eye drops is important for the success of glaucoma treatment. Individual impairment, like increased age, decreased visual acuity, impaired visual-field perception or the frequency of drug appliance may influence a correct application technique and the patients compliance and therewith intraocular pressure (IOP). The aim of this study was to explore alterations of IOP due to self versus external administration (by trained medical personnel) of topical antiglaucomatous eye drops due to impairing factors. Material and Methods: A prospective analysis was undertaken of 123 patients with primary chronic open-angle glaucoma receiving a diurnal intraocular pressure (DIP) measurement over 72 hours at our department. During the first 24 hours, the application of topical eye drops was self-administered by patients (SA), while the application of eye drops within the following 48 hours was performed by trained medical personnel (EA). Alterations of mean intraocular pressure (MIP) and diurnal fluctuations (DF) between EA and SA were analysed with regard to initial IOP, restrictions of visual field perception, visual acuity, age, general health status and frequency of daily eye drop administration. Results: Overall comparable MIP in SA and EA was seen. 19.2–43.9% of the patients with an initial IOP ≥ 11 mmHg showed beneficial effects of EA with lowering of IOP under 15.5 mmHg. 27.6 % of the patients showed lowering of DF < 5 mmHg due to EA. EA influenced DF beneficially in cases of poor visual acuity (≤ 0.1, − 0.8 mmHg) and frequent drop administration (− 0.75 mmHg). Conclusions: Subpopulations of investigated patients showed lowering of MIP due to EA, although EA showed no MIP lowering effects in comparison with SA in general. Glaucoma-impaired patients show decreased DF by EA. Partic-
Key words " glaucoma l " topical antiglaucomatosa l " diurnal intraocular pressure l curves " compliance l
eingereicht 31. 10. 2013 akzeptiert 12. 5. 2014 Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1368639 Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 810–817 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0023-2165 Korrespondenzadresse Dr. Michael R. R. Böhm Klinik für Augenheilkunde Universitätsklinikum Münster Albert-Schweitzer-Campus 1, D15 48149 Münster Tel.: +49/(0)2 51/8 35 60 01 Fax: +49/(0)2 51/8 35 60 03 [email protected]
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Tropfengabe pro Tag (− 0,75 mmHg) positiv beeinflusst. Darüber hinaus zeigen 27,6 % der Patienten eine Senkung der TDS unter 5 mmHg durch FT. Schlussfolgerung: In diesem Kollektiv zeigt die Form der Tropfenapplikation keine Beeinflussung auf den MTD. Einen positiven Einfluss auf die TDS hat FT im Allgemeinen sowie bei niedrigem Visus ≤ 0,1 sowie 2-maliger Tropfengabe. Die hier durchgeführte Form des TTP scheint zur Evaluierung individueller Faktoren, welche die Therapieeffizienz beeinflussen, geeignet. Inwiefern FT bei einem bestimmten Patientenkollektiv anhand einer gezielten Einordnung beeinflussender Faktoren den Therapieerfolg positiv beeinflussen kann, müssen weiterführende Studien zeigen.
ularly beneficial influences to DF by EA were observed due to impaired visual acuity and frequent drop administration. We recommend a 72-hour DIP to evaluate individual parameters influencing the success of topical glaucomatous treatment. The benefit of EA in patients with certain impairments should be the subject of further investigations.
Hintergrund
gemeinzustand (gesundheitlicher AZ), Höhe des Ausgangs-IOD, Visus, Glaukomstadium nach Aulhorn (Glaukomstadium) und Häufigkeit der Tropfengabe pro Tag (Tropfenfrequenz), beeinflusst wird. Darüber hinaus gingen wir der Frage nach, ob durch die unterschiedlichen Tropfmodalitäten (FT/ET) innerhalb des TTPs individuelle Empfehlungen zur Optimierung der konservativen Therapie abgeleitet werden können.
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Das Glaukom zählt mit 70 Millionen erkrankten Patienten zur zweithäufigsten Erblindungsursache in der Welt [1, 2]. Der erhöhte Augeninnendruck (IOD) ist und bleibt einer der Hauptrisikofaktoren für das Entstehen und Fortschreiten des Glaukoms [3, 4]. Primäres Therapieziel ist daher eine ausreichende IOD-Senkung [4]. Neben operativen Maßnahmen, die zu einer temporären oder dauerhaften Senkung des IODs führen, zählt die konservative Augentropfengabe zur initialen Therapie der Wahl [5]. Von entscheidender Bedeutung für den Erfolg der drucksenkenden Therapie ist dabei die Compliance des Patienten [6]. Zu den Formen der eingeschränkten Compliance zählt das Nichteinnehmen, die Über- und Unterdosierung, das Einnehmen nicht verschriebener Medikamente bzw. das Einnehmen von Medikamenten zur falschen Zeit oder in falschen Zeitabständen. Weiterhin werden die falsche Applikation von Medikamenten, das Versäumen ärztlicher Kontrolluntersuchungen sowie die Verweigerung der Mitarbeit bei medizinischen Maßnahmen hierzu gezählt [7]. Laut Literatur zeigen beim primär chronischen Offenwinkelglaukom (PCOWG) zwischen 4,6 und 80% der Patienten eine unzureichende Compliance [8, 9]. Mögliche Ursachen sind unerwünschte Arzneimittelnebenwirkungen, mangelnde Krankheitseinsicht, mangelnde Aufklärung, ein komplexes Behandlungsschema, die Vergesslichkeit gegenüber der Therapie und das Alleinleben von Patienten [10–14]. Demnach kann Noncompliance durch 4 Bereiche hervorgerufen werden: durch den Patienten selbst, durch die Krankheit, durch die Medikation oder durch die Arzt-PatientenBeziehung [15]. Dabei vermag die richtige Technik der Tropfenapplikation Auswirkungen auf die effektive IOD-Senkung zu haben. Äußere Faktoren wie ein schlechter Visus, fortgeschrittene Gesichtsfelddefekte, allgemeine Erkrankungen (auch Bewegungsapparat bzw. manuelle Fähigkeiten betreffend) und fortgeschrittenes Alter können die richtige Tropfenapplikation und damit den Therapieerfolg hinsichtlich ausreichender IOD-Senkung beeinträchtigen [16–19]. Es besteht in der Praxis jedoch die Schwierigkeit, zwischen Noncompliance seitens des Patienten und einer Ineffektivität der Therapie zu unterscheiden [15]. Übernimmt geschultes medizinisches Personal die Tropfenapplikation, können diese beeinträchtigenden Faktoren ausgeschlossen werden. Im Rahmen eines zur Diagnostik empfohlenen, stationären Tagestensioprofils (TTP), bei dem engmaschige Messungen des IODs ermöglicht werden, kann der Effekt zwischen eigener (ET) und fremder (FT) Tropfenapplikation überprüft werden [20]. Ziel unserer Arbeit war es, zu untersuchen, in wieweit der IOD durch mögliche, die richtige Tropfenapplikation beeinträchtigende Faktoren, wie Lebensalter in Jahren, gesundheitlicher All-
Material und Methoden !
In diese prospektive Datenerhebung wurden 123 Patienten (246 Augen) mit primär chronischem Offenwinkelglaukom, die sich zwischen 2009 und 2012 einem stationären TTP unterzogen, eingeschlossen. Einschlusskriterien waren die Diagnose PCOWG, eine topische Glaukomtherapie seit mindestens 6 Monaten, keine drucksenkenden Operationen im Vorfeld des TTP, die Fähigkeit zur eigenen Tropfentherapie und die Angabe, die Tropfen zu Hause selber tropfen zu können. Ausschlusskriterium war eine Anpassung der topischen antiglaukomatösen Therapie während und 3 Monate vor der Durchführung des TTPs. Bei der initialen Aufnahmeuntersuchung erfolgte die komplette Anamnese des Patienten. Es wurde ein gesamter ophthalmologischer Status inklusive Visus- und Gesichtsfeldprüfung erhoben sowie eine Untersuchung des vorderen und hinteren Augenabschnitts durchgeführt. Die Patienten tropften an den Tagen vor der Aufnahme zum TTP wie gehabt. Das TTP wurde standardisiert unter stationären Bedingungen über 72 Stunden durchgeführt. In den ersten 24 Stunden tropfte der Patient die bestehende topische Glaukommedikation wie gewohnt selber weiter (ET). In den darauffolgenden 48 Stunden erfolgte die Tropfenapplikation durch geschultes medizinisches Personal (FT), wobei zwischen der Gabe von 2 verschiedenen Präparaten eine Zeitspanne von mindestens 10 Minuten eingehalten wurde. Die Augeninnendruckmessungen erfolgten anhand der Applanationstonometrie nach Goldmann alle 3 Stunden, um 6:00, 9:00, 12:00, 15:00, 18:00, 21:00 und 24:00 Uhr. Verschiedene Untersucher führten die IOD-Messungen durch. Die Ergebnisse wurden auf einem standardisierten Bogen dokumentiert. Ausgewertet wurden die Werte innerhalb der ersten 24 Stunden für die Dauer des Eigentropfens sowie die letzten 24 Stunden für die Dauer des Fremdtropfens. Die mittleren 24 Stunden wurden wegen der Wash-out-Phase zwischen Fremd- und Eigentropfen nicht ausgewertet. Mittelwerte und Tagesdruckschwankungen wurden für jedes Auge getrennt bestimmt. Im Idealfall konnten mindestens 7 Werte pro Tag herangezogen werden. In einzelnen Fällen mussten die Mittelwerte aus 5 oder 6 Messungen gebildet werden, da nicht mehr dokumentiert waren. Augen, bei denen
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weniger als 5 Werte dokumentiert waren, wurden aus der Studie ausgeschlossen. Insgesamt konnten in die Auswertung 246 Augen eingeschlossen werden. Bei 10 eingeschlossenen Patienten (20 Augen) lag keine aussagekräftige Visusprüfung bzw. Gesichtsfelduntersuchung zum Zeitpunkt des TTPs vor. Zur Berechnung der IOD-Mittelwerte wurde der Durchschnittswert aus allen erhaltenen intraokularen Druckwerten einschließlich Standardabweichung pro Patient bzw. Auge ermittelt. Der Wert der 1. Messung (ET) wurde im Folgenden als AusgangsIOD verwendet und nicht in die Statistik einbezogen. Anschließend wurden die Mittelwerte einschließlich Standardabweichung für die einzelnen Gruppen gebildet und der Unterschied zwischen ET und FT statistisch mit dem t-Test für verbundene Stichproben ausgewertet. Darüber hinaus wurden die Anteile der Patienten bzw. Augen evaluiert, deren MTD durch FT unter die normative obere Grenze des IOD (21 mmHg) und unter den in der Literatur als allgemein angegebenen Normaldruck von 15,5 mmHg (± 2 mmHg) gesenkt wurde [21]. Für die Bestimmung der TDS wurde die Differenz aus höchstem und niedrigstem gemessenen IOD pro Individuum gebildet. Anschließend wurden die Mittelwerte inklusive Standardabweichungen für die einzelnen Gruppen ermittelt. Als Referenzwert galt eine TDS von ± 5 mmHg. Zur Überprüfung von Einflussfaktoren auf die richtige Tropfenapplikation und die damit verbundene Effektivität der IOD-Senkung wurde das Patientenkollektiv in verschiedene Gruppen eingeteilt. Zur Betrachtung der Ausgangsdruckwerte wurden folgende Gruppen gebildet: ≤ 10 mmHg, 11–16 mmHg, 17–21 mmHg, ≥ 22 mmHg. Als Ausgangs-IOD wurde der Wert der 1. IOD-Messung des durchgeführten TTPs in der Modalität ET verwendet. Die Gruppeneinteilung der Gesichtsfelddefekte erfolgte anhand der Stadieneinstufung nach Aulhorn (Stadium 0–V sowie ausgebranntes Glaukom: blind) [22]. Die Beurteilung der Bedeutung des Ausgangsvisus erfolgte anhand folgender Einteilung: ≤ 0,1; 0,16–0,3; 0,4–0,7 und ≥ 0,8. Die Altersgruppen wurden wie folgt eingeteilt: ≤ 30 Lebensjahre, 31–40, 41–50, 51–60, 61–70, 71–80 und ≥ 81 Lebensjahre. Eine Einteilung anhand des Allgemeinzustands der Patienten und der Geschicklichkeit der Hände erfolgte in 3 Stadien (im Folgenden abgekürzt mit gesundheitlichem AZ): keine Einschränkung; mäßige Einschränkung und starke Einschränkung der Beweglichkeit der Hände, Tremor. Die Häufigkeit der zu applizierenden Augentropfen pro Tag wurde folgendermaßen eingeteilt: 1-mal/Tag; 2-mal/Tag und ≥ 3-mal/ Tag. Bei der Ermittlung der Auswirkungen von Ausgangs-IOD, Glaukomstadium nach Aulhorn, Visus sowie der Tropffrequenz zwischen FT und ET auf den mittleren IOD bzw. die TDS wurde jedes Auge des Patienten unabhängig ausgewertet. Lebensalter und gesundheitlicher AZ wurden als patientenabhängig gewertet. Die statistischen Auswertungen wurden mit dem Tabellenkalkulationsprogramm Microsoft Office Excel (Version 2008) sowie der Statistiksoftware R (Version 3.0.2) durchgeführt. Da die Patienten eigen- und fremdgetropft wurden, ist der paarweise Vergleich zwischen ET und FT abhängig. Daher wurden die beiden Zielgrößen „mittlerer IOD“ und „Tagesdruckschwankungen“ mittels t-Test für verbundene Stichproben auf signifikante Mittelwertunterschiede zwischen den Gruppen ET und FT getestet. Dabei wurden p-Werte ≤ 0,05 als statistisch signifikant gewertet. Zur Evaluierung der binären Zielgröße „Profitierung von einer Senkung des MTD“ wurden die verbundenen Gruppen mit dem McNemar-Test hinsichtlich signifikanter Unterschiede überprüft.
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In den jeweiligen Subgruppenanalysen innerhalb von IOD – Alter, Glaukomstadien nach Aulhorn, Visus, Häufigkeit der Augentropfengabe sowie gesundheitlichem AZ – wurden die lokalen Signifikanzniveaus bezüglich multiplen Testen adjustiert. Die berichteten p-Werte wurden mittels der Bonferroni-Holm-Prozedur adjustiert, sodass diese direkt mit dem Signifikanzniveau von 0,05 verglichen werden können. Diese p-Werte wurden aufgrund der z. T. kleinen Fallzahlen explorativ interpretiert, sodass in den Subgruppenanalysen eine deskriptive Datenbeschreibung im Vordergrund stand.
Ergebnisse !
Allgemein Von den 123 (n = 246 Augen) untersuchten Patienten waren 52,8 % (n = 65) weiblich und 47,2 % (n = 58) männlich. Das Lebensalter der Patienten lag zwischen 21 und 91 Lebensjahren (Mittelwert 69,5 Jahre ± 13,6 Jahre).
Mittlerer Tagesdruck Der IOD bei ET lag insgesamt zwischen 6,3 und 34,4 mmHg (Mittelwert 15,7 ± 4,1 mmHg). Bei FT fanden sich Werte zwischen 6,0 und 33,3 mmHg (Mittelwert 16,1 ± 4,4 mmHg). Die mittleren Tagesdruckwerte (MTD) waren dabei in beiden Gruppen gleich (p = 0,07; Abb. 1). Eine Analyse der IOD-Senkung bei ET und FT unter Berücksichtigung der einzelnen beeinträchtigenden Faktoren zeigte folgende Unterschiede: Bei Auswertung der Tropfenfrequenz zeigte sich bei einmaliger (+ 1,1 mmHg, p = 0,04) und mehrmaliger Tropfenapplikation (+ 1,2 mmHg, p = 0,006) keine positive Beeinflussung der MTD durch FT. In den weiteren Subgruppen zeigten die unterschiedlichen Faktoren, wie Ausgangs-IOD, Glaukomstadium, Visus, Lebensalter und gesundheitlicher AZ keine Beeinflussung auf den MTD bei unterschiedlicher Tropfenapplikation. " Tab. 1 sind die einzelnen Ergebnisse der MTD in den UnterIn l gruppen zusammengefasst. Eine Auswertung der Anteile der Patienten bzw. Augen, die durch ET und FT eine Senkung des MTD unter 21 mmHg zeigten, ergab folgende Ergebnisse, ohne statistische Auffälligkeiten: 3,7 % (n = 9) der Augen zeigten eine Senkung des MTD auf ≤ 21 mmHg durch FT, wohingegen in 5,3 % (n = 13) eine Erhöhung des MTD > 21 mmHg zu beobachten war. Die MTD verblieben in 83,7 % (n = 206) bei ≤ 21 mmHg, in 7,3 % (n = 18) lagen die MTD auch " Tab. 2 a). Eine Auswertung des durch FT > 21 mmHg (p = 0,52; l MTD hinsichtlich einer Veränderung des MTD um die Grenze 21 mmHg innerhalb der verschiedenen Untergruppen, bezogen auf Ausgangs-IOD, Glaukomstadium, Visus, Lebensalter, gesundheitlicher AZ und Tropfenfrequenz, zeigte keine statistischen Unterschiede. Unter Betrachtung des in der Literatur angegebenen mittleren Tagesdrucks (15,5 mmHg±2 mmHg) zeigten sich ebenfalls keine statistisch signifikanten Unterschiede in diesem Kollektiv: 9,3 % (n = 23) zeigten eine Senkung des MTD≤15,5 mmHg durch FT, während 11,0% (n = 27) eine Erhöhung des MTD > 15,5 mmHg durch FT zeigten. 44,3 % (n = 109) zeigten MTD≤15,5 mmHg und 35,4 % (n = 87) zeigten MTD > 15,5 mmHg sowohl durch ET als " Tab. 2 b).In den Auswertungen der auch durch FT (p = 0,67; l Untergruppen zeigte sich bei einem Ausgangs-IOD ≥ 11 mmHg ein Benefit durch FT. Bei einem Ausgangs-IOD zwischen 11 und 16 mmHg senkte sich der MTD in 19,2 % (n = 31) unter 15,5 mmHg. In dieser Gruppe verblieb der MTD in 69,8 % (n = 74)
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Untergruppen
n (%)
Ausgangs-IOD (in mmHg) " ≤ 10 " 11–16 " 17–21 " 22–26 Glaukomstadium+ " 0 " I " II " III " IV " V " blind Visus " ≤ 0,1 " 0,16–0,3 " 0,4–0,7 " ≥ 0,8 Lebensalter " ≤ 30 Jahre " 31–40 Jahre " 41–50 Jahre " 51–60 Jahre " 61–70 Jahre " 71–80 Jahre " ≥ 81 Jahre gesundheitlicher AZ " keine Einschränkung " mäßige Einschränkung " starke Einschränkung Tropfenfrequenz " 1 ×/d " 2 ×/d " ≥ 3 ×/d
246 (100) 20 (8,1) 106 (43,1) 66 (26,8) 54 (22,0) 226 (100) 36 (15,9) 32 (14,2) 47 (20,8) 26 (11,5) 41 (18,1) 37 (16,4) 7 (3,1) 226 (100) 25 (11,1) 30 (13,3) 56 (24,8) 115 (50,9) 123 (100) 2 (1,6) 4 (3,3) 4 (3,3) 19 (15,4) 22 (17,9) 49 (39,8) 23 (18,7) 123 (100) 34 (27,6) 66 (53,7) 23 (18,7) 246 (100) 66 (26,8) 128 (52,0) 52 (21,1)
Eigentropfen (MW, ± Stabw)
Fremdtropfen (MW, ± Stabw)
Differenz
p-Wert*
11,9 ± 2,5 14,4 ± 2,6 16,1 ± 3,3 19,1 ± 4,9
13,0 ± 2,7 14,5 ± 2,5 16,4 ± 4,1 19,8 ± 5,7
+ 1,2 + 0,1 + 0,3 + 0,7
0,15 0,51 0,32 0,36
17 ± 3,7 15,1 ± 3,3 16,0 ± 4,4 16,0 ± 4,5 14,7 ± 3,1 16,1 ± 3,5 17,5 ± 7,6
17,1 ± 3,9 15,8 ± 3,8 16,6 ± 4,3 15,8 ± 5,2 14,5 ± 3,2 16,9 ± 5,0 19,7 ± 7,1
+ 0,1 + 0,7 + 0,7 − 0,2 − 0,2 + 0,8 + 2,2
1,0 0,9 1,0 1,0 1,0 1,0 0,84
15,9 ± 5,5 16,8 ± 4,2 15,1 ± 3,7 15,7 ± 3,7
15,1 ± 4,7 17,0 ± 4,4 16,0 ± 4,8 16,2 ± 4,0
− 0,8 + 0,2 + 0,9 + 0,5
0,36 0,7 0,3 0,3
14,3 ± 2,6 14,8 ± 1,8 17,7 ± 1,5 15,8 ± 2,7 15,7 ± 2,6 15,9 ± 4,0 15,3 ± 4,6
13,6 ± 2,7 14,6 ± 2,2 18,8 ± 3,5 16,2 ± 3,1 15,9 ± 3,4 16,3 ± 4,3 15,6 ± 4,2
− 0,7 − 0,2 + 1,1 + 0,4 + 0,1 + 0,4 + 0,3
1,0 1,0 1,0 1,0 0,4 1,0 1,0
15,9 ± 3,5 15,8 ± 3,7 15,1 ± 3,4
16,5 ± 4,5 16,2 ± 3,6 15,0 ± 3,4
+ 0,6 + 0,4 ± 0,0
1,0 1,0 1,0
16,0 ± 4,4 15,2 ± 3,3 16,5 ± 5,1
17,2 ± 4,7 14,8 ± 3,3 17,7 ± 5,4
+ 1,1 − 0,4 + 1,2
0,04 0,11 0,006
* = statistische Signifikanz: p-Werte wurden adjustiert nach Bonferroni-Holm; + = Glaukomstadien nach Aulhorn; MW = Mittelwert; Stabw = Standardabweichung
Tab. 2 Veränderungen der Anteile (absolut, relativ) des mittleren Tagesdrucks (MTD) durch FT ausgehend von (a) der Grenze des als normativ geltenden IOD (21 mmHg) und (b) ausgehend von der Grenze des allgemeinen Normaldrucks (15,5 mmHg). MTD
FT
a) ET
≤ 21 mmHg > 21 mmHg gesamt (%)
≤ 21 mmHg 206 (83,7%) 9 (3,7 %) 215 (87,4%)
> 21 mmHg 13 (5,3%) 18 (7,3%) 31 (8,5%)
≤ 15,5 mmHg > 15,5 mmHg gesamt (%)
≤ 15,5 mmHg 109 (44,3%) 23 (9,3 %) 132 (53,7)
> 15,5 mmHg 27 (11,0%) 87 (35,4%) 114 (46,3)
p-Wert b) ET
p-Wert
> 15,5 mmHg durch FT (p = 0,0004). Innerhalb der weiteren untersuchten Parameter Glaukomstadium, Visus, Lebensalter, gesundheitlicher AZ und Tropfenfrequenz übte FT keinen signifikanten Einfluss auf den MTD unter- oder oberhalb von 15,5 mmHg aus.
Tagessdruckschwankungen gesamt (%) 229 (93,1%) 27 (11,0%) 246 (100 %) 0,52 gesamt (%) 136 (55,3) 110 (44,7) 246 (100 %) 0,67
unter 15,5 mmHg und in 9,4% (n = 1) über 15,5 mmHg (p = 0,0004). Bei Werten zwischen 17 und 21 mmHg senkte sich der IOD bei 40,9 % (n = 27) durch FT ≤ 15,5 mmHg. 43,9 % (n = 29) verblieben ≤ 15,5 mmHg und 15,2 % (n = 10) > 15,5 mmHg unter FT (p = 0,0004). Bei Werten über 21 mmHg profitierten 38,9 % (n = 21) mit einer Senkung des MTD unter 15,5 mmHg. 24,1 % (n = 13) blieben bei ≤ 15,5 mmHg und 35,2 % (n = 19)
Die Tagesdruckschwankungen (TDS) wurden durch FT im Mittel um − 0,5 mmHg (ET: 4,8 ± 2,9 mmHg; FT: 4,3 ± 2,6 mmHg) ge" Abb. 2). senkt (p = 0,003; siehe auch l Bei Betrachtung der TDS in den verschiedenen Untergruppen zeigen sich folgende Ergebnisse: Der Ausgangs-IOD und Gesichtsfelddefekte hatten keine signifikanten Auswirkungen auf die TDS durch FT. Während bei einem Visus ≥ 0,16 die TDS durch FT nicht positiv beeinflusst wurden, zeigte sich bei einem Visus ≤ 0,1 (− 0,8 mmHg, p = 0,01) eine Absenkung der TDS. Das vorliegende Lebensalter und der gesundheitliche Allgemeinzustand beeinflusste nicht die TDS in Bezug zur Form der Tropfenapplikation. Eine 2-malige Tropfengabe (− 0,75 mmHg, p=0,01) führte zu " Tab. 3 sind die jeweieiner Differenz der TDS zugunsten FT. In l ligen TDS in den einzelnen Untergruppen dargestellt. Eine Auswertung der Anteile der Augen bzw. Patienten, die durch ET und FT eine Senkung der TDS unter 5 mmHg zeigten, ergab folgende Ergebnisse: Im Allgemeinen zeigte sich bei 27,6 % (n = 68) eine Senkung der TDS auf < 5 mmHg, wohingegen in 17,1 %
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Tab. 1 Änderungen des mittleren Tagesdrucks (MTD) unter Berücksichtigung der verschiedenen Untergruppen: Ausgangs-IOD, Glaukomstadium nach Aulhorn, Visus, Lebensalter in Jahren, gesundheitlicher Allgemeinzustand (gesundheitlicher AZ) sowie Häufigkeit der zu applizierenden Augentropfen (Tropfenfrequenz).
Klinische Studie
Abb. 1 Vergleich des mittleren Tagesdrucks (MTD) zwischen eigener Tropfenapplikation (ET) und fremder Tropfenapplikation (FT) in mmHg.
Abb. 2 Vergleich der Tagesdruckschwankungen (TDS) zwischen eigener Tropfenapplikation (ET) und fremder Tropfenapplikation (FT) in mmHg. Statistisch signifikant: * p < 0,05.
Tab. 3 Änderungen der Tagesdruckschwankungen (TDS) unter Berücksichtigung der verschiedenen Untergruppen: Ausgangs-IOD, Glaukomstadium nach Aulhorn, Visus, Lebensalter in Jahren, gesundheitlicher Allgemeinzustand (gesundheitlicher AZ) sowie Häufigkeit der zu applizierenden Augentropfen (Tropfenfrequenz). Untergruppen
n (%)
Ausgangs-IOD (in mmHg) " ≤ 10 " 11–16 " 17–21 " ≥ 22 Glaukomstadium+ " 0 " I " II " III " IV " V " blind Visus " ≤ 0,1 " 0,16–0,3 " 0,4–0,7 " ≥ 0,8 Lebensalter " ≤ 30 Jahre " 31–40 Jahre " 41–50 Jahre " 51–60 Jahre " 61–70 Jahre " 71–80 Jahre " ≥ 81 Jahre gesundheitlicher AZ " keine Einschränkung " mäßige Einschränkung " starke Einschränkung Tropfenfrequenz " 1 ×/d " 2 ×/d " ≥ 3 ×/d
246 (100) 20 (8,1) 106 (43,1) 66 (26,8) 54 (22,0) 226 (100) 36 (15,9) 32 (14,2) 47 (20,8) 26 (11,5) 41 (18,1) 37 (16,4) 7 (3,1) 226 (100) 25 (11,1) 30 (13,3) 56 (24,8) 115 (50,9) 123 (100) 2 (1,6) 4 (3,3) 4 (3,3) 19 (15,4) 22 (17,9) 49 (39,8) 23 (18,7) 123 (100) 34 (27,6) 66 (53,7) 23 (18,7) 246 (100) 66 (26,8) 128 (52,0) 52 (21,1)
Eigentropfen (MW ± Stabw)
Fremdtropfen (MW ± Stabw)
Differenz
p-Wert*
4,7 ± 2,8 4,6 ± 2,8 4,5 ± 2,7 5,6 ± 3,1
4,2 ± 2,2 4,2 ± 2,5 3,9 ± 2,4 5,0 ± 2,9
− 0,5 − 0,4 − 0,6 − 0,6
0,72 0,72 0,72 0,64
4,7 ± 2,6 4,4 ± 2,7 4,8 ± 3,3 4,1 ± 2,5 5,5 ± 2,4 4,2 ± 2,7 7,0 ± 3,3
3,8 ± 2,0 3,7 ± 2,0 4,5 ± 2,3 4,0 ± 3,1 4,5 ± 2,7 4,5 ± 3,0 7,4 ± 2,5
− 0,9 − 0,7 − 0,3 − 0,2 − 1,0 + 0,2 + 0,4
0,4 1,0 1,0 1,0 0,54 1,0 1,0
5,8 ± 3,5 4,7 ± 3,8 4,5 ± 2,3 3,4 ± 1,5
5,0 ± 2,5 5,2 ± 2,9 4,1 ± 2,8 2,2 ± 0,4
− 0,8 + 0,4 − 0,4 − 1,2
0,01 1,0 1,0 1,0
6,4 ± 3,9 5,3 ± 2,8 2,4 ± 1,2 5,7 ± 3,1 4,1 ± 2,1 4,6 ± 2,3 4,5 ± 2,8
3,9 ± 1,7 3,8 ± 1,7 6,3 ± 3,8 4,4 ± 2,0 3,7 ± 1,9 4,6 ± 2,7 4,3 ± 1,8
− 2,5 − 1,5 + 3,9 − 1,3 − 0,3 ± 0,0 − 0,2
1,0 1,0 0,07 0,18 1,0 1,0 1,0
5,1 ± 2,6 4,9 ± 2,6 4,0 ± 1,8
4,0 ± 1,7 4,5 ± 2,2 4,2 ± 2,6
− 1,1 − 0,4 + 0,2
0,12 0,64 0,74
4,5 ± 2,6 4,9 ± 3,1 5,1 ± 2,6
4,4 ± 2,4 4,2 ± 2,6 4,5 ± 2,6
− 0,1 − 0,7 − 0,5
0,8 0,01 0,1
* = statistische Signifikanz: p-Werte wurden adjustiert nach Bonferroni-Holm; + = Glaukomstadien nach Aulhorn; MW = Mittelwert; Stabw = Standardabweichung
(n = 42) eine Erhöhung der TDS auf ≥ 5 mmHg zu beobachten war. Die TDS von 35,0 % (n = 86) verblieben unter 5 mmHg, bei 20,3 % (n = 50) lagen die TDS auch durch FT > 5 mmHg (p = 0,017; " Tab. 4). l Eine Auswertung innerhalb der verschiedenen Untergruppen zeigte keinen statistischen Einfluss auf die Anteile der TDS durch FT.
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Diskussion !
Die konservative, topische augeninnendrucksenkende Therapie stellt neben operativen Verfahren die Therapie der Wahl beim chronischen Offenwinkelglaukom dar [5]. Von erheblicher Bedeutung für den Therapieerfolg ist die Compliance des Patienten. Mangelnde Compliance wird durch den Patienten selbst (Fähigkeit, Vergesslichkeit, Wissen), sozioökonomische Faktoren (Ar-
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Tab. 4 Veränderungen der Anteile (absolut, relativ) der Tagesdruckschwankungen (TDS) durch FT ausgehend von der Grenze der normativen TDS (< 5 mmHg). Statistisch signifikant: * p < 0,05. TDS
ET
p-Wert
FT
< 5 mmHg ≥ 5 mmHg gesamt (%)
< 5 mmHg
≥ 5 mmHg
gesamt (%)
86 (35,0%) 68 (27,6%) 154 (62,6%)
42 (17,1%) 50 (20,3) 92 (37,4)
128 (52,0%) 118 (48,0%) 246 (100 %) 0,017
mut, Ausbildungsstand), durch mangelnde Krankheitseinsicht (Symptome, gefühlter Nutzen), durch die Medikation (Nebenwirkungen, Komplexität der Verabreichung) oder durch die ArztPatienten-Beziehung (Kommunikation, Kostenübernahme) hervorgerufen. Generell wird die Noncompliance gegenüber Medikamenten auf bis zu 80 % geschätzt [15]. Beim Glaukom ist die Noncompliance hauptsächlich auf unerwünschte lokale und systemische Arzneimittelnebenwirkungen sowie mangelnde Krankheitseinsicht aufgrund fehlender Symptome zurückzuführen [11, 23]. Generell ist in den ersten 4 Monaten nach Therapiebeginn mit einem Abfall der Compliance um rund 30 % zu rechnen, nach 5 Jahren ist nur noch ein Viertel bis ein Fünftel der Patienten therapietreu [8]. Zusätzlich sinkt die Compliance mit der Beschwerdefreiheit des Patienten. Beim Glaukom handelt es sich um eine lebenslange, chronische Erkrankung, bei der Symptome oft jahrelang fehlen [14]. Durch persönliche, compliancebeeinträchtigende Faktoren, wie hohes Alter, gesundheitliche Beeinträchtigungen, fortgeschrittene Gesichtsfelddefekte und ein schlechter Visus können die richtige Tropfenapplikation und den Erfolg der IOD-Senkung negativ beeinflusst werden [19, 24–26]. Bei Tropfenapplikation durch geschultes medizinisches Personal sind die genannten persönlichen, compliancemindernden Fakoren nicht von Bedeutung. In der vorliegenden Studie wurde der Einfluss von FT und ET auf MTD und TDS untersucht [15]. Durch Berücksichtigung der Parameter Alter, Sehvermögen, Stadium des Glaukoms, Beeinträchtigungen des Allgemeinzustands sowie der Tropfenhäufigkeit pro Tag wurden einige mögliche, die richtige Tropfenapplikation beeinflussende, Faktoren herausgearbeitet. Darüber hinaus wurde der initiale IOD berücksichtigt. Aufgrund des stationären Umfelds der Messungen sind die übrigen compliancebeeinträchtigenden Faktoren als gering anzusehen. Zusammenfassend lassen sich folgende Ergebnisse feststellen: 1. FT führte in diesem Kollektiv und unter Berücksichtigung der einzelnen Untergruppen nicht zur signifikanten Senkung des MTD. 2. Bei einem initialen IOD ≥ 11 mmHg profitierte ein statistisch signifikanter Anteil der Patienten durch FT mit einer Senkung des MTD unter den durchschnittlichen Normaldruck von 15,5 mmHg. 3. Sowohl bei einmaliger als auch mehrmaliger Tropfenfrequenz pro Tag ist die eigene Tropfenapplikation positiv zu bewerten. 4. Die TDS werden durch FT signifikant positiv beeinflusst. 5. Bei Patienten mit niedrigem Ausgangsvisus zeigt sich eine statistische Senkung der TDS durch FT. Die Hinweise, welche die Ergebnisse geben könnten, sollen im Folgenden weiter diskutiert werden. Generell lässt sich das Ausbleiben einer Senkung des MTD durch FT vermutlich durch die höhere Motivation der Patienten und durch die sehr kurze
Wash-out-Phase zwischen den Modi FT und ET im Rahmen des stationären Umfelds erklären. Betrachtet man die einzelnen Faktoren zeigen sich dennoch einige Unterschiede. In Bezug zum Ausgangs-IOD profitierte ein statistisch signifikanter Anteil der Augen mit einem Ausgangs-IOD ≥ 11 mmHg durch FT mit einer Senkung des MTD unter 15,5 mmHg. Zusammenfassend zeigen in diesem Kollektiv 35 % (n = 79) der Augen mit normativem Ausgangs-IOD (11–21 mmHg) eine Senkung des MTD unter den in der Literatur angegebenen Normaldruck 15,5 mmHg durch FT [21]. Das Lebensalter wird bei der Therapie chronischer Erkrankungen als eigener Risikofaktor für Noncompliance gesehen. Gründe hierfür können Presbyakusis, Einschränkung geistiger und kognitiver Fähigkeiten sowie das Vorliegen sozialer und finanzieller Einschränkungen sein [27]. Darüber hinaus werden zusätzliche Faktoren, wie eingeschränkte manuelle Fähigkeiten und eine generalisierte Sehverschlechterung, hinzugerechnet [16, 17]. Andererseits konnte bei Glaukompatienten gezeigt werden, dass das Alter generell nicht mit einer schlechteren Compliance einhergeht. So berichteten Sleath et al. 2009 bei einem Kollektiv von 3623 Patienten mit neu diagnostiziertem Glaukom und 1677 Patienten mit Glaukomverdacht von einem nicht signifikanten Zusammenhang zwischen Alter und der Compliance zur Glaukomtherapie [26, 28]. In unserem Kollektiv hatte das vorliegende Lebensalter keinen Einfluss auf den MTD im Hinblick auf eine Senkung durch FT. Bezogen auf die Tropfenhäufigkeit pro Tag zeigte sich in unserer Studie, dass bei ein- und mehrmaliger Tropfeneinnahme pro Tag die MTD gut durch ET eingestellt ist. Eine Beobachtungsstudie von Kass zeigte in 37% der Patienten mit 2 oder mehr Applikationen von Augentropfen, dass es zu einer Minderung der Effektivität der Tropfentherapie durch Auswaschen der Präparate kommt [31]. Erfahrungen der täglichen klinischen Praxis lassen vermuten, dass komplizierte Therapieschemata das Risiko einer Noncompliance erhöhen. Die Rate der Nichtapplikation wird mit der Anzahl der täglichen Tropfengaben in Zusammenhang gebracht [32]. Aufgrund des stationären Settings kann in unserer Studie jedoch nicht von einer fehlenden Applikation ausgegangen werden. Vielmehr vermuten wir, dass die Motivation der Patienten während des stationären Tagestensioprofils im Vergleich zur deren Situation im Alltag erhöht ist. Kaum Auswirkung hat das Fremdtropfen auf Patienten mit einer Krankheit, die eine Beweglichkeit der Hände einschränkt. Dass sich der Effekt des FT in dieser Gruppe nicht wesentlich auf den MTD auswirkt, kann möglicherweise durch eine regelmäßigere Tropfengabe im Rahmen des Krankenhausumfelds begründet werden. Die auffälligsten Veränderungen stellen sich bei der Betrachtung der TDS dar. Der normale IOD ändert sich im Tagesverlauf mit dem Herzschlag, dem Blutdruck und der Atmung. Das Muster der Tagesdruckkurven ist variabel. Der Druck tendiert dazu, am Morgen höher zu sein als am Nachmittag oder am Abend. Normale Augen haben eine durchschnittliche Tagesdruckschwankung von maximal 5 mmHg. Augen mit okulärer Hypertension oder Glaukom zeigen höhere Tagesdruckschwankungen um bis zu 10 mmHg [33–35]. Auch kurzfristige TDS vermögen das Fortschreiten des Glaukoms zu fördern, weswegen deren Mitbeurteilung von großer Bedeutung ist [36, 37]. Langzeitschwankungen des IODs (um 10 mmHg) von mehreren Wochen bis Monaten über das normale Maß hinaus resultierten in einer 30 %igen Zunahme der Progressionsrate [38]. So wird u. a. von Gobel et al. ein TTP empfohlen, um nicht nur Einzelwerte zu erfassen, sondern auch Hinweise auf die tageszeitlichen Augendruckschwankungen zu
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Klinische Studie
Klinische Studie
erhalten. Es wurde gezeigt, dass bei vielen Glaukompatienten die MTD normal waren, aber erhöhte TDS vorlagen [39]. Im Allgemeinen wurde die TDS durch FT im gesamten Patientenkollektiv gesenkt. Wir können in diesem Kollektiv einen allgemeinen Benefit für die Patienten durch eine fremde Tropfengabe ableiten. Die TDS werden in diesem Kollektiv durch FT vor allem bei Patienten mit einem niedrigen Visus signifikant gesenkt. Wir vermuten eine ungünstigere Technik der Tropfenapplikation bei fehlender Sichtkontrolle. Die Form der Tropfenapplikation hatte in Bezug zu den weiteren untersuchten Faktoren, wie Glaukomstadium, Lebensalter, allgemeiner Gesundheitszustand sowie die Häufigkeit der Tropfengabe in diesem Kollektiv keinen Einfluss auf die Tagesdruckschwankungen. In den letzten Jahren hat sich gezeigt, dass verschiedene Gründe eine niedrige Compliance des Patienten bedingen können, die den Therapieerfolg entscheidend beeinflusst. Zu den persönlichen Faktoren der Noncompliance zählt auch die Unfähigkeit des Patienten zur richtigen Tropfenapplikation. In unserem Patientenkollektiv untersuchten wir erstmals die Einflüsse einer Tropfenapplikation durch geschultes medizinisches Personal im Vergleich zur Tropfenapplikation durch den Patienten selber auf den MTD und die TDS. Verschiedene, den Patienten beeinträchtigende Parameter wie Sehvermögen, Alter, Gesichtsfelddefekt, allgemeiner Gesundheitszustand, Erkrankungen der Finger und Gelenke wurden analysiert. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass insbesondere in Bezug auf die Tagesdruckschwankungen signifikante Ergebnisse zum Tragen kamen. Der MTD wurde generell nicht durch FT beeinflusst. Demgegenüber profitierte jedoch ein statistisch signifikanter Anteil der Augen mit einem Ausgangsdruck ≥ 11 mmHg durch FT. Die Tropfenapplikation scheint daher im Allgemeinen durch den Patienten selber auch bei unterschiedlichen persönlichen Beeinträchtigungen angemessen zu erfolgen. Demnach unterstützt das hier untersuchte Kollektiv die bisherige Literatur, die von einer guten Compliance des Glaukompatienten hinsichtlich seiner Therapie ausgeht. Der tendenziell gesehene fördernde Effekt des FT wäre vermutlich deutlicher, wenn die Wash-outPhase zwischen ET und FT größer gewählt worden wäre. Nach 24 Stunden ist davon auszugehen, dass die vorherige Art der Tropfengabe noch nachwirkt. In diesem Fall wird der Effekt des FT durch das vorherige ET noch beeinflusst und der alleinige Effekt durch das FT wird vermindert. Einschränkend für die Beurteilung der Studienergebnisse ist auch das stationäre Umfeld, bei dem von einer höheren Compliance des Patienten auszugehen ist. Unter Berücksichtigung dieser Faktoren wäre der positive Effekt des FTs unter anderen Bedingungen vermutlich ausgeprägter gewesen. Einschränkend ist weiterhin die relative geringe Fallzahl in den einzelnen Untergruppen zu erwähnen. Die Studie sollte mit einer größeren Fallzahl wiederholt werden, um aussagekräftigere Ergebnisse zu erzielen und die hier gesehenen Tendenzen zu untermauern. Damit könnten klinische Empfehlungen für bestimmte Patientengruppen herausgestellt werden. Auf der anderen Seite zeigt jedoch die Gesamtheit der Patienten, und hier insbesondere diejenigen mit einem niedrigen Visus, eine Senkung der TDS durch FT. Hierdurch kann vermutet werden, dass individuelle Parameter der Patienten zur Optimierung der konservativen Therapie herausgearbeitet werden können. Unberücksichtigt in dieser Darstellung bleiben die einzelnen Patienten, die jeweils mit einer Senkung des MTD und TDS durch FT profitieren. Zusammenfassend können wir die Durchführung eines TTPs über 72 Stunden, insbesondere mit den hier abgebildeten Modi der
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Tropfenapplikation, empfehlen. Wir erwarten anhand der Parameter MTD und TDS im Hinblick auf unterschiedliche Formen der Tropfengabe zusätzliche Hinweise zur Compliance bzw. Fähigkeit der Tropfengabe. Weitere prospektive Studien sind jedoch nötig, um den Effekt individualisierter Parameter hinsichtlich einer richtigen Tropfenapplikation auf die Compliance weiter zu untersuchen.
Interessenkonflikt !
Nein.
Literatur 1 Blomdahl S, Calissendorff BM, Tengroth B et al. Blindness in glaucoma patients. Acta Ophthalmol Scand 1997; 75: 589–591 2 Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol 2006; 90: 262–267 3 Comparison of glaucomatous progression between untreated patients with normal-tension glaucoma and patients with therapeutically reduced intraocular pressures. Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. Am J Ophthalmol 1998; 126: 487–497 4 The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS). 7. The relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration. The AGIS Investigators. Am J Ophthalmol 2000; 130: 429–440 5 Dietlein TS, Hermann MM, Jordan JF. The medical and surgical treatment of glaucoma. Dtsch Arztebl Int 2009; 106: 597–605 6 Gurwitz JH, Glynn RJ, Monane M et al. Treatment for glaucoma: adherence by the elderly. Am J Public Health 1993; 83: 711–716 7 Kass MA, Meltzer DW, Gordon M et al. Compliance with topical pilocarpine treatment. Am J Ophthalmol 1986; 101: 515–523 8 Olthoff CM, Schouten JS, van de Borne BW et al. Noncompliance with ocular hypotensive treatment in patients with glaucoma or ocular hypertension an evidence-based review. Ophthalmology 2005; 112: 953–961 9 Gray TA, Orton LC, Henson D et al. Interventions for improving adherence to ocular hypotensive therapy. Cochrane Database Syst Rev 2009; 2: CD006132 10 Ashburn FS jr., Goldberg I, Kass MA. Compliance with ocular therapy. Surv Ophthalmol 1980; 24: 237–248 11 MacKean JM, Elkington AR. Compliance with treatment of patients with chronic open-angle glaucoma. Br J Ophthalmol 1983; 67: 46–49 12 Taylor SA, Galbraith SM, Mills RP. Causes of non-compliance with drug regimens in glaucoma patients: a qualitative study. J Ocul Pharmacol Ther 2002; 18: 401–409 13 Stryker JE, Beck AD, Primo SA et al. An exploratory study of factors influencing glaucoma treatment adherence. J Glaucoma 2010; 19: 66–72 14 Park MH, Kang KD, Moon J et al. Noncompliance with glaucoma medication in Korean patients: a multicenter qualitative study. Jpn J Ophthalmol 2013; 57: 47–56 15 Vogel A, Pfeiffer N Schwenn O. [Patient compliance in glaucoma therapy]. Ophthalmologe 2002; 99: 964–972 16 Tsai T, Robin AL, Smith JP, 3rd. An evaluation of how glaucoma patients use topical medications: a pilot study. Trans Am Ophthalmol Soc 2007; 105: 29–33 17 Tsai JC. A comprehensive perspective on patient adherence to topical glaucoma therapy. Ophthalmology 2009; 116 (Suppl.): S30–S36 18 Hennessy AL, Katz J, Covert D et al. Videotaped evaluation of eyedrop instillation in glaucoma patients with visual impairment or moderate to severe visual field loss. Ophthalmology 2010; 117: 2345–2352 19 Hennessy AL, Katz J, Covert D et al. A video study of drop instillation in both glaucoma and retina patients with visual impairment. Am J Ophthalmol 2011; 152: 982–988 20 Fischer N, Weinand F, Kügler MU et al. [Are diurnal and nocturnal intraocular pressure measurements over 48 h justified?] Ophthalmologe 2013; 110: 755–760 21 King A, Azuara-Blanco A, Tuulonen A. Glaucoma. BMJ 2013; 346: f3518 22 Aulhorn E. Visual field in glaucoma. Ophthalmologica 1969; 158: 469– 487 23 Nordmann JP, Auzanneau N, Ricard S et al. Vision related quality of life and topical glaucoma treatment side effects. Health Qual Life Outcomes 2003; 1: 75
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24 Konstas AG, Maskaleris G, Gratsonidis S et al. Compliance and viewpoint of glaucoma patients in Greece. Eye (Lond) 2000; 14 Pt 5: 752–756 25 Friedman DS, Okeke CO, Jampel HD et al. Risk factors for poor adherence to eyedrops in electronically monitored patients with glaucoma. Ophthalmology 2009; 116: 1097–1105 26 Sleath B, Blalock S, Covert D et al. The relationship between glaucoma medication adherence, eye drop technique, and visual field defect severity. Ophthalmology 2011; 118: 2398–2402 27 Vepřeková B, Pokorná A. [Compliance of senior/elderly patients with cognitive impairment]. Vnitr Lek 2013; 59: 794–799 28 Sleath B, Robin AL, Covert D et al. Patient-reported behavior and problems in using glaucoma medications. Ophthalmology 2006; 113: 431– 436 29 Rossi GC, Pasinetti GM, Scudeller L et al. Do adherence rates and glaucomatous visual field progression correlate? Eur J Ophthalmol 2011; 21: 410–414 30 Stone JL, Robin AL, Novack GD et al. An objective evaluation of eyedrop instillation in patients with glaucoma. Arch Ophthalmol 2009; 127: 732–736 31 Kass MA, Hodapp E, Gordon M et al. Patient administration of eyedrops: observation. Part II. Ann Ophthalmol 1982; 14: 889–893
32 Patel KH, Javitt JC, Tielsch JM et al. Incidence of acute angle-closure glaucoma after pharmacologic mydriasis. Am J Ophthalmol 1995; 120: 709–717 33 Haymes SA, Leblanc RP, Nicolela MT et al. Risk of falls and motor vehicle collisions in glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007; 48: 1149–1155 34 Drance SM. Diurnal variation of intraocular pressure in treated glaucoma. Significance in patients with chronic simple glaucoma. Arch Ophthalmol 1963; 70: 302–311 35 Hughes E, Spry P, Diamond J. 24-hour monitoring of intraocular pressure in glaucoma management: a retrospective review. J Glaucoma 2003; 12: 232–236 36 Gonzalez I, Pablo LE, Pueyo M et al. Assessment of diurnal tensional curve in early glaucoma damage. Int Ophthalmol 1996; 20: 113–115 37 Asrani S, Zeimer R, Wilensky J et al. Large diurnal fluctuations in intraocular pressure are an independent risk factor in patients with glaucoma. J Glaucoma 2000; 9: 134–142 38 Nouri-Mahdavi K, Hoffman D, Coleman AL et al. Predictive factors for glaucomatous visual field progression in the Advanced Glaucoma Intervention Study. Ophthalmology 2004; 111: 1627–1635 39 Gobel K, Rufer F, Erb C. Physiology of aqueous humor formation, diurnal fluctuation of intraocular pressure and its significance for glaucoma. Klin Monatsbl Augenheilkd 2011; 228: 104–108
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Klinische Studie
Vergleichende Analyse intraokularer Druckwerte zwischen Fremd- und Eigenapplikation topischer Antiglaukomatosa bei stationärem Tagestensioprofil Alterations of Intraocular Pressure in Comparison of Self- and External-Administered Topical Antiglaucomatosa during Diurnal Intraocular Pressure Measurements
Autoren
M. R. R. Böhm, T. M. Lill, N. Eter, V. Prokosch-Willing
Institut
Klinik für Augenheilkunde, Universitätsklinikum Münster
Schlüsselwörter " Glaukom l " Tropfenapplikation l " Tagestensioprofil l " Compliance l
Zusammenfassung
Abstract
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Hintergrund: Die richtige Tropfenapplikation hat bedeutenden Einfluss auf den Therapieerfolg beim Glaukom. Individuelle Einschränkungen wie hohes Lebensalter, Visus- und Gesichtsfeldbeeinträchtigungen sowie Häufigkeit der Tropfengabe können eine richtige Tropfenapplikation und Compliance des Patienten beeinträchtigen. Ziel unserer Studie war es, die Auswirkungen auf die intraokularen Augeninnendruckwerte (IOD) bei eigener Tropfengabe durch den Patienten unter Berücksichtigung möglicher beeinträchtigender Faktoren im Vergleich zur Applikation durch geschultes medizinisches Personal zu analysieren. Material und Methoden: Prospektive Analyse von 123 Patienten mit chronischem Offenwinkelglaukom, die sich zwischen 2009 und 2012 zum 72-stündigen Tagestensioprofil (TTP) in unserer Klinik vorstellten. Innerhalb der ersten 24 Stunden erfolgte die Tropfenapplikation durch den Patienten (ET), in den nachfolgenden 48 Stunden (Auswertung der letzten 24 Stunden) durch geschultes medizinisches Personal (FT). Veränderungen der mittleren Tagesdruckwerte (MTD) und Tagesdruckschwankungen (TDS) bei ET und FT wurden analysiert. Ausgangsaugeninnendruck, Gesichtsfeldbeeinträchtigung, Visus, Alter, gesundheitlicher Allgemeinzustand und Häufigkeit der Tropfengabe wurden als compliancebeeinträchtigende Faktoren berücksichtigt und die Ergebnisse statistisch ausgewertet. Ergebnisse: Generell zeigen sich vergleichbare mittlere Tagesdruckwerte (MTD) zwischen eigener und fremder Tropfenapplikation. Bei einem Ausgangs-IOD ≥ 11 mmHg profitierten zwischen 19,2 und 43,9 % der Patienten von einer Senkung des MTD unter den Normaldruck (15,5 mmHg) durch FT. Die TDS zeigen im Allgemeinen eine Senkung um − 0,5 mmHg durch FT. Durch FT wurden die TDS insbesondere bei Patienten mit niedrigem Ausgangsvisus (− 0,8 mmHg) und 2-maliger
Background: The correct self-administration of topical antiglaucomatous eye drops is important for the success of glaucoma treatment. Individual impairment, like increased age, decreased visual acuity, impaired visual-field perception or the frequency of drug appliance may influence a correct application technique and the patients compliance and therewith intraocular pressure (IOP). The aim of this study was to explore alterations of IOP due to self versus external administration (by trained medical personnel) of topical antiglaucomatous eye drops due to impairing factors. Material and Methods: A prospective analysis was undertaken of 123 patients with primary chronic open-angle glaucoma receiving a diurnal intraocular pressure (DIP) measurement over 72 hours at our department. During the first 24 hours, the application of topical eye drops was self-administered by patients (SA), while the application of eye drops within the following 48 hours was performed by trained medical personnel (EA). Alterations of mean intraocular pressure (MIP) and diurnal fluctuations (DF) between EA and SA were analysed with regard to initial IOP, restrictions of visual field perception, visual acuity, age, general health status and frequency of daily eye drop administration. Results: Overall comparable MIP in SA and EA was seen. 19.2–43.9% of the patients with an initial IOP ≥ 11 mmHg showed beneficial effects of EA with lowering of IOP under 15.5 mmHg. 27.6 % of the patients showed lowering of DF < 5 mmHg due to EA. EA influenced DF beneficially in cases of poor visual acuity (≤ 0.1, − 0.8 mmHg) and frequent drop administration (− 0.75 mmHg). Conclusions: Subpopulations of investigated patients showed lowering of MIP due to EA, although EA showed no MIP lowering effects in comparison with SA in general. Glaucoma-impaired patients show decreased DF by EA. Partic-
Key words " glaucoma l " topical antiglaucomatosa l " diurnal intraocular pressure l curves " compliance l
eingereicht 31. 10. 2013 akzeptiert 12. 5. 2014 Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1368639 Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 810–817 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0023-2165 Korrespondenzadresse Dr. Michael R. R. Böhm Klinik für Augenheilkunde Universitätsklinikum Münster Albert-Schweitzer-Campus 1, D15 48149 Münster Tel.: +49/(0)2 51/8 35 60 01 Fax: +49/(0)2 51/8 35 60 03 [email protected]
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Tropfengabe pro Tag (− 0,75 mmHg) positiv beeinflusst. Darüber hinaus zeigen 27,6 % der Patienten eine Senkung der TDS unter 5 mmHg durch FT. Schlussfolgerung: In diesem Kollektiv zeigt die Form der Tropfenapplikation keine Beeinflussung auf den MTD. Einen positiven Einfluss auf die TDS hat FT im Allgemeinen sowie bei niedrigem Visus ≤ 0,1 sowie 2-maliger Tropfengabe. Die hier durchgeführte Form des TTP scheint zur Evaluierung individueller Faktoren, welche die Therapieeffizienz beeinflussen, geeignet. Inwiefern FT bei einem bestimmten Patientenkollektiv anhand einer gezielten Einordnung beeinflussender Faktoren den Therapieerfolg positiv beeinflussen kann, müssen weiterführende Studien zeigen.
ularly beneficial influences to DF by EA were observed due to impaired visual acuity and frequent drop administration. We recommend a 72-hour DIP to evaluate individual parameters influencing the success of topical glaucomatous treatment. The benefit of EA in patients with certain impairments should be the subject of further investigations.
Hintergrund
gemeinzustand (gesundheitlicher AZ), Höhe des Ausgangs-IOD, Visus, Glaukomstadium nach Aulhorn (Glaukomstadium) und Häufigkeit der Tropfengabe pro Tag (Tropfenfrequenz), beeinflusst wird. Darüber hinaus gingen wir der Frage nach, ob durch die unterschiedlichen Tropfmodalitäten (FT/ET) innerhalb des TTPs individuelle Empfehlungen zur Optimierung der konservativen Therapie abgeleitet werden können.
!
Das Glaukom zählt mit 70 Millionen erkrankten Patienten zur zweithäufigsten Erblindungsursache in der Welt [1, 2]. Der erhöhte Augeninnendruck (IOD) ist und bleibt einer der Hauptrisikofaktoren für das Entstehen und Fortschreiten des Glaukoms [3, 4]. Primäres Therapieziel ist daher eine ausreichende IOD-Senkung [4]. Neben operativen Maßnahmen, die zu einer temporären oder dauerhaften Senkung des IODs führen, zählt die konservative Augentropfengabe zur initialen Therapie der Wahl [5]. Von entscheidender Bedeutung für den Erfolg der drucksenkenden Therapie ist dabei die Compliance des Patienten [6]. Zu den Formen der eingeschränkten Compliance zählt das Nichteinnehmen, die Über- und Unterdosierung, das Einnehmen nicht verschriebener Medikamente bzw. das Einnehmen von Medikamenten zur falschen Zeit oder in falschen Zeitabständen. Weiterhin werden die falsche Applikation von Medikamenten, das Versäumen ärztlicher Kontrolluntersuchungen sowie die Verweigerung der Mitarbeit bei medizinischen Maßnahmen hierzu gezählt [7]. Laut Literatur zeigen beim primär chronischen Offenwinkelglaukom (PCOWG) zwischen 4,6 und 80% der Patienten eine unzureichende Compliance [8, 9]. Mögliche Ursachen sind unerwünschte Arzneimittelnebenwirkungen, mangelnde Krankheitseinsicht, mangelnde Aufklärung, ein komplexes Behandlungsschema, die Vergesslichkeit gegenüber der Therapie und das Alleinleben von Patienten [10–14]. Demnach kann Noncompliance durch 4 Bereiche hervorgerufen werden: durch den Patienten selbst, durch die Krankheit, durch die Medikation oder durch die Arzt-PatientenBeziehung [15]. Dabei vermag die richtige Technik der Tropfenapplikation Auswirkungen auf die effektive IOD-Senkung zu haben. Äußere Faktoren wie ein schlechter Visus, fortgeschrittene Gesichtsfelddefekte, allgemeine Erkrankungen (auch Bewegungsapparat bzw. manuelle Fähigkeiten betreffend) und fortgeschrittenes Alter können die richtige Tropfenapplikation und damit den Therapieerfolg hinsichtlich ausreichender IOD-Senkung beeinträchtigen [16–19]. Es besteht in der Praxis jedoch die Schwierigkeit, zwischen Noncompliance seitens des Patienten und einer Ineffektivität der Therapie zu unterscheiden [15]. Übernimmt geschultes medizinisches Personal die Tropfenapplikation, können diese beeinträchtigenden Faktoren ausgeschlossen werden. Im Rahmen eines zur Diagnostik empfohlenen, stationären Tagestensioprofils (TTP), bei dem engmaschige Messungen des IODs ermöglicht werden, kann der Effekt zwischen eigener (ET) und fremder (FT) Tropfenapplikation überprüft werden [20]. Ziel unserer Arbeit war es, zu untersuchen, in wieweit der IOD durch mögliche, die richtige Tropfenapplikation beeinträchtigende Faktoren, wie Lebensalter in Jahren, gesundheitlicher All-
Material und Methoden !
In diese prospektive Datenerhebung wurden 123 Patienten (246 Augen) mit primär chronischem Offenwinkelglaukom, die sich zwischen 2009 und 2012 einem stationären TTP unterzogen, eingeschlossen. Einschlusskriterien waren die Diagnose PCOWG, eine topische Glaukomtherapie seit mindestens 6 Monaten, keine drucksenkenden Operationen im Vorfeld des TTP, die Fähigkeit zur eigenen Tropfentherapie und die Angabe, die Tropfen zu Hause selber tropfen zu können. Ausschlusskriterium war eine Anpassung der topischen antiglaukomatösen Therapie während und 3 Monate vor der Durchführung des TTPs. Bei der initialen Aufnahmeuntersuchung erfolgte die komplette Anamnese des Patienten. Es wurde ein gesamter ophthalmologischer Status inklusive Visus- und Gesichtsfeldprüfung erhoben sowie eine Untersuchung des vorderen und hinteren Augenabschnitts durchgeführt. Die Patienten tropften an den Tagen vor der Aufnahme zum TTP wie gehabt. Das TTP wurde standardisiert unter stationären Bedingungen über 72 Stunden durchgeführt. In den ersten 24 Stunden tropfte der Patient die bestehende topische Glaukommedikation wie gewohnt selber weiter (ET). In den darauffolgenden 48 Stunden erfolgte die Tropfenapplikation durch geschultes medizinisches Personal (FT), wobei zwischen der Gabe von 2 verschiedenen Präparaten eine Zeitspanne von mindestens 10 Minuten eingehalten wurde. Die Augeninnendruckmessungen erfolgten anhand der Applanationstonometrie nach Goldmann alle 3 Stunden, um 6:00, 9:00, 12:00, 15:00, 18:00, 21:00 und 24:00 Uhr. Verschiedene Untersucher führten die IOD-Messungen durch. Die Ergebnisse wurden auf einem standardisierten Bogen dokumentiert. Ausgewertet wurden die Werte innerhalb der ersten 24 Stunden für die Dauer des Eigentropfens sowie die letzten 24 Stunden für die Dauer des Fremdtropfens. Die mittleren 24 Stunden wurden wegen der Wash-out-Phase zwischen Fremd- und Eigentropfen nicht ausgewertet. Mittelwerte und Tagesdruckschwankungen wurden für jedes Auge getrennt bestimmt. Im Idealfall konnten mindestens 7 Werte pro Tag herangezogen werden. In einzelnen Fällen mussten die Mittelwerte aus 5 oder 6 Messungen gebildet werden, da nicht mehr dokumentiert waren. Augen, bei denen
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weniger als 5 Werte dokumentiert waren, wurden aus der Studie ausgeschlossen. Insgesamt konnten in die Auswertung 246 Augen eingeschlossen werden. Bei 10 eingeschlossenen Patienten (20 Augen) lag keine aussagekräftige Visusprüfung bzw. Gesichtsfelduntersuchung zum Zeitpunkt des TTPs vor. Zur Berechnung der IOD-Mittelwerte wurde der Durchschnittswert aus allen erhaltenen intraokularen Druckwerten einschließlich Standardabweichung pro Patient bzw. Auge ermittelt. Der Wert der 1. Messung (ET) wurde im Folgenden als AusgangsIOD verwendet und nicht in die Statistik einbezogen. Anschließend wurden die Mittelwerte einschließlich Standardabweichung für die einzelnen Gruppen gebildet und der Unterschied zwischen ET und FT statistisch mit dem t-Test für verbundene Stichproben ausgewertet. Darüber hinaus wurden die Anteile der Patienten bzw. Augen evaluiert, deren MTD durch FT unter die normative obere Grenze des IOD (21 mmHg) und unter den in der Literatur als allgemein angegebenen Normaldruck von 15,5 mmHg (± 2 mmHg) gesenkt wurde [21]. Für die Bestimmung der TDS wurde die Differenz aus höchstem und niedrigstem gemessenen IOD pro Individuum gebildet. Anschließend wurden die Mittelwerte inklusive Standardabweichungen für die einzelnen Gruppen ermittelt. Als Referenzwert galt eine TDS von ± 5 mmHg. Zur Überprüfung von Einflussfaktoren auf die richtige Tropfenapplikation und die damit verbundene Effektivität der IOD-Senkung wurde das Patientenkollektiv in verschiedene Gruppen eingeteilt. Zur Betrachtung der Ausgangsdruckwerte wurden folgende Gruppen gebildet: ≤ 10 mmHg, 11–16 mmHg, 17–21 mmHg, ≥ 22 mmHg. Als Ausgangs-IOD wurde der Wert der 1. IOD-Messung des durchgeführten TTPs in der Modalität ET verwendet. Die Gruppeneinteilung der Gesichtsfelddefekte erfolgte anhand der Stadieneinstufung nach Aulhorn (Stadium 0–V sowie ausgebranntes Glaukom: blind) [22]. Die Beurteilung der Bedeutung des Ausgangsvisus erfolgte anhand folgender Einteilung: ≤ 0,1; 0,16–0,3; 0,4–0,7 und ≥ 0,8. Die Altersgruppen wurden wie folgt eingeteilt: ≤ 30 Lebensjahre, 31–40, 41–50, 51–60, 61–70, 71–80 und ≥ 81 Lebensjahre. Eine Einteilung anhand des Allgemeinzustands der Patienten und der Geschicklichkeit der Hände erfolgte in 3 Stadien (im Folgenden abgekürzt mit gesundheitlichem AZ): keine Einschränkung; mäßige Einschränkung und starke Einschränkung der Beweglichkeit der Hände, Tremor. Die Häufigkeit der zu applizierenden Augentropfen pro Tag wurde folgendermaßen eingeteilt: 1-mal/Tag; 2-mal/Tag und ≥ 3-mal/ Tag. Bei der Ermittlung der Auswirkungen von Ausgangs-IOD, Glaukomstadium nach Aulhorn, Visus sowie der Tropffrequenz zwischen FT und ET auf den mittleren IOD bzw. die TDS wurde jedes Auge des Patienten unabhängig ausgewertet. Lebensalter und gesundheitlicher AZ wurden als patientenabhängig gewertet. Die statistischen Auswertungen wurden mit dem Tabellenkalkulationsprogramm Microsoft Office Excel (Version 2008) sowie der Statistiksoftware R (Version 3.0.2) durchgeführt. Da die Patienten eigen- und fremdgetropft wurden, ist der paarweise Vergleich zwischen ET und FT abhängig. Daher wurden die beiden Zielgrößen „mittlerer IOD“ und „Tagesdruckschwankungen“ mittels t-Test für verbundene Stichproben auf signifikante Mittelwertunterschiede zwischen den Gruppen ET und FT getestet. Dabei wurden p-Werte ≤ 0,05 als statistisch signifikant gewertet. Zur Evaluierung der binären Zielgröße „Profitierung von einer Senkung des MTD“ wurden die verbundenen Gruppen mit dem McNemar-Test hinsichtlich signifikanter Unterschiede überprüft.
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In den jeweiligen Subgruppenanalysen innerhalb von IOD – Alter, Glaukomstadien nach Aulhorn, Visus, Häufigkeit der Augentropfengabe sowie gesundheitlichem AZ – wurden die lokalen Signifikanzniveaus bezüglich multiplen Testen adjustiert. Die berichteten p-Werte wurden mittels der Bonferroni-Holm-Prozedur adjustiert, sodass diese direkt mit dem Signifikanzniveau von 0,05 verglichen werden können. Diese p-Werte wurden aufgrund der z. T. kleinen Fallzahlen explorativ interpretiert, sodass in den Subgruppenanalysen eine deskriptive Datenbeschreibung im Vordergrund stand.
Ergebnisse !
Allgemein Von den 123 (n = 246 Augen) untersuchten Patienten waren 52,8 % (n = 65) weiblich und 47,2 % (n = 58) männlich. Das Lebensalter der Patienten lag zwischen 21 und 91 Lebensjahren (Mittelwert 69,5 Jahre ± 13,6 Jahre).
Mittlerer Tagesdruck Der IOD bei ET lag insgesamt zwischen 6,3 und 34,4 mmHg (Mittelwert 15,7 ± 4,1 mmHg). Bei FT fanden sich Werte zwischen 6,0 und 33,3 mmHg (Mittelwert 16,1 ± 4,4 mmHg). Die mittleren Tagesdruckwerte (MTD) waren dabei in beiden Gruppen gleich (p = 0,07; Abb. 1). Eine Analyse der IOD-Senkung bei ET und FT unter Berücksichtigung der einzelnen beeinträchtigenden Faktoren zeigte folgende Unterschiede: Bei Auswertung der Tropfenfrequenz zeigte sich bei einmaliger (+ 1,1 mmHg, p = 0,04) und mehrmaliger Tropfenapplikation (+ 1,2 mmHg, p = 0,006) keine positive Beeinflussung der MTD durch FT. In den weiteren Subgruppen zeigten die unterschiedlichen Faktoren, wie Ausgangs-IOD, Glaukomstadium, Visus, Lebensalter und gesundheitlicher AZ keine Beeinflussung auf den MTD bei unterschiedlicher Tropfenapplikation. " Tab. 1 sind die einzelnen Ergebnisse der MTD in den UnterIn l gruppen zusammengefasst. Eine Auswertung der Anteile der Patienten bzw. Augen, die durch ET und FT eine Senkung des MTD unter 21 mmHg zeigten, ergab folgende Ergebnisse, ohne statistische Auffälligkeiten: 3,7 % (n = 9) der Augen zeigten eine Senkung des MTD auf ≤ 21 mmHg durch FT, wohingegen in 5,3 % (n = 13) eine Erhöhung des MTD > 21 mmHg zu beobachten war. Die MTD verblieben in 83,7 % (n = 206) bei ≤ 21 mmHg, in 7,3 % (n = 18) lagen die MTD auch " Tab. 2 a). Eine Auswertung des durch FT > 21 mmHg (p = 0,52; l MTD hinsichtlich einer Veränderung des MTD um die Grenze 21 mmHg innerhalb der verschiedenen Untergruppen, bezogen auf Ausgangs-IOD, Glaukomstadium, Visus, Lebensalter, gesundheitlicher AZ und Tropfenfrequenz, zeigte keine statistischen Unterschiede. Unter Betrachtung des in der Literatur angegebenen mittleren Tagesdrucks (15,5 mmHg±2 mmHg) zeigten sich ebenfalls keine statistisch signifikanten Unterschiede in diesem Kollektiv: 9,3 % (n = 23) zeigten eine Senkung des MTD≤15,5 mmHg durch FT, während 11,0% (n = 27) eine Erhöhung des MTD > 15,5 mmHg durch FT zeigten. 44,3 % (n = 109) zeigten MTD≤15,5 mmHg und 35,4 % (n = 87) zeigten MTD > 15,5 mmHg sowohl durch ET als " Tab. 2 b).In den Auswertungen der auch durch FT (p = 0,67; l Untergruppen zeigte sich bei einem Ausgangs-IOD ≥ 11 mmHg ein Benefit durch FT. Bei einem Ausgangs-IOD zwischen 11 und 16 mmHg senkte sich der MTD in 19,2 % (n = 31) unter 15,5 mmHg. In dieser Gruppe verblieb der MTD in 69,8 % (n = 74)
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Untergruppen
n (%)
Ausgangs-IOD (in mmHg) " ≤ 10 " 11–16 " 17–21 " 22–26 Glaukomstadium+ " 0 " I " II " III " IV " V " blind Visus " ≤ 0,1 " 0,16–0,3 " 0,4–0,7 " ≥ 0,8 Lebensalter " ≤ 30 Jahre " 31–40 Jahre " 41–50 Jahre " 51–60 Jahre " 61–70 Jahre " 71–80 Jahre " ≥ 81 Jahre gesundheitlicher AZ " keine Einschränkung " mäßige Einschränkung " starke Einschränkung Tropfenfrequenz " 1 ×/d " 2 ×/d " ≥ 3 ×/d
246 (100) 20 (8,1) 106 (43,1) 66 (26,8) 54 (22,0) 226 (100) 36 (15,9) 32 (14,2) 47 (20,8) 26 (11,5) 41 (18,1) 37 (16,4) 7 (3,1) 226 (100) 25 (11,1) 30 (13,3) 56 (24,8) 115 (50,9) 123 (100) 2 (1,6) 4 (3,3) 4 (3,3) 19 (15,4) 22 (17,9) 49 (39,8) 23 (18,7) 123 (100) 34 (27,6) 66 (53,7) 23 (18,7) 246 (100) 66 (26,8) 128 (52,0) 52 (21,1)
Eigentropfen (MW, ± Stabw)
Fremdtropfen (MW, ± Stabw)
Differenz
p-Wert*
11,9 ± 2,5 14,4 ± 2,6 16,1 ± 3,3 19,1 ± 4,9
13,0 ± 2,7 14,5 ± 2,5 16,4 ± 4,1 19,8 ± 5,7
+ 1,2 + 0,1 + 0,3 + 0,7
0,15 0,51 0,32 0,36
17 ± 3,7 15,1 ± 3,3 16,0 ± 4,4 16,0 ± 4,5 14,7 ± 3,1 16,1 ± 3,5 17,5 ± 7,6
17,1 ± 3,9 15,8 ± 3,8 16,6 ± 4,3 15,8 ± 5,2 14,5 ± 3,2 16,9 ± 5,0 19,7 ± 7,1
+ 0,1 + 0,7 + 0,7 − 0,2 − 0,2 + 0,8 + 2,2
1,0 0,9 1,0 1,0 1,0 1,0 0,84
15,9 ± 5,5 16,8 ± 4,2 15,1 ± 3,7 15,7 ± 3,7
15,1 ± 4,7 17,0 ± 4,4 16,0 ± 4,8 16,2 ± 4,0
− 0,8 + 0,2 + 0,9 + 0,5
0,36 0,7 0,3 0,3
14,3 ± 2,6 14,8 ± 1,8 17,7 ± 1,5 15,8 ± 2,7 15,7 ± 2,6 15,9 ± 4,0 15,3 ± 4,6
13,6 ± 2,7 14,6 ± 2,2 18,8 ± 3,5 16,2 ± 3,1 15,9 ± 3,4 16,3 ± 4,3 15,6 ± 4,2
− 0,7 − 0,2 + 1,1 + 0,4 + 0,1 + 0,4 + 0,3
1,0 1,0 1,0 1,0 0,4 1,0 1,0
15,9 ± 3,5 15,8 ± 3,7 15,1 ± 3,4
16,5 ± 4,5 16,2 ± 3,6 15,0 ± 3,4
+ 0,6 + 0,4 ± 0,0
1,0 1,0 1,0
16,0 ± 4,4 15,2 ± 3,3 16,5 ± 5,1
17,2 ± 4,7 14,8 ± 3,3 17,7 ± 5,4
+ 1,1 − 0,4 + 1,2
0,04 0,11 0,006
* = statistische Signifikanz: p-Werte wurden adjustiert nach Bonferroni-Holm; + = Glaukomstadien nach Aulhorn; MW = Mittelwert; Stabw = Standardabweichung
Tab. 2 Veränderungen der Anteile (absolut, relativ) des mittleren Tagesdrucks (MTD) durch FT ausgehend von (a) der Grenze des als normativ geltenden IOD (21 mmHg) und (b) ausgehend von der Grenze des allgemeinen Normaldrucks (15,5 mmHg). MTD
FT
a) ET
≤ 21 mmHg > 21 mmHg gesamt (%)
≤ 21 mmHg 206 (83,7%) 9 (3,7 %) 215 (87,4%)
> 21 mmHg 13 (5,3%) 18 (7,3%) 31 (8,5%)
≤ 15,5 mmHg > 15,5 mmHg gesamt (%)
≤ 15,5 mmHg 109 (44,3%) 23 (9,3 %) 132 (53,7)
> 15,5 mmHg 27 (11,0%) 87 (35,4%) 114 (46,3)
p-Wert b) ET
p-Wert
> 15,5 mmHg durch FT (p = 0,0004). Innerhalb der weiteren untersuchten Parameter Glaukomstadium, Visus, Lebensalter, gesundheitlicher AZ und Tropfenfrequenz übte FT keinen signifikanten Einfluss auf den MTD unter- oder oberhalb von 15,5 mmHg aus.
Tagessdruckschwankungen gesamt (%) 229 (93,1%) 27 (11,0%) 246 (100 %) 0,52 gesamt (%) 136 (55,3) 110 (44,7) 246 (100 %) 0,67
unter 15,5 mmHg und in 9,4% (n = 1) über 15,5 mmHg (p = 0,0004). Bei Werten zwischen 17 und 21 mmHg senkte sich der IOD bei 40,9 % (n = 27) durch FT ≤ 15,5 mmHg. 43,9 % (n = 29) verblieben ≤ 15,5 mmHg und 15,2 % (n = 10) > 15,5 mmHg unter FT (p = 0,0004). Bei Werten über 21 mmHg profitierten 38,9 % (n = 21) mit einer Senkung des MTD unter 15,5 mmHg. 24,1 % (n = 13) blieben bei ≤ 15,5 mmHg und 35,2 % (n = 19)
Die Tagesdruckschwankungen (TDS) wurden durch FT im Mittel um − 0,5 mmHg (ET: 4,8 ± 2,9 mmHg; FT: 4,3 ± 2,6 mmHg) ge" Abb. 2). senkt (p = 0,003; siehe auch l Bei Betrachtung der TDS in den verschiedenen Untergruppen zeigen sich folgende Ergebnisse: Der Ausgangs-IOD und Gesichtsfelddefekte hatten keine signifikanten Auswirkungen auf die TDS durch FT. Während bei einem Visus ≥ 0,16 die TDS durch FT nicht positiv beeinflusst wurden, zeigte sich bei einem Visus ≤ 0,1 (− 0,8 mmHg, p = 0,01) eine Absenkung der TDS. Das vorliegende Lebensalter und der gesundheitliche Allgemeinzustand beeinflusste nicht die TDS in Bezug zur Form der Tropfenapplikation. Eine 2-malige Tropfengabe (− 0,75 mmHg, p=0,01) führte zu " Tab. 3 sind die jeweieiner Differenz der TDS zugunsten FT. In l ligen TDS in den einzelnen Untergruppen dargestellt. Eine Auswertung der Anteile der Augen bzw. Patienten, die durch ET und FT eine Senkung der TDS unter 5 mmHg zeigten, ergab folgende Ergebnisse: Im Allgemeinen zeigte sich bei 27,6 % (n = 68) eine Senkung der TDS auf < 5 mmHg, wohingegen in 17,1 %
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Tab. 1 Änderungen des mittleren Tagesdrucks (MTD) unter Berücksichtigung der verschiedenen Untergruppen: Ausgangs-IOD, Glaukomstadium nach Aulhorn, Visus, Lebensalter in Jahren, gesundheitlicher Allgemeinzustand (gesundheitlicher AZ) sowie Häufigkeit der zu applizierenden Augentropfen (Tropfenfrequenz).
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Abb. 1 Vergleich des mittleren Tagesdrucks (MTD) zwischen eigener Tropfenapplikation (ET) und fremder Tropfenapplikation (FT) in mmHg.
Abb. 2 Vergleich der Tagesdruckschwankungen (TDS) zwischen eigener Tropfenapplikation (ET) und fremder Tropfenapplikation (FT) in mmHg. Statistisch signifikant: * p < 0,05.
Tab. 3 Änderungen der Tagesdruckschwankungen (TDS) unter Berücksichtigung der verschiedenen Untergruppen: Ausgangs-IOD, Glaukomstadium nach Aulhorn, Visus, Lebensalter in Jahren, gesundheitlicher Allgemeinzustand (gesundheitlicher AZ) sowie Häufigkeit der zu applizierenden Augentropfen (Tropfenfrequenz). Untergruppen
n (%)
Ausgangs-IOD (in mmHg) " ≤ 10 " 11–16 " 17–21 " ≥ 22 Glaukomstadium+ " 0 " I " II " III " IV " V " blind Visus " ≤ 0,1 " 0,16–0,3 " 0,4–0,7 " ≥ 0,8 Lebensalter " ≤ 30 Jahre " 31–40 Jahre " 41–50 Jahre " 51–60 Jahre " 61–70 Jahre " 71–80 Jahre " ≥ 81 Jahre gesundheitlicher AZ " keine Einschränkung " mäßige Einschränkung " starke Einschränkung Tropfenfrequenz " 1 ×/d " 2 ×/d " ≥ 3 ×/d
246 (100) 20 (8,1) 106 (43,1) 66 (26,8) 54 (22,0) 226 (100) 36 (15,9) 32 (14,2) 47 (20,8) 26 (11,5) 41 (18,1) 37 (16,4) 7 (3,1) 226 (100) 25 (11,1) 30 (13,3) 56 (24,8) 115 (50,9) 123 (100) 2 (1,6) 4 (3,3) 4 (3,3) 19 (15,4) 22 (17,9) 49 (39,8) 23 (18,7) 123 (100) 34 (27,6) 66 (53,7) 23 (18,7) 246 (100) 66 (26,8) 128 (52,0) 52 (21,1)
Eigentropfen (MW ± Stabw)
Fremdtropfen (MW ± Stabw)
Differenz
p-Wert*
4,7 ± 2,8 4,6 ± 2,8 4,5 ± 2,7 5,6 ± 3,1
4,2 ± 2,2 4,2 ± 2,5 3,9 ± 2,4 5,0 ± 2,9
− 0,5 − 0,4 − 0,6 − 0,6
0,72 0,72 0,72 0,64
4,7 ± 2,6 4,4 ± 2,7 4,8 ± 3,3 4,1 ± 2,5 5,5 ± 2,4 4,2 ± 2,7 7,0 ± 3,3
3,8 ± 2,0 3,7 ± 2,0 4,5 ± 2,3 4,0 ± 3,1 4,5 ± 2,7 4,5 ± 3,0 7,4 ± 2,5
− 0,9 − 0,7 − 0,3 − 0,2 − 1,0 + 0,2 + 0,4
0,4 1,0 1,0 1,0 0,54 1,0 1,0
5,8 ± 3,5 4,7 ± 3,8 4,5 ± 2,3 3,4 ± 1,5
5,0 ± 2,5 5,2 ± 2,9 4,1 ± 2,8 2,2 ± 0,4
− 0,8 + 0,4 − 0,4 − 1,2
0,01 1,0 1,0 1,0
6,4 ± 3,9 5,3 ± 2,8 2,4 ± 1,2 5,7 ± 3,1 4,1 ± 2,1 4,6 ± 2,3 4,5 ± 2,8
3,9 ± 1,7 3,8 ± 1,7 6,3 ± 3,8 4,4 ± 2,0 3,7 ± 1,9 4,6 ± 2,7 4,3 ± 1,8
− 2,5 − 1,5 + 3,9 − 1,3 − 0,3 ± 0,0 − 0,2
1,0 1,0 0,07 0,18 1,0 1,0 1,0
5,1 ± 2,6 4,9 ± 2,6 4,0 ± 1,8
4,0 ± 1,7 4,5 ± 2,2 4,2 ± 2,6
− 1,1 − 0,4 + 0,2
0,12 0,64 0,74
4,5 ± 2,6 4,9 ± 3,1 5,1 ± 2,6
4,4 ± 2,4 4,2 ± 2,6 4,5 ± 2,6
− 0,1 − 0,7 − 0,5
0,8 0,01 0,1
* = statistische Signifikanz: p-Werte wurden adjustiert nach Bonferroni-Holm; + = Glaukomstadien nach Aulhorn; MW = Mittelwert; Stabw = Standardabweichung
(n = 42) eine Erhöhung der TDS auf ≥ 5 mmHg zu beobachten war. Die TDS von 35,0 % (n = 86) verblieben unter 5 mmHg, bei 20,3 % (n = 50) lagen die TDS auch durch FT > 5 mmHg (p = 0,017; " Tab. 4). l Eine Auswertung innerhalb der verschiedenen Untergruppen zeigte keinen statistischen Einfluss auf die Anteile der TDS durch FT.
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Diskussion !
Die konservative, topische augeninnendrucksenkende Therapie stellt neben operativen Verfahren die Therapie der Wahl beim chronischen Offenwinkelglaukom dar [5]. Von erheblicher Bedeutung für den Therapieerfolg ist die Compliance des Patienten. Mangelnde Compliance wird durch den Patienten selbst (Fähigkeit, Vergesslichkeit, Wissen), sozioökonomische Faktoren (Ar-
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Tab. 4 Veränderungen der Anteile (absolut, relativ) der Tagesdruckschwankungen (TDS) durch FT ausgehend von der Grenze der normativen TDS (< 5 mmHg). Statistisch signifikant: * p < 0,05. TDS
ET
p-Wert
FT
< 5 mmHg ≥ 5 mmHg gesamt (%)
< 5 mmHg
≥ 5 mmHg
gesamt (%)
86 (35,0%) 68 (27,6%) 154 (62,6%)
42 (17,1%) 50 (20,3) 92 (37,4)
128 (52,0%) 118 (48,0%) 246 (100 %) 0,017
mut, Ausbildungsstand), durch mangelnde Krankheitseinsicht (Symptome, gefühlter Nutzen), durch die Medikation (Nebenwirkungen, Komplexität der Verabreichung) oder durch die ArztPatienten-Beziehung (Kommunikation, Kostenübernahme) hervorgerufen. Generell wird die Noncompliance gegenüber Medikamenten auf bis zu 80 % geschätzt [15]. Beim Glaukom ist die Noncompliance hauptsächlich auf unerwünschte lokale und systemische Arzneimittelnebenwirkungen sowie mangelnde Krankheitseinsicht aufgrund fehlender Symptome zurückzuführen [11, 23]. Generell ist in den ersten 4 Monaten nach Therapiebeginn mit einem Abfall der Compliance um rund 30 % zu rechnen, nach 5 Jahren ist nur noch ein Viertel bis ein Fünftel der Patienten therapietreu [8]. Zusätzlich sinkt die Compliance mit der Beschwerdefreiheit des Patienten. Beim Glaukom handelt es sich um eine lebenslange, chronische Erkrankung, bei der Symptome oft jahrelang fehlen [14]. Durch persönliche, compliancebeeinträchtigende Faktoren, wie hohes Alter, gesundheitliche Beeinträchtigungen, fortgeschrittene Gesichtsfelddefekte und ein schlechter Visus können die richtige Tropfenapplikation und den Erfolg der IOD-Senkung negativ beeinflusst werden [19, 24–26]. Bei Tropfenapplikation durch geschultes medizinisches Personal sind die genannten persönlichen, compliancemindernden Fakoren nicht von Bedeutung. In der vorliegenden Studie wurde der Einfluss von FT und ET auf MTD und TDS untersucht [15]. Durch Berücksichtigung der Parameter Alter, Sehvermögen, Stadium des Glaukoms, Beeinträchtigungen des Allgemeinzustands sowie der Tropfenhäufigkeit pro Tag wurden einige mögliche, die richtige Tropfenapplikation beeinflussende, Faktoren herausgearbeitet. Darüber hinaus wurde der initiale IOD berücksichtigt. Aufgrund des stationären Umfelds der Messungen sind die übrigen compliancebeeinträchtigenden Faktoren als gering anzusehen. Zusammenfassend lassen sich folgende Ergebnisse feststellen: 1. FT führte in diesem Kollektiv und unter Berücksichtigung der einzelnen Untergruppen nicht zur signifikanten Senkung des MTD. 2. Bei einem initialen IOD ≥ 11 mmHg profitierte ein statistisch signifikanter Anteil der Patienten durch FT mit einer Senkung des MTD unter den durchschnittlichen Normaldruck von 15,5 mmHg. 3. Sowohl bei einmaliger als auch mehrmaliger Tropfenfrequenz pro Tag ist die eigene Tropfenapplikation positiv zu bewerten. 4. Die TDS werden durch FT signifikant positiv beeinflusst. 5. Bei Patienten mit niedrigem Ausgangsvisus zeigt sich eine statistische Senkung der TDS durch FT. Die Hinweise, welche die Ergebnisse geben könnten, sollen im Folgenden weiter diskutiert werden. Generell lässt sich das Ausbleiben einer Senkung des MTD durch FT vermutlich durch die höhere Motivation der Patienten und durch die sehr kurze
Wash-out-Phase zwischen den Modi FT und ET im Rahmen des stationären Umfelds erklären. Betrachtet man die einzelnen Faktoren zeigen sich dennoch einige Unterschiede. In Bezug zum Ausgangs-IOD profitierte ein statistisch signifikanter Anteil der Augen mit einem Ausgangs-IOD ≥ 11 mmHg durch FT mit einer Senkung des MTD unter 15,5 mmHg. Zusammenfassend zeigen in diesem Kollektiv 35 % (n = 79) der Augen mit normativem Ausgangs-IOD (11–21 mmHg) eine Senkung des MTD unter den in der Literatur angegebenen Normaldruck 15,5 mmHg durch FT [21]. Das Lebensalter wird bei der Therapie chronischer Erkrankungen als eigener Risikofaktor für Noncompliance gesehen. Gründe hierfür können Presbyakusis, Einschränkung geistiger und kognitiver Fähigkeiten sowie das Vorliegen sozialer und finanzieller Einschränkungen sein [27]. Darüber hinaus werden zusätzliche Faktoren, wie eingeschränkte manuelle Fähigkeiten und eine generalisierte Sehverschlechterung, hinzugerechnet [16, 17]. Andererseits konnte bei Glaukompatienten gezeigt werden, dass das Alter generell nicht mit einer schlechteren Compliance einhergeht. So berichteten Sleath et al. 2009 bei einem Kollektiv von 3623 Patienten mit neu diagnostiziertem Glaukom und 1677 Patienten mit Glaukomverdacht von einem nicht signifikanten Zusammenhang zwischen Alter und der Compliance zur Glaukomtherapie [26, 28]. In unserem Kollektiv hatte das vorliegende Lebensalter keinen Einfluss auf den MTD im Hinblick auf eine Senkung durch FT. Bezogen auf die Tropfenhäufigkeit pro Tag zeigte sich in unserer Studie, dass bei ein- und mehrmaliger Tropfeneinnahme pro Tag die MTD gut durch ET eingestellt ist. Eine Beobachtungsstudie von Kass zeigte in 37% der Patienten mit 2 oder mehr Applikationen von Augentropfen, dass es zu einer Minderung der Effektivität der Tropfentherapie durch Auswaschen der Präparate kommt [31]. Erfahrungen der täglichen klinischen Praxis lassen vermuten, dass komplizierte Therapieschemata das Risiko einer Noncompliance erhöhen. Die Rate der Nichtapplikation wird mit der Anzahl der täglichen Tropfengaben in Zusammenhang gebracht [32]. Aufgrund des stationären Settings kann in unserer Studie jedoch nicht von einer fehlenden Applikation ausgegangen werden. Vielmehr vermuten wir, dass die Motivation der Patienten während des stationären Tagestensioprofils im Vergleich zur deren Situation im Alltag erhöht ist. Kaum Auswirkung hat das Fremdtropfen auf Patienten mit einer Krankheit, die eine Beweglichkeit der Hände einschränkt. Dass sich der Effekt des FT in dieser Gruppe nicht wesentlich auf den MTD auswirkt, kann möglicherweise durch eine regelmäßigere Tropfengabe im Rahmen des Krankenhausumfelds begründet werden. Die auffälligsten Veränderungen stellen sich bei der Betrachtung der TDS dar. Der normale IOD ändert sich im Tagesverlauf mit dem Herzschlag, dem Blutdruck und der Atmung. Das Muster der Tagesdruckkurven ist variabel. Der Druck tendiert dazu, am Morgen höher zu sein als am Nachmittag oder am Abend. Normale Augen haben eine durchschnittliche Tagesdruckschwankung von maximal 5 mmHg. Augen mit okulärer Hypertension oder Glaukom zeigen höhere Tagesdruckschwankungen um bis zu 10 mmHg [33–35]. Auch kurzfristige TDS vermögen das Fortschreiten des Glaukoms zu fördern, weswegen deren Mitbeurteilung von großer Bedeutung ist [36, 37]. Langzeitschwankungen des IODs (um 10 mmHg) von mehreren Wochen bis Monaten über das normale Maß hinaus resultierten in einer 30 %igen Zunahme der Progressionsrate [38]. So wird u. a. von Gobel et al. ein TTP empfohlen, um nicht nur Einzelwerte zu erfassen, sondern auch Hinweise auf die tageszeitlichen Augendruckschwankungen zu
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Klinische Studie
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erhalten. Es wurde gezeigt, dass bei vielen Glaukompatienten die MTD normal waren, aber erhöhte TDS vorlagen [39]. Im Allgemeinen wurde die TDS durch FT im gesamten Patientenkollektiv gesenkt. Wir können in diesem Kollektiv einen allgemeinen Benefit für die Patienten durch eine fremde Tropfengabe ableiten. Die TDS werden in diesem Kollektiv durch FT vor allem bei Patienten mit einem niedrigen Visus signifikant gesenkt. Wir vermuten eine ungünstigere Technik der Tropfenapplikation bei fehlender Sichtkontrolle. Die Form der Tropfenapplikation hatte in Bezug zu den weiteren untersuchten Faktoren, wie Glaukomstadium, Lebensalter, allgemeiner Gesundheitszustand sowie die Häufigkeit der Tropfengabe in diesem Kollektiv keinen Einfluss auf die Tagesdruckschwankungen. In den letzten Jahren hat sich gezeigt, dass verschiedene Gründe eine niedrige Compliance des Patienten bedingen können, die den Therapieerfolg entscheidend beeinflusst. Zu den persönlichen Faktoren der Noncompliance zählt auch die Unfähigkeit des Patienten zur richtigen Tropfenapplikation. In unserem Patientenkollektiv untersuchten wir erstmals die Einflüsse einer Tropfenapplikation durch geschultes medizinisches Personal im Vergleich zur Tropfenapplikation durch den Patienten selber auf den MTD und die TDS. Verschiedene, den Patienten beeinträchtigende Parameter wie Sehvermögen, Alter, Gesichtsfelddefekt, allgemeiner Gesundheitszustand, Erkrankungen der Finger und Gelenke wurden analysiert. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass insbesondere in Bezug auf die Tagesdruckschwankungen signifikante Ergebnisse zum Tragen kamen. Der MTD wurde generell nicht durch FT beeinflusst. Demgegenüber profitierte jedoch ein statistisch signifikanter Anteil der Augen mit einem Ausgangsdruck ≥ 11 mmHg durch FT. Die Tropfenapplikation scheint daher im Allgemeinen durch den Patienten selber auch bei unterschiedlichen persönlichen Beeinträchtigungen angemessen zu erfolgen. Demnach unterstützt das hier untersuchte Kollektiv die bisherige Literatur, die von einer guten Compliance des Glaukompatienten hinsichtlich seiner Therapie ausgeht. Der tendenziell gesehene fördernde Effekt des FT wäre vermutlich deutlicher, wenn die Wash-outPhase zwischen ET und FT größer gewählt worden wäre. Nach 24 Stunden ist davon auszugehen, dass die vorherige Art der Tropfengabe noch nachwirkt. In diesem Fall wird der Effekt des FT durch das vorherige ET noch beeinflusst und der alleinige Effekt durch das FT wird vermindert. Einschränkend für die Beurteilung der Studienergebnisse ist auch das stationäre Umfeld, bei dem von einer höheren Compliance des Patienten auszugehen ist. Unter Berücksichtigung dieser Faktoren wäre der positive Effekt des FTs unter anderen Bedingungen vermutlich ausgeprägter gewesen. Einschränkend ist weiterhin die relative geringe Fallzahl in den einzelnen Untergruppen zu erwähnen. Die Studie sollte mit einer größeren Fallzahl wiederholt werden, um aussagekräftigere Ergebnisse zu erzielen und die hier gesehenen Tendenzen zu untermauern. Damit könnten klinische Empfehlungen für bestimmte Patientengruppen herausgestellt werden. Auf der anderen Seite zeigt jedoch die Gesamtheit der Patienten, und hier insbesondere diejenigen mit einem niedrigen Visus, eine Senkung der TDS durch FT. Hierdurch kann vermutet werden, dass individuelle Parameter der Patienten zur Optimierung der konservativen Therapie herausgearbeitet werden können. Unberücksichtigt in dieser Darstellung bleiben die einzelnen Patienten, die jeweils mit einer Senkung des MTD und TDS durch FT profitieren. Zusammenfassend können wir die Durchführung eines TTPs über 72 Stunden, insbesondere mit den hier abgebildeten Modi der
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Tropfenapplikation, empfehlen. Wir erwarten anhand der Parameter MTD und TDS im Hinblick auf unterschiedliche Formen der Tropfengabe zusätzliche Hinweise zur Compliance bzw. Fähigkeit der Tropfengabe. Weitere prospektive Studien sind jedoch nötig, um den Effekt individualisierter Parameter hinsichtlich einer richtigen Tropfenapplikation auf die Compliance weiter zu untersuchen.
Interessenkonflikt !
Nein.
Literatur 1 Blomdahl S, Calissendorff BM, Tengroth B et al. Blindness in glaucoma patients. Acta Ophthalmol Scand 1997; 75: 589–591 2 Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol 2006; 90: 262–267 3 Comparison of glaucomatous progression between untreated patients with normal-tension glaucoma and patients with therapeutically reduced intraocular pressures. Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. Am J Ophthalmol 1998; 126: 487–497 4 The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS). 7. The relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration. The AGIS Investigators. Am J Ophthalmol 2000; 130: 429–440 5 Dietlein TS, Hermann MM, Jordan JF. The medical and surgical treatment of glaucoma. Dtsch Arztebl Int 2009; 106: 597–605 6 Gurwitz JH, Glynn RJ, Monane M et al. Treatment for glaucoma: adherence by the elderly. Am J Public Health 1993; 83: 711–716 7 Kass MA, Meltzer DW, Gordon M et al. Compliance with topical pilocarpine treatment. Am J Ophthalmol 1986; 101: 515–523 8 Olthoff CM, Schouten JS, van de Borne BW et al. Noncompliance with ocular hypotensive treatment in patients with glaucoma or ocular hypertension an evidence-based review. Ophthalmology 2005; 112: 953–961 9 Gray TA, Orton LC, Henson D et al. Interventions for improving adherence to ocular hypotensive therapy. Cochrane Database Syst Rev 2009; 2: CD006132 10 Ashburn FS jr., Goldberg I, Kass MA. Compliance with ocular therapy. Surv Ophthalmol 1980; 24: 237–248 11 MacKean JM, Elkington AR. Compliance with treatment of patients with chronic open-angle glaucoma. Br J Ophthalmol 1983; 67: 46–49 12 Taylor SA, Galbraith SM, Mills RP. Causes of non-compliance with drug regimens in glaucoma patients: a qualitative study. J Ocul Pharmacol Ther 2002; 18: 401–409 13 Stryker JE, Beck AD, Primo SA et al. An exploratory study of factors influencing glaucoma treatment adherence. J Glaucoma 2010; 19: 66–72 14 Park MH, Kang KD, Moon J et al. Noncompliance with glaucoma medication in Korean patients: a multicenter qualitative study. Jpn J Ophthalmol 2013; 57: 47–56 15 Vogel A, Pfeiffer N Schwenn O. [Patient compliance in glaucoma therapy]. Ophthalmologe 2002; 99: 964–972 16 Tsai T, Robin AL, Smith JP, 3rd. An evaluation of how glaucoma patients use topical medications: a pilot study. Trans Am Ophthalmol Soc 2007; 105: 29–33 17 Tsai JC. A comprehensive perspective on patient adherence to topical glaucoma therapy. Ophthalmology 2009; 116 (Suppl.): S30–S36 18 Hennessy AL, Katz J, Covert D et al. Videotaped evaluation of eyedrop instillation in glaucoma patients with visual impairment or moderate to severe visual field loss. Ophthalmology 2010; 117: 2345–2352 19 Hennessy AL, Katz J, Covert D et al. A video study of drop instillation in both glaucoma and retina patients with visual impairment. Am J Ophthalmol 2011; 152: 982–988 20 Fischer N, Weinand F, Kügler MU et al. [Are diurnal and nocturnal intraocular pressure measurements over 48 h justified?] Ophthalmologe 2013; 110: 755–760 21 King A, Azuara-Blanco A, Tuulonen A. Glaucoma. BMJ 2013; 346: f3518 22 Aulhorn E. Visual field in glaucoma. Ophthalmologica 1969; 158: 469– 487 23 Nordmann JP, Auzanneau N, Ricard S et al. Vision related quality of life and topical glaucoma treatment side effects. Health Qual Life Outcomes 2003; 1: 75
Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 810–817
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24 Konstas AG, Maskaleris G, Gratsonidis S et al. Compliance and viewpoint of glaucoma patients in Greece. Eye (Lond) 2000; 14 Pt 5: 752–756 25 Friedman DS, Okeke CO, Jampel HD et al. Risk factors for poor adherence to eyedrops in electronically monitored patients with glaucoma. Ophthalmology 2009; 116: 1097–1105 26 Sleath B, Blalock S, Covert D et al. The relationship between glaucoma medication adherence, eye drop technique, and visual field defect severity. Ophthalmology 2011; 118: 2398–2402 27 Vepřeková B, Pokorná A. [Compliance of senior/elderly patients with cognitive impairment]. Vnitr Lek 2013; 59: 794–799 28 Sleath B, Robin AL, Covert D et al. Patient-reported behavior and problems in using glaucoma medications. Ophthalmology 2006; 113: 431– 436 29 Rossi GC, Pasinetti GM, Scudeller L et al. Do adherence rates and glaucomatous visual field progression correlate? Eur J Ophthalmol 2011; 21: 410–414 30 Stone JL, Robin AL, Novack GD et al. An objective evaluation of eyedrop instillation in patients with glaucoma. Arch Ophthalmol 2009; 127: 732–736 31 Kass MA, Hodapp E, Gordon M et al. Patient administration of eyedrops: observation. Part II. Ann Ophthalmol 1982; 14: 889–893
32 Patel KH, Javitt JC, Tielsch JM et al. Incidence of acute angle-closure glaucoma after pharmacologic mydriasis. Am J Ophthalmol 1995; 120: 709–717 33 Haymes SA, Leblanc RP, Nicolela MT et al. Risk of falls and motor vehicle collisions in glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007; 48: 1149–1155 34 Drance SM. Diurnal variation of intraocular pressure in treated glaucoma. Significance in patients with chronic simple glaucoma. Arch Ophthalmol 1963; 70: 302–311 35 Hughes E, Spry P, Diamond J. 24-hour monitoring of intraocular pressure in glaucoma management: a retrospective review. J Glaucoma 2003; 12: 232–236 36 Gonzalez I, Pablo LE, Pueyo M et al. Assessment of diurnal tensional curve in early glaucoma damage. Int Ophthalmol 1996; 20: 113–115 37 Asrani S, Zeimer R, Wilensky J et al. Large diurnal fluctuations in intraocular pressure are an independent risk factor in patients with glaucoma. J Glaucoma 2000; 9: 134–142 38 Nouri-Mahdavi K, Hoffman D, Coleman AL et al. Predictive factors for glaucomatous visual field progression in the Advanced Glaucoma Intervention Study. Ophthalmology 2004; 111: 1627–1635 39 Gobel K, Rufer F, Erb C. Physiology of aqueous humor formation, diurnal fluctuation of intraocular pressure and its significance for glaucoma. Klin Monatsbl Augenheilkd 2011; 228: 104–108
Böhm MRR et al. Vergleichende Analyse intraokularer …
Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 810–817
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