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Deutsche Medizinische Wochenschrift

Neher u. a.: Ikterus bei entzündlichen Pankreaserkrankungen

Dtsch. med. Wschr. 102 (1977), 644-647 © Georg Thieme Verlag, Stuttgart

M. Neher, G. Mangold und F. Kümmerle Chirurgische Universitätsklinik Mainz (Direktor: Prof. Dr. F. Kümmerle)

Bei 32 von 82 Patienten (39°/o) mit akuter und 58 von 152 Patienten (38,2°/o) mit chronischer Pankreatitis trat ein Ikterus bzw. eine Cholestase auf. Nur bei 12 Patienten mit akuter und 19 mit chronischer Pankreatitis lag eine biliäre Genese vor. Die Ursache des Ikterus liegt

bei der leichten akuten Pankreatitis in einer ödematösen Schwellung des Pankreaskopfes, bei den schwereren Formen in einer Kopfnekrose. Bei der chronischen Pankreatitis verursacht eine röhrenförmige langstreckige Choledochusstenose oder eine Choie dochuskompression durch eine intrapankreatische Kopfzyste den Ikterus. Die Behandlung richtet sich bei der akuten Pankreatitis nach dem Schweregrad der Entzündung, bei biliären Formen werden die Gallenwege saniert. Bei der chronischen

Pankreatitis bevorzugen wir resezierende Verfahren (Pankreaskopfresektion), nur bei voraussehbarer Unfähigkeit des Patienten zur Kooperation führen wir auch galieableitende Verfahren (biliodigestive Anastomose) allein durch. Die gemeinsame Entwicklung, die anatomische Nachbarschaft und gegenseitige funktionelle Einflüsse erklären das häufige gleichzeitige Vorkommen von Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse und des Gallengangsystems (2, 3, 6, 8, 9, 11, 13, iS, 25). Ist eine Gallenwegserkrankung gelegentlich die auslösende Ursache einer akuten oder chronischen Pankreatitis, einer sogenannten biliären Pankreatitis, so führt andererseits eine Pankreatitis manchmal zu einer Abflußbehinderung in den extrahepatischen Gallenwegen.

Eigene Beobachtungen Häufigkeit. Bei 32 von 82 Patienten (39%) mit einer akuten und 58 von 152 Patienten (38,2%) mit einer chronischen Pankreatitis, die innerhalb von S Jahren (1971 bis 1975) an der Chirurgischen Universitätsklinik Mainz behandelt wurden, trat eine Cholestase bzw. ein Ikterus auf (Tabelle 1). Davon lag bei 12 Patienten mit akuter Pankreatitis und Ikterus und bei 19 mit chronischer Pankreatitis und Ikterus eine biliäre Ätiologie vor. 22 der 32 Patienten mit akuter Pankreatitis und Ikterus wiesen eine hämorrhagisch-nekrotisierende Verlaufsform auf, bei einem Patienten bestand ein Pankreasabszeß. Dagegen fand sich bei den SO Patienten mit akuter Pankreatitis ohne Ikterus nur dreimal eine nekrotisierende Entzündung.

Tab.

1.

Jaundice or biliary stasis occurred in 32 of 82 patients with acute and 58 of 152 patients with chronic pancreatitis. A biliary cause was present in only 12 patients with acute and 19 with chronic pancreatitis. In the case of mild acute pancreatitis the cause of the jaundice lay in oedema of the head of the pancreas, while in the severe forms there was necrosis of the head. In chronic pancreatitis the jaundice is caused by tube-like, long stenosis of the choledochal duct or its compression by a cyst within the head of the pancreas. In acute pancreatitis treatment depends on the severity of the inflammation; in the biliary form the biliary tracts are attended to. In chronic pancreatitis resection of the head of the pancreas is preferred, biliodigestive anastomosis being practised if there is likely to be poor cooperation by the patient.

Häufigkeit des Ikterus bei Pankreatitis

akute Pankreatitis:

82

/ N

biliär 17 nicht biliär

65

biliär 25 chronische Pankreatitis: 152

K

nicht biliär 127

/

/ / /

mit Ikterus

12

ohne Ikterus S mit Ikterus 20

ohne Ikterus 45 mit Ikterus 19 ohne Ikterus 6 mit 1kterus 39 ohne Ikterus 88

Diagnostik. Bei der akuten Pankreatitis trat somit ein Ikterus vorwiegend bei den schwereren Verlaufsformen auf. Die klinisch-chemische Untersuchung ergab einen Verschlußikterus mit Bilirubinerhöhungen bis zu 85,5 tmol/l (50 mg/I). Bei den Patienten mit chronischer Pankreatitis stellte der Ikterus ein wichtiges und auch für die Operationsindikation entscheidendes Symptom dar. Der Verschlußikterus ging mit Bilirubinerhöhungen im Serum von durchschnittlich 85,5 !Lmol/l (SO mg/l), maximal bis 256,6 .tmol/l (150 mg/I) einher. Zur Differenzierung des Ikterus, der bei der chronischen Pankreatitis gelegentlich einziges Symptom war,

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Causes and treatment of jaundice associated with inflammatory pancreatic disease

Ursachen und Behandlung des Ikterus bei entzündlichen Pankreaserkrankungen

wurden je. nach Grad unterschiedliche Untersuchungsverfahren angewandt. Nur bei einem Subikterus (bis zu einer Bilirubinkonzentration von 51,3 tmol/l, entsprechend 30 mg/i Serum) wurde ein intravenöses Cholangiogramm versucht, in den übrigen Fällen wurde die perkutane transhepatische oder die transvenöse Cholangiographie herangezogen, die den Vorteil hat, daß sie nicht in Operationsbereitschaft durchgeführt werden muß (10). Die endoskopische retrograde Cholangio-Pankreatikographie (ERCP) diente vorwiegend dem Nachweis von Pankreasgangveränderungen, in Einzelfällen gelang damit die Klärung der Ikterus-Ursache (Abbildung 1').

töse Form vor, wurde nach Abklingen der akuten Symptomatik bei konservativer Therapie die Sanierung nach 2-3 Wochen vorgenommen. Bei den hämorrhagischnekrotisierenden Formen, die wir seit 4 Jahren frühzeitig, gegebenenfalls verzögert operieren, erfolgte die Sanierung der Gallenwege zugleich mit der Ausräumung der Nekrosen. Von 20 Patienten mit akuter, nicht biliärer Pankreatitis und Ikterus wurden 15 frühzeitig oder verzögert operiert, nur bei fünf lag eine ödematöse, somit konservativ erfolgreich zu behandelnde Form vor (Tabelle 4). Tab. 4. Operative Therapie bei akuter Pankreatitis mit Ikterus

Tab. 2. Ursachen des Ikterus bei akuter Pankreatitis

Ikterus

biliar

nicht biliär

n12 n20

Cholezystektomie

8

4

nicht biliar

n15

-

.10

-

Cholezystektomie, Choledochusrevision, T-Drain

Choledocholithiasis

1

-

Sequestrotomie

6

Zustand nach Cholezystektomie und Sequestrotomie

-

Linksresektion

1

9 (4+)

1

Pankreasödem

4

5

partielle Duodenopankreatektomie

-

1

partielle Pankreasnekrose

6

9

Abszeßentleerung

-

1

Totalnekrose

2

S

Pankreasabszeß

-

1

Papillenstenose

1

-

Cholezystolithiasis

Tab. 3. Ursachen des Ikterus bei chronischer Pankreatitis Ikterus Ursachen

biliar

nicht biliär

n19 n39 Cholezystolithiasis

12

-

Choledocholithiasis

6

-

Zustand nach Cholezystektomie

4

-

Zustand nach biliodigestiver Anastomose

3

6

distale Choledochusstenose

5

18

Choledochuskompression durch Kopfzyste

1

11

Papillenstenose

2

3

unklar, da Patient nicht operiert

-

7

Ursachen des Ikterus. Sie sind aus den Tabellen 2 und 3 zu ersehen. Bei der biliär bedingten Pankreatitis ist die Entscheidung oft schwierig, ob die zugrunde liegende Gallenwegserkrankung oder eine Pankreaskopfentzündung zum Auftreten des Ikterus führte. Chirurgische Therapie. Bei der biliären akuten Pankreatitis bestand die Behandlung in der Sanierung der Gallenwege, wobei sich der Operationszeitpunkt nach der Schwere der Entzündung richtete. Lag eine ödema*

biliär

n=11

Abbildungen

1

und 2 siehe Tafel Seite 655

-

(1+) (3+)

4 (1+)

(+)

Bei der Mehrzahl der 19 Patienten mit einer biliären chronischen Pankreatitis mit Ikterus war lediglich eine Sanierung der Gallenwege erforderlich, nur bei sieben dieser Patienten zwang das Ausmaß der Pankreasveränderungen zu zusätzlichen Maßnahmen am Pankreas, meist in Form einer Resektion (Tabelle S). Bei einem Patienten wurde eine innere Zystendrainage (Zystojejunostomie) durchgeführt. Bei den nicht biliären Formen lagen häufiger schwere entzündliche Veränderungen vor, so daß von 38 Patienten bei 25 eine Kopfresektion Tab. 5. Operative Therapie bei chronischer Pankreatitis mit Ikterus

Ikterus

Operation

biliär

n19

Cholezystektomie

3

Cholezystektomie, Choledochusrevision, T-Drain

5

partielle Duodenopankreatektomie

2

totale Duodenopankreatektomie

4

subtotale Linksresektion (Child)

1

Zystenexstirpation

-

Hepatikojejunostomie äußere Zystendrainage

-

Zystojejunostomie

1

nicht biliär

n=32

(1+)

(1+) (1+)

1

14

(1+)

8

(1+)

2 1

2 1

-

Aufhebung einer biliodigestiven Anastomose

3

1

Probelaparotomie

-

2

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Operation

Ikterus Ursachen

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Neher u. a.: Ikterus bei entzündlichen Pankreaserkrankungen

Nr. 17, 29. April 1977, 102. Jg.

Neher u. a.: Ikterus bei entzündlichen Pankreaserkrankurigen

erforderlich war. Nur in zwei Fällen wurde ausschließlich eine biliodigestive Anastomose allein durchgeführt, wenn eine disziplinierte postoperative Kooperation des Patienten nicht zu erwarten war. Die Operationsverfahren sind aus Tabelle S zu ersehen.

Diskussion Ursachen des Ikterus bei Pankreatitis. Die Häufigkeit der biliären Pankreatitis, der sogenannten Cholezysto- bzw. Cholangio-Pankreatitis, wird in der Literatur mit 16 bis 90% angegeben (2, 8, 9, 27, 28, 32). Die akute Form zeigt nach unseren Erfahrungen meist einen leichteren Verlauf (20, 24). Die chronische Verlaufsform stellt nach Becker (2) bezüglich der Mechanik, des Chemismus und der chronischen Entzündungspenetranz eine Sonderform dar. Welcher Art sind die pathogenetischen Beziehungen bei der biliären Pankreatitis? Beim eingeklemmten Papillenstein kommen nach wie vor die Druckerhöhung im Pankreasgangsystem und der Gallereflux als Ursachen in Betracht, wie bereits von Opie (26) angenommen wurde. Beim supraduodenalen Choledochusstein und bei der Cholezystitis mit steinfreiem Choledochus soll die Pankreasschädigung durch einen Sphinkterspasmus bzw. eine Dyskinesie der Gallenwege erklärt werden (3, 7, 15). Außerdem wird eine lymphogene Ausbreitung von Keimen und Galle von der Gallenblase in Richtung Pankreaskopf diskutiert (28, 29). Bei der Mehrzahl unserer Patienten mit biliärer akuter und chronischer Pankreatitis war ein Ikterus aufgetreten, der in erster Linie durch die biliäre Grunderkrankung und seltener durch die Pankreaskopfveränderungen bedingt war. Bei der akuten, nicht biliären Pankreatitis ist als Ikterus-Ursache eine Schwellung des Pankreaskopfes anzunehmen, während bei den hämorrhagisch-nekrotisierenden Formen häufig ein nekrotischer Konglomerattumor im Bereich von Pankreaskopf und Umgebung zur Kompression des Choledochus führte (4, 7, 16, 21). Die hämorrhagisch-nekrotisierende Pankreatitis ihrerseits hat relativ selten eine biliäre Ursache, sie geht aber häufig mit einem Ikterus einher (16). Nach Hollender (14) spricht bei entsprechender Oberbauchsymptomatik ein Subikterus oder Ikterus für eine akute Pankreatitis. Die Ursache des Ikterus bei der nicht biliären, zum Teil auch bei der biliären chronischen Pankreatitis liegt in einer röhrenförmigen Choledochusstenose bzw. in einer Choledochuskompression durch eine Kopfzyste (13, 17, 22, 28) (Abbildung 2). Nach Hess (13) führt besonders die calcifizierende Entzündung, die wir bei zehn Kranken beobachteten, zu einer röhrenförmigen Stenose des Ductus choledochus. Der Ikterus aufgrund einer Choledochusstenose mit prästenotischer Dilatation stellt die häufigste Komplikation der chronischen Pankreatitis dar (12). Klinisch ist er vom Ikterus beim Pankreaskopfkarzinom kaum zu trennen, eine Courvoisiersche Gallenblase fand sich immerhin bei sechs unserer Patienten mit chronischer Pankreatitis (19). Eine Papillenstenose wurde gehäuft als Ursache der chronischen Pankreatitis beobachtet, sie entsteht meist in der Folge einer Choledocholithiasis, nur selten primär

Deutsche Medizinische Wochenschrift

ohne Gallenwegserkrankungen (13, 23). Bei unseren Kranken haben wir sie nur in fünf Fällen beobachtet. Für Leberparenchymschädigungen als Ikterusursache bestand bei unseren Patienten kein Anhalt (4, 16).

Therapie bei Pankreatitis mit Ikterus

Zur Dekompression der Gallenwege bei einer akuten biliären Pankreatitis wurden verschiedene Verfahren angegeben. Trapnell und Anderson (30) empfehlen eine Cholezystostomie oder Choledochostomie. Glenn und Frey (8) führen eine Cholezystostomie allein durch, Choledochus- oder Papillensteine werden erst später entfernt. Führt die konservative Therapie zu keiner Besserung, nehmen Willenegger und Mitarbeiter (32) eine transduodenale Papillotomie vor. Wir sind mit der überwiegenden Mehrzahl der Autoren der Meinung, daß bei einem leichteren Verlauf der akuten biliären Pankreatitis (ödematöse Entzündung) die Sanierung der Gallenwege erst nach Abklingen der akuten Symptomatik vorgenommen werden sollte (5, 9, 14, 25, 28). Bei den nekrotisierenden Formen führen wir aufgrund der schweren Veränderungen am Pankreas frühzeitige oder gegebenenfalls verzögerte Eingriffe zur Entfernung der Nekrosen durch (20, 24). Zur Gallenwegssanierung wird die Gallenblase entfernt und, sofern überhaupt möglich, ein intraoperatives Cholangiogramm durchgeführt. Vorhandene Choledochussteine werden entfernt, und sofern nicht ein eingeklemmter Papillenstein vorliegt, der nicht auf andere Weise entfernt werden kann, vermeiden wir in der akuten Phase direkte Maßnahmen an der Papille (18). In jedem Fall wird eine Choledochusdrainage eingelegt. Hollender (14) führt auch bei der Frühoperation einer nicht biliären nekrotisierenden Pankreatitis eine äußere Gallendrainage durch. Nach unseren Erfahrungen klingt der Ikterus nach Entfernung der nekrotischen Pankreasareale rasch ab. Bei der biliären chronischen Pankreatitis mit Ikterus führt die Gallenwegssanierung allein meist zur Ausheilung der chronischen Pankreatitis (22), sofern die Entzündung am Pankreas nicht bereits eigenen Gesetzmäßigkeiten unterliegt. Die Indikation zur Resektion scheint uns jedoch dann gegeben, wenn neben der Choledochusstenose schwere intra- oder extrapankreatische Veränderungen bestehen und wenn ein ausgeprägtes Schmerzsyndrom, eine Duodenalstenose, rezidivierende Pleuraergüsse oder Aszites, eine segmentale portale Hypertension oder schwere floride Entzündungsschübe hinzukommen (17). Schließlich ist eine Pankreaskopfresektion auch dann angezeigt, wenn keine eindeutige Klarheit besteht, ob eine chronische Kopfpankreatitis oder ein Pankreaskopfkarzinom vorliegt (13, 19). Nur bei zwei unserer Patienten führten wir eine biliodigestive Anastomose allein durch. Dagegen ist nach Hess (13) die Choledochoduodenostomie oder Choledochojejunostomie kombiniert mit einer Pankreatikojejunostomie die Therapie der Wahl bei der pankreatitischen Choledochusstenose. Abschließend läßt sich feststellen, daß eine Galleabflußstörung bei einer Pankreatitis gar nicht so selten ist.

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Schomacher, Wittrin: Thermosonde bei inoperablen Osophagusmalignomen

Cberdies ist in den letzten Jahren eine Zunahme der Pankreaskopfprozesse zu beobachten. Tritt bei einer nicht biliären Pankreatitis ein Ikterus auf, so bedeutet das nicht, entgegen der Meinung mancher, daß eine primäre Gallenwegserkrankung vorliegt (31). Die Galleabflußstörung im Rahmen entzündlicher Pankreaserkrankungen ist somit eine relativ häufige Komplikation. Die Klärung ihrer Genese - primäre Gallenwegserkrankung oder primäre Pankreaserkrankung ist für die optimale Behandlung von ausschlaggebender Bedeutung. Während im ersten Fall eine Gallenwegssanierung zugleich kausale Therapie ist, wirken im letzteren Falle Eingriffe an den ableitenden Gallenwegen meist nur im Sinne einer symptomatischen Behandlung, die die Veränderungen am Pankreas nicht berücksichtigt.

-

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Dr. M. Neher, Dr. G. Mangold, Prof. Dr. F. Kümmerle Chirurgische Uiversitätsk1inik 6500 Mainz, Langenbeckstr. 1

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Nr. 17, 29. April 1977, 102. Jg.

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Nehtr u .:i. Stitc 644-647)

Abb. 2. Röhrenförmige Chokdochusstenose bei chronischer Pan kreatiris mit gekamniercr Kopfzyste (43iährigcr Patient.

Abb. 1. Endoskopische retrograde Cholangio-Pankreatikographie: distale Choledochusstenose mit erweiterten Gallcnwegcn und schweren Pankreasgangveränderuiigen hei chronischer Pankre3titls S4jähriger Patient).

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Ursachen und BeIiiiid1ung des Ikterus bei entziindlichcn Pank rcaserkran kungen