REVSTO-126; No of Pages 7
Rec¸u le : 13 novembre 2013 Accepte´ le : 21 mars 2014
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Article original
Comparaison de deux opioı¨des de cine´tique diffe´rente dans l’analge´sie intraveineuse pour avulsion des dents de sagesse en ambulatoire Comparison of two opioids with different kinetics for intravenous analgesia in outpatient multiple third molar avulsions A. Macario-Ge´rarda, A. Gonnu-Levalloisa, M. Verny-Pica, I. Barthe´lemyb,c, H. Bobyd, C. Duale´e,*,f a
Poˆle PRI, chirurgie maxillo-faciale, CHU de Clermont-Ferrand, 63003 Clermont-Ferrand, France Poˆle odontologie et chirurgie maxillo-faciale, CHU de Clermont-Ferrand, 63003 ClermontFerrand, France c Poˆle anesthe´sie-re´animation, hoˆpital Gabriel-Montpied, CHU de Clermont-Ferrand, 63003 Clermont-Ferrand, France d Universite´ Clermont 1, 63001 Clermont-Ferrand, France e Centre de pharmacologie clinique (CIC), hoˆpital Gabriel-Montpied, CHU de ClermontFerrand, rue Montalembert, BP 69, 63003 Clermont-Ferrand cedex 1, France f Inserm, CIC 1405, U1107 « Neuro-Dol », 63003 Clermont-Ferrand, France b
Summary
Re´sume´
Introduction. We had for aim to compare the effects of intraoperative opioid analgesia according to the drug kinetics. Patients and methods. We conducted a prospective, controlled, randomized, double-blinded trial including 60 patients scheduled for ambulatory multiple third molar avulsion. The general anesthesia, performed with propofol and analgesia was a target-controlled infusion of either remifentanil or sufentanil. The anesthesia was set to reach an optimal bispectral index and adjusted to a clinical target throughout the procedure. The main endpoints were: postoperative request for morphine and other opioids; postoperative pain; postoperative adverse effects of opioids. Results. In the post-operative care unit (French acronym PACU), patients who received remifentanil were extubated earlier (17 vs. 26 min.), but had more pain and required twice more morphine for analgesia (6 vs. 3 mg), than those who had received sufentanil. However, the need for post-surgery oral opioid intake was greater in the sufentanil group, so the overall postoperative opioid consumption and patient satisfaction were identical in both groups. The time spent in the PACU was also identical for both groups.
Introduction. Dans le cadre de l’avulsion multiple de dents de sagesse ambulatoire, cette e´tude a voulu comparer les effets de l’analge´sie per-ope´ratoire, selon les proprie´te´s cine´tiques de l’opioı¨de administre´. Patients et me´thode. Il s’agit d’une e´tude prospective controˆle´e randomise´e en double insu qui a inclus 60 patients programme´s pour avulsions des dents de sagesse sous anesthe´sie ge´ne´rale en ambulatoire. L’anesthe´sie ge´ne´rale, re´alise´e par propofol, comportait pour l’analge´sie soit du re´mifentanil soit du sufentanil, et e´tait ajuste´e selon un algorithme base´ sur la clinique et l’indice bispectral. Les crite`res de jugement e´taient : morphine et autres opioı¨des consomme´s en postope´ratoire, douleur postope´ratoire, effets inde´sirables des opioı¨des. Re´sultats. En salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI), les patients ayant rec¸u du re´mifentanil en per-ope´ratoire ont e´te´ extube´s plus pre´cocement (17 contre 26 min apre`s sufentanil), mais ont pre´sente´ davantage de douleur et de demande en morphine (6 contre 3 mg). Ne´anmoins, le recours a` la morphine orale apre`s sortie de SSPI e´tait supe´rieur dans le groupe sufentanil, d’ou` une consommation totale d’opioı¨des et une satisfaction des patients
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (C. Duale´). http://dx.doi.org/10.1016/j.revsto.2014.03.005 Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2014;xxx:1-7 2213-6533/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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A. Macario-Ge´rard et al.
Discussion. Using an ultra-short kinetic opioid such as remifentanil does not seem useful, since the shorter delay before extubation is compensated by a greater need for morphine in the PACU. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Keywords: Ambulatory surgical procedures, Wisdom teeth, General anesthesia
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identiques entre les groupes. De meˆme, le temps passe´ en SSPI e´tait inchange´ selon le groupe. Discussion. Il n’apparaıˆt pas utile d’utiliser un opioı¨de de cine´tique ultra-rapide comme le re´mifentanil, une extubation plus pre´coce e´tant contrebalance´e par un plus grand recours a` la morphine en SSPI. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Chirurgie ambulatoire, Dents de sagesse, Anesthe´sie ge´ne´rale
Introduction Parmi les opioı¨des utilise´s en anesthe´sie ge´ne´rale pour limiter l’agression nociceptive de la chirurgie, le re´mifentanil, par sa courte dure´e d’action, permettrait un re´veil plus rapide et re´duirait l’incidence d’effets inde´sirables respiratoires [1], mais peu de re´fe´rences concernent la chirurgie ambulatoire, et aucune e´tude n’est de´die´e a` l’avulsion des dents de sagesse sous anesthe´sie ge´ne´rale. L’objectif de ce travail e´tait de comparer l’analge´sie et la tole´rance postope´ratoires respectives du re´mifentanil et du sufentanil. Afin de mettre en e´vidence le roˆle re´el de ce traitement, nous avons standardise´ les proce´dures chirurgicales et anesthe´siques et utilise´ pour les opioı¨des per-ope´ratoires une administration intraveineuse a` objectif de concentration (AIVOC) selon les besoins du malade par rapport a` la stimulation nociceptive.
Patients et me´thodes L’e´tude a rec¸u l’accord du CPP Sud-Est VI le 25 mai 2010 et a e´te´ enregistre´e sur ClinicalTrials.gov (NCT01139671). Cette e´tude randomise´e, prospective, en double insu a inclus des patients e´ligibles en ambulatoire pour avulsion des dents de sagesse sous anesthe´sie ge´ne´rale avec au moins 3 dents a` extraire, aˆge´s de 15 a` 35 ans, avec un score ASA 1-2. Les crite`res d’exclusion e´taient : grossesse, refus du patient ou des repre´sentants le´gaux, incompre´hension du protocole, prise chronique d’opioı¨des, d’anticonvulsivants ou d’anxiolytiques, toxicomanie, surpoids ou maigreur pathologique, contre-indication a` l’un des me´dicaments e´tudie´s. Apre`s recueil du consentement e´claire´, la randomisation effectue´e par enveloppes scelle´es a de´termine´ le protocole d’analge´sie per-ope´ratoire, en total insu du patient. Le protocole d’anesthe´sie ge´ne´rale e´tait standardise´ et comportait : hydroxyzine orale ; conditionnement non invasif incluant l’indice bispectral (BISW) ; narcose par propofol en AIVOC, concentration-cible de 8–10 mg/mL pour l’induction, puis modulation par paliers de 0,5 a` 1 mg/mL, dans la limite de 2 a` 8 mg/mL. L’opioı¨de e´tait administre´ en AIVOC sur Base Primea OrchestraW ; selon randomisation, le produit e´tait, soit
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du sufentanil, soit du re´mifentanil. Les cibles de l’anesthe´sie et de l’analge´sie e´taient re´gle´es en utilisant la matrice de Gurman prenant en compte la pression arte´rielle, la fre´quence cardiaque et l’indice bispectral (cible 35–45) [2,3]. Les modes d’AIVOC e´taient, pour le sufentanil, le mode`le de Gept (0,4 ng/mL) avec modulation par paliers de 0,02 ng/mL (limites 0,15–0,3 ng/mL) ; pour le re´mifentanil, le mode`le de Minto (5 ng/mL) avec modulation par paliers de 0,2 ng/mL (limites 2–5 ng/mL). Les conditions d’intubation orotrache´ale ont e´te´ e´value´es par les scores POGO et de Cormack et Lehane. Apre`s intubation, la ventilation me´canique (me´lange gazeux O2/N2O 45/55 %) e´tait adapte´e a` la PETCO2 (cible 27–32 mmHg) et a` la SpO2 (cible > 95 %). Une dose unique de dexame´thasone (0,3 mg/kg, max. 20 mg) a e´te´ administre´e apre`s l’induction. De`s que possible apre`s la fin de la chirurgie, les patients e´taient extube´s et transfe´re´s en salle de re´veil post-interventionnelle (SSPI) (T0). Les chirurgiens et les infirmie`res de SSPI e´taient en insu du traitement alloue´. Pour pre´venir la douleur postope´ratoire, des vessies de glace e´taient syste´matiquement applique´es sur chaque joue et 1 g de parace´tamol intraveineux e´tait administre´ 2 heures apre`s l’admission. La douleur postope´ratoire a e´te´ e´value´e par e´chelle nume´rique simple (ENS) ; un score 3/10 imposait l’administration de morphine intraveineuse. Des doses de 3 mg e´taient administre´es toutes les 5 minutes jusqu’a` ce que la douleur soit < 3/10, hormis se´dation excessive ou surdosage. Les patients e´taient ensuite transfe´re´s au service de chirurgie ambulatoire quand les conditions suivantes e´taient re´unies : score d’Aldrete 9, ni nause´es ni vomissements, douleur < 3/10. La douleur postope´ratoire e´tait alors releve´e toutes les 4 heures, et 10 mg de sulfate de morphine e´taient administre´s oralement si le score ENS e´tait supe´rieur a` 3/10. En cas de nause´es ou vomissements, 1 mg de drope´ridol intraveineux e´tait injecte´, suivi de 4 mg d’ondanse´tron en cas d’inefficacite´. Le retour a` domicile e´tait autorise´ quand le score PADSS [4] e´tait 9. Les patients recevaient une ordonnance e´crite comportant 1 g de parace´tamol toutes les 6 heures et 50 mg de tramadol renouvelable par 8 heures en cas de douleur re´siduelle. Chaque patient a e´te´ contacte´ par te´le´phone 48 heures apre`s la chirurgie afin de relever le score de douleur postope´ratoire, les effets inde´sirables potentiels et
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la satisfaction du patient (cf. annexe 1). Les e´ve´nements suivants pouvaient motiver une sortie d’e´tude : souhait du patient, re´action allergique majeure, violation majeure du protocole. Le crite`re de jugement principal e´tait la quantite´ de morphine rec¸ue en SSPI. Les crite`res de jugement secondaires ont porte´ sur l’e´valuation de l’analge´sie et la quantite´ d’antalgiques administre´s, les parame`tres vitaux, la chronologie de la prise en charge et l’incidence d’effets inde´sirables imputables aux opioı¨des. Ces parame`tres e´taient recueillis toutes les 4 heures dans le service de chirurgie ambulatoire jusqu’a` la sortie de l’hoˆpital. Les scores de douleur ont e´te´ traite´s en tant que valeurs brutes et en aires sous la courbe. La consommation totale en opioı¨des postope´ratoires a e´te´ calcule´e apre`s conversion des diffe´rents traitements administre´s aux patients en e´quivalent de morphine intraveineuse : la dose de morphine orale e´tait divise´e par 3, la dose de tramadol (en mg) e´tait multiplie´e par 0,8 (conside´rant la biodisponibilite´) puis divise´e par 12 (sur la base de la seule e´tude comparant morphine et tramadol en postope´ratoire [5]). Les donne´es quantitatives ont e´te´ exprime´es en moyenne e´cart-type si la distribution e´tait normale, ou en me´diane [quartile] a` de´faut. Les variables nominales ont e´te´ exprime´es en nombre de cas (patient ou observation) et en pourcentage du total. Pour comparer les deux groupes ont e´te´ utilise´s : le test t de Student (pour les variables continues suivant une loi normale), le test de Mann-Whitney (pour les autres variables nume´riques), et le test du Chi2 (ou le test exact de Fischer selon les cas) pour les variables cate´gorielles. La significativite´ est fixe´e a` 5 %. Les analyses ont e´te´ faites avec le logiciel XL-Stat (Addinsoft, Paris, France) apre`s traitement des donne´es sous Microsoft Excel 2003. Les figures ont e´te´ cre´e´es en utilisant Microsoft Office Excel 2003 et PowerPoint 2003 (Microsoft, Redmond, WA, USA). Le calcul d’effectif a e´te´ fait sur une observation pre´liminaire des donne´es du service en 2009 pour laquelle la consommation de morphine en SSPI e´tait de 3 3,4 mg lorsque les patients recevaient du sufentanil en per-ope´ratoire. Nous avons estime´ que l’utilisation de re´mifentanil multiplierait par 2 la consommation de morphine. Avec a = 5 %, 1 b = 95 % et une hypothe`se bilate´rale, l’effectif a e´te´ estime´ a` 28 patients par groupe, porte´ a` 30 afin d’augmenter la puissance des crite`res de jugement secondaires et pour pallier les e´ventuels perdus de vue.
Re´sultats L’e´tude a e´te´ mene´e de juin 2010 a` juillet 2011 et a inclus 60 patients (30 par groupe). Tous ont e´te´ analyse´s. Un patient a e´te´ hospitalise´ la nuit apre`s la chirurgie du fait d’un malaise vagal survenu dans le service de chirurgie ambulatoire. Un patient a be´ne´ficie´ de l’avulsion de deux dents de sagesse surnume´raires. Les caracte´ristiques des deux groupes a` l’inclusion et le de´roulement de l’anesthe´sie ge´ne´rale dans les deux groupes
Tableau I Description des groupes a` l’inclusion.
Sexe fe´minin ˆ ge (anne´es) A Taille (cm) Poids (kg) IMC (kg/m2) Score ASA (de 1 a` 4) ASA-1 ASA-2 Score de Mallampati (de 1 a` 4) 1 2 Non renseigne´ Nombre de dents avulse´es 3 4 6 Dure´e de l’intervention (min)
Re´mifentanil (n = 30)
Sufentanil (n = 30)
19 (63,3) 21,5 5,6 169 9 64,5 16,1 22,5 5,4
17 (56,7) 19,8 3,5 170 9 67,2 12,9 23,0 3,9
24 (80) 4 (20)
24 (80) 4 (20)
25 (83) 3 (10) 2 (7)
24 (80) 6 (20) 0 (0)
3 (10) 26 (87) 1 (3) 35 [25–45]
4 (13) 26 (87) 0 (0) 35 [30–45]
Caracte´ristiques initiales des patients, selon le groupe de randomisation. Les donne´es nume´riques sont exprime´es en moyenne de´viation standard ou me´diane [1er quartile– 3e quartile]. Les variables nominales sont exprime´es en nombre de patients et %.
sont spe´cifie´es aux tableaux I et II. Les effets inde´sirables survenus durant l’anesthe´sie ont e´te´ : un rash cutane´ (n = 1, groupe re´mifentanil), toux a` l’intubation orotrache´ale (n = 1, groupe sufentanil). Les patients du groupe re´mifentanil ont e´te´ extube´s plus pre´cocement que ceux du groupe sufentanil (p < 0,0001). Par ailleurs a e´te´ note´e, pour les valeurs d’indice bispectral dans l’ensemble de l’e´chantillon, une bonne corre´lation entre les deux temps de mesure (R2 = 0,362 ; p < 0,0001, Anova). La pre´cision de la matrice d’ajustement des cibles est confirme´e par le report de de´bits perfuse´s de propofol identiques dans les deux groupes. Le tableau III montre les effets postope´ratoires des deux traitements alloue´s. Les patients du groupe re´mifentanil ont rapporte´ plus de douleur et ont consomme´ plus de morphine en SSPI que les patients du groupe sufentanil. Les effets de l’opioı¨de per-ope´ratoire sur les scores de douleur sont aussi illustre´s par la fig. 1. L’effet tendait a` s’inverser apre`s la sortie de SSPI, un plus grand nombre de patients ayant pris un opioı¨de dans le groupe sufentanil. Sur l’ensemble des 48 premie`res heures postope´ratoires, la consommation totale d’opioı¨des e´tait similaire dans les deux groupes. Il n’a pas e´te´ observe´ de diffe´rence dans les deux groupes concernant le de´lai de sortie de l’hoˆpital et la satisfaction du patient. Deux autres effets inde´sirables ont e´te´ note´s : vision floue (n = 1, groupe re´mifentanil) et douleurs abdominales d’intensite´ moyenne avec diarrhe´es (n = 1, groupe sufentanil).
Discussion Les patients ope´re´s en ambulatoire d’avulsions des dents de sagesse sous anesthe´sie ge´ne´rale et ayant rec¸u du
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Tableau II Re´alisation de l’anesthe´sie.
Indice bispectral (0 a` 100) Lors de la laryngoscopie Lors de l’intubation Score de Cormack et Lehane (de 1 a` 4) 1 > 1 Score POGOa (%) De´bit de propofol IV (mg/kg/min) Dose totale d’opioı¨de IV (mg) De´bit d’opioı¨de IV (mg/kg/min) E´ve`nements inde´sirables en cours d’anesthe´sieb De´lai d’extubationc (min)
Re´mifentanil (n = 30)
Sufentanil (n = 30)
Valeur de p
32,1 9,5 34,2 15,1
32,7 7,8 33,2 9,6
0,805 0,772 0,103
29 (97) 1 (3) 100 [100] 0,32 [0,26–0,40] 506 235 0,24 0,11 1 (3,3) 17 [13–20]
24 (80) 6 (20) 100 [83–100] 0,34 [0,27–0,41] 38,1 8,2 0,017 0,006 1 (3,3) 26 [19–34]
0,157 0,865 NA 1 < 0,0001
Les donne´es nume´riques sont exprime´es en moyenne de´viation standard ou me´diane [1er quartile–3e quartile]. Les variables nominales sont exprime´es en nombre de patients et % ; NA : non applicable. a Percentage of glottic opening. b cf. Description dans le chapitre « Re´sultats ». c Depuis l’arreˆt de la perfusion controˆle´e de l’opioı¨de.
re´mifentanil en per-ope´ratoire ont e´te´ extube´s plus rapidement, mais ils ont e´prouve´ plus de douleur et ont consomme´ plus d’opioı¨des en postope´ratoire, que les patients ayant rec¸u du sufentanil. Aucune diffe´rence en termes de tole´rance, de de´lai de fin d’hospitalisation et de satisfaction des patients n’a e´te´ observe´e entre les deux traitements. Le re´mifentanil avait de´ja` e´te´ compare´ aux opiace´s standard en chirurgie ambulatoire, mais aucune e´tude ne concernait l’avulsion multiple de dents de sagesse, a` l’exception d’une ou` ce type d’intervention ne repre´sentait que 30 % des cas de chirurgie [6]. Les diffe´rences observe´es corroborent la litte´rature et s’expliquent par les demi-vies diffe´rentes des deux opioı¨des [7,8]. Ainsi, l’usage de re´mifentanil a diminue´ le de´lai d’extubation, bien que nous ayons retrouve´ des valeurs globalement plus e´leve´es que les autres auteurs [6,9–13], sans doute du fait des doses plus e´leve´es de propofol administre´. Il est connu que l’usage de re´mifentanil augmente les besoins en analge´sie postope´ratoire, par rapport aux opioı¨des de demi-vie plus longue [9,11–15]. Outre une explication strictement cine´tique, on doit e´voquer le roˆle de l’hyperalge´sie induite par les opioı¨des [16], phe´nome`ne logiquement re´ve´le´ de fac¸on pre´coce apre`s re´mifentanil [17–19], mais pouvant apparaıˆtre avec de´lai apre`s des opioı¨des d’action plus longue [20], ce qui peut expliquer l’inversion d’effet observe´e en de´faveur du sufentanil apre`s SSPI. A` noter qu’une variation de l’effet de l’opioı¨de per-ope´ratoire au cours de la pe´riode postope´ratoire avait e´te´ retrouve´e lors d’une e´tude re´alise´e en chirurgie plastique ambulatoire, ou` la majoration des douleurs et la surconsommation d’antalgiques pour le groupe re´mifentanil (par rapport au fentanyl) e´taient rapporte´es pendant la pe´riode pre´coce et tardive du postope´ratoire, et non pendant la pe´riode interme´diaire (2e a` 12e heures postope´ratoires) [13].
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Nous n’avons pas retrouve´ certains be´ne´fices escompte´s de l’usage de re´mifentanil (compare´ aux opioı¨des de demi-vie plus longue), pour des raisons de puissance insuffisante ou de contexte diffe´rent. A e´te´ ainsi cite´ un moindre recours a` la naloxone, antidote traitant la de´pression respiratoire [6,9,12,14], mais dont l’indication est tre`s subjective et variable. Une moindre incidence des nause´es/vomissements postope´ratoires, e´galement fre´quemment observe´e [6,10– 12,14,15,21,22], a pu eˆtre masque´e par les besoins majore´s en opioı¨des de recours, voire par l’action antie´me´tique de la dexame´thasone. Une meilleure re´cupe´ration psychomotrice avait e´te´ rapporte´e lors de la 1e`re heure postope´ratoire [6,9,14,22,23], voire pendant la 1e`re journe´e [23]. Or, nous n’avons pas releve´ d’effet sur le de´lai d’obtention d’un score d’Aldrete 9, avec des valeurs pour ce crite`re similaires a` celles d’un autre essai comparatif [10] ; le taux e´leve´ d’interventions analge´siques a pu contrebalancer les be´ne´fices du re´mifentanil. Enfin, nous n’avons pas retrouve´ d’effet sur le temps passe´ en SSPI et a` l’hoˆpital, contrairement a` une e´tude en chirurgie gyne´cologique laparoscopique [12]. Ceci illustre la difficulte´ a` re´duire le se´jour a` l’hoˆpital, malgre´ des perspectives de re´duction des effets inde´sirables, l’organisation des soins pouvant eˆtre un facteur limitant. Par exemple, dans notre centre, un de´lai minimal de 6 heures est impose´ avant sortie pour pre´venir tout e´ve´nement he´morragique. Pour finir, nous n’avons pas retrouve´ d’effet sur la satisfaction des patients, a` l’inverse de ce qui a e´te´ rapporte´ en chirurgie thyroı¨dienne [11]. Enfin, dans notre e´tude, certains crite`res n’ont pas e´te´ e´tudie´s comme la charge de travail infirmier en SSPI, ou les aspects me´dico-e´conomiques. Or, dans notre hoˆpital, une unite´ de re´mifentanil est 8 fois plus che`re qu’une unite´ de sufentanil ; de plus, une e´tude re´cente en chirurgie ORL a montre´ que le cou ˆt
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Comparaison de deux opioı¨des de cine´tique diffe´rente pour l’analge´sie
Tableau III Observations postope´ratoires.
En salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) Douleur au repos (aire sous courbea) 1re heure 6 premie`res heures Consommation de morphine (mg) E´ve`nements inde´sirables (tous confondus) Hypoxe´mieb Nombre de patients Nombre d’observations Bradypne´ec Nombre de patients Nombre d’observations Agitation Nause´es/vomissements Bradycardied De´lai d’obtention d’un score PADDSe 9 (min) De´lai de sortie re´elle de SSPI (min)f En unite´ de chirurgie ambulatoire Prise de morphine orale En mg En nombre de patients E´ve´nements inde´sirables Malaise vasovagal A` domicile Douleur au retour a` domicileg Nombre d’unite´s de tramadol prises Parace´tamol non pris (nombre de patients) E´ve´nements inde´sirables (nombre de patients) Tous confondus Nause´es Ce´phale´es Vertiges Mal de gorge Asthe´nie Satisfaction du patient a` la 48e heure postope´ratoireh Prise en charge de la douleur en SSPI Prise en charge de la douleur en unite´ ambulatoire Prise en charge de la douleur au domicile du patient Prise en charge globale de l’anesthe´sie Ensemble des 48 premie`res heures postope´ratoires Consommation totale de morphine (estime´e en e´quivalent intraveineux, mg)i
Re´mifentanil (n = 30)
Sufentanil (n = 30)
Valeur de p
16,3 6,5 60,2 26,1 6 [3–9] 16 (53,3)
11,3 7,1 63,2 31,1 3 [0–6] 17 (56,7)
0,007 0,691 0,030 0,795
3 (10) 0 [0–0]
4 (13,3) 0 [0–0]
0,668 0,671
8 (26,7) 0 [0–0,75] 6 (20) 1 (3) 0 (0) 130 75 297 70
16 (43,3) 0 [0–2] 3 (10) 0 (0) 1 (3) 142 90 297 90
0,176 0,069 0,278 1 1 0,584 0,997
0 [0–0] 6 (20) 2 (6,7) 2 (6,7)
0 [0–10] 14 (46,7) 2 (6,7) 1 (3,3)
0,052 0,029 1 1
1 [1,8] 3 [2–4,8] 1 (3,3)
1 [1,2] 4 [2–6] 3 (10)
0,922 0,184 0,612
6 (20) 3 (10) 1 (3,3) 1 (3,3) 0 (0) 2 (6,7)
12 (40) 5 (16,7) 1 (3,3) 1 (3,3) 3 (10) 2 (6,7)
0,158 0,706 1 1 0,237 1
8,5 [7,3–10] 9 [8–10] 9 [7–10] 9 [7,3–10]
9 [7,3–10] 9 [8–10] 9 [8–10] 8,5 [8–10]
0,434 0,795 0,976 0,914
17,9 9,3
19,1 9,6
0,656
Les donne´es nume´riques sont exprime´es en moyenne de´viation standard ou me´diane [1er quartile–3e quartile]. Les variables nominales sont exprime´es en nombre de patients et %. Calcule´e a` partir de scores sur une e´chelle nume´rique simple (0 a` 10). b De´finie comme une observation avec SpO2 < 90 %. c De´finie comme une observation avec une fre´quence respiratoire < 12/min. d De´finie comme l’observation d’une fre´quence cardiaque < 40/min. e cf. Description dans le chapitre « Patients et me´thodes ». f Donne´e manquante pour 1 sujet dans chaque groupe. g ` A partir d’une e´chelle nume´rique simple (0 a` 10). h cf. Annexe pour description. i cf. Description dans le chapitre « Patients et me´thodes ». a
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Figure 1. De´cours temporel de la douleur spontane´e releve´e lors du se´jour en salle de surveillance post-interventionnelle, releve´e sur une e´chelle nume´rique simple de 0 a` 10. Le diagramme montre pour chaque groupe (cercles blancs : re´mifentanil ; cercles gris : sufentanil) la moyenne et les bornes intervalle de confiance a` 95 %.
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total des me´dicaments et consommables e´taient deux fois plus e´leve´ quand le protocole utilisait le re´mifentanil, en comparaison a` une anesthe´sie ge´ne´rale « conventionnelle » [24]. Au total, il apparaıˆt que les effets postope´ratoires be´ne´fiques du re´mifentanil (notamment un de´lai d’extubation plus court) sont contrebalance´s par une douleur postope´ratoire et un besoin en morphine plus importants en SSPI. Les recherches futures devront se focaliser sur les couˆts totaux (incluant le temps de se´jour a` l’hoˆpital) et la charge de travail des soignants.
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs ne de´clarent pas de conflit d’inte´reˆts. Les re´sultats ont e´te´ communique´s au Congre`s national de la socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Paris, septembre 2012).Les auteurs souhaitent remercier le Dr H. Beaujard, les chirurgiens et le personnel infirmier du bloc ope´ratoire, de SSPI et de chirurgie ambulatoire.
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Annexe 1. Mate´riel comple´mentaire Le mate´riel comple´mentaire accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur et doi:10.1016/j. revsto.2014.03. 005.
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Rec¸u le : 13 novembre 2013 Accepte´ le : 21 mars 2014
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Article original
Comparaison de deux opioı¨des de cine´tique diffe´rente dans l’analge´sie intraveineuse pour avulsion des dents de sagesse en ambulatoire Comparison of two opioids with different kinetics for intravenous analgesia in outpatient multiple third molar avulsions A. Macario-Ge´rarda, A. Gonnu-Levalloisa, M. Verny-Pica, I. Barthe´lemyb,c, H. Bobyd, C. Duale´e,*,f a
Poˆle PRI, chirurgie maxillo-faciale, CHU de Clermont-Ferrand, 63003 Clermont-Ferrand, France Poˆle odontologie et chirurgie maxillo-faciale, CHU de Clermont-Ferrand, 63003 ClermontFerrand, France c Poˆle anesthe´sie-re´animation, hoˆpital Gabriel-Montpied, CHU de Clermont-Ferrand, 63003 Clermont-Ferrand, France d Universite´ Clermont 1, 63001 Clermont-Ferrand, France e Centre de pharmacologie clinique (CIC), hoˆpital Gabriel-Montpied, CHU de ClermontFerrand, rue Montalembert, BP 69, 63003 Clermont-Ferrand cedex 1, France f Inserm, CIC 1405, U1107 « Neuro-Dol », 63003 Clermont-Ferrand, France b
Summary
Re´sume´
Introduction. We had for aim to compare the effects of intraoperative opioid analgesia according to the drug kinetics. Patients and methods. We conducted a prospective, controlled, randomized, double-blinded trial including 60 patients scheduled for ambulatory multiple third molar avulsion. The general anesthesia, performed with propofol and analgesia was a target-controlled infusion of either remifentanil or sufentanil. The anesthesia was set to reach an optimal bispectral index and adjusted to a clinical target throughout the procedure. The main endpoints were: postoperative request for morphine and other opioids; postoperative pain; postoperative adverse effects of opioids. Results. In the post-operative care unit (French acronym PACU), patients who received remifentanil were extubated earlier (17 vs. 26 min.), but had more pain and required twice more morphine for analgesia (6 vs. 3 mg), than those who had received sufentanil. However, the need for post-surgery oral opioid intake was greater in the sufentanil group, so the overall postoperative opioid consumption and patient satisfaction were identical in both groups. The time spent in the PACU was also identical for both groups.
Introduction. Dans le cadre de l’avulsion multiple de dents de sagesse ambulatoire, cette e´tude a voulu comparer les effets de l’analge´sie per-ope´ratoire, selon les proprie´te´s cine´tiques de l’opioı¨de administre´. Patients et me´thode. Il s’agit d’une e´tude prospective controˆle´e randomise´e en double insu qui a inclus 60 patients programme´s pour avulsions des dents de sagesse sous anesthe´sie ge´ne´rale en ambulatoire. L’anesthe´sie ge´ne´rale, re´alise´e par propofol, comportait pour l’analge´sie soit du re´mifentanil soit du sufentanil, et e´tait ajuste´e selon un algorithme base´ sur la clinique et l’indice bispectral. Les crite`res de jugement e´taient : morphine et autres opioı¨des consomme´s en postope´ratoire, douleur postope´ratoire, effets inde´sirables des opioı¨des. Re´sultats. En salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI), les patients ayant rec¸u du re´mifentanil en per-ope´ratoire ont e´te´ extube´s plus pre´cocement (17 contre 26 min apre`s sufentanil), mais ont pre´sente´ davantage de douleur et de demande en morphine (6 contre 3 mg). Ne´anmoins, le recours a` la morphine orale apre`s sortie de SSPI e´tait supe´rieur dans le groupe sufentanil, d’ou` une consommation totale d’opioı¨des et une satisfaction des patients
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (C. Duale´). http://dx.doi.org/10.1016/j.revsto.2014.03.005 Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2014;xxx:1-7 2213-6533/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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A. Macario-Ge´rard et al.
Discussion. Using an ultra-short kinetic opioid such as remifentanil does not seem useful, since the shorter delay before extubation is compensated by a greater need for morphine in the PACU. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Keywords: Ambulatory surgical procedures, Wisdom teeth, General anesthesia
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identiques entre les groupes. De meˆme, le temps passe´ en SSPI e´tait inchange´ selon le groupe. Discussion. Il n’apparaıˆt pas utile d’utiliser un opioı¨de de cine´tique ultra-rapide comme le re´mifentanil, une extubation plus pre´coce e´tant contrebalance´e par un plus grand recours a` la morphine en SSPI. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Mots cle´s : Chirurgie ambulatoire, Dents de sagesse, Anesthe´sie ge´ne´rale
Introduction Parmi les opioı¨des utilise´s en anesthe´sie ge´ne´rale pour limiter l’agression nociceptive de la chirurgie, le re´mifentanil, par sa courte dure´e d’action, permettrait un re´veil plus rapide et re´duirait l’incidence d’effets inde´sirables respiratoires [1], mais peu de re´fe´rences concernent la chirurgie ambulatoire, et aucune e´tude n’est de´die´e a` l’avulsion des dents de sagesse sous anesthe´sie ge´ne´rale. L’objectif de ce travail e´tait de comparer l’analge´sie et la tole´rance postope´ratoires respectives du re´mifentanil et du sufentanil. Afin de mettre en e´vidence le roˆle re´el de ce traitement, nous avons standardise´ les proce´dures chirurgicales et anesthe´siques et utilise´ pour les opioı¨des per-ope´ratoires une administration intraveineuse a` objectif de concentration (AIVOC) selon les besoins du malade par rapport a` la stimulation nociceptive.
Patients et me´thodes L’e´tude a rec¸u l’accord du CPP Sud-Est VI le 25 mai 2010 et a e´te´ enregistre´e sur ClinicalTrials.gov (NCT01139671). Cette e´tude randomise´e, prospective, en double insu a inclus des patients e´ligibles en ambulatoire pour avulsion des dents de sagesse sous anesthe´sie ge´ne´rale avec au moins 3 dents a` extraire, aˆge´s de 15 a` 35 ans, avec un score ASA 1-2. Les crite`res d’exclusion e´taient : grossesse, refus du patient ou des repre´sentants le´gaux, incompre´hension du protocole, prise chronique d’opioı¨des, d’anticonvulsivants ou d’anxiolytiques, toxicomanie, surpoids ou maigreur pathologique, contre-indication a` l’un des me´dicaments e´tudie´s. Apre`s recueil du consentement e´claire´, la randomisation effectue´e par enveloppes scelle´es a de´termine´ le protocole d’analge´sie per-ope´ratoire, en total insu du patient. Le protocole d’anesthe´sie ge´ne´rale e´tait standardise´ et comportait : hydroxyzine orale ; conditionnement non invasif incluant l’indice bispectral (BISW) ; narcose par propofol en AIVOC, concentration-cible de 8–10 mg/mL pour l’induction, puis modulation par paliers de 0,5 a` 1 mg/mL, dans la limite de 2 a` 8 mg/mL. L’opioı¨de e´tait administre´ en AIVOC sur Base Primea OrchestraW ; selon randomisation, le produit e´tait, soit
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du sufentanil, soit du re´mifentanil. Les cibles de l’anesthe´sie et de l’analge´sie e´taient re´gle´es en utilisant la matrice de Gurman prenant en compte la pression arte´rielle, la fre´quence cardiaque et l’indice bispectral (cible 35–45) [2,3]. Les modes d’AIVOC e´taient, pour le sufentanil, le mode`le de Gept (0,4 ng/mL) avec modulation par paliers de 0,02 ng/mL (limites 0,15–0,3 ng/mL) ; pour le re´mifentanil, le mode`le de Minto (5 ng/mL) avec modulation par paliers de 0,2 ng/mL (limites 2–5 ng/mL). Les conditions d’intubation orotrache´ale ont e´te´ e´value´es par les scores POGO et de Cormack et Lehane. Apre`s intubation, la ventilation me´canique (me´lange gazeux O2/N2O 45/55 %) e´tait adapte´e a` la PETCO2 (cible 27–32 mmHg) et a` la SpO2 (cible > 95 %). Une dose unique de dexame´thasone (0,3 mg/kg, max. 20 mg) a e´te´ administre´e apre`s l’induction. De`s que possible apre`s la fin de la chirurgie, les patients e´taient extube´s et transfe´re´s en salle de re´veil post-interventionnelle (SSPI) (T0). Les chirurgiens et les infirmie`res de SSPI e´taient en insu du traitement alloue´. Pour pre´venir la douleur postope´ratoire, des vessies de glace e´taient syste´matiquement applique´es sur chaque joue et 1 g de parace´tamol intraveineux e´tait administre´ 2 heures apre`s l’admission. La douleur postope´ratoire a e´te´ e´value´e par e´chelle nume´rique simple (ENS) ; un score 3/10 imposait l’administration de morphine intraveineuse. Des doses de 3 mg e´taient administre´es toutes les 5 minutes jusqu’a` ce que la douleur soit < 3/10, hormis se´dation excessive ou surdosage. Les patients e´taient ensuite transfe´re´s au service de chirurgie ambulatoire quand les conditions suivantes e´taient re´unies : score d’Aldrete 9, ni nause´es ni vomissements, douleur < 3/10. La douleur postope´ratoire e´tait alors releve´e toutes les 4 heures, et 10 mg de sulfate de morphine e´taient administre´s oralement si le score ENS e´tait supe´rieur a` 3/10. En cas de nause´es ou vomissements, 1 mg de drope´ridol intraveineux e´tait injecte´, suivi de 4 mg d’ondanse´tron en cas d’inefficacite´. Le retour a` domicile e´tait autorise´ quand le score PADSS [4] e´tait 9. Les patients recevaient une ordonnance e´crite comportant 1 g de parace´tamol toutes les 6 heures et 50 mg de tramadol renouvelable par 8 heures en cas de douleur re´siduelle. Chaque patient a e´te´ contacte´ par te´le´phone 48 heures apre`s la chirurgie afin de relever le score de douleur postope´ratoire, les effets inde´sirables potentiels et
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la satisfaction du patient (cf. annexe 1). Les e´ve´nements suivants pouvaient motiver une sortie d’e´tude : souhait du patient, re´action allergique majeure, violation majeure du protocole. Le crite`re de jugement principal e´tait la quantite´ de morphine rec¸ue en SSPI. Les crite`res de jugement secondaires ont porte´ sur l’e´valuation de l’analge´sie et la quantite´ d’antalgiques administre´s, les parame`tres vitaux, la chronologie de la prise en charge et l’incidence d’effets inde´sirables imputables aux opioı¨des. Ces parame`tres e´taient recueillis toutes les 4 heures dans le service de chirurgie ambulatoire jusqu’a` la sortie de l’hoˆpital. Les scores de douleur ont e´te´ traite´s en tant que valeurs brutes et en aires sous la courbe. La consommation totale en opioı¨des postope´ratoires a e´te´ calcule´e apre`s conversion des diffe´rents traitements administre´s aux patients en e´quivalent de morphine intraveineuse : la dose de morphine orale e´tait divise´e par 3, la dose de tramadol (en mg) e´tait multiplie´e par 0,8 (conside´rant la biodisponibilite´) puis divise´e par 12 (sur la base de la seule e´tude comparant morphine et tramadol en postope´ratoire [5]). Les donne´es quantitatives ont e´te´ exprime´es en moyenne e´cart-type si la distribution e´tait normale, ou en me´diane [quartile] a` de´faut. Les variables nominales ont e´te´ exprime´es en nombre de cas (patient ou observation) et en pourcentage du total. Pour comparer les deux groupes ont e´te´ utilise´s : le test t de Student (pour les variables continues suivant une loi normale), le test de Mann-Whitney (pour les autres variables nume´riques), et le test du Chi2 (ou le test exact de Fischer selon les cas) pour les variables cate´gorielles. La significativite´ est fixe´e a` 5 %. Les analyses ont e´te´ faites avec le logiciel XL-Stat (Addinsoft, Paris, France) apre`s traitement des donne´es sous Microsoft Excel 2003. Les figures ont e´te´ cre´e´es en utilisant Microsoft Office Excel 2003 et PowerPoint 2003 (Microsoft, Redmond, WA, USA). Le calcul d’effectif a e´te´ fait sur une observation pre´liminaire des donne´es du service en 2009 pour laquelle la consommation de morphine en SSPI e´tait de 3 3,4 mg lorsque les patients recevaient du sufentanil en per-ope´ratoire. Nous avons estime´ que l’utilisation de re´mifentanil multiplierait par 2 la consommation de morphine. Avec a = 5 %, 1 b = 95 % et une hypothe`se bilate´rale, l’effectif a e´te´ estime´ a` 28 patients par groupe, porte´ a` 30 afin d’augmenter la puissance des crite`res de jugement secondaires et pour pallier les e´ventuels perdus de vue.
Re´sultats L’e´tude a e´te´ mene´e de juin 2010 a` juillet 2011 et a inclus 60 patients (30 par groupe). Tous ont e´te´ analyse´s. Un patient a e´te´ hospitalise´ la nuit apre`s la chirurgie du fait d’un malaise vagal survenu dans le service de chirurgie ambulatoire. Un patient a be´ne´ficie´ de l’avulsion de deux dents de sagesse surnume´raires. Les caracte´ristiques des deux groupes a` l’inclusion et le de´roulement de l’anesthe´sie ge´ne´rale dans les deux groupes
Tableau I Description des groupes a` l’inclusion.
Sexe fe´minin ˆ ge (anne´es) A Taille (cm) Poids (kg) IMC (kg/m2) Score ASA (de 1 a` 4) ASA-1 ASA-2 Score de Mallampati (de 1 a` 4) 1 2 Non renseigne´ Nombre de dents avulse´es 3 4 6 Dure´e de l’intervention (min)
Re´mifentanil (n = 30)
Sufentanil (n = 30)
19 (63,3) 21,5 5,6 169 9 64,5 16,1 22,5 5,4
17 (56,7) 19,8 3,5 170 9 67,2 12,9 23,0 3,9
24 (80) 4 (20)
24 (80) 4 (20)
25 (83) 3 (10) 2 (7)
24 (80) 6 (20) 0 (0)
3 (10) 26 (87) 1 (3) 35 [25–45]
4 (13) 26 (87) 0 (0) 35 [30–45]
Caracte´ristiques initiales des patients, selon le groupe de randomisation. Les donne´es nume´riques sont exprime´es en moyenne de´viation standard ou me´diane [1er quartile– 3e quartile]. Les variables nominales sont exprime´es en nombre de patients et %.
sont spe´cifie´es aux tableaux I et II. Les effets inde´sirables survenus durant l’anesthe´sie ont e´te´ : un rash cutane´ (n = 1, groupe re´mifentanil), toux a` l’intubation orotrache´ale (n = 1, groupe sufentanil). Les patients du groupe re´mifentanil ont e´te´ extube´s plus pre´cocement que ceux du groupe sufentanil (p < 0,0001). Par ailleurs a e´te´ note´e, pour les valeurs d’indice bispectral dans l’ensemble de l’e´chantillon, une bonne corre´lation entre les deux temps de mesure (R2 = 0,362 ; p < 0,0001, Anova). La pre´cision de la matrice d’ajustement des cibles est confirme´e par le report de de´bits perfuse´s de propofol identiques dans les deux groupes. Le tableau III montre les effets postope´ratoires des deux traitements alloue´s. Les patients du groupe re´mifentanil ont rapporte´ plus de douleur et ont consomme´ plus de morphine en SSPI que les patients du groupe sufentanil. Les effets de l’opioı¨de per-ope´ratoire sur les scores de douleur sont aussi illustre´s par la fig. 1. L’effet tendait a` s’inverser apre`s la sortie de SSPI, un plus grand nombre de patients ayant pris un opioı¨de dans le groupe sufentanil. Sur l’ensemble des 48 premie`res heures postope´ratoires, la consommation totale d’opioı¨des e´tait similaire dans les deux groupes. Il n’a pas e´te´ observe´ de diffe´rence dans les deux groupes concernant le de´lai de sortie de l’hoˆpital et la satisfaction du patient. Deux autres effets inde´sirables ont e´te´ note´s : vision floue (n = 1, groupe re´mifentanil) et douleurs abdominales d’intensite´ moyenne avec diarrhe´es (n = 1, groupe sufentanil).
Discussion Les patients ope´re´s en ambulatoire d’avulsions des dents de sagesse sous anesthe´sie ge´ne´rale et ayant rec¸u du
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Tableau II Re´alisation de l’anesthe´sie.
Indice bispectral (0 a` 100) Lors de la laryngoscopie Lors de l’intubation Score de Cormack et Lehane (de 1 a` 4) 1 > 1 Score POGOa (%) De´bit de propofol IV (mg/kg/min) Dose totale d’opioı¨de IV (mg) De´bit d’opioı¨de IV (mg/kg/min) E´ve`nements inde´sirables en cours d’anesthe´sieb De´lai d’extubationc (min)
Re´mifentanil (n = 30)
Sufentanil (n = 30)
Valeur de p
32,1 9,5 34,2 15,1
32,7 7,8 33,2 9,6
0,805 0,772 0,103
29 (97) 1 (3) 100 [100] 0,32 [0,26–0,40] 506 235 0,24 0,11 1 (3,3) 17 [13–20]
24 (80) 6 (20) 100 [83–100] 0,34 [0,27–0,41] 38,1 8,2 0,017 0,006 1 (3,3) 26 [19–34]
0,157 0,865 NA 1 < 0,0001
Les donne´es nume´riques sont exprime´es en moyenne de´viation standard ou me´diane [1er quartile–3e quartile]. Les variables nominales sont exprime´es en nombre de patients et % ; NA : non applicable. a Percentage of glottic opening. b cf. Description dans le chapitre « Re´sultats ». c Depuis l’arreˆt de la perfusion controˆle´e de l’opioı¨de.
re´mifentanil en per-ope´ratoire ont e´te´ extube´s plus rapidement, mais ils ont e´prouve´ plus de douleur et ont consomme´ plus d’opioı¨des en postope´ratoire, que les patients ayant rec¸u du sufentanil. Aucune diffe´rence en termes de tole´rance, de de´lai de fin d’hospitalisation et de satisfaction des patients n’a e´te´ observe´e entre les deux traitements. Le re´mifentanil avait de´ja` e´te´ compare´ aux opiace´s standard en chirurgie ambulatoire, mais aucune e´tude ne concernait l’avulsion multiple de dents de sagesse, a` l’exception d’une ou` ce type d’intervention ne repre´sentait que 30 % des cas de chirurgie [6]. Les diffe´rences observe´es corroborent la litte´rature et s’expliquent par les demi-vies diffe´rentes des deux opioı¨des [7,8]. Ainsi, l’usage de re´mifentanil a diminue´ le de´lai d’extubation, bien que nous ayons retrouve´ des valeurs globalement plus e´leve´es que les autres auteurs [6,9–13], sans doute du fait des doses plus e´leve´es de propofol administre´. Il est connu que l’usage de re´mifentanil augmente les besoins en analge´sie postope´ratoire, par rapport aux opioı¨des de demi-vie plus longue [9,11–15]. Outre une explication strictement cine´tique, on doit e´voquer le roˆle de l’hyperalge´sie induite par les opioı¨des [16], phe´nome`ne logiquement re´ve´le´ de fac¸on pre´coce apre`s re´mifentanil [17–19], mais pouvant apparaıˆtre avec de´lai apre`s des opioı¨des d’action plus longue [20], ce qui peut expliquer l’inversion d’effet observe´e en de´faveur du sufentanil apre`s SSPI. A` noter qu’une variation de l’effet de l’opioı¨de per-ope´ratoire au cours de la pe´riode postope´ratoire avait e´te´ retrouve´e lors d’une e´tude re´alise´e en chirurgie plastique ambulatoire, ou` la majoration des douleurs et la surconsommation d’antalgiques pour le groupe re´mifentanil (par rapport au fentanyl) e´taient rapporte´es pendant la pe´riode pre´coce et tardive du postope´ratoire, et non pendant la pe´riode interme´diaire (2e a` 12e heures postope´ratoires) [13].
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Nous n’avons pas retrouve´ certains be´ne´fices escompte´s de l’usage de re´mifentanil (compare´ aux opioı¨des de demi-vie plus longue), pour des raisons de puissance insuffisante ou de contexte diffe´rent. A e´te´ ainsi cite´ un moindre recours a` la naloxone, antidote traitant la de´pression respiratoire [6,9,12,14], mais dont l’indication est tre`s subjective et variable. Une moindre incidence des nause´es/vomissements postope´ratoires, e´galement fre´quemment observe´e [6,10– 12,14,15,21,22], a pu eˆtre masque´e par les besoins majore´s en opioı¨des de recours, voire par l’action antie´me´tique de la dexame´thasone. Une meilleure re´cupe´ration psychomotrice avait e´te´ rapporte´e lors de la 1e`re heure postope´ratoire [6,9,14,22,23], voire pendant la 1e`re journe´e [23]. Or, nous n’avons pas releve´ d’effet sur le de´lai d’obtention d’un score d’Aldrete 9, avec des valeurs pour ce crite`re similaires a` celles d’un autre essai comparatif [10] ; le taux e´leve´ d’interventions analge´siques a pu contrebalancer les be´ne´fices du re´mifentanil. Enfin, nous n’avons pas retrouve´ d’effet sur le temps passe´ en SSPI et a` l’hoˆpital, contrairement a` une e´tude en chirurgie gyne´cologique laparoscopique [12]. Ceci illustre la difficulte´ a` re´duire le se´jour a` l’hoˆpital, malgre´ des perspectives de re´duction des effets inde´sirables, l’organisation des soins pouvant eˆtre un facteur limitant. Par exemple, dans notre centre, un de´lai minimal de 6 heures est impose´ avant sortie pour pre´venir tout e´ve´nement he´morragique. Pour finir, nous n’avons pas retrouve´ d’effet sur la satisfaction des patients, a` l’inverse de ce qui a e´te´ rapporte´ en chirurgie thyroı¨dienne [11]. Enfin, dans notre e´tude, certains crite`res n’ont pas e´te´ e´tudie´s comme la charge de travail infirmier en SSPI, ou les aspects me´dico-e´conomiques. Or, dans notre hoˆpital, une unite´ de re´mifentanil est 8 fois plus che`re qu’une unite´ de sufentanil ; de plus, une e´tude re´cente en chirurgie ORL a montre´ que le cou ˆt
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Comparaison de deux opioı¨des de cine´tique diffe´rente pour l’analge´sie
Tableau III Observations postope´ratoires.
En salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) Douleur au repos (aire sous courbea) 1re heure 6 premie`res heures Consommation de morphine (mg) E´ve`nements inde´sirables (tous confondus) Hypoxe´mieb Nombre de patients Nombre d’observations Bradypne´ec Nombre de patients Nombre d’observations Agitation Nause´es/vomissements Bradycardied De´lai d’obtention d’un score PADDSe 9 (min) De´lai de sortie re´elle de SSPI (min)f En unite´ de chirurgie ambulatoire Prise de morphine orale En mg En nombre de patients E´ve´nements inde´sirables Malaise vasovagal A` domicile Douleur au retour a` domicileg Nombre d’unite´s de tramadol prises Parace´tamol non pris (nombre de patients) E´ve´nements inde´sirables (nombre de patients) Tous confondus Nause´es Ce´phale´es Vertiges Mal de gorge Asthe´nie Satisfaction du patient a` la 48e heure postope´ratoireh Prise en charge de la douleur en SSPI Prise en charge de la douleur en unite´ ambulatoire Prise en charge de la douleur au domicile du patient Prise en charge globale de l’anesthe´sie Ensemble des 48 premie`res heures postope´ratoires Consommation totale de morphine (estime´e en e´quivalent intraveineux, mg)i
Re´mifentanil (n = 30)
Sufentanil (n = 30)
Valeur de p
16,3 6,5 60,2 26,1 6 [3–9] 16 (53,3)
11,3 7,1 63,2 31,1 3 [0–6] 17 (56,7)
0,007 0,691 0,030 0,795
3 (10) 0 [0–0]
4 (13,3) 0 [0–0]
0,668 0,671
8 (26,7) 0 [0–0,75] 6 (20) 1 (3) 0 (0) 130 75 297 70
16 (43,3) 0 [0–2] 3 (10) 0 (0) 1 (3) 142 90 297 90
0,176 0,069 0,278 1 1 0,584 0,997
0 [0–0] 6 (20) 2 (6,7) 2 (6,7)
0 [0–10] 14 (46,7) 2 (6,7) 1 (3,3)
0,052 0,029 1 1
1 [1,8] 3 [2–4,8] 1 (3,3)
1 [1,2] 4 [2–6] 3 (10)
0,922 0,184 0,612
6 (20) 3 (10) 1 (3,3) 1 (3,3) 0 (0) 2 (6,7)
12 (40) 5 (16,7) 1 (3,3) 1 (3,3) 3 (10) 2 (6,7)
0,158 0,706 1 1 0,237 1
8,5 [7,3–10] 9 [8–10] 9 [7–10] 9 [7,3–10]
9 [7,3–10] 9 [8–10] 9 [8–10] 8,5 [8–10]
0,434 0,795 0,976 0,914
17,9 9,3
19,1 9,6
0,656
Les donne´es nume´riques sont exprime´es en moyenne de´viation standard ou me´diane [1er quartile–3e quartile]. Les variables nominales sont exprime´es en nombre de patients et %. Calcule´e a` partir de scores sur une e´chelle nume´rique simple (0 a` 10). b De´finie comme une observation avec SpO2 < 90 %. c De´finie comme une observation avec une fre´quence respiratoire < 12/min. d De´finie comme l’observation d’une fre´quence cardiaque < 40/min. e cf. Description dans le chapitre « Patients et me´thodes ». f Donne´e manquante pour 1 sujet dans chaque groupe. g ` A partir d’une e´chelle nume´rique simple (0 a` 10). h cf. Annexe pour description. i cf. Description dans le chapitre « Patients et me´thodes ». a
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REVSTO-126; No of Pages 7 A. [(Figure_1)TD$IG] Macario-Ge´rard et al.
Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2014;xxx:1-7 [3]
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Figure 1. De´cours temporel de la douleur spontane´e releve´e lors du se´jour en salle de surveillance post-interventionnelle, releve´e sur une e´chelle nume´rique simple de 0 a` 10. Le diagramme montre pour chaque groupe (cercles blancs : re´mifentanil ; cercles gris : sufentanil) la moyenne et les bornes intervalle de confiance a` 95 %.
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total des me´dicaments et consommables e´taient deux fois plus e´leve´ quand le protocole utilisait le re´mifentanil, en comparaison a` une anesthe´sie ge´ne´rale « conventionnelle » [24]. Au total, il apparaıˆt que les effets postope´ratoires be´ne´fiques du re´mifentanil (notamment un de´lai d’extubation plus court) sont contrebalance´s par une douleur postope´ratoire et un besoin en morphine plus importants en SSPI. Les recherches futures devront se focaliser sur les couˆts totaux (incluant le temps de se´jour a` l’hoˆpital) et la charge de travail des soignants.
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs ne de´clarent pas de conflit d’inte´reˆts. Les re´sultats ont e´te´ communique´s au Congre`s national de la socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Paris, septembre 2012).Les auteurs souhaitent remercier le Dr H. Beaujard, les chirurgiens et le personnel infirmier du bloc ope´ratoire, de SSPI et de chirurgie ambulatoire.
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Annexe 1. Mate´riel comple´mentaire Le mate´riel comple´mentaire accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur et doi:10.1016/j. revsto.2014.03. 005.
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