Fortschr. Röntgenstr. 130, 5

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Fortschr. Röntgenstr. 130, 5 (1979) 525-530

Von M. Haertel, U. Tilimann und W. A. Fuchs 7 Abbildungen Institut für Diagnostische Radiologie der ljniversit3t Bern, Inseispital (Dir.: Prof. Dr. med. WA. Fuchs)

Die computertomographische Morphologie der akuten Pankreatitis wird anhand 33 eigener Beobachtungen dargestellt. Die differentialdiagnostische Unterscheidung zwischen der medikamentös zu behandelnden akut-ödematösen Pankreatitis und der chirurgisch zu explorierenden hàmorrhagisch-nekrotisierenden bzw. suppurativ-abszedierenden Pankreatitis gelingt in der Regel computertomographisch. Obgleich die Diagnose einer akuten Pankrearitis klinischerseits zu stellen ist, so ist die Frage nach dem Ausmaß und der Art des entzündlichen Geschehens mit den herkömmlichen diagnostischen Untersuchungsmethoden nur unzulänglich zu beurteilen. Diese vitale Fragestellung, entscheidend für das therapeutische Procedere und die Prognose des Leidens, ist risikolos durch die

nicht-invasive Ultraschalitomographie bzw. Computertomographie des Pankreas zu beantworten, wenngleich die sonographische Information durch den für die akute Pankreatitis typischen adynamischen lieus bzw. den daraus resultierenden Meteorismus beeinträchtigt werden kann und der Stellenwert der computertomographischen Aussage im Hinblick auf die Diagnostik der akuten Bauchspeicheldrüsenentzündung noch zu definieren ist. Unter diesem Aspekt soll nachfolgend das diagnostische Leistungsvermögen der computerassistierten Tomographie bei der akuten Pankreatitis erörtert werden.

Untersuchungsmethode Sämtliche abdominalen Computertomographien werden mit einem nach dem Fächerstrahlprinzip arbeitenden 5-Sek.-Ganzkörpercomputertomographen' durchgeführt. Als variable Schichtdicke wird im allgemeinen 8 mm bevorzugt. Die sofortige Bildrekonstruktion, basierend auf einer Matrix von 256 X 256 Bildelementen, ist ein wesentlicher arbeitsteehnischer Vorteil. Während des Meßvorgangs des Computerromographen bewegen sich die Röntgenröhre sowie das gegenüberliegende, starr-gekoppelte Detektorsystem kontinuierlich auf einem Kreisbogen von 360 Grad. In Abständen von je einem Winkeigrad wird die Röntgenröhre für eine

Momentaufnahme von 2 msec. gepulst, so daß ein entsprechendes Absorptionsprofil von 256 Meßwerten entsteht. Diese 360 X 256 Meßdaten, zusammen mit denjenigen der vier Referenzdetektoren, werden bereits während des Abtastvorganges vom Computer verarbeitet und als zweidimensionales Abbild in Form einer Transversalschichr mit absorptionsabhängiger Grauabstufung unmittelbar nach Beendigung des Abtastprozesses auf einem Monitor wiedergegeben. Die Computertomographie des Pankreas erfolgt in der Regel in ROkkenlage des Patienten mit wählbarem Tischvorschub und kann je nach

Tabelle

I

The computer tomographic appearances of acute pancreatitis have been analysed in 33 patients. It is usually a simple matter to distinguish between the acute, oedematous pancreatitis, which can be treated conservatively, and the suppurative pancreatitis with haemorrhagic and necrotising features, which require surgical exploration.

klinischer Fragestellung und diagnostischem Erfordernis durch ergänzende Schichtuntersuchungen mit Neigung der Abtastvorrichtung bzw. in rechter Seitenlage, letzteres vor allem zur Abbildung des Pankreaskopfes, vervollständigt werden. Die Vorbereitung der Patienten zur computerassistierten Tomographie des Pankreas mit nur sekundenlan-

gen Expositionszeiten birgt kaum Probleme, da einerseits auf eine medikamentöse Ruhigstellung des Gastrointestinaltraktes durchaus verzichtet werden kann und andererseits respiratorisch verursachte Bewegungsartefakte durch eine im allgemeinen zumutbare Atempause von annähernd 5 Sekunden vermeidbar sind. Eine Markierung des Gastrointestinaltraktes, d.h. vor allem des Ma-

gens und Dünndarms, mit wasserlöslichem Kontrastmittel°' ist zur Lokalisationsdiagnostik der Bauchspeicheldri se notwendig und zur Vermeidung von Fehlinterpretationen des abdominalen Computertomogrammes empfehlenswert.

Material und Resultate (s. Tabelle I) Am Institut für Diagnostische Radiologie der Universität Bern wurden im Jahre 1978 annähernd 1500 abdominale Computertomographien durchgeführt. Unter diesen 1500 Patienten wurden insgesamt 113 Fälle einer Pankreatitis (7,5%) beobachtet. Hierbei handelte es sich in 80 Fällen (5,3%) um chronisch-rezidivierende Pankreatitiden und bei 33 Patienten (2,2%) um eine akute Pankreatitis. Entsprechend dem vorwiegenden Exsudationstyp des entzündlichen Geschehens wurden 13 ödematöse, 8 hämorrhagisch-nekrotisierende und 12 suppurativ-abszedierende Verlaufsformen einer akuten Pankreatitis unterschieden. Computertomographische Kontrolluntersuchungen zur Beurteilung des therapeutischen Erfolges bzw. zum Ausschluß oder Nachweis aufgetretener Komplikationen erfolgten bei 7 dieser 33 Patienten. Die Verifikation des Leidens geschah in 20 Fällen operativ, in 10 Fällen - vor allem ödematöse Entzündungsformen betrefSomatom", Fa. Siemens, Erlangen Gastrografin", Fa. Schering, Berlin

Computertomographische Befunde bei akuter Pankreatitis

N = 33 (13 9 : 20d)

/

Ø = 53 Jahre (27-78 Jahre)

akute Pankreatitis

N

Volumen

Kontur

Struktur

Densität

Exsudation

öde matös hämorrhagisch suppurativ

13

(+)

+

(+)

+++

++

++

() /++

+

8 12

0340-1618/79

++

+++

0532-0525 $ 03.00 © 1979 Georg Thieme Publishers

+++

1+

+++ ++

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Computer tomography in acute pancreatitis

Die akute Pankreatitis im Computertomogramm

M. Haertel und Mitarb.

Fortschr. Röntgenstr. 130, 5

Abb.lb

Abb.la Abb. 1 a u. b

Akut-ödematöse Pankreatitis

Ödematöse Infiltration des peripankreatischen Fettgewebes mit resultierender haloartiger Konturunschärfe der Bauchspeicheldruse (k). Verminderte Densität des Parikreas (M = 23 HU).

Abb. 2b

Abb. 2a Abb. 2a u. b

Akut-ödematöse Pankreatitis Ödematöse Infiltration des peripankreatischen Fettgewebes, sich in den anterioren Pararenairaum links fortsetzend. Normentsprechende Densitätswerte der (M = 39-41 HU).

normal

konfigurierten,

vor

allem

im

Bereich

klinisch und laborchemisch sowie in 3 Fällen durch eine Obduktion. Die akut-ödematöse Pankreatitis (Abb. 1/2) stellte sich cornputertornographisch entweder als normal konfiguriertes oder fend

geringfügig volumenvermehrtes Organ dar. Die mehr oder weniger ausgeprägte ödematöse Infiltration des peripankreatischen Fettgewebes verursachte mitunter eine haloartige Doppelkontur des Pankreas mit diskreter und regionär unterschiedlicher exsudatbedingter Konturobliteration. Die Struktur der im allgemeinen normodensen Bauchspeicheldrüse war in der Regel homogen und nur selten konnten kleinere intraparenchymatöse Zonen verminderter Densität nachgewiesen werden, die umschriebenen ödematösen Prozessen zugeordnet wurden. Sämtliche Patienten überstanden das Leiden unter medikamentöser Therapie komplikationslos, und ein chirurgischer Ein-

der Cauda pancreatis

konturunscharfen

Bauchspeicheldruse

griff, abgesehen von einer notwendigen Gallenwegsrevision in 3 Fällen, war in der Regel nicht erforderlich. Die akute hämorrhagisch-nekrotisierende Pankreatitis (Abb. 3/4) war computertomographisch grundsätzlich durch eine deutliche Volumenzunahme der Bauchspeicheldrüse gekennzeichnet, einhergehend mit erheblicher struktureller mhomogenität. Konkomitierende Konturunregelmäfigkeiten waren ebenso konstant zu beobachten, wie eine exsudatbedingte Konturobliteration der Bauchspeicheldrüse. Die vorwiegende Densitätsrninderung des Organes, jedoch auch nachweisbare Hyperdensitäten im Bereich der Pankreasloge waren einerseits durch die ödematöse sowie anderseits durch die hämorrhagische Komponente des entzündlichen Geschehens bedingt, wobei nicht selten sequestriertes Pankreasgewebe innerhalb zystoider Formationen erkennbar war. Die exsudative Reaktion

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Fortschr. Röntgenstr. 130, 5

Abb. 3a

Abb. 3b

Abb. 3c

Abb. 3d

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Apb. 3ad Härnorrhagisch-nekrotisierende Pankreatitis Konturverlust des mäßig volumenvermehrten und strukturell inhomogenen Pankreas (M = 26-44 HU). Hämorrhagisches Exsudat im Bereich der Pankreasloge sowie im anterioren und posterioren Pararenalraum, der Fascia renalis Gerota folgend (), fehlende entzündliche Infiltration des perirenalen Raumes, d. h. der Capsula adiposa. Vorwiegend perilienal und perihepatisch lokalisierter pankreatogener Aszites.

der hämorrhagischen Pankreatitis war im allgemeinen ausgeprägt und respektierte die faszialen Grenzen des Retroperitonealraumes infolge der fermentativen Aktivität des Exsudates selten. Demzufolge waren nicht nur Exsudatansammlungen im Bereich des anterioren Pararenalraumes zu beobachten, sondern das hämorrhagische Exsudat folgte häufig ungehindert der Fascia renalis Gerota und war somit auch im posterioren Pararenalraum nachweisbar und penetrierte gelegentlich ebenfalls die Fascia transversalis, so daß eine Weichteilinfiltration der entsprechenden Lumbalregion resultierte. Das Bestehen eines pankreatogenen Aszites bei der hämorrhagisch-nekrotisierenden Pankreatitis war nahezu obligat, obgleich anhand der gemessenen Absorptionskoeffízienten des Aszites keine ätiologischen Rückschlüsse gelangen. Eine opera-

tive Revision der Pankreasloge mit Ausräumung des nekrotisehen Materials und Drainage des Operationsgebietes galt als Therapie der Wahl. Die akut suppurativ-abszedierende Pankreatitis (Abb. S-8) stellte sich computertomographisch häufig in Form einer mas-

siven Volumerizunahme des Pankreas mit segmentärer Bevorzugung dar. Dementsprechend war die computertomographisehe Morphologie durch erhebliche Konturirregularitäten und konsekutive Konturobliterationen bestimmt. Eine ausgeprägte

strukturelle Inhomogenität der Bauchspeicheldrüse war die Norm, verursacht durch die unterschiedlichen exsudativen Komponenten. In Analogie zur hàmorrhagisch-nekrotisierenden Pankreatitis waren die exsudativen Prozesse der eitrigen Bauchspeicheldrüsenentzündung ebenfalls vorwiegend extrapankreatisch gele-

gen, wobei ledoch im allgemeinen die einzelnen Kompartimente des Retroperitoneairaumes sowie die anatomisch präformierten Ausbreitungswege, d. h. entlang dem Mesocolon transversum, dem Mesenterium, dem Ligamentum phrenícoco-

licum oder Ligamentum splenorenale u. a., eher respektiert wurden, als dies für die hämorrhagisch-nekrotisierende Pankreatitis zutreffend war. Die Densitätswerte der Bauchspeichel-

drüse bei der suppurativ-abszedierenden Pankreatitis waren äußerst unterschiedlich, einerseits bedingt durch begleitende

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Die akute Pankreatitis im Computertomogramm

M. Haertel und Mitarb.

Fortschr. Röntgenstr. 130, 5

Abb.4a Abb. 4a

Abb. 4b Abb.4b

Hämorrhagisch-nekrotisierendePankreatitis Pankreatitis Abb. Abb.4a 4au. u.bb Hämorrhagisch-nekrotisierende unterschiedlicher Strukturelle Inhomogenität lnhomogenitát und und Konturdeformation Konturdeformation des des volumenvermehrten volumenvermehrtenPankreas. Pankreas.Multifokale MultifokalePseudohämatomzysten Pseudohamatomzystenu nterschiedlicher Strukturelle Densität(M (M == 21-30 21-30 HU) HU) im Bereich der Bursa omentalis, des des Mesocolon Mesocolon transversum transversumund undder derPankreasloge PankeasIogemit mitDarstellung Darstellung einzelner einzelner Densität Pankreassequester (). Pankreassequester (k).

Abb. 5a

Abb.5b

Abb. 5a u. b Suppurativ-abszedierende Pankreatitis Strukturelle Inhomogenität des volumenvermehrten Corpus und der Cauda pancreatis. Zystoide Formationen mit abszeßahnlicher Densitat (M = 22-23 HU), die im anterioren Pararenalraum links gelegen und bis in die Beckenregion unter Verlagerung und Deformation des M. psoas (M. P.) zu verfolgen ist.

pseudozystische Formationen mit wasserähnlichen Absorptionskoeffizienten sowie anderseits verursacht durch hypo-

Diskussion

dense bis isodense abszedierend-autolytische Prozesse, die teil-

Die diagnostische Information der Computertomographie beruht sowohl auf der nachweisbaren Volumen- bzw. Konturänderung des Pankreas als auch auf der quantitativ meßbaren Struktur- bzw. Densitätsalteration. Im ersteren Zusammenhang begünstigt die relativ niedrige Röntgenstrahlenabsorption des peripankreatischen Fettgewebes die konturelle Abbil-

weise mit den Dichtewerten des normalen Pankreasparenchyms interferierten, so daß die computertomographische Diagnose eines Pankreasabszesses mitunter erst nach Deformation bzw. Überschreiten der Pankreaskontur möglich war. Im letzteren Zusammenhang muß aber betont werden, daß die computertomographische Unterscheidung zwischen einer pankrea-

togenen Abszedierung und einer umschriebenen hämorrhagisch-nekrotischen Exsudatansammlung aufgrund der Absorptionskoeffizienten nicht gelang, insofern nicht das seltene Vorkommnis einer feinblasigen Gasansammiung im Bereiche der Pankreasloge das abszedierénde Geschehen vermuten ließ. Die operative Revision der Pankreasloge bzw. eine Drainage

der abszedierenden Prozesse im Rahmen einer suppurativen Pankreatitis galt als unerläßliche therapeutische Maßnahme.

dung der Bauchspeicheldrüse, hingegen ist ein Mangel an Fettgewebe, gleichgültig ob habituell oder erworben, der computertomographischen Darstellung abträglich. Aus dieser Tatsache resultiert konsequenterweise, daß der diagnostische Informationsgehalt der Computertomographie der Bauchspeicheldrüse mit den topographisch-anatomischen Gegebenheiten des Untersuchten eng korreliert. Die Volumenvermehrung des Pankreas im Rahmen einer aku-

ten Pankreatitis - die gelegentlich die Normalisierung des

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Abb. 6a

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Abb. 6b

Suppurativ-abszedierende Pankreatitis Pankreafitis Abb. 6a u. u. bb Suppurativ-abszedierende Multifokale zystoide mit abszeßverdächtigten abszel3verdäctitigtenAbsorptionskoeffizienten Absorptionskoeffizienten(M (M==27 27HU) HU) im im Bereich Bereich des desvolumenvermehrten volumenvermehrtenund und Multifokale zystoideProzesse Prozesse mit konturobliterierten Pankreas mit konkomitierender konturobliterierten Pankreas mit konkomitierendermassiver massiverentzündlicher entzündlicherInfiltration Infiltration DD: (DD:Fettgewebsnekrosen) Fettgewebsnekrosen)des des Mesenterium Mesenterium bzw. bzw. Mesocolon transversum. transversum. Mesocolon

Abb. 7a

Abb. 7b

Abb. 7a u. b Suppurativ-abszedierende Pankreatitis Exsudat im Bereich der Pankreasloge sowie des anterioren Pararenairaumes links mit abszeßähnlichen Absorptionskoeffizienten (M = 28 HU)

bei Darstellung feinblasiger Gasansammlungen als Ausdruck des bestehenden Pankreasabszesses (k).

enzymatischen Status tiberdauert ist ebenso wie die begleitende Konturobliteration und Konturirregularität als compu-

tertomographisches Symptom der akuten Pankreatitis beschrieben (1-15). In der bisherigen medizinischen Literatur wird jedoch eine Darstellung der differenten Enziindungsformen der Bauchspeicheldrüse in Korrelation zur unterschiedlichen computertomographischen Morphologie der akuten Pankreatitis vermißt. Die von einigen Autoren postulierte Annahme, daß die Computertomographie im Hinblick auf die Diagnose der akuten Pankreatitis nur bedingt aussagekräftig sei, widerspricht unseren Erfahrungen. Diese Diskrepanz mag durch die Tatsache zu erklären sein, daß bei der ödematösen Form der akuten Pankreatitis eine diagnostisch verwertbare Volumen- und Strukturalteration mitunter fehlen können und die oft diskrete ödematöse Infiltration des peripankreatischen Fettgewebes nur mit Computertomographen nachgewiesen werden kann, deren Ab-

tastzeit innerhalb weniger Sekunden liegt, so daß physiologische Bewegungsabläufe die konturelle Qualität der computertomographischen Abbildung nicht nennenswert beeinträchtigen.

Struktur- und Densitätsveränderungen bestimmen vor allem den computertomographischen Aspekt der hämorrhagisch-nekrotisierenden Entzündung der Bauchspeicheldrüse sowie der suppurativ-abszedierenden Pankreatitis. Eine zweifelsfreie ätiologische Unterscheidung zwischen einem Pankreasabszeß und einer umschriebenen hämorrhagisch-nekrotischen Exsu-

datansammlung gelingt computertomographisch weder an-

hand der gemessenen Densitätswerte noch aufgrund der Wanddicke oder der strukturellen Zusammensetzung der liquiden Expansion. Diese Tatsache besitzt jedoch kaum praktische

Konsequenzen, da eine chirurgische Intervention in beiden Situationen erfolgen muß. Während die entzündliche Infiltration bei der akut-ödematö-

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Die akute Pankreatitis im Computertomogramm

Fortschr. Röntgenstr. 130, 5

M. Haertel und Mitarb.: Die akute Pankreatitis im Computertomogramm

sen Pankreatitis nur selten das peripankreatische Fettgewebe überschreitet, so sind infiammatorische Veränderungen im Bereich des Mesocolon transversum bzw. Mesenterium im Rahmen einer akuten Pankreatitis im allgemeinen die Folge einer hämorrhagischen oder suppurativen Entzündung der Bauchspeicheidriise, wobei Fettgewebsnekrosen computertomographisch nicht von einem entzündlichen Infiltrat der genannten lipomatösen Strukturen unterschieden werden können. Pankreatogene Exsudate sind computertomographisch besonders vorteilhaft linksseitig diagnostizierbar und in dieser Lokalisation auch häufiger vorkommend. Sie bestimmen insbesondere den computertomographischen Aspekt der hämorrhagi-

Literatur

sehen und suppurativen Pankreatitis, wobei jedoch im letzteren Fall die anatomisch präformierten Ausbreitungswege, d. h. vor

Haaga, J. R., R. J. Alfidi, M. G. Zelch, T. F. Meany, M. Boiler, L.

allem die verschiedenen retroperitonealen Kompartimente, eher respektiert werden. Dieses Phänomen ist wohl infolge der relativ geringeren enzymatischen Aktivität des suppurativen Exsudates zu erklären, so daß, im Gegensatz zur hämorrhagi-

sehen Pankreatitis, häufiger regionär-umschriebene Entzündungsprozesse bei der suppurativen Pankreatitis resultieren. Aufgrund der hier dargestellten Ergebnisse ist zu folgern, daß anhand der computertomographischen Befunde bei der akuten Pankreatitis die Art und das Ausmaß des entzündlichen Geschehens mit einer bisher nicht gekannten diagnostischen Zuverlässigkeit zu definieren ist, so daß das therapeutische Handeln präjudiziert und demzufolge auch die Prognose des Leidens entscheidend verbessert werden kann. Den Mitarbeitern der Klinik für Viszerale Chirurgie (Dir.: Prof. Dr. med. R. Berchthold) der Universität Bern, Inselspital, danken wir für die kollegiale Zusammenarbeit.

Probleme

der

Röntgendiagnostik,

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PD Dr. med. M. Haertel Institut für Diagnostische Radiologie Universität Bern, Inseispital CH-3010 Bern

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