Fortschr. Röntgenstr. 126, 6 (1977) 509-512 © Georg Thieme Verlag, Stuttgart

Von H. Becker', H. Grau und H. Hacker 10 Abbildungen Abteilung für Neuroradiologie (Leiter: Prof. Dr. H. Hacker) im Zentrum der Radiologie des Klinikums der Johann-Wolfgang-Goethe-Univerutät, 6000 Frankfurt/Main, Schleusenweg 2-16

Mit der CT sind feinste Verkalkungen, die im Schädeiröntgenbild nicht zu erkennen sind, darzustellen. Als Grenzwert wurde ein Dichtewert von +70 CT-Einheiten ermittelt, von dem ab in der CT sichtbare Verkalkungen im Röntgenbild nicht nachzuweisen waren. Die prozentuale Häufigkeit einer verkalkten Faix cerebri und eines verkalkten Plexus chorioideus ist in der CT deutlich höher als aus dem Röntgenbild bekannt, während für das verkalkte Corpus pineale keine Unterschiede festzustellen waren. Durch die gleichzeitige Darstellung von Hirnparenchym und Liquorräumen können Verkalkungen anatomisch exakt in der CT zugeordnet werden. Die CT ist die Methode der Wahl zur Erkennung und Abklärung intrakranieller Verkalkungen. Mit zunehmender Verbesserung der Röntgentechnik fanden intrakranielle Verkalkungsstrukturen als direkte oder indirekte Hinweiszeichen für zerebrale Erkrankungen immer stärkeres Interesse. Fittig (6) wies bereits 1902 in einem

Gliom eine Verkalkung röntgenologisch nach; 7 Jahre nachdem Röntgen seine Arbeit ,,Über eine neue Art von Strahlen" (vorläufige Mitteilung) veröffentlicht hatte. 1919

wurde die auch heute noch verwandte Unterteilung in physiologische und pathologische intrakranielle Verkalkungen von Ström (13) vorgeschlagen. Inzwischen gibt es eine

umfangreiche Literatur über endokranielle Verkalkungen im Röntgenbild, wobei aus dem deutschsprachigen Raum die Monographie von Parnitzke (12) besonders zu erwähnen ist.

Mit der Einführung der Computer-Tomographie (CT) eröffneten sich erweiterte Möglichkeiten zur Darstellung intra-

kranieller Verkalkungen. Bereits erste Erfahrungsberichte (1, 2, 8, 11) wiesen darauf hin, daß mit dieser Methode die Darstellung feinster Verkalkungen möglich ist. Nachdem die CT die neuroradiologische Diagnostik so entscheidend beeinflußt hat, ist es von Interesse, die Darstellung endokranieller Verkalkungen in der CT und im Röntgenbild miteinander zu vergleichen.

Technische Grundlagen Die herkömmliche Röntgentechnik erlaubt nur, Strukturen mit hohen Absorptionswerten darzustellen. Im Bereich von Weichteilen wie z. B. Hirngewebe sind daher ausschließlich Verkalkungen abzubilden. Die CT ermöglicht dagegen die Darstellung feinster Absorptionsunterschiede im Weichteilgewebe. Die mit dem von uns verwendeten Computertomographen Siretom®13 gemessenen relativen Schwächungskoeffizienten sind auf der 1

2

Meinem verehrten Lehrer Herrn Prof. Dr. Dr. K. H. Parnitzke in Dankbarkeit gewidmet. Nach einem Vortrag anläßlich der 13. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Neuroradiologie in Homburg/Saar 9. bis 11.9. 1976.

Finanzierung durch die Stiftung Volkswagenwerk.

Intracranial calcification on computer tomography A comparison with radiography

It is possible to demonstrate extremely fine calcification by computer tomography which cannot be shown by skull radiographs. A value of + 70 CT units was found to be the limit below which calcification visible on the CT could no longer be demonstrated radiographically. The incidence of calcification of the faix and of the choroid plexus is considerably greater on the CT than on radiographs, although no difference was found for calcification of the pineal body. Since it is possible to demonstrate cerebral substance and CSF pathways simultaneously, it is possible to obtain an exact anatomical localisation of any calcification. CT is the method of choice for the demonstration and investigation of intracranial calcification.

(F. St.)

Absorptionsskala folgendermaßen angeordnet: Die Bezugsgröße

Wasser hat den Wert 0%, Luft 100% und Knochen + 100%. Durch Multiplikation mit dem Faktor S erhält man die EMIZahl, mit dem Faktor 10 CT- oder Hounsfleld-Einheiten. Die relativen Schwächungskoeffizienten (relative .L-Werte = rel. a) sind ein Maß für die Art und die Dichte des untersuchten Gewebes. Dadurch lassen sich im Gehirn z. B. weiße und graue Substanz, Liquor, Tumorgewebe, Hirnödem, Fett, Zystenflüssig-

keit, koaguliertes Blut sowie Verkalkungen darstellen. Deren Erkennung ist in der CT vor allem davon abhängig, welche Dichtedifferenz sie zum umgebenden Medium aufweisen. So sind

Kalkeinlagerungen in den liquorumspülten Plexus chorioideus von uns schon bei einem rel. a von + 30 CT-Einheiten gesehen worden. Die Werte für erkennbare Verkalkungsstrukturen im Hirngewebe müssen dagegen höher liegen, da weiße Hirnsubstanz ein rel. .t von etwa + 30 CT-Einheiten und graue Hirnsubstanz von etwa + 40 CT-Einheiten aufweist. Andererseits künnen die Verkalkungen so dicht sein, daß sie sich dem rel. von Knochen mit + 1000 CT-Einheiten nähern. Die Bestimmung der rel. Ic-Werte erfolgte mit der Diskriminatorbzw. Meßtaste (Fensterbreite O,S%). Es wurde dabei jeweils der höchste rel. c-Wert innerhalb der Verkalkungsstruktur bestimmt.

Untersuchungsergebnisse und -befunde Prinzipiell lassen sich mit der CT fast alle Formen endokranieller Verkalkungen darstellen, wie sie aus der konventionellen Röntgentechnik bekannt sind. Es sind mit der CT Verkalkungen, die im Röntgenbild nicht erkennbar sind, zu erfassen (Abb. 1). Bei SO Verkalkungsstrukturen unterschiedlicher Größe und verschiedener Lokalisation wurde der maximale Dichtewert bestimmt (Abb. 2). Bis zu einem rel. c-Wert von + 70 CT-Einheiten waren in der CT sichtbare Verkalkungen in keiner der Standardaufnahmeebenen (anterior-posterior, halbaxial anterior-posterior, frontal) röntgenologisch zu erkennen. In dem Bereich von + 75 bis + 105 CT-Einheiten ließen sich die Verkalkungen mehr oder weniger schemenhaft nach Kenntnis des CT-Befundes

nur im seitlichen Schädelbild abgrenzen. Ab + 110 CTEinheiten stellten sich die Verkalkungen auch im Röntgenbild eindeutig mit zunehmender Intensität dar.

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Endokranielle Verkalkungen in der ComputerTomographic - Ein Vergleich zum Röntgenbild2

510

H. Becker u. Mitarb.

Fortschr. Röntgenstr. 126, 6

[0O] 2E

T-

20

Abb. 1. Verkalkungen in den Nuclei lentiformes rel. z + 50 CTEinheiten, im Röntgenbild nicht darzustellen.

Abb. 3.

Abb. 2.

[co- EINHALTEN]

40

Vergleich der Erkennbarkeit endokranieller Verkal-

kungen in der CT und im Röntgenbild.

Keilbeinflügelmeningeom links mit

ausgeprägtem peritumoralem Ödem. Kompression des linken Seitenventrikels und Verlagerung der Mittellinienstrukturen nach rechts.

Abb. 4. später.

Postoperative Kontrolle 3 Monate

Somit müssen Verkalkungen im CT-Bud häufiger als im Röntgenbild zu erkennen sein. Das bestätigte sich bei

Tabelle 1. Häufigkeit endokranieller Verkalkungen.

Durchsicht von 400 CT-Untersuchungen bezüglich der Häufigkeit der Verkalkung des Plexus chorioideus und der Falx

CT-Bud

Rö.-Bild (Literatur)

(n = 400)

cerebri (Tabelle 1). Im Vergleich zu den aus der neueren Literatur vorliegenden Zahlen für die Häufigkeit im Röntgenbild ist eine Verkalkung im Plexus chorioideus in der CT mit 39,8% etwa 4mal häufiger als im Röntgenbild

Plexus chorioideus

sichtbar, die Falx cerebri ist mit 21,3% etwa 3mal so häufig

Faix cerebri

21,3%

6,5% (Parnitzke, 1961)

Corpus pineale

50,8%

40-50%

39,8%

(De Jong und De Vues, 1963)

nachzuweisen. Ein verkalktes Corpus pineale war mit 50,8% dagegen nicht wesentlich öfter abzugrenzen als in der Röntgenaufnahme. Reste positiven öligen Kontrastmittels, aber auch Clips und

Drainagen können Verkalkungen in der CT vortäuschen. Es sind deshalb grundsätzlich vor Durchführung einer CT Schädelröntgenaufnahmen anzufertigen. Auch angeschnittene Knochenstrukturen der Schädelbasis wie Orbitadächer, Sellaanteile, Pyramidenoberkanten usw. können bei Verkantungen oder Schädelbasisasymmetrien pathologische Verkalkungen vortäuschen. Durch den Vergleich mit den benachbarten Schichtbildern und mit Schädelröntgenaufnahmen lassen sich jedoch solche falsch positiven Befunde vermeiden. Physiologische Verkalkungen, insbesondere Plexus chorioideus und Corpus pineale, können, wie aus dem Röntgen-

10%

(Parnitzlze, 1961)

bild bekannt, auch in der CT als diagnostische Hilfsmittel zur Erkennung von Tumorausdehnung und -wachstumsrichtung verwendet werden. Das trifft speziell für solche Tumoren zu, die sich infolge ihrer Dichtewerte schwierig vom umgebenden Hirngewebe abgrenzen lassen (Abb. 3) Bei Verlaufsuntersuchungen, beispielsweise prä- und postoperativ, sind Verlagerungen und Rückkehr derartiger Verkalkungen in eine normale Position zu beobachten und für den Operationserfolg von Interesse (Abb. 4). In den Fällen, bei denen sich aus dem Schädelleerbild schwierig entscheiden

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EN0404KRAUIFI U E VERKALKUNGEN

Darstellung des verkalkten Corpus pineale und der verkalkten Habenulae in der CT; ausgedehnte alte Blutungshöhle Abb. 5.

Abb. 6.

511

Röntgenbild im Vergleich zu Abb. 5.

im Stammgangiienbereich rechts.

Verkalktes Kalottenmeningeom in üblicher CT-Aufnahmetechnik.

Abb. 7.

Abb. 8.

Gleicher Fall wie Abb. 7 mittels

Integralfotografie; dadurch besEere Erken-

nung der Feinstruktur und der Kalottenveränderung.

läßt, ob eine Verkalkungsstruktur intrazerebral oder im

von Knochen abzugrenzen und Veränderungen am Kno-

Bereich der Schädelkalotte gelegen ist, gelingt die Abgren-

chen selbst sichtbar zu machen.

zung mit der CT zweifelsfrei, da durch die gleichzeitige Darstellung von Hirnparenchym und Liquorräumen die Verkalkungen anatomisch exakt zugeordnet werden kön-

Diskussion

nen. Damit können auch Pseudoverkalkungen ausgeschlossen werden, wie sie gelegentlich auf Schädelröntgenaufnahmen infolge extrakranieller Störfaktoren in Form von Folien- und Kassettenfehlern, Haarteilen usw. sichtbar sind. Eine Verkalkung erscheint in der CT größer als im Schädel-

bild, da die Anteile geringerer Dichte (unter 110 bzw. 75 CT-Einheiten s. o.) auch zur Darstellung kommen. In Abhängigkeit von der verwendeten Bildmatrix (128 X 128 Bildpunkte bei Siretorn®l) erscheinen die Verkaikungsstrukturen in der CT verhältnismäßig grob. So gelingt z. B. die Abgrenzung der Habenuize vom Corpus pineale nur selten

(Abb. 5 und 6). Oft ist eine artdiagnostische Zuordnung der Verkalkung, wie wir sie vom Schädelleerbild mit seiner

hohen räumlichen Auflösung kennen, schwierig. Dieser Nachteil läßt sich mittels der Integralfotografie ausgleichen. Über dieses von uns entwickelte Verfahren der fotografischen additiven Biidmanipulation wurde an anderer Stelle berichtet (3). Es gelingt mit dieser Methode, die Feinstruktur von

Verkalkungen in der CT besser abzubilden (Abb. 7-10). Außerdem ist es auf diesem Wege möglich, die Verkalkung

Die Anfertigung von Schädelübersichtsaufnahmen bei Ver-

dacht auf eine organische Hirnerkrankung in der neuropsychiatrischen Diagnostik ist zu einer Routinemaßnahme geworden. Dabei entdeckte Kalkherde konnten nicht selten allein zum ,,Schaufenster" (12) einer zerebralen Erkrankung werden. Erinnert sei an die sog. physiologischen Verkalkungen wie Corpus pineale, Chorioidealplexus und Faix cerebri. Sie weisen indirekt durch Verschiebung auf einen raumfordernden Prozeß oder durch Verziehung auf einen atrophischen Prozeß hin. Die pathologischen Verkalkungen (Tumoren, Parasiten, traumatische und entzündliche Folgeerscheinungen, dysontogenetische Prozesse) ergeben oft einen richtungsweisenden Befund. Die weitere Abklärung erfolgte bisher vor allem durch die Pneumenzephalographie und die Angiographie. Durch die CT ist ein zweiter Weg zur Darstellung von Verkalkungen möglich. Zur Erkennung von Pseudoverkaikungen in der CT und nicht zuletzt aus ökonomischen Gründen sind Schädeiröntgenaufnahmen im diagnostischen Ablauf

vor der CT erforderlich. Jedoch gelingt mit der CT der

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Endokranielle Verkalkungen in der Computer-Tomographie

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Fortschr. Röntgenstr. 126, 6

H. Becker u. Mitarb. Endokranielle Verkalkungen in der Computer-Tomographie

Gleicher Fall wie Abb. 9, dargestellt mittels Integralfotografie; dadurch AbAbb. 10.

grenzung der Verkalkung vom Felsenbein möglich.

Nachweis von Verkalkungen zu einem früheren Zeitpunkt. Mit zunehmender Installation weiterer CT-Geräte wird diese Methode immer mehr zur Suchmethode bei jedem Verdacht auf eine hirnorganische Erkrankung, so daß auch beispielsweise der Anteil an Verkalkungen bei Hirntumoren steigen wird, der nach den Beobachtungen im Röntgenbild beispielsweise für die Gliome mit 9,3% (9) in der neueren Literatur angegeben wird. Diese Vermutung wird gestützt

durch das von uns gefundene wesentlich häufigere Vorkommen einer Verkalkung des Plexus chorioideus und der Falx cerebri (Tabelle 1). Daß das verkalkte Corpus pineale etwa in gleicher Häufigkeit wie im Röntgenbild nachzuweisen war, erklären wir mit dem kleinen Volumen und der geringen Flächenausdehnung. Dadurch können infolge der aufsummierten Darstellung bei 1-cm-Schichtdicke geringe Verkalkungen des Corpus pineale verborgen bleiben. Ferner muß berücksichtigt werden, daß eine kleine Verkalkungsstruktur in ihrer Dichte verfälscht wird, wenn sie in einer Schichtgrenze liegt und somit in zwei benachbarten Schich-

ten erfaßt wird. Die Verlagerung des verkalkten Corpus pineale im Röntgenbild infolge einer Raumforderung wird mit nur 8,7% angegeben (12). Dieses verhältnismäßig seltene

Vorkommen wird verständlich, wenn man bedenkt, daß von den durch CT entdeckten Großhirntumoren 31,0% keine Verdrängung der Mittellinie zeigten (7). Einen großen Vorteil bietet die CT gegenüber dem Röntgen-

bild durch die Möglichkeit, die Verkalkung genau anatomisch zuzuordnen bei gleichzeitiger Darstellung der Weichteilstrukturen. Invasive Kontrastmitteluntersuchun-

gen können dadurch entweder ganz entfallen oder gezielter und in geringerem Umfang eingesetzt werden. Auch auf spezielle zusätzliche Röntgentechniken (stereoskopische Aufnahmen, konventionelle Tomographie, Vergrößerungstechnik) kann jetzt häufig bei Klärung suspekter Verkalkungen im Röntgenbild verzichtet werden.

Mit der CT gelingt es erstmalig in vivo, die Verkalkung nicht nur qualitativ, sondern auch quantitativ zu bestimmen. Es ist möglich, aus der gemessenen Kalkdichte den Kalksalzgehalt zu bestimmen (5, 14). Schwierigkeiten in der

artdiagnostischen Einordnung einer Verdichtungsstruktur in der CT müssen dann auftreten, wenn die Verkalkung im Dichtebereich koagulierten Blutes von + 40 bis + 70 CTEinheiten gelegen ist. Eine Abgrenzung der Verkalkung im Röntgenbild ist bei diesen Werten nicht möglich. Zur

Klärung sind in solchem Fall klinische Daten sowie Form und Lokalisation der Verdichtungsstruktur zu berücksichtigen. Eine Differenzierung zwischen Blutung und Verkalkung gelingt neuerdings auch in der CT durch den Vergleich zweier Meßabläufe hoher und niederer Röhrenspannung (z. B. 100 und 150 kV) in gleicher Schichthöhe. In

Abhängigkeit von der Atomzahl zeigt Blut dabei keine signifikanten Veränderungen der Dichtewerte, während Kalk eine Erniedrigung der Dichtewerte bei hoher Strahlenenergie aufweist (10). Literatur Ambrose, J.: Computerized transverse axial scanning

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calcification

of

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Dr. H. Becker, Dr. H. Grau, Prof. Dr. H. Hacker, Zentrum der Radiologie, Abteilung für Neuroradiologie, Schleusenweg 2-16, D-6000 Frankfurt/Main 71

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Abb. 9. Verkalkung eines Oligodendroglioms in üblicher CT-Aufnahmetechnik.