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Fortschr. Röntgenstr. 130, 4 (1979) 472-478
Untersuchungen zur Technik und erste Ergebnisse Von K. Sartor und S. Richert 9 Abbildungen Strahlendiagnostische Abteilung (Prof. Dr. H. Schmidt) des Allgemeinen Krankenhauses Alrona, Hamburg
Konventionell-radiographische (KR-) und computerassistierte (CT-) Zisternographien der hinteren Schädeigrube mit Metrizamid wurden bei 25 bzw. 33 Patienten nach lumbaler oder zervikaler Kontrastmitteleingabe durchgeführt. Bei KR-Zisternographie ist die Kontrastmittelverlagerung in den intrakraniellen Raum nach Eingabe durch laterale Punktion bei HW 1/HW 2 am besten kontrollierbar. Infolge der günstigen physikalischen Eigenschaften von Metrizamid ist die Detailerkennbarkeit sehr groß. Zur Erfassung extrazerebraler Raumforderungen mit einem Durchmesser von mehr als 1 cm reicht die CT-Zisternographie gewöhnlich aus. Dieses Verfahren läßt sich hinsichtlich untersuchungsabhängiger und kontrastmittelbedingter Komplikationen auch eher optimieren, weil schon geringe Metrizamidmengen zu diagnostisch ausreichender Dichteanhebung des Liquors führen, die lumbale Eingabe genügt und die gesamte Untersuchung bei Rückenlage des Patienten stattfinden kann. Sowohl die KR- wie die CT-Zisternographie ermöglichen eine sehr exakte Diagnostik der Foramen-magnumRegion. Beide Verfahren können allein oder in Ergänzung zur konventionellen Metrizamidmyelographie angewendet werden. Die Röntgendiagnostik der hinteren Schädelgrube ist wegen der Formenvielfalt der darin befindlichen neuralen Strukturen und deren engen räumlichen Beziehung zu komplex gestalteten
Knochen von jeher schwierig gewesen. Dieses Problem ist durch die Computertomographie, die zunächst nur nativ bzw. nach intravenöser Kontrastmittelgabe durchgeführt wurde, zwar vermindert, aber nicht gelöst worden; denn gerade im therapeutisch bedeutsamen extrazerebralen Bereich, an der Grenze von Gehirn und Knochen, treten oft so störende Artefakte auf, daß der diagnostische Gewinn gering ist (16, 18). Am Foramen magnum liegen etwas günstigere Verhältnisse vor, doch ist auch hier die computertomographische Auflösung für eine sichere Beurteilung der Weichteilstrukturen gegenwär-
tig nicht ausreichend (2, 6). Nach wie vor sind also in einem bestimmten Umfang Kontrastuntersuchungen des Liquorraums notwendig. Hierbei wird seit einigen Jahren in zunehmendem Maße Metrizamid (Amipaque®) bevorzugt, weil es
gegenüber Luft bzw. Gas und öligen Kontrastmitteln eine Reihe von Vorteilen bietet. Die erste Mitteilung über die konventionell-radiographische Zisternographie (KR-Zisternographie) der hinteren Schädelgrube mit Metrizamid stammt von Grepe (10). Das Verfahren Ist inzwischen weiter entwickelt worden (1, 17, 21, 23). Auf die Möglichkeit, Metrizamid intrathekal zu verabreichen und unter Einsatz eines Computertomographen zur Darstellung der intrakraniellen Zisternen bzw. zur Untersuchung der Liquordynamik zu verwenden, ist erstmalig von Greitz und Hindmarsh (9) hingewiesen worden. Seither haben verschie0340-1618/79 0432-0472 $ 03.00 © 1979
Conventional-radiographic and computer-assisted cisternography of the posterior fossa with Metrizamjde Conventional radiographic and computer-assisted (CT) cisternography of the posterior fossa using Metrizamide was carried out in 25 and 33 patients respectively. The contrast medium was injected by the lumbar or cervical route. During conventional cisternography, contrast medium distribution is most easily controlled by a lateral injection at the level of the first to second cervical vertebra. Because of its physical properties, Metrizamide results in good demonstration of detail. CT cisternography is usually able to demonstrate an extra-cerebral space-occupying lesion with a diameter greater than 1 cm. This procedure has fewer complications due to the contrast medium or the technique, since small amounts of Metrizamide achieve an adequate Increase in the density of the CSF; it is therefore possible to inject this by a lumbar route and to carry out the entire examination with the patient supine. Both conventional and CT cisternography permit very accurate diagnosis in the region of the foramen magnum. Both procedures can he used on their own or as an addition to conventional Metrizamide myelography.
dene Autoren ihre Erfahrungen mit dieser computerassistierten bzw. computertomographischen Zisternographie (CT-Zister-
nographie) in der morphologischen Diagnostik (3, 6, 16-18)
und in der Diagnostik der Liquordynamik (4, 5, 15, 19) mitgeteilt.
Die vorliegende Arbeit Soll eigene Erfahrungen mit der KRund der CT-Zisternographie unter Verwendung von Metrizamid wiedergeben.
Krankengut und Methodik Von Jan. 1977 bis Sept. 1978 wurden bei 25 Patienten wegen unterschiedlicher Verdachtsdiagnosen KR-Zisternographien der hinteren Schädeigrube durchgeführt; mit einer Ausnahme (9j. Kind) handelte es sich dabei um Erwachsene. In 8 Fällen
wurde das Kontrastmittel per Lumbalpunktion, in 16 per lateraler Punktion bei HW 1/HW 2 und einmal per Subokzipi-
talpunktion in den Subarachnoidalraum gegeben. Die Kontrastmittelmengen lagen um 8 ml (bei den lateralen zervikalen und Subokzipitalpunktionen) bzw. um 13 ml (bei den Lumbal-
punktionen); die Konzentration betrug durchschnittlich 260 mgJ/ml. Untersuchungen nach lumbaler Kontrastmitteleingabe wurden mit einem 180° kippbaren Zielgerät ohne seitliche Durchleuchtung bei Bauchiage des Patienten durchgeführt. Dabei wurde versucht, das Kontrastmittel möglichst als Bolus nach zervikal und anschließend in die anterobasalen Zisternen der hinteren Schádelgrube zu verlagern, ohne daß das Dorsum sellae überschritten wurde. Der Befund wurde durch Ziel- und
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Konventionell-radiographische und computerassistierte Zisternographie der hinteren Schädeigrube mit Metrizamid
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Abb. 1
Konventionell-radiographisches laterales Mittellinien-Zisternotomogramm in Bauchlage nach lumbaler Kontrastmitteleingabe. Ausreichende Kontrastierung der extrazerebralen Liquorraume, angedeutete des IV. Ventrikels. Vordere und hintere Kontur von oberem Haismark und Medulla oblongata (Y), Chiasma opticum (-p), Corpus mamillare (-+), Normalbefund. Die diagonalen Linien geben Schnittebene und Schichtdicke bei CT-Zisternographie an. Vergl. Abb. 5 u. 6, Schicht entspricht etwa der in 6 B.
Abb. 2 Konventionell-radiographisches laterales Zisternotomogramm in Bauchlage nach Kontrastmitteleingabe durch laterale Punktion bei HW 1 /HW 2. Gute Kontrastierung der Cisterna pontomedullaris. Vordere-obere Kontur der Brücke (Y), Kontrastmittel stoppt am Dorsum sellae (». Normalbefund.
durch seitliche Rasteraufnahmen bei horizontalem Strahlen-
offenen medianen Liquorwegen über einen Ventrikelschlauch eingegeben (6 ml; 270 mgJ/ml). Nach lumbaler Eingabe wurde das Kontrastmittel in 18 Fällen mit Hilfe des Zielgeräts unter Sichtkontrolle bis zum Foramen magnum verlagert. Danach wurde der zunächst in Bauchlage befindliche Patient für einige Minuten aufgerichtet, um dann die Zeit bis zur CT-Untersuchung (ca. 30-60 Min.) in horizontaler Rückenlage zu verbringen. In 4 Fällen wurde der Patient nach der Punktion auf dem Rücken liegend für wenige Minuten in 60°-Kopftieflage ge-
gang dokumentiert. In einigen Fällen wurde der Patient danach
zur Darstellung der posterobasalen Zisternen in Riickenlage gebracht, und es schlossen sich weitere Aufnahmen einschließlich konventioneller lateraler Tomographie unter Verwendung
eines Neurodiagnost (Philips) an. Die auf subokzipitale und laterale zervikale Punktion folgenden Untersuchungen wurden mit einer Ausnahme unter Verwendung eines Neurodiagnost durchgeführt.
Die Patienten befanden sich dabei in der Mehrzahl der Fälle zunächst in Bauchlage, wurden danach aber regelmäßig auch in Rückenlage untersucht. Auch hier wurde darauf geachtet, daß das Kontrastmittel möglichst nicht nach supratentoriell gelangte. Es wurden dann Summationsaufnahmen im sagitta-
bracht und ca. 30 Min. später computertomographiert. In 4
len (bei verschiedenen Winkeln) und im lateralen Strahlengang angefertigt. Zusätzlich kam die lineare Tomographie am Neurodiagnost (10_300 Pendelwinkel) zur Anwendung. In einem Fall wurde die Untersuchung im Anschluß an Summationsaufnahmen in Bauch- und Rückenlage zwecks Durchführung to-
wurde das Kontrastmittel bei Bauchlage unter Sichtkontrolle maximal bis zur Höhe des unteren Klivusdrittels verlagert. Anschließend nahm der Patient eine horizontale Rückenlage ein; die CT-Untersuchung fand ca. 30-60 Min. später statt. In dem einzigen Fall, wo das Kontrastmittel nach intraventrikulärer Eingabe über die offenen. medianen Liquorwege in die Zisternen der hinteren Schädelgrube gelangte, befand sich der
mographischer Aufnahmen mit mehrdimensionaler Verwischung an einem Polytome U (Philips) fortgesetzt. Nach der Untersuchung mußte der Patient für wenigstens 6 Std. mit erhöhtem Oberkörper auf dem Rücken liegen. Ansonsten galten die üblichen Regeln der myelographischen Nachsorge. Eine generelle medikamentöse Prophylaxe zerebraler Krampfanfälle wurde nicht durchgeführt. Bei Langzeitbehandlung mit Neuroleptika wurde entsprechend der Empfehlung von Gonsette und Brucher (7) vorübergehend mit der Medikation ausgesetzt.
CT-Zisternographien der hinteren Schädelgrube wurden von Jan. bis Sept. 1978 bei 33 erwachsenen Patienten durchgeführt, häufig in Verbindung mit konventionell-radiographisehen und CT-Myelographien (20). In 26 Fällen wurde das Kontrastmittel tumbal eingegeben (7_15, durchschnittlich 12 ml; 190-300, durchschnittlich 260 mgJ/ml). In 6 Fällen fand die Kontrastmitteleingabe durch laterale zervikale Punktion bei HW 1/HW 2 statt (durchschnittlich 8 ml bzw.
260 mgJ/ml). In einem Fall wurde das Kontrastmittel bei
weiteren Fällen wurde keine aktive Verlagerung des Kontrastmittels vorgenommen, der Patient mußte die Zeit bis zur CT-
Untersuchung (hier ca. 6-8 Std.) lediglich in horizontaler Rückenlage verbringen. Nach lateraler zervikaler Eingabe
Patient bis zur ca. eine Stunde später stattfindenden CTUntersuchung in horizontaler Rückenlage. Als Computertomograph diente ein Ganzkörpergerät (EMI CT 5005). Alle Patienten wurden in Rückenlage untersucht. Der
Kopf wurde durch Anziehen des Kinns so gelagert, daß die Schnittführung möglichst quer zum kaudalen Hirnstamm verlief (vergl. Abb. 1), der Winkel zwischen Augen-Ohr (OrbitaMeatus)- und Schichtebene betrug etwa 20-25°. Ausnahmslos wurden das kleinere der beiden verfügbaren Scanfelder (Durchmesser 24 cm), die langsame Abtastgeschwindigkeit (70 Sekunden pro Schicht) und die hochauflösende Bildmatrix (320 x 320) gewählt. Die Schichtdicke betrug immer 13 mm.
Der Vorschub lag in der Regel ebenfalls bei 13 mm, doch wurde häufig auch überlappend geschichtet (Vorschub 8 oder 10 mm). Die Untersuchungsrichtung war kraniokaudal. Vorund Nachsorge der Patienten war wie bei der KR-Zisternogra-
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Konventionell-radiographische und computerassistierte Zisternographie
K. Sartor und S. Richert
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Abb. 3 Konventionell-radiographisches paramedianes Zisternotomogramm in Rückenlage nach Kontrastmitteleingabe durch laterale Punktion bei HW 1/HW 2. Detallreiche, normale Darstellung von Kleinhirnwurm (W), Tonsille (T) und Gist. cerebellomedullaris () bzw. Gist. cerebellaris superior (-); schwache Kontrastierung der vorde-
Abb. 4 Konventionell-radiographisches frontales Zisternogramm in Rückenlage nach Kontrastmitteleingabe durch laterale Punktion bei HW 1 /HW 2. Gute Kontrastierung der extrazerebellaren Liquorräume, Verlauf des Tentoriums klar erkennbar. Vv. cerebelli (laterales) superiores (-_*). Normalbefund.
ren Kontur der Brücke (V). Durch okzipitale Knochenlücke nach außen vorgewölbter Subarachnoidairaum (i) bei Neurofibromatose Recklinghausen.
phie (s. o.). Die auf Band gespeicherten Untersuchungsdaten wurden anschließend mit Hilfe einer unabhängigen Betrachtungseinheit ausgewertet (20); alle CT-Zisternogramme wurden dazu elektronisch vergroßert.
Ergebnisse KR-Zisternographie
Nach lumbaler Eingabe konnte das Kontrastmittel nur dann bolusartig und ausreichend konzentriert in die hintere Schádelgrube verlagert werden, wenn es zuvor bei deutlicher Haislordosierung im Zervikalabschnitt des Wirbelkanals angesammelt worden war. Die Darstellung der anterobasalen Zisternen war danach durchweg gut, diejenige der dorsalen Liquorräume erfolgte in der Regel erst nach Umlagerung des Patienten auf den Rücken. Das Kontrastmittel konnte dabei gewöhnlich infratentoriell gehalten werden. War der Patient nicht in der Lage, seinen Hals genügend dorsal zu flektieren, vermischte sich das Kontrastmittel meist so sehr mit dem Liquor, daß eine kontrollierte Kontrastierung der Zisternen unmöglich wurde. Es resultierte eine simultane Darstellung mehr oder weniger aller Liquorräume der hinteren Schädelgrube von mäßiger Schattendichte, und ein Kontrastmittelübertritt in den supratentoriellen Raum war nicht zu verhindern (Abb. 1). Eine bessere Kontrolle der Kontrastmittelverlagerung war nach lateraler zervikaler Eingabe gewährleistet, zumal hierbei die seitli-
che Durchleuchtung zur Verfügung stand (Abb. 2). Zur Darstellung der dorsalen Liquorräume der hinteren Schädelgrube
mußte der Patient ebenfalls umgelagert werden, wenn die Punktion - wie meist der Fall - in Bauchlage erfolgt war; der Kontrast war besser als nach lumbaler Metrizamideingabe. Die
detailreichste Darstellung wurde aber in den wenigen Fällen erzielt, wo die laterale zervikale Punktion bei Rückenlage des Patienten erfolgt war (Abb. 3 u. 4). Hierbei war die Kontrastmittelposition auch am besten zu kontrollieren, doch blieb die Darstellung der anterobasalen Zisternen unbefriedigend
(Abb. 3). Die Foramen-magnum-Region war sowohl nach lumbaler wie nach zervikaler Eingabe gut zu beurteilen, wenn
die Untersuchung in Bauch- und in Rückenlage durchgeführt wurde oder das Kontrastmittel sich schon im Spinalkanal mit dem Liquor vermischt hatte (Abb. 1). Die Darstellung des IV. Ventrikels erfolgte bei Untersuchung in Bauchlage nur bei größeren Mengen mehr verdünnten Kontrastmittels (Abb. 1). Nach lateraler zervikaler Eingabe in Rückenlage war sie bei überhängendem Kopf regelmäßig zu erzielen. Die konventio-
nelle Tomographie war vor allem dann wertvoll, wenn der Kontrast gering war. Bei lateraler Strahlenrichtung war die mehrdimensionale Verwischung überlegen (Abb. 1), die lineare aber durchweg ausreichend (Abb. 2 u. 3). Bei sagittaler Strah-
lenrichtung gingen, besonders im Kleinhirnbrückenwinkel, viele Details in Artefakten unter, wenn mit linearer Verwischung tomographiert wurde. Bei 5 der 25 Patienten traten nach der Untersuchung Kopfschmerzen auf, bei 3 Übelkeit und Erbrechen, teilweise von Schwindel begleitet. Bei 3 weiteren Patienten manifestierte sich ein Stunden bis wenige Tage andauerndes, reversibles Psychosyndrom, das durch Verwirrtheit, Konzentrations- und Denk-
störungen sowie wahnhafte Verkennung von Umgebung und Situation, z. T. auch optische Halluzinationen, gekennzeichnet war; das EEG zeigte vorübergehend pathologische Veränderungen. In allen 3 Fällen war das Kontrastmittel lumbal eingegeben worden. Epileptische Reaktionen traten bei keinem Patienten auf. 14 Patienten (56%) hatten keine Beschwerden. CT-Zisternographie Eine diagnostisch ausreichende Dichteanhebung der Liquorräume der hinteren Schädelgrube im Computertomogramm kam in allen Fällen zustande, bei denen das Kontrastmittel aktiv nach zervikal oder intrakraniell verlagert und die CTUntersuchung verhältnismäßig rasch angeschlossen worden war; in allen anderen Fällen war die Dichteanhebung ungenügend. Gute CT-Zisternogramme resultierten dabei auch dann,
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Konventionell-radiographische und computerassistierte Zisternographie
Abb. 5 Axiales
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CT-Zisterno-
gramm. CT-Scan in Höhe der Pedunculi cerebri (A): A. basila-
ris (V), A. cerebri media (\),A.
cerebri posterior (), größerer schwache Posteriorast (1) Kontrastierung des
li.
Hinter-
horns. CT-Scan in Höhe der Medulla oblongata (B): Zusammen-
fluB der Aa. vertebrales zur A. basilaris (-+), Kleinhirntonsillen (11) Nn. statoacusticus u. fada-
(V). CT-Scan in Höhe des oblongata-Halsmark-
Medulla
Ubergangs (C): A. vertebralis
(), Vallecula cerebelli (), erweiterte Fissura cerebelli (V). Leichte Hirnatrophie, sonst Normalbef und.
Abb. 6)
Axiales
CT-Zisterno-
gramm. CT-Scan in Höhe von Pons/Mesenzephalon (A): A. basilaris in der präpontinen Zi-
sterne (.), N. trigeminus (\), Aquädukt (). CT-Scan in Höhe des IV. Ventrikels (B): Kleinhirn-
brückenwinkelzisternen (II) IV. ). CT-Scan in Höhe der Medulla oblongata (C): A. vertebralis (V), Kleinhirntonsillen (V). Normalbefund.
Ventrikel
wenn verhältnismäßig geringe Kontrastmittelmengen und -konzentrationen (8-10 ml, 190-230 mgJ/ml) lumbal eingegeben und bei Rückenlage des Patienten nach kranial bewegt worden waren. Nach Ausschnittvergrößerung waren direkt zahlreiche Details der intrakraniellen Liquorräume, indirekt solche der neuralen und vaskulären Strukturen zu erkennen,
selbst bei sehr kleinen Abmessungen (Abb. 5 u. 6). Noch verhältnismäßig kleine Raumforderungen, besonders auch extrazerebrale, konnten mithin nachgewiesen bzw. ziemlich sicher ausgeschlossen werden. Dies galt vor allem für die Fora-
men-magnum-Region, wo infolge der sehr übersichtlichen axialen Darstellung auch diskrete kompressionsbedingte Veränderungen am Subarachnoidalraum erfaßt wurden (Abb. 7). In zwei Fällen (bei Syringohydromyelie bzw. basilärer Impres-
sion) konnte eine Chiari-Mißbildung Typ I diagnostiziert werden (20). In mehreren Fällen wurde die CT-zisternographische Diagnose Keine Raumforderung im Kleinhirnbrückenwinkel' durch das Ergebnis einer zusätzlich durchgeführten Zisternographie mit öligem Kontrastmittel (Duroliopaque®) bestätigt. Die Grenzen eines sehr großen, zum Teil regressiv veränderten linksseitigen Akustikusneurinoms war eindeutig nur im CTZisternogramm zu bestimmen (Abb. 8). Bei 10 der 33 Patienten traten nach der Untersuchung Kopf-
schmerzen auf, bei 7 Übelkeit, Erbrechen, Schwindel oder Abgeschlagenheit. Bei 4 Patienten manifestierte sich vorübergehend ein Psychosyndrom (s. o.), auf dessen Höhe sich von der Hirnoberfläche in die Hirnrinde eingedrungenes Kontrastmittel nachweisen ließ (Abb. 9); das EEG war gegenüber dem
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lis
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Abb. 7 Verkalkter Tumor am okzipitozervikalen Ubergang (operativ verifiziert, Histologie ungeklärt). CT-Scans auf der Höhe von Foramen magnum (A) und Atlas (B, hier mit geringer Kompression des Durasacks).
Abb. 8 Sehr großes, operativ verifiziertes Akustikusneurinom links. CT-Scan in Höhe von IV. Ventrikel und Kleinhirnbrückenwinkelzisterne (A): Tumorkonturen (11), nach rechts verlagerter und deformierter IV. Ventrikel ( fl, gleichfalls nach rechts verlagerte A. basilaris (V), erweiterter innerer Gehörgang links (-o). CT-Scanin Höhe der verlagerten und deformierten Medulla oblongata (B, fi; unterer Tumorpol (o-).
Vorbefund vortibergehend verändert. In allen 4 Fällen war das Kontrastmittel lumbal eingegeben worden, und es hatte neben
Nachteilig ist hier allerdings, daß nach lumbaler Eingabe und Kranialverlagerung des Kontrastmittels bei Seitenlage des Patienten (17, 23) nur die aufliegende Seite untersucht werden kann und nach Kranialverlagerung in Bauchlage (17) die Gefahr des Übertritts größerer Metrizamidmengen in den supratentoriellen Raum besteht. Weiter erfordern Wiederholungsuntersuchungen eine erneute intrathekale Kontrastmitteleingabe, wahrend im spinalen Subarachnoidalraum zuröckgelassenes Duroliopaque® bis zu 2 Jahren nach der Erstuntersuchung mobilisierbar und daher jederzeit zisternographisch einsetzbar bleibt (8). Hinzu kommt, daß bei Verwendung von Duroliopaque® die notwendigen tomographischen Aufnahmen, anders
der konventionell-radiographischen eine CT-Myelographie stattgefunden (20). Epileptische Reaktionen traten bei keinem Patienten auf. 12 Patienten (36%) vertrugen die Untersuchung beschwerdefrei.
Diskussion Die KR-Zisternographie mit Metrizamid erlaubt zweifellos eine sehr genaue Beurteilung der hinteren Schädelgrube einschließlich des okzipitozervikalen Übergangs, besonders im Hinblick auf die äußeren Liquorräume (1, 10, 16, 17, 21, 23). Dies hängt in erster Linie damit zusammen, daß das neue Kontrastmittel aufgrund seiner Wasserlöslichkeit, geringeren Viskosität und verminderten Oberflächenspannung in engere Spalten eintritt als Luft (Gas) und ölige Kontrastmittel (1, 12, 17). Ein weiterer, die konventionell-radiographische Darstellung verbessernder Faktor ist der in einem gewissen Umfang beeinflußbare Kontrast. Wird die Metrizamid-Zisternographie mit der mehrdimensionalen konventionellen Tomographie kombiniert, liegt die Grenze ihrer räumlichen Auflösung bei 2-3 mm (16), was die Methode in der Diagnostik des Kleinhirnbrückenwinkels in Konkurrenz zur an sich schon recht aussagekräftigen positiven
Zisternographie mit dem öligen Duroliopaque® (8) bringt.
als bei der KR-Zisternographie mit Metrizamid (23), ohne Zeitdruck angefertigt werden können. Eine diagnostisch ausreichende konventionell-radiographische Darstellung der antero basalen Zisternen der hinteren Schädel-
grube mit Metrizamid ist sowohl nach lumbaler wie nach lateraler zervikaler Eingabe zu erzielen. Verhältnismäßig oft, besonders bei lumbaler Eingabe, geringer Lordosierbarkeit der HWS und mangelnder Kooperation des Patienten, tritt dabei jedoch Kontrastmittel in größeren Mengen und höherer Konzentration in den supratentoriellen Raum. Die konventionelle
Tomographie ist nicht unabdingbar, föhrt aber zu besseren Ergebnissen, was im öbrigen auch fur die Darstellung der dorsalen Zisternen gilt. Letztere lassen sich wohl am besten nach lateraler zervikaler Metrizamideingabe bei Röckenlage
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Abb. 9 Komplikation nach Myelographie des gesamten Wirbelkanals und CT-Zisternographie der hinteren Schädeigrube. Normales Computertomogramm vor Untersuchung (A). 40 Min. nach Untersuchung Kontrastmittel in inneren und äußeren Liquorräumen (B). 24 Std. später im Dichteausdruck bestätigt - Kontrastmittelpenetration in die Hirnsubstanz, ausgehend vom äußeren, nicht jedoch von inneren Liquorräumen (C). Zu diesem Zeitpunkt und in den tolgenden Tagen allmählich rückläutiges Psychosyndrom (s. Text). Normales Computertomogramm 17 Tage nach Untersuchung (D). Psychischer Status wieder wie vorher.
des Patienten füllen (1). So ist auch am ehesten gewährleistet, daß das Kontrastmittel kontrolliert verlagert und infratentonell gehalten wird; der IV. Ventrikel kann nötigenfalls mituntersucht werden. Die Möglichkeit zu seitlicher Durchleuchtung im horizontalen Strahlengang muß 1edoch - wie auch bei der
ausreichendem Liquor-Enhancement, besonders wenn die Kontrastmittelverabreichung aktiv, d. h. durch Kopftieflagerung des Patienten erfolgt. Eine solche primäre, also nicht in Verbindung mit einer konventionellen Myelographie oder Zi-
HW 1/HW 2-Punktion in Bauchlage - unbedingt gegeben
sternographie durchgeführte CT-Zisternographie kann einschließlich der Kranialverlagerung des Kontrastmittels bei
sein.
Rückenlage des Patienten erfolgen (4); die physische Belastung
Die KR-zisternographische Darstellung der Foramen-magnumRegion erfordert in der Regel eine Untersuchung in Bauch- und
der Patienten durch die Untersuchung bleibt auf diese Weise gering, die kontrastmittelbedingte Morbidität wird reduziert. Die räumliche Auflösung in der hinteren Schädelgrube Ist recht
Rückenlage; die Tomographie ist dabei sehr wertvoll, vor allem für die sagittale Abbildung (21). Die Kontrastmitteleingabe kann lumbal oder zervikal erfolgen. Bei einwandfreier Technik ist ohne weiteres vermeidbar, daß allzu große Metrizamidmengen nach intrakraniell gelangen. Die Kombination der Untersuchung mit der konventionellen Myelographie ist
ebenso möglich wie bei den obengenannten Verfahren zur Kontrastdarstellung der übrigen Anteile des infratentoniellen Liquorraums.
Die CT-Zisternographie setzt eine Erhöhung der Dichte des Liquors voraus. Dazu genügt jedoch schon verhältnismäßig wenig Kontrastmittel: Ein Jodgehalt von 1 mg/ml hat, gemessen mit einem EMI-Scanner, eine Dichteanhebung um 12,5 Hounsfieldeinheiten zur Folge (13). Intrathekal appliziertes Metrizamid führt daher in Mengen und Konzentrationen, die deutlich unter denen liegen, wie sie bei konventionell-radiogra-
phischer Darstellung notwendig sind, bereits zu diagnostisch
gut, auch im Hinblick auf die den Knochen benachbarten äußeren Liquorräume (Abb. 5-8) (6, 16, 18). Strukturen mit Querschnitten von weniger als 5 mm werden erfaßt, wenn sie die ganze Schicht durchsetzen, z. B. Gefäße. Mehr kugelige Strukturen müssen größer sein, um sicher erfaßt zu werden, weil bei ihnen der Teilvolumeneffekt wirksam wird. Es scheint jedoch so, daß sie bei einem Durchmesser von 1 cm durchaus diagnostizierbar sind, wenn sie voll in der Schicht liegen (18). Dazu bedarf es entweder überlappender Schichtung oder engerer Kollimierung des abtastenden Röntgenstrahls. Von besonderem Wert ist die CT-Zisternographie im Bereich des Foramen magnum (6, 20, 22). Durch die axiale Abbildung ermöglicht sie hier eine sehr genaue Beurteilung der topographischen Beziehungen von Knochen, vaskulären und neuralen Strukturen zueinander; Raumforderungen bzw. deren Auswirkung auf den Subarachnoidalraum sind leicht zu erfassen (Abb. 5-7).
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Die CT-Zisternographie kann aber nicht nur primär, sondern auch als ein die konventionelle Metrizamidmyelographie ergänzendes Verfahren eingesetzt werden, sei es zur besseren Darstellung der Verhältnisse am Foramen magnum oder zum Ausschluß einer Raumforderung in der hinteren Schädelgrube allgemein.
Die nach KR- und CT-Zisternographien auftretenden Beschwerden und Komplikationen sind zum Teil sicherlich kontrastmittelbedingt. Dies gilt vor allem für das reversible Psychosyndrom, bei dessen Manifestation ein in den Einzelheiten noch nicht geklärtes Eindringen von Metrizamid in die Hirnsubstanz eine Rolle spielen dürfte (4, 5, 14, 19, 20). Epileptische Reaktionen werden nur vereinzelt beobachtet (14). Neuroleptika, insbesondere Phenothiazine, potenzieren die geringe epileptogene Wirkung von Metrizamid; eine entsprechende Medikation sollte daher für einige Tage unterbrochen werden (7, 11). Tritt im Gefolge einer KR- oder CT-Zisternographie dennoch ein Krampfanfall auf, ist offenbar die Kombination
von Diazepam und Phenobarbital am wirksamsten (7); hinsichtlich einer Prophylaxe postzisternographischer EEG-Veränderungen scheint Diazepam in den üblichen Dosen unwirksam zu sein (14). Experimentelle Untersuchungen legen die Annahme nahe, daß arachnitische Veränderungen nicht vorkommen.
Je niedriger Menge und Konzentration des nach intrakraniell und besonders nach supratentoriell gelangenden Kontrastmittels sind, desto geringer ist in jedem Fall die Wahrscheinlichkeit kontrastmittelabhängiger, postztsternographischer Komplika-
tionen. Die Optimierung dieses Zusammenhangs bei ausreichend bleibender Information ist am ehesten bei Anwendung der CT-Zisternographie als primàrem Verfahren vorstellbar. Für die Mehrzahl der morphologisch-diagnostischen Probleme genügt sie auch vollauf. Bei subtiler Durchführung, erst recht bei Verwendung dünnerer Schichten (z. B. 5 mm), dürfte sie hinsichtlich der räumlichen Auflösung ziemlich nahe an die konventionelle Zisternographie mit positiven - üligen oder wasserlöslichen - Kontrastmitteln herankommen. Systematische Vergleichsuntersuchungen stehen hier aber noch aus.
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Dr. K. Sartor Allgemeines Krankenhaus Altona Strahlendiagnostische Abteilung Paul-Ehrlich-Straße 1 2000 Hamburg SO Dr. Susanne Richert Psychiatrische Universitätsklinik Nußbaumstr. 7 8000 München 2
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tomographie des zervikalen Spinalkanals nach intrathekalem Enhance. ment:
Zervikale CT-Myelographie.
Fortschr. Röntgenstr.130 (1979) im Druck
Scholten, E. Tb., R. E. M. Hek. ster: Visualization of the craniocervical subarachnoid spaces. Neuroradiology 14 (1977) 139 Skalpe, 1. 0.: Zervikale Myelographie mit Metrizamid (Amipaque). akt. neurol. 4 (1977) 189 Sortland, O., H. Nornes, C. Djupesland: Cisternography with metrizamide in cerebellopontine angle tumors. Acta radmol. 355 (1977) 345
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Untersuchungen zur Technik und erste Ergebnisse Von K. Sartor und S. Richert 9 Abbildungen Strahlendiagnostische Abteilung (Prof. Dr. H. Schmidt) des Allgemeinen Krankenhauses Alrona, Hamburg
Konventionell-radiographische (KR-) und computerassistierte (CT-) Zisternographien der hinteren Schädeigrube mit Metrizamid wurden bei 25 bzw. 33 Patienten nach lumbaler oder zervikaler Kontrastmitteleingabe durchgeführt. Bei KR-Zisternographie ist die Kontrastmittelverlagerung in den intrakraniellen Raum nach Eingabe durch laterale Punktion bei HW 1/HW 2 am besten kontrollierbar. Infolge der günstigen physikalischen Eigenschaften von Metrizamid ist die Detailerkennbarkeit sehr groß. Zur Erfassung extrazerebraler Raumforderungen mit einem Durchmesser von mehr als 1 cm reicht die CT-Zisternographie gewöhnlich aus. Dieses Verfahren läßt sich hinsichtlich untersuchungsabhängiger und kontrastmittelbedingter Komplikationen auch eher optimieren, weil schon geringe Metrizamidmengen zu diagnostisch ausreichender Dichteanhebung des Liquors führen, die lumbale Eingabe genügt und die gesamte Untersuchung bei Rückenlage des Patienten stattfinden kann. Sowohl die KR- wie die CT-Zisternographie ermöglichen eine sehr exakte Diagnostik der Foramen-magnumRegion. Beide Verfahren können allein oder in Ergänzung zur konventionellen Metrizamidmyelographie angewendet werden. Die Röntgendiagnostik der hinteren Schädelgrube ist wegen der Formenvielfalt der darin befindlichen neuralen Strukturen und deren engen räumlichen Beziehung zu komplex gestalteten
Knochen von jeher schwierig gewesen. Dieses Problem ist durch die Computertomographie, die zunächst nur nativ bzw. nach intravenöser Kontrastmittelgabe durchgeführt wurde, zwar vermindert, aber nicht gelöst worden; denn gerade im therapeutisch bedeutsamen extrazerebralen Bereich, an der Grenze von Gehirn und Knochen, treten oft so störende Artefakte auf, daß der diagnostische Gewinn gering ist (16, 18). Am Foramen magnum liegen etwas günstigere Verhältnisse vor, doch ist auch hier die computertomographische Auflösung für eine sichere Beurteilung der Weichteilstrukturen gegenwär-
tig nicht ausreichend (2, 6). Nach wie vor sind also in einem bestimmten Umfang Kontrastuntersuchungen des Liquorraums notwendig. Hierbei wird seit einigen Jahren in zunehmendem Maße Metrizamid (Amipaque®) bevorzugt, weil es
gegenüber Luft bzw. Gas und öligen Kontrastmitteln eine Reihe von Vorteilen bietet. Die erste Mitteilung über die konventionell-radiographische Zisternographie (KR-Zisternographie) der hinteren Schädelgrube mit Metrizamid stammt von Grepe (10). Das Verfahren Ist inzwischen weiter entwickelt worden (1, 17, 21, 23). Auf die Möglichkeit, Metrizamid intrathekal zu verabreichen und unter Einsatz eines Computertomographen zur Darstellung der intrakraniellen Zisternen bzw. zur Untersuchung der Liquordynamik zu verwenden, ist erstmalig von Greitz und Hindmarsh (9) hingewiesen worden. Seither haben verschie0340-1618/79 0432-0472 $ 03.00 © 1979
Conventional-radiographic and computer-assisted cisternography of the posterior fossa with Metrizamjde Conventional radiographic and computer-assisted (CT) cisternography of the posterior fossa using Metrizamide was carried out in 25 and 33 patients respectively. The contrast medium was injected by the lumbar or cervical route. During conventional cisternography, contrast medium distribution is most easily controlled by a lateral injection at the level of the first to second cervical vertebra. Because of its physical properties, Metrizamide results in good demonstration of detail. CT cisternography is usually able to demonstrate an extra-cerebral space-occupying lesion with a diameter greater than 1 cm. This procedure has fewer complications due to the contrast medium or the technique, since small amounts of Metrizamide achieve an adequate Increase in the density of the CSF; it is therefore possible to inject this by a lumbar route and to carry out the entire examination with the patient supine. Both conventional and CT cisternography permit very accurate diagnosis in the region of the foramen magnum. Both procedures can he used on their own or as an addition to conventional Metrizamide myelography.
dene Autoren ihre Erfahrungen mit dieser computerassistierten bzw. computertomographischen Zisternographie (CT-Zister-
nographie) in der morphologischen Diagnostik (3, 6, 16-18)
und in der Diagnostik der Liquordynamik (4, 5, 15, 19) mitgeteilt.
Die vorliegende Arbeit Soll eigene Erfahrungen mit der KRund der CT-Zisternographie unter Verwendung von Metrizamid wiedergeben.
Krankengut und Methodik Von Jan. 1977 bis Sept. 1978 wurden bei 25 Patienten wegen unterschiedlicher Verdachtsdiagnosen KR-Zisternographien der hinteren Schädeigrube durchgeführt; mit einer Ausnahme (9j. Kind) handelte es sich dabei um Erwachsene. In 8 Fällen
wurde das Kontrastmittel per Lumbalpunktion, in 16 per lateraler Punktion bei HW 1/HW 2 und einmal per Subokzipi-
talpunktion in den Subarachnoidalraum gegeben. Die Kontrastmittelmengen lagen um 8 ml (bei den lateralen zervikalen und Subokzipitalpunktionen) bzw. um 13 ml (bei den Lumbal-
punktionen); die Konzentration betrug durchschnittlich 260 mgJ/ml. Untersuchungen nach lumbaler Kontrastmitteleingabe wurden mit einem 180° kippbaren Zielgerät ohne seitliche Durchleuchtung bei Bauchiage des Patienten durchgeführt. Dabei wurde versucht, das Kontrastmittel möglichst als Bolus nach zervikal und anschließend in die anterobasalen Zisternen der hinteren Schádelgrube zu verlagern, ohne daß das Dorsum sellae überschritten wurde. Der Befund wurde durch Ziel- und
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Konventionell-radiographische und computerassistierte Zisternographie der hinteren Schädeigrube mit Metrizamid
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Abb. 1
Konventionell-radiographisches laterales Mittellinien-Zisternotomogramm in Bauchlage nach lumbaler Kontrastmitteleingabe. Ausreichende Kontrastierung der extrazerebralen Liquorraume, angedeutete des IV. Ventrikels. Vordere und hintere Kontur von oberem Haismark und Medulla oblongata (Y), Chiasma opticum (-p), Corpus mamillare (-+), Normalbefund. Die diagonalen Linien geben Schnittebene und Schichtdicke bei CT-Zisternographie an. Vergl. Abb. 5 u. 6, Schicht entspricht etwa der in 6 B.
Abb. 2 Konventionell-radiographisches laterales Zisternotomogramm in Bauchlage nach Kontrastmitteleingabe durch laterale Punktion bei HW 1 /HW 2. Gute Kontrastierung der Cisterna pontomedullaris. Vordere-obere Kontur der Brücke (Y), Kontrastmittel stoppt am Dorsum sellae (». Normalbefund.
durch seitliche Rasteraufnahmen bei horizontalem Strahlen-
offenen medianen Liquorwegen über einen Ventrikelschlauch eingegeben (6 ml; 270 mgJ/ml). Nach lumbaler Eingabe wurde das Kontrastmittel in 18 Fällen mit Hilfe des Zielgeräts unter Sichtkontrolle bis zum Foramen magnum verlagert. Danach wurde der zunächst in Bauchlage befindliche Patient für einige Minuten aufgerichtet, um dann die Zeit bis zur CT-Untersuchung (ca. 30-60 Min.) in horizontaler Rückenlage zu verbringen. In 4 Fällen wurde der Patient nach der Punktion auf dem Rücken liegend für wenige Minuten in 60°-Kopftieflage ge-
gang dokumentiert. In einigen Fällen wurde der Patient danach
zur Darstellung der posterobasalen Zisternen in Riickenlage gebracht, und es schlossen sich weitere Aufnahmen einschließlich konventioneller lateraler Tomographie unter Verwendung
eines Neurodiagnost (Philips) an. Die auf subokzipitale und laterale zervikale Punktion folgenden Untersuchungen wurden mit einer Ausnahme unter Verwendung eines Neurodiagnost durchgeführt.
Die Patienten befanden sich dabei in der Mehrzahl der Fälle zunächst in Bauchlage, wurden danach aber regelmäßig auch in Rückenlage untersucht. Auch hier wurde darauf geachtet, daß das Kontrastmittel möglichst nicht nach supratentoriell gelangte. Es wurden dann Summationsaufnahmen im sagitta-
bracht und ca. 30 Min. später computertomographiert. In 4
len (bei verschiedenen Winkeln) und im lateralen Strahlengang angefertigt. Zusätzlich kam die lineare Tomographie am Neurodiagnost (10_300 Pendelwinkel) zur Anwendung. In einem Fall wurde die Untersuchung im Anschluß an Summationsaufnahmen in Bauch- und Rückenlage zwecks Durchführung to-
wurde das Kontrastmittel bei Bauchlage unter Sichtkontrolle maximal bis zur Höhe des unteren Klivusdrittels verlagert. Anschließend nahm der Patient eine horizontale Rückenlage ein; die CT-Untersuchung fand ca. 30-60 Min. später statt. In dem einzigen Fall, wo das Kontrastmittel nach intraventrikulärer Eingabe über die offenen. medianen Liquorwege in die Zisternen der hinteren Schädelgrube gelangte, befand sich der
mographischer Aufnahmen mit mehrdimensionaler Verwischung an einem Polytome U (Philips) fortgesetzt. Nach der Untersuchung mußte der Patient für wenigstens 6 Std. mit erhöhtem Oberkörper auf dem Rücken liegen. Ansonsten galten die üblichen Regeln der myelographischen Nachsorge. Eine generelle medikamentöse Prophylaxe zerebraler Krampfanfälle wurde nicht durchgeführt. Bei Langzeitbehandlung mit Neuroleptika wurde entsprechend der Empfehlung von Gonsette und Brucher (7) vorübergehend mit der Medikation ausgesetzt.
CT-Zisternographien der hinteren Schädelgrube wurden von Jan. bis Sept. 1978 bei 33 erwachsenen Patienten durchgeführt, häufig in Verbindung mit konventionell-radiographisehen und CT-Myelographien (20). In 26 Fällen wurde das Kontrastmittel tumbal eingegeben (7_15, durchschnittlich 12 ml; 190-300, durchschnittlich 260 mgJ/ml). In 6 Fällen fand die Kontrastmitteleingabe durch laterale zervikale Punktion bei HW 1/HW 2 statt (durchschnittlich 8 ml bzw.
260 mgJ/ml). In einem Fall wurde das Kontrastmittel bei
weiteren Fällen wurde keine aktive Verlagerung des Kontrastmittels vorgenommen, der Patient mußte die Zeit bis zur CT-
Untersuchung (hier ca. 6-8 Std.) lediglich in horizontaler Rückenlage verbringen. Nach lateraler zervikaler Eingabe
Patient bis zur ca. eine Stunde später stattfindenden CTUntersuchung in horizontaler Rückenlage. Als Computertomograph diente ein Ganzkörpergerät (EMI CT 5005). Alle Patienten wurden in Rückenlage untersucht. Der
Kopf wurde durch Anziehen des Kinns so gelagert, daß die Schnittführung möglichst quer zum kaudalen Hirnstamm verlief (vergl. Abb. 1), der Winkel zwischen Augen-Ohr (OrbitaMeatus)- und Schichtebene betrug etwa 20-25°. Ausnahmslos wurden das kleinere der beiden verfügbaren Scanfelder (Durchmesser 24 cm), die langsame Abtastgeschwindigkeit (70 Sekunden pro Schicht) und die hochauflösende Bildmatrix (320 x 320) gewählt. Die Schichtdicke betrug immer 13 mm.
Der Vorschub lag in der Regel ebenfalls bei 13 mm, doch wurde häufig auch überlappend geschichtet (Vorschub 8 oder 10 mm). Die Untersuchungsrichtung war kraniokaudal. Vorund Nachsorge der Patienten war wie bei der KR-Zisternogra-
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Konventionell-radiographische und computerassistierte Zisternographie
K. Sartor und S. Richert
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Abb. 3 Konventionell-radiographisches paramedianes Zisternotomogramm in Rückenlage nach Kontrastmitteleingabe durch laterale Punktion bei HW 1/HW 2. Detallreiche, normale Darstellung von Kleinhirnwurm (W), Tonsille (T) und Gist. cerebellomedullaris () bzw. Gist. cerebellaris superior (-); schwache Kontrastierung der vorde-
Abb. 4 Konventionell-radiographisches frontales Zisternogramm in Rückenlage nach Kontrastmitteleingabe durch laterale Punktion bei HW 1 /HW 2. Gute Kontrastierung der extrazerebellaren Liquorräume, Verlauf des Tentoriums klar erkennbar. Vv. cerebelli (laterales) superiores (-_*). Normalbefund.
ren Kontur der Brücke (V). Durch okzipitale Knochenlücke nach außen vorgewölbter Subarachnoidairaum (i) bei Neurofibromatose Recklinghausen.
phie (s. o.). Die auf Band gespeicherten Untersuchungsdaten wurden anschließend mit Hilfe einer unabhängigen Betrachtungseinheit ausgewertet (20); alle CT-Zisternogramme wurden dazu elektronisch vergroßert.
Ergebnisse KR-Zisternographie
Nach lumbaler Eingabe konnte das Kontrastmittel nur dann bolusartig und ausreichend konzentriert in die hintere Schádelgrube verlagert werden, wenn es zuvor bei deutlicher Haislordosierung im Zervikalabschnitt des Wirbelkanals angesammelt worden war. Die Darstellung der anterobasalen Zisternen war danach durchweg gut, diejenige der dorsalen Liquorräume erfolgte in der Regel erst nach Umlagerung des Patienten auf den Rücken. Das Kontrastmittel konnte dabei gewöhnlich infratentoriell gehalten werden. War der Patient nicht in der Lage, seinen Hals genügend dorsal zu flektieren, vermischte sich das Kontrastmittel meist so sehr mit dem Liquor, daß eine kontrollierte Kontrastierung der Zisternen unmöglich wurde. Es resultierte eine simultane Darstellung mehr oder weniger aller Liquorräume der hinteren Schädelgrube von mäßiger Schattendichte, und ein Kontrastmittelübertritt in den supratentoriellen Raum war nicht zu verhindern (Abb. 1). Eine bessere Kontrolle der Kontrastmittelverlagerung war nach lateraler zervikaler Eingabe gewährleistet, zumal hierbei die seitli-
che Durchleuchtung zur Verfügung stand (Abb. 2). Zur Darstellung der dorsalen Liquorräume der hinteren Schädelgrube
mußte der Patient ebenfalls umgelagert werden, wenn die Punktion - wie meist der Fall - in Bauchlage erfolgt war; der Kontrast war besser als nach lumbaler Metrizamideingabe. Die
detailreichste Darstellung wurde aber in den wenigen Fällen erzielt, wo die laterale zervikale Punktion bei Rückenlage des Patienten erfolgt war (Abb. 3 u. 4). Hierbei war die Kontrastmittelposition auch am besten zu kontrollieren, doch blieb die Darstellung der anterobasalen Zisternen unbefriedigend
(Abb. 3). Die Foramen-magnum-Region war sowohl nach lumbaler wie nach zervikaler Eingabe gut zu beurteilen, wenn
die Untersuchung in Bauch- und in Rückenlage durchgeführt wurde oder das Kontrastmittel sich schon im Spinalkanal mit dem Liquor vermischt hatte (Abb. 1). Die Darstellung des IV. Ventrikels erfolgte bei Untersuchung in Bauchlage nur bei größeren Mengen mehr verdünnten Kontrastmittels (Abb. 1). Nach lateraler zervikaler Eingabe in Rückenlage war sie bei überhängendem Kopf regelmäßig zu erzielen. Die konventio-
nelle Tomographie war vor allem dann wertvoll, wenn der Kontrast gering war. Bei lateraler Strahlenrichtung war die mehrdimensionale Verwischung überlegen (Abb. 1), die lineare aber durchweg ausreichend (Abb. 2 u. 3). Bei sagittaler Strah-
lenrichtung gingen, besonders im Kleinhirnbrückenwinkel, viele Details in Artefakten unter, wenn mit linearer Verwischung tomographiert wurde. Bei 5 der 25 Patienten traten nach der Untersuchung Kopfschmerzen auf, bei 3 Übelkeit und Erbrechen, teilweise von Schwindel begleitet. Bei 3 weiteren Patienten manifestierte sich ein Stunden bis wenige Tage andauerndes, reversibles Psychosyndrom, das durch Verwirrtheit, Konzentrations- und Denk-
störungen sowie wahnhafte Verkennung von Umgebung und Situation, z. T. auch optische Halluzinationen, gekennzeichnet war; das EEG zeigte vorübergehend pathologische Veränderungen. In allen 3 Fällen war das Kontrastmittel lumbal eingegeben worden. Epileptische Reaktionen traten bei keinem Patienten auf. 14 Patienten (56%) hatten keine Beschwerden. CT-Zisternographie Eine diagnostisch ausreichende Dichteanhebung der Liquorräume der hinteren Schädelgrube im Computertomogramm kam in allen Fällen zustande, bei denen das Kontrastmittel aktiv nach zervikal oder intrakraniell verlagert und die CTUntersuchung verhältnismäßig rasch angeschlossen worden war; in allen anderen Fällen war die Dichteanhebung ungenügend. Gute CT-Zisternogramme resultierten dabei auch dann,
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Konventionell-radiographische und computerassistierte Zisternographie
Abb. 5 Axiales
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CT-Zisterno-
gramm. CT-Scan in Höhe der Pedunculi cerebri (A): A. basila-
ris (V), A. cerebri media (\),A.
cerebri posterior (), größerer schwache Posteriorast (1) Kontrastierung des
li.
Hinter-
horns. CT-Scan in Höhe der Medulla oblongata (B): Zusammen-
fluB der Aa. vertebrales zur A. basilaris (-+), Kleinhirntonsillen (11) Nn. statoacusticus u. fada-
(V). CT-Scan in Höhe des oblongata-Halsmark-
Medulla
Ubergangs (C): A. vertebralis
(), Vallecula cerebelli (), erweiterte Fissura cerebelli (V). Leichte Hirnatrophie, sonst Normalbef und.
Abb. 6)
Axiales
CT-Zisterno-
gramm. CT-Scan in Höhe von Pons/Mesenzephalon (A): A. basilaris in der präpontinen Zi-
sterne (.), N. trigeminus (\), Aquädukt (). CT-Scan in Höhe des IV. Ventrikels (B): Kleinhirn-
brückenwinkelzisternen (II) IV. ). CT-Scan in Höhe der Medulla oblongata (C): A. vertebralis (V), Kleinhirntonsillen (V). Normalbefund.
Ventrikel
wenn verhältnismäßig geringe Kontrastmittelmengen und -konzentrationen (8-10 ml, 190-230 mgJ/ml) lumbal eingegeben und bei Rückenlage des Patienten nach kranial bewegt worden waren. Nach Ausschnittvergrößerung waren direkt zahlreiche Details der intrakraniellen Liquorräume, indirekt solche der neuralen und vaskulären Strukturen zu erkennen,
selbst bei sehr kleinen Abmessungen (Abb. 5 u. 6). Noch verhältnismäßig kleine Raumforderungen, besonders auch extrazerebrale, konnten mithin nachgewiesen bzw. ziemlich sicher ausgeschlossen werden. Dies galt vor allem für die Fora-
men-magnum-Region, wo infolge der sehr übersichtlichen axialen Darstellung auch diskrete kompressionsbedingte Veränderungen am Subarachnoidalraum erfaßt wurden (Abb. 7). In zwei Fällen (bei Syringohydromyelie bzw. basilärer Impres-
sion) konnte eine Chiari-Mißbildung Typ I diagnostiziert werden (20). In mehreren Fällen wurde die CT-zisternographische Diagnose Keine Raumforderung im Kleinhirnbrückenwinkel' durch das Ergebnis einer zusätzlich durchgeführten Zisternographie mit öligem Kontrastmittel (Duroliopaque®) bestätigt. Die Grenzen eines sehr großen, zum Teil regressiv veränderten linksseitigen Akustikusneurinoms war eindeutig nur im CTZisternogramm zu bestimmen (Abb. 8). Bei 10 der 33 Patienten traten nach der Untersuchung Kopf-
schmerzen auf, bei 7 Übelkeit, Erbrechen, Schwindel oder Abgeschlagenheit. Bei 4 Patienten manifestierte sich vorübergehend ein Psychosyndrom (s. o.), auf dessen Höhe sich von der Hirnoberfläche in die Hirnrinde eingedrungenes Kontrastmittel nachweisen ließ (Abb. 9); das EEG war gegenüber dem
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lis
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Abb. 7 Verkalkter Tumor am okzipitozervikalen Ubergang (operativ verifiziert, Histologie ungeklärt). CT-Scans auf der Höhe von Foramen magnum (A) und Atlas (B, hier mit geringer Kompression des Durasacks).
Abb. 8 Sehr großes, operativ verifiziertes Akustikusneurinom links. CT-Scan in Höhe von IV. Ventrikel und Kleinhirnbrückenwinkelzisterne (A): Tumorkonturen (11), nach rechts verlagerter und deformierter IV. Ventrikel ( fl, gleichfalls nach rechts verlagerte A. basilaris (V), erweiterter innerer Gehörgang links (-o). CT-Scanin Höhe der verlagerten und deformierten Medulla oblongata (B, fi; unterer Tumorpol (o-).
Vorbefund vortibergehend verändert. In allen 4 Fällen war das Kontrastmittel lumbal eingegeben worden, und es hatte neben
Nachteilig ist hier allerdings, daß nach lumbaler Eingabe und Kranialverlagerung des Kontrastmittels bei Seitenlage des Patienten (17, 23) nur die aufliegende Seite untersucht werden kann und nach Kranialverlagerung in Bauchlage (17) die Gefahr des Übertritts größerer Metrizamidmengen in den supratentoriellen Raum besteht. Weiter erfordern Wiederholungsuntersuchungen eine erneute intrathekale Kontrastmitteleingabe, wahrend im spinalen Subarachnoidalraum zuröckgelassenes Duroliopaque® bis zu 2 Jahren nach der Erstuntersuchung mobilisierbar und daher jederzeit zisternographisch einsetzbar bleibt (8). Hinzu kommt, daß bei Verwendung von Duroliopaque® die notwendigen tomographischen Aufnahmen, anders
der konventionell-radiographischen eine CT-Myelographie stattgefunden (20). Epileptische Reaktionen traten bei keinem Patienten auf. 12 Patienten (36%) vertrugen die Untersuchung beschwerdefrei.
Diskussion Die KR-Zisternographie mit Metrizamid erlaubt zweifellos eine sehr genaue Beurteilung der hinteren Schädelgrube einschließlich des okzipitozervikalen Übergangs, besonders im Hinblick auf die äußeren Liquorräume (1, 10, 16, 17, 21, 23). Dies hängt in erster Linie damit zusammen, daß das neue Kontrastmittel aufgrund seiner Wasserlöslichkeit, geringeren Viskosität und verminderten Oberflächenspannung in engere Spalten eintritt als Luft (Gas) und ölige Kontrastmittel (1, 12, 17). Ein weiterer, die konventionell-radiographische Darstellung verbessernder Faktor ist der in einem gewissen Umfang beeinflußbare Kontrast. Wird die Metrizamid-Zisternographie mit der mehrdimensionalen konventionellen Tomographie kombiniert, liegt die Grenze ihrer räumlichen Auflösung bei 2-3 mm (16), was die Methode in der Diagnostik des Kleinhirnbrückenwinkels in Konkurrenz zur an sich schon recht aussagekräftigen positiven
Zisternographie mit dem öligen Duroliopaque® (8) bringt.
als bei der KR-Zisternographie mit Metrizamid (23), ohne Zeitdruck angefertigt werden können. Eine diagnostisch ausreichende konventionell-radiographische Darstellung der antero basalen Zisternen der hinteren Schädel-
grube mit Metrizamid ist sowohl nach lumbaler wie nach lateraler zervikaler Eingabe zu erzielen. Verhältnismäßig oft, besonders bei lumbaler Eingabe, geringer Lordosierbarkeit der HWS und mangelnder Kooperation des Patienten, tritt dabei jedoch Kontrastmittel in größeren Mengen und höherer Konzentration in den supratentoriellen Raum. Die konventionelle
Tomographie ist nicht unabdingbar, föhrt aber zu besseren Ergebnissen, was im öbrigen auch fur die Darstellung der dorsalen Zisternen gilt. Letztere lassen sich wohl am besten nach lateraler zervikaler Metrizamideingabe bei Röckenlage
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Abb. 9 Komplikation nach Myelographie des gesamten Wirbelkanals und CT-Zisternographie der hinteren Schädeigrube. Normales Computertomogramm vor Untersuchung (A). 40 Min. nach Untersuchung Kontrastmittel in inneren und äußeren Liquorräumen (B). 24 Std. später im Dichteausdruck bestätigt - Kontrastmittelpenetration in die Hirnsubstanz, ausgehend vom äußeren, nicht jedoch von inneren Liquorräumen (C). Zu diesem Zeitpunkt und in den tolgenden Tagen allmählich rückläutiges Psychosyndrom (s. Text). Normales Computertomogramm 17 Tage nach Untersuchung (D). Psychischer Status wieder wie vorher.
des Patienten füllen (1). So ist auch am ehesten gewährleistet, daß das Kontrastmittel kontrolliert verlagert und infratentonell gehalten wird; der IV. Ventrikel kann nötigenfalls mituntersucht werden. Die Möglichkeit zu seitlicher Durchleuchtung im horizontalen Strahlengang muß 1edoch - wie auch bei der
ausreichendem Liquor-Enhancement, besonders wenn die Kontrastmittelverabreichung aktiv, d. h. durch Kopftieflagerung des Patienten erfolgt. Eine solche primäre, also nicht in Verbindung mit einer konventionellen Myelographie oder Zi-
HW 1/HW 2-Punktion in Bauchlage - unbedingt gegeben
sternographie durchgeführte CT-Zisternographie kann einschließlich der Kranialverlagerung des Kontrastmittels bei
sein.
Rückenlage des Patienten erfolgen (4); die physische Belastung
Die KR-zisternographische Darstellung der Foramen-magnumRegion erfordert in der Regel eine Untersuchung in Bauch- und
der Patienten durch die Untersuchung bleibt auf diese Weise gering, die kontrastmittelbedingte Morbidität wird reduziert. Die räumliche Auflösung in der hinteren Schädelgrube Ist recht
Rückenlage; die Tomographie ist dabei sehr wertvoll, vor allem für die sagittale Abbildung (21). Die Kontrastmitteleingabe kann lumbal oder zervikal erfolgen. Bei einwandfreier Technik ist ohne weiteres vermeidbar, daß allzu große Metrizamidmengen nach intrakraniell gelangen. Die Kombination der Untersuchung mit der konventionellen Myelographie ist
ebenso möglich wie bei den obengenannten Verfahren zur Kontrastdarstellung der übrigen Anteile des infratentoniellen Liquorraums.
Die CT-Zisternographie setzt eine Erhöhung der Dichte des Liquors voraus. Dazu genügt jedoch schon verhältnismäßig wenig Kontrastmittel: Ein Jodgehalt von 1 mg/ml hat, gemessen mit einem EMI-Scanner, eine Dichteanhebung um 12,5 Hounsfieldeinheiten zur Folge (13). Intrathekal appliziertes Metrizamid führt daher in Mengen und Konzentrationen, die deutlich unter denen liegen, wie sie bei konventionell-radiogra-
phischer Darstellung notwendig sind, bereits zu diagnostisch
gut, auch im Hinblick auf die den Knochen benachbarten äußeren Liquorräume (Abb. 5-8) (6, 16, 18). Strukturen mit Querschnitten von weniger als 5 mm werden erfaßt, wenn sie die ganze Schicht durchsetzen, z. B. Gefäße. Mehr kugelige Strukturen müssen größer sein, um sicher erfaßt zu werden, weil bei ihnen der Teilvolumeneffekt wirksam wird. Es scheint jedoch so, daß sie bei einem Durchmesser von 1 cm durchaus diagnostizierbar sind, wenn sie voll in der Schicht liegen (18). Dazu bedarf es entweder überlappender Schichtung oder engerer Kollimierung des abtastenden Röntgenstrahls. Von besonderem Wert ist die CT-Zisternographie im Bereich des Foramen magnum (6, 20, 22). Durch die axiale Abbildung ermöglicht sie hier eine sehr genaue Beurteilung der topographischen Beziehungen von Knochen, vaskulären und neuralen Strukturen zueinander; Raumforderungen bzw. deren Auswirkung auf den Subarachnoidalraum sind leicht zu erfassen (Abb. 5-7).
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K. Sartor und S. Richert: Konventionell-radiographische und computerassistierte Zisternographie
Die CT-Zisternographie kann aber nicht nur primär, sondern auch als ein die konventionelle Metrizamidmyelographie ergänzendes Verfahren eingesetzt werden, sei es zur besseren Darstellung der Verhältnisse am Foramen magnum oder zum Ausschluß einer Raumforderung in der hinteren Schädelgrube allgemein.
Die nach KR- und CT-Zisternographien auftretenden Beschwerden und Komplikationen sind zum Teil sicherlich kontrastmittelbedingt. Dies gilt vor allem für das reversible Psychosyndrom, bei dessen Manifestation ein in den Einzelheiten noch nicht geklärtes Eindringen von Metrizamid in die Hirnsubstanz eine Rolle spielen dürfte (4, 5, 14, 19, 20). Epileptische Reaktionen werden nur vereinzelt beobachtet (14). Neuroleptika, insbesondere Phenothiazine, potenzieren die geringe epileptogene Wirkung von Metrizamid; eine entsprechende Medikation sollte daher für einige Tage unterbrochen werden (7, 11). Tritt im Gefolge einer KR- oder CT-Zisternographie dennoch ein Krampfanfall auf, ist offenbar die Kombination
von Diazepam und Phenobarbital am wirksamsten (7); hinsichtlich einer Prophylaxe postzisternographischer EEG-Veränderungen scheint Diazepam in den üblichen Dosen unwirksam zu sein (14). Experimentelle Untersuchungen legen die Annahme nahe, daß arachnitische Veränderungen nicht vorkommen.
Je niedriger Menge und Konzentration des nach intrakraniell und besonders nach supratentoriell gelangenden Kontrastmittels sind, desto geringer ist in jedem Fall die Wahrscheinlichkeit kontrastmittelabhängiger, postztsternographischer Komplika-
tionen. Die Optimierung dieses Zusammenhangs bei ausreichend bleibender Information ist am ehesten bei Anwendung der CT-Zisternographie als primàrem Verfahren vorstellbar. Für die Mehrzahl der morphologisch-diagnostischen Probleme genügt sie auch vollauf. Bei subtiler Durchführung, erst recht bei Verwendung dünnerer Schichten (z. B. 5 mm), dürfte sie hinsichtlich der räumlichen Auflösung ziemlich nahe an die konventionelle Zisternographie mit positiven - üligen oder wasserlöslichen - Kontrastmitteln herankommen. Systematische Vergleichsuntersuchungen stehen hier aber noch aus.
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