Originalarbeit
Schädigung von mikrochirurgischen Instrumenten durch Aufbereitung in einer Zentralsterilisation Destruction of microsurgical devices by sterilisation Autoren Raphaela Berto, Jürgen Strutz
Schlüsselwörter Aufbereitung, Schäden, mikrochirurgische Instrumente, Schutzhülsen, Stapeschirurgie, Fotodokumentation Key words reprocessing, damage, microsurgical devices, protective caps, stapes surgery, photo documentation Bibliografie DOI https://dx.doi.org/10.1055s-0043-110857 Laryngo-Rhino-Otol © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0935-8943 Korrespondenzadresse Raphaela Berto Universitatsklinikum Regensburg Lehrstuhl für Hals- Nasen- Ohrenheilkunde Franz-Josef-Strauß-Allee 11 93053 Regensburg Tel. 0941 944-9401 Fax 0941 944-9405 ZUSA M M EN FA SSUN G Jedes Jahr werden in Krankenhäusern Risikomeldungen zu Verunreinigungen, Korrosion, Deformation oder vorzeitigem Verschleiß von Medizinprodukten gemacht. Zu den Auswirkungen des Aufbereitungsprozesses auf die Qualität und Haltbarkeit empfindlicher und sehr feiner Instrumente gibt es bisher sehr wenige Daten. Diese Arbeit untersucht, ob und gegebenenfalls in welchem Umfang mikrochirurgische Instrumente durch den Aufbereitungsprozess geschädigt werden. Material und Methoden Gegenstand der Untersuchung waren 22 mikrochirurgische Instrumente aus der Stapeschirurgie. Die fabrikneuen Instrumente zweier unterschiedlicher Hersteller A und B wurden jeweils 30 Mal einem Aufbereitungsprozess
Berto R et al. Schädigung von mikrochirurgischen Instrumenten ... Laryngo-Rhino-Otol
unterzogen, ohne dass sie jemals operativ oder anderweitig benutzt wurden. Nach jedem Aufbereitungsprozess wurden die Instrumente makroskopisch und mikroskopisch überprüft. Die Ergebnisse wurden mittels einer Fotodokumentation dargestellt und auf Basis dieser ausgewertet. Ergebnisse Bei nahezu allen Instrumenten kam es zu mechanischen Beschädigungen allein durch den Aufbereitungsprozess. In einigen Fällen wiesen die Instrumente bei der mikroskopischen Sichtkontrolle Verschmutzungen und Flecken auf. Schlussfolgerung Die Arbeit zeigt auf, wie elementar ein sorgfältiger Umgang mit empfindlichen Instrumenten bei deren Aufbereitung ist. Sie weist außerdem auf Probleme der bei mikrochirurgischen Instrumenten üblichen Lagerung mit Schutzhülsen hin. Als zukünftige Alternative sollte über eine statische Lagerung von mikrochirurgischen Instrumenten in speziellen Racks nachgedacht werden.
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Institute Universitätsklinikum Regensburg, Lehrstuhl für Hals- NasenOhrenheilkunde
ABS TR AC T Hospital facilities issue numerous risk announcements on corrosion, deformation or premature wearout of medical devices every year. As there is yet little data on the impact of reprocessing on the quality and durability of microsurgical instruments, this paper aims at evaluating the effects of the reprocessing on microsurgical instruments. Material and Methods 22 brand new microsurgical instruments for stapes surgery were being reprocessed 30 times without being used for surgery or other purposes in the interim time. After each reprocessing the instruments were examined macroscopicly and microscopicly. The results were portrayed in a photo documentation and analysed on that basis. Results Almost all devices showed mechanical damage caused by the reprocessing procedure. The increasing deterioration was often associated with missing protective caps. Furthermore contaminations and stains were apparent in several cases. Conclusions The findings illustrate that careful handling of delicate surgical devices during reprocessing is vital. They also highlight problems of protective caps. As an alternative going forward it should be considered to store microsurgical instruments statically in special racks.
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Originalarbeit
Einleitung
Material und Methoden In einer Versuchsreihe wurde zu Beginn ein fabrikneues Stapessieb mit mikrochirurgischen Instrumenten ausgewählt, wie es in einer deutschen Universitätsklinik Verwendung findet. Darin enthalten sind 22 mikrochirurgische Instrumente zweier unterschiedlicher Hersteller, unter anderem Perforatoren, Scherchen, Zängchen, Messinstrumente und Häkchen. Allen Instrumenten ist gemeinsam, dass sie sehr grazil und vulnerabel sind. Um die feinen Spitzen der mikrochirurgischen Instrumente während des Transports und der Sterilisation zu schützen, werden entsprechende Schutzhülsen aus Metall oder Kunststoff benutzt, die über die Instrumentenschäfte gezogen werden und die Instrumente somit vor mechanischen Schäden schützen sollen. Zusätzlich werden die Instrumente auf Silikonnoppenstreifen gelagert (▶Abb. 1). Nach der Dokumentation des fabrikneuen Ausgangs – Zustandes der Stapesinstrumente wurde das Sieb insgesamt 30mal einem Aufbereitungsdurchgang unterzogen und nach jedem Durchgang makroskopisch und mikroskopisch bei 8–80-facher Vergrößerung untersucht, fotographiert (Kamera EOS 60D von Canon) und dokumentiert. Zwischen den einzelnen Durchgängen wurde das Instrumentarium nie benutzt, d. h. es unterlag lediglich den Belastungen des Aufbereitungsprozesses. Um sicher zu stellen, dass das Testsieb in der Zentralsterilisation wie üblich behandelt wurde, wurden die Mitarbeiter der Zentralsterilisation nicht über die Untersuchung informiert. Grundsätzlich sind alle Mitarbeiter der Zentralsterilisation speziell ausgebildet und geschult. Der Ablauf aller Arbeitsschritte ist zusätzlich durch das Qualitätsmanagement für jeden Mitarbeiter zugänglich dokumentiert. Allein der Umfang der Anleitung zur Aufbereitung der Instrumente beträgt für die Mitarbeiter der Zentralsterilisation der untersuchten Universitätsklinik 67 Seiten. Demgegenüber ist z. B. von einem der beiden Instrumenten-Hersteller die Beschreibung der Aufbereitung mit nur 2 Seiten sehr rudimentär. Vor der Verwendung eines Medizinprodukts sind mehrere Schritte zur Aufbereitung notwendig. Die Vorbereitung beginnt mit dem Instrumentenabwurf und der Entfernung von groben Verschmutzungen. Das untersuchte Stapessieb wurde im Ultraschallbad vorgereinigt. Anschließend werden die Instrumente mit einem alkalischen Reinigungsmittel gereinigt. Bei dem untersuchten Stapessieb wurde als Reinigungsmittel die mildalkalische Prozesschemikalie „Neodisher MediClean“ der Firma Dr. Weigert verwendet
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▶Abb. 1 Untersuchtes Stapessieb im Zustand nach der Aufbereitung. Die empfindlichen Instrumente sind mit Schutzkappen aus Metall oder Kunststoff versehen. Im Sieb liegt eine Silikonnoppenmatte zum Schutz vor mechanischen Schäden.
(pH-Wert bei empfohlener Verdünnung 9,9–10,1 [3]). Um sicher zu stellen, dass keinerlei Rückstände von Reinigungsmittel auf den Instrumenten verbleiben, erfolgt nach der Reinigung die Neutralisation mit einem auf Phosphor- oder Zitronensäure basierenden Neutralisationsmittel. Laut Angaben der Firma Dr. Weigert kann dieser Neutralisationsschritt bei der Verwendung des Reinigers „Neodisher MediClean“ entfallen, sodass eine Nachspülung mit vollentsalztem Wasser ausreicht [4]. Im Anschluss erfolgt die thermische Desinfektion, die Spülung und Trocknung bevor die Instrumente dann geprüft, gepflegt und verpackt werden. Die eigentliche Sterilisation erfolgte hier durch Dampfsterilisation. Die Instrumente kommen also im Aufbereitungsprozess mit Chemikalien in Kontakt, die aggressiv auf die Oberflächen einwirken [5]. Um Veränderungen an den Instrumenten zu dokumentieren, wurden alle Instrumente ohne Vergrößerungshilfen und bei 8–80-facher Vergrößerung (Mikroskop Wild M10 mit PLANAPO 1.0x Objektiv der Firma Leica) auf Schäden, Verschmutzungen oder andere Veränderungen betrachtet. Im Anschluss an die Fotodokumentation wurden die Bilder teilweise mittels Stacking und Paralaxenausgleich digital nachbearbeitet, um die scharfe Darstellung des gesamten Instruments auch in hohen Vergrößerungsstufen zu erreichen. (Beim Stacking werden von einem Objekt bei der gleichen Vergrößerung mehrere Bilder gemacht, bei denen jeweils eine Schicht des Objekts scharf dargestellt ist. Diese Bilder werden dann zu Stacks (dt. Stapeln) übereinandergelegt und miteinander verrechnet, sodass ein Bild entsteht, auf dem alle Schichten des Objekts scharf dargestellt sind.) Dann wurden die Bilder der Fotodokumentation ausgewertet und auf Vollständigkeit, Sauberkeit, Vorhandensein von entsprechenden Schutzhülsen und Beschädigungen überprüft.
Ergebnisse Insgesamt ging während der Versuchsreihe ein Instrument des Stapessiebes verloren; der Verbleib des Instruments konnte nicht ermittelt werden. Bei der Auswertung bezüglich der Sauberkeit der Instrumente fanden sich insgesamt 52 Verschmutzungen an den Instrumenten. Auf einem Scherchen (▶Abb. 2) sieht man an der Instrumentenspitze eine Restverschmutzung, die wie weiße KunststoffspäBerto R et al. Schädigung von mikrochirurgischen Instrumenten ... Laryngo-Rhino-Otol
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Die wissenschaftliche Untersuchung des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte über Risiken durch mechanische Probleme bei Medizinprodukten ergab, dass im Zeitraum von 2005 bis 2014 insgesamt 972 Risikomeldungen wegen Korrosion, Deformierung und vorzeitigen Verschleiß gemacht wurden [1]. Technische Mängel gehören unter anderem zu den Ursachen von postoperativen Wundinfektionen (Surgical Site Infections, SSI) [2]. Ziel der vorliegenden experimentellen Arbeit war es, zu evaluieren, ob allein der Aufbereitungsprozess Auswirkungen auf den Zustand mikrochirurgischer Instrumente hat, ohne dass die Instrumente für operative Eingriffe benutzt wurden. Anhand einer Fotodokumentation sollte dargestellt und überprüft werden, ob es durch die Aufbereitung der Instrumente zu Beschädigungen oder anderen Veränderungen an den untersuchten Instrumenten kommt.
▶Abb. 3 Perforator bei 10-facher Vergrößerung: Knick des Instrumentenschafts nach dem 27ten Aufbereitungszyklus.
▶Abb. 4 Messinstrument nach Fisch bei 80-facher Vergrößerung nach dem 30sten Aufbereitungsprozess: Riss in der Verbindungsnaht zum vordersten Messhäkchen.
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▶Abb. 2 Scherchen bei 20-facher Vergrößerung nach dem 15. Aufbereitungszyklus. An der Instrumentenspitze ist eine Verschmutzung zu erkennen, die wie weiße Kunststoffspäne scheint.
ne erscheint. Im Verlauf der Versuchsreihe fiel auf, dass die Instrumentengruppe der Scherchen und Zängchen besonders oft von Verschmutzungen betroffen war. In insgesamt 21 Fällen konnte man eine Verschmutzung im Bereich der Instrumentenspitze erkennen, die in fast allen Fällen wie Abrieb eines weißen Kunststoffes erschien. Bei insgesamt neun Instrumenten wurden während der Versuchsreihe Flecken auf der Instrumentenoberfläche gefunden, wobei die gefundenen Flecken zum einen Teil nur vorübergehend bis zur nächsten Aufbereitung auf der Oberfläche verblieben und zum anderen Teil eine dauerhafte Veränderung der Instrumentenoberfläche darstellten. Allerdings kann keine genaue Aussage getroffen werden, ob es sich bei den Flecken um Rückstände von Prozesschemikalien oder Silikaten handelt Bei nahezu allen Instrumenten kam es zu mechanischen Beschädigungen der Instrumente. Zum einen Teil konnte eine Formveränderung der Instrumentenschäfte (▶Abb. 3) im Sinne einer Verbiegung festgestellt werden. Zum anderen waren die feinen, empfindlichen Spitzen der mikrochirurgischen Instrumente zunehmend verbogen bzw. abgebrochen. Weiterhin kam es zu Oberflächenbeschädigungen in Form von Kratzern und Dellen. Auf Abbildung 4 sieht man beispielsweise das Messinstrument nach Fisch am Ende des Experiments. Hier sieht man deutlich einen Riss in der Verbindungsnaht zum vordersten Messhäkchen (▶Abb. 4). Folgende Bildreihe zeigt die Traumatisierung eines Perforators im Laufe der Versuchsreihe nach jedem fünften Durchgang. Zu Beginn der Versuchsreihe sind auf der Instrumentenspitze kleine Beschädigungen im Bereich der Arbeitsspitze zu sehen (▶Abb. 5a). Bereits nach fünf Aufbereitungszyklen sieht man eine deutliche verbogene Spitze (▶Abb. 5b). Nach dem zehnten Aufbereitungsdurchgang sind vor allem im Kantenbereich viele Kratzer und eine noch weiter verbogene Arbeitsspitze zu sehen (▶Abb. 5c). Nach dem zwanzigsten Durchgang waren zunehmend Oberflächenschäden mit deutlichen Kratzern zu sehen (▶Abb. 5d und ▶Abb. 5e). Dieser Zustand hat sich bis zum Ende des Experiments noch weiter verschlechtert (▶Abb. 5f). Bei der Frage der Ursache für die mechanischen Beschädigungen wurde überprüft, ob es einen Zusammenhang mit fehlenden bzw. nicht aufgesteckten Schutzhülsen gibt. In insgesamt 41 Fällen war diese Schutzhülse auf einem der Instrumente entweder nicht aufgesteckt und lose im Sieb vorhanden oder fehlten komplett. Die ▶ Tab. 1 zeigt die Aufbereitungszyklen mit deutlich sichtbarer Verschlechterung des Instrumentenzustandes unter besonderer Berücksichtigung der Aufbereitungszyklen mit fehlender Schutzkappe. Die übereinstimmenden Zyklen sind fett hervorgehoben. Die Abbildungen 6 und 7 zeigen beispielhaft Instrumente vor und nach einem Aufbereitungszyklus mit fehlender Schutzkappe. Die ▶Abb. 6 zeigt ein 90 °-Häkchen bei 63-facher Vergrößerung vor und nach dem 16. Aufbereitungszyklus ohne entsprechende Schutzhülse. Auf Abbildung 6b ist deutlich das verbogene Häkchen zu sehen (▶Abb. 6a und ▶ Abb. 6b). Ein anderes Beispiel einer Instrumenten – Beschädigung zeigt das Messinstrumente nach Fisch; vergleicht man den Zustand zu Beginn und nach dem 23. Aufbereitungsdurchgang (ohne entsprechende Schutzhülse) bei 10-facher Vergrößerung, so ist deutlich ein Knick in der Arbeitsspitze zu sehen (▶Abb. 7a und ▶ Abb. 7b).
a
b
c
d
e
f
▶Abb. 5 a Perforator 226600 vor Beginn der Versuchsreihe; b Perforator 226600 nach dem fünften Aufbereitungszyklus.; c Perforator 226600 nach dem zehnten Aufbereitungszyklus; d Perforator 226600 nach dem fünfzehnten Aufbereitungszyklus; e Perforator 226600 nach dem zwanzigsten Aufbereitungszyklus; f Perforator 226600 nach dem dreißigsten Aufbereitungszyklus.
a
b ▶Abb. 6 90°-Häkchen bei 63-facher Vergrößerung vor (a) und nach (b) dem sechzehnten Aufbereitungszyklus ohne entsprechende Schutzhülse. Auf b ist deutlich das verbogene Häkchen zu sehen.
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Instrumentennummer
Aufbereitungszyklus mit auffälliger Verschlechterung des Instrumentenzustands
Aufbereitungszyklus mit fehlender Schutzkappe
226600
2, 4, 8, 16, 18
4, 8, 18
226604
5, 7, 17, 19, 25
5, 7, 25
226605
3, 17, 29
3, 12, 29
226606
3, 5, 9, 19, 27
3, 5, 9, 19
226607
2, 9, 14, 22
2, 9, 14, 22
224802
4, 8, 18
4, 8
225205
10, 16, 18, 30
10, 16, 26, 30
MC0656
6, 9, 25, 29
6, 29
226500
4, 23
23
226504
7, 20, 26
7, 20
a
b ▶Abb. 7 Messinstrument nach Fisch vor (a) und nach (b) dem 23. Aufbereitungsdurchgang ohne entsprechende Schutzhülse bei 10-facher Vergrößerung. Auf b ist deutlich ein Knick im Instrument direkt neben dem zweiten Messhäkchen zu sehen.
Diskussion Zu den Auswirkungen des Aufbereitungsprozesses auf die Qualität und Haltbarkeit empfindlicher und sehr feiner Instrumente existieren fast keine Untersuchungen und Daten. Ein Vergleich der Empfehlungen des Robert Koch-Instituts zur Aufbereitung chirurgischer Instrumente und der Arbeitsanweisungen in der Zentralsterilisation der entsprechenden Klinik ergab, dass die entsprechenden Richtlinien umgesetzt werden. Eine Auswertung der Herstellerangaben zur Aufbereitung ergab, dass Hersteller A umfangreiche und den Richtlinien des Robert Koch-Instituts entsprechende Informationen bereitstellt. Hersteller B hält seine Aufbereitungsanleitung weit weniger ausführlich und stellenweise ungenau Über die Betriebsfrequenz bei Verwendung von Ultraschallbädern wird keine Angabe gemacht. Ebenfalls fehlen Angaben über empfohlene Desinfektionsverfahren. Die vom RKI empfohlene Haltezeit von 5 min bei der Dampfsterilisation wird in der kurzen, 2-seitigen Aufbereitungsanleitung nicht ausgewiesen. Die Arbeit wirft die Frage auf, bei welchen Arbeitsschritten potenzielle Schäden an Instrumenten entstehen und wie diese vermieden werden können. Beim Instrumentenabwurf können die Instrumente durch eine nicht sachgemäße oder unvorsichtige Ablage leicht verbogen und Berto R et al. Schädigung von mikrochirurgischen Instrumenten ... Laryngo-Rhino-Otol
verkratzt werden. Die Lagerung der spitzen Instrumente auf Silikonnoppenstreifen reduziert diese Gefahr beim verwendeten Stapessieb auf ein Minimum. Durch die Vorreinigung des Stapessiebs mit Ultraschall wird eine besonders schonende Lösung von Verschmutzungen gewährleistet. Die Verwendung von groben Bürsten kann so vermieden werden. Die Lagerung der spitzen Instrumente auf Silikonnoppenstreifen verhindert ein Zusammenstoßen der Instrumente während der Reinigung. Die Scherchen und Zängchen sind nicht auf Silikonnoppenstreifen gelagert. Dadurch kann es beim Spülvorgang zu Verkratzungen der Oberfläche durch Zusammenstoßen mit anderen Instrumenten oder der Sieboberfläche kommen, wie sie im Versuch auch dokumentiert wurden. Durch eine Lagerung in speziellen Haltesystemen könnte dies verhindert werden. Während der Reinigung sind die Instrumente aggressiven Prozesschemikalien ausgeliefert. Hier fällt auf, dass die Empfehlungen des Robert Koch – Instituts und die Empfehlungen der Hersteller divergieren. Während das Robert Koch – Institut aufgrund der besseren Reinigungsleistung und für die Zerstörung von Prionen notwendige stark alkalische Reinigungsmittel empfiehlt, werden in den Herstellerangaben aufgrund der Materialfreundlichkeit neutrale Reiniger favorisiert. Im Verlauf der Arbeit wurden auf ei-
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▶Tab. 1 Zusammenhang zwischen fehlenden Schutzkappen und auffälliger Verschlechterung des Instrumentenzustandes. Die übereinstimmenden Instrumentenzyklen wurden fett hervorgehoben.
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Interessenkonflikt Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Literaturverzeichnis [1] Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte. Fehlerart: Mechanische Probleme: Statistische Auswertung der im Zeitraum 01.01.2015 bis 31.12.2014 abschließend bewerteten Risikomeldungen [Online], 2015, Available at http://www.bfarm.de/SharedDocs/ Downloads/DE/Service/Statistik/MP-Statistik/statist-Auswert_Fehlerart_mech-Probleme.jpg?__blob=poster&v=4. (Accessed 13 February 2016) [2] Jannasch O, Lippert H. Perioperative Prophylaxe und Therapie von Infektionen: Postoperative Wundinfektionen. AINS – Anästhesiologie · Intensivmedizin · Notfallmedizin · Schmerztherapie, 2011; 46: 664–672 [3] Chemische Fabrik Dr. Weigert GmbH & Co KG. Neodisher MediClean: Reinigungsmittel zur Aufbereitung von thermostabilen und thermolabilen Instrumenten Flüssigkonzentrat [Online], 2015, Available at http://www.drweigert.com/de/uploads/tx_product_manager/ downloads/product/dataSheet/neodisher-MediClean_MB_de_ PN4043_2010-10-01.pdf. (Accessed 19 August 2016) [4] Chemische Fabrik Dr. Weigert GmbH & Co KG. Hygieneprozesse nach Maß in der Zentralsterilisation [Online], 2009, Available at http://www. drweigert.com/de/uploads/tx_product_manager/downloads/flyer/ D1029_nd_3Clean_01-09.pdf. (Accessed 20 August 2016) [5] Arbeitskreis Instrumenten-Aufbereitung. Rote Broschüre Instrumenten Aufbereitung: Instrumente werterhaltend aufbereiten (10. Ausgabe), Darmstadt, 2012: 17–60
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nigen Instrumenten Flecken gefunden, die zum Teil eine dauerhafte Veränderung auf der Instrumentenoberfläche darstellten. Es ist möglich, dass durch den Kontakt mit den Prozesschemikalien diese Oberflächenveränderungen bedingt wurden. Außerdem wurde am Messinstrument nach Fisch ein Riss in der Verbindungsnaht festgestellt. Das Auftreten einer solchen Spannungsrisskorrosion an konstruktionstechnisch bedingt instabilen Stellen kann ebenfalls durch die Behandlung mit korrosionsauslösenden Mitteln wie alkalischen Reinigern bedingt sein. Wie die Auswertung der Untersuchung zeigt, hängt die zunehmende Verschlechterung des Instrumentenzustands oft mit den fehlenden Schutzkappen zusammen. Allerdings ist zu beachten, dass die Pflegekräfte trotz Einarbeitung und intensiver Schulung auch durch unvorsichtiges oder verkantetes Aufsetzen eine Traumatisierung der Instrumente auslösen können. Einen Hinweis darauf gibt die Beobachtung, dass es teilweise auch zu Beschädigungen der Arbeitsspitzen kam, obwohl die Schutzhülsen aufsetzt waren. Diese Arbeit zeigt, wie wichtig ein sorgfältiger Umgang mit empfindlichen Instrumenten bei der Aufbereitung der Instrumente ist. Eine enge Zusammenarbeit mit den Mitarbeitern der ZSVA und ein Hinweis auf eventuelle Schwächen im System sind dafür unerlässlich. Wichtig ist der zuverlässige Gebrauch von Schutzhülsen. Bei den Scherchen und Zängchen wurden an den Spitzen oft Verunreinigungen gefunden, die wie Abrieb eines weißen Kunststoffes erschien. Da die Scherchen und Zängchen alle mit einer Schutzhülse aus weißem Kunststoff versehen sind, liegt die Vermutung nahe, dass es beim Auf- bzw. Abstecken der weißen Kunststoffschutzhüllen leicht zu einem Kontakt zwischen der schneidenden Instrumentenspitze und der Kunststoffhülle kommt, der zu diesem Abrieb führt. Dies stellt allerdings nur eine Mutmaßung dar, da nur aufgrund der Fotodokumentation keine belastbare Aussage über Ursprung und Zusammensetzung der Verschmutzung getroffen werden kann. Bei den spitzen Instrumenten besteht die Gefahr, dass durch das Aufstecken von metallenen Schutzhülsen die empfindlichen, grazilen Arbeitsenden der Instrumente leicht beschädigt werden können. Hierbei rückt auch der ökonomische Aspekt in den Vordergrund: Ein spitzes Ohr – Instrument kostet ca. 100 €. Wenn nach vielleicht drei Eingriffen die spitzen Instrumente ausgetauscht werden, so wären Investitionen von 800 € notwendig. Bei einem Erlös von ca. 2900 € pro Stapes-OP würde dieser Eingriff wenig ertragsreich. Deshalb sollte man eine Fixierung der spitzen Instrumente entwickeln, ohne dass eine metallene Schutzhülse benutzt werden muss. Ein Fortschritt wäre daher die Lagerung in speziellen Racks, bei denen die Instrumente so statisch gelagert sind, dass auf die Schutzhülsen verzichtet werden kann. Es ist angedacht, dass die gleiche Versuchsreihe noch einmal mit den entsprechenden Racks durchgeführt wird.
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Schlüsselwörter Aufbereitung, Schäden, mikrochirurgische Instrumente, Schutzhülsen, Stapeschirurgie, Fotodokumentation Key words reprocessing, damage, microsurgical devices, protective caps, stapes surgery, photo documentation Bibliografie DOI https://dx.doi.org/10.1055s-0043-110857 Laryngo-Rhino-Otol © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0935-8943 Korrespondenzadresse Raphaela Berto Universitatsklinikum Regensburg Lehrstuhl für Hals- Nasen- Ohrenheilkunde Franz-Josef-Strauß-Allee 11 93053 Regensburg Tel. 0941 944-9401 Fax 0941 944-9405 ZUSA M M EN FA SSUN G Jedes Jahr werden in Krankenhäusern Risikomeldungen zu Verunreinigungen, Korrosion, Deformation oder vorzeitigem Verschleiß von Medizinprodukten gemacht. Zu den Auswirkungen des Aufbereitungsprozesses auf die Qualität und Haltbarkeit empfindlicher und sehr feiner Instrumente gibt es bisher sehr wenige Daten. Diese Arbeit untersucht, ob und gegebenenfalls in welchem Umfang mikrochirurgische Instrumente durch den Aufbereitungsprozess geschädigt werden. Material und Methoden Gegenstand der Untersuchung waren 22 mikrochirurgische Instrumente aus der Stapeschirurgie. Die fabrikneuen Instrumente zweier unterschiedlicher Hersteller A und B wurden jeweils 30 Mal einem Aufbereitungsprozess
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unterzogen, ohne dass sie jemals operativ oder anderweitig benutzt wurden. Nach jedem Aufbereitungsprozess wurden die Instrumente makroskopisch und mikroskopisch überprüft. Die Ergebnisse wurden mittels einer Fotodokumentation dargestellt und auf Basis dieser ausgewertet. Ergebnisse Bei nahezu allen Instrumenten kam es zu mechanischen Beschädigungen allein durch den Aufbereitungsprozess. In einigen Fällen wiesen die Instrumente bei der mikroskopischen Sichtkontrolle Verschmutzungen und Flecken auf. Schlussfolgerung Die Arbeit zeigt auf, wie elementar ein sorgfältiger Umgang mit empfindlichen Instrumenten bei deren Aufbereitung ist. Sie weist außerdem auf Probleme der bei mikrochirurgischen Instrumenten üblichen Lagerung mit Schutzhülsen hin. Als zukünftige Alternative sollte über eine statische Lagerung von mikrochirurgischen Instrumenten in speziellen Racks nachgedacht werden.
Heruntergeladen von: University of Chicago. Urheberrechtlich geschützt.
Institute Universitätsklinikum Regensburg, Lehrstuhl für Hals- NasenOhrenheilkunde
ABS TR AC T Hospital facilities issue numerous risk announcements on corrosion, deformation or premature wearout of medical devices every year. As there is yet little data on the impact of reprocessing on the quality and durability of microsurgical instruments, this paper aims at evaluating the effects of the reprocessing on microsurgical instruments. Material and Methods 22 brand new microsurgical instruments for stapes surgery were being reprocessed 30 times without being used for surgery or other purposes in the interim time. After each reprocessing the instruments were examined macroscopicly and microscopicly. The results were portrayed in a photo documentation and analysed on that basis. Results Almost all devices showed mechanical damage caused by the reprocessing procedure. The increasing deterioration was often associated with missing protective caps. Furthermore contaminations and stains were apparent in several cases. Conclusions The findings illustrate that careful handling of delicate surgical devices during reprocessing is vital. They also highlight problems of protective caps. As an alternative going forward it should be considered to store microsurgical instruments statically in special racks.
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Originalarbeit
Einleitung
Material und Methoden In einer Versuchsreihe wurde zu Beginn ein fabrikneues Stapessieb mit mikrochirurgischen Instrumenten ausgewählt, wie es in einer deutschen Universitätsklinik Verwendung findet. Darin enthalten sind 22 mikrochirurgische Instrumente zweier unterschiedlicher Hersteller, unter anderem Perforatoren, Scherchen, Zängchen, Messinstrumente und Häkchen. Allen Instrumenten ist gemeinsam, dass sie sehr grazil und vulnerabel sind. Um die feinen Spitzen der mikrochirurgischen Instrumente während des Transports und der Sterilisation zu schützen, werden entsprechende Schutzhülsen aus Metall oder Kunststoff benutzt, die über die Instrumentenschäfte gezogen werden und die Instrumente somit vor mechanischen Schäden schützen sollen. Zusätzlich werden die Instrumente auf Silikonnoppenstreifen gelagert (▶Abb. 1). Nach der Dokumentation des fabrikneuen Ausgangs – Zustandes der Stapesinstrumente wurde das Sieb insgesamt 30mal einem Aufbereitungsdurchgang unterzogen und nach jedem Durchgang makroskopisch und mikroskopisch bei 8–80-facher Vergrößerung untersucht, fotographiert (Kamera EOS 60D von Canon) und dokumentiert. Zwischen den einzelnen Durchgängen wurde das Instrumentarium nie benutzt, d. h. es unterlag lediglich den Belastungen des Aufbereitungsprozesses. Um sicher zu stellen, dass das Testsieb in der Zentralsterilisation wie üblich behandelt wurde, wurden die Mitarbeiter der Zentralsterilisation nicht über die Untersuchung informiert. Grundsätzlich sind alle Mitarbeiter der Zentralsterilisation speziell ausgebildet und geschult. Der Ablauf aller Arbeitsschritte ist zusätzlich durch das Qualitätsmanagement für jeden Mitarbeiter zugänglich dokumentiert. Allein der Umfang der Anleitung zur Aufbereitung der Instrumente beträgt für die Mitarbeiter der Zentralsterilisation der untersuchten Universitätsklinik 67 Seiten. Demgegenüber ist z. B. von einem der beiden Instrumenten-Hersteller die Beschreibung der Aufbereitung mit nur 2 Seiten sehr rudimentär. Vor der Verwendung eines Medizinprodukts sind mehrere Schritte zur Aufbereitung notwendig. Die Vorbereitung beginnt mit dem Instrumentenabwurf und der Entfernung von groben Verschmutzungen. Das untersuchte Stapessieb wurde im Ultraschallbad vorgereinigt. Anschließend werden die Instrumente mit einem alkalischen Reinigungsmittel gereinigt. Bei dem untersuchten Stapessieb wurde als Reinigungsmittel die mildalkalische Prozesschemikalie „Neodisher MediClean“ der Firma Dr. Weigert verwendet
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▶Abb. 1 Untersuchtes Stapessieb im Zustand nach der Aufbereitung. Die empfindlichen Instrumente sind mit Schutzkappen aus Metall oder Kunststoff versehen. Im Sieb liegt eine Silikonnoppenmatte zum Schutz vor mechanischen Schäden.
(pH-Wert bei empfohlener Verdünnung 9,9–10,1 [3]). Um sicher zu stellen, dass keinerlei Rückstände von Reinigungsmittel auf den Instrumenten verbleiben, erfolgt nach der Reinigung die Neutralisation mit einem auf Phosphor- oder Zitronensäure basierenden Neutralisationsmittel. Laut Angaben der Firma Dr. Weigert kann dieser Neutralisationsschritt bei der Verwendung des Reinigers „Neodisher MediClean“ entfallen, sodass eine Nachspülung mit vollentsalztem Wasser ausreicht [4]. Im Anschluss erfolgt die thermische Desinfektion, die Spülung und Trocknung bevor die Instrumente dann geprüft, gepflegt und verpackt werden. Die eigentliche Sterilisation erfolgte hier durch Dampfsterilisation. Die Instrumente kommen also im Aufbereitungsprozess mit Chemikalien in Kontakt, die aggressiv auf die Oberflächen einwirken [5]. Um Veränderungen an den Instrumenten zu dokumentieren, wurden alle Instrumente ohne Vergrößerungshilfen und bei 8–80-facher Vergrößerung (Mikroskop Wild M10 mit PLANAPO 1.0x Objektiv der Firma Leica) auf Schäden, Verschmutzungen oder andere Veränderungen betrachtet. Im Anschluss an die Fotodokumentation wurden die Bilder teilweise mittels Stacking und Paralaxenausgleich digital nachbearbeitet, um die scharfe Darstellung des gesamten Instruments auch in hohen Vergrößerungsstufen zu erreichen. (Beim Stacking werden von einem Objekt bei der gleichen Vergrößerung mehrere Bilder gemacht, bei denen jeweils eine Schicht des Objekts scharf dargestellt ist. Diese Bilder werden dann zu Stacks (dt. Stapeln) übereinandergelegt und miteinander verrechnet, sodass ein Bild entsteht, auf dem alle Schichten des Objekts scharf dargestellt sind.) Dann wurden die Bilder der Fotodokumentation ausgewertet und auf Vollständigkeit, Sauberkeit, Vorhandensein von entsprechenden Schutzhülsen und Beschädigungen überprüft.
Ergebnisse Insgesamt ging während der Versuchsreihe ein Instrument des Stapessiebes verloren; der Verbleib des Instruments konnte nicht ermittelt werden. Bei der Auswertung bezüglich der Sauberkeit der Instrumente fanden sich insgesamt 52 Verschmutzungen an den Instrumenten. Auf einem Scherchen (▶Abb. 2) sieht man an der Instrumentenspitze eine Restverschmutzung, die wie weiße KunststoffspäBerto R et al. Schädigung von mikrochirurgischen Instrumenten ... Laryngo-Rhino-Otol
Heruntergeladen von: University of Chicago. Urheberrechtlich geschützt.
Die wissenschaftliche Untersuchung des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte über Risiken durch mechanische Probleme bei Medizinprodukten ergab, dass im Zeitraum von 2005 bis 2014 insgesamt 972 Risikomeldungen wegen Korrosion, Deformierung und vorzeitigen Verschleiß gemacht wurden [1]. Technische Mängel gehören unter anderem zu den Ursachen von postoperativen Wundinfektionen (Surgical Site Infections, SSI) [2]. Ziel der vorliegenden experimentellen Arbeit war es, zu evaluieren, ob allein der Aufbereitungsprozess Auswirkungen auf den Zustand mikrochirurgischer Instrumente hat, ohne dass die Instrumente für operative Eingriffe benutzt wurden. Anhand einer Fotodokumentation sollte dargestellt und überprüft werden, ob es durch die Aufbereitung der Instrumente zu Beschädigungen oder anderen Veränderungen an den untersuchten Instrumenten kommt.
▶Abb. 3 Perforator bei 10-facher Vergrößerung: Knick des Instrumentenschafts nach dem 27ten Aufbereitungszyklus.
▶Abb. 4 Messinstrument nach Fisch bei 80-facher Vergrößerung nach dem 30sten Aufbereitungsprozess: Riss in der Verbindungsnaht zum vordersten Messhäkchen.
Berto R et al. Schädigung von mikrochirurgischen Instrumenten ... Laryngo-Rhino-Otol
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▶Abb. 2 Scherchen bei 20-facher Vergrößerung nach dem 15. Aufbereitungszyklus. An der Instrumentenspitze ist eine Verschmutzung zu erkennen, die wie weiße Kunststoffspäne scheint.
ne erscheint. Im Verlauf der Versuchsreihe fiel auf, dass die Instrumentengruppe der Scherchen und Zängchen besonders oft von Verschmutzungen betroffen war. In insgesamt 21 Fällen konnte man eine Verschmutzung im Bereich der Instrumentenspitze erkennen, die in fast allen Fällen wie Abrieb eines weißen Kunststoffes erschien. Bei insgesamt neun Instrumenten wurden während der Versuchsreihe Flecken auf der Instrumentenoberfläche gefunden, wobei die gefundenen Flecken zum einen Teil nur vorübergehend bis zur nächsten Aufbereitung auf der Oberfläche verblieben und zum anderen Teil eine dauerhafte Veränderung der Instrumentenoberfläche darstellten. Allerdings kann keine genaue Aussage getroffen werden, ob es sich bei den Flecken um Rückstände von Prozesschemikalien oder Silikaten handelt Bei nahezu allen Instrumenten kam es zu mechanischen Beschädigungen der Instrumente. Zum einen Teil konnte eine Formveränderung der Instrumentenschäfte (▶Abb. 3) im Sinne einer Verbiegung festgestellt werden. Zum anderen waren die feinen, empfindlichen Spitzen der mikrochirurgischen Instrumente zunehmend verbogen bzw. abgebrochen. Weiterhin kam es zu Oberflächenbeschädigungen in Form von Kratzern und Dellen. Auf Abbildung 4 sieht man beispielsweise das Messinstrument nach Fisch am Ende des Experiments. Hier sieht man deutlich einen Riss in der Verbindungsnaht zum vordersten Messhäkchen (▶Abb. 4). Folgende Bildreihe zeigt die Traumatisierung eines Perforators im Laufe der Versuchsreihe nach jedem fünften Durchgang. Zu Beginn der Versuchsreihe sind auf der Instrumentenspitze kleine Beschädigungen im Bereich der Arbeitsspitze zu sehen (▶Abb. 5a). Bereits nach fünf Aufbereitungszyklen sieht man eine deutliche verbogene Spitze (▶Abb. 5b). Nach dem zehnten Aufbereitungsdurchgang sind vor allem im Kantenbereich viele Kratzer und eine noch weiter verbogene Arbeitsspitze zu sehen (▶Abb. 5c). Nach dem zwanzigsten Durchgang waren zunehmend Oberflächenschäden mit deutlichen Kratzern zu sehen (▶Abb. 5d und ▶Abb. 5e). Dieser Zustand hat sich bis zum Ende des Experiments noch weiter verschlechtert (▶Abb. 5f). Bei der Frage der Ursache für die mechanischen Beschädigungen wurde überprüft, ob es einen Zusammenhang mit fehlenden bzw. nicht aufgesteckten Schutzhülsen gibt. In insgesamt 41 Fällen war diese Schutzhülse auf einem der Instrumente entweder nicht aufgesteckt und lose im Sieb vorhanden oder fehlten komplett. Die ▶ Tab. 1 zeigt die Aufbereitungszyklen mit deutlich sichtbarer Verschlechterung des Instrumentenzustandes unter besonderer Berücksichtigung der Aufbereitungszyklen mit fehlender Schutzkappe. Die übereinstimmenden Zyklen sind fett hervorgehoben. Die Abbildungen 6 und 7 zeigen beispielhaft Instrumente vor und nach einem Aufbereitungszyklus mit fehlender Schutzkappe. Die ▶Abb. 6 zeigt ein 90 °-Häkchen bei 63-facher Vergrößerung vor und nach dem 16. Aufbereitungszyklus ohne entsprechende Schutzhülse. Auf Abbildung 6b ist deutlich das verbogene Häkchen zu sehen (▶Abb. 6a und ▶ Abb. 6b). Ein anderes Beispiel einer Instrumenten – Beschädigung zeigt das Messinstrumente nach Fisch; vergleicht man den Zustand zu Beginn und nach dem 23. Aufbereitungsdurchgang (ohne entsprechende Schutzhülse) bei 10-facher Vergrößerung, so ist deutlich ein Knick in der Arbeitsspitze zu sehen (▶Abb. 7a und ▶ Abb. 7b).
a
b
c
d
e
f
▶Abb. 5 a Perforator 226600 vor Beginn der Versuchsreihe; b Perforator 226600 nach dem fünften Aufbereitungszyklus.; c Perforator 226600 nach dem zehnten Aufbereitungszyklus; d Perforator 226600 nach dem fünfzehnten Aufbereitungszyklus; e Perforator 226600 nach dem zwanzigsten Aufbereitungszyklus; f Perforator 226600 nach dem dreißigsten Aufbereitungszyklus.
a
b ▶Abb. 6 90°-Häkchen bei 63-facher Vergrößerung vor (a) und nach (b) dem sechzehnten Aufbereitungszyklus ohne entsprechende Schutzhülse. Auf b ist deutlich das verbogene Häkchen zu sehen.
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Berto R et al. Schädigung von mikrochirurgischen Instrumenten ... Laryngo-Rhino-Otol
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Originalarbeit
Instrumentennummer
Aufbereitungszyklus mit auffälliger Verschlechterung des Instrumentenzustands
Aufbereitungszyklus mit fehlender Schutzkappe
226600
2, 4, 8, 16, 18
4, 8, 18
226604
5, 7, 17, 19, 25
5, 7, 25
226605
3, 17, 29
3, 12, 29
226606
3, 5, 9, 19, 27
3, 5, 9, 19
226607
2, 9, 14, 22
2, 9, 14, 22
224802
4, 8, 18
4, 8
225205
10, 16, 18, 30
10, 16, 26, 30
MC0656
6, 9, 25, 29
6, 29
226500
4, 23
23
226504
7, 20, 26
7, 20
a
b ▶Abb. 7 Messinstrument nach Fisch vor (a) und nach (b) dem 23. Aufbereitungsdurchgang ohne entsprechende Schutzhülse bei 10-facher Vergrößerung. Auf b ist deutlich ein Knick im Instrument direkt neben dem zweiten Messhäkchen zu sehen.
Diskussion Zu den Auswirkungen des Aufbereitungsprozesses auf die Qualität und Haltbarkeit empfindlicher und sehr feiner Instrumente existieren fast keine Untersuchungen und Daten. Ein Vergleich der Empfehlungen des Robert Koch-Instituts zur Aufbereitung chirurgischer Instrumente und der Arbeitsanweisungen in der Zentralsterilisation der entsprechenden Klinik ergab, dass die entsprechenden Richtlinien umgesetzt werden. Eine Auswertung der Herstellerangaben zur Aufbereitung ergab, dass Hersteller A umfangreiche und den Richtlinien des Robert Koch-Instituts entsprechende Informationen bereitstellt. Hersteller B hält seine Aufbereitungsanleitung weit weniger ausführlich und stellenweise ungenau Über die Betriebsfrequenz bei Verwendung von Ultraschallbädern wird keine Angabe gemacht. Ebenfalls fehlen Angaben über empfohlene Desinfektionsverfahren. Die vom RKI empfohlene Haltezeit von 5 min bei der Dampfsterilisation wird in der kurzen, 2-seitigen Aufbereitungsanleitung nicht ausgewiesen. Die Arbeit wirft die Frage auf, bei welchen Arbeitsschritten potenzielle Schäden an Instrumenten entstehen und wie diese vermieden werden können. Beim Instrumentenabwurf können die Instrumente durch eine nicht sachgemäße oder unvorsichtige Ablage leicht verbogen und Berto R et al. Schädigung von mikrochirurgischen Instrumenten ... Laryngo-Rhino-Otol
verkratzt werden. Die Lagerung der spitzen Instrumente auf Silikonnoppenstreifen reduziert diese Gefahr beim verwendeten Stapessieb auf ein Minimum. Durch die Vorreinigung des Stapessiebs mit Ultraschall wird eine besonders schonende Lösung von Verschmutzungen gewährleistet. Die Verwendung von groben Bürsten kann so vermieden werden. Die Lagerung der spitzen Instrumente auf Silikonnoppenstreifen verhindert ein Zusammenstoßen der Instrumente während der Reinigung. Die Scherchen und Zängchen sind nicht auf Silikonnoppenstreifen gelagert. Dadurch kann es beim Spülvorgang zu Verkratzungen der Oberfläche durch Zusammenstoßen mit anderen Instrumenten oder der Sieboberfläche kommen, wie sie im Versuch auch dokumentiert wurden. Durch eine Lagerung in speziellen Haltesystemen könnte dies verhindert werden. Während der Reinigung sind die Instrumente aggressiven Prozesschemikalien ausgeliefert. Hier fällt auf, dass die Empfehlungen des Robert Koch – Instituts und die Empfehlungen der Hersteller divergieren. Während das Robert Koch – Institut aufgrund der besseren Reinigungsleistung und für die Zerstörung von Prionen notwendige stark alkalische Reinigungsmittel empfiehlt, werden in den Herstellerangaben aufgrund der Materialfreundlichkeit neutrale Reiniger favorisiert. Im Verlauf der Arbeit wurden auf ei-
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▶Tab. 1 Zusammenhang zwischen fehlenden Schutzkappen und auffälliger Verschlechterung des Instrumentenzustandes. Die übereinstimmenden Instrumentenzyklen wurden fett hervorgehoben.
Originalarbeit
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Interessenkonflikt Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Literaturverzeichnis [1] Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte. Fehlerart: Mechanische Probleme: Statistische Auswertung der im Zeitraum 01.01.2015 bis 31.12.2014 abschließend bewerteten Risikomeldungen [Online], 2015, Available at http://www.bfarm.de/SharedDocs/ Downloads/DE/Service/Statistik/MP-Statistik/statist-Auswert_Fehlerart_mech-Probleme.jpg?__blob=poster&v=4. (Accessed 13 February 2016) [2] Jannasch O, Lippert H. Perioperative Prophylaxe und Therapie von Infektionen: Postoperative Wundinfektionen. AINS – Anästhesiologie · Intensivmedizin · Notfallmedizin · Schmerztherapie, 2011; 46: 664–672 [3] Chemische Fabrik Dr. Weigert GmbH & Co KG. Neodisher MediClean: Reinigungsmittel zur Aufbereitung von thermostabilen und thermolabilen Instrumenten Flüssigkonzentrat [Online], 2015, Available at http://www.drweigert.com/de/uploads/tx_product_manager/ downloads/product/dataSheet/neodisher-MediClean_MB_de_ PN4043_2010-10-01.pdf. (Accessed 19 August 2016) [4] Chemische Fabrik Dr. Weigert GmbH & Co KG. Hygieneprozesse nach Maß in der Zentralsterilisation [Online], 2009, Available at http://www. drweigert.com/de/uploads/tx_product_manager/downloads/flyer/ D1029_nd_3Clean_01-09.pdf. (Accessed 20 August 2016) [5] Arbeitskreis Instrumenten-Aufbereitung. Rote Broschüre Instrumenten Aufbereitung: Instrumente werterhaltend aufbereiten (10. Ausgabe), Darmstadt, 2012: 17–60
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nigen Instrumenten Flecken gefunden, die zum Teil eine dauerhafte Veränderung auf der Instrumentenoberfläche darstellten. Es ist möglich, dass durch den Kontakt mit den Prozesschemikalien diese Oberflächenveränderungen bedingt wurden. Außerdem wurde am Messinstrument nach Fisch ein Riss in der Verbindungsnaht festgestellt. Das Auftreten einer solchen Spannungsrisskorrosion an konstruktionstechnisch bedingt instabilen Stellen kann ebenfalls durch die Behandlung mit korrosionsauslösenden Mitteln wie alkalischen Reinigern bedingt sein. Wie die Auswertung der Untersuchung zeigt, hängt die zunehmende Verschlechterung des Instrumentenzustands oft mit den fehlenden Schutzkappen zusammen. Allerdings ist zu beachten, dass die Pflegekräfte trotz Einarbeitung und intensiver Schulung auch durch unvorsichtiges oder verkantetes Aufsetzen eine Traumatisierung der Instrumente auslösen können. Einen Hinweis darauf gibt die Beobachtung, dass es teilweise auch zu Beschädigungen der Arbeitsspitzen kam, obwohl die Schutzhülsen aufsetzt waren. Diese Arbeit zeigt, wie wichtig ein sorgfältiger Umgang mit empfindlichen Instrumenten bei der Aufbereitung der Instrumente ist. Eine enge Zusammenarbeit mit den Mitarbeitern der ZSVA und ein Hinweis auf eventuelle Schwächen im System sind dafür unerlässlich. Wichtig ist der zuverlässige Gebrauch von Schutzhülsen. Bei den Scherchen und Zängchen wurden an den Spitzen oft Verunreinigungen gefunden, die wie Abrieb eines weißen Kunststoffes erschien. Da die Scherchen und Zängchen alle mit einer Schutzhülse aus weißem Kunststoff versehen sind, liegt die Vermutung nahe, dass es beim Auf- bzw. Abstecken der weißen Kunststoffschutzhüllen leicht zu einem Kontakt zwischen der schneidenden Instrumentenspitze und der Kunststoffhülle kommt, der zu diesem Abrieb führt. Dies stellt allerdings nur eine Mutmaßung dar, da nur aufgrund der Fotodokumentation keine belastbare Aussage über Ursprung und Zusammensetzung der Verschmutzung getroffen werden kann. Bei den spitzen Instrumenten besteht die Gefahr, dass durch das Aufstecken von metallenen Schutzhülsen die empfindlichen, grazilen Arbeitsenden der Instrumente leicht beschädigt werden können. Hierbei rückt auch der ökonomische Aspekt in den Vordergrund: Ein spitzes Ohr – Instrument kostet ca. 100 €. Wenn nach vielleicht drei Eingriffen die spitzen Instrumente ausgetauscht werden, so wären Investitionen von 800 € notwendig. Bei einem Erlös von ca. 2900 € pro Stapes-OP würde dieser Eingriff wenig ertragsreich. Deshalb sollte man eine Fixierung der spitzen Instrumente entwickeln, ohne dass eine metallene Schutzhülse benutzt werden muss. Ein Fortschritt wäre daher die Lagerung in speziellen Racks, bei denen die Instrumente so statisch gelagert sind, dass auf die Schutzhülsen verzichtet werden kann. Es ist angedacht, dass die gleiche Versuchsreihe noch einmal mit den entsprechenden Racks durchgeführt wird.
