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RMR-752; No. of Pages 9
Revue des Maladies Respiratoires (2013) xxx, xxx—xxx
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ARTICLE ORIGINAL
Évaluation de la demande de deuxième avis par les patients atteints de cancer bronchique Evaluation of requests for a second medical opinion by patients with lung cancer M. Zysman a,∗, C. Clément-Duchène a, P.L. Nguyen-Thi b, C. Carnin a, Y. Martinet a a
Service de pneumologie, hôpitaux de Brabois, CHU de Nancy, rue du Morvan, 54511 Vandœuvre-lès-Nancy, France b Fédération de cancérologie, CHU de Nancy, 54511 Vandœuvre-lès-Nancy, France Rec ¸u le 6 juin 2013 ; accepté le 23 juin 2013
MOTS CLÉS Deuxième avis ; Cancer broncho-pulmonaire ; Réunion de concertation pluridisciplinaire ; Relation médecin—malade ; Statut socio-économique
∗
Résumé Introduction. — La sollicitation d’un deuxième avis semble fréquente en oncologie malgré la prise en charge pluridisciplinaire de ces pathologies. L’objectif de ce travail préliminaire était d’étudier sa fréquence réelle en oncologie thoracique au centre hospitalo-universitaire (CHU) de Nancy, depuis l’initiation du Plan Cancer en 2003, avec la formalisation des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP), pouvant permettre de rassurer les patients et donc de limiter le recours à ces avis supplémentaires. Méthodes. — À l’aide de questionnaires anonymes, nous avons réalisé une enquête auprès de 77 patients atteints de cancer bronchique, suivis en hospitalisation de jour dans le service de pneumologie du CHU de Nancy, pendant deux années. Les caractéristiques socio-économiques étaient recueillies d’après les dossiers médicaux. Résultats. — Le recours à un deuxième praticien est déclaré par 14 % des patients atteints de cancer bronchique et concerne plutôt des femmes et des patients de niveau scolaire et catégories socioprofessionnelles élevés, mais la connaissance des RCP par les patients ne modifie pas leur attitude. Conclusion. — La demande de deuxième avis par les patients atteints de cancer bronchopulmonaire semble finalement peu fréquente. Toutefois, lorsque cette démarche est réalisée,
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Zysman).
0761-8425/$ — see front matter © 2013 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.09.004
Pour citer cet article : Zysman M, et al. Évaluation de la demande de deuxième avis par les patients atteints de cancer bronchique. Revue des Maladies Respiratoires (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.09.004
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M. Zysman et al. elle semble avoir plus fréquemment lieu chez des femmes et des patients de niveau socioéconomique élevé. © 2013 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Second opinion; Lung cancer; Multidisciplinary staff meetings; Patient-physician relationship; Socio-economic status
Summary Introduction. — Getting a second opinion seems common in oncology, even though the management of these serious diseases results from a multidisciplinary approach. Our aim was to determine the incidence of requests for a second opinion in thoracic oncology at the university hospital of Nancy, since the establishment of the Cancer Plan in 2003. This plan formalized multidisciplinary staff meetings, which should help to reassure patients and therefore reduce the recourse to additional consultations. Methods. — A detailed and anonymous questionnaire was conducted on 77 patients suffering from lung cancer, followed-up over 2 years in the respiratory department of the University Hospital of Nancy. The socio-economic characteristics were collected from the medical records. Results. — Recourse to a second practitioner was reported by 14 % of the patients suffering from lung cancer. It concerned more women than men and more patients with a higher educational level and socio-professional category. Conclusion. — Requests for a second opinion by patients with lung cancer are not as frequent as expected. However, when they are made, it is more frequently by women and patients with a higher socio-economic status. © 2013 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Depuis toujours, il a été observé chez les patients atteints de maladies graves avec mise en jeu du pronostic vital, la recherche d’un deuxième avis, c’est-à-dire le recours à l’expertise d’un autre médecin, pour déterminer si le diagnostic était exact, si les traitements proposés étaient optimaux. Malgré cette constatation, peu d’études se sont intéressées à ce thème. Deux enquêtes successives, « CPRIM » (cancérologie prise en charge initiale des malades) [1], réalisées en 2005—2006 puis en 2007—2008 par l’INCa, ont tenté d’évaluer le ressenti face à l’information médicale rec ¸ue, via un autoquestionnaire, chez plus de 2000 patients atteints de cancers diagnostiqués dans les quatre mois précédents. Ainsi, 60 % des patients déclaraient vouloir bénéficier d’un deuxième avis. Une autre étude allemande, réalisée en 2003 auprès de 617 femmes souffrant de cancer mammaire, révélait que 94 % d’entre elles auraient souhaité un deuxième avis pour s’assurer de la bonne décision thérapeutique, alors que seulement 20 % affirmaient connaître cette possibilité [2]. Enfin, dans une étude de Sutherland et al., réalisée dans un service universitaire canadien de gastroentérologie en 1994, la demande effective de deuxième avis s’élevait à 16 % des patients [3]. L’un des objectifs du Plan Cancer présidentiel de 2003—2007 (mesure 31) [4], avec l’instauration des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP), aurait pu rendre caduque cette nécessité ressentie par le patient de recourir à un deuxième avis, en le rassurant sur le fait que les modalités de sa prise en charge sont décidées collégialement. En effet, les RCP, organisées par un établissement, un groupe d’établissements ou un réseau de cancérologie, sont définies par la Haute Autorité de santé comme un lieu d’échanges permettant à des spécialistes de disciplines différentes de confronter plusieurs stratégies diagnostiques et thérapeutiques [5]. Il doit s’agir d’un élément essentiel de l’organisation des soins en cancérologie avec une évaluation régulière devant rendre
compte d’une amélioration continue de la qualité des soins et du service médical rendu au patient. Après discussion, une proposition de traitement écrite est remise au patient (programme personnalisé de soins) lors de la consultation d’annonce médicale (mesure 40) [4]. Ainsi, si le patient estime ne pas avoir bénéficié des « meilleures conditions d’annonce du diagnostic de [sa] maladie » ou s’il estime de pas avoir rec ¸u la meilleure information possible sur sa pathologie (mesure 39) [4], il peut envisager de consulter un deuxième praticien. Et, en effet, il semble que certains patients souhaitent toujours à l’heure actuelle bénéficier d’un deuxième avis, peut-être car insuffisamment rassurés ou ne connaissant pas l’existence des RCP. Toutefois, nous n’avons pas connaissance d’études antérieures qui se soient spécifiquement intéressées aux réelles motivations de ces patients pour un deuxième avis, ni à l’impact possible de la mise en place des RCP sur cette démarche. Enfin, un intérêt particulier est à porter au domaine de l’oncologie thoracique devant la forte prévalence du cancer broncho-pulmonaire et un pronostic sombre avec, selon l’Institut de veille sanitaire, 145 000 décès par cancer en France en 2005, dont plus de 26 000 par cancer bronchopulmonaire (18 %), soit la première cause de décès par cancer [6]. De plus, quelques études récentes s’intéressant plus particulièrement à l’oncologie thoracique ont montré que les patients souffrant de cancer bronchique primitif auraient des besoins psychologiques non satisfaits et des problèmes de communication avec leurs médecins. En effet, 57 % des patients affirment notamment avoir des difficultés pour « avoir l’aide de quelqu’un pour comprendre ce qui se passe », être informés du pronostic du cancer ou obtenir des informations sur les effets indésirables des traitements auprès du médecin [7]. Ce défaut de communication pourrait évidemment conduire à la recherche de deuxième avis. L’objectif de ce travail a donc été de réaliser une étude préliminaire, à l’aide d’un questionnaire (fourni en annexe) afin d’observer la fréquence réelle de la demande
Pour citer cet article : Zysman M, et al. Évaluation de la demande de deuxième avis par les patients atteints de cancer bronchique. Revue des Maladies Respiratoires (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.09.004
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Deuxième avis en oncologie thoracique de deuxième avis et les raisons motivant cette démarche, en oncologie thoracique au CHU de Nancy, depuis l’instauration du Plan Cancer en 2003, avec la formalisation des RCP. Cette étude servira de point de départ à une étude de plus grande ampleur, permettant d’évaluer la demande de deuxième avis dans d’autres centres prenant en charge des patients atteints de cancer bronchique (exercice privé, centres de plus petite taille. . .), voire dans d’autres spécialités afin d’étudier les variations des comportements des patients en fonction du lieu de prise en charge et de la pathologie sousjacente.
Patients et méthode
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Analyses statistiques La description des données est présentée sous forme chiffrée avec les valeurs en pourcentage correspondantes entre parenthèses (pour des variables qualitatives) ou des moyennes avec écart-type (pour des variables quantitatives). Les comparaisons ont été effectuées en utilisant de fac ¸on appropriée les tests statistiques paramétriques et non paramétriques : Chi2 de Pearson ou test exact de Fisher pour les variables qualitatives, et test « t » de Student ou de Kruskal-Wallis pour des variables quantitatives. Le seuil de significativité a été fixé à 5 %. Les données ont été saisies et enregistrées dans un fichier Excel. Les analyses statistiques ont été réalisées grâce au logiciel SAS® version 9.2.
Patients
Résultats
Il s’agit d’une étude observationnelle, rétrospective, monocentrique, réalisée dans le secteur d’hospitalisation de jour du service de pneumologie du CHU de Nancy, d’avril 2008 à avril 2010. Soixante-dix-sept patients atteints d’un cancer bronchique ont été inclus de fac ¸on aléatoire dans cette étude. Tous les patients hospitalisés sur une même journée étaient inclus de manière exhaustive mais, pour des raisons pratiques, le recueil n’a pu être réalisé que de manière hebdomadaire (jour variable) et non quotidiennement, par manque de personnel dédié. Nous avons ensuite arrêté les inclusions après deux ans d’étude, une fois que le nombre de patients inclus a été jugé représentatif. Des questionnaires anonymes (fourni en annexe) ont été remis aux patients en cours de traitement, et toutes les caractéristiques du patient et du type de cancer ont été recueillies : âge, sexe, profession (selon la nomenclature de l’Institut national de la statistique et des études économiques [INSEE] : PCS : profession catégorie socioprofessionnelle niveau 1, de 2003), niveau d’étude (d’après la nomenclature INSEE : niveau de diplômes, réactualisée en 2010), lieu de résidence, antécédents médicaux, chirurgicaux et néoplasiques, intoxication éthylo-tabagique. Les critères d’inclusion étaient les suivants : patients âgés de plus de 18 ans, atteints de cancer bronchique en cours de suivi en hospitalisation de jour, à n’importe quel stade de l’évolution de leur maladie, capables de lire et comprendre le franc ¸ais. Inversement, les troubles des fonctions supérieures ou la non-maîtrise de la langue franc ¸aise ont entraîné la non-inclusion des patients. S’agissant d’un simple questionnaire, cette étude n’était pas considérée comme interventionnelle ; un accord du comité de protection des personnes n’était donc pas nécessaire.
Descriptions des patients ayant répondu au questionnaire
Objectifs L’objectif principal de cette étude était d’évaluer, dans une étude préliminaire, le recours effectif ou souhaité à un deuxième avis chez des patients suivis pour un cancer bronchique tout stade confondu, ainsi que les motivations de ces patients. Les objectifs secondaires de l’étude étaient d’évaluer l’influence du contexte socio-économique, de la connaissance par le patient de l’existence des RCP, du dialogue médecin—malade et malade—entourage concernant sa maladie.
Nous avons eu un fort taux de réponse (70/77) (Tableau 1). La majorité des patients étaient des hommes (41, soit 59 %), avec un âge moyen de 60,3 ans au moment de la remise du questionnaire ; beaucoup résidant dans le département du CHU, la Meurthe et Moselle (49, soit 70 %). La plupart des patients, soit 42 d’entre eux (60 %), avait un niveau scolaire limité (jusqu’au certificat d’étude). De la même fac ¸on, les professions exercées étaient majoritairement manuelles. Au total, un grand nombre de patients était fumeur ou ancien fumeur (respectivement 33 [49 %] et 8 [12 %]), avec une consommation cumulée moyenne de 40 paquets-année. Des antécédents cardiovasculaires étaient retrouvés pour la moitié d’entre eux, des antécédents respiratoires pour dix d’entre eux (soit 14 %). D’autres addictions, comme l’éthylisme, n’étaient associées que pour quatre patients (6 %). Enfin, on retrouvait des antécédents de néoplasie pour dix patients (soit 14 % d’entre eux). Concernant la nature anatomopathologique des tumeurs diagnostiquées, une majorité (54 %) se composait d’adénocarcinomes. Les autres histologies se répartissaient ensuite de la manière suivante : carcinomes bronchiques à petites cellules pour 23 % des patients, carcinomes bronchiques épidermoïdes pour 13 %, autres carcinomes bronchiques non à petites cellules (sarcome, carcinome bronchique non à petites cellules indifférencié, carcinome neuroendocrine) pour 7 % et mésothéliomes pour 3 % des patients. Enfin, deux tiers d’entre eux avaient un cancer de stade métastatique au moment du diagnostic. Afin de pouvoir extrapoler nos résultats à l’ensemble de la population atteinte de cancer broncho-pulmonaire, nous avons comparé les résultats de notre échantillon à l’ensemble des 375 patients suivis dans l’ensemble du service sur la période d’inclusion de l’étude (Tableau 1). Nous avons constaté que les deux populations étaient comparables concernant : le département de résidence, l’activité professionnelle, le stade de la maladie, le tabagisme et les antécédents (cardiovasculaires, respiratoires, métaboliques, néoplasiques) et l’intoxication éthylique. Il existe cependant une différence d’âge significative (p = 0,0128) avec des patients discrètement plus âgés en moyenne dans notre population témoin (63,8 ans contre 60,3 ans) ;
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M. Zysman et al. Tableau 1 Comparaison entre les patients participant à l’étude et la population suivie simultanément dans le service, d’avril 2008 à avril 2010. Population témoin
Patients ayant répondu au questionnaire
n = 375
n = 70
n Âge Sexe Homme/Femme Département de résidence Autres département Meurthe et Moselle Activité professionnelle Agriculteur/exploitant Artisan/commerc ¸ant/chef Cadre/profession libérale Employé Ouvrier Autre Anatomopathologie Épidermoïde Adénocarcinome CPC CNPC autres Indéterminé Mésothéliome Stade simplifié 1 2 3 4 Inconnu Tabagisme Fumeur/Ancien fumeur Non-fumeur Inconnu Moyenne en paquets-année Antécédents cardiovasculaires Oui Antécédents respiratoires Oui Éthylisme Oui Antécédents néoplasiques Oui
%
n
63,8 ± 11,1
%
pa
60,3
0,0128 0,0205 0,8134
272/103
73/27
41/29
59/41
107 268
28,5 71,5
21 49
30 70
9 32 31 81 64 158
2,4 8,5 8,3 21,6 17,1 42,1
1 10 6 12 14 27
1 14 9 17 20 39
107 138 46 53 25 6
28,5 36,8 12,3 14,1 6,7 1,6
9 38 16 5 0 2
13 54 23 7 0 3
30 17 66 197 65
8 4,6 17,6 52,5 17,3
4 4 13 46 3
6 6 19 66 4,3
168/125 21 61
45/33 6 16,3 38,6 ± 22,3
33/8 5 24
49/12 7 34 40,2
155
41
31
44
74
19
10
14
56
15
4
6
50
13,3
10
14,2
0,1
0,03
0,07
0,125
0,361 0,4278 0,3301 0,0619 0,8573
CNPC : carcinome non à petites cellules ; CPC : carcinome à petites cellules. a Test de Chi2 ou de Fisher pour les variables qualitatives, et test de Wilcoxon ou de t-Student pour les variables quantitatives selon le deuxième avis.
ceci étant probablement lié aux modalités de recrutement (hospitalisation de jour). On retrouvait également une différence significative de sexe (p = 0,0205) ; en effet, une proportion plus importante de femmes a participé à l’étude (41 % versus 27,5 %). On retrouve également une différence concernant l’anatomopathologie des tumeurs avec une proportion plus importante d’adénocarcinome (54 % contre 36,8 %) et de carcinome bronchique à petites cellules (23 % contre 12,3 %) aux dépens des carcinomes épidermoïdes
(13 % contre 28,5 %), ceci s’expliquant vraisemblablement par la proportion plus élevée de femmes parmi les patients ayant répondu à notre questionnaire.
Analyse des résultats Nous avons tout d’abord cherché à évaluer la connaissance par les patients de l’existence des RCP par la question suivante « Avez-vous eu connaissance de l’existence de
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Tableau 2 Comparaison, au sein de l’échantillon, entre les patients ayant connaissance ou non des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP).
Âge Sexe Homme/Femme Département de résidence Meurthe et Moselle/Autres Niveau scolaire Non terminé Certificat Baccalauréat Études supérieures Inconnu Activités professionnelles Agriculteur/exploitant Artisan/commerc ¸ant/chef Cadre/profession libérale Employé Ouvrier Inconnu Antécédents néoplasiques Oui Anatomopathologie Épidermoïde Adénocarcinome CPC Autres CNPC Mésothéliome Extension néoplasique Métastatique
RCP non connue ou refus de participation
Connaissance des RCP
n = 32 (41,6 %)
n = 45 (58,4 %)
n
n
% 63,4 ± 9,6
%
pa
58,2 ± 12,2
0,446 0,52 0,431
18/14
56/44
28/17
62/38
24/8
75/25
30/15
66,7/33,3
7 15 2 2 6
21,9 46,9 6,2 6,2 18,8
1 17 7 10 10
2,2 37,8 15,5 22 22
1 4 3 3 7 14
3,1 12,5 9,3 9,3 21,9 43,7
0 6 9 3 7 20
13,3 20 6,7 15,6 44
1
3,2
9
20
5 14 8 2 3
15,7 43,8 25 6,3 9,3
6 26 9 4
13,3 57,8 20 8,9
21
65,7
29
64,4
0,017
0,951
0,041 0,413
0,868
CNPC : carcinome non à petites cellules ; CPC carcinome à petites cellules. a Test de Chi2 ou de Fisher pour les variables qualitatives, et test de Wilcoxon ou de t-Student pour les variables quantitatives selon le deuxième avis.
Réunions de Concertation Pluridisciplinaires » (Annexe et Tableau 2). Les deux tiers des patients (45/70) avaient été informés de leur existence avant la réalisation de notre questionnaire. Ainsi, sur les 70 patients : 18 (26 %) pensaient que leur prise en charge résultait d’une décision de l’équipe médicale du service de pneumologie, dix (14,5 %) de plusieurs médecins de la même spécialité et 18 (26 %) de plusieurs médecins de spécialités diverses. Seuls 19 d’entre eux (27,5 %) pensaient que leur médecin hospitalier prenait seul les décisions. À noter que les patients aux antécédents personnels de néoplasie étaient significativement mieux informés de l’existence des RCP (9/10, p = 0,0413). De même, il existait une différence significative concernant la connaissance de ces RCP, en faveur des patients ayant un niveau scolaire élevé (p = 0,0167). En revanche, ni le sexe, ni la catégorie socioprofessionnelle, ni le tabagisme, ni les antécédents respiratoires ou cardiovasculaires, ni l’histologie ou le stade du cancer ne modifiaient la connaissance de ces RCP.
Ensuite, nous avons évalué combien de patients cherchaient à obtenir un deuxième avis au cours de leur prise en charge pour un cancer broncho-pulmonaire par la question suivante « Avez-vous demandé un ‘‘deuxième avis’’ concernant la prise en charge de votre problème de santé ? », si oui, « Auprès de qui avez-vous demandé un autre avis ? », puis, « Pourquoi souhaitiez-vous avoir un deuxième avis ? » ; et si non, « Envisagez-vous, ou aimeriez-vous, demander un autre avis médical ? » (Annexe et Tableau 3). Il existait assez peu de demandes de deuxième avis (10/70, soit 14 %). Les caractéristiques de ces patients ayant recherché un deuxième avis étaient les suivantes : une majorité de femmes ; six sur 31 (20 %) recherchaient un autre avis contre quatre hommes sur 45 (8,8 %). Ainsi, six des dix patients (p = 0,18) demandant un deuxième avis étaient des femmes. Ils habitaient principalement en Meurthe et Moselle, étaient plutôt plus jeunes avec une moyenne de 50,9 ans, contre 61,7 ans sur l’ensemble de l’échantillon étudié (p = 0,45) et étaient plutôt issus d’un haut niveau
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M. Zysman et al. Tableau 3
Comparaison, au sein de l’échantillon entre les patients ayant demandé ou non un deuxième avis. Pas de demande de deuxième avis
Demande de deuxième avis
n = 60 (86 %)
n = 10 (14 %)
n Âge Sexe Homme/Femme Département de résidence Meurthe et Moselle/Autres Niveau scolaire Non terminé Certificat Baccalauréat Études supérieures Inconnu Activité professionnelle Agriculteur/exploitant Artisan/commerc ¸ant/chef Cadre/profession libérale Employé Ouvrier Inconnu Tabagisme Fumeur/ancien fumeur Non-fumeur Inconnu Moyenne en paquets-année Antécédents néoplasiques Oui Extension néoplasique Métastatique Connaissance de l’existence de RCP Oui
%
n
61,7 ± 9,2
%
pa
50,9 ± 19,1
0,446 0,185 0,141
37/23
62/38
4/6
40/60
41/19
68/32
9
90
6 27 3 10 14
10 45 5 16,7 23,3
1 2 1 3 3
10 20 10 30 30
1 7 10 4 13 25
1,6 11,7 16,7 6,6 21,7 41,7
29/6 5 20
0,06
0,181
4 1 1 4
40 10 10 40
48,4/10 8,3 33,3 40 ± 12,4
4/1 0 5
40/10
9
13,6
1
10
42
62,6
8
80
29
43,3
3
30
1
50 41 ± 16,7
0,745 1 0,91 0,509
Déviation standard. a Test de Chi2 ou de Fisher pour les variables qualitatives, et test de t-Student ou de Wilcoxon pour les variables quantitatives, selon le deuxième avis.
d’études, sans que cette différence atteigne la significativité (40 % des patients ayant demandé un deuxième avis avaient suivi des études supérieures contre 21 % parmi les personnes n’ayant pas sollicité de deuxième avis ; p = 0,06). Les constatations étaient les mêmes concernant la catégorie socioprofessionnelle (50 % versus 23 %, p = 0,18). En revanche, le tabagisme, les antécédents respiratoires, cardiovasculaires et néoplasiques n’étaient pas corrélés à cette recherche de deuxième avis. De même, il n’existait pas de différence significative concernant la demande de deuxième avis, selon le type de néoplasie. Les motivations de ces dix patients ayant demandé un deuxième avis étaient les suivantes : manque d’informations, d’écoute, de temps accordé par le médecin ou de disponibilité de l’équipe soignante. De plus, quatre d’entre eux voulaient s’assurer de recevoir le meilleur traitement et deux d’entre eux souhaitaient confirmer le diagnostic. Quant aux quatre patients qui auraient souhaité un deuxième avis sans concrétiser cette volonté,
les attentes étaient les mêmes : confirmer le diagnostic (4/4), s’assurer de recevoir le meilleur traitement (4/4) et être hospitalisé dans un autre établissement (1/4). Par ailleurs, la connaissance de la procédure de RCP ne modifiait pas le recours à un deuxième avis (p = 0,51). Les patients ne connaissant pas l’existence de ces RCP ne demandaient pas de deuxième avis pour 90 % d’entre eux, car ils n’en voyaient pas l’intérêt pour 47 % d’entre eux. En revanche, malgré la connaissance de l’existence de ces RCP (45 des 70 patients de l’étude), sept d’entre eux demandaient tout de même un deuxième avis. Ainsi, trois patients s’orientaient vers un médecin hospitalier d’une autre région et deux patients vers un autre médecin spécialisé exerc ¸ant dans le privé ; leur objectif étant pour trois d’entre eux de s’assurer de recevoir le meilleur traitement. En outre, la demande de deuxième avis était rarement conseillée par l’entourage du patient. À la question « La recherche d’un deuxième avis médical vous a-t-elle été conseillée ? », seuls neuf patients sur 70 ont répondu « oui »
Pour citer cet article : Zysman M, et al. Évaluation de la demande de deuxième avis par les patients atteints de cancer bronchique. Revue des Maladies Respiratoires (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.09.004
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Deuxième avis en oncologie thoracique (4 fois par le conjoint, 3 fois par la famille dans le milieu médical et 2 fois par le médecin traitant). L’avis alors recueilli prend une place prépondérante dans l’attitude ultérieure du patient puisque sur les neuf fois où il est conseillé au patient par son entourage de prendre un autre avis, huit ont effectivement consulté un autre praticien. On constate encore une fois ici que la relation du malade avec son entourage concernant sa maladie est primordiale dans la prise en charge globale du patient. En effet, nous avons profité de ce questionnaire pour savoir à qui les patients atteints de maladies néoplasiques parlaient de leur maladie. Le plus fréquemment, ils se confiaient « souvent » à « très souvent » : à leur conjoint (74,5 %), à leurs enfants (45,3 %) et au reste de leur famille (40 %). Ils se confiaient également, « souvent » à « très souvent », à leur médecin traitant, pour 54 % d’entre eux, et 51,8 % à leur médecin hospitalier. Cette étude a aussi cherché à évaluer pourquoi un grand nombre de patients ne demandaient pas de deuxième avis grâce à la question suivante « Pourquoi n’avez-vous pas ou ne voulez-vous pas demander un autre avis ? ». Sur les 60 patients ayant déclaré ne pas demander d’autres avis, 38 n’y voyaient pas d’intérêt, sept avaient confiance en leur médecin, six n’y ont pas pensé, cinq ne savaient pas que c’était possible, trois pensaient que le diagnostic était suffisamment clair et un déclarait tout de même avoir peur d’être moins bien soigné.
Discussion Si demander un deuxième avis médical est un droit des patients, la démarche n’est cependant pas si évidente, pourtant, cette requête est tout à fait légitime, notamment lorsque le diagnostic grève le pronostic vital. Or, il existe actuellement peu d’études publiées sur ce sujet. Notre travail tente donc d’évaluer la demande de deuxième avis, phénomène a priori fréquent en oncologie. En effet, peu d’études ont cherché à comprendre les raisons qui poussent certains patients à consulter un deuxième praticien. De rares auteurs ont néanmoins déjà abordé ce thème. Moumjid et al. se sont, par exemple, intéressés aux deuxièmes avis sollicités par les assureurs, les médecins et les patients eux-mêmes [8]. Ils en ont donné la définition suivante : « la recherche d’informations additionnelles sur le diagnostic, les traitements et éventuellement le pronostic, ce qui aidera le patient à décider : [. . .] que faire ou ne pas faire, où, avec qui et comment ». Les patients considèrent peutêtre qu’un éclairage différent sur leur pathologie va leur être donné, même si dans 88 à 93 % des cas selon les études, aucune modification thérapeutique n’est proposée [9]. Certains, comme Barsky et al. [10], envisagent cette recherche de deuxième avis comme un phénomène social, comparé au consumérisme latent, d’autant plus que désormais les informations sont d’un accès très aisé via les nouveaux modes de communication [11]. Cette volonté est rapportée par certains auteurs à l’insatisfaction grandissante face aux soins. Le droit à l’information, réclamé, à juste titre, par les patients, est devenu un fait sociétal. Et, à l’heure actuelle, le patient doit faire partie intégrante du projet de soins ; il veut prendre part aux décisions thérapeutiques [12]. Les patients cherchent à devenir « autonomes » [13]. Il est à noter que la recherche d’un deuxième avis peut
7 parfois renforcer la relation médecin—malade afin d’appuyer la ligne thérapeutique de l’équipe par laquelle se trouve pris en charge le patient [14]. Cependant, il ne faut pas oublier le surcoût imposé par ces deuxièmes consultations, voire la réalisation d’examens complémentaires supplémentaires [15]. La demande de deuxième avis est donc indissociable de la notion d’information du patient, mais tous n’ont pas les mêmes attentes, c’est pourquoi les chercheurs s’intéressent désormais à la notion de « comportement » en matière de recherche d’information médicale. De plus, peu d’études ont porté sur les comportements individuels des malades, notamment atteints de cancer, dans leur recherche d’informations après un diagnostic de néoplasie. Selon une étude menée sur plus de 4000 patients à deux ans du diagnostic de leur cancer (toute localisation confondue), il semblerait que trois quarts des patients ne cherchent pas d’informations complémentaires. Les autres se répartissent en trois types de comportements différents. Les chercheurs contraints (12,5 %) dont la recherche d’informations semblerait essentiellement motivée par leurs difficultés de communication avec les équipes médicales. Ils sont plus fréquemment issus de catégories socioprofessionnelles basses et ont pour principale source d’information les médias (62,5 %) puis un deuxième avis médical (22 %). Deuxièmement, les chercheurs typiques (12,5 %) qui consultent principalement leur médecin traitant, mais 25 % d’entre eux demanderaient quand même un deuxième avis. Enfin, les chercheurs d’informations « initiés » (2,5 %) sont des professionnels de santé ou ont un membre de la famille de profession médicale. Ces deux derniers profils de patients appartiennent à des catégories socioprofessionnelles élevées [16]. L’existence des RCP aurait pu rassurer les patients grâce à des prises de décisions collégiales concernant leur parcours de soins. Jusque-là peu d’études ont été réalisées dans ce domaine suite à l’instauration des RCP, raison pour laquelle nous avons cherché à évaluer la fréquence de demande de deuxième avis et à comprendre les attentes des patients envers cette démarche, voire les critères socioprofessionnels associés. Cette enquête, en comparaison avec d’autres observations antérieures, semble montrer que la demande de deuxième avis par les patients n’est pas aussi fréquente qu’attendue puisque seuls 18 % des patients de notre étude ont souhaité obtenir (et 14 % ont effectivement obtenu un deuxième avis, contre 60 % selon l’évaluation antérieure CPRIM par l’INCa) [1]. Certaines caractéristiques telles que le sexe, les catégories socioprofessionnelles ou le niveau scolaire joueraient un rôle dans cette recherche d’un avis extérieur. En effet, plus les niveaux socioprofessionnel ou scolaire sont élevés, plus le recours à un deuxième avis est fréquent. Cette constatation pourrait être en lien avec les difficultés plus importantes des patients de classes socioéconomiques faibles tant au niveau financier que parfois, en termes de compréhension du parcours de soin. Ces différences ne semblent pas liées aux moyens pécuniaires qui conditionneraient l’accès aux soins, puisque seuls quatre patients sur les 60 n’ayant pas sollicité de deuxième avis auraient souhaité le faire. Par ailleurs, les femmes ont plus souvent que les hommes recours à un deuxième avis. Cette constatation semble
Pour citer cet article : Zysman M, et al. Évaluation de la demande de deuxième avis par les patients atteints de cancer bronchique. Revue des Maladies Respiratoires (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.09.004
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liée au fait que les femmes se disent plus concernées par leur santé. Ainsi selon différents sondages récents sur trois échantillons de plus de 1000 personnes, réalisés en février et avril 2012, 73 % des femmes se disent préoccupées, voire très préoccupées (27 %) par leur santé contre 64 % des hommes [17]. Ces résultats confirment une enquête plus ancienne menée par l’INSEE en 2002 [18]. De nouveau, il semble important d’adapter de manière individuelle, l’information délivrée par le médecin. On remarque également que l’absence de recherche de ce deuxième avis est liée au fait que les patients expriment leur satisfaction devant leur prise en charge et considèrent qu’un autre avis serait inutile. En revanche, l’existence des RCP, connue par une majorité limitée de patients suivis en oncologie thoracique (58 %), ne semble pas être à l’origine de ces modifications puisqu’il n’existait pas de différence significative dans le recours à un deuxième avis selon que les patients avaient connaissance ou non des RCP. Enfin, il est intéressant de constater que ni le stade de la maladie ni l’histologie ne modifiait le recours au deuxième avis. Ainsi, on retrouvait une proportion équivalente de demandeur de deuxième avis, quel que soit le stade de la maladie cancéreuse (fortement associé au pronostic). De même, les patients atteints de mésothéliome, malgré une origine professionnelle quasi constante, semblent avoir un comportement également identique. Des efforts doivent vraisemblablement être faits pour rendre l’information accessible à chacun, en particulier dans un système qui prône l’accès aux soins pour tous et dans lequel le patient est mis au cœur de la problématique médicale. Il s’agit encore une fois de personnaliser le discours médical et de le rendre compréhensible à chaque patient. Cette étude comporte plusieurs limites liées, notamment, à la méthodologie de ce type d’enquête. Tout d’abord, elle porte sur un petit effectif, étudié de manière rétrospective. De plus, par définition, l’échantillon ne regroupe que des patients atteints de cancers bronchopulmonaires. Or, ce type de néoplasie touche plus particulièrement une catégorie de la population d’origine plus modeste [19] et les observations faites sont difficilement extrapolables à l’ensemble des pathologies cancéreuses. En outre, il existe un biais de recrutement. Notre étude n’ayant porté que sur des patients suivis à l’hôpital public, ceci n’est pas transposable à la population générale. Les patients suivis à l’hôpital public sont, en moyenne, plus défavorisés, d’un niveau socioprofessionnel moins élevé que dans les formes d’exercice privé de la médecine. Par ailleurs, la disparité concernant l’âge des patients, retrouvée entre la population étudiée et la population témoin, peut s’expliquer par le fait que les questionnaires étaient distribués en hospitalisation de jour où les patients sont souvent plus autonomes et donc plus jeunes. Les modalités mêmes de cette étude peuvent être critiquées car il s’agit de questionnaires remplis par les patients qui, par peur d’une modification éventuelle de leur prise en charge, peuvent déclarer ne pas avoir demandé un deuxième avis. De plus, le recueil des données analysées a été, en grande partie, effectué à partir de dossiers médicaux, ce qui explique une partie des quelques données manquantes. En outre, le faible nombre de patients déclarant le recours à un deuxième avis (10/70) permet difficilement de tirer des conclusions définitives et nécessite de réaliser une étude de plus grande envergure pour
confirmer ces observations préliminaires. Enfin, il nous est secondairement apparu qu’il serait intéressant de chercher à évaluer l’accès à l’information médicale des patients par d’autres modes de communications comme Internet ou la presse scientifique. . . [10] Ceci devrait être l’objet d’une enquête ultérieure, pour mieux évaluer le comportement des patients en matière de recherche d’informations médicales. Ainsi, de ce travail préliminaire ayant permis une première approche de la demande de deuxième avis en oncologie thoracique, découlera une étude de plus grande ampleur évaluant d’autres modes d’exercice (privé versus public) et d’autres spécialités. Cette expérience préliminaire nous a semblé d’un grand intérêt pour construire cette étude prospective ultérieure. Dans cette optique, nous étudierons les données recueillies ici, afin de calculer le nombre de patients nécessaires à interroger, calculer les risques alpha et béta.
Conclusion Malgré les limites liées à ce type d’étude, les patients interrogés ici déclarent peu fréquemment avoir recours à un deuxième avis et ils sont désormais relativement bien informés sur les procédures de RCP mise en place par le Plan Cancer de 2003. Cependant, un petit nombre de patients, malgré la connaissance de l’existence des RCP, conserve le besoin de consulter d’autres spécialistes pour s’assurer qu’ils ont rec ¸u le meilleur traitement. Le recours à ces demandes est plus important chez les femmes, les patients de niveaux scolaire et socioprofessionnel élevés. Les motivations concernant ce deuxième avis restent la confirmation d’avoir obtenu le meilleur diagnostic ou le meilleur traitement. Ces résultats renforcent l’importance de l’information à adapter de manière individuelle. Des études plus larges et étendues à d’autres services travaillant dans le domaine de la cancérologie afin d’étudier les variabilités selon différentes localisations de néoplasies et les différents types d’exercice (public versus privé) sont souhaitables.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Remerciement Direction de recherche et de l’innovation, Délégation à la recherche clinique et université de Lorraine.
Annexe A. Matériel complémentaire Le questionnaire utilisé pour cette étude est disponible en ligne, sur le site de la Revue des Maladies Respiratoires : Enquête sur la connaissance du patient sur la procédure de décision médicale et souhait éventuel d’avoir
Pour citer cet article : Zysman M, et al. Évaluation de la demande de deuxième avis par les patients atteints de cancer bronchique. Revue des Maladies Respiratoires (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.09.004
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Deuxième avis en oncologie thoracique accès à un « deuxième avis », http://dx.doi.org/10.1016/j. rmr.2013.09.004.
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Pour citer cet article : Zysman M, et al. Évaluation de la demande de deuxième avis par les patients atteints de cancer bronchique. Revue des Maladies Respiratoires (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.09.004
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Revue des Maladies Respiratoires (2013) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
Évaluation de la demande de deuxième avis par les patients atteints de cancer bronchique Evaluation of requests for a second medical opinion by patients with lung cancer M. Zysman a,∗, C. Clément-Duchène a, P.L. Nguyen-Thi b, C. Carnin a, Y. Martinet a a
Service de pneumologie, hôpitaux de Brabois, CHU de Nancy, rue du Morvan, 54511 Vandœuvre-lès-Nancy, France b Fédération de cancérologie, CHU de Nancy, 54511 Vandœuvre-lès-Nancy, France Rec ¸u le 6 juin 2013 ; accepté le 23 juin 2013
MOTS CLÉS Deuxième avis ; Cancer broncho-pulmonaire ; Réunion de concertation pluridisciplinaire ; Relation médecin—malade ; Statut socio-économique
∗
Résumé Introduction. — La sollicitation d’un deuxième avis semble fréquente en oncologie malgré la prise en charge pluridisciplinaire de ces pathologies. L’objectif de ce travail préliminaire était d’étudier sa fréquence réelle en oncologie thoracique au centre hospitalo-universitaire (CHU) de Nancy, depuis l’initiation du Plan Cancer en 2003, avec la formalisation des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP), pouvant permettre de rassurer les patients et donc de limiter le recours à ces avis supplémentaires. Méthodes. — À l’aide de questionnaires anonymes, nous avons réalisé une enquête auprès de 77 patients atteints de cancer bronchique, suivis en hospitalisation de jour dans le service de pneumologie du CHU de Nancy, pendant deux années. Les caractéristiques socio-économiques étaient recueillies d’après les dossiers médicaux. Résultats. — Le recours à un deuxième praticien est déclaré par 14 % des patients atteints de cancer bronchique et concerne plutôt des femmes et des patients de niveau scolaire et catégories socioprofessionnelles élevés, mais la connaissance des RCP par les patients ne modifie pas leur attitude. Conclusion. — La demande de deuxième avis par les patients atteints de cancer bronchopulmonaire semble finalement peu fréquente. Toutefois, lorsque cette démarche est réalisée,
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Zysman).
0761-8425/$ — see front matter © 2013 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.09.004
Pour citer cet article : Zysman M, et al. Évaluation de la demande de deuxième avis par les patients atteints de cancer bronchique. Revue des Maladies Respiratoires (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.09.004
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M. Zysman et al. elle semble avoir plus fréquemment lieu chez des femmes et des patients de niveau socioéconomique élevé. © 2013 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Second opinion; Lung cancer; Multidisciplinary staff meetings; Patient-physician relationship; Socio-economic status
Summary Introduction. — Getting a second opinion seems common in oncology, even though the management of these serious diseases results from a multidisciplinary approach. Our aim was to determine the incidence of requests for a second opinion in thoracic oncology at the university hospital of Nancy, since the establishment of the Cancer Plan in 2003. This plan formalized multidisciplinary staff meetings, which should help to reassure patients and therefore reduce the recourse to additional consultations. Methods. — A detailed and anonymous questionnaire was conducted on 77 patients suffering from lung cancer, followed-up over 2 years in the respiratory department of the University Hospital of Nancy. The socio-economic characteristics were collected from the medical records. Results. — Recourse to a second practitioner was reported by 14 % of the patients suffering from lung cancer. It concerned more women than men and more patients with a higher educational level and socio-professional category. Conclusion. — Requests for a second opinion by patients with lung cancer are not as frequent as expected. However, when they are made, it is more frequently by women and patients with a higher socio-economic status. © 2013 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Depuis toujours, il a été observé chez les patients atteints de maladies graves avec mise en jeu du pronostic vital, la recherche d’un deuxième avis, c’est-à-dire le recours à l’expertise d’un autre médecin, pour déterminer si le diagnostic était exact, si les traitements proposés étaient optimaux. Malgré cette constatation, peu d’études se sont intéressées à ce thème. Deux enquêtes successives, « CPRIM » (cancérologie prise en charge initiale des malades) [1], réalisées en 2005—2006 puis en 2007—2008 par l’INCa, ont tenté d’évaluer le ressenti face à l’information médicale rec ¸ue, via un autoquestionnaire, chez plus de 2000 patients atteints de cancers diagnostiqués dans les quatre mois précédents. Ainsi, 60 % des patients déclaraient vouloir bénéficier d’un deuxième avis. Une autre étude allemande, réalisée en 2003 auprès de 617 femmes souffrant de cancer mammaire, révélait que 94 % d’entre elles auraient souhaité un deuxième avis pour s’assurer de la bonne décision thérapeutique, alors que seulement 20 % affirmaient connaître cette possibilité [2]. Enfin, dans une étude de Sutherland et al., réalisée dans un service universitaire canadien de gastroentérologie en 1994, la demande effective de deuxième avis s’élevait à 16 % des patients [3]. L’un des objectifs du Plan Cancer présidentiel de 2003—2007 (mesure 31) [4], avec l’instauration des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP), aurait pu rendre caduque cette nécessité ressentie par le patient de recourir à un deuxième avis, en le rassurant sur le fait que les modalités de sa prise en charge sont décidées collégialement. En effet, les RCP, organisées par un établissement, un groupe d’établissements ou un réseau de cancérologie, sont définies par la Haute Autorité de santé comme un lieu d’échanges permettant à des spécialistes de disciplines différentes de confronter plusieurs stratégies diagnostiques et thérapeutiques [5]. Il doit s’agir d’un élément essentiel de l’organisation des soins en cancérologie avec une évaluation régulière devant rendre
compte d’une amélioration continue de la qualité des soins et du service médical rendu au patient. Après discussion, une proposition de traitement écrite est remise au patient (programme personnalisé de soins) lors de la consultation d’annonce médicale (mesure 40) [4]. Ainsi, si le patient estime ne pas avoir bénéficié des « meilleures conditions d’annonce du diagnostic de [sa] maladie » ou s’il estime de pas avoir rec ¸u la meilleure information possible sur sa pathologie (mesure 39) [4], il peut envisager de consulter un deuxième praticien. Et, en effet, il semble que certains patients souhaitent toujours à l’heure actuelle bénéficier d’un deuxième avis, peut-être car insuffisamment rassurés ou ne connaissant pas l’existence des RCP. Toutefois, nous n’avons pas connaissance d’études antérieures qui se soient spécifiquement intéressées aux réelles motivations de ces patients pour un deuxième avis, ni à l’impact possible de la mise en place des RCP sur cette démarche. Enfin, un intérêt particulier est à porter au domaine de l’oncologie thoracique devant la forte prévalence du cancer broncho-pulmonaire et un pronostic sombre avec, selon l’Institut de veille sanitaire, 145 000 décès par cancer en France en 2005, dont plus de 26 000 par cancer bronchopulmonaire (18 %), soit la première cause de décès par cancer [6]. De plus, quelques études récentes s’intéressant plus particulièrement à l’oncologie thoracique ont montré que les patients souffrant de cancer bronchique primitif auraient des besoins psychologiques non satisfaits et des problèmes de communication avec leurs médecins. En effet, 57 % des patients affirment notamment avoir des difficultés pour « avoir l’aide de quelqu’un pour comprendre ce qui se passe », être informés du pronostic du cancer ou obtenir des informations sur les effets indésirables des traitements auprès du médecin [7]. Ce défaut de communication pourrait évidemment conduire à la recherche de deuxième avis. L’objectif de ce travail a donc été de réaliser une étude préliminaire, à l’aide d’un questionnaire (fourni en annexe) afin d’observer la fréquence réelle de la demande
Pour citer cet article : Zysman M, et al. Évaluation de la demande de deuxième avis par les patients atteints de cancer bronchique. Revue des Maladies Respiratoires (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.09.004
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Deuxième avis en oncologie thoracique de deuxième avis et les raisons motivant cette démarche, en oncologie thoracique au CHU de Nancy, depuis l’instauration du Plan Cancer en 2003, avec la formalisation des RCP. Cette étude servira de point de départ à une étude de plus grande ampleur, permettant d’évaluer la demande de deuxième avis dans d’autres centres prenant en charge des patients atteints de cancer bronchique (exercice privé, centres de plus petite taille. . .), voire dans d’autres spécialités afin d’étudier les variations des comportements des patients en fonction du lieu de prise en charge et de la pathologie sousjacente.
Patients et méthode
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Analyses statistiques La description des données est présentée sous forme chiffrée avec les valeurs en pourcentage correspondantes entre parenthèses (pour des variables qualitatives) ou des moyennes avec écart-type (pour des variables quantitatives). Les comparaisons ont été effectuées en utilisant de fac ¸on appropriée les tests statistiques paramétriques et non paramétriques : Chi2 de Pearson ou test exact de Fisher pour les variables qualitatives, et test « t » de Student ou de Kruskal-Wallis pour des variables quantitatives. Le seuil de significativité a été fixé à 5 %. Les données ont été saisies et enregistrées dans un fichier Excel. Les analyses statistiques ont été réalisées grâce au logiciel SAS® version 9.2.
Patients
Résultats
Il s’agit d’une étude observationnelle, rétrospective, monocentrique, réalisée dans le secteur d’hospitalisation de jour du service de pneumologie du CHU de Nancy, d’avril 2008 à avril 2010. Soixante-dix-sept patients atteints d’un cancer bronchique ont été inclus de fac ¸on aléatoire dans cette étude. Tous les patients hospitalisés sur une même journée étaient inclus de manière exhaustive mais, pour des raisons pratiques, le recueil n’a pu être réalisé que de manière hebdomadaire (jour variable) et non quotidiennement, par manque de personnel dédié. Nous avons ensuite arrêté les inclusions après deux ans d’étude, une fois que le nombre de patients inclus a été jugé représentatif. Des questionnaires anonymes (fourni en annexe) ont été remis aux patients en cours de traitement, et toutes les caractéristiques du patient et du type de cancer ont été recueillies : âge, sexe, profession (selon la nomenclature de l’Institut national de la statistique et des études économiques [INSEE] : PCS : profession catégorie socioprofessionnelle niveau 1, de 2003), niveau d’étude (d’après la nomenclature INSEE : niveau de diplômes, réactualisée en 2010), lieu de résidence, antécédents médicaux, chirurgicaux et néoplasiques, intoxication éthylo-tabagique. Les critères d’inclusion étaient les suivants : patients âgés de plus de 18 ans, atteints de cancer bronchique en cours de suivi en hospitalisation de jour, à n’importe quel stade de l’évolution de leur maladie, capables de lire et comprendre le franc ¸ais. Inversement, les troubles des fonctions supérieures ou la non-maîtrise de la langue franc ¸aise ont entraîné la non-inclusion des patients. S’agissant d’un simple questionnaire, cette étude n’était pas considérée comme interventionnelle ; un accord du comité de protection des personnes n’était donc pas nécessaire.
Descriptions des patients ayant répondu au questionnaire
Objectifs L’objectif principal de cette étude était d’évaluer, dans une étude préliminaire, le recours effectif ou souhaité à un deuxième avis chez des patients suivis pour un cancer bronchique tout stade confondu, ainsi que les motivations de ces patients. Les objectifs secondaires de l’étude étaient d’évaluer l’influence du contexte socio-économique, de la connaissance par le patient de l’existence des RCP, du dialogue médecin—malade et malade—entourage concernant sa maladie.
Nous avons eu un fort taux de réponse (70/77) (Tableau 1). La majorité des patients étaient des hommes (41, soit 59 %), avec un âge moyen de 60,3 ans au moment de la remise du questionnaire ; beaucoup résidant dans le département du CHU, la Meurthe et Moselle (49, soit 70 %). La plupart des patients, soit 42 d’entre eux (60 %), avait un niveau scolaire limité (jusqu’au certificat d’étude). De la même fac ¸on, les professions exercées étaient majoritairement manuelles. Au total, un grand nombre de patients était fumeur ou ancien fumeur (respectivement 33 [49 %] et 8 [12 %]), avec une consommation cumulée moyenne de 40 paquets-année. Des antécédents cardiovasculaires étaient retrouvés pour la moitié d’entre eux, des antécédents respiratoires pour dix d’entre eux (soit 14 %). D’autres addictions, comme l’éthylisme, n’étaient associées que pour quatre patients (6 %). Enfin, on retrouvait des antécédents de néoplasie pour dix patients (soit 14 % d’entre eux). Concernant la nature anatomopathologique des tumeurs diagnostiquées, une majorité (54 %) se composait d’adénocarcinomes. Les autres histologies se répartissaient ensuite de la manière suivante : carcinomes bronchiques à petites cellules pour 23 % des patients, carcinomes bronchiques épidermoïdes pour 13 %, autres carcinomes bronchiques non à petites cellules (sarcome, carcinome bronchique non à petites cellules indifférencié, carcinome neuroendocrine) pour 7 % et mésothéliomes pour 3 % des patients. Enfin, deux tiers d’entre eux avaient un cancer de stade métastatique au moment du diagnostic. Afin de pouvoir extrapoler nos résultats à l’ensemble de la population atteinte de cancer broncho-pulmonaire, nous avons comparé les résultats de notre échantillon à l’ensemble des 375 patients suivis dans l’ensemble du service sur la période d’inclusion de l’étude (Tableau 1). Nous avons constaté que les deux populations étaient comparables concernant : le département de résidence, l’activité professionnelle, le stade de la maladie, le tabagisme et les antécédents (cardiovasculaires, respiratoires, métaboliques, néoplasiques) et l’intoxication éthylique. Il existe cependant une différence d’âge significative (p = 0,0128) avec des patients discrètement plus âgés en moyenne dans notre population témoin (63,8 ans contre 60,3 ans) ;
Pour citer cet article : Zysman M, et al. Évaluation de la demande de deuxième avis par les patients atteints de cancer bronchique. Revue des Maladies Respiratoires (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.09.004
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M. Zysman et al. Tableau 1 Comparaison entre les patients participant à l’étude et la population suivie simultanément dans le service, d’avril 2008 à avril 2010. Population témoin
Patients ayant répondu au questionnaire
n = 375
n = 70
n Âge Sexe Homme/Femme Département de résidence Autres département Meurthe et Moselle Activité professionnelle Agriculteur/exploitant Artisan/commerc ¸ant/chef Cadre/profession libérale Employé Ouvrier Autre Anatomopathologie Épidermoïde Adénocarcinome CPC CNPC autres Indéterminé Mésothéliome Stade simplifié 1 2 3 4 Inconnu Tabagisme Fumeur/Ancien fumeur Non-fumeur Inconnu Moyenne en paquets-année Antécédents cardiovasculaires Oui Antécédents respiratoires Oui Éthylisme Oui Antécédents néoplasiques Oui
%
n
63,8 ± 11,1
%
pa
60,3
0,0128 0,0205 0,8134
272/103
73/27
41/29
59/41
107 268
28,5 71,5
21 49
30 70
9 32 31 81 64 158
2,4 8,5 8,3 21,6 17,1 42,1
1 10 6 12 14 27
1 14 9 17 20 39
107 138 46 53 25 6
28,5 36,8 12,3 14,1 6,7 1,6
9 38 16 5 0 2
13 54 23 7 0 3
30 17 66 197 65
8 4,6 17,6 52,5 17,3
4 4 13 46 3
6 6 19 66 4,3
168/125 21 61
45/33 6 16,3 38,6 ± 22,3
33/8 5 24
49/12 7 34 40,2
155
41
31
44
74
19
10
14
56
15
4
6
50
13,3
10
14,2
0,1
0,03
0,07
0,125
0,361 0,4278 0,3301 0,0619 0,8573
CNPC : carcinome non à petites cellules ; CPC : carcinome à petites cellules. a Test de Chi2 ou de Fisher pour les variables qualitatives, et test de Wilcoxon ou de t-Student pour les variables quantitatives selon le deuxième avis.
ceci étant probablement lié aux modalités de recrutement (hospitalisation de jour). On retrouvait également une différence significative de sexe (p = 0,0205) ; en effet, une proportion plus importante de femmes a participé à l’étude (41 % versus 27,5 %). On retrouve également une différence concernant l’anatomopathologie des tumeurs avec une proportion plus importante d’adénocarcinome (54 % contre 36,8 %) et de carcinome bronchique à petites cellules (23 % contre 12,3 %) aux dépens des carcinomes épidermoïdes
(13 % contre 28,5 %), ceci s’expliquant vraisemblablement par la proportion plus élevée de femmes parmi les patients ayant répondu à notre questionnaire.
Analyse des résultats Nous avons tout d’abord cherché à évaluer la connaissance par les patients de l’existence des RCP par la question suivante « Avez-vous eu connaissance de l’existence de
Pour citer cet article : Zysman M, et al. Évaluation de la demande de deuxième avis par les patients atteints de cancer bronchique. Revue des Maladies Respiratoires (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.09.004
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Deuxième avis en oncologie thoracique
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Tableau 2 Comparaison, au sein de l’échantillon, entre les patients ayant connaissance ou non des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP).
Âge Sexe Homme/Femme Département de résidence Meurthe et Moselle/Autres Niveau scolaire Non terminé Certificat Baccalauréat Études supérieures Inconnu Activités professionnelles Agriculteur/exploitant Artisan/commerc ¸ant/chef Cadre/profession libérale Employé Ouvrier Inconnu Antécédents néoplasiques Oui Anatomopathologie Épidermoïde Adénocarcinome CPC Autres CNPC Mésothéliome Extension néoplasique Métastatique
RCP non connue ou refus de participation
Connaissance des RCP
n = 32 (41,6 %)
n = 45 (58,4 %)
n
n
% 63,4 ± 9,6
%
pa
58,2 ± 12,2
0,446 0,52 0,431
18/14
56/44
28/17
62/38
24/8
75/25
30/15
66,7/33,3
7 15 2 2 6
21,9 46,9 6,2 6,2 18,8
1 17 7 10 10
2,2 37,8 15,5 22 22
1 4 3 3 7 14
3,1 12,5 9,3 9,3 21,9 43,7
0 6 9 3 7 20
13,3 20 6,7 15,6 44
1
3,2
9
20
5 14 8 2 3
15,7 43,8 25 6,3 9,3
6 26 9 4
13,3 57,8 20 8,9
21
65,7
29
64,4
0,017
0,951
0,041 0,413
0,868
CNPC : carcinome non à petites cellules ; CPC carcinome à petites cellules. a Test de Chi2 ou de Fisher pour les variables qualitatives, et test de Wilcoxon ou de t-Student pour les variables quantitatives selon le deuxième avis.
Réunions de Concertation Pluridisciplinaires » (Annexe et Tableau 2). Les deux tiers des patients (45/70) avaient été informés de leur existence avant la réalisation de notre questionnaire. Ainsi, sur les 70 patients : 18 (26 %) pensaient que leur prise en charge résultait d’une décision de l’équipe médicale du service de pneumologie, dix (14,5 %) de plusieurs médecins de la même spécialité et 18 (26 %) de plusieurs médecins de spécialités diverses. Seuls 19 d’entre eux (27,5 %) pensaient que leur médecin hospitalier prenait seul les décisions. À noter que les patients aux antécédents personnels de néoplasie étaient significativement mieux informés de l’existence des RCP (9/10, p = 0,0413). De même, il existait une différence significative concernant la connaissance de ces RCP, en faveur des patients ayant un niveau scolaire élevé (p = 0,0167). En revanche, ni le sexe, ni la catégorie socioprofessionnelle, ni le tabagisme, ni les antécédents respiratoires ou cardiovasculaires, ni l’histologie ou le stade du cancer ne modifiaient la connaissance de ces RCP.
Ensuite, nous avons évalué combien de patients cherchaient à obtenir un deuxième avis au cours de leur prise en charge pour un cancer broncho-pulmonaire par la question suivante « Avez-vous demandé un ‘‘deuxième avis’’ concernant la prise en charge de votre problème de santé ? », si oui, « Auprès de qui avez-vous demandé un autre avis ? », puis, « Pourquoi souhaitiez-vous avoir un deuxième avis ? » ; et si non, « Envisagez-vous, ou aimeriez-vous, demander un autre avis médical ? » (Annexe et Tableau 3). Il existait assez peu de demandes de deuxième avis (10/70, soit 14 %). Les caractéristiques de ces patients ayant recherché un deuxième avis étaient les suivantes : une majorité de femmes ; six sur 31 (20 %) recherchaient un autre avis contre quatre hommes sur 45 (8,8 %). Ainsi, six des dix patients (p = 0,18) demandant un deuxième avis étaient des femmes. Ils habitaient principalement en Meurthe et Moselle, étaient plutôt plus jeunes avec une moyenne de 50,9 ans, contre 61,7 ans sur l’ensemble de l’échantillon étudié (p = 0,45) et étaient plutôt issus d’un haut niveau
Pour citer cet article : Zysman M, et al. Évaluation de la demande de deuxième avis par les patients atteints de cancer bronchique. Revue des Maladies Respiratoires (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.09.004
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M. Zysman et al. Tableau 3
Comparaison, au sein de l’échantillon entre les patients ayant demandé ou non un deuxième avis. Pas de demande de deuxième avis
Demande de deuxième avis
n = 60 (86 %)
n = 10 (14 %)
n Âge Sexe Homme/Femme Département de résidence Meurthe et Moselle/Autres Niveau scolaire Non terminé Certificat Baccalauréat Études supérieures Inconnu Activité professionnelle Agriculteur/exploitant Artisan/commerc ¸ant/chef Cadre/profession libérale Employé Ouvrier Inconnu Tabagisme Fumeur/ancien fumeur Non-fumeur Inconnu Moyenne en paquets-année Antécédents néoplasiques Oui Extension néoplasique Métastatique Connaissance de l’existence de RCP Oui
%
n
61,7 ± 9,2
%
pa
50,9 ± 19,1
0,446 0,185 0,141
37/23
62/38
4/6
40/60
41/19
68/32
9
90
6 27 3 10 14
10 45 5 16,7 23,3
1 2 1 3 3
10 20 10 30 30
1 7 10 4 13 25
1,6 11,7 16,7 6,6 21,7 41,7
29/6 5 20
0,06
0,181
4 1 1 4
40 10 10 40
48,4/10 8,3 33,3 40 ± 12,4
4/1 0 5
40/10
9
13,6
1
10
42
62,6
8
80
29
43,3
3
30
1
50 41 ± 16,7
0,745 1 0,91 0,509
Déviation standard. a Test de Chi2 ou de Fisher pour les variables qualitatives, et test de t-Student ou de Wilcoxon pour les variables quantitatives, selon le deuxième avis.
d’études, sans que cette différence atteigne la significativité (40 % des patients ayant demandé un deuxième avis avaient suivi des études supérieures contre 21 % parmi les personnes n’ayant pas sollicité de deuxième avis ; p = 0,06). Les constatations étaient les mêmes concernant la catégorie socioprofessionnelle (50 % versus 23 %, p = 0,18). En revanche, le tabagisme, les antécédents respiratoires, cardiovasculaires et néoplasiques n’étaient pas corrélés à cette recherche de deuxième avis. De même, il n’existait pas de différence significative concernant la demande de deuxième avis, selon le type de néoplasie. Les motivations de ces dix patients ayant demandé un deuxième avis étaient les suivantes : manque d’informations, d’écoute, de temps accordé par le médecin ou de disponibilité de l’équipe soignante. De plus, quatre d’entre eux voulaient s’assurer de recevoir le meilleur traitement et deux d’entre eux souhaitaient confirmer le diagnostic. Quant aux quatre patients qui auraient souhaité un deuxième avis sans concrétiser cette volonté,
les attentes étaient les mêmes : confirmer le diagnostic (4/4), s’assurer de recevoir le meilleur traitement (4/4) et être hospitalisé dans un autre établissement (1/4). Par ailleurs, la connaissance de la procédure de RCP ne modifiait pas le recours à un deuxième avis (p = 0,51). Les patients ne connaissant pas l’existence de ces RCP ne demandaient pas de deuxième avis pour 90 % d’entre eux, car ils n’en voyaient pas l’intérêt pour 47 % d’entre eux. En revanche, malgré la connaissance de l’existence de ces RCP (45 des 70 patients de l’étude), sept d’entre eux demandaient tout de même un deuxième avis. Ainsi, trois patients s’orientaient vers un médecin hospitalier d’une autre région et deux patients vers un autre médecin spécialisé exerc ¸ant dans le privé ; leur objectif étant pour trois d’entre eux de s’assurer de recevoir le meilleur traitement. En outre, la demande de deuxième avis était rarement conseillée par l’entourage du patient. À la question « La recherche d’un deuxième avis médical vous a-t-elle été conseillée ? », seuls neuf patients sur 70 ont répondu « oui »
Pour citer cet article : Zysman M, et al. Évaluation de la demande de deuxième avis par les patients atteints de cancer bronchique. Revue des Maladies Respiratoires (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.09.004
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Deuxième avis en oncologie thoracique (4 fois par le conjoint, 3 fois par la famille dans le milieu médical et 2 fois par le médecin traitant). L’avis alors recueilli prend une place prépondérante dans l’attitude ultérieure du patient puisque sur les neuf fois où il est conseillé au patient par son entourage de prendre un autre avis, huit ont effectivement consulté un autre praticien. On constate encore une fois ici que la relation du malade avec son entourage concernant sa maladie est primordiale dans la prise en charge globale du patient. En effet, nous avons profité de ce questionnaire pour savoir à qui les patients atteints de maladies néoplasiques parlaient de leur maladie. Le plus fréquemment, ils se confiaient « souvent » à « très souvent » : à leur conjoint (74,5 %), à leurs enfants (45,3 %) et au reste de leur famille (40 %). Ils se confiaient également, « souvent » à « très souvent », à leur médecin traitant, pour 54 % d’entre eux, et 51,8 % à leur médecin hospitalier. Cette étude a aussi cherché à évaluer pourquoi un grand nombre de patients ne demandaient pas de deuxième avis grâce à la question suivante « Pourquoi n’avez-vous pas ou ne voulez-vous pas demander un autre avis ? ». Sur les 60 patients ayant déclaré ne pas demander d’autres avis, 38 n’y voyaient pas d’intérêt, sept avaient confiance en leur médecin, six n’y ont pas pensé, cinq ne savaient pas que c’était possible, trois pensaient que le diagnostic était suffisamment clair et un déclarait tout de même avoir peur d’être moins bien soigné.
Discussion Si demander un deuxième avis médical est un droit des patients, la démarche n’est cependant pas si évidente, pourtant, cette requête est tout à fait légitime, notamment lorsque le diagnostic grève le pronostic vital. Or, il existe actuellement peu d’études publiées sur ce sujet. Notre travail tente donc d’évaluer la demande de deuxième avis, phénomène a priori fréquent en oncologie. En effet, peu d’études ont cherché à comprendre les raisons qui poussent certains patients à consulter un deuxième praticien. De rares auteurs ont néanmoins déjà abordé ce thème. Moumjid et al. se sont, par exemple, intéressés aux deuxièmes avis sollicités par les assureurs, les médecins et les patients eux-mêmes [8]. Ils en ont donné la définition suivante : « la recherche d’informations additionnelles sur le diagnostic, les traitements et éventuellement le pronostic, ce qui aidera le patient à décider : [. . .] que faire ou ne pas faire, où, avec qui et comment ». Les patients considèrent peutêtre qu’un éclairage différent sur leur pathologie va leur être donné, même si dans 88 à 93 % des cas selon les études, aucune modification thérapeutique n’est proposée [9]. Certains, comme Barsky et al. [10], envisagent cette recherche de deuxième avis comme un phénomène social, comparé au consumérisme latent, d’autant plus que désormais les informations sont d’un accès très aisé via les nouveaux modes de communication [11]. Cette volonté est rapportée par certains auteurs à l’insatisfaction grandissante face aux soins. Le droit à l’information, réclamé, à juste titre, par les patients, est devenu un fait sociétal. Et, à l’heure actuelle, le patient doit faire partie intégrante du projet de soins ; il veut prendre part aux décisions thérapeutiques [12]. Les patients cherchent à devenir « autonomes » [13]. Il est à noter que la recherche d’un deuxième avis peut
7 parfois renforcer la relation médecin—malade afin d’appuyer la ligne thérapeutique de l’équipe par laquelle se trouve pris en charge le patient [14]. Cependant, il ne faut pas oublier le surcoût imposé par ces deuxièmes consultations, voire la réalisation d’examens complémentaires supplémentaires [15]. La demande de deuxième avis est donc indissociable de la notion d’information du patient, mais tous n’ont pas les mêmes attentes, c’est pourquoi les chercheurs s’intéressent désormais à la notion de « comportement » en matière de recherche d’information médicale. De plus, peu d’études ont porté sur les comportements individuels des malades, notamment atteints de cancer, dans leur recherche d’informations après un diagnostic de néoplasie. Selon une étude menée sur plus de 4000 patients à deux ans du diagnostic de leur cancer (toute localisation confondue), il semblerait que trois quarts des patients ne cherchent pas d’informations complémentaires. Les autres se répartissent en trois types de comportements différents. Les chercheurs contraints (12,5 %) dont la recherche d’informations semblerait essentiellement motivée par leurs difficultés de communication avec les équipes médicales. Ils sont plus fréquemment issus de catégories socioprofessionnelles basses et ont pour principale source d’information les médias (62,5 %) puis un deuxième avis médical (22 %). Deuxièmement, les chercheurs typiques (12,5 %) qui consultent principalement leur médecin traitant, mais 25 % d’entre eux demanderaient quand même un deuxième avis. Enfin, les chercheurs d’informations « initiés » (2,5 %) sont des professionnels de santé ou ont un membre de la famille de profession médicale. Ces deux derniers profils de patients appartiennent à des catégories socioprofessionnelles élevées [16]. L’existence des RCP aurait pu rassurer les patients grâce à des prises de décisions collégiales concernant leur parcours de soins. Jusque-là peu d’études ont été réalisées dans ce domaine suite à l’instauration des RCP, raison pour laquelle nous avons cherché à évaluer la fréquence de demande de deuxième avis et à comprendre les attentes des patients envers cette démarche, voire les critères socioprofessionnels associés. Cette enquête, en comparaison avec d’autres observations antérieures, semble montrer que la demande de deuxième avis par les patients n’est pas aussi fréquente qu’attendue puisque seuls 18 % des patients de notre étude ont souhaité obtenir (et 14 % ont effectivement obtenu un deuxième avis, contre 60 % selon l’évaluation antérieure CPRIM par l’INCa) [1]. Certaines caractéristiques telles que le sexe, les catégories socioprofessionnelles ou le niveau scolaire joueraient un rôle dans cette recherche d’un avis extérieur. En effet, plus les niveaux socioprofessionnel ou scolaire sont élevés, plus le recours à un deuxième avis est fréquent. Cette constatation pourrait être en lien avec les difficultés plus importantes des patients de classes socioéconomiques faibles tant au niveau financier que parfois, en termes de compréhension du parcours de soin. Ces différences ne semblent pas liées aux moyens pécuniaires qui conditionneraient l’accès aux soins, puisque seuls quatre patients sur les 60 n’ayant pas sollicité de deuxième avis auraient souhaité le faire. Par ailleurs, les femmes ont plus souvent que les hommes recours à un deuxième avis. Cette constatation semble
Pour citer cet article : Zysman M, et al. Évaluation de la demande de deuxième avis par les patients atteints de cancer bronchique. Revue des Maladies Respiratoires (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.09.004
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liée au fait que les femmes se disent plus concernées par leur santé. Ainsi selon différents sondages récents sur trois échantillons de plus de 1000 personnes, réalisés en février et avril 2012, 73 % des femmes se disent préoccupées, voire très préoccupées (27 %) par leur santé contre 64 % des hommes [17]. Ces résultats confirment une enquête plus ancienne menée par l’INSEE en 2002 [18]. De nouveau, il semble important d’adapter de manière individuelle, l’information délivrée par le médecin. On remarque également que l’absence de recherche de ce deuxième avis est liée au fait que les patients expriment leur satisfaction devant leur prise en charge et considèrent qu’un autre avis serait inutile. En revanche, l’existence des RCP, connue par une majorité limitée de patients suivis en oncologie thoracique (58 %), ne semble pas être à l’origine de ces modifications puisqu’il n’existait pas de différence significative dans le recours à un deuxième avis selon que les patients avaient connaissance ou non des RCP. Enfin, il est intéressant de constater que ni le stade de la maladie ni l’histologie ne modifiait le recours au deuxième avis. Ainsi, on retrouvait une proportion équivalente de demandeur de deuxième avis, quel que soit le stade de la maladie cancéreuse (fortement associé au pronostic). De même, les patients atteints de mésothéliome, malgré une origine professionnelle quasi constante, semblent avoir un comportement également identique. Des efforts doivent vraisemblablement être faits pour rendre l’information accessible à chacun, en particulier dans un système qui prône l’accès aux soins pour tous et dans lequel le patient est mis au cœur de la problématique médicale. Il s’agit encore une fois de personnaliser le discours médical et de le rendre compréhensible à chaque patient. Cette étude comporte plusieurs limites liées, notamment, à la méthodologie de ce type d’enquête. Tout d’abord, elle porte sur un petit effectif, étudié de manière rétrospective. De plus, par définition, l’échantillon ne regroupe que des patients atteints de cancers bronchopulmonaires. Or, ce type de néoplasie touche plus particulièrement une catégorie de la population d’origine plus modeste [19] et les observations faites sont difficilement extrapolables à l’ensemble des pathologies cancéreuses. En outre, il existe un biais de recrutement. Notre étude n’ayant porté que sur des patients suivis à l’hôpital public, ceci n’est pas transposable à la population générale. Les patients suivis à l’hôpital public sont, en moyenne, plus défavorisés, d’un niveau socioprofessionnel moins élevé que dans les formes d’exercice privé de la médecine. Par ailleurs, la disparité concernant l’âge des patients, retrouvée entre la population étudiée et la population témoin, peut s’expliquer par le fait que les questionnaires étaient distribués en hospitalisation de jour où les patients sont souvent plus autonomes et donc plus jeunes. Les modalités mêmes de cette étude peuvent être critiquées car il s’agit de questionnaires remplis par les patients qui, par peur d’une modification éventuelle de leur prise en charge, peuvent déclarer ne pas avoir demandé un deuxième avis. De plus, le recueil des données analysées a été, en grande partie, effectué à partir de dossiers médicaux, ce qui explique une partie des quelques données manquantes. En outre, le faible nombre de patients déclarant le recours à un deuxième avis (10/70) permet difficilement de tirer des conclusions définitives et nécessite de réaliser une étude de plus grande envergure pour
confirmer ces observations préliminaires. Enfin, il nous est secondairement apparu qu’il serait intéressant de chercher à évaluer l’accès à l’information médicale des patients par d’autres modes de communications comme Internet ou la presse scientifique. . . [10] Ceci devrait être l’objet d’une enquête ultérieure, pour mieux évaluer le comportement des patients en matière de recherche d’informations médicales. Ainsi, de ce travail préliminaire ayant permis une première approche de la demande de deuxième avis en oncologie thoracique, découlera une étude de plus grande ampleur évaluant d’autres modes d’exercice (privé versus public) et d’autres spécialités. Cette expérience préliminaire nous a semblé d’un grand intérêt pour construire cette étude prospective ultérieure. Dans cette optique, nous étudierons les données recueillies ici, afin de calculer le nombre de patients nécessaires à interroger, calculer les risques alpha et béta.
Conclusion Malgré les limites liées à ce type d’étude, les patients interrogés ici déclarent peu fréquemment avoir recours à un deuxième avis et ils sont désormais relativement bien informés sur les procédures de RCP mise en place par le Plan Cancer de 2003. Cependant, un petit nombre de patients, malgré la connaissance de l’existence des RCP, conserve le besoin de consulter d’autres spécialistes pour s’assurer qu’ils ont rec ¸u le meilleur traitement. Le recours à ces demandes est plus important chez les femmes, les patients de niveaux scolaire et socioprofessionnel élevés. Les motivations concernant ce deuxième avis restent la confirmation d’avoir obtenu le meilleur diagnostic ou le meilleur traitement. Ces résultats renforcent l’importance de l’information à adapter de manière individuelle. Des études plus larges et étendues à d’autres services travaillant dans le domaine de la cancérologie afin d’étudier les variabilités selon différentes localisations de néoplasies et les différents types d’exercice (public versus privé) sont souhaitables.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Remerciement Direction de recherche et de l’innovation, Délégation à la recherche clinique et université de Lorraine.
Annexe A. Matériel complémentaire Le questionnaire utilisé pour cette étude est disponible en ligne, sur le site de la Revue des Maladies Respiratoires : Enquête sur la connaissance du patient sur la procédure de décision médicale et souhait éventuel d’avoir
Pour citer cet article : Zysman M, et al. Évaluation de la demande de deuxième avis par les patients atteints de cancer bronchique. Revue des Maladies Respiratoires (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.09.004
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Deuxième avis en oncologie thoracique accès à un « deuxième avis », http://dx.doi.org/10.1016/j. rmr.2013.09.004.
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Pour citer cet article : Zysman M, et al. Évaluation de la demande de deuxième avis par les patients atteints de cancer bronchique. Revue des Maladies Respiratoires (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.09.004
