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Pathologisches Horten und Sammeln als Erkrankung des Zwangsspektrums* Hoarding as a Disorder of the Obsessive-Compulsive Spectrum
Daniela Schön, Andreas Wahl-Kordon, Bartosz Zurowski
Zusammenfassung
Abstract
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In den Klassifikationssystemen ICD-10 und DSMIV wurde das pathologische Horten und Sammeln gar nicht bzw. nur unzureichend abgebildet. Da das Horten und Sammeln häufig unabhängig von der Zwangsstörung auftritt, ein anderes Komorbiditätsspektrum aufweist, unterscheidbare neuropsychologische und neurobiologische Korrelate vorliegen und Horten und Sammeln zudem sekundär bei verschiedenen psychiatrischen und neurologischen Erkrankungen auftreten kann, wurde ‚Hoarding Disorder‘ im DSM5 als eigene Diagnose in die neu entstandene Kategorie der Zwangsspektrumsstörungen aufgenommen. Bildgebende Untersuchungen weisen auf funktionelle und strukturelle Defizite neuronaler Netzwerke hin, die Entscheidungsfindung, Aufmerksamkeitssteuerung, Handlungsplanung und emotionale Verarbeitung vermitteln. Im kognitiv-behavioralen Modell werden die wichtigsten Faktoren des Sammelzwangs wiedergegeben. Zu diesen zählen Informationsverarbeitungsdefizite, maladaptive Vorstellungen über und emotionale Bindung an Besitz sowie emotionaler Stress und Vermeidung. Da die Therapiebereitschaft oft geringer und die Therapieabbruchrate größer ist, wurde eine manualisierte, kognitiv-behaviorale Therapie speziell für das Horten und Sammeln entwickelt. Die wichtigsten Behandlungskomponenten hierbei sind Modellverhalten, kognitive Strategien, graduierte Expositionen mit Reaktionsverhinderung im häuslichen Umfeld, Training des Ausrangierens und Rückfallprophylaxe. Insbesondere bei fehlender Motivation für eine Verhaltenstherapie ist die Pharmakotherapie mit einem SSRI zu empfehlen.
Hoarding often occurs without obsessive-compulsive disorder(OCD), it shows distinguishable neuropsychologicaland neurobiological correlates and a distinct comorbidity spectrum. Further, itoccurs secondarily to other psychiatricand neurobiological disorders. Therefore hoarding disorder has been included as a distinct diagnosis in DSM-5. Neuroimaging studies point to functional and structural abnormalities of networks subserving decision making, attention, action planning and emotional regulation. The cognitive-behavioral model outlines the most important characteristics of pathological hoarding, comprising deficits of information processing, maladaptive beliefs about information processing deficits, maladaptive beliefs about posessions as well as emotional attachment to them accompanied with emotional distress and avoidance. Because of a low willingness for therapy plus a high rate of discontinuation of therapy, a manualized cognitive-behavioral therapy approach for pathological hoarding has been established. It builds on observational learning, cognitive strategies, graduated exposure, response prevention, training/coaching to sort out, and relapse prevention are key components of the treatment. Particularily in case of lacking motivation for any kind of behavioral therapy or other psychological treatments, a pharmacotherapy with SSRIs is recommended.
VNR 2760512015147124891 Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0035-1553154 Fortschr Neurol Psychiatr 2015; 83: 349–360 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0720-4299 Korrespondenzadresse Dr. rer. nat. Daniela Schön Klinik für Psychiatrie & Psychotherapie (W37) Universitätsklinikum HamburgEppendorf Martinistr. 52 20246 Hamburg [email protected]
* Aktualisierte Fassung des Beitrags aus PSYCH up2date 2013; 7: 21 – 34
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Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universität Lübeck
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Lernziele !
Kenntnisse über: ▶ Definition der Krankheitsgruppe und Kriterien zur Diagnosestellung ▶ Organische und nicht-organische Ursachen ▶ Assoziation mit anderen Erkrankungen – Komorbidität ▶ Neuropsychologie des Hort- und Sammelzwangs ▶ Behandlungsmöglichkeiten/Therapie
Horten und Sammeln in den gängigen diagnostischen Klassifikationssystemen
▶ Leidensdruck oder erkennbare Beeinträchti-
gung aufgrund des Hortens Da viele Personen im pathologischen Sinne horten und sammeln, ohne die Kriterien einer Zwangsstörung zu erfüllen, erscheint eine neue diagnostische Kategorie sinnvoll. Daher wurde postuliert, „Horten und Sammeln“ neben der Zwangsstörung als eigene Diagnose innerhalb der neu konzeptualisierten Gruppe der sog. Zwangsspektrumserkrankungen einzurichten. Als Ergebnis findet sich im DSM-5 „Pathologisches Horten“ neben der Zwangsstörung, der Körperdysmorphen Störung, Trichotillomanie und Dermatillomanie im Kapitel „Zwangsstörung und verwandte Störungen“ (http://www.dsm5.org).
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Obwohl das „Horten und Sammeln“ oft als Symptom einer Zwangsstörung gesehen wird und es dementsprechend in den meisten Fragebögen und strukturierten Interviews erfragt wird, wurde es weder im DSM-IV noch in der ICD-10 als typisches Symptom der Zwangsstörung genannt [1]. Stattdessen wurde „Horten und Sammeln“ im DSM-IVTR als eines von 8 Kriterien der zwanghaften Persönlichkeitsstörung aufgeführt. In der ICD-10 hingegen findet sich bei der anankastischen Persönlichkeitsstörung kein solches Kriterium. Im DSM-IV-TR wurde ferner ausgeführt, dass schweres Horten und Sammeln ein Symptom der Zwangsstörung sein kann, obwohl es nicht explizit bei der Zwangsstörung genannt wird. Dies kann in der Praxis Schwierigkeiten in der Diagnostik verursachen, v. a. wenn Horten und Sammeln ohne weitere typische Zwangssymptome auftreten.
Horten und Sammeln fand sich in den Diagnosesystemen ICD-10 und DSM-IV-TR nicht als typisches Symptom einer Zwangsstörung.
Die Konzeptualisierung von Horten und Sammeln als Charakterzug oder Persönlichkeitsdimension hat nach Mataix-Cols et al. seinen Ursprung im psychoanalytischen Konzept des „analen Charakters“, welcher samt der Aspekte von Horten und Sammeln in das Konzept der zwanghaften Persönlichkeitsstörung überführt wurde [1]. Seit dem DSM-III-R ist das Horten und Sammeln ein Kriterium für die zwanghafte Persönlichkeitsstörung. Vor der 5. Revision des DSM (2013) existierte keine eigenständige Diagnose für (zwanghaftes) Horten und Sammeln. Frost und Hartl entwickelten folgende Kriterien, die eine klinisch bedeutsame Hort- und Sammelsymptomatik kennzeichnen [2]: ▶ nutzlose oder nur begrenzt wertvoll erscheinende Sammlung vieler Gegenstände sowie Unfähigkeit, Dinge aussortieren zu können ▶ unordentlicher Lebens- bzw. Arbeitsraum, wobei hierdurch die Funktionalität der Wohnräume relevant beeinträchtigt wird
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„Pathologisches Horten“ wurde im DSM-5 als eigene Diagnose in der Gruppe der Zwangsspektrumserkrankungen formuliert.
Im 2013 erschienenen DSM-5 wurden ausgehend von Frost und Hartl [2] folgende diagnostische Kriterien für pathologisches Horten und Sammeln („Hoarding Disorder“) formuliert (vgl. [1]): ▶ Anhaltende Schwierigkeit, Gegenstände wegzuwerfen oder sich von ihnen zu trennen, unabhängig von deren tatsächlichem Wert. ▶ Diese Schwierigkeit ist zurückzuführen auf das empfundene Bedürfnis, die Gegenstände aufheben zu müssen, und auf ein mit dem Wegwerfen verbundenes Unbehagen. ▶ Die Schwierigkeit, Gegenstände auszusondern, führt zu einer Anhäufung von Dingen, die aktive Wohnbereiche überfüllen und vermüllen und deren eigentliche zweckmäßige Nutzung erheblich zu beeinträchtigen. Falls einzelne Wohnbereiche in ordentlichem Zustand sind, ist dies meist auf das Einwirken Dritter (z. B. Familienmitglieder, Reinigungskräfte, Autoritäten) zurückzuführen. ▶ Das Horten verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen (inkl. der Aufrechterhaltung eines für sich und andere sicheren Umfelds). ▶ Das Horten ist nicht auf eine andere medizinische Erkrankung zurückzuführen (z. B. Gehirnverletzungen, zerebrovaskuläre Erkrankungen, Prader-Willi-Syndrom). ▶ Das Horten kann nicht besser durch die Symptome einer anderen psychischen Erkrankung erklärt werden ( z. B. Zwangsgedanken im Rahmen einer Zwangsstörung, verminderter Antrieb einer Major Depression, Wahnvorstellungen einer Schizophrenie oder einer anderen psychotischen Störung, kognitive Defizite einer Neurokognitiven Störung, eingeschränkte Interessen einer Autismus-Spektrum-Störung).
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Zudem ist nach Frost und Hartl zu spezifizieren, ob Gegenstände exzessiv erworben werden und ob die Symptome begleitet werden von übermäßigem Sammeln oder Kaufen oder Stehlen von Dingen, die nicht benötigt werden oder für die es keinen Platz gibt. Weiterhin sollte bestimmt werden, ob das Horten charakterisiert wird durch gute oder ausreichende Einsicht, wenig Einsicht oder Wahn.
Tipp für die Praxis Es empfiehlt sich bei Patienten mit entsprechender Symptomatik zunächst von (pathologischem) Horten und Sammeln als Arbeitsdiagnose zu sprechen und zu prüfen, ob darüber hinaus die Kriterien einer Zwangsstörung oder einer anderen psychischen Störung erfüllt werden. Sind die Kriterien einer Zwangsstörung erfüllt, sollte von zwanghaftem Horten bzw. Hort- und Sammelzwang gesprochen werden.
Hort- und Sammelzwang !
Kriterien zur Diagnosestellung Folgende Merkmale müssen erfüllt sein, um die Diagnose Zwangsstörung zu stellen (ICD-10) [3]: ▶ Die Zwangssymptome werden als eigene Gedanken/Impulse erkannt. ▶ Mindestens gegen einen Gedanken bzw. eine Handlung muss zumindest zeitweise Widerstand geleistet werden. ▶ Der Zwangsgedanke bzw. die Zwangshandlung sind an sich nicht angenehm (eine emotionale Entlastung durch Neutralisierungshandlungen steht damit nicht in Widerspruch). ▶ Die Zwangsgedanken, -vorstellungen, -impulse wiederholen sich ständig und werden als unangenehm, bedrohlich oder anderweitig aversiv erlebt.
Diagnostische Instrumente. Für die Diagnosestellung und Abgrenzung von anderen Erkrankungen sind halbstrukturierte oder strukturierte Interviews und Checklisten nach ICD-10 bzw. DSM-IV geeignet, z. B. strukturiertes Interview für DSMIV-Achse-I-Störungen (SKID I) [4] oder internationale Diagnosechecklisten für ICD-10 (IDCL) [5]. Den „Goldstandard“ für die Schweregradeinschätzung stellt bei Zwangsstörungen die YaleBrown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS) dar [6]. Die vorangestellte Symptomcheckliste erfasst orientierend auch horttypische Symptome. Eine überschaubare und seit Kurzem in einer deutschen Fassung vorliegende Selbstbeurteilungsskala erfasst als eine von 6 Dimensionen das zwanghafte Horten: Obsessive Compulsive
Inventory – Revised (OCI-R; dt. Version: [7]). Schließlich liegt ebenfalls seit Kurzem eine modifizierte validierte deutschsprachige Fassung des Saving Inventory von Frost et al. vor, welches als einziges der genannten Instrumente speziell für Patienten mit pathologischem Horten und Sammeln entwickelt wurde [8]. Unter Zwangsgedanken sind Ideen, Vorstellungen oder Impulse zu verstehen, die sich immer wieder stereotyp und gegen den Willen aufdrängen, dabei zumeist als quälend, beschämend oder abstoßend empfunden werden. Patienten berichten von erheblichen Schwierigkeiten, sich gegen diese Zwangsgedanken zu wehren. Zwangshandlungen oder Zwangsrituale sind stereotype Verhaltensweisen, die mehrfach wiederholt werden und meist eine kurzfristige Reduktion von Angst oder Anspannung bewirken im Sinne einer sog. „Neutralisation“. Diese Verhaltensweisen sind allerdings deutlich übertrieben und häufig ohne Realitätsbezug [10]). Funktionaler Bezug. Typischerweise treten Zwangsgedanken und Zwangshandlungen nicht isoliert voneinander auf, sondern sind funktional aufeinander bezogen. Drängt sich beispielsweise einem Patienten mit zwanghaftem Horten immer wieder der Gedanke auf, er könne die Erinnerung an bedeutsame Erlebnisse, mithin seine personale Identität verlieren (Zwangsbefürchtung), hortet er möglicherweise Dinge, die in einem solchen Fall Erinnerungen aus subjektiver Sicht „retten“ könnten: Postkarten, Zeitungen und Zeitschriften, Kalender oder abgelegte Kleidung. Umgekehrt führt bereits der Gedanke daran, diese Dinge wegzuwerfen, zu massiver Anspannung und Unruhe mit Aktualisierung der Zwangsbefürchtungen. Ein solch plausibler Zusammenhang ist nicht immer offensichtlich, häufig berichten Betroffene, beim Wegwerfen trete ein diffuses Unbehagen auf und es bestünde die Befürchtung, dass etwas Schlimmes passieren könnte. Nicht selten spielt „magisches Denken“ bei den Zwangsgedanken und -handlungen eine Rolle. Magisches Denken. Beim „magischen Denken“ werden eigene Gedanken oder Handlungen in einen objektiv nicht nachvollziehbaren Kausalzusammenhang mit gefürchteten oder tatsächlichen Ereignissen gebracht: Das Wegwerfen persönlicher Gegenstände der verstorbenen Mutter als Vergehen, Versündigung, etwas, was ein Unglück oder eine Strafe heraufbeschwört. Hierbei ist zu betonen, dass solcherlei Vorstellungen kulturabhängig in mehr oder weniger abgeschwächter Form durchaus als häufiges normalpsychisches Phänomen zu beobachten sind und in ihrem Kern als identitäts- und gemeinschaftsstabilisierend angesehen werden können. Das Sammeln reduziert die Angst, die mit dem gefühlten Verlust einhergeht, sodass immer weitergesammelt wird, um das Auftreten der Angst zu minimieren oder zu verhindern.
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Tipp für die Praxis Die Zwangsstörung wird typischerweise von komorbiden Störungen begleitet, insbesondere von Depression und Angststörungen.
Tab. 1 Subgruppen der Zwangsstörung und die wichtigsten beteiligten Hirnstrukturen aus strukturellen und funktionellen bildgebenden Studien, die nach Symptomdimensionen differenziert haben (nach [15]).
Genetische Prädisposition. Die Lebenszeitprävalenz einer Zwangsstörung allgemein liegt bei ca. 2 – 3 % der Gesamtbevölkerung, allerdings tritt sie bei Verwandten ersten Grades ca. 5-mal häufiger auf als bei Kontrollpersonen (s. auch [11]). Es scheint also eine nennenswerte genetische Prädisposition vorzuliegen. In älteren Zwillingsstudien wurden Konkordanzraten zwischen 22 – 47 % bei zweieiigen und 53 – 87 % bei eineiigen Zwillingen beobachtet. Diese genetische Komponente spielt eine besonders große Rolle, wenn folgende Faktoren vorliegen: ▶ früher Erkrankungsbeginn ▶ Ordnungs- und Symmetriezwänge ▶ komorbide Ticstörungen [12] Anhand einer Zwillingsstudie an über 5000 Zwillingspaaren, von denen 2,3 % Kriterien für zwanghaftes Horten erfüllten, wurde dessen Heritabilität auf 50 % geschätzt [13]. Speziell für das zwanghafte Horten wurde ein prädisponierender genetischer Polymorphismus innerhalb eines Genabschnittes berichtet, der für den neuronalen Glutamatrezeptor (SLC1A1) kodiert [14]. Besonders für Dritte werden die Ausmaße der Beeinträchtigung und Funktionseinschränkung bei Personen mit Sammelzwängen unmittelbar sichtbar, bei welchen es bis zur völligen Vermüllung der Wohnung, zur Vernachlässigung der eigenen Erscheinung inklusive mangelnder bis fehlender Hygiene und sozialem Rückzug bis hin zur völligen Isolation kommen kann. Subgruppen von Zwangsstörungen. Aufgrund verschiedenster Merkmale wie Phänomenologie, Komorbidität, neurobiologischer Grundlagen, familiärer Prädispositionen und bildgebender Befunde lassen sich die Zwangsstörungen in 4 Subgruppen bzw. Symptomdimensionen einteilen, nämlich ▶ „Symmetrie- und Ordnungszwänge“, ▶ „Zwangsgedanken und Kontrollzwänge“, ▶ „Waschen“ und ▶ „Horten und Sammeln“ (●" Tab. 1).
Subgruppe
Besonders relevante Hirnstrukturen
Symmetrie- und Ordnungszwänge
Striatum 1
Zwangsgedanken (aggressive, sexuelle, religiöse und körperbezogene Zwangsgedanken und Kontrollzwänge)
Basalganglienstrukturen (Putamen, Globus pallidus, Striatum), Thalamus; negative Korrelation zwischen diesem Faktor und dem Volumen der rechten Amygdala, Insula 2
Waschen
Hyperaktivität bzw. Dysfunktion im OFC, Nucleus caudatus, Insula, ACC, Amygdala 3
Horten und Sammeln
ventromedialer OFC, dorsales ACC, DLPFC 4
ACC: anteriores Cingulum, DLPFC: dorsolateraler Präfrontalkortex, OFC: orbitofrontaler Kortex. 1 nur in einer PET-Studie nachgewiesen [17]. 2 siehe auch [17 – 21]. 3 siehe auch [17, 19, 20, 22]. 4 siehe auch [21, 23].
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Den 4 Subgruppen der Zwangsstörungen liegen zum Teil auch unterschiedliche neuronale Netzwerke zugrunde [15, 16].
Horten und Sammeln mit organischer Ursache vs. Horten und Sammeln ohne organischen Ursprung !
Horten und Sammeln mit organischer Ursache beginnt meist plötzlich direkt nach einer Gehirnschädigung bzw. tritt sekundär beispielsweise im Rahmen einer Demenz auf. Horten und Sammeln ohne organische Ursache beginnt i. d. R. in der Kindheit/Jugend, zudem wird häufig von einer langen Vorgeschichte berichtet, bevor das Horten und Sammeln als problematisch wahrgenommen wird [32].
Horten und Sammeln im Rahmen anderer Erkrankungen !
Neben einer Zwangserkrankung können auch andere psychische Erkrankungen mit Horten und Sammeln einhergehen (s. Box unten rechts). Am häufigsten findet sich Horten und Sammeln, bis hin zur Vermüllung, bei alleinstehenden älteren Menschen ab 60 Jahren, wobei die Grunderkrankungen hierbei häufig Demenz oder paranoide Syndrome sind.
Assoziation mit anderen psychischen Erkrankungen Erkrankungen, die mit pathologischem Horten und Sammeln einhergehen können: ▶ Zwangsstörung ▶ Schizophrenie ▶ Manie ▶ Depression ▶ Alkohol- oder Drogenabhängigkeit ▶ Persönlichkeitsstörungen, z. B. bei Borderline-PS ▶ dissoziative Störungen ▶ Essstörungen, z. B. Anorexia nervosa ▶ ADHS ▶ hirnorganische Ursachen wie z. B. Demenz, zerebrale Tumoren, Infarkte, traumatische Läsionen
Neben der Zwangsstörung können verschiedene psychische und hirnorganische Erkrankungen mit einem pathologischen Hort- und Sammelverhalten assoziiert sein.
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Wie bereits erwähnt, finden sich bei Zwangsstörungen allgemein hohe Komorbiditätsraten, besonders häufig zu Angststörungen und Depression. Jedoch weist der Hort- und Sammelzwang ein von den übrigen Subgruppen der Zwangsstörung abweichendes Komorbiditätsspektrum auf. In einer aktuellen Studie von Frost et al. [24] werden hohe Komorbiditätsraten für Depression und „anschaffungsbezogene“ Impulskontrollstörungen berichtet, wie beispielsweise zwanghaftes Kaufen, Kleptomanie, Sammeln von Dingen, die umsonst zu bekommen sind.
Das Komorbiditätsspektrum beim Horten und Sammeln weicht von demjenigen anderer Zwangsstörungen ab.
In dieser Studie wurden 2 Gruppen miteinander verglichen: Personen, die die Kriterien eines „Hoarding Disorder“ (s. o.) erfüllten und Personen, die die Kriterien einer Zwangsstörung ohne Horten und Sammeln erfüllten. Weniger als 20 % der Hort- und Sammelpatienten erfüllten die Kriterien einer Zwangsstörung, Männer häufiger als Frauen. Die Komorbiditätsrate hinsichtlich Depression und „anschaffungsbezogener“ Impulskontrollstörungen war bei Patienten mit Hoarding Disorder höher als bei Zwangspatienten, zudem gab es keine spezifische Angststörung, die bei den Hortern häufiger vorkam. Einzig eine soziale Phobie wurde bei Männern mit Hoarding Disorder häufiger gefunden als bei Männern mit Zwangsstörungen. ADHS wurde bei 28 % der Patienten mit Hoarding Disorder diagnostiziert und war damit statistisch signifikant häufiger als bei Zwangspatienten ohne Hoarding Disorder mit nur 3 %.
Fazit für die Praxis Folgende Patientengruppen weisen jeweils voneinander abweichende Komorbiditätsspektren auf: ▶ Patienten mit Zwangsstörung ohne Horten ▶ Patienten mit pathologischem Horten und Zwangsstörung ▶ Patienten mit pathologischem Horten ohne Zwangsstörung
Kennzeichnende Kognitionen und Defizite
könnte. Gegenstände, die für Außenstehende austauschbar wirken, sind für Betroffene einmalig, sodass jeder Gegenstand mit einer Geschichte, Erinnerung, Bedeutung oder mit Gefühlen besetzt ist und es daher schwierig ist, diese wegzuräumen oder wegzuwerfen.
Gegenstände, aber z. B. auch gesammelte „Informationen“ aller Art, erhalten beim Hort- und Sammelzwang eine übermäßige emotionale Bedeutung.
Neben einer übermäßigen Bedeutungsaufladung und emotionalen Bindung an gesammelte Gegenstände, aber auch E-Mails, aus dem Internet heruntergeladene Dateien etc. spielt auch der gefühlte Zugriff auf Informationen eine entscheidende Rolle. Um jederzeit Zugriff auf alle gesammelten Informationen zu haben, haben Betroffene Schwierigkeiten, die gesammelten Dinge wegzuräumen und zu verstauen. Faktisch ist der Zugriff auf Gesammeltes jedoch häufig gerade durch diese vermeint" Abb. 1). liche Greifbarhaltung erschwert (s. auch ● Kognitiv-behaviorales Modell. In diesem Modell des zwanghaften Hortens werden die wichtigsten grundlegenden Faktoren des Sammelzwangs zusammengefasst [2, 25–27]: ▶ Informationsverarbeitungsdefizite Betroffene haben Schwierigkeiten, die Aufmerksamkeit zu fokussieren und länger aufrechtzuerhalten. Sie haben Schwierigkeiten, Gegenstände zu kategorisieren und weisen längere Latenzen bei Entscheidungsaufgaben bezüglich eigener Dinge auf. ▶ Maladaptive Vorstellungen über und emotionale Bindung an Besitz Es können 4 isoliert oder gemeinsam vorhandene Kategorien differenziert werden: ▶ emotionale Bindung an Besitz ▶ geringes Vertrauen in die eigene Gedächtnisleistung ▶ übertriebener Sinn für Verantwortung hinsichtlich Besitz ▶ Wunsch nach Kontrolle über Besitz ▶ Emotionaler Stress und Vermeidung Maladaptive Vorstellungen führen zu intensiven negativen emotionalen Erfahrungen (Angst, Hilflosigkeit, Verzweiflung), bezogen auf den Verlust von Dingen. Um das erneute Eintreten negativer Emotionen zu verhindern, etabliert sich ein Vermeidungsverhalten hinsichtlich etwa der Trennung von Gegenständen bzw. Gegenstände werden weiter angehäuft.
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Emotionale Bindung an Gegenstände. Patienten mit Hort- und Sammelzwang haben sehr häufig Angst vor Fehlentscheidungen, sodass sie im Zweifelsfall unnötige Gegenstände behalten, wenn sie nicht sicher ausschließen können, dass der Gegenstand irgendwann einmal gebraucht werden
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Komorbide Störungen
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Abb. 1 Wohnraum einer Patientin mit zwanghaftem Horten und Sammeln. Trotz intensiver Bemühungen gelingt es der Patientin nicht, die gestapelten Dinge auszusortieren, stattdessen werden die Gegenstände in der Wohnung lediglich hin und her verschoben.
Bisher existieren im Wesentlichen 3 für diese Fragestellungen relevante Studien [28–30]: ▶ In einer Studie von Hartl et al. wurden 22 Patienten mit pathologischem Horten und Sammeln, 4 mit Kriterien einer Zwangsstörung, untersucht, wobei im Vergleich mit 24 Gesunden die Erinnerung an visuelle und verbale Elemente leicht verzögert war und weniger effektive organisationale Strategien für den Abruf visueller Elemente genutzt wurden [28]. Zudem vertrauten die Patienten weniger ihrem Gedächtnis und machten sich größere Sorgen um die Konsequenzen, sollten sie etwas vergessen. Auch nach Ausschluss der 4 Patienten, die die Kriterien einer Zwangsstörung erfüllten, blieben diese Ergebnisse ebenso deutlich bestehen. ▶ In einer Studie von Lawrence et al. wurde hingegen gezeigt, dass Zwangspatienten mit vorwiegend Sammelzwängen eine beeinträchtigte Testleistung und verminderte Hautleitfähigkeit während des Iowa Gambling Tasks (als Maß für das Arousal) aufwiesen, wohingegen Zwangspatienten ohne Horten eine unauffällige Testleistung in dieser Aufgabe zeigten, allerdings beim Wisconsin Card Sorting Test eine reduzierte kognitive Flexibilität aufwiesen [29]. ▶ Grisham et al. untersuchten 30 Patienten mit Sammelzwängen und verglichen diese mit einer gemischten klinischen Gruppe und einer nichtklinischen Gruppe (je n = 30) [30]. Die Sammelzwangspatienten zeigten langsamere und stärker gestreute Reaktionszeiten, erhöhte Impulsivität, größere Schwierigkeiten, Zielstimuli von unwichtigen Stimuli zu differenzieren und weniger Aufmerksamkeit im dreidimensionalen Raum.
Fazit für die Praxis Neben objektivierbaren Informationsverarbeitungsdefiziten liegen beim Hort- und Sammelzwang maladaptive Vorstellungen über Besitz und eine dysfunktionale emotionale Bindung an Gegenstände vor; das Verhalten ist stark durch Vermeidung gekennzeichnet.
Neuropsychologie des Hort- und Sammelzwangs !
Basierend auf Tierversuchen, Erkenntnissen aus Läsionsstudien und bildgebenden Studien wäre zu erwarten, dass bei Patienten mit Hort- und Sammelzwang vornehmlich neuropsychologische Defizite in Aufgaben zu erwarten sind, die sensitiv für ventrale (orbito)frontolimbische Regionen sind. Hierzu zählen beispielsweise der Iowa Gambling Task (IGT) und Reversal-Learning-Aufgaben, mit welchen in Form eines meist computerisierten Spiels u. a. strategisches Entscheidungsverhalten bzw. „Wechselfreudigkeit“ vs. „Wechselaversion“/ Perseverationsneigung erfasst werden können.
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Alle Studienergebnisse zeigen, dass die Horter und Sammler allenfalls bei Planungs- bzw. Problemlösungsaufgaben von den beiden Kontrollgruppen abwichen.
Obwohl klinisch Entscheidungsdefizite bei Patienten mit Horten und Sammeln imponieren, schnitten sie bei standardisierten Aufgaben, bei denen laufend Entscheidungen etwa über Beibehalten und Wechseln der Strategie zu fällen sind, wie z. B. im Iowa Gambling Task, nur in einer von 3 Studien schlechter als Kontrollprobanden ab. Es ist naheliegend, dass sich Schwierigkeiten, Entscheidungen zu treffen, recht spezifisch auf Dinge mit persönlicher Relevanz beziehen und somit unzureichend von nicht individualisierten neuropsychologischen Aufgaben erfasst werden. Dies erscheint plausibel, da Horter im Vergleich zu Gesunden größere Schwierigkeiten haben, persönliche Dinge zu kategorisieren und auszusortieren als nicht persönliche. Es ist zu erwähnen, dass sich bei den bisher existierenden Studien die Rekrutierungswege relevant
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unterscheiden, eine große Heterogenität bezüglich der herangezogenen neuropsychologischen Tests besteht und nur bei 2 Studien auch klinische Kontrollgruppen herangezogen wurden. Daher sind weitere Untersuchungen notwendig.
Neurobiologische Befunde Ergebnisse aus experimentellen Tierstudien und humanen Läsionsstudien lassen subkortikale und limbische Strukturen (Nucleus accumbens, ventrales tegmentales Areal [VTA], Amygdala, Hippokampus, Thalamus, Hypothalamus) und den ventromedialen präfrontalen Kortex als neurobiologische Korrelate des zwanghaften Hortens vermuten. So steigt beispielsweise das Sammelverhalten bei Ratten nach elektrischer Stimulation des lateralen Hypothalamus stark an [31]. Die erwähnten zentralen Schaltstationen des Belohnungssystems, Nucleus accumbens und VTA, spielen besonders auf der Ebene von Tiermodellen, namentlich mit experimenteller Beeinflussung der dopaminergen Neuromodulation, eine wichtige Rolle [32].
Der ventromediale präfrontale sowie der anteriore zinguläre Kortex spielen beim Hort- und Sammelzwang eine wichtige Rolle.
Zahlreiche Berichte dokumentieren Fälle vaskulärer, operativer oder infektionsbedingter Läsionen des menschlichen Gehirns, nach welchen sich ein Hort- und Sammelverhalten de novo entwickelte. Hierbei stehen der anteriore ventromediale präfrontale und der anteriore zinguläre Kortex im Vordergrund [32]. Der oben erwähnte Nucleus accumbens ist sehr eng mit dem ventromedialen präfrontalen bzw. orbitofrontalen Kortex verbunden. Passend hierzu werden Metabolismusveränderungen im Verlauf einer tiefen Hirnstimulation des Nucleus accumbens im ventromedialen präfrontalen Kortex beobachtet und sind möglicherweise für den Effekt ausschlaggebend.
Bildgebende Studien Es gibt nur wenige Studien, in denen die neuronalen Korrelate des Hortens und Sammelns differenziell untersucht wurden, d. h. im direkten Vergleich zu Zwangspatienten ohne Hort- und Sammelsymptomatik. Die existierenden bildgebenden Studien können unterteilt werden in ▶ Ruhestudien und ▶ Symptomprovokationsstudien [33, 34]. Ruhestudien. In Ruhestudien werden Patienten, im Scanner liegend und mit geschlossenen Augen, untersucht, wobei keinerlei Aufgaben währenddessen zu erledigen sind. Hierfür wird der Ruhemetabolismus, gemessen über den regionalen Glukoseverbrauch, mit demjenigen gesunder Probanden verglichen. In einer Studie von Saxena et al. wurden 12 Zwangspatienten mit dominierendem hortendem Verhalten untersucht [23].
Sie zeigten einen reduzierten Glukosemetabolismus im posterioren zingulären Kortex (verglichen mit Gesunden) und im dorsalen anterioren zingulären Kortex (verglichen mit nichthortenden Zwangspatienten). Die Schwere des Hortens in der ganzen Patientengruppe mit n = 45 korrelierte negativ mit dem Metabolismus der letztgenannten Region. Es ist allerdings hervorzuheben, dass die Zuteilung in die Gruppe „Zwangspatienten ohne Sammelzwang“ und „Zwangspatienten mit Sammelzwang“ retrospektiv erfolgte. Symptomprovokationsstudien. In Symptomprovokationsstudien werden die neuronalen Korrelate einer Störung untersucht, während die Symptomatik durch experimentelle Manipulation hervorgerufen oder verstärkt wird. Mataix-Cols et al. untersuchten beispielsweise 16 Zwangspatienten und gesunde Kontrollpersonen mit der Bitte, sich vorzustellen, Gegenstände aus ihrem Besitz wegzuwerfen [21]. Hierzu wurden Bilder gezeigt von Dingen, die auszusortieren waren wie Zeitungen, Spielsachen, leere Verpackungen usw. Bei beiden Gruppen waren als Antwort auf die Symptomprovokation ähnliche Hirnareale aktiviert. Verglichen mit den gesunden Kontrollpersonen, zeigten Zwangspatienten stärkere Aktivierungen in den linken präzentralen und fusiformen Gyri und im rechten orbitofrontalen Kortex. Dies erscheint insofern naheliegend, da der Gyrus fusiformis komplexe Informationen über Objekteigenschaften verarbeitet und der orbitofrontale Kortex zentral für die Evaluation der individuellen Wertigkeit eines Objektes oder einer Handlung ist und insbesondere komplexe wertbezogene Entscheidungen vermittelt. Der präzentrale Kortex wiederum ist mit Handlungsinitiierung und -unterdrückung assoziiert. Die subjektiv wahrgenommene Angst der Patienten korrelierte zudem mit der Aktivierung im linken präzentralen Gyrus (sensomotorischer Kortex). Anzumerken ist hier, dass allerdings nur bei der Hälfte der Patienten ein problematisches Hortund Sammelverhalten gemäß Y-BOCS vorhanden war. An et al. untersuchten in einer fMRI-Studie 13 Zwangspatienten vorwiegend mit Sammelzwängen, 16 Patienten mit anderweitiger Zwangssymptomatik und 21 gesunde Kontrollprobanden, welche an 2 fMRI-Experimenten mit hort- und sammelzwangsspezifischer und symptomunabhängiger Angstprovokation teilnahmen [35]. Die Zwangspatienten mit vorwiegend Hort- und Sammelzwängen zeigten als Antwort auf hort- und sammelzwangsbezogene Angstprovokation eine stärkere Aktivierung im bilateralen anterioren ventromedialen präfrontalen Kortex (VMPFC) als Patienten ohne Hort- und Sammelzwänge und Gesunde. Patienten mit Hort- und Sammelzwängen fielen also durch eine übermäßige Aktivität einer Struktur auf, die typischerweise im Kontext komplexer, insbesondere wertbasierter oder moralischer Entscheidungen rekrutiert wird. Zusätzlich war bilateral das Zerebellum stärker aktiviert als
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bei der gesunden Kontrollgruppe. In der gesamten Patientengruppe mit n = 29 war das individuelle Ausmaß der provozierten Angst mit der Aktivierung des frontolimbischen Netzwerks positiv assoziiert (inklusive anteriorer VMPFC, mediale thalamische Strukturen, Thalamus und sensomotorischer Kortex). Negative Assoziationen fanden sich hingegen im linken dorsalen anterioren Zingulum, bilateral im Temporalkortex, bilateral im dorsolateralen/medialen präfrontalen Kortex, in den Basalganglien und parietookzipitalen Regionen. Patienten rekrutierten also in geringerem Ausmaß gerade auch Hirnareale, die exekutive Funktionen vermitteln (dorsolateraler PFC, ACC, Parietalkortex). Tolin und Kollegen untersuchten Entscheidungsfindungsprozesse mittels fMRI bei 12 Personen mit ausgeprägtem Hort- und Sammelverhalten, von denen 2 die Kriterien einer Zwangsstörung erfüllten, und bei 12 Gesunden [36]. Während des Entscheidungsprozesses, Dinge wegzuwerfen oder zu behalten, zeigte sich bei Sammelzwangspatienten – verglichen mit Gesunden – eine ansteigende Aktivierung im lateralen orbitofrontalen Kortex und im parahippokampalen Gyrus. Innerhalb der Gruppe der Sammelzwangspatienten war die Entscheidung, persönliche Sachen zu behalten, mit stärkeren Aktivierungen im superioren temporalen Gyrus, medialen temporalen Gyrus, medial frontalem Gyrus, anteriorem zingulärem Kortex, präzentralen Gyrus und Zerebellum verbunden als bei der Entscheidung, Dinge wegzuwerfen. Passend zur beobachtbaren Symptomatik und neuropsychologischen Defiziten, die u. a. mit Entscheidungsdefiziten imponierten, finden sich auch in dieser Studie dysfunktionale Aktivierungsmuster in Regionen, die bekanntermaßen Exekutivfunktionen betreffen: das vordere Zingulum und der dorsolaterale Präfrontalkortex.
Fazit für die Praxis Zusammenfassend findet sich bei Patienten in Ruhe, aber auch bei (vermeintlich) einfachen Entscheidungen, eine verminderte Rekrutierung des dorsalen exekutiven Netzwerks bei verstärkter Rekrutierung des ventromedialen präfrontalen und orbitofrontalen Kortex. Dieser wird bei Gesunden v. a. bei schwerwiegenden und potenziell konsequenzreichen, insbesondere moralischen Entscheidungen rekrutiert, bei einfachen Entscheidungen hingegen sogar funktionell deaktiviert [37]. Neurobiologische Befunde können sinnvoll in die Psychoedukation von Patienten integriert werden, auch um die Distanzierung von der Symptomatik zu unterstützen.
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Therapie !
Therapie bei Zwangsstörungen In zahlreichen Studien und Metaanalysen (Evidenzgrad 1a) konnte gezeigt werden, dass die störungsspezifische kognitive Verhaltenstherapie (VT bzw. KVT) mit Expositionen und Reaktionsmanagement sowie die pharmakologische Behandlung mit selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmern (SSRI) oder Clomipramin effektive Behandlungsmethoden der ersten Wahl bei Zwangsstörungen darstellen (Übersicht bei [10]). Die Exposition als therapeutisch vorbereitete und initial begleitete Konfrontation mit zwangsassoziierten Situationen, Gegenständen oder Gedanken zielt auf die erfahrungsbasierte Etablierung neuer Strategien im Umgang mit psychischer Anspannung und negativen Gefühlen wie Furcht oder Ekel, und zwar unter dem Verzicht auf dysfunktionale, langfristig die Störung aufrechterhaltende Strategien wie Kontrollieren, Horten, gedankliches Rekonstruieren oder Rückversicherungen.
Die Therapie der 1. Wahl bei Zwangsstörungen ist eine störungsspezifische kognitive Verhaltenstherapie bzw. eine medikamentöse Behandlung mit SSRI.
Die Medikation mit SSRI ist wohlgemerkt nur für einen Teil der Patienten mit Zwangsstörungen effektiv. Durch eine alleinige Pharmakotherapie ist jedoch nur in seltenen Fällen eine Remission zu erzielen; Absetzen von SSRI als Monotherapie ist hierbei mit einem beachtlichen Risiko der Symptomverschlechterung behaftet. Daher empfiehlt es sich (vgl. [10]), wann immer möglich, primär eine störungsspezifische kognitive Verhaltenstherapie anzustreben, wobei eine Überlegenheit einer Kombinationsbehandlung (VT + SSRI) unzureichend belegt ist. Bei ausbleibendem Erfolg trotz ausreichend langer (10 – 12 Wochen) und ausreichend hoch dosierter Medikation kann ein zeitlich begrenzter Augmentationsversuch mit einem Antipsychotikum unternommen werden. Hiervon scheinen besonders Patienten mit komorbiden Tics zu profitieren.
Therapie des Hort- und Sammelzwangs Mehrere Untersuchungen legen sowohl ein schlechteres Ansprechen auf SSRI als auch auf kognitive Verhaltenstherapie bei Patienten mit zwanghaftem Horten nahe im Vergleich zu Patienten mit anderen Zwängen (z. B. [38][39]). Vor allem handelt es sich um Post-hoc-Analysen von Therapiestudien bei Zwangsstörungen, bei denen das Vorhandensein von Horten und Sammeln relativ konsistent als negativer Prädiktor ebenso wie der Aspekt einer geringen Einsicht („OCD with poor Insight“) identifiziert werden konnte.
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Manualisierte KVT Wichtige Behandlungskomponenten beim Horten und Sammeln ▶ Modellverhalten ▶ kognitive Strategien (in häuslicher Umgebung) ▶ graduierte Expositionen ▶ Reaktionsverhinderung ▶ Training zum Sortieren und Ausrangieren ▶ ausführliche Rückfallprophylaxe (s. auch [27, 41]).
Bisherige Studien der Arbeitsgruppe um Steketee und Frost zeigten eine Symptomreduktion von 28 % für Individualtherapie verglichen mit 10 – 21 % für Gruppentherapie, jeweils gemessen anhand des Saving Inventory (SI-R). Eine Intensivvariante der KVT, die ebenfalls am Modell von Frost und Hartl (1996) orientiert war, führte nach 6 Wochen mit täglichen mehrstündigen Sitzungen
zu mittleren Symptomreduktionen von 35 %, wobei 45 % der Patienten als (zumindest partielle) Responder klassifiziert werden konnten [42]. Neben den Standard-Interventionen zur Behandlung der Zwangsstörungen werden als sinnvolle zusätzliche Komponenten „Motivational Interviewing“ und kognitives Skills-Training angesehen, mit welchen die Patienten lernen, Entscheidungen zu treffen und Probleme zu lösen. „Motivational Interviewing“. Dieses Verfahren ist in der Behandlung vielfältiger, auch stoffungebundener Suchterkrankungen erfolgreich, somit liegt es nahe, diese etablierte Technik auch für Horten und Sammeln einzusetzen. Es handelt sich um einen klientenzentrierten, recht direktiven Ansatz zur Exploration und zum Aufbau intrinsischer Motivation für eine Verhaltensänderung [43].
Motivierende Gesprächsführung hilft bei Exploration und Einsicht in eine Verhaltensänderung.
Liegt dem Horten und Sammeln eine hirnorganische Ursache zugrunde, sollte vorrangig die Grunderkrankung behandelt werden, was in einem Teil der Fälle bereits zur Remission des pathologischen Hortens führen kann. Ist eine andere psychische Störung als die Zwangsstörung ausschlaggebend für das Horten und Sammeln, sollte störungsspezifisch zunächst diese behandelt werden. Zudem können in die störungsspezifische Therapie die oben skizzierten hort- und sammelspezifischen Elemente aufgenommen werden, neben Psychoedukation etwa motivierende Gesprächsführung („Motivational Interviewing“).
Tipp für die Praxis Vorrangig sind ggf. hirnorganische Grunderkrankungen oder andere psychische Störungen zu behandeln – evtl. bereits unter Einbezug hortund sammelspezifischer Elemente.
Einsatz von Medien. Weiterhin können Foto- und Videoaufnahmen als hilfreiche Zusatzelemente genutzt werden, um regelmäßige Aufnahmen der Wohnung zu machen, geplante Aufräumaktionen und den aktuellen Behandlungsstand zu dokumentieren. Darüber hinaus unterstützt nach klinischer Erfahrung der Autoren der Einsatz dieser Medien durch den Patienten in der eigenen Wohnung den kritischen Prozess der Distanzierung zu dem Problemverhalten und seinen Motiven. Auch eine telefonbasierte Unterstützung von Expositionen kann erwogen werden. Hierbei ist zu beachten, dass in Deutschland im Gegensatz etwa zu den USA, den Niederlanden und Australien, internetbasierte Therapie etwa via Webcam nicht erlaubt und nur eine Beratung zulässig ist.
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Dies gilt sowohl für Psychotherapie- als auch Pharmakotherapiestudien mit (S)SRI. Rufer und Kollegen fanden, dass mit der Höhe der Werte auf der Sammeldimension die Wahrscheinlichkeit steigt, nicht von einer KVT zu profitieren [39]. Die Responderraten lagen bei nur 36,8 % bei Patienten mit Hort- und Sammelsymptomatik, verglichen mit 62,7 % bei Patienten ohne Hortund Sammelsymptomatik. Black et al. berichten analog im Rahmen einer Studie mit SSRI, Placebo bzw. KVT, dass nur 18 % der zwanghaften Horter auf eine Therapie ansprachen gegenüber 45 % im Mittel aller Patienten [38]. Demgegenüber fanden sich in der bisher einzigen Vergleichsstudie zur SSRI-Behandlung bei pathologischem Horten und Sammeln ohne Zwangsstörung vs. Patienten mit Zwangsstörung ohne Horten [40] vergleichbar gute Responseraten von 28 vs. 32 % (> 35 % Symptomreduktion). Jeweils ca. 50 % der Patienten beider Gruppen zeigten zumindest eine partielle Response (> 25 % Symptomreduktion). Aufgrund der häufigeren Ich-Syntonie beim zwanghaften Horten im Vergleich zu klassischen Zwängen sind von vornherein weniger Patienten eigeninitiativ zu einer Therapie bereit. Einmal in der Therapie, lassen sich diese Patienten seltener auf das Therapiekonzept ein und brechen die Therapie häufiger ab. Frost, Steketee und Greene entwickelten daher eine manualisierte kognitivbehaviorale Therapie speziell für das Horten und Sammeln, welche auf folgende (in der klassischen VT der Zwangsstörung ebenfalls bedeutsame) Elemente besonders Wert legt [41]: ▶ eine längere Behandlungsdauer (als üblich in den USA), nämlich mindestens 26 Sitzungen, je eine wöchentlich ▶ pro Monat 3 Sitzungen in der Praxis und 1 Sitzung zu Hause beim Patienten ▶ kontinuierliche Hausaufgaben
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Foto- und Videoaufnahmen der Wohnung stellen hilfreiche Zusatzelemente der Therapie dar. In einer aktuellen Studie unserer Arbeitsgruppe wurde gezeigt, dass bei ambulanter Verhaltenstherapie von Zwangsstörungen faktisch ausgesprochen wenig mit Expositionen, erst recht im Lebensumfeld der Patienten, gearbeitet wird [44]. Genau diese Expositionen vor Ort sind aber sehr bedeutsam für den Therapieerfolg, gerade wenn die Symptomatik vorwiegend oder ausschließlich im häuslichen Umfeld auftritt. Dies wird bei zwanghaftem Horten und Sammeln unmittelbar evident. Da sich die erwähnte Versorgungssituation allenfalls langsam relevant verändern wird, erscheint die Möglichkeit einer webcam-basierten verhaltenstherapeutischen Unterstützung häuslicher Expositionen mehr als wünschenswert.
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Wichtig für den Behandlungserfolg sind gezielte Expositionen vor Ort, d. h. im Lebensumfeld der Patienten.
Psychoedukation. Eine weitere wesentliche Rolle bei der Behandlung von Patienten, die horten und sammeln, ist die Psychoedukation und aktive Einbindung von Familienangehörigen, die oft mittelbar aufgrund der resultierenden Wohnumstände leiden oder unmittelbar als „Auftragnehmer“ im Sinne des Hort- und Sammelzwanges handeln, um etwa den Partner zu entlasten oder andernfalls drohende Konflikte zu verhindern. Diese Angehörigen haben daher nicht selten einen vergleichbaren oder gar höheren Leidensdruck.
Fazit für die Praxis Patienten mit zwanghaftem Horten und Sammeln sprechen auf eine Pharmakotherapie mit SSRI schlechter an als Patienten mit Zwangsstörung ohne Horten, wahrscheinlich auch als Patienten mit Sammeln und Horten ohne Zwangsstörung. Eine auf die Besonderheiten von Horten und Sammeln zugeschnittene kognitive Verhaltenstherapie, alternativ oder zusätzlich eine medikamentöse Behandlung mit SSRI, sind Behandlungsansätze der ersten Wahl.
Kernaussagen ▶ Das pathologische Horten und Sammeln ist gekennzeichnet durch eine nutzlose oder limitiert wertvoll erscheinende Sammlung vieler Dinge und der Schwierigkeit, diese auszusortieren, durch Unordnung und Funktionsbeeinträchtigungen des Lebensraums sowie durch eine erkennbare Beeinträchti-
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gung bzw. deutlichen Leidensdruck aufgrund des Hortens bzw. der Unordnung. Aus neuropsychologischer Sicht scheinen Informationsverarbeitungsdefizite sowie maladaptive Vorstellungen über Besitz und emotionale Bindung an Besitz vorzuliegen. Kennzeichnend ist weiterhin ein deutliches Vermeidungsverhalten. Die Ergebnisse v. a. aus bildgebenden Studien legen nahe, dass beim zwanghaften Horten und Sammeln neuronale Systeme involviert und beeinträchtigt sind, die Entscheidungsfindungsprozesse, Aufmerksamkeit, Organisation und emotionale Regulationen vermitteln. In der aktuellen Fassung des DSM wurde Pathologisches Horten erstmals als eigene Diagnose im Spektrum der Zwangsstörungen und verwandter Störungen aufgenommen. Diese Konzeptualisierung trägt dem Umstand Rechnung, dass Horten häufig unabhängig von der Zwangsstörung auftritt, ein anderes Komorbiditätsspektrum aufweist ebenso wie unterscheidbare neuropsychologische und neurobiologische Korrelate. Außerdem kann Horten sekundär bei verschiedenen psychiatrischen und neurologischen Erkrankungen auftreten. Bisher ist noch unzureichend erforscht, worin sich Patienten mit pathologischem Horten und Sammeln klinisch, neuropsychologisch, neurobiologisch und genetisch unterscheiden, je nachdem, ob Kriterien einer Zwangsstörung vorliegen oder nicht.. Gerade weil die Therapiebereitschaft und das Therapieergebnis der Patienten mit zwanghaftem Horten typischerweise schlechter ausfallen als bei anderen Subgruppen der Zwangsstörung, empfiehlt sich primär eine längerfristig angelegte, spezifisch auf die Besonderheiten Horten und Sammeln zugeschnittene kognitive Verhaltenstherapie mit regelmäßigen häuslichen Expositionen. Alternativ, insbesondere bei fehlender verhaltenstherapeutischer Versorgung oder Motivation des Patienten für eine Verhaltenstherapie, ist die Pharmakotherapie mit einem SSRI zu empfehlen. Die Überlegenheit einer Kombinationsbehandlung ist – ebenso wie für Zwangsstörungen allgemein – nicht zuverlässig belegt.
Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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CME-Fragen Pathologisches Horten und Sammeln als Erkrankung des Zwangsspektrums* 0 Wie groß ist die Lebenszeitprävalenz einer Zwangsstörung 0 Welche emotionalen und kognitiven Verarbeitungsmuster 1 in der Gesamtbevölkerung? 7 sind für Patienten mit Horten und Sammeln nicht typisch? █ █ ca. 0,1 % ca. 0,5 % ca. 2 – 3 % ca. 10 % ca. 15 %
A B C D E
0 Welches Instrument gilt als Goldstandard, um den Schwe2 regrad einer Zwangsstörung einzuschätzen? █ A B C D E
BDI Y-BOCS BSI U-Fragebogen FPI
0 Welche neuronalen Korrelate zwanghaften Hortens wur3 den in bildgebenden Studien mehrfach berichtet? █ A B C D E
Dysfunktion des ventromedialen orbitofrontalen und zingulären Kortex vermehrte Ruheaktivität des sensomotorischen Kortex Vergrößerung der Insula und Amygdala Vergrößerung des dorsolateralen Präfrontalkortex (DLPFC) verstärkter Glukosemetabolismus im Hippokampus
0 Von wievielen Subgruppen bzw. Symptomdimensionen 4 der Zwangsstörunge wird typischerweise ausgegangen? █ A B C D E
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0 Liegt dem Horten und Sammeln eine hirnorganische 5 Ursache zugrunde, sollte vorrangig: █ A B C D E
ein Augmentationsversuch mit einem Antipsychotikum unternommen werden Motivational Interviewing und Skillstraining zum Einsatz kommen die manualisierte kognitive behaviorale Therapie bevorzugt werden die Grunderkrankung behandelt werden eine alleinige Pharmakotherapie mit einem SSRI erfolgen
starke emotionale Bindung an Besitz „magisches Denken“ hinsichtlich befürchteten Verlustes gehorteter Gegenstände Defizite in der Entscheidungsfindung Tendenz zur Risikovermeidung klare Überzeugung von der Unsinnigkeit/Unzweckmäßigkeit des eigenen Hort- und Sammelverhaltens
0 In einer Zwillingsstudie mit über 5000 Zwillingspaaren 8 erfüllten 2,3 % die Kriterien für zwanghaftes Horten. █ A B C D E
Wie hoch wurde dessen Heritabilität geschätzt?
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Pathologisches Horten und Sammeln als Erkrankung des Zwangsspektrums* Hoarding as a Disorder of the Obsessive-Compulsive Spectrum
Daniela Schön, Andreas Wahl-Kordon, Bartosz Zurowski
Zusammenfassung
Abstract
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In den Klassifikationssystemen ICD-10 und DSMIV wurde das pathologische Horten und Sammeln gar nicht bzw. nur unzureichend abgebildet. Da das Horten und Sammeln häufig unabhängig von der Zwangsstörung auftritt, ein anderes Komorbiditätsspektrum aufweist, unterscheidbare neuropsychologische und neurobiologische Korrelate vorliegen und Horten und Sammeln zudem sekundär bei verschiedenen psychiatrischen und neurologischen Erkrankungen auftreten kann, wurde ‚Hoarding Disorder‘ im DSM5 als eigene Diagnose in die neu entstandene Kategorie der Zwangsspektrumsstörungen aufgenommen. Bildgebende Untersuchungen weisen auf funktionelle und strukturelle Defizite neuronaler Netzwerke hin, die Entscheidungsfindung, Aufmerksamkeitssteuerung, Handlungsplanung und emotionale Verarbeitung vermitteln. Im kognitiv-behavioralen Modell werden die wichtigsten Faktoren des Sammelzwangs wiedergegeben. Zu diesen zählen Informationsverarbeitungsdefizite, maladaptive Vorstellungen über und emotionale Bindung an Besitz sowie emotionaler Stress und Vermeidung. Da die Therapiebereitschaft oft geringer und die Therapieabbruchrate größer ist, wurde eine manualisierte, kognitiv-behaviorale Therapie speziell für das Horten und Sammeln entwickelt. Die wichtigsten Behandlungskomponenten hierbei sind Modellverhalten, kognitive Strategien, graduierte Expositionen mit Reaktionsverhinderung im häuslichen Umfeld, Training des Ausrangierens und Rückfallprophylaxe. Insbesondere bei fehlender Motivation für eine Verhaltenstherapie ist die Pharmakotherapie mit einem SSRI zu empfehlen.
Hoarding often occurs without obsessive-compulsive disorder(OCD), it shows distinguishable neuropsychologicaland neurobiological correlates and a distinct comorbidity spectrum. Further, itoccurs secondarily to other psychiatricand neurobiological disorders. Therefore hoarding disorder has been included as a distinct diagnosis in DSM-5. Neuroimaging studies point to functional and structural abnormalities of networks subserving decision making, attention, action planning and emotional regulation. The cognitive-behavioral model outlines the most important characteristics of pathological hoarding, comprising deficits of information processing, maladaptive beliefs about information processing deficits, maladaptive beliefs about posessions as well as emotional attachment to them accompanied with emotional distress and avoidance. Because of a low willingness for therapy plus a high rate of discontinuation of therapy, a manualized cognitive-behavioral therapy approach for pathological hoarding has been established. It builds on observational learning, cognitive strategies, graduated exposure, response prevention, training/coaching to sort out, and relapse prevention are key components of the treatment. Particularily in case of lacking motivation for any kind of behavioral therapy or other psychological treatments, a pharmacotherapy with SSRIs is recommended.
VNR 2760512015147124891 Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0035-1553154 Fortschr Neurol Psychiatr 2015; 83: 349–360 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0720-4299 Korrespondenzadresse Dr. rer. nat. Daniela Schön Klinik für Psychiatrie & Psychotherapie (W37) Universitätsklinikum HamburgEppendorf Martinistr. 52 20246 Hamburg [email protected]
* Aktualisierte Fassung des Beitrags aus PSYCH up2date 2013; 7: 21 – 34
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Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universität Lübeck
Fort- und Weiterbildung
Lernziele !
Kenntnisse über: ▶ Definition der Krankheitsgruppe und Kriterien zur Diagnosestellung ▶ Organische und nicht-organische Ursachen ▶ Assoziation mit anderen Erkrankungen – Komorbidität ▶ Neuropsychologie des Hort- und Sammelzwangs ▶ Behandlungsmöglichkeiten/Therapie
Horten und Sammeln in den gängigen diagnostischen Klassifikationssystemen
▶ Leidensdruck oder erkennbare Beeinträchti-
gung aufgrund des Hortens Da viele Personen im pathologischen Sinne horten und sammeln, ohne die Kriterien einer Zwangsstörung zu erfüllen, erscheint eine neue diagnostische Kategorie sinnvoll. Daher wurde postuliert, „Horten und Sammeln“ neben der Zwangsstörung als eigene Diagnose innerhalb der neu konzeptualisierten Gruppe der sog. Zwangsspektrumserkrankungen einzurichten. Als Ergebnis findet sich im DSM-5 „Pathologisches Horten“ neben der Zwangsstörung, der Körperdysmorphen Störung, Trichotillomanie und Dermatillomanie im Kapitel „Zwangsstörung und verwandte Störungen“ (http://www.dsm5.org).
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Obwohl das „Horten und Sammeln“ oft als Symptom einer Zwangsstörung gesehen wird und es dementsprechend in den meisten Fragebögen und strukturierten Interviews erfragt wird, wurde es weder im DSM-IV noch in der ICD-10 als typisches Symptom der Zwangsstörung genannt [1]. Stattdessen wurde „Horten und Sammeln“ im DSM-IVTR als eines von 8 Kriterien der zwanghaften Persönlichkeitsstörung aufgeführt. In der ICD-10 hingegen findet sich bei der anankastischen Persönlichkeitsstörung kein solches Kriterium. Im DSM-IV-TR wurde ferner ausgeführt, dass schweres Horten und Sammeln ein Symptom der Zwangsstörung sein kann, obwohl es nicht explizit bei der Zwangsstörung genannt wird. Dies kann in der Praxis Schwierigkeiten in der Diagnostik verursachen, v. a. wenn Horten und Sammeln ohne weitere typische Zwangssymptome auftreten.
Horten und Sammeln fand sich in den Diagnosesystemen ICD-10 und DSM-IV-TR nicht als typisches Symptom einer Zwangsstörung.
Die Konzeptualisierung von Horten und Sammeln als Charakterzug oder Persönlichkeitsdimension hat nach Mataix-Cols et al. seinen Ursprung im psychoanalytischen Konzept des „analen Charakters“, welcher samt der Aspekte von Horten und Sammeln in das Konzept der zwanghaften Persönlichkeitsstörung überführt wurde [1]. Seit dem DSM-III-R ist das Horten und Sammeln ein Kriterium für die zwanghafte Persönlichkeitsstörung. Vor der 5. Revision des DSM (2013) existierte keine eigenständige Diagnose für (zwanghaftes) Horten und Sammeln. Frost und Hartl entwickelten folgende Kriterien, die eine klinisch bedeutsame Hort- und Sammelsymptomatik kennzeichnen [2]: ▶ nutzlose oder nur begrenzt wertvoll erscheinende Sammlung vieler Gegenstände sowie Unfähigkeit, Dinge aussortieren zu können ▶ unordentlicher Lebens- bzw. Arbeitsraum, wobei hierdurch die Funktionalität der Wohnräume relevant beeinträchtigt wird
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„Pathologisches Horten“ wurde im DSM-5 als eigene Diagnose in der Gruppe der Zwangsspektrumserkrankungen formuliert.
Im 2013 erschienenen DSM-5 wurden ausgehend von Frost und Hartl [2] folgende diagnostische Kriterien für pathologisches Horten und Sammeln („Hoarding Disorder“) formuliert (vgl. [1]): ▶ Anhaltende Schwierigkeit, Gegenstände wegzuwerfen oder sich von ihnen zu trennen, unabhängig von deren tatsächlichem Wert. ▶ Diese Schwierigkeit ist zurückzuführen auf das empfundene Bedürfnis, die Gegenstände aufheben zu müssen, und auf ein mit dem Wegwerfen verbundenes Unbehagen. ▶ Die Schwierigkeit, Gegenstände auszusondern, führt zu einer Anhäufung von Dingen, die aktive Wohnbereiche überfüllen und vermüllen und deren eigentliche zweckmäßige Nutzung erheblich zu beeinträchtigen. Falls einzelne Wohnbereiche in ordentlichem Zustand sind, ist dies meist auf das Einwirken Dritter (z. B. Familienmitglieder, Reinigungskräfte, Autoritäten) zurückzuführen. ▶ Das Horten verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen (inkl. der Aufrechterhaltung eines für sich und andere sicheren Umfelds). ▶ Das Horten ist nicht auf eine andere medizinische Erkrankung zurückzuführen (z. B. Gehirnverletzungen, zerebrovaskuläre Erkrankungen, Prader-Willi-Syndrom). ▶ Das Horten kann nicht besser durch die Symptome einer anderen psychischen Erkrankung erklärt werden ( z. B. Zwangsgedanken im Rahmen einer Zwangsstörung, verminderter Antrieb einer Major Depression, Wahnvorstellungen einer Schizophrenie oder einer anderen psychotischen Störung, kognitive Defizite einer Neurokognitiven Störung, eingeschränkte Interessen einer Autismus-Spektrum-Störung).
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Zudem ist nach Frost und Hartl zu spezifizieren, ob Gegenstände exzessiv erworben werden und ob die Symptome begleitet werden von übermäßigem Sammeln oder Kaufen oder Stehlen von Dingen, die nicht benötigt werden oder für die es keinen Platz gibt. Weiterhin sollte bestimmt werden, ob das Horten charakterisiert wird durch gute oder ausreichende Einsicht, wenig Einsicht oder Wahn.
Tipp für die Praxis Es empfiehlt sich bei Patienten mit entsprechender Symptomatik zunächst von (pathologischem) Horten und Sammeln als Arbeitsdiagnose zu sprechen und zu prüfen, ob darüber hinaus die Kriterien einer Zwangsstörung oder einer anderen psychischen Störung erfüllt werden. Sind die Kriterien einer Zwangsstörung erfüllt, sollte von zwanghaftem Horten bzw. Hort- und Sammelzwang gesprochen werden.
Hort- und Sammelzwang !
Kriterien zur Diagnosestellung Folgende Merkmale müssen erfüllt sein, um die Diagnose Zwangsstörung zu stellen (ICD-10) [3]: ▶ Die Zwangssymptome werden als eigene Gedanken/Impulse erkannt. ▶ Mindestens gegen einen Gedanken bzw. eine Handlung muss zumindest zeitweise Widerstand geleistet werden. ▶ Der Zwangsgedanke bzw. die Zwangshandlung sind an sich nicht angenehm (eine emotionale Entlastung durch Neutralisierungshandlungen steht damit nicht in Widerspruch). ▶ Die Zwangsgedanken, -vorstellungen, -impulse wiederholen sich ständig und werden als unangenehm, bedrohlich oder anderweitig aversiv erlebt.
Diagnostische Instrumente. Für die Diagnosestellung und Abgrenzung von anderen Erkrankungen sind halbstrukturierte oder strukturierte Interviews und Checklisten nach ICD-10 bzw. DSM-IV geeignet, z. B. strukturiertes Interview für DSMIV-Achse-I-Störungen (SKID I) [4] oder internationale Diagnosechecklisten für ICD-10 (IDCL) [5]. Den „Goldstandard“ für die Schweregradeinschätzung stellt bei Zwangsstörungen die YaleBrown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS) dar [6]. Die vorangestellte Symptomcheckliste erfasst orientierend auch horttypische Symptome. Eine überschaubare und seit Kurzem in einer deutschen Fassung vorliegende Selbstbeurteilungsskala erfasst als eine von 6 Dimensionen das zwanghafte Horten: Obsessive Compulsive
Inventory – Revised (OCI-R; dt. Version: [7]). Schließlich liegt ebenfalls seit Kurzem eine modifizierte validierte deutschsprachige Fassung des Saving Inventory von Frost et al. vor, welches als einziges der genannten Instrumente speziell für Patienten mit pathologischem Horten und Sammeln entwickelt wurde [8]. Unter Zwangsgedanken sind Ideen, Vorstellungen oder Impulse zu verstehen, die sich immer wieder stereotyp und gegen den Willen aufdrängen, dabei zumeist als quälend, beschämend oder abstoßend empfunden werden. Patienten berichten von erheblichen Schwierigkeiten, sich gegen diese Zwangsgedanken zu wehren. Zwangshandlungen oder Zwangsrituale sind stereotype Verhaltensweisen, die mehrfach wiederholt werden und meist eine kurzfristige Reduktion von Angst oder Anspannung bewirken im Sinne einer sog. „Neutralisation“. Diese Verhaltensweisen sind allerdings deutlich übertrieben und häufig ohne Realitätsbezug [10]). Funktionaler Bezug. Typischerweise treten Zwangsgedanken und Zwangshandlungen nicht isoliert voneinander auf, sondern sind funktional aufeinander bezogen. Drängt sich beispielsweise einem Patienten mit zwanghaftem Horten immer wieder der Gedanke auf, er könne die Erinnerung an bedeutsame Erlebnisse, mithin seine personale Identität verlieren (Zwangsbefürchtung), hortet er möglicherweise Dinge, die in einem solchen Fall Erinnerungen aus subjektiver Sicht „retten“ könnten: Postkarten, Zeitungen und Zeitschriften, Kalender oder abgelegte Kleidung. Umgekehrt führt bereits der Gedanke daran, diese Dinge wegzuwerfen, zu massiver Anspannung und Unruhe mit Aktualisierung der Zwangsbefürchtungen. Ein solch plausibler Zusammenhang ist nicht immer offensichtlich, häufig berichten Betroffene, beim Wegwerfen trete ein diffuses Unbehagen auf und es bestünde die Befürchtung, dass etwas Schlimmes passieren könnte. Nicht selten spielt „magisches Denken“ bei den Zwangsgedanken und -handlungen eine Rolle. Magisches Denken. Beim „magischen Denken“ werden eigene Gedanken oder Handlungen in einen objektiv nicht nachvollziehbaren Kausalzusammenhang mit gefürchteten oder tatsächlichen Ereignissen gebracht: Das Wegwerfen persönlicher Gegenstände der verstorbenen Mutter als Vergehen, Versündigung, etwas, was ein Unglück oder eine Strafe heraufbeschwört. Hierbei ist zu betonen, dass solcherlei Vorstellungen kulturabhängig in mehr oder weniger abgeschwächter Form durchaus als häufiges normalpsychisches Phänomen zu beobachten sind und in ihrem Kern als identitäts- und gemeinschaftsstabilisierend angesehen werden können. Das Sammeln reduziert die Angst, die mit dem gefühlten Verlust einhergeht, sodass immer weitergesammelt wird, um das Auftreten der Angst zu minimieren oder zu verhindern.
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Tipp für die Praxis Die Zwangsstörung wird typischerweise von komorbiden Störungen begleitet, insbesondere von Depression und Angststörungen.
Tab. 1 Subgruppen der Zwangsstörung und die wichtigsten beteiligten Hirnstrukturen aus strukturellen und funktionellen bildgebenden Studien, die nach Symptomdimensionen differenziert haben (nach [15]).
Genetische Prädisposition. Die Lebenszeitprävalenz einer Zwangsstörung allgemein liegt bei ca. 2 – 3 % der Gesamtbevölkerung, allerdings tritt sie bei Verwandten ersten Grades ca. 5-mal häufiger auf als bei Kontrollpersonen (s. auch [11]). Es scheint also eine nennenswerte genetische Prädisposition vorzuliegen. In älteren Zwillingsstudien wurden Konkordanzraten zwischen 22 – 47 % bei zweieiigen und 53 – 87 % bei eineiigen Zwillingen beobachtet. Diese genetische Komponente spielt eine besonders große Rolle, wenn folgende Faktoren vorliegen: ▶ früher Erkrankungsbeginn ▶ Ordnungs- und Symmetriezwänge ▶ komorbide Ticstörungen [12] Anhand einer Zwillingsstudie an über 5000 Zwillingspaaren, von denen 2,3 % Kriterien für zwanghaftes Horten erfüllten, wurde dessen Heritabilität auf 50 % geschätzt [13]. Speziell für das zwanghafte Horten wurde ein prädisponierender genetischer Polymorphismus innerhalb eines Genabschnittes berichtet, der für den neuronalen Glutamatrezeptor (SLC1A1) kodiert [14]. Besonders für Dritte werden die Ausmaße der Beeinträchtigung und Funktionseinschränkung bei Personen mit Sammelzwängen unmittelbar sichtbar, bei welchen es bis zur völligen Vermüllung der Wohnung, zur Vernachlässigung der eigenen Erscheinung inklusive mangelnder bis fehlender Hygiene und sozialem Rückzug bis hin zur völligen Isolation kommen kann. Subgruppen von Zwangsstörungen. Aufgrund verschiedenster Merkmale wie Phänomenologie, Komorbidität, neurobiologischer Grundlagen, familiärer Prädispositionen und bildgebender Befunde lassen sich die Zwangsstörungen in 4 Subgruppen bzw. Symptomdimensionen einteilen, nämlich ▶ „Symmetrie- und Ordnungszwänge“, ▶ „Zwangsgedanken und Kontrollzwänge“, ▶ „Waschen“ und ▶ „Horten und Sammeln“ (●" Tab. 1).
Subgruppe
Besonders relevante Hirnstrukturen
Symmetrie- und Ordnungszwänge
Striatum 1
Zwangsgedanken (aggressive, sexuelle, religiöse und körperbezogene Zwangsgedanken und Kontrollzwänge)
Basalganglienstrukturen (Putamen, Globus pallidus, Striatum), Thalamus; negative Korrelation zwischen diesem Faktor und dem Volumen der rechten Amygdala, Insula 2
Waschen
Hyperaktivität bzw. Dysfunktion im OFC, Nucleus caudatus, Insula, ACC, Amygdala 3
Horten und Sammeln
ventromedialer OFC, dorsales ACC, DLPFC 4
ACC: anteriores Cingulum, DLPFC: dorsolateraler Präfrontalkortex, OFC: orbitofrontaler Kortex. 1 nur in einer PET-Studie nachgewiesen [17]. 2 siehe auch [17 – 21]. 3 siehe auch [17, 19, 20, 22]. 4 siehe auch [21, 23].
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Den 4 Subgruppen der Zwangsstörungen liegen zum Teil auch unterschiedliche neuronale Netzwerke zugrunde [15, 16].
Horten und Sammeln mit organischer Ursache vs. Horten und Sammeln ohne organischen Ursprung !
Horten und Sammeln mit organischer Ursache beginnt meist plötzlich direkt nach einer Gehirnschädigung bzw. tritt sekundär beispielsweise im Rahmen einer Demenz auf. Horten und Sammeln ohne organische Ursache beginnt i. d. R. in der Kindheit/Jugend, zudem wird häufig von einer langen Vorgeschichte berichtet, bevor das Horten und Sammeln als problematisch wahrgenommen wird [32].
Horten und Sammeln im Rahmen anderer Erkrankungen !
Neben einer Zwangserkrankung können auch andere psychische Erkrankungen mit Horten und Sammeln einhergehen (s. Box unten rechts). Am häufigsten findet sich Horten und Sammeln, bis hin zur Vermüllung, bei alleinstehenden älteren Menschen ab 60 Jahren, wobei die Grunderkrankungen hierbei häufig Demenz oder paranoide Syndrome sind.
Assoziation mit anderen psychischen Erkrankungen Erkrankungen, die mit pathologischem Horten und Sammeln einhergehen können: ▶ Zwangsstörung ▶ Schizophrenie ▶ Manie ▶ Depression ▶ Alkohol- oder Drogenabhängigkeit ▶ Persönlichkeitsstörungen, z. B. bei Borderline-PS ▶ dissoziative Störungen ▶ Essstörungen, z. B. Anorexia nervosa ▶ ADHS ▶ hirnorganische Ursachen wie z. B. Demenz, zerebrale Tumoren, Infarkte, traumatische Läsionen
Neben der Zwangsstörung können verschiedene psychische und hirnorganische Erkrankungen mit einem pathologischen Hort- und Sammelverhalten assoziiert sein.
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Wie bereits erwähnt, finden sich bei Zwangsstörungen allgemein hohe Komorbiditätsraten, besonders häufig zu Angststörungen und Depression. Jedoch weist der Hort- und Sammelzwang ein von den übrigen Subgruppen der Zwangsstörung abweichendes Komorbiditätsspektrum auf. In einer aktuellen Studie von Frost et al. [24] werden hohe Komorbiditätsraten für Depression und „anschaffungsbezogene“ Impulskontrollstörungen berichtet, wie beispielsweise zwanghaftes Kaufen, Kleptomanie, Sammeln von Dingen, die umsonst zu bekommen sind.
Das Komorbiditätsspektrum beim Horten und Sammeln weicht von demjenigen anderer Zwangsstörungen ab.
In dieser Studie wurden 2 Gruppen miteinander verglichen: Personen, die die Kriterien eines „Hoarding Disorder“ (s. o.) erfüllten und Personen, die die Kriterien einer Zwangsstörung ohne Horten und Sammeln erfüllten. Weniger als 20 % der Hort- und Sammelpatienten erfüllten die Kriterien einer Zwangsstörung, Männer häufiger als Frauen. Die Komorbiditätsrate hinsichtlich Depression und „anschaffungsbezogener“ Impulskontrollstörungen war bei Patienten mit Hoarding Disorder höher als bei Zwangspatienten, zudem gab es keine spezifische Angststörung, die bei den Hortern häufiger vorkam. Einzig eine soziale Phobie wurde bei Männern mit Hoarding Disorder häufiger gefunden als bei Männern mit Zwangsstörungen. ADHS wurde bei 28 % der Patienten mit Hoarding Disorder diagnostiziert und war damit statistisch signifikant häufiger als bei Zwangspatienten ohne Hoarding Disorder mit nur 3 %.
Fazit für die Praxis Folgende Patientengruppen weisen jeweils voneinander abweichende Komorbiditätsspektren auf: ▶ Patienten mit Zwangsstörung ohne Horten ▶ Patienten mit pathologischem Horten und Zwangsstörung ▶ Patienten mit pathologischem Horten ohne Zwangsstörung
Kennzeichnende Kognitionen und Defizite
könnte. Gegenstände, die für Außenstehende austauschbar wirken, sind für Betroffene einmalig, sodass jeder Gegenstand mit einer Geschichte, Erinnerung, Bedeutung oder mit Gefühlen besetzt ist und es daher schwierig ist, diese wegzuräumen oder wegzuwerfen.
Gegenstände, aber z. B. auch gesammelte „Informationen“ aller Art, erhalten beim Hort- und Sammelzwang eine übermäßige emotionale Bedeutung.
Neben einer übermäßigen Bedeutungsaufladung und emotionalen Bindung an gesammelte Gegenstände, aber auch E-Mails, aus dem Internet heruntergeladene Dateien etc. spielt auch der gefühlte Zugriff auf Informationen eine entscheidende Rolle. Um jederzeit Zugriff auf alle gesammelten Informationen zu haben, haben Betroffene Schwierigkeiten, die gesammelten Dinge wegzuräumen und zu verstauen. Faktisch ist der Zugriff auf Gesammeltes jedoch häufig gerade durch diese vermeint" Abb. 1). liche Greifbarhaltung erschwert (s. auch ● Kognitiv-behaviorales Modell. In diesem Modell des zwanghaften Hortens werden die wichtigsten grundlegenden Faktoren des Sammelzwangs zusammengefasst [2, 25–27]: ▶ Informationsverarbeitungsdefizite Betroffene haben Schwierigkeiten, die Aufmerksamkeit zu fokussieren und länger aufrechtzuerhalten. Sie haben Schwierigkeiten, Gegenstände zu kategorisieren und weisen längere Latenzen bei Entscheidungsaufgaben bezüglich eigener Dinge auf. ▶ Maladaptive Vorstellungen über und emotionale Bindung an Besitz Es können 4 isoliert oder gemeinsam vorhandene Kategorien differenziert werden: ▶ emotionale Bindung an Besitz ▶ geringes Vertrauen in die eigene Gedächtnisleistung ▶ übertriebener Sinn für Verantwortung hinsichtlich Besitz ▶ Wunsch nach Kontrolle über Besitz ▶ Emotionaler Stress und Vermeidung Maladaptive Vorstellungen führen zu intensiven negativen emotionalen Erfahrungen (Angst, Hilflosigkeit, Verzweiflung), bezogen auf den Verlust von Dingen. Um das erneute Eintreten negativer Emotionen zu verhindern, etabliert sich ein Vermeidungsverhalten hinsichtlich etwa der Trennung von Gegenständen bzw. Gegenstände werden weiter angehäuft.
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Emotionale Bindung an Gegenstände. Patienten mit Hort- und Sammelzwang haben sehr häufig Angst vor Fehlentscheidungen, sodass sie im Zweifelsfall unnötige Gegenstände behalten, wenn sie nicht sicher ausschließen können, dass der Gegenstand irgendwann einmal gebraucht werden
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Komorbide Störungen
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Abb. 1 Wohnraum einer Patientin mit zwanghaftem Horten und Sammeln. Trotz intensiver Bemühungen gelingt es der Patientin nicht, die gestapelten Dinge auszusortieren, stattdessen werden die Gegenstände in der Wohnung lediglich hin und her verschoben.
Bisher existieren im Wesentlichen 3 für diese Fragestellungen relevante Studien [28–30]: ▶ In einer Studie von Hartl et al. wurden 22 Patienten mit pathologischem Horten und Sammeln, 4 mit Kriterien einer Zwangsstörung, untersucht, wobei im Vergleich mit 24 Gesunden die Erinnerung an visuelle und verbale Elemente leicht verzögert war und weniger effektive organisationale Strategien für den Abruf visueller Elemente genutzt wurden [28]. Zudem vertrauten die Patienten weniger ihrem Gedächtnis und machten sich größere Sorgen um die Konsequenzen, sollten sie etwas vergessen. Auch nach Ausschluss der 4 Patienten, die die Kriterien einer Zwangsstörung erfüllten, blieben diese Ergebnisse ebenso deutlich bestehen. ▶ In einer Studie von Lawrence et al. wurde hingegen gezeigt, dass Zwangspatienten mit vorwiegend Sammelzwängen eine beeinträchtigte Testleistung und verminderte Hautleitfähigkeit während des Iowa Gambling Tasks (als Maß für das Arousal) aufwiesen, wohingegen Zwangspatienten ohne Horten eine unauffällige Testleistung in dieser Aufgabe zeigten, allerdings beim Wisconsin Card Sorting Test eine reduzierte kognitive Flexibilität aufwiesen [29]. ▶ Grisham et al. untersuchten 30 Patienten mit Sammelzwängen und verglichen diese mit einer gemischten klinischen Gruppe und einer nichtklinischen Gruppe (je n = 30) [30]. Die Sammelzwangspatienten zeigten langsamere und stärker gestreute Reaktionszeiten, erhöhte Impulsivität, größere Schwierigkeiten, Zielstimuli von unwichtigen Stimuli zu differenzieren und weniger Aufmerksamkeit im dreidimensionalen Raum.
Fazit für die Praxis Neben objektivierbaren Informationsverarbeitungsdefiziten liegen beim Hort- und Sammelzwang maladaptive Vorstellungen über Besitz und eine dysfunktionale emotionale Bindung an Gegenstände vor; das Verhalten ist stark durch Vermeidung gekennzeichnet.
Neuropsychologie des Hort- und Sammelzwangs !
Basierend auf Tierversuchen, Erkenntnissen aus Läsionsstudien und bildgebenden Studien wäre zu erwarten, dass bei Patienten mit Hort- und Sammelzwang vornehmlich neuropsychologische Defizite in Aufgaben zu erwarten sind, die sensitiv für ventrale (orbito)frontolimbische Regionen sind. Hierzu zählen beispielsweise der Iowa Gambling Task (IGT) und Reversal-Learning-Aufgaben, mit welchen in Form eines meist computerisierten Spiels u. a. strategisches Entscheidungsverhalten bzw. „Wechselfreudigkeit“ vs. „Wechselaversion“/ Perseverationsneigung erfasst werden können.
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Alle Studienergebnisse zeigen, dass die Horter und Sammler allenfalls bei Planungs- bzw. Problemlösungsaufgaben von den beiden Kontrollgruppen abwichen.
Obwohl klinisch Entscheidungsdefizite bei Patienten mit Horten und Sammeln imponieren, schnitten sie bei standardisierten Aufgaben, bei denen laufend Entscheidungen etwa über Beibehalten und Wechseln der Strategie zu fällen sind, wie z. B. im Iowa Gambling Task, nur in einer von 3 Studien schlechter als Kontrollprobanden ab. Es ist naheliegend, dass sich Schwierigkeiten, Entscheidungen zu treffen, recht spezifisch auf Dinge mit persönlicher Relevanz beziehen und somit unzureichend von nicht individualisierten neuropsychologischen Aufgaben erfasst werden. Dies erscheint plausibel, da Horter im Vergleich zu Gesunden größere Schwierigkeiten haben, persönliche Dinge zu kategorisieren und auszusortieren als nicht persönliche. Es ist zu erwähnen, dass sich bei den bisher existierenden Studien die Rekrutierungswege relevant
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unterscheiden, eine große Heterogenität bezüglich der herangezogenen neuropsychologischen Tests besteht und nur bei 2 Studien auch klinische Kontrollgruppen herangezogen wurden. Daher sind weitere Untersuchungen notwendig.
Neurobiologische Befunde Ergebnisse aus experimentellen Tierstudien und humanen Läsionsstudien lassen subkortikale und limbische Strukturen (Nucleus accumbens, ventrales tegmentales Areal [VTA], Amygdala, Hippokampus, Thalamus, Hypothalamus) und den ventromedialen präfrontalen Kortex als neurobiologische Korrelate des zwanghaften Hortens vermuten. So steigt beispielsweise das Sammelverhalten bei Ratten nach elektrischer Stimulation des lateralen Hypothalamus stark an [31]. Die erwähnten zentralen Schaltstationen des Belohnungssystems, Nucleus accumbens und VTA, spielen besonders auf der Ebene von Tiermodellen, namentlich mit experimenteller Beeinflussung der dopaminergen Neuromodulation, eine wichtige Rolle [32].
Der ventromediale präfrontale sowie der anteriore zinguläre Kortex spielen beim Hort- und Sammelzwang eine wichtige Rolle.
Zahlreiche Berichte dokumentieren Fälle vaskulärer, operativer oder infektionsbedingter Läsionen des menschlichen Gehirns, nach welchen sich ein Hort- und Sammelverhalten de novo entwickelte. Hierbei stehen der anteriore ventromediale präfrontale und der anteriore zinguläre Kortex im Vordergrund [32]. Der oben erwähnte Nucleus accumbens ist sehr eng mit dem ventromedialen präfrontalen bzw. orbitofrontalen Kortex verbunden. Passend hierzu werden Metabolismusveränderungen im Verlauf einer tiefen Hirnstimulation des Nucleus accumbens im ventromedialen präfrontalen Kortex beobachtet und sind möglicherweise für den Effekt ausschlaggebend.
Bildgebende Studien Es gibt nur wenige Studien, in denen die neuronalen Korrelate des Hortens und Sammelns differenziell untersucht wurden, d. h. im direkten Vergleich zu Zwangspatienten ohne Hort- und Sammelsymptomatik. Die existierenden bildgebenden Studien können unterteilt werden in ▶ Ruhestudien und ▶ Symptomprovokationsstudien [33, 34]. Ruhestudien. In Ruhestudien werden Patienten, im Scanner liegend und mit geschlossenen Augen, untersucht, wobei keinerlei Aufgaben währenddessen zu erledigen sind. Hierfür wird der Ruhemetabolismus, gemessen über den regionalen Glukoseverbrauch, mit demjenigen gesunder Probanden verglichen. In einer Studie von Saxena et al. wurden 12 Zwangspatienten mit dominierendem hortendem Verhalten untersucht [23].
Sie zeigten einen reduzierten Glukosemetabolismus im posterioren zingulären Kortex (verglichen mit Gesunden) und im dorsalen anterioren zingulären Kortex (verglichen mit nichthortenden Zwangspatienten). Die Schwere des Hortens in der ganzen Patientengruppe mit n = 45 korrelierte negativ mit dem Metabolismus der letztgenannten Region. Es ist allerdings hervorzuheben, dass die Zuteilung in die Gruppe „Zwangspatienten ohne Sammelzwang“ und „Zwangspatienten mit Sammelzwang“ retrospektiv erfolgte. Symptomprovokationsstudien. In Symptomprovokationsstudien werden die neuronalen Korrelate einer Störung untersucht, während die Symptomatik durch experimentelle Manipulation hervorgerufen oder verstärkt wird. Mataix-Cols et al. untersuchten beispielsweise 16 Zwangspatienten und gesunde Kontrollpersonen mit der Bitte, sich vorzustellen, Gegenstände aus ihrem Besitz wegzuwerfen [21]. Hierzu wurden Bilder gezeigt von Dingen, die auszusortieren waren wie Zeitungen, Spielsachen, leere Verpackungen usw. Bei beiden Gruppen waren als Antwort auf die Symptomprovokation ähnliche Hirnareale aktiviert. Verglichen mit den gesunden Kontrollpersonen, zeigten Zwangspatienten stärkere Aktivierungen in den linken präzentralen und fusiformen Gyri und im rechten orbitofrontalen Kortex. Dies erscheint insofern naheliegend, da der Gyrus fusiformis komplexe Informationen über Objekteigenschaften verarbeitet und der orbitofrontale Kortex zentral für die Evaluation der individuellen Wertigkeit eines Objektes oder einer Handlung ist und insbesondere komplexe wertbezogene Entscheidungen vermittelt. Der präzentrale Kortex wiederum ist mit Handlungsinitiierung und -unterdrückung assoziiert. Die subjektiv wahrgenommene Angst der Patienten korrelierte zudem mit der Aktivierung im linken präzentralen Gyrus (sensomotorischer Kortex). Anzumerken ist hier, dass allerdings nur bei der Hälfte der Patienten ein problematisches Hortund Sammelverhalten gemäß Y-BOCS vorhanden war. An et al. untersuchten in einer fMRI-Studie 13 Zwangspatienten vorwiegend mit Sammelzwängen, 16 Patienten mit anderweitiger Zwangssymptomatik und 21 gesunde Kontrollprobanden, welche an 2 fMRI-Experimenten mit hort- und sammelzwangsspezifischer und symptomunabhängiger Angstprovokation teilnahmen [35]. Die Zwangspatienten mit vorwiegend Hort- und Sammelzwängen zeigten als Antwort auf hort- und sammelzwangsbezogene Angstprovokation eine stärkere Aktivierung im bilateralen anterioren ventromedialen präfrontalen Kortex (VMPFC) als Patienten ohne Hort- und Sammelzwänge und Gesunde. Patienten mit Hort- und Sammelzwängen fielen also durch eine übermäßige Aktivität einer Struktur auf, die typischerweise im Kontext komplexer, insbesondere wertbasierter oder moralischer Entscheidungen rekrutiert wird. Zusätzlich war bilateral das Zerebellum stärker aktiviert als
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bei der gesunden Kontrollgruppe. In der gesamten Patientengruppe mit n = 29 war das individuelle Ausmaß der provozierten Angst mit der Aktivierung des frontolimbischen Netzwerks positiv assoziiert (inklusive anteriorer VMPFC, mediale thalamische Strukturen, Thalamus und sensomotorischer Kortex). Negative Assoziationen fanden sich hingegen im linken dorsalen anterioren Zingulum, bilateral im Temporalkortex, bilateral im dorsolateralen/medialen präfrontalen Kortex, in den Basalganglien und parietookzipitalen Regionen. Patienten rekrutierten also in geringerem Ausmaß gerade auch Hirnareale, die exekutive Funktionen vermitteln (dorsolateraler PFC, ACC, Parietalkortex). Tolin und Kollegen untersuchten Entscheidungsfindungsprozesse mittels fMRI bei 12 Personen mit ausgeprägtem Hort- und Sammelverhalten, von denen 2 die Kriterien einer Zwangsstörung erfüllten, und bei 12 Gesunden [36]. Während des Entscheidungsprozesses, Dinge wegzuwerfen oder zu behalten, zeigte sich bei Sammelzwangspatienten – verglichen mit Gesunden – eine ansteigende Aktivierung im lateralen orbitofrontalen Kortex und im parahippokampalen Gyrus. Innerhalb der Gruppe der Sammelzwangspatienten war die Entscheidung, persönliche Sachen zu behalten, mit stärkeren Aktivierungen im superioren temporalen Gyrus, medialen temporalen Gyrus, medial frontalem Gyrus, anteriorem zingulärem Kortex, präzentralen Gyrus und Zerebellum verbunden als bei der Entscheidung, Dinge wegzuwerfen. Passend zur beobachtbaren Symptomatik und neuropsychologischen Defiziten, die u. a. mit Entscheidungsdefiziten imponierten, finden sich auch in dieser Studie dysfunktionale Aktivierungsmuster in Regionen, die bekanntermaßen Exekutivfunktionen betreffen: das vordere Zingulum und der dorsolaterale Präfrontalkortex.
Fazit für die Praxis Zusammenfassend findet sich bei Patienten in Ruhe, aber auch bei (vermeintlich) einfachen Entscheidungen, eine verminderte Rekrutierung des dorsalen exekutiven Netzwerks bei verstärkter Rekrutierung des ventromedialen präfrontalen und orbitofrontalen Kortex. Dieser wird bei Gesunden v. a. bei schwerwiegenden und potenziell konsequenzreichen, insbesondere moralischen Entscheidungen rekrutiert, bei einfachen Entscheidungen hingegen sogar funktionell deaktiviert [37]. Neurobiologische Befunde können sinnvoll in die Psychoedukation von Patienten integriert werden, auch um die Distanzierung von der Symptomatik zu unterstützen.
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Therapie !
Therapie bei Zwangsstörungen In zahlreichen Studien und Metaanalysen (Evidenzgrad 1a) konnte gezeigt werden, dass die störungsspezifische kognitive Verhaltenstherapie (VT bzw. KVT) mit Expositionen und Reaktionsmanagement sowie die pharmakologische Behandlung mit selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmern (SSRI) oder Clomipramin effektive Behandlungsmethoden der ersten Wahl bei Zwangsstörungen darstellen (Übersicht bei [10]). Die Exposition als therapeutisch vorbereitete und initial begleitete Konfrontation mit zwangsassoziierten Situationen, Gegenständen oder Gedanken zielt auf die erfahrungsbasierte Etablierung neuer Strategien im Umgang mit psychischer Anspannung und negativen Gefühlen wie Furcht oder Ekel, und zwar unter dem Verzicht auf dysfunktionale, langfristig die Störung aufrechterhaltende Strategien wie Kontrollieren, Horten, gedankliches Rekonstruieren oder Rückversicherungen.
Die Therapie der 1. Wahl bei Zwangsstörungen ist eine störungsspezifische kognitive Verhaltenstherapie bzw. eine medikamentöse Behandlung mit SSRI.
Die Medikation mit SSRI ist wohlgemerkt nur für einen Teil der Patienten mit Zwangsstörungen effektiv. Durch eine alleinige Pharmakotherapie ist jedoch nur in seltenen Fällen eine Remission zu erzielen; Absetzen von SSRI als Monotherapie ist hierbei mit einem beachtlichen Risiko der Symptomverschlechterung behaftet. Daher empfiehlt es sich (vgl. [10]), wann immer möglich, primär eine störungsspezifische kognitive Verhaltenstherapie anzustreben, wobei eine Überlegenheit einer Kombinationsbehandlung (VT + SSRI) unzureichend belegt ist. Bei ausbleibendem Erfolg trotz ausreichend langer (10 – 12 Wochen) und ausreichend hoch dosierter Medikation kann ein zeitlich begrenzter Augmentationsversuch mit einem Antipsychotikum unternommen werden. Hiervon scheinen besonders Patienten mit komorbiden Tics zu profitieren.
Therapie des Hort- und Sammelzwangs Mehrere Untersuchungen legen sowohl ein schlechteres Ansprechen auf SSRI als auch auf kognitive Verhaltenstherapie bei Patienten mit zwanghaftem Horten nahe im Vergleich zu Patienten mit anderen Zwängen (z. B. [38][39]). Vor allem handelt es sich um Post-hoc-Analysen von Therapiestudien bei Zwangsstörungen, bei denen das Vorhandensein von Horten und Sammeln relativ konsistent als negativer Prädiktor ebenso wie der Aspekt einer geringen Einsicht („OCD with poor Insight“) identifiziert werden konnte.
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Manualisierte KVT Wichtige Behandlungskomponenten beim Horten und Sammeln ▶ Modellverhalten ▶ kognitive Strategien (in häuslicher Umgebung) ▶ graduierte Expositionen ▶ Reaktionsverhinderung ▶ Training zum Sortieren und Ausrangieren ▶ ausführliche Rückfallprophylaxe (s. auch [27, 41]).
Bisherige Studien der Arbeitsgruppe um Steketee und Frost zeigten eine Symptomreduktion von 28 % für Individualtherapie verglichen mit 10 – 21 % für Gruppentherapie, jeweils gemessen anhand des Saving Inventory (SI-R). Eine Intensivvariante der KVT, die ebenfalls am Modell von Frost und Hartl (1996) orientiert war, führte nach 6 Wochen mit täglichen mehrstündigen Sitzungen
zu mittleren Symptomreduktionen von 35 %, wobei 45 % der Patienten als (zumindest partielle) Responder klassifiziert werden konnten [42]. Neben den Standard-Interventionen zur Behandlung der Zwangsstörungen werden als sinnvolle zusätzliche Komponenten „Motivational Interviewing“ und kognitives Skills-Training angesehen, mit welchen die Patienten lernen, Entscheidungen zu treffen und Probleme zu lösen. „Motivational Interviewing“. Dieses Verfahren ist in der Behandlung vielfältiger, auch stoffungebundener Suchterkrankungen erfolgreich, somit liegt es nahe, diese etablierte Technik auch für Horten und Sammeln einzusetzen. Es handelt sich um einen klientenzentrierten, recht direktiven Ansatz zur Exploration und zum Aufbau intrinsischer Motivation für eine Verhaltensänderung [43].
Motivierende Gesprächsführung hilft bei Exploration und Einsicht in eine Verhaltensänderung.
Liegt dem Horten und Sammeln eine hirnorganische Ursache zugrunde, sollte vorrangig die Grunderkrankung behandelt werden, was in einem Teil der Fälle bereits zur Remission des pathologischen Hortens führen kann. Ist eine andere psychische Störung als die Zwangsstörung ausschlaggebend für das Horten und Sammeln, sollte störungsspezifisch zunächst diese behandelt werden. Zudem können in die störungsspezifische Therapie die oben skizzierten hort- und sammelspezifischen Elemente aufgenommen werden, neben Psychoedukation etwa motivierende Gesprächsführung („Motivational Interviewing“).
Tipp für die Praxis Vorrangig sind ggf. hirnorganische Grunderkrankungen oder andere psychische Störungen zu behandeln – evtl. bereits unter Einbezug hortund sammelspezifischer Elemente.
Einsatz von Medien. Weiterhin können Foto- und Videoaufnahmen als hilfreiche Zusatzelemente genutzt werden, um regelmäßige Aufnahmen der Wohnung zu machen, geplante Aufräumaktionen und den aktuellen Behandlungsstand zu dokumentieren. Darüber hinaus unterstützt nach klinischer Erfahrung der Autoren der Einsatz dieser Medien durch den Patienten in der eigenen Wohnung den kritischen Prozess der Distanzierung zu dem Problemverhalten und seinen Motiven. Auch eine telefonbasierte Unterstützung von Expositionen kann erwogen werden. Hierbei ist zu beachten, dass in Deutschland im Gegensatz etwa zu den USA, den Niederlanden und Australien, internetbasierte Therapie etwa via Webcam nicht erlaubt und nur eine Beratung zulässig ist.
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Dies gilt sowohl für Psychotherapie- als auch Pharmakotherapiestudien mit (S)SRI. Rufer und Kollegen fanden, dass mit der Höhe der Werte auf der Sammeldimension die Wahrscheinlichkeit steigt, nicht von einer KVT zu profitieren [39]. Die Responderraten lagen bei nur 36,8 % bei Patienten mit Hort- und Sammelsymptomatik, verglichen mit 62,7 % bei Patienten ohne Hortund Sammelsymptomatik. Black et al. berichten analog im Rahmen einer Studie mit SSRI, Placebo bzw. KVT, dass nur 18 % der zwanghaften Horter auf eine Therapie ansprachen gegenüber 45 % im Mittel aller Patienten [38]. Demgegenüber fanden sich in der bisher einzigen Vergleichsstudie zur SSRI-Behandlung bei pathologischem Horten und Sammeln ohne Zwangsstörung vs. Patienten mit Zwangsstörung ohne Horten [40] vergleichbar gute Responseraten von 28 vs. 32 % (> 35 % Symptomreduktion). Jeweils ca. 50 % der Patienten beider Gruppen zeigten zumindest eine partielle Response (> 25 % Symptomreduktion). Aufgrund der häufigeren Ich-Syntonie beim zwanghaften Horten im Vergleich zu klassischen Zwängen sind von vornherein weniger Patienten eigeninitiativ zu einer Therapie bereit. Einmal in der Therapie, lassen sich diese Patienten seltener auf das Therapiekonzept ein und brechen die Therapie häufiger ab. Frost, Steketee und Greene entwickelten daher eine manualisierte kognitivbehaviorale Therapie speziell für das Horten und Sammeln, welche auf folgende (in der klassischen VT der Zwangsstörung ebenfalls bedeutsame) Elemente besonders Wert legt [41]: ▶ eine längere Behandlungsdauer (als üblich in den USA), nämlich mindestens 26 Sitzungen, je eine wöchentlich ▶ pro Monat 3 Sitzungen in der Praxis und 1 Sitzung zu Hause beim Patienten ▶ kontinuierliche Hausaufgaben
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Foto- und Videoaufnahmen der Wohnung stellen hilfreiche Zusatzelemente der Therapie dar. In einer aktuellen Studie unserer Arbeitsgruppe wurde gezeigt, dass bei ambulanter Verhaltenstherapie von Zwangsstörungen faktisch ausgesprochen wenig mit Expositionen, erst recht im Lebensumfeld der Patienten, gearbeitet wird [44]. Genau diese Expositionen vor Ort sind aber sehr bedeutsam für den Therapieerfolg, gerade wenn die Symptomatik vorwiegend oder ausschließlich im häuslichen Umfeld auftritt. Dies wird bei zwanghaftem Horten und Sammeln unmittelbar evident. Da sich die erwähnte Versorgungssituation allenfalls langsam relevant verändern wird, erscheint die Möglichkeit einer webcam-basierten verhaltenstherapeutischen Unterstützung häuslicher Expositionen mehr als wünschenswert.
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Wichtig für den Behandlungserfolg sind gezielte Expositionen vor Ort, d. h. im Lebensumfeld der Patienten.
Psychoedukation. Eine weitere wesentliche Rolle bei der Behandlung von Patienten, die horten und sammeln, ist die Psychoedukation und aktive Einbindung von Familienangehörigen, die oft mittelbar aufgrund der resultierenden Wohnumstände leiden oder unmittelbar als „Auftragnehmer“ im Sinne des Hort- und Sammelzwanges handeln, um etwa den Partner zu entlasten oder andernfalls drohende Konflikte zu verhindern. Diese Angehörigen haben daher nicht selten einen vergleichbaren oder gar höheren Leidensdruck.
Fazit für die Praxis Patienten mit zwanghaftem Horten und Sammeln sprechen auf eine Pharmakotherapie mit SSRI schlechter an als Patienten mit Zwangsstörung ohne Horten, wahrscheinlich auch als Patienten mit Sammeln und Horten ohne Zwangsstörung. Eine auf die Besonderheiten von Horten und Sammeln zugeschnittene kognitive Verhaltenstherapie, alternativ oder zusätzlich eine medikamentöse Behandlung mit SSRI, sind Behandlungsansätze der ersten Wahl.
Kernaussagen ▶ Das pathologische Horten und Sammeln ist gekennzeichnet durch eine nutzlose oder limitiert wertvoll erscheinende Sammlung vieler Dinge und der Schwierigkeit, diese auszusortieren, durch Unordnung und Funktionsbeeinträchtigungen des Lebensraums sowie durch eine erkennbare Beeinträchti-
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gung bzw. deutlichen Leidensdruck aufgrund des Hortens bzw. der Unordnung. Aus neuropsychologischer Sicht scheinen Informationsverarbeitungsdefizite sowie maladaptive Vorstellungen über Besitz und emotionale Bindung an Besitz vorzuliegen. Kennzeichnend ist weiterhin ein deutliches Vermeidungsverhalten. Die Ergebnisse v. a. aus bildgebenden Studien legen nahe, dass beim zwanghaften Horten und Sammeln neuronale Systeme involviert und beeinträchtigt sind, die Entscheidungsfindungsprozesse, Aufmerksamkeit, Organisation und emotionale Regulationen vermitteln. In der aktuellen Fassung des DSM wurde Pathologisches Horten erstmals als eigene Diagnose im Spektrum der Zwangsstörungen und verwandter Störungen aufgenommen. Diese Konzeptualisierung trägt dem Umstand Rechnung, dass Horten häufig unabhängig von der Zwangsstörung auftritt, ein anderes Komorbiditätsspektrum aufweist ebenso wie unterscheidbare neuropsychologische und neurobiologische Korrelate. Außerdem kann Horten sekundär bei verschiedenen psychiatrischen und neurologischen Erkrankungen auftreten. Bisher ist noch unzureichend erforscht, worin sich Patienten mit pathologischem Horten und Sammeln klinisch, neuropsychologisch, neurobiologisch und genetisch unterscheiden, je nachdem, ob Kriterien einer Zwangsstörung vorliegen oder nicht.. Gerade weil die Therapiebereitschaft und das Therapieergebnis der Patienten mit zwanghaftem Horten typischerweise schlechter ausfallen als bei anderen Subgruppen der Zwangsstörung, empfiehlt sich primär eine längerfristig angelegte, spezifisch auf die Besonderheiten Horten und Sammeln zugeschnittene kognitive Verhaltenstherapie mit regelmäßigen häuslichen Expositionen. Alternativ, insbesondere bei fehlender verhaltenstherapeutischer Versorgung oder Motivation des Patienten für eine Verhaltenstherapie, ist die Pharmakotherapie mit einem SSRI zu empfehlen. Die Überlegenheit einer Kombinationsbehandlung ist – ebenso wie für Zwangsstörungen allgemein – nicht zuverlässig belegt.
Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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Fort- und Weiterbildung
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Fort- und Weiterbildung
CME-Fragen Pathologisches Horten und Sammeln als Erkrankung des Zwangsspektrums* 0 Wie groß ist die Lebenszeitprävalenz einer Zwangsstörung 0 Welche emotionalen und kognitiven Verarbeitungsmuster 1 in der Gesamtbevölkerung? 7 sind für Patienten mit Horten und Sammeln nicht typisch? █ █ ca. 0,1 % ca. 0,5 % ca. 2 – 3 % ca. 10 % ca. 15 %
A B C D E
0 Welches Instrument gilt als Goldstandard, um den Schwe2 regrad einer Zwangsstörung einzuschätzen? █ A B C D E
BDI Y-BOCS BSI U-Fragebogen FPI
0 Welche neuronalen Korrelate zwanghaften Hortens wur3 den in bildgebenden Studien mehrfach berichtet? █ A B C D E
Dysfunktion des ventromedialen orbitofrontalen und zingulären Kortex vermehrte Ruheaktivität des sensomotorischen Kortex Vergrößerung der Insula und Amygdala Vergrößerung des dorsolateralen Präfrontalkortex (DLPFC) verstärkter Glukosemetabolismus im Hippokampus
0 Von wievielen Subgruppen bzw. Symptomdimensionen 4 der Zwangsstörunge wird typischerweise ausgegangen? █ A B C D E
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0 Liegt dem Horten und Sammeln eine hirnorganische 5 Ursache zugrunde, sollte vorrangig: █ A B C D E
ein Augmentationsversuch mit einem Antipsychotikum unternommen werden Motivational Interviewing und Skillstraining zum Einsatz kommen die manualisierte kognitive behaviorale Therapie bevorzugt werden die Grunderkrankung behandelt werden eine alleinige Pharmakotherapie mit einem SSRI erfolgen
starke emotionale Bindung an Besitz „magisches Denken“ hinsichtlich befürchteten Verlustes gehorteter Gegenstände Defizite in der Entscheidungsfindung Tendenz zur Risikovermeidung klare Überzeugung von der Unsinnigkeit/Unzweckmäßigkeit des eigenen Hort- und Sammelverhaltens
0 In einer Zwillingsstudie mit über 5000 Zwillingspaaren 8 erfüllten 2,3 % die Kriterien für zwanghaftes Horten. █ A B C D E
Wie hoch wurde dessen Heritabilität geschätzt?
