213 Thoraxchirurgie 24 (1976)213-218 © Georg Thieme Verlag Stuttgart
latrogene Fremdkörper im Herzen Iatrogenic Foreign Bodies in Heart A. Ahmadi, H. Zebe, E. Roth, H.H. Storch, W. Schmitz
Zusammenfassung
Summary
Es wird über 2 Fälle von wandernden Kirschnerdrähten, die in den knöchernen Thorax zur Stabilisierung von Knochendefekten eingebracht wurden, berichtet. Die Drähte waren bei beiden Patienten zum Herzen gewandert und hatten lebensbedrohliche Komplikationen wie Herzbeuteltamponade, Rhythmusstörungen und Herzinsuffizienz verursacht. Anhand der Fälle werden die Indikationen zur Entfernung von Fremdkörpern im Herzen besprochen. Auf die Notwendigkeit, das Wandern von Kirschnerdrähten durch das Umbiegen der Enden zu verhindern, wird hingewiesen.
Two cases are reported of migrating Kirschner wires, which had been inserted for stabilisation of bony defects of the thoracic cage. The wires migrated in both patients to the heart and caused life threatening complications like pericardial tamponade, arrhythmias and cardiac insufficiency. Indications for removal of foreign bodies from the heart are discussed. Attention is drawn to the fact that the ends of Kirschner wires must be bent in order to prevent migration.
Key-Words: Foreign Bodies in Heart
Verletzungen des Herzens durch Fremdkörper mit vielfältigen morphologischen und funktionellen Früherscheinungen sind ein altes Problem der Chirurgie. Die Mehrzahl der Herzverletzungen wird hervorgerufen durch transthorakal zum Herzen gelangte, meist metallische Fremdkörper, die im Rahmen kriegerischer oder krimineller Auseinandersetzungen häufig das Leben des Verletzten akut bedrohen. Eine andere Gruppe meist plastischer Fremdkörper gelangte auf dem Blutwege in die Herzkammern oder ins Myokard. Hierbei handelt es sich vorwiegend um abgebrochene in Venen eingeführte Katheter, die zu morphologischen (Thrombose, Embolie etc.) oder funktionellen (Rhythmusstörungen) Beeinträchtigungen führen können. Über derartige iatrogene Fremdkörper und deren Behandlung ist in den vergangenen Jahren mehrfach berichtet worden. Eine weitere Möglichkeit iatrogener Herzverletzungen besteht durch wandernde Spickdrähte, die in den knöchernen Thorax zur Stabilisierung traumatischer oder operativ gesetzter Knochendefekte eingebracht werden. Es soll hier über 2 Patienten berichtet werden, bei denen es durch gewanderte Spickdrähte zu lebensbedrohlichen Komplikationen kam. Kasuistik 1. Fall: W.H., ein 14jähriger Patient war Anfang Juli 1974 in einem auswärtigen Krankenhaus wegen einer Trichterbrust operiert worden. Dabei war die Fixation des Sternums mit Hilfe von Platten und Spickdrähten erfolgt (Abb. 1). Die postoperative Röntgenuntersuchung ergab eine Verlagerung einiger Spickdrähte nach dorsal in das vordere Mediastinum. Bei einer Rethorakotomie konnten die verlagerten Drähte bis auf 2 entfernt werden: ein Draht lag in der re. Lunge und konnte nicht identifiziert werden. Die Spitze des 2. Drahtes konnte im Herzmuskel palpiert werden, die Extraktion gelang jedoch nicht.
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Abteilung für Spezielle Thoraxchirurgie (Direktor: Prof. Dr. W. Schmitz) und Abteilung für Allgemeinchirurgie (Direktor: Prof. Dr. F. Linder) der Chirurgischen Universitätsklinik Heidelberg und Abteilung für Kardiologie (Direktor: Prof. Dr. W. Kübler) der Medizinischen Universitätsklinik Heidelberg
A. Ahmadi, H. Zebe, E. Roth, H.H. Storch, W. Schmitz
Abb. 1. W.H., 14 Jahre. Zustand nach Operation einer Trichterbrust. Fixation des Sternums mit meh reren Platten und Bohrdrähten. Fig. 1. W.H., 14 y. Condition after operation for Funnel Chest. Fixation of sternum with plates and wires.
Aus diesem Grunde wurde der Patient in die Chirurgische Universitätsklinik Heidelberg verlegt. Klinischer Befund: Der Patient war in gutem AZ und EZ, etwas blaß aussehend. Der Blutdruck betrug an beiden Armen 90/50 mm Hg, der Puls 180/min, regelmäßig. Die Temperatur 38,6 C. Die sternale Wunde war reizlos. Es bestand eine mäßige Einflußstauung der Halsvenen. Die Leber war 1 QF unter dem re. Rippenbogen palpierbar. Die Herztöne waren leise, ohne pathologische Geräusche. Röntgenuntersuchung: Die Aufnahme vom 17.9.74 (Verlegung nach Heidelberg) zeigte 2 Spickdrähte intrathorakal; einen ventral im re. Lungenuntergeschoß und den zweiten im vorderen Mediastinum längsparamedian in Verlängerung der 4. Rippe. Das Herz war bereits zu diesem Zeitpunkt deutlich vergrößert. Am 1.10.74 ist die Lage des Bohrdrahtes im re. Lungenmittellappen unverändert. Der links im vorderen Mediastinum gelegene Bohrdraht ist dagegen um etwa 2 QF nach dorsal und um 1/2 ICR nach kranial gewandert und bewegt sich synchron mit der Herzaktion. Die AP-Aufnahme mit Belichtungszeit von 1/2 sec zeigt dementsprechend eine verwischte Abbildung des Drahtes bei gleichzeitig scharfer Abbildung aller nicht bewegter Strukturen. Die Herzgröße hat weiter zugenommen.
Elektrokardiogramm: Sinus-Rhythmus mit einer Frequenz von 150/min. Rechtstyp. PQ 0,14, deutliches Q in I, kleines Q in II und III. Tiefes S in I und ST-Senkung in II und III. Diphasisches T in II und III. Positives T in I. Nur sehr kleines, eingeschobenes R in I. Das präoperative EKG ließ auf eine akute Rechtsbelastung schließen, ein posteriorer Hemiblock konnte jedoch nicht ausgeschlossen werden. Eine genaue Lokalisation des Spickdrahtes im vorderen Mediastinum war mit Hilfe der Durchleuchtung und Röntgenkontrollen nicht möglich. Da aber wegen der durchgeführten Plastik eine mediane Sternotomie zwecks Entfernung des Fremdkörpers nicht möglich war, war zur Festlegung des Zuganges (rechte oder linke Thorakotomie) eine genaue Lokalisation unbedingt erforderlich. Aus diesem Grunde wurden ein Rechtsherzkatheter und ein Dextrogramm durchgeführt:
Herzkatheterbefund: PC- und PA-Drucke waren unauffällig. Der enddiastolische Druck im re. Ventrikel war mit 7 mm Hg erhöht. Der Mitteldruck im re. Vorhof betrug 7 mm Hg. Die arterielle Sättigung war mit 85% deutlich erniedrigt, ebenso die gemischt-venöse O 2 -Sättigung mit 49%. Nach Sauerstoffatmung ( 3 l/min) stieg die gemischt-venöse Sauerstoffsättigung auf 55% an. Es errechnete sich ein Herzminutenvolumen von 4 l/min. Angiokardiogramm: (Injektion von 50 ml Urografin in den re. Vorhof): Der Spickdraht projizierte sich hierbei basisnahe in den stark dilatierten re. Ventrikel. Im Seitenbild lag der Draht deutlich ventral vom stark nach dorsal verdrängten linken Ventrikel (Abb. 2 und 3). Operation (2.10.74): Rechtsseitige antero-laterale Thorakotomie im Bett der 5. Rippe. Erheblicher blutiger Pleuraerguß. Ein Spickdraht konnte leicht im re. Mittellappen der Lunge identifiziert und entfernt werden. Nach Eröffnen des Herzbeutels wurden 250 ml eines blutigen Ergusses abgesaugt. Nach Anschluß des extrakorporalen Kreislaufs Eröffnen des re. Vorhofes. Nach Retraktion des septalen Trikuspidalsegels konnte der Spickdraht im interventrikulären Septum dargestellt und ohne Schwierigkeiten entfernt werden. Postoperativer Verlauf: Der postoperative Verlauf war unauffällig. Der Patient erholte sich schnell. Das postoperative EKG zeigte einen Sinus-Rhythmus mit einer Frequenz von 80/min. Es bestand ein Steiltyp. Das PQ-Intervall betrug 0,13 sec. Kein Q in I; etwas breites S in I. Leichte ST-Streckensenkung mit diphasischem T in allen Standardableitungen. Diphasisches T in V 3-6. .Unmittelbar postoperativ ging die Sinus-Tachykardie zurück; die Zeichen der akuten Rechtsinsuffizienz bestanden nicht mehr. Im übrigen bestand ein Steiltyp mit sagittaler Ausrichtung der elektrischen Herzachse bei geringer Rechtsverspätung. Die Lage des Drahtes und die prompte Rückbildung der präoperativ nachgewiesenen EKG-Veränderungen läßt eine Beeinträchtigung des linksposterioren Bündels wahrscheinlich erscheinen. Der Patient wurde am 8. postoperativen Tage verlegt. 2. Fall: W.S., 20jähriger männlicher Patient, erlitt vor 3 Wochen anläßlich eines Motorradunfalls eine Luxation des rechten Sternoklavikulargelenkes, die in einem auswärtigen Krankenhaus durch 1 Bohrdraht und 1 Schraube
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Abb. 2. AngioKardiographie: 50 ml Urografin in den rechten Ventrikel: Dilatation des rechten Ventrikels. Pulssynchron sich bewegender Kirschnerdraht (siehe Pfeil), dessen Spitze auf die Arteria pulmonalis hinweist.
Abb. 3. Angiokardiographie seitlich: Flaue Anfärbung des linken Ventrikels von der Aorta nach Lungenpassage des Kontrastmittels. In Projektion auf das Ventrikelseptum 6 cm langer Kirschnerdraht (siehe Pfeil).
Fig. 2. Angiocardiography: 50 ml Urografin in right ventricle: Dilatation of right ventricle. Pulse synchronous movement of Kirschner's wire (see arrow), which points towards the Arteria pulmonalis.
Fig. 3. Angiocardiography: Lateral. Dim colouration of left ventricle and aorta after lung passages of the contrast medium. In projection of ventricular septum 6 cm long Kirschner's wire (see arrow).
versorgt wurde. Am Aufnahmetag nach vorherigem Wohlbefinden plötzlicher Kreislaufkollaps mit Blutdruckabfall auf 80/60 mm Hg. Nach Infusion von 1000 ml Plasmagel in einem auswärtigen Krankenhaus, Verlegung in die Chirurgische Universitätsklinik Heidelberg.
Aufnahmebefund: 20jähriger pyknisch-athletischer Patient, blaß, mäßiggradige Dyspnoe, deutliche Halsvenenstauung, RR 90/70 mm Hg, Pulsfrequenz 110/min. Unauffälliges Atemgeräusch über beiden Lungen, Herztöne leise, regelmäßig. Übrige Organbefunde unauffällig. Röntgen: Thorax am 12.9.74: 1 Schraube im Sternoklavikulargelenk rechts. Ein 6 cm langer Bohrdraht parallel dazu an regelrechter Stelle (Abb. 4). Röntgen: Thorax mit Durchleuchtung am 13.10.74: 1 Schraube im Sternoklavikulargelenk rechts. Ein 6 cm langer Bohrdraht intrathorakal rechts im ap-Bild in Thoraxmitte mit dem spitzen kaudalen Ende ca. 2 cm tief in die Kontur des rechten Herzschattens eintauchend (Abb. 5). Bei der Durchleuchtung ist kein Herausdrehen der metalldichten Verschattung aus dem Herzschatten möglich. Der deutlich vergrößerte Herzschatten zeigt bei der Durchleuchtung mit Ausnahme des Aortenbogens keinerlei Randpulsationen. Damit war die Verdachtsdiagnose einer Herzbeuteltamponade bestätigt. Der Patient wurde sofort operiert. Bei der Narkoseeinleitung kurzfristiger Herzstillstand, der sich durch externe Herzmassage beheben ließ. Operation (bei bereitstehender Herz-Lungen-Maschine): Anteriore laterale Thorakotomie im Bett der 4. Rippe rechts. Prall gespanntes, bläulich schimmerndes Perikard ohne erkennbare Pulsationen. Der Metalldraht lag im anterioren Anteil des rechten Lungenoberlappens und war mit seiner Spitze in den oberen rechten Rand des Herzbeutels eingedrungen. Nach Eröffnen des Perikards entleerte sich 500 ml blutige Flüssigkeit. Die Spitze des Metalldrahtes steckte 1 cm im rechten Vorhofsohr. Nach Entfernung des Drahtes Übernähung der blutenden Perforationsstelle im rechten Vorhofsohr. Nach Eröffnen des Perikards sofortiger Blutdruckanstieg von 80/60 mm Hg auf 110/80 mm Hg und Frequenzabfall von 100 auf 70/min. Unauffälliger postoperativer Verlauf. Entlassung am 12. postoperativen Tag.
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Iatrogene Fremdkörper im Herzen
A- Ahmadi, H. Zebe, E. Roth, H.H. Storch, W. Schmitz
Abb. 4. W.S., 20 Jahre. Zustand nach Motorradunfall mit Luxation des rechten Sternoklavikulargelenkes. Thoraxaufnahme am 12.9.74: Zustand nach Versorgung der Luxation durch einen Bohrdraht und eine Schraube. Fig. 4. Condition after motorcycle accident with dislocation of right sternoclavicular joint. Chest X-ray on 12.9.74: Position after treatment of dislocation and fixation with one wire and one screw.
Abb. 5. Thoraxaufnahme am 13.10.74: Wanderung des Bohrdrahtes nach kaudal, in den rechten Herzschatten eintauchend. Fig. 5. Chest X-ray on 13-10-74. Caudal migration of the wire dipping in the right heart shadow.
Diskussion Die grundsätzliche Frage nach der genauen Indikation für die operative Entfernung eines intrakardialen Fremdkörpers ist noch immer nicht eindeutig beantwortet. Eine erste umfassende Studie wurde von Decker 1939 durchgeführt. Sie berücksichtigte 100 Fälle, die zwischen 1900 und 1939 bekannt geworden waren. In dieser Zeitspanne war die operative Mortalität höher als die der konservativen Behandlung. Die Erfahrungen des 2. Weltkrieges wurden von Harken 1946 zusammengefaßt. Aufgrund von 134 Fällen von Fremdkörpern in und um das Herz und die großen Gefäße, deren Entfernung ohne operative Mortalität gelang, wurde die Entfernung jedes Fremdkörpers empfohlen, der in 2 Dimensionen mehr als 1 cm aufwies. Dies sollte geschehen: 1. um eine Embolisierung des Fremdkörpers und/oder Thrombusbildung am Fremdkörper zu vermeiden, 2. zur Verminderung der Gefahren einer bakteriellen Endokarditis, 3. um rezidivierenden Perikardergüssen vorzubeugen, 4. um die Gefahr von Myokardschädigung, Abszeß- und Aneurysmabildung und Ruptur zu bannen, 5. unter Umständen zur Behandlung von präkordialen Schmerzen und kardialen Neurosen. Aufgrund der experimentellen Arbeiten von Fritz (1949), der Metallfragmente in das Herz, in die Herzwand und in den Herzbeutel von Hunden implantierte, hatte sich gezeigt, daß unter gewissen Voraussetzungen (Asepsis, Fremdkörpergröße um 1 cm) ein solcher Fremdkörper vollständig asymptomatisch bleiben kann und daß somit eine Entfernung nicht in allen Fällen indiziert ist. Dies ist auch anhand von klinischen Fällen von Barrett (1949), Bland (1968) und Gourlay (1967) bestätigt worden. Swan (1952), Steinberg (1960) und Holfeder (1966) haben speziell auf die
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Bedeutung einer genauen Lokalisation des Fremdkörpers hingewiesen. Insbesondere hatte es sich gezeigt, daß zu diesem Zwecke Röntgenaufnahmen in 2 Ebenen allein ungenügend sind, und daß technisch einwandfreie Kardiogramme durchgeführt werden müssen. Eine zusätzliche Methode der Lokalisation hat Kones (1972) angegeben: Mit Hilfe der Echokardiographie ließ sich ein Metallfragment einwandfrei im interventrikulären Septum lokalisieren. Aufgrund des Literaturstudiums und aufgrund unserer eigenen Erfahrung kommen wir zu folgenden Indikationsstellungen. Die Entfernung eines intrakardialen Fremdkörpers ist indiziert: 1. bei Patienten, die Symptome und Zeichen aufweisen, die mit dem Fremdkörper in direktem Zusammenhang sind. In der Frühphase sind dies Blutungen, mit oder ohne Herzbeuteltamponade, rezidivierende Perikardergüsse, Infektion und Sepsis. In den späteren Phasen: Thrombose und Embolie, Neurosen und präkardialer Schmerz. 2. bei Patienten, auch wenn asymptomatisch, bei denen der Fremdkörper — frei in einer Herzkammer liegt, — in direktem Kontakt ist mit einer Klappe oder einem Papillarmuskel, — im Myokard eingebettet und größer als 1 cm ist, — die normale myokardiale Kontraktion bzw. das Reizleitungssystem beeinträchtigt. Demnach war die Indikation zur operativen Entfernung der Fremdkörper in unseren beiden Fällen klar gegeben. Im Fall 1 bestand eine Blutung und eine Herzbeuteltamponade; der Fremdkörper war in unmittelbarem Kontakt mit dem septalen Segel der Trikuspidalklappe, und es bestanden EKG-Veränderungen, die auf eine Beeinträchtigung des Reizleitungssystems hinwiesen. Die Angiokardiographie war hier zur genauen Lokalisation des Fremdkörpers indiziert. Im Fall 2 stand eine-lebensbedrohliche Herzbeuteltamponade im Vordergrund. Ein Fall, der dem zweiten von uns beschriebenen ähnlich war, wird von Pate (1969) berichtet. Ein Kirschnerdraht, der zur Fixierung einer Sternoklavikularluxation diente, war in das vordere Mediatinum gewandert. Er hatte die Arteria pulmonalis oberhalb der Klappe perforiert und war nach unten bis in die Ausflußbahn des rechten Ventrikels vorgestoßen. Er konnte ohne Herz-Lungen-Maschine entfernt werden. Abweichend von unserem Fall ist die Tatsache, daß z.Z. der Operation, 2 1/2 Monate nach der ursprünglichen Fixation des Sternoklavikulargelenkes, keine Blutung bestand und die Hauptindikation zur Operation ventrikuläre Arrhythmien waren. Abschließend sei noch einmal auf die heute wohl häufigsten intrakardialen Fremdkörper hingewiesen, wie abgebrochene Venen- und Herzkatheter, Prudenz-Holter-Klappen und Schrittmacherkatheter. In den meisten Fällen brechen die Katheter im venösen System ab und embolisieren dann zum Herzen oder in die Lunge. In solchen Fällen lohnt sich immer der Versuch, nach genauer Lokalisation des Fremdkörpers eine der von Massumi (1967), Enge (1972) und Leth (1973) angegebenen perkutanen Schiingentechniken zu versuchen. Sinn dieser kurzen kasuistischen Mitteilung sollte es sein, auf die Möglichkeit lebensbedrohlicher Komplikationen aufmerksam zu machen, die durch Verwendung von Kirschnerdrähten im Bereich des knöchernen Thorax entstehen können. Wegen der Möglichkeit des Wanderns dieser Drähte nach intrathorakal oder ins Mediastinum müssen die Drähte an ihrem Ende umgebogen werden, womit auf einfache Weise einer Verlagerung vorgebeugt wird. Literatur Burett, N.R.: Foreign bodies in the cardiovascular system. Brit.J.Surg. 37 (1950) 416 Bland, E.F.: Missiles in the heart. New Engl.J.Med. 274 (1966) 1039 Decker, H.R.: Foreign bodies on the heart and perikardium: Should they be removed? J.Thor.Surg. 9 (1939) 62
Fritz, J.M., M.M. Newman, R.W. Jampolis, W.E. Adams: Fate of cardiac foreign bodies. Surgery 25 (1949) 869 Gomlay, R.H.: Foreign bodies in the cardiovascular system. Ann.Surg. 33 (1967) 575 Harken, D.E.: Experiments in intracardiac surgery. I. Bacterial endocarditis. J.thor.Surg. 11 (1942) 656
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Iatrogene Fremdkörper im Herzen
A. Ahmadi, H. Zebe, E. Roth, H.H. Storch, W. Schmitz
Harken, D.E., P.M. Zoll: Indications for removal of intracardiac bodies. Amer.Heart J. 32 (1946) 1 Harken, D.E., A.C. Williams: Migratory foreign bodies within the vascular system. Amer.J.Surg. 72 (1946) 80 Harken, D.E.: Foreign bodies in and in relation to the heart and thoracic vessel. Surg.Gynec.Obstet. 83 (1946) 117 Holfeder, W.F. Jr., Ch. Lyens, W.S. Edwards: Indications for removal of intracardiac foreign bodies. Ann.Surg. 163 (1966) 249 Kones, R.J., J.H Philipps: Foreign body of the heart complicated of papillary muscle necrosis located by echocardiography. Chest 62 (1972) 52 Leth, A., D. Ehlers, G. Jensen, P. Lauridson: Catheterisation technique. Scand.J.Thor.Cardiovasc. Surg. 7(1973) 171
Massumi, R.A., A.M. Ross: Atraumatic, nonsurgical technic for removal of broken catheters from cardiac cavities. New Engl.J.Med. 277 (1967) 277 Pate, W.J., J.L. Wilhite: Migration of a foreign body from the sternoclavicular goint to the heart. Ann.Surg. 35 (1969) 448 Steinberg, I.: Localisation of bullets and metallic fragments in the cardiovascular system: Role of angiocardiography. Amer.J.Roentgenol. 83 (1960) 998 Swan, H, J.H. Forsee, E.M. Geyette: Foreign bodies in the heart. Ann.Surg. 135 (1952) 314 Trede, M., A. Encke: Iatrogene Fremdkörper im Herzen und in den großen Gefäßen. Thoraxchirurgie 18 (1970)405 Turner, G.E.: A bullet in the heart for twenty-three years. Surgery 9 (1941) 832
Dr. A. Ahmadi, Prof. Dr. Dr. H.H. Storch, Prof. Dr. Dr. h.c. W. Schmitz, Abteilung für Spezielle Thorax Chirurgie, Prof. Dr. E. Roth, Abteilung für Allgemeinchirurgie, Chirurgische Univ.-Klinik, Kirschnerstr. 1, 6900 Heidelberg Dr. H. Zebe, Medizinische Univ.-Klinik, Abteilung fir Kardiologie, Bergheimerstr. 58, 6900 Heidelberg Sonderdrucke: Prof. Dr.Dr. H.H. Storch
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Es wird über 2 Fälle von wandernden Kirschnerdrähten, die in den knöchernen Thorax zur Stabilisierung von Knochendefekten eingebracht wurden, berichtet. Die Drähte waren bei beiden Patienten zum Herzen gewandert und hatten lebensbedrohliche Komplikationen wie Herzbeuteltamponade, Rhythmusstörungen und Herzinsuffizienz verursacht. Anhand der Fälle werden die Indikationen zur Entfernung von Fremdkörpern im Herzen besprochen. Auf die Notwendigkeit, das Wandern von Kirschnerdrähten durch das Umbiegen der Enden zu verhindern, wird hingewiesen.
Two cases are reported of migrating Kirschner wires, which had been inserted for stabilisation of bony defects of the thoracic cage. The wires migrated in both patients to the heart and caused life threatening complications like pericardial tamponade, arrhythmias and cardiac insufficiency. Indications for removal of foreign bodies from the heart are discussed. Attention is drawn to the fact that the ends of Kirschner wires must be bent in order to prevent migration.
Key-Words: Foreign Bodies in Heart
Verletzungen des Herzens durch Fremdkörper mit vielfältigen morphologischen und funktionellen Früherscheinungen sind ein altes Problem der Chirurgie. Die Mehrzahl der Herzverletzungen wird hervorgerufen durch transthorakal zum Herzen gelangte, meist metallische Fremdkörper, die im Rahmen kriegerischer oder krimineller Auseinandersetzungen häufig das Leben des Verletzten akut bedrohen. Eine andere Gruppe meist plastischer Fremdkörper gelangte auf dem Blutwege in die Herzkammern oder ins Myokard. Hierbei handelt es sich vorwiegend um abgebrochene in Venen eingeführte Katheter, die zu morphologischen (Thrombose, Embolie etc.) oder funktionellen (Rhythmusstörungen) Beeinträchtigungen führen können. Über derartige iatrogene Fremdkörper und deren Behandlung ist in den vergangenen Jahren mehrfach berichtet worden. Eine weitere Möglichkeit iatrogener Herzverletzungen besteht durch wandernde Spickdrähte, die in den knöchernen Thorax zur Stabilisierung traumatischer oder operativ gesetzter Knochendefekte eingebracht werden. Es soll hier über 2 Patienten berichtet werden, bei denen es durch gewanderte Spickdrähte zu lebensbedrohlichen Komplikationen kam. Kasuistik 1. Fall: W.H., ein 14jähriger Patient war Anfang Juli 1974 in einem auswärtigen Krankenhaus wegen einer Trichterbrust operiert worden. Dabei war die Fixation des Sternums mit Hilfe von Platten und Spickdrähten erfolgt (Abb. 1). Die postoperative Röntgenuntersuchung ergab eine Verlagerung einiger Spickdrähte nach dorsal in das vordere Mediastinum. Bei einer Rethorakotomie konnten die verlagerten Drähte bis auf 2 entfernt werden: ein Draht lag in der re. Lunge und konnte nicht identifiziert werden. Die Spitze des 2. Drahtes konnte im Herzmuskel palpiert werden, die Extraktion gelang jedoch nicht.
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Abteilung für Spezielle Thoraxchirurgie (Direktor: Prof. Dr. W. Schmitz) und Abteilung für Allgemeinchirurgie (Direktor: Prof. Dr. F. Linder) der Chirurgischen Universitätsklinik Heidelberg und Abteilung für Kardiologie (Direktor: Prof. Dr. W. Kübler) der Medizinischen Universitätsklinik Heidelberg
A. Ahmadi, H. Zebe, E. Roth, H.H. Storch, W. Schmitz
Abb. 1. W.H., 14 Jahre. Zustand nach Operation einer Trichterbrust. Fixation des Sternums mit meh reren Platten und Bohrdrähten. Fig. 1. W.H., 14 y. Condition after operation for Funnel Chest. Fixation of sternum with plates and wires.
Aus diesem Grunde wurde der Patient in die Chirurgische Universitätsklinik Heidelberg verlegt. Klinischer Befund: Der Patient war in gutem AZ und EZ, etwas blaß aussehend. Der Blutdruck betrug an beiden Armen 90/50 mm Hg, der Puls 180/min, regelmäßig. Die Temperatur 38,6 C. Die sternale Wunde war reizlos. Es bestand eine mäßige Einflußstauung der Halsvenen. Die Leber war 1 QF unter dem re. Rippenbogen palpierbar. Die Herztöne waren leise, ohne pathologische Geräusche. Röntgenuntersuchung: Die Aufnahme vom 17.9.74 (Verlegung nach Heidelberg) zeigte 2 Spickdrähte intrathorakal; einen ventral im re. Lungenuntergeschoß und den zweiten im vorderen Mediastinum längsparamedian in Verlängerung der 4. Rippe. Das Herz war bereits zu diesem Zeitpunkt deutlich vergrößert. Am 1.10.74 ist die Lage des Bohrdrahtes im re. Lungenmittellappen unverändert. Der links im vorderen Mediastinum gelegene Bohrdraht ist dagegen um etwa 2 QF nach dorsal und um 1/2 ICR nach kranial gewandert und bewegt sich synchron mit der Herzaktion. Die AP-Aufnahme mit Belichtungszeit von 1/2 sec zeigt dementsprechend eine verwischte Abbildung des Drahtes bei gleichzeitig scharfer Abbildung aller nicht bewegter Strukturen. Die Herzgröße hat weiter zugenommen.
Elektrokardiogramm: Sinus-Rhythmus mit einer Frequenz von 150/min. Rechtstyp. PQ 0,14, deutliches Q in I, kleines Q in II und III. Tiefes S in I und ST-Senkung in II und III. Diphasisches T in II und III. Positives T in I. Nur sehr kleines, eingeschobenes R in I. Das präoperative EKG ließ auf eine akute Rechtsbelastung schließen, ein posteriorer Hemiblock konnte jedoch nicht ausgeschlossen werden. Eine genaue Lokalisation des Spickdrahtes im vorderen Mediastinum war mit Hilfe der Durchleuchtung und Röntgenkontrollen nicht möglich. Da aber wegen der durchgeführten Plastik eine mediane Sternotomie zwecks Entfernung des Fremdkörpers nicht möglich war, war zur Festlegung des Zuganges (rechte oder linke Thorakotomie) eine genaue Lokalisation unbedingt erforderlich. Aus diesem Grunde wurden ein Rechtsherzkatheter und ein Dextrogramm durchgeführt:
Herzkatheterbefund: PC- und PA-Drucke waren unauffällig. Der enddiastolische Druck im re. Ventrikel war mit 7 mm Hg erhöht. Der Mitteldruck im re. Vorhof betrug 7 mm Hg. Die arterielle Sättigung war mit 85% deutlich erniedrigt, ebenso die gemischt-venöse O 2 -Sättigung mit 49%. Nach Sauerstoffatmung ( 3 l/min) stieg die gemischt-venöse Sauerstoffsättigung auf 55% an. Es errechnete sich ein Herzminutenvolumen von 4 l/min. Angiokardiogramm: (Injektion von 50 ml Urografin in den re. Vorhof): Der Spickdraht projizierte sich hierbei basisnahe in den stark dilatierten re. Ventrikel. Im Seitenbild lag der Draht deutlich ventral vom stark nach dorsal verdrängten linken Ventrikel (Abb. 2 und 3). Operation (2.10.74): Rechtsseitige antero-laterale Thorakotomie im Bett der 5. Rippe. Erheblicher blutiger Pleuraerguß. Ein Spickdraht konnte leicht im re. Mittellappen der Lunge identifiziert und entfernt werden. Nach Eröffnen des Herzbeutels wurden 250 ml eines blutigen Ergusses abgesaugt. Nach Anschluß des extrakorporalen Kreislaufs Eröffnen des re. Vorhofes. Nach Retraktion des septalen Trikuspidalsegels konnte der Spickdraht im interventrikulären Septum dargestellt und ohne Schwierigkeiten entfernt werden. Postoperativer Verlauf: Der postoperative Verlauf war unauffällig. Der Patient erholte sich schnell. Das postoperative EKG zeigte einen Sinus-Rhythmus mit einer Frequenz von 80/min. Es bestand ein Steiltyp. Das PQ-Intervall betrug 0,13 sec. Kein Q in I; etwas breites S in I. Leichte ST-Streckensenkung mit diphasischem T in allen Standardableitungen. Diphasisches T in V 3-6. .Unmittelbar postoperativ ging die Sinus-Tachykardie zurück; die Zeichen der akuten Rechtsinsuffizienz bestanden nicht mehr. Im übrigen bestand ein Steiltyp mit sagittaler Ausrichtung der elektrischen Herzachse bei geringer Rechtsverspätung. Die Lage des Drahtes und die prompte Rückbildung der präoperativ nachgewiesenen EKG-Veränderungen läßt eine Beeinträchtigung des linksposterioren Bündels wahrscheinlich erscheinen. Der Patient wurde am 8. postoperativen Tage verlegt. 2. Fall: W.S., 20jähriger männlicher Patient, erlitt vor 3 Wochen anläßlich eines Motorradunfalls eine Luxation des rechten Sternoklavikulargelenkes, die in einem auswärtigen Krankenhaus durch 1 Bohrdraht und 1 Schraube
Heruntergeladen von: Universite Laval. Urheberrechtlich geschützt.
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Abb. 2. AngioKardiographie: 50 ml Urografin in den rechten Ventrikel: Dilatation des rechten Ventrikels. Pulssynchron sich bewegender Kirschnerdraht (siehe Pfeil), dessen Spitze auf die Arteria pulmonalis hinweist.
Abb. 3. Angiokardiographie seitlich: Flaue Anfärbung des linken Ventrikels von der Aorta nach Lungenpassage des Kontrastmittels. In Projektion auf das Ventrikelseptum 6 cm langer Kirschnerdraht (siehe Pfeil).
Fig. 2. Angiocardiography: 50 ml Urografin in right ventricle: Dilatation of right ventricle. Pulse synchronous movement of Kirschner's wire (see arrow), which points towards the Arteria pulmonalis.
Fig. 3. Angiocardiography: Lateral. Dim colouration of left ventricle and aorta after lung passages of the contrast medium. In projection of ventricular septum 6 cm long Kirschner's wire (see arrow).
versorgt wurde. Am Aufnahmetag nach vorherigem Wohlbefinden plötzlicher Kreislaufkollaps mit Blutdruckabfall auf 80/60 mm Hg. Nach Infusion von 1000 ml Plasmagel in einem auswärtigen Krankenhaus, Verlegung in die Chirurgische Universitätsklinik Heidelberg.
Aufnahmebefund: 20jähriger pyknisch-athletischer Patient, blaß, mäßiggradige Dyspnoe, deutliche Halsvenenstauung, RR 90/70 mm Hg, Pulsfrequenz 110/min. Unauffälliges Atemgeräusch über beiden Lungen, Herztöne leise, regelmäßig. Übrige Organbefunde unauffällig. Röntgen: Thorax am 12.9.74: 1 Schraube im Sternoklavikulargelenk rechts. Ein 6 cm langer Bohrdraht parallel dazu an regelrechter Stelle (Abb. 4). Röntgen: Thorax mit Durchleuchtung am 13.10.74: 1 Schraube im Sternoklavikulargelenk rechts. Ein 6 cm langer Bohrdraht intrathorakal rechts im ap-Bild in Thoraxmitte mit dem spitzen kaudalen Ende ca. 2 cm tief in die Kontur des rechten Herzschattens eintauchend (Abb. 5). Bei der Durchleuchtung ist kein Herausdrehen der metalldichten Verschattung aus dem Herzschatten möglich. Der deutlich vergrößerte Herzschatten zeigt bei der Durchleuchtung mit Ausnahme des Aortenbogens keinerlei Randpulsationen. Damit war die Verdachtsdiagnose einer Herzbeuteltamponade bestätigt. Der Patient wurde sofort operiert. Bei der Narkoseeinleitung kurzfristiger Herzstillstand, der sich durch externe Herzmassage beheben ließ. Operation (bei bereitstehender Herz-Lungen-Maschine): Anteriore laterale Thorakotomie im Bett der 4. Rippe rechts. Prall gespanntes, bläulich schimmerndes Perikard ohne erkennbare Pulsationen. Der Metalldraht lag im anterioren Anteil des rechten Lungenoberlappens und war mit seiner Spitze in den oberen rechten Rand des Herzbeutels eingedrungen. Nach Eröffnen des Perikards entleerte sich 500 ml blutige Flüssigkeit. Die Spitze des Metalldrahtes steckte 1 cm im rechten Vorhofsohr. Nach Entfernung des Drahtes Übernähung der blutenden Perforationsstelle im rechten Vorhofsohr. Nach Eröffnen des Perikards sofortiger Blutdruckanstieg von 80/60 mm Hg auf 110/80 mm Hg und Frequenzabfall von 100 auf 70/min. Unauffälliger postoperativer Verlauf. Entlassung am 12. postoperativen Tag.
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Iatrogene Fremdkörper im Herzen
A- Ahmadi, H. Zebe, E. Roth, H.H. Storch, W. Schmitz
Abb. 4. W.S., 20 Jahre. Zustand nach Motorradunfall mit Luxation des rechten Sternoklavikulargelenkes. Thoraxaufnahme am 12.9.74: Zustand nach Versorgung der Luxation durch einen Bohrdraht und eine Schraube. Fig. 4. Condition after motorcycle accident with dislocation of right sternoclavicular joint. Chest X-ray on 12.9.74: Position after treatment of dislocation and fixation with one wire and one screw.
Abb. 5. Thoraxaufnahme am 13.10.74: Wanderung des Bohrdrahtes nach kaudal, in den rechten Herzschatten eintauchend. Fig. 5. Chest X-ray on 13-10-74. Caudal migration of the wire dipping in the right heart shadow.
Diskussion Die grundsätzliche Frage nach der genauen Indikation für die operative Entfernung eines intrakardialen Fremdkörpers ist noch immer nicht eindeutig beantwortet. Eine erste umfassende Studie wurde von Decker 1939 durchgeführt. Sie berücksichtigte 100 Fälle, die zwischen 1900 und 1939 bekannt geworden waren. In dieser Zeitspanne war die operative Mortalität höher als die der konservativen Behandlung. Die Erfahrungen des 2. Weltkrieges wurden von Harken 1946 zusammengefaßt. Aufgrund von 134 Fällen von Fremdkörpern in und um das Herz und die großen Gefäße, deren Entfernung ohne operative Mortalität gelang, wurde die Entfernung jedes Fremdkörpers empfohlen, der in 2 Dimensionen mehr als 1 cm aufwies. Dies sollte geschehen: 1. um eine Embolisierung des Fremdkörpers und/oder Thrombusbildung am Fremdkörper zu vermeiden, 2. zur Verminderung der Gefahren einer bakteriellen Endokarditis, 3. um rezidivierenden Perikardergüssen vorzubeugen, 4. um die Gefahr von Myokardschädigung, Abszeß- und Aneurysmabildung und Ruptur zu bannen, 5. unter Umständen zur Behandlung von präkordialen Schmerzen und kardialen Neurosen. Aufgrund der experimentellen Arbeiten von Fritz (1949), der Metallfragmente in das Herz, in die Herzwand und in den Herzbeutel von Hunden implantierte, hatte sich gezeigt, daß unter gewissen Voraussetzungen (Asepsis, Fremdkörpergröße um 1 cm) ein solcher Fremdkörper vollständig asymptomatisch bleiben kann und daß somit eine Entfernung nicht in allen Fällen indiziert ist. Dies ist auch anhand von klinischen Fällen von Barrett (1949), Bland (1968) und Gourlay (1967) bestätigt worden. Swan (1952), Steinberg (1960) und Holfeder (1966) haben speziell auf die
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Bedeutung einer genauen Lokalisation des Fremdkörpers hingewiesen. Insbesondere hatte es sich gezeigt, daß zu diesem Zwecke Röntgenaufnahmen in 2 Ebenen allein ungenügend sind, und daß technisch einwandfreie Kardiogramme durchgeführt werden müssen. Eine zusätzliche Methode der Lokalisation hat Kones (1972) angegeben: Mit Hilfe der Echokardiographie ließ sich ein Metallfragment einwandfrei im interventrikulären Septum lokalisieren. Aufgrund des Literaturstudiums und aufgrund unserer eigenen Erfahrung kommen wir zu folgenden Indikationsstellungen. Die Entfernung eines intrakardialen Fremdkörpers ist indiziert: 1. bei Patienten, die Symptome und Zeichen aufweisen, die mit dem Fremdkörper in direktem Zusammenhang sind. In der Frühphase sind dies Blutungen, mit oder ohne Herzbeuteltamponade, rezidivierende Perikardergüsse, Infektion und Sepsis. In den späteren Phasen: Thrombose und Embolie, Neurosen und präkardialer Schmerz. 2. bei Patienten, auch wenn asymptomatisch, bei denen der Fremdkörper — frei in einer Herzkammer liegt, — in direktem Kontakt ist mit einer Klappe oder einem Papillarmuskel, — im Myokard eingebettet und größer als 1 cm ist, — die normale myokardiale Kontraktion bzw. das Reizleitungssystem beeinträchtigt. Demnach war die Indikation zur operativen Entfernung der Fremdkörper in unseren beiden Fällen klar gegeben. Im Fall 1 bestand eine Blutung und eine Herzbeuteltamponade; der Fremdkörper war in unmittelbarem Kontakt mit dem septalen Segel der Trikuspidalklappe, und es bestanden EKG-Veränderungen, die auf eine Beeinträchtigung des Reizleitungssystems hinwiesen. Die Angiokardiographie war hier zur genauen Lokalisation des Fremdkörpers indiziert. Im Fall 2 stand eine-lebensbedrohliche Herzbeuteltamponade im Vordergrund. Ein Fall, der dem zweiten von uns beschriebenen ähnlich war, wird von Pate (1969) berichtet. Ein Kirschnerdraht, der zur Fixierung einer Sternoklavikularluxation diente, war in das vordere Mediatinum gewandert. Er hatte die Arteria pulmonalis oberhalb der Klappe perforiert und war nach unten bis in die Ausflußbahn des rechten Ventrikels vorgestoßen. Er konnte ohne Herz-Lungen-Maschine entfernt werden. Abweichend von unserem Fall ist die Tatsache, daß z.Z. der Operation, 2 1/2 Monate nach der ursprünglichen Fixation des Sternoklavikulargelenkes, keine Blutung bestand und die Hauptindikation zur Operation ventrikuläre Arrhythmien waren. Abschließend sei noch einmal auf die heute wohl häufigsten intrakardialen Fremdkörper hingewiesen, wie abgebrochene Venen- und Herzkatheter, Prudenz-Holter-Klappen und Schrittmacherkatheter. In den meisten Fällen brechen die Katheter im venösen System ab und embolisieren dann zum Herzen oder in die Lunge. In solchen Fällen lohnt sich immer der Versuch, nach genauer Lokalisation des Fremdkörpers eine der von Massumi (1967), Enge (1972) und Leth (1973) angegebenen perkutanen Schiingentechniken zu versuchen. Sinn dieser kurzen kasuistischen Mitteilung sollte es sein, auf die Möglichkeit lebensbedrohlicher Komplikationen aufmerksam zu machen, die durch Verwendung von Kirschnerdrähten im Bereich des knöchernen Thorax entstehen können. Wegen der Möglichkeit des Wanderns dieser Drähte nach intrathorakal oder ins Mediastinum müssen die Drähte an ihrem Ende umgebogen werden, womit auf einfache Weise einer Verlagerung vorgebeugt wird. Literatur Burett, N.R.: Foreign bodies in the cardiovascular system. Brit.J.Surg. 37 (1950) 416 Bland, E.F.: Missiles in the heart. New Engl.J.Med. 274 (1966) 1039 Decker, H.R.: Foreign bodies on the heart and perikardium: Should they be removed? J.Thor.Surg. 9 (1939) 62
Fritz, J.M., M.M. Newman, R.W. Jampolis, W.E. Adams: Fate of cardiac foreign bodies. Surgery 25 (1949) 869 Gomlay, R.H.: Foreign bodies in the cardiovascular system. Ann.Surg. 33 (1967) 575 Harken, D.E.: Experiments in intracardiac surgery. I. Bacterial endocarditis. J.thor.Surg. 11 (1942) 656
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Iatrogene Fremdkörper im Herzen
A. Ahmadi, H. Zebe, E. Roth, H.H. Storch, W. Schmitz
Harken, D.E., P.M. Zoll: Indications for removal of intracardiac bodies. Amer.Heart J. 32 (1946) 1 Harken, D.E., A.C. Williams: Migratory foreign bodies within the vascular system. Amer.J.Surg. 72 (1946) 80 Harken, D.E.: Foreign bodies in and in relation to the heart and thoracic vessel. Surg.Gynec.Obstet. 83 (1946) 117 Holfeder, W.F. Jr., Ch. Lyens, W.S. Edwards: Indications for removal of intracardiac foreign bodies. Ann.Surg. 163 (1966) 249 Kones, R.J., J.H Philipps: Foreign body of the heart complicated of papillary muscle necrosis located by echocardiography. Chest 62 (1972) 52 Leth, A., D. Ehlers, G. Jensen, P. Lauridson: Catheterisation technique. Scand.J.Thor.Cardiovasc. Surg. 7(1973) 171
Massumi, R.A., A.M. Ross: Atraumatic, nonsurgical technic for removal of broken catheters from cardiac cavities. New Engl.J.Med. 277 (1967) 277 Pate, W.J., J.L. Wilhite: Migration of a foreign body from the sternoclavicular goint to the heart. Ann.Surg. 35 (1969) 448 Steinberg, I.: Localisation of bullets and metallic fragments in the cardiovascular system: Role of angiocardiography. Amer.J.Roentgenol. 83 (1960) 998 Swan, H, J.H. Forsee, E.M. Geyette: Foreign bodies in the heart. Ann.Surg. 135 (1952) 314 Trede, M., A. Encke: Iatrogene Fremdkörper im Herzen und in den großen Gefäßen. Thoraxchirurgie 18 (1970)405 Turner, G.E.: A bullet in the heart for twenty-three years. Surgery 9 (1941) 832
Dr. A. Ahmadi, Prof. Dr. Dr. H.H. Storch, Prof. Dr. Dr. h.c. W. Schmitz, Abteilung für Spezielle Thorax Chirurgie, Prof. Dr. E. Roth, Abteilung für Allgemeinchirurgie, Chirurgische Univ.-Klinik, Kirschnerstr. 1, 6900 Heidelberg Dr. H. Zebe, Medizinische Univ.-Klinik, Abteilung fir Kardiologie, Bergheimerstr. 58, 6900 Heidelberg Sonderdrucke: Prof. Dr.Dr. H.H. Storch
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