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Originalarbeit
Versorgungsindikatoren in der Psychiatrie und Psychosomatik (VIPP) – Ein Datenbank-Projekt
Autoren
C. Wolff-Menzler1, B. Maier2, F. Junne3, M. Löhr4, C. Große5, P. Falkai6, T. Pollmächer7, H.-J. Salize8, R. Nitschke9, I. Hauth10, A. Deister11, F. Godemann12
Institute
Die Institutsangaben sind am Ende des Beitrags gelistet.
Schlüsselwörter
Zusammenfassung
Abstract
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Einleitung: Am 17.11.2012 wurde der Katalog für das pauschalierende Entgeltsystem für die Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) in Kraft gesetzt. Es stehen Fragen zum Aufbau der Entgelte sowie vermuteter Anreizwirkungen dieser Systemveränderung im Fokus. Weder auf nationale bzw. internationale Erfahrungen noch auf ausreichende nationale Versorgungsdaten kann zurückgegriffen werden, so dass ein Bedarf für eine umfangreiche Datensammlung psychiatrischer und psychosomatischer Behandlungsfälle besteht. Material und Methoden: Das Projekt „Versorgungsindikatoren in der Psychiatrie und Psychosomatik (VIPP)“ hat das Ziel, routinedatenbasiert die aktuelle Versorgungssituation abzubilden. Der §-21-Datensatz stellt das Kernstück des Datensatzes dar. Eine Besonderheit besteht darin, dass weitere Datenquellen in diese Datenbank integriert sind. Eine jährliche Fallzahl von 100 000 ist bereits überschritten. Bei den teilnehmenden Einrichtungen handelt es sich um Fachkrankenhäuser, Abteilungspsychiatrien und Universitäten, so dass eine große Bandbreite an Leistungserbringern und Behandlungen abgebildet wird. Die gepoolten Daten lassen die Identifizierung der einzelnen Klinik nicht zu. Teilnehmer erhalten einen webbasierten Zugang und können jederzeit selbstständig analysieren. Ergebnisse: Mittels Beispielen zur Kodierqualität und zu Wiederaufnahmeraten wird demonstriert, wie vielfältig die Datenbankanalysen möglich sind und welches enorme Potenzial in dieser Datenbank liegt. Diskussion: Auf der Grundlage dieser VIPP-Datenbank lassen sich belastbare Versorgungsindikatoren und Längsschnittanalysen entwickeln. Aus den Ergebnissen können Kennzahlen und fachlich inhaltliche sowie gesundheitsökonomische Strategien abgeleitet werden, und es kann rechtzeitig auf die Stärken und Schwächen der Versorgungs-
Introduction: In Germany a new and unique remuneration system for psychiatric and psychosomatic stationary treatments (PEPP system) was introduced in 2013 on an optional basis. From 2015 it will be mandatory for psychiatric and psychosomatic facilities. The introduction of the PEPP system brings up different questions regarding the possible incentives of the new remuneration system and its effects on the supply of psychiatric and psychosomatic treatments. To conduct these necessary analyses a reliable database is needed. Material and Methods: The goal of the project “Indicators of patient care in Psychiatric and Psychosomatic Facilities” (VIPP project) is to gather a representative database which reflects the situation of day-to-day patient care performed by German psychiatric and psychosomatic facilities. The § 21 data set represents the basis of this database which will be complemented by other data sources (i. e., financial statements and other economic data). A number of more than 100 000 cases per year has already been exceeded. These case data were provided by a wide range of psychiatric hospitals, departments and universities that participate in this project. The dataset is anonymised and by pooling the data it is not possible to identify the cases of a specific clinic. Participants receive a web-based access and have the possibility to analyse the data independently. Results: Using the examples of coding accuracy and rehospitalisation rates the variety as well as the enormous potential of this database can be demonstrated. Discussion: On the base of the VIPP database valid patient care indicators can be identified and cross-sectional analyses can be conducted. From such results key data on health economic strategies can be derived and the incentives,
● PEPP-System ● Versorgungsforschung ● §-21-Datensatz ● Mengenentwicklung ● Psychiatrische und psycho" " " "
somatische Einrichtungen
Key words
● PEPP system ● health-services research ● § 21 dataset ● supply-induced demand ● psychiatric and psycho" " " " "
somatic facilities
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1366577 Fortschr Neurol Psychiatr 2014; 82: 394–400 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0720-4299 Korrespondenzadresse Dr. Claus Wolff-Menzler Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsmedizin Göttingen Von-Siebold-Str. 5 37075 Göttingen [email protected]
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Indicators of Patient Care in Psychiatric and Psychosomatic Facilities (VIPP Project) – A Database Project
situation psychisch kranker Menschen innerhalb des in Wandlung befindlichen Systems hingewiesen werden.
strengths and limitations of this constantly changing system can be identified.
Einleitung
Aus diesen Gründen unterstützt die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) das Projekt mit dem Titel „Versorgungsindikatoren in der Psychiatrie und Psychosomatik (VIPP)“. Als weitere kooperierende Verbände sind die Psychiatrie-Bundesdirektorenkonferenz (BDK) als Verband leitender Ärztinnen und Ärzte der Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie sowie der Arbeitskreis der Chefärztinnen und Chefärzte der Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie an Allgemeinkrankenhäusern in Deutschland (ACKPA) zu nennen. Dieses Projekt hat das Ziel, auf der Basis von Routinedaten (§-21Datensatz) von psychiatrischen Abteilungen und Krankenhäusern die Diskussion datenbasiert zu unterstützen. Dieser Datensatz soll die aktuelle Versorgungssituation psychiatrischer und psychosomatischer Krankenhäuser in Deutschland mit einer ausreichend großen Stichprobe abbilden. Die Ergebnisse der verschiedenen zielgerichteten Analysen geben den Fachgesellschaften die Möglichkeit, in dem Diskussionsprozess bezüglich des tatsächlichen Eintretens der vielseitig befürchteten negativen Einflüsse des neuen Entgeltsystems auf die Versorgungslandschaft Stellung zu nehmen. Eine Besonderheit des Projekts ist die Ergänzung des §-21-Datensatzes durch weitere Routinedatenquellen: Detaillierter Fragebogen zu Versorgungsstrukturdaten des Hauses sowie perspekti" Abb. 1). visch die Qualitätsberichte und Jahresabschlüsse (●
!
Der gesetzgeberische Auftrag zur Entwicklung eines pauschalierenden Entgeltsystems im stationären Bereich der Psychiatrie und Psychosomatik (§ 17 d KHG) hat zu einer intensiven Diskussion bei allen Beteiligten – Leistungserbringer, Krankenkassen, Selbstverwaltungsorgane, Fachgesellschaften und Verbände – geführt. Dabei stehen Fragen zum Aufbau der Entgelte, zur Kostenreduktion sowie vermuteter Anreizwirkungen einer derartigen Systemveränderung im Fokus. Hinzu kommt, dass die Diskussionen von unterschiedlichen Interessen geleitet werden und bei der Entwicklung des neuen Entgeltsystems weder auf nationale bzw. internationale Erfahrungen noch auf ausreichende nationale Versorgungsdaten zurückgegriffen werden kann. Aus § 17 d Abs. 4 KHG geht hervor, dass wissenschaftliche Fachgesellschaften und Verbände aufgefordert werden, Stellung zur Entwicklung der Versorgung psychisch Kranker während der Einführung des neuen Entgeltsystem zu beziehen. Hier stellt sich für die Fachgesellschaften die Frage, auf welcher Grundlage sie das machen können, zumal bisher ausschließlich die Kostenträger und das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) über umfangreiche Datensätze (§ 301 SGB V, § 21 KHEntgG) verfügen. Zur Fundierung eines fachlich sachgerecht strukturierten Dialogs der Fachgesellschaften mit den politischen Entscheidungsträgern und Selbstverwaltungsorganen im Prozess der weiteren Entwicklung des neuen Entgeltsystems war somit der Aufbau eines validen Datensatzes, zu dem auch die psychiatrischen Experten in den Krankenhäusern Zugang haben, dringend angezeigt. Insbesondere ist es für die Leistungserbringer von großer Bedeutung, zur Mengenentwicklung im PEPP-System Stellung nehmen zu können. Aufgrund des Fortbestands der tagesbezogenen Entgeltermittlung und der nun degressiv anfallenden Tageserlöse besteht im Gegensatz zu den weitgehend ausschließlich verweildauerverkürzenden Anreizen des DRG-Systems in Abhängigkeit von den Grenzkosten für einen weiteren Behandlungstag auch potenziell der Anreiz zur Mengenausweitung durch Verweildauerausdehnungen [1]. Da bereits für das DRG-System eine intensive Diskussion über die Rechtfertigung von Fallzahlsteigerungen geführt wird [2], ist eine solche auch für die Mengenentwicklung im PEPPSystem zu erwarten. Im Rahmen der Mengenentwicklungsforschung ist es zudem notwendig, detaillierte Informationen über die Eigenschaften, insbesondere über die Verweildauern der einzelnen Fälle, der gesammelten großen Datenmenge zu haben, da die Verteilung der erbrachten Behandlungstage in den einzelnen Vergütungsstufen von hoher Relevanz ist. Dies hat seine Ursache wiederum in der Tagesbezogenheit der Fallentgeltermittlung im Rahmen des PEPP-Systems und den unterschiedlich hohen erzielbaren Grenzerlösen in den Vergütungsstufen. Für Forschungsfragen, für deren Beantwortung Aussagen über die durchschnittliche Entgelthöhe von einer PEPP zugeordneten Behandlungsfällen benötigt werden, reicht eine Betrachtung der durchschnittlichen Verweildauer nicht aus. Die VIPP-Datenbank ist somit eine notwendige Forschungsgrundlage zur Messung und Interpretation der Mengeneffekte. Die außerordentlich hohe Bereitschaft der Kliniken, an diesem Projekt teilzunehmen, spricht dafür, dass der Bedarf klinikseitig enorm groß ist.
Material und Methoden !
Projekteckdaten und Datenmanagement In einem ersten Schritt war geplant, 40 psychiatrische und psychosomatische Kliniken/Abteilungen einzubeziehen, wobei Ende 2013 bereits über 70 Zusagen zur Teilnahme an dem Projekt eingegangen waren. Im November 2013 hatten bereits 57 Kliniken ihre Daten der Jahre 2010, 2011 und 2012 geliefert, wovon 50 Einrichtungen erwachsenenpsychiatrische, 14 Einrichtungen psychosomatische und 16 Einrichtungen kinder- und jugendpsychiatrische Daten beisteuerten. Bei mind. 16 Einrichtungen handelte es sich um Häuser, die neben psychiatrischen auch psychosomatische und/oder kinder- und jugendpsychiatrische Abteilungen vorhalten. Zum Auswertungszeitpunkt lagen darüber hinaus detailliertere Einrichtungsstrukturdaten von 42 der 57 Kliniken oder " Tab. 1. Abteilungen vor. Einen Überblick darüber gibt ●
Abb. 1 Routinedatenquellen.
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Originalarbeit
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Tab. 1
Einrichtungsstrukturdaten.
Krankenhaustyp
Fachkrankenhaus Abteilungspsychiatrie am Allgemeinkrankenhaus
31 11
Trägerschaft
Freigemeinnützig Öffentlich Privat Sonstiges
18 18 5 1
Hochschulen/ Universitäten
6
Kalkulationskrankenhaus
Ja Nein
13 29
Bettengröße vollstationär
< 100 Betten 100 – 200 Betten > 200 Betten
13 13 16
Teilstationäre Plätze
< 25 Plätze 25 – 50 Plätze > 50 Plätze
12 19 11
Damit wurde eine jährliche Fallzahl von 100.000 überschritten. Unter der Zielsetzung, eine fortlaufende sowie belastbare Datenbank aufzubauen, soll die Anzahl der teilnehmenden Kliniken beständig auf mindestens 100 Kliniken erhöht werden. Einen Überblick über die Datenbankstruktur mit Daten aus den Jahren 2010 " Tab. 1. bis 2012 gibt ● Der technische Aufbau der Datenbank, das Datenmanagement sowie die Datenpflege sind durch einen professionellen IT-Anbieter vertraglich sichergestellt. Dieser hat eine langjährige Erfahrung in der Verarbeitung und Aufarbeitung des §-21-Datensatzes und ausreichend Erfahrung, um den Schutz sowie die Anonymisierung der Daten sicherzustellen. Die Verarbeitung der Daten ist so konzipiert, dass die übermittelten Dateien durch den Dienstleister gepoolt werden. Dies stellt sicher, dass innerhalb der Datensätze keine einzelne Klinik – auch nicht die eigene – identifizierbar ist. Die Anonymisierung des einzelnen Patienten ist schon durch die gesetzlichen Vorgaben an den §-21-Datensatz sichergestellt. Jede teilnehmende Klinik erhält einen webbasierten Zugang zu den gepoolten Auswertungen und hat die Möglichkeit, Indikatoren unter den verschiedensten Perspektiven selbstständig und jederzeit zu analysieren. In der Datenbank sind bereits mehrere Abfragen standardmäßig " Abb. 2), um möglichst durch sog. „Reiter“ eingestellt worden (● anwenderfreundlich grundlegende Analysen zu ermöglichen. Beispielsweise sind Abfragen zur Analyse folgender Daten angelegt worden (Auszüge): ▶ Patientenstammdaten ▶ Einrichtungsarten ▶ Aufnahmeanlass ▶ Behandlungsindikatoren (z. B. Therapieeinheiten; 1:1-Betreuung) ▶ Psychosomatisch-psychotherapeutische Komplexbehandlung ▶ Durchschnittliche und vergütungsstufenspezifische Verweildauern ▶ Diagnoseverteilungen ▶ PsychPV-Verteilung ▶ Diagnostische Indikatoren (z. B. MRT) ▶ Anzahl der Fälle mit Elektrokrampftherapie ▶ Geo-Analysen (Entfernung zum Krankenhaus) ▶ PEPP-Kennzahlen (Day Mix, Day Mix Index, Case Mix Index)
Abb. 2
Startseite mit Projekteckdaten – Stand: 18.11.2013.
Sekundärdaten Die Nutzung von Sekundärdaten hat in den letzten Jahren an Bedeutung gewonnen. Routinedaten werden vielfach im Bereich der sozialen Sicherungssysteme erhoben. Der Nutzen dieser Daten für Sekundäranalysen impliziert Möglichkeiten und Restriktionen zugleich [3]. Die Vorteile der Nutzung von Sekundärdaten sind im Folgenden kurz zusammengefasst. Es handelt sich um Routinedaten, die unter Alltagsbedingungen entstanden sind. Sie sind aufgrund ihres kontinuierlichen Anfalls zeitnah und ohne zusätzlichen Erhebungsaufwand beschaffbar [4, 5]. Durch Routinedaten lassen sich durch Recall-Bias oder Non-Response verursachte Verzerrungen vermeiden. Zudem kann eine Datengrundlage zu Behandlungen von Kindern und dementiell erkrankten Patienten gebildet werden, bei denen eine Primärdatenerhebung nur unter Einschränkungen durchführbar ist [6]. Die Nutzung von Sekundärdaten ermöglicht Längsschnittanalysen über deutlich größere Zeiträume hinweg als in klinischen Studien [7]. Neben den skizzierten Vorteilen der Nutzung von Sekundärdaten sind hier auch Limitationen zu benennen. So liegen die größten Nachteile von Sekundärdatensätzen in der Regel in der zwar datenstrukturell gegebenen Standardisierung, die sich jedoch nicht automatisch auch auf die Validität und Reliabilität der Daten selbst erstreckt. Dies betrifft vor allem diagnostische Daten oder andere klinische Befunde, die möglicherweise auf der Ebene der einzelnen Einheit (hier der Klinik) vergleichbaren oder standardisierten Dokumentationskriterien unterliegen, selten aber über die Einheiten hinweg. Routinedaten werden in der Regel für administrative, anstatt für Forschungszwecke erhoben und folgen in der Struktur administrativen Erkenntniszielen [8]. Es fehlen auch explizite Outcome-Variablen, so dass die Ergebnisqualität der Behandlung nur eingeschränkt abgebildet werden kann. Annäherungen können z. B. die Erhebung der Liegezeit oder die Wiederaufnahmerate in einem definierten Zeitfenster sein. Dies muss bei der Formulierung von Forschungsfragen immer berücksichtigt werden. Nicht jede Frage der Versorgungsforschung lässt sich mit Sekundärdaten beantworten. So sind unter Umständen ergänzende Primärdaten zu generieren [9]. Im Folgenden sollen die verwendeten Datensätze dargestellt werden.
§-21-Datensatz Entsprechend § 21 KHEntgG müssen die deutschen Krankenhäuser bis zum 31. März des jeweiligen Jahres detaillierte krankenhaus- und fallbezogene Daten des Vorjahres an die DRG-Datenstelle übergeben. Diese umfassen bspw. ▶ Institutionskennzeichen des Krankenhauses ▶ Anzahl der Betten
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▶ Personalkosten ▶ Sachkosten ▶ Leistungsarten ▶ das Alter des Patienten ▶ Aufnahme- und Entlassungszeitpunkt ▶ Diagnosen ▶ Prozeduren etc. [10] Qualitätsberichte gemäß § 137 SGB V Für Krankenhäuser besteht die gesetzliche Verpflichtung, seit 2005 regelmäßig (im jährlichen Turnus) einen strukturierten Qualitätsbericht zu veröffentlichen. Die Berichte sollen in erster Linie der Information von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten dienen. Nach § 137 SGB V müssen die Krankenhäuser den Qualitätsbericht nicht nur veröffentlichen, sondern auch an die Krankenkassen senden. Krankenkassen können mittels dieser Berichte Auswertungen vornehmen und für ihre Versicherten Empfehlungen aussprechen. Für Krankenhäuser bieten sie die Möglichkeit, Leistungen und Qualität darzustellen und damit um das Vertrauen der Patientinnen und Patienten zu werben. Der Qualitätsbericht enthält somit eine Vielzahl von Eckdaten der Krankenhäuser (Auszüge) [11]: ▶ Institutionskennzeichen des Krankenhauses ▶ Versorgungsschwerpunkte ▶ Leistungsangebote ▶ Serviceangebote ▶ Daten und Grund der Aufnahme des Versicherten ▶ Hauptdiagnosen ▶ Behandlungsmöglichkeiten ▶ Prozeduren ▶ Akademische Lehre ▶ Wissenschaftliche Tätigkeit ▶ Personal des Krankenhauses ▶ Apparative Ausstattung ▶ Ambulante Strukturen ▶ Kodierqualität etc.
Fragebogen Um weitere Aussagen zur Strukturqualität, zu Einrichtungsstrukturdaten und allg. Versorgungsdaten tätigen und in einen Zusammenhang mit den anderen Routinedaten bringen zu können, werden diese gezielt durch einen jährlichen Fragebogen erfasst. Die folgende Auflistung enthält ausgewählte mittels des Fragebogens erhobene Daten: ▶ Art der Einrichtung ▶ InEK-Kalkulationshaus ▶ Optionshaus ▶ Personalausstattung über sämtliche Berufsgruppen inkl. Kodierfachkräfte ▶ Bettenanzahl ▶ Bettenmessziffer ▶ Prozentzahl untergebrachter Patienten ▶ Prozentuale PsychPV-Umsetzung
Jahresabschlussdaten Nach § 325 Abs. 1 HGB müssen die gesetzlichen Vertreter von Kapitalgesellschaften für diese den Jahresabschluss beim Betreiber des elektronischen Bundesanzeigers elektronisch einreichen. So müssen nach § 1 Abs. 3 und 4 der Krankenhaus-Buchführungsverordnung (KHBV) auch die jeweiligen Krankenhäuser, die Kapital-
gesellschaften sind, ihre Jahresbilanzen mit Bilanz, Gewinn- und Verlustrechnung und Lagebericht offenlegen. Im Mittelpunkt der Jahresabschlussanalyse steht in der Regel „die Gewinnung von entscheidungsrelevanten Informationen über die wirtschaftliche Lage und die zukünftige Entwicklung“ eines Krankenhauses [12]. Untersuchungsgrundlage sind dabei die Daten der Bilanz, der Gewinn- und Verlustrechnung, ergänzt um die Informationen des Anhangs und des Lageberichts. Bei der Jahresabschlussanalyse kann in Abhängigkeit von den verfügbaren Informationen zwischen externen und internen Adressaten unterschieden werden. Die Unternehmensleitung und ihre Kontrollorgane, Großaktionäre und Kreditgeber sind interne Adressaten. Externe Adressaten können z. B. Gläubiger, (Klein-)Aktionäre, Lieferanten, Kunden, aber auch Konkurrenzunternehmen sein [13, 14]. Auch für die Versorgungsforschung können die aus den Jahresabschlussinformationen ableitbaren Erkenntnisse über die Vermögens-, Finanz- und Ertragslage eines Krankenhauses eine aufschlussreiche Grundlage für weiterführende Analysen darstellen. Dabei spielen Veränderungen der wirtschaftlichen Lage der einzelnen Einrichtungen aus systemischer Sicht zunächst einmal eine untergeordnete Rolle. Wenn aber über die Auswertung einer repräsentativen Anzahl von Einrichtungen Trends und Veränderungen erkannt werden, ist dies relevant und lässt sowohl Rückschlüsse auf die Entwicklung des Entgeltssystems und damit der Finanzierung des Sektors als auch u. U. auf die Entwicklung der Qualität der Versorgung zu. Dabei sind neben dem Unternehmenserfolg insbesondere Zahlen im Bereich des Personal- und Sachmittelaufwands relevant. Darüber hinaus lassen sich über Kennzahlenanalysen bspw. Informationen über Struktur und Veränderung des Anlagevermögens gewinnen und somit Aussagen über das Investitionsverhalten und damit die zukünftige Entwicklung der Einrichtungen treffen.
Regional- und Strukturdaten Unter Regional- und Strukturdaten werden, aus der Wirtschaftsgeografie kommend, meist die Daten zur Infrastruktur und zur wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit, aber auch zur soziodemografischen Entwicklung einer Region verstanden. Im Zuge der Analyse von Routinedaten sind die Regional- und Strukturdaten vor allem dann von großer Bedeutung, wenn es gelingt, einen hinreichend großen Datenpool zu schaffen, um Regionalvergleiche durchführen zu können. Entsprechende Unterschiede in der Versorgung lassen sich dann nämlich nicht nur durch die Art und Qualität der Versorgung des einzelnen Leistungserbringers erklären, sondern auch durch die regionalen Besonderheiten bzw. die Entwicklung eines bestimmten Raums. Als klassische Regional- und Strukturdaten werden i. d. R. analysiert und entsprechend interpretiert: ▶ Bevölkerungsdichte und Bevölkerungsentwicklung ▶ Arbeitslosenquote und ihre Entwicklung ▶ Beschäftigungsquote ▶ Kommunale Finanzen ▶ Regionales Lohnniveau ▶ Pro-Kopf-Verschuldung ▶ Preisindex der Lebenshaltung
Ergebnisse !
Nachfolgend wird exemplarisch an zwei ausgewählten Beispielen demonstriert, wie vielfältig die Datenbankanalysen bereits
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jetzt möglich sind und welches enorme Potenzial in dieser Datenbank liegt.
Indikatoren für Kodierqualität Der Operations- und Prozedurenschlüssel (OPS) fordert, dass bei Aufnahme eines Patienten pro Fall mehr als ein Psych-OPS generiert werden muss. Ist dies nicht der Fall, handelt es sich um einen sicheren Kodierfehler. Dies stellt damit eine Kennzahl für die Kodierqualität dar. Es ist deutlich erkennbar, dass die Krankenhäuser zügig und mit einem vermutlich sehr hohen Aufwand die kontinuierliche Verbesserung der Dokumentationsgüte vorantreiben. Auf der anderen Seite liegt die Fehlerquote bei dieser als sehr basal anzusehenden Kennzahl immer noch über 5 % " Abb. 3). (●
Wiederaufnahmeraten bei gerontopsychiatrischen Patienten Es wurden die Daten aller psychiatrischen Patienten analysiert, die im Jahr 2011 vollstationär behandelt und bei denen eine der folgenden Hauptdiagnosen F00-F02 und G30-G31 kodiert wurde. Insgesamt wurden die Daten von 2.034 Fällen analysiert. Davon wurden 575 Fälle innerhalb des Jahres 2012 wiederaufgenommen, wovon in 291 Fällen die Wiederaufnahme innerhalb von 21 Tagen erfolgte. Entsprechend der Regel zur Fallzusammenführung der Verordnung zum pauschalierenden Entgeltsystem für
Abb. 3 Kodierfehler „Weniger als 2 Psych-OPS am ersten Tag“; Abfrage vom 18.11.2013.
Abb. 4
psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen (Ersatzvornahme vom 19.11.2012) würde demnach bei über 10 % der Fälle eine Fallzusammenführung stattfinden. Damit steigt die Komplexität der Abrechnung in den Kliniken und dies bedeutet eine Er" Abb. 4). höhung des bürokratischen Aufwands (●
Diskussion !
Belastbare Versorgungsindikatoren und Längsschnittanalysen lassen sich auf der Grundlage großer Datenbanken entwickeln. Es ist der Einführung des neuen Entgeltsystems geschuldet, dass Fachgesellschaften und Kostenträger gleichermaßen versuchen, verschiedene Szenarien zu den Auswirkungen des Entgeltsystems auf die Versorgungslandschaft psychisch Kranker zu entwickeln. Es ist nur allzu verständlich, dass unter diesen „konkurrierenden“ Bedingungen die Datenbanken unabhängig administriert, aber in gewisser Weise vergleichbar (routinedatenbasiert) sind. Damit die Ergebnisse ausreichend belastbar sind, müssen die Fallzahlen ausreichend hoch sein. Bisher verfügten die Fachgesellschaften über keinen eigenen Zugang zu einer Datenbank, die zeitnah und kontinuierlich mit den Daten psychiatrischer, psychosomatischer sowie kinder- und jugendpsychiatrischer Einrichtungen gefüllt wird. Wenn Fragen zur Versorgungsforschung aus Routinedaten beantwortet werden sollten, fand dies zumeist in Kooperation mit den Kostenträgern statt, die zumindest zu Abrechnungszwecken über umfangreiche Routinedaten verfügen. In diesem Kontext ist das VIPP-Projekt ein außerordentlich vielversprechender Ansatz. Die administrativen Strukturen sind aufgebaut, die Datenbank erweitert sich beständig, erste Analysen sind erfolgt und die Datenbank bietet allen teilnehmenden Kliniken die Basis für eigene Analysen. Die Aufbereitung und Auswertung von Routinedaten umfasst sog. Sekundärdatenanalysen, in denen bereits bestehende Datensätze weiter verwendet werden. Im Rahmen der Auswertung ist die Einhaltung anerkannter wissenschaftlicher Standards, wie bspw. der Richtlinien der „Guten Praxis Sekundärdatenanalyse“ (GPS) [15], sicherzustellen [16]. Die besondere Herausforderung besteht jedoch in der hypothesengeleiteten Zusammenführung von verschiedenen Routinedatenquellen. Auf diese Weise ist es möglich, belastbare Analysen bezüglich der Veränderungen in der Umwelt der Organisation, der Binnenstruktur der Organisation, der Organisationsentwicklungen sowie der Beschreibung und Auswertung der Struktur-,
Individuelle Filtereinstellung, Anteil Wiederaufnahmen innerhalb von 21 Tagen; Abfrage vom 18.11.2013.
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Zeitgleich könnten auch positive Effekte erkennbar sein, bspw.: ▶ eine höhere Transparenz in der Versorgung, ▶ höhere Therapiedosis pro Patient bei vergleichbaren vorgehaltenen Ressourcen. Routinedaten weisen gleichzeitig deutliche Grenzen auf. Sie geben keine Auskunft über die Besserung der klinischen Symptomatik, auch lassen ausschließlich stationäre Daten keine Aussage darüber zu, wie sich der weitere ambulante Verlauf darstellt. Aber es sind Projekte vorstellbar, die an die Datenbank anknüpfen und diese Schwäche in Zukunft beheben. In den nächsten Jahren könnten die Zahlen des VIPP-Projekts den Fachgesellschaften eine Möglichkeit geben, zahlenunterstützt auf die Entwicklungen einzugehen, die durch das neue Entgeltsystem ausgelöst werden. Es ist dringend notwendig, dazu in der Lage zu sein, da die aktuelle Geschwindigkeit der Umsetzung extrem hoch ist und allein deshalb der Versorgung psychiatrischer und psychosomatischer Patienten schaden könnte [17]. Mittlerweile gilt als sicher, dass die Optionsphase um 2 Jahre verlängert werden wird. Dies würde dann den Raum geben, um die Ausgangssituation z. B. über das hier vorgestellte Projekt besser beschreiben und damit in der Folge problematische Veränderungen auch früher erkennen zu können. Zusammengefasst besteht bei den Fachgesellschaften ein hoher Bedarf an zeitnahen und belastbaren Ergebnissen. Diese müssen auf gezielten sowie ergebnisoffenen Fragestellungen basieren. Nur so kann rechtzeitig auf die Stärken und Schwächen des in Wandlung befindlichen Systems und der Versorgungssituation psychisch kranker Menschen hingewiesen werden.
Take Home Message 1. Das Projekt „Versorgungsindikatoren in der Psychiatrie und Psychosomatik (VIPP)“ hat das Ziel, routinedatenbasiert die aktuelle Versorgungssituation abzubilden und mögliche Fehlentwicklungen aufzudecken (z.B. Drehtüreffekte, Benachteiligung chronisch/schwerst Kranker, u.s.w.) 2. Bei dem neuen Entgeltsystem kann weder auf nationale bzw. internationale Erfahrungen noch auf ausreichende nationale Versorgungsdaten zurückgegriffen werden, so dass ein Bedarf für eine umfangreiche Datensammlung psychiatrischer und psychosomatischer Behandlungsfälle besteht. Das VIPP-Projekt bietet einen Ansatz die Entwicklungen des neuen Entgeltsystems sachgerecht zu analysieren und unterstützt die Fachgesellschaften datenbasiert in dem Diskussionsprozess. 3. Jede teilnehmende Klinik erhält einen webbasierten Zugang zu den gepoolten Auswertungen und hat die Möglichkeit, Indikatoren unter den verschiedensten Perspektiven selbstständig und jederzeit zu analysieren.
Institute 1 2
3
4 5
6 7 8
9
10
11 12
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsmedizin Göttingen BWL-Gesundheitsmanagement, Duale Hochschule Baden-Württemberg, Mannheim Medizinische Klinik Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Universitätsklinikum Tübingen Psychiatrische Pflege, Fachhochschule der Diakonie, Bielefeld Professur für Finanzen und Controlling, Georg-August-Universität Göttingen Direktor der Klinik, Klinikum der Universität München Zentrum für psychische Gesundheit, Klinikum Ingolstadt Psychiatrie und Psychotherapie, Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, Mannheim Medizincontrolling/Qualitätsmanagement, Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, Mannheim Geschäftsführung, Alexianer St. Joseph-Krankenhaus Berlin-Weißensee GmbH, Berlin Zentrum für Psychosoziale Medizin, Klinikum Itzehoe Klinik für seelische Gesundheit im Alter und Verhaltensmedizin, Alexianer St. Joseph-Krankenhaus Berlin-Weißensee GmbH, Berlin
Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Literatur 01 Wolff-Menzler C, Große C. Leistungs- und tagesbezogene pauschale Vergütung in der stationären psychiatrischen und psychosomatischen Versorgung – Eine Analyse der Anreizwirkungen des PEPP-Systems. Das Gesundheitswesen [im Druck] 02 Rheinisch-Westfälisches Institut für Wirtschaftsforschung. Mengenentwicklung und Mengensteuerung stationärer Leistungen. Essen: Rheinisch-Westfälisches Institut für Wirtschaftsforschung 2012: 27 – 30 03 Swart E. GPS – Gute Praxis Sekundärdatenanalyse: Revision nach grundlegender Überarbeitung. Gesundheitswesen 2008; 70: 54 – 60 04 Hoffmann F, Glaeske G. Analyse von Routinedaten. In: Pfaff H, Neugebauer EA, Glaeske G Hrsg Lehrbuch Versorgungsforschung. Stuttgart: Schattauer; 2011: 317 – 322 05 Hausner H. Routinedaten gesundheitspolitische Perspektive. In: Gaebel W, Spiessl H, Becker T Hrsg Routinedaten in der Psychiatrie. Heidelberg: Steinkopff; 2009: 99 – 103 06 Hoffmann F, Glaeske G. Analyse von Routinedaten. In: Pfaff H, Neugebauer EA, Glaeske G Hrsg Lehrbuch Versorgungsforschung. Stuttgart: Schattauer; 2011: 317 – 322 07 Hoffmann F, Glaeske G. Analyse von Routinedaten. In: Pfaff H, Neugebauer EA, Glaeske G Hrsg Lehrbuch Versorgungsforschung. Stuttgart: Schattauer; 2011: 317 – 322
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Prozess- und mit Einschränkungen der Ergebnisqualität durchzuführen. Auf deren Grundlage lassen sich Kennzahlen, Qualitätsindikatoren und fachlich-inhaltliche sowie gesundheitsökonomische Strategien ableiten, die zur Verbesserung der Versorgung beitragen. Hier liegt ein hohes, bisher nicht ausgeschöpftes Potenzial von verknüpften Routinedaten. Die enorme Bedeutsamkeit von Routinedaten kann in der aktuellen Entwicklung des neuen Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische stationäre Einrichtungen (§ 17 d Abs. 1 Satz 1 KHG) beobachtet werden und dient damit allen Stakeholdern bei der Entscheidungsvorbereitung und -unterstützung. Dies ist insbesondere deshalb von höchster Bedeutsamkeit, da zeitnah und fortlaufend in den kommenden Jahren zahlreiche Fragen beantwortet werden müssen, die sich damit beschäftigen, ob und an welcher Stelle das neue Entgeltsystem negative Anreize in der Versorgung von Menschen mit psychischen Erkrankungen setzt. Zu befürchten ist bspw., dass ▶ systembedingt Druck auf die Verweildauer entsteht und dadurch ▶ die Wiederaufnahmerate steigen wird (Drehtüreffekt), ▶ letztlich die kumulative Liegezeit steigen wird, ▶ Patienten mit Suchterkrankungen ungenügend abgebildet werden, ▶ die wohnortnahe Versorgung in Gefahr gerät und ▶ schwer psychisch Kranke ungenügend abgebildet werden.
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Originalarbeit 08 Swart E. GPS – Gute Praxis Sekundärdatenanalyse: Revision nach grundlegender Überarbeitung. Gesundheitswesen 2008; 70: 54 – 60 09 Oggier W. Die Einführung von DRG’s: was kann die Schweiz von Deutschland lernen? In: Rebscher H, Kaufmann S Hrsg Gesundheitssysteme im Wandel. Heidelberg: Economica; 2009: 221 10 Hoffmann F, Glaeske G. Analyse von Routinedaten. In: Pfaff H, Neugebauer EA, Glaeske G Hrsg Lehrbuch Versorgungsforschung. Stuttgart: Schattauer; 2011: 317 – 322 11 Gemeinsamer Bundesausschuss. Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V über Inhalt, Umfang und Datenformat eines strukturierten Qualitätsberichts für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser, Stand: 18. Juli 2013 12 Baetge J, Kirsch HJ, Thiele S. Bilanzanalyse. 2. Auflage. Düsseldorf: IDW Verlag; 2004: 1 13 Baetge J, Kirsch HJ, Thiele S. Bilanzanalyse. 2. Auflage. Düsseldorf: IDW Verlag; 2004: 14 – 23
14 Coenenberg AG, Haller A, Schultze W. Jahresabschluss und Jahresabschlussanalyse. 22. Auflage. Stuttgart: Schäffer-Poeschel; 2012: 116 – 118 15 Arbeitsgruppe Erhebung und Nutzung von Sekundärdaten (AGENS) der Deutschen Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention (DGSMP) und der Deutschen Gesellschaft für Epidemiologie (DGEpi). Gute Praxis Sekundärdatenanalyse (GPS), Leitlinien und Empfehlungen, 3. Fassung 2012 16 Hoffmann F, Glaeske G. Analyse von Routinedaten. In: Pfaff H, Neugebauer EA, Glaeske G Hrsg Lehrbuch Versorgungsforschung. Stuttgart: Schattauer; 2011: 317 – 322 17 Godemann F, Falkai P, Hauth I et al. Pauschalierendes Entgeltsystem in der Psychiatrie und Psychosomatik – Begleitforschung – quo vadis? Der Nervenarzt 2013; 84: 865
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Autoren
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Einleitung: Am 17.11.2012 wurde der Katalog für das pauschalierende Entgeltsystem für die Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) in Kraft gesetzt. Es stehen Fragen zum Aufbau der Entgelte sowie vermuteter Anreizwirkungen dieser Systemveränderung im Fokus. Weder auf nationale bzw. internationale Erfahrungen noch auf ausreichende nationale Versorgungsdaten kann zurückgegriffen werden, so dass ein Bedarf für eine umfangreiche Datensammlung psychiatrischer und psychosomatischer Behandlungsfälle besteht. Material und Methoden: Das Projekt „Versorgungsindikatoren in der Psychiatrie und Psychosomatik (VIPP)“ hat das Ziel, routinedatenbasiert die aktuelle Versorgungssituation abzubilden. Der §-21-Datensatz stellt das Kernstück des Datensatzes dar. Eine Besonderheit besteht darin, dass weitere Datenquellen in diese Datenbank integriert sind. Eine jährliche Fallzahl von 100 000 ist bereits überschritten. Bei den teilnehmenden Einrichtungen handelt es sich um Fachkrankenhäuser, Abteilungspsychiatrien und Universitäten, so dass eine große Bandbreite an Leistungserbringern und Behandlungen abgebildet wird. Die gepoolten Daten lassen die Identifizierung der einzelnen Klinik nicht zu. Teilnehmer erhalten einen webbasierten Zugang und können jederzeit selbstständig analysieren. Ergebnisse: Mittels Beispielen zur Kodierqualität und zu Wiederaufnahmeraten wird demonstriert, wie vielfältig die Datenbankanalysen möglich sind und welches enorme Potenzial in dieser Datenbank liegt. Diskussion: Auf der Grundlage dieser VIPP-Datenbank lassen sich belastbare Versorgungsindikatoren und Längsschnittanalysen entwickeln. Aus den Ergebnissen können Kennzahlen und fachlich inhaltliche sowie gesundheitsökonomische Strategien abgeleitet werden, und es kann rechtzeitig auf die Stärken und Schwächen der Versorgungs-
Introduction: In Germany a new and unique remuneration system for psychiatric and psychosomatic stationary treatments (PEPP system) was introduced in 2013 on an optional basis. From 2015 it will be mandatory for psychiatric and psychosomatic facilities. The introduction of the PEPP system brings up different questions regarding the possible incentives of the new remuneration system and its effects on the supply of psychiatric and psychosomatic treatments. To conduct these necessary analyses a reliable database is needed. Material and Methods: The goal of the project “Indicators of patient care in Psychiatric and Psychosomatic Facilities” (VIPP project) is to gather a representative database which reflects the situation of day-to-day patient care performed by German psychiatric and psychosomatic facilities. The § 21 data set represents the basis of this database which will be complemented by other data sources (i. e., financial statements and other economic data). A number of more than 100 000 cases per year has already been exceeded. These case data were provided by a wide range of psychiatric hospitals, departments and universities that participate in this project. The dataset is anonymised and by pooling the data it is not possible to identify the cases of a specific clinic. Participants receive a web-based access and have the possibility to analyse the data independently. Results: Using the examples of coding accuracy and rehospitalisation rates the variety as well as the enormous potential of this database can be demonstrated. Discussion: On the base of the VIPP database valid patient care indicators can be identified and cross-sectional analyses can be conducted. From such results key data on health economic strategies can be derived and the incentives,
● PEPP-System ● Versorgungsforschung ● §-21-Datensatz ● Mengenentwicklung ● Psychiatrische und psycho" " " "
somatische Einrichtungen
Key words
● PEPP system ● health-services research ● § 21 dataset ● supply-induced demand ● psychiatric and psycho" " " " "
somatic facilities
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0034-1366577 Fortschr Neurol Psychiatr 2014; 82: 394–400 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0720-4299 Korrespondenzadresse Dr. Claus Wolff-Menzler Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsmedizin Göttingen Von-Siebold-Str. 5 37075 Göttingen [email protected]
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Indicators of Patient Care in Psychiatric and Psychosomatic Facilities (VIPP Project) – A Database Project
situation psychisch kranker Menschen innerhalb des in Wandlung befindlichen Systems hingewiesen werden.
strengths and limitations of this constantly changing system can be identified.
Einleitung
Aus diesen Gründen unterstützt die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) das Projekt mit dem Titel „Versorgungsindikatoren in der Psychiatrie und Psychosomatik (VIPP)“. Als weitere kooperierende Verbände sind die Psychiatrie-Bundesdirektorenkonferenz (BDK) als Verband leitender Ärztinnen und Ärzte der Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie sowie der Arbeitskreis der Chefärztinnen und Chefärzte der Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie an Allgemeinkrankenhäusern in Deutschland (ACKPA) zu nennen. Dieses Projekt hat das Ziel, auf der Basis von Routinedaten (§-21Datensatz) von psychiatrischen Abteilungen und Krankenhäusern die Diskussion datenbasiert zu unterstützen. Dieser Datensatz soll die aktuelle Versorgungssituation psychiatrischer und psychosomatischer Krankenhäuser in Deutschland mit einer ausreichend großen Stichprobe abbilden. Die Ergebnisse der verschiedenen zielgerichteten Analysen geben den Fachgesellschaften die Möglichkeit, in dem Diskussionsprozess bezüglich des tatsächlichen Eintretens der vielseitig befürchteten negativen Einflüsse des neuen Entgeltsystems auf die Versorgungslandschaft Stellung zu nehmen. Eine Besonderheit des Projekts ist die Ergänzung des §-21-Datensatzes durch weitere Routinedatenquellen: Detaillierter Fragebogen zu Versorgungsstrukturdaten des Hauses sowie perspekti" Abb. 1). visch die Qualitätsberichte und Jahresabschlüsse (●
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Der gesetzgeberische Auftrag zur Entwicklung eines pauschalierenden Entgeltsystems im stationären Bereich der Psychiatrie und Psychosomatik (§ 17 d KHG) hat zu einer intensiven Diskussion bei allen Beteiligten – Leistungserbringer, Krankenkassen, Selbstverwaltungsorgane, Fachgesellschaften und Verbände – geführt. Dabei stehen Fragen zum Aufbau der Entgelte, zur Kostenreduktion sowie vermuteter Anreizwirkungen einer derartigen Systemveränderung im Fokus. Hinzu kommt, dass die Diskussionen von unterschiedlichen Interessen geleitet werden und bei der Entwicklung des neuen Entgeltsystems weder auf nationale bzw. internationale Erfahrungen noch auf ausreichende nationale Versorgungsdaten zurückgegriffen werden kann. Aus § 17 d Abs. 4 KHG geht hervor, dass wissenschaftliche Fachgesellschaften und Verbände aufgefordert werden, Stellung zur Entwicklung der Versorgung psychisch Kranker während der Einführung des neuen Entgeltsystem zu beziehen. Hier stellt sich für die Fachgesellschaften die Frage, auf welcher Grundlage sie das machen können, zumal bisher ausschließlich die Kostenträger und das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) über umfangreiche Datensätze (§ 301 SGB V, § 21 KHEntgG) verfügen. Zur Fundierung eines fachlich sachgerecht strukturierten Dialogs der Fachgesellschaften mit den politischen Entscheidungsträgern und Selbstverwaltungsorganen im Prozess der weiteren Entwicklung des neuen Entgeltsystems war somit der Aufbau eines validen Datensatzes, zu dem auch die psychiatrischen Experten in den Krankenhäusern Zugang haben, dringend angezeigt. Insbesondere ist es für die Leistungserbringer von großer Bedeutung, zur Mengenentwicklung im PEPP-System Stellung nehmen zu können. Aufgrund des Fortbestands der tagesbezogenen Entgeltermittlung und der nun degressiv anfallenden Tageserlöse besteht im Gegensatz zu den weitgehend ausschließlich verweildauerverkürzenden Anreizen des DRG-Systems in Abhängigkeit von den Grenzkosten für einen weiteren Behandlungstag auch potenziell der Anreiz zur Mengenausweitung durch Verweildauerausdehnungen [1]. Da bereits für das DRG-System eine intensive Diskussion über die Rechtfertigung von Fallzahlsteigerungen geführt wird [2], ist eine solche auch für die Mengenentwicklung im PEPPSystem zu erwarten. Im Rahmen der Mengenentwicklungsforschung ist es zudem notwendig, detaillierte Informationen über die Eigenschaften, insbesondere über die Verweildauern der einzelnen Fälle, der gesammelten großen Datenmenge zu haben, da die Verteilung der erbrachten Behandlungstage in den einzelnen Vergütungsstufen von hoher Relevanz ist. Dies hat seine Ursache wiederum in der Tagesbezogenheit der Fallentgeltermittlung im Rahmen des PEPP-Systems und den unterschiedlich hohen erzielbaren Grenzerlösen in den Vergütungsstufen. Für Forschungsfragen, für deren Beantwortung Aussagen über die durchschnittliche Entgelthöhe von einer PEPP zugeordneten Behandlungsfällen benötigt werden, reicht eine Betrachtung der durchschnittlichen Verweildauer nicht aus. Die VIPP-Datenbank ist somit eine notwendige Forschungsgrundlage zur Messung und Interpretation der Mengeneffekte. Die außerordentlich hohe Bereitschaft der Kliniken, an diesem Projekt teilzunehmen, spricht dafür, dass der Bedarf klinikseitig enorm groß ist.
Material und Methoden !
Projekteckdaten und Datenmanagement In einem ersten Schritt war geplant, 40 psychiatrische und psychosomatische Kliniken/Abteilungen einzubeziehen, wobei Ende 2013 bereits über 70 Zusagen zur Teilnahme an dem Projekt eingegangen waren. Im November 2013 hatten bereits 57 Kliniken ihre Daten der Jahre 2010, 2011 und 2012 geliefert, wovon 50 Einrichtungen erwachsenenpsychiatrische, 14 Einrichtungen psychosomatische und 16 Einrichtungen kinder- und jugendpsychiatrische Daten beisteuerten. Bei mind. 16 Einrichtungen handelte es sich um Häuser, die neben psychiatrischen auch psychosomatische und/oder kinder- und jugendpsychiatrische Abteilungen vorhalten. Zum Auswertungszeitpunkt lagen darüber hinaus detailliertere Einrichtungsstrukturdaten von 42 der 57 Kliniken oder " Tab. 1. Abteilungen vor. Einen Überblick darüber gibt ●
Abb. 1 Routinedatenquellen.
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Originalarbeit
Originalarbeit
Tab. 1
Einrichtungsstrukturdaten.
Krankenhaustyp
Fachkrankenhaus Abteilungspsychiatrie am Allgemeinkrankenhaus
31 11
Trägerschaft
Freigemeinnützig Öffentlich Privat Sonstiges
18 18 5 1
Hochschulen/ Universitäten
6
Kalkulationskrankenhaus
Ja Nein
13 29
Bettengröße vollstationär
< 100 Betten 100 – 200 Betten > 200 Betten
13 13 16
Teilstationäre Plätze
< 25 Plätze 25 – 50 Plätze > 50 Plätze
12 19 11
Damit wurde eine jährliche Fallzahl von 100.000 überschritten. Unter der Zielsetzung, eine fortlaufende sowie belastbare Datenbank aufzubauen, soll die Anzahl der teilnehmenden Kliniken beständig auf mindestens 100 Kliniken erhöht werden. Einen Überblick über die Datenbankstruktur mit Daten aus den Jahren 2010 " Tab. 1. bis 2012 gibt ● Der technische Aufbau der Datenbank, das Datenmanagement sowie die Datenpflege sind durch einen professionellen IT-Anbieter vertraglich sichergestellt. Dieser hat eine langjährige Erfahrung in der Verarbeitung und Aufarbeitung des §-21-Datensatzes und ausreichend Erfahrung, um den Schutz sowie die Anonymisierung der Daten sicherzustellen. Die Verarbeitung der Daten ist so konzipiert, dass die übermittelten Dateien durch den Dienstleister gepoolt werden. Dies stellt sicher, dass innerhalb der Datensätze keine einzelne Klinik – auch nicht die eigene – identifizierbar ist. Die Anonymisierung des einzelnen Patienten ist schon durch die gesetzlichen Vorgaben an den §-21-Datensatz sichergestellt. Jede teilnehmende Klinik erhält einen webbasierten Zugang zu den gepoolten Auswertungen und hat die Möglichkeit, Indikatoren unter den verschiedensten Perspektiven selbstständig und jederzeit zu analysieren. In der Datenbank sind bereits mehrere Abfragen standardmäßig " Abb. 2), um möglichst durch sog. „Reiter“ eingestellt worden (● anwenderfreundlich grundlegende Analysen zu ermöglichen. Beispielsweise sind Abfragen zur Analyse folgender Daten angelegt worden (Auszüge): ▶ Patientenstammdaten ▶ Einrichtungsarten ▶ Aufnahmeanlass ▶ Behandlungsindikatoren (z. B. Therapieeinheiten; 1:1-Betreuung) ▶ Psychosomatisch-psychotherapeutische Komplexbehandlung ▶ Durchschnittliche und vergütungsstufenspezifische Verweildauern ▶ Diagnoseverteilungen ▶ PsychPV-Verteilung ▶ Diagnostische Indikatoren (z. B. MRT) ▶ Anzahl der Fälle mit Elektrokrampftherapie ▶ Geo-Analysen (Entfernung zum Krankenhaus) ▶ PEPP-Kennzahlen (Day Mix, Day Mix Index, Case Mix Index)
Abb. 2
Startseite mit Projekteckdaten – Stand: 18.11.2013.
Sekundärdaten Die Nutzung von Sekundärdaten hat in den letzten Jahren an Bedeutung gewonnen. Routinedaten werden vielfach im Bereich der sozialen Sicherungssysteme erhoben. Der Nutzen dieser Daten für Sekundäranalysen impliziert Möglichkeiten und Restriktionen zugleich [3]. Die Vorteile der Nutzung von Sekundärdaten sind im Folgenden kurz zusammengefasst. Es handelt sich um Routinedaten, die unter Alltagsbedingungen entstanden sind. Sie sind aufgrund ihres kontinuierlichen Anfalls zeitnah und ohne zusätzlichen Erhebungsaufwand beschaffbar [4, 5]. Durch Routinedaten lassen sich durch Recall-Bias oder Non-Response verursachte Verzerrungen vermeiden. Zudem kann eine Datengrundlage zu Behandlungen von Kindern und dementiell erkrankten Patienten gebildet werden, bei denen eine Primärdatenerhebung nur unter Einschränkungen durchführbar ist [6]. Die Nutzung von Sekundärdaten ermöglicht Längsschnittanalysen über deutlich größere Zeiträume hinweg als in klinischen Studien [7]. Neben den skizzierten Vorteilen der Nutzung von Sekundärdaten sind hier auch Limitationen zu benennen. So liegen die größten Nachteile von Sekundärdatensätzen in der Regel in der zwar datenstrukturell gegebenen Standardisierung, die sich jedoch nicht automatisch auch auf die Validität und Reliabilität der Daten selbst erstreckt. Dies betrifft vor allem diagnostische Daten oder andere klinische Befunde, die möglicherweise auf der Ebene der einzelnen Einheit (hier der Klinik) vergleichbaren oder standardisierten Dokumentationskriterien unterliegen, selten aber über die Einheiten hinweg. Routinedaten werden in der Regel für administrative, anstatt für Forschungszwecke erhoben und folgen in der Struktur administrativen Erkenntniszielen [8]. Es fehlen auch explizite Outcome-Variablen, so dass die Ergebnisqualität der Behandlung nur eingeschränkt abgebildet werden kann. Annäherungen können z. B. die Erhebung der Liegezeit oder die Wiederaufnahmerate in einem definierten Zeitfenster sein. Dies muss bei der Formulierung von Forschungsfragen immer berücksichtigt werden. Nicht jede Frage der Versorgungsforschung lässt sich mit Sekundärdaten beantworten. So sind unter Umständen ergänzende Primärdaten zu generieren [9]. Im Folgenden sollen die verwendeten Datensätze dargestellt werden.
§-21-Datensatz Entsprechend § 21 KHEntgG müssen die deutschen Krankenhäuser bis zum 31. März des jeweiligen Jahres detaillierte krankenhaus- und fallbezogene Daten des Vorjahres an die DRG-Datenstelle übergeben. Diese umfassen bspw. ▶ Institutionskennzeichen des Krankenhauses ▶ Anzahl der Betten
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▶ Personalkosten ▶ Sachkosten ▶ Leistungsarten ▶ das Alter des Patienten ▶ Aufnahme- und Entlassungszeitpunkt ▶ Diagnosen ▶ Prozeduren etc. [10] Qualitätsberichte gemäß § 137 SGB V Für Krankenhäuser besteht die gesetzliche Verpflichtung, seit 2005 regelmäßig (im jährlichen Turnus) einen strukturierten Qualitätsbericht zu veröffentlichen. Die Berichte sollen in erster Linie der Information von Patientinnen und Patienten sowie den einweisenden Ärztinnen und Ärzten dienen. Nach § 137 SGB V müssen die Krankenhäuser den Qualitätsbericht nicht nur veröffentlichen, sondern auch an die Krankenkassen senden. Krankenkassen können mittels dieser Berichte Auswertungen vornehmen und für ihre Versicherten Empfehlungen aussprechen. Für Krankenhäuser bieten sie die Möglichkeit, Leistungen und Qualität darzustellen und damit um das Vertrauen der Patientinnen und Patienten zu werben. Der Qualitätsbericht enthält somit eine Vielzahl von Eckdaten der Krankenhäuser (Auszüge) [11]: ▶ Institutionskennzeichen des Krankenhauses ▶ Versorgungsschwerpunkte ▶ Leistungsangebote ▶ Serviceangebote ▶ Daten und Grund der Aufnahme des Versicherten ▶ Hauptdiagnosen ▶ Behandlungsmöglichkeiten ▶ Prozeduren ▶ Akademische Lehre ▶ Wissenschaftliche Tätigkeit ▶ Personal des Krankenhauses ▶ Apparative Ausstattung ▶ Ambulante Strukturen ▶ Kodierqualität etc.
Fragebogen Um weitere Aussagen zur Strukturqualität, zu Einrichtungsstrukturdaten und allg. Versorgungsdaten tätigen und in einen Zusammenhang mit den anderen Routinedaten bringen zu können, werden diese gezielt durch einen jährlichen Fragebogen erfasst. Die folgende Auflistung enthält ausgewählte mittels des Fragebogens erhobene Daten: ▶ Art der Einrichtung ▶ InEK-Kalkulationshaus ▶ Optionshaus ▶ Personalausstattung über sämtliche Berufsgruppen inkl. Kodierfachkräfte ▶ Bettenanzahl ▶ Bettenmessziffer ▶ Prozentzahl untergebrachter Patienten ▶ Prozentuale PsychPV-Umsetzung
Jahresabschlussdaten Nach § 325 Abs. 1 HGB müssen die gesetzlichen Vertreter von Kapitalgesellschaften für diese den Jahresabschluss beim Betreiber des elektronischen Bundesanzeigers elektronisch einreichen. So müssen nach § 1 Abs. 3 und 4 der Krankenhaus-Buchführungsverordnung (KHBV) auch die jeweiligen Krankenhäuser, die Kapital-
gesellschaften sind, ihre Jahresbilanzen mit Bilanz, Gewinn- und Verlustrechnung und Lagebericht offenlegen. Im Mittelpunkt der Jahresabschlussanalyse steht in der Regel „die Gewinnung von entscheidungsrelevanten Informationen über die wirtschaftliche Lage und die zukünftige Entwicklung“ eines Krankenhauses [12]. Untersuchungsgrundlage sind dabei die Daten der Bilanz, der Gewinn- und Verlustrechnung, ergänzt um die Informationen des Anhangs und des Lageberichts. Bei der Jahresabschlussanalyse kann in Abhängigkeit von den verfügbaren Informationen zwischen externen und internen Adressaten unterschieden werden. Die Unternehmensleitung und ihre Kontrollorgane, Großaktionäre und Kreditgeber sind interne Adressaten. Externe Adressaten können z. B. Gläubiger, (Klein-)Aktionäre, Lieferanten, Kunden, aber auch Konkurrenzunternehmen sein [13, 14]. Auch für die Versorgungsforschung können die aus den Jahresabschlussinformationen ableitbaren Erkenntnisse über die Vermögens-, Finanz- und Ertragslage eines Krankenhauses eine aufschlussreiche Grundlage für weiterführende Analysen darstellen. Dabei spielen Veränderungen der wirtschaftlichen Lage der einzelnen Einrichtungen aus systemischer Sicht zunächst einmal eine untergeordnete Rolle. Wenn aber über die Auswertung einer repräsentativen Anzahl von Einrichtungen Trends und Veränderungen erkannt werden, ist dies relevant und lässt sowohl Rückschlüsse auf die Entwicklung des Entgeltssystems und damit der Finanzierung des Sektors als auch u. U. auf die Entwicklung der Qualität der Versorgung zu. Dabei sind neben dem Unternehmenserfolg insbesondere Zahlen im Bereich des Personal- und Sachmittelaufwands relevant. Darüber hinaus lassen sich über Kennzahlenanalysen bspw. Informationen über Struktur und Veränderung des Anlagevermögens gewinnen und somit Aussagen über das Investitionsverhalten und damit die zukünftige Entwicklung der Einrichtungen treffen.
Regional- und Strukturdaten Unter Regional- und Strukturdaten werden, aus der Wirtschaftsgeografie kommend, meist die Daten zur Infrastruktur und zur wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit, aber auch zur soziodemografischen Entwicklung einer Region verstanden. Im Zuge der Analyse von Routinedaten sind die Regional- und Strukturdaten vor allem dann von großer Bedeutung, wenn es gelingt, einen hinreichend großen Datenpool zu schaffen, um Regionalvergleiche durchführen zu können. Entsprechende Unterschiede in der Versorgung lassen sich dann nämlich nicht nur durch die Art und Qualität der Versorgung des einzelnen Leistungserbringers erklären, sondern auch durch die regionalen Besonderheiten bzw. die Entwicklung eines bestimmten Raums. Als klassische Regional- und Strukturdaten werden i. d. R. analysiert und entsprechend interpretiert: ▶ Bevölkerungsdichte und Bevölkerungsentwicklung ▶ Arbeitslosenquote und ihre Entwicklung ▶ Beschäftigungsquote ▶ Kommunale Finanzen ▶ Regionales Lohnniveau ▶ Pro-Kopf-Verschuldung ▶ Preisindex der Lebenshaltung
Ergebnisse !
Nachfolgend wird exemplarisch an zwei ausgewählten Beispielen demonstriert, wie vielfältig die Datenbankanalysen bereits
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Originalarbeit
Originalarbeit
jetzt möglich sind und welches enorme Potenzial in dieser Datenbank liegt.
Indikatoren für Kodierqualität Der Operations- und Prozedurenschlüssel (OPS) fordert, dass bei Aufnahme eines Patienten pro Fall mehr als ein Psych-OPS generiert werden muss. Ist dies nicht der Fall, handelt es sich um einen sicheren Kodierfehler. Dies stellt damit eine Kennzahl für die Kodierqualität dar. Es ist deutlich erkennbar, dass die Krankenhäuser zügig und mit einem vermutlich sehr hohen Aufwand die kontinuierliche Verbesserung der Dokumentationsgüte vorantreiben. Auf der anderen Seite liegt die Fehlerquote bei dieser als sehr basal anzusehenden Kennzahl immer noch über 5 % " Abb. 3). (●
Wiederaufnahmeraten bei gerontopsychiatrischen Patienten Es wurden die Daten aller psychiatrischen Patienten analysiert, die im Jahr 2011 vollstationär behandelt und bei denen eine der folgenden Hauptdiagnosen F00-F02 und G30-G31 kodiert wurde. Insgesamt wurden die Daten von 2.034 Fällen analysiert. Davon wurden 575 Fälle innerhalb des Jahres 2012 wiederaufgenommen, wovon in 291 Fällen die Wiederaufnahme innerhalb von 21 Tagen erfolgte. Entsprechend der Regel zur Fallzusammenführung der Verordnung zum pauschalierenden Entgeltsystem für
Abb. 3 Kodierfehler „Weniger als 2 Psych-OPS am ersten Tag“; Abfrage vom 18.11.2013.
Abb. 4
psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen (Ersatzvornahme vom 19.11.2012) würde demnach bei über 10 % der Fälle eine Fallzusammenführung stattfinden. Damit steigt die Komplexität der Abrechnung in den Kliniken und dies bedeutet eine Er" Abb. 4). höhung des bürokratischen Aufwands (●
Diskussion !
Belastbare Versorgungsindikatoren und Längsschnittanalysen lassen sich auf der Grundlage großer Datenbanken entwickeln. Es ist der Einführung des neuen Entgeltsystems geschuldet, dass Fachgesellschaften und Kostenträger gleichermaßen versuchen, verschiedene Szenarien zu den Auswirkungen des Entgeltsystems auf die Versorgungslandschaft psychisch Kranker zu entwickeln. Es ist nur allzu verständlich, dass unter diesen „konkurrierenden“ Bedingungen die Datenbanken unabhängig administriert, aber in gewisser Weise vergleichbar (routinedatenbasiert) sind. Damit die Ergebnisse ausreichend belastbar sind, müssen die Fallzahlen ausreichend hoch sein. Bisher verfügten die Fachgesellschaften über keinen eigenen Zugang zu einer Datenbank, die zeitnah und kontinuierlich mit den Daten psychiatrischer, psychosomatischer sowie kinder- und jugendpsychiatrischer Einrichtungen gefüllt wird. Wenn Fragen zur Versorgungsforschung aus Routinedaten beantwortet werden sollten, fand dies zumeist in Kooperation mit den Kostenträgern statt, die zumindest zu Abrechnungszwecken über umfangreiche Routinedaten verfügen. In diesem Kontext ist das VIPP-Projekt ein außerordentlich vielversprechender Ansatz. Die administrativen Strukturen sind aufgebaut, die Datenbank erweitert sich beständig, erste Analysen sind erfolgt und die Datenbank bietet allen teilnehmenden Kliniken die Basis für eigene Analysen. Die Aufbereitung und Auswertung von Routinedaten umfasst sog. Sekundärdatenanalysen, in denen bereits bestehende Datensätze weiter verwendet werden. Im Rahmen der Auswertung ist die Einhaltung anerkannter wissenschaftlicher Standards, wie bspw. der Richtlinien der „Guten Praxis Sekundärdatenanalyse“ (GPS) [15], sicherzustellen [16]. Die besondere Herausforderung besteht jedoch in der hypothesengeleiteten Zusammenführung von verschiedenen Routinedatenquellen. Auf diese Weise ist es möglich, belastbare Analysen bezüglich der Veränderungen in der Umwelt der Organisation, der Binnenstruktur der Organisation, der Organisationsentwicklungen sowie der Beschreibung und Auswertung der Struktur-,
Individuelle Filtereinstellung, Anteil Wiederaufnahmen innerhalb von 21 Tagen; Abfrage vom 18.11.2013.
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Zeitgleich könnten auch positive Effekte erkennbar sein, bspw.: ▶ eine höhere Transparenz in der Versorgung, ▶ höhere Therapiedosis pro Patient bei vergleichbaren vorgehaltenen Ressourcen. Routinedaten weisen gleichzeitig deutliche Grenzen auf. Sie geben keine Auskunft über die Besserung der klinischen Symptomatik, auch lassen ausschließlich stationäre Daten keine Aussage darüber zu, wie sich der weitere ambulante Verlauf darstellt. Aber es sind Projekte vorstellbar, die an die Datenbank anknüpfen und diese Schwäche in Zukunft beheben. In den nächsten Jahren könnten die Zahlen des VIPP-Projekts den Fachgesellschaften eine Möglichkeit geben, zahlenunterstützt auf die Entwicklungen einzugehen, die durch das neue Entgeltsystem ausgelöst werden. Es ist dringend notwendig, dazu in der Lage zu sein, da die aktuelle Geschwindigkeit der Umsetzung extrem hoch ist und allein deshalb der Versorgung psychiatrischer und psychosomatischer Patienten schaden könnte [17]. Mittlerweile gilt als sicher, dass die Optionsphase um 2 Jahre verlängert werden wird. Dies würde dann den Raum geben, um die Ausgangssituation z. B. über das hier vorgestellte Projekt besser beschreiben und damit in der Folge problematische Veränderungen auch früher erkennen zu können. Zusammengefasst besteht bei den Fachgesellschaften ein hoher Bedarf an zeitnahen und belastbaren Ergebnissen. Diese müssen auf gezielten sowie ergebnisoffenen Fragestellungen basieren. Nur so kann rechtzeitig auf die Stärken und Schwächen des in Wandlung befindlichen Systems und der Versorgungssituation psychisch kranker Menschen hingewiesen werden.
Take Home Message 1. Das Projekt „Versorgungsindikatoren in der Psychiatrie und Psychosomatik (VIPP)“ hat das Ziel, routinedatenbasiert die aktuelle Versorgungssituation abzubilden und mögliche Fehlentwicklungen aufzudecken (z.B. Drehtüreffekte, Benachteiligung chronisch/schwerst Kranker, u.s.w.) 2. Bei dem neuen Entgeltsystem kann weder auf nationale bzw. internationale Erfahrungen noch auf ausreichende nationale Versorgungsdaten zurückgegriffen werden, so dass ein Bedarf für eine umfangreiche Datensammlung psychiatrischer und psychosomatischer Behandlungsfälle besteht. Das VIPP-Projekt bietet einen Ansatz die Entwicklungen des neuen Entgeltsystems sachgerecht zu analysieren und unterstützt die Fachgesellschaften datenbasiert in dem Diskussionsprozess. 3. Jede teilnehmende Klinik erhält einen webbasierten Zugang zu den gepoolten Auswertungen und hat die Möglichkeit, Indikatoren unter den verschiedensten Perspektiven selbstständig und jederzeit zu analysieren.
Institute 1 2
3
4 5
6 7 8
9
10
11 12
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsmedizin Göttingen BWL-Gesundheitsmanagement, Duale Hochschule Baden-Württemberg, Mannheim Medizinische Klinik Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Universitätsklinikum Tübingen Psychiatrische Pflege, Fachhochschule der Diakonie, Bielefeld Professur für Finanzen und Controlling, Georg-August-Universität Göttingen Direktor der Klinik, Klinikum der Universität München Zentrum für psychische Gesundheit, Klinikum Ingolstadt Psychiatrie und Psychotherapie, Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, Mannheim Medizincontrolling/Qualitätsmanagement, Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, Mannheim Geschäftsführung, Alexianer St. Joseph-Krankenhaus Berlin-Weißensee GmbH, Berlin Zentrum für Psychosoziale Medizin, Klinikum Itzehoe Klinik für seelische Gesundheit im Alter und Verhaltensmedizin, Alexianer St. Joseph-Krankenhaus Berlin-Weißensee GmbH, Berlin
Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Literatur 01 Wolff-Menzler C, Große C. Leistungs- und tagesbezogene pauschale Vergütung in der stationären psychiatrischen und psychosomatischen Versorgung – Eine Analyse der Anreizwirkungen des PEPP-Systems. Das Gesundheitswesen [im Druck] 02 Rheinisch-Westfälisches Institut für Wirtschaftsforschung. Mengenentwicklung und Mengensteuerung stationärer Leistungen. Essen: Rheinisch-Westfälisches Institut für Wirtschaftsforschung 2012: 27 – 30 03 Swart E. GPS – Gute Praxis Sekundärdatenanalyse: Revision nach grundlegender Überarbeitung. Gesundheitswesen 2008; 70: 54 – 60 04 Hoffmann F, Glaeske G. Analyse von Routinedaten. In: Pfaff H, Neugebauer EA, Glaeske G Hrsg Lehrbuch Versorgungsforschung. Stuttgart: Schattauer; 2011: 317 – 322 05 Hausner H. Routinedaten gesundheitspolitische Perspektive. In: Gaebel W, Spiessl H, Becker T Hrsg Routinedaten in der Psychiatrie. Heidelberg: Steinkopff; 2009: 99 – 103 06 Hoffmann F, Glaeske G. Analyse von Routinedaten. In: Pfaff H, Neugebauer EA, Glaeske G Hrsg Lehrbuch Versorgungsforschung. Stuttgart: Schattauer; 2011: 317 – 322 07 Hoffmann F, Glaeske G. Analyse von Routinedaten. In: Pfaff H, Neugebauer EA, Glaeske G Hrsg Lehrbuch Versorgungsforschung. Stuttgart: Schattauer; 2011: 317 – 322
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Prozess- und mit Einschränkungen der Ergebnisqualität durchzuführen. Auf deren Grundlage lassen sich Kennzahlen, Qualitätsindikatoren und fachlich-inhaltliche sowie gesundheitsökonomische Strategien ableiten, die zur Verbesserung der Versorgung beitragen. Hier liegt ein hohes, bisher nicht ausgeschöpftes Potenzial von verknüpften Routinedaten. Die enorme Bedeutsamkeit von Routinedaten kann in der aktuellen Entwicklung des neuen Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische stationäre Einrichtungen (§ 17 d Abs. 1 Satz 1 KHG) beobachtet werden und dient damit allen Stakeholdern bei der Entscheidungsvorbereitung und -unterstützung. Dies ist insbesondere deshalb von höchster Bedeutsamkeit, da zeitnah und fortlaufend in den kommenden Jahren zahlreiche Fragen beantwortet werden müssen, die sich damit beschäftigen, ob und an welcher Stelle das neue Entgeltsystem negative Anreize in der Versorgung von Menschen mit psychischen Erkrankungen setzt. Zu befürchten ist bspw., dass ▶ systembedingt Druck auf die Verweildauer entsteht und dadurch ▶ die Wiederaufnahmerate steigen wird (Drehtüreffekt), ▶ letztlich die kumulative Liegezeit steigen wird, ▶ Patienten mit Suchterkrankungen ungenügend abgebildet werden, ▶ die wohnortnahe Versorgung in Gefahr gerät und ▶ schwer psychisch Kranke ungenügend abgebildet werden.
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Originalarbeit 08 Swart E. GPS – Gute Praxis Sekundärdatenanalyse: Revision nach grundlegender Überarbeitung. Gesundheitswesen 2008; 70: 54 – 60 09 Oggier W. Die Einführung von DRG’s: was kann die Schweiz von Deutschland lernen? In: Rebscher H, Kaufmann S Hrsg Gesundheitssysteme im Wandel. Heidelberg: Economica; 2009: 221 10 Hoffmann F, Glaeske G. Analyse von Routinedaten. In: Pfaff H, Neugebauer EA, Glaeske G Hrsg Lehrbuch Versorgungsforschung. Stuttgart: Schattauer; 2011: 317 – 322 11 Gemeinsamer Bundesausschuss. Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V über Inhalt, Umfang und Datenformat eines strukturierten Qualitätsberichts für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser, Stand: 18. Juli 2013 12 Baetge J, Kirsch HJ, Thiele S. Bilanzanalyse. 2. Auflage. Düsseldorf: IDW Verlag; 2004: 1 13 Baetge J, Kirsch HJ, Thiele S. Bilanzanalyse. 2. Auflage. Düsseldorf: IDW Verlag; 2004: 14 – 23
14 Coenenberg AG, Haller A, Schultze W. Jahresabschluss und Jahresabschlussanalyse. 22. Auflage. Stuttgart: Schäffer-Poeschel; 2012: 116 – 118 15 Arbeitsgruppe Erhebung und Nutzung von Sekundärdaten (AGENS) der Deutschen Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention (DGSMP) und der Deutschen Gesellschaft für Epidemiologie (DGEpi). Gute Praxis Sekundärdatenanalyse (GPS), Leitlinien und Empfehlungen, 3. Fassung 2012 16 Hoffmann F, Glaeske G. Analyse von Routinedaten. In: Pfaff H, Neugebauer EA, Glaeske G Hrsg Lehrbuch Versorgungsforschung. Stuttgart: Schattauer; 2011: 317 – 322 17 Godemann F, Falkai P, Hauth I et al. Pauschalierendes Entgeltsystem in der Psychiatrie und Psychosomatik – Begleitforschung – quo vadis? Der Nervenarzt 2013; 84: 865
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![[Patient safety in primary care: PREFASEG project].](/assets/img/hold.png)
