836 Originalarbeit

Die medizinische Versorgung in einer kassenärztlichen Bereitschaftsdienstzentrale – Eine deskriptive Studie aus dem CONTENT-Projekt Patient Care in an Out-of-Hours Care Practice – A Descriptive Study of the CONTENT Project

Institute

Schlüsselwörter ▶ Bereitschaftsdienst ● ▶ Beratungsanlass ● ▶ Versorgungsprozess ● ▶ ICPC-2 ● Key words ▶ out-of-hours care (OOHC) ● ▶ reasons for encounter (RFE) ● ▶ process of care ● ▶ ICPC-2 ●

Bibliografie DOI http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0033-1361178 Online-Publikation: 13.1.2014 Gesundheitswesen 2014; 76: 836–839 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0941-3790 Korrespondenzadresse Dr. Ruediger Leutgeb Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung Universitätsklinikum Heidelberg Vossstraße 2 D-69115 Heidelberg [email protected]

R. Leutgeb1, G. Laux1, K. Hermann1, A. Gutscher1, J. Szcsenyi1, T. Kühlein2 1 2

Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung, Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg Allgemeinmedizinisches Institut, Universitätsklinikum Erlangen, Erlangen

Zusammenfassung

Abstract

Hintergrund: Über das Versorgungsgeschehen außerhalb normaler Sprechstundenzeiten in Deutschland ist wenig bekannt. CONTENT (CONTinuous morbidity registration Epidemiologic NeTwork) ist ein Projekt des Universitätsklinikums Heidelberg zum Aufbau eines Morbiditätsregisters im ambulanten Bereich. Eine der Praxen im Netzwerk ist eine ländliche kassenärztliche Bereitschaftsdienstzentrale. Die hier vorgelegte Studie berichtet exemplarisch von der Arbeit dieser einen Praxis. Methodik: Es handelt sich um eine deskriptive Studie. Die Datenerfassung erfolgte mit einer der beiden CONTENT-Softwares. Diese ermöglichen die Erfassung von Beratungsanlässen, Beratungsergebnissen und Versorgungsprozessen mithilfe der International Classification of Primary Care (ICPC-2) im Routinebetrieb der Praxis. Die Daten lassen sich pseudonymisiert aus der Praxis exportieren. Ergebnisse: Betrachtet wurde ein 3-Jahreszeitraum mit 15 886 Patientenkontakten von 9 542 Patienten (65,9 % weiblich). Knapp 8 % der Bevölkerung des Einzugsgebietes suchten wenigstens einmal pro Jahr die Notdienstzentrale auf. Das Altersmittel lag bei etwa 42 Jahren. Die Gruppe der 25–64 Jährigen stellte knapp 43 % aller Kontakte. Die häufigsten Beratungsanlässe waren Fieber (5,8 % aller Beratungsanlässe), Halsschmerzen (4,8 %), Husten (4,8 %), Ohrenschmerzen (3,9 %) und Insektenbisse (3,6 %.). Die Häufigkeit dieser Beratungsanlässe differierte erheblich zwischen den Altersgruppen. Über die Daten ließen sich die jeweils resultierenden Diagnosehäufigkeiten und Versorgungsprozesse detailliert darstellen. Schlussfolgerung: Die Studie beschreibt erstmalig für Deutschland die Arbeit einer Bereitschaftsdienstzentrale. Die dafür notwendige Datenerfassung über die CONTENT-Software ist ohne großen Aufwand zu erbringen. Durch Teil-

Background: Little published research is available about the content of out of hours care (OOHC) in Germany. CONTENT is a project of the University Hospital Heidelberg to build up a morbidity registry for ambulatory health care. One of the participating practices of the network is a rural OOHC centre. The study reports exemplarily on the work of this practice. Methods: The design of the study is cross-sectional. One of the 2 available CONTENT practicesoftwares was used for data retrieval. The softwares allow for classifying reasons for encounter (RFE), health problems (diagnoses) and processes of care with the International Classification of Primary Care (ICPC-2). Furthermore the softwares allow for pseudonymised data export. Results: A 3-year period with 15 886 patient contacts of 9 542 patients (65.9 % female) is described. Close to 8 % of the population in the catchment area visited the practice at least once in a year. Medium age of the patients was 42 years (range 0–104). The groups of the 25–44-yearold and the 45–64-year-old patients formed together 43 % of all contacts. The most frequent RFE were: fever (5.8 %), sore throat (4.8 %), cough (4.8 %), earache (3.9 %) and insect bites (3.6 %). Frequencies of these RFEs differed considerably between the age groups. With the help of the data, resulting diagnoses and care processes can be described in detail. Conclusion: This study describes, for the first time in Germany, the work of an OOHC practice. Data capture to accomplish this was feasible within existing practice software and without much extra work. If more OOHC practices would participate in the CONTENT project a more representative picture of OOHC in Germany could be established.

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Autoren

Originalarbeit 837

Einleitung

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Auch außerhalb der Sprechstunden müssen Patienten medizinisch versorgt werden. Der kassenärztliche Bereitschaftsdienst kann von einzelnen Ärzten in ihren Praxen oder in einer gemeinsamen Bereitschaftsdienstzentrale (BDZ) organisiert werden. Bislang ist wenig darüber bekannt, warum Patienten solche BDZ aufsuchen, welche Diagnosen sie erhalten und wie sie versorgt werden. CONTENT (CONTinuous morbidity registration Epidemiologic NeTwork) ist ein Projekt des Universitätsklinikums Heidelberg zum Aufbau eines Morbiditätsregisters für den hausärztlich ambulanten Bereich. Eine der Praxen im Netzwerk ist eine BDZ. Die vorgelegte Studie soll beispielhaft die Möglichkeiten der Datenerfassung und statistischen Beschreibung des Geschehens anhand dieser einzelnen BDZ aufzeigen und dadurch wissenschaftlich einen ersten Einblick in diesen Versorgungsbereich bieten.

Methodik

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Die hier vorgelegte Arbeit ist eine deskriptive Studie. Die Datenerfassung erfolgte über ein modular erweitertes Praxisverwaltungssystem (PVS; Mediamed SYSTEC GmbH). Das Modul ermöglicht eine Kodierung der Dokumentation mithilfe der International Classification of Primary Care (ICPC-2) [1]. Mit ihr lassen sich Beratungsanlässe, Beratungsergebnisse und Behandlungsprozesse kodieren und somit nahezu die gesamte Versorgung beschreiben. Die Kodierung der Beratungsergebnisse erfolgte primär über die ICD-10 bzw. deren Thesaurus. Zwischen den Kodes der ICD-10 und der ICPC-2 bestehen Verbindungen in Form eines sogenannten Mappings, die ermöglichen die Kodes der ICD-10 in die ICPC-2 zu überführen. Für die Diagnosen liegt also eine Doppelkodierung vor. Behandlungsprozesse müssen nicht eigens kodiert werden, da sie über das PVS ohnehin elektronisch erfasst werden. Verordnete Medikamente werden automatisch über das PVS mit der Anatomisch-Therapeutisch-Chemischen (ATC-) Klassifikation der WHO kodiert. Die CONTENT-Software ermöglicht die Pseudonymisierung der Daten noch in der Praxis, sowie deren elektronischen Export. Das Projekt CONTENT wurde anderweitig ausführlich dargestellt [2]. Die beschriebene BDZ liegt im Odenwald und versorgt in einem Zuständigkeitsbereich von 113 km2 etwa 40 000 Einwohner. In der BDZ haben sich 41 niedergelassene Ärzte zusammengeschlossen. Die Praxis ist nur an Wochenenden von Freitagabend 18.00 Uhr bis Montag früh 7.00 Uhr und an Feiertagen durchgehend geöffnet. In Dienstzeiten sind ein Arzt und eine medizinische Fachangestellte (MFA) anwesend. Ein weiterer Arzt steht im Hintergrund bereit. In der BDZ erfolgen Dokumentation und Kodierung vor allem über die MFA. Diese wurden bezüglich ICPC-2 und CONTENTModul geschult. Der Beratungsanlass wird in Form des vom Patienten als erstes genannten Symptoms kodiert. Die Beratungsergebnisse werden von den Ärzten selbst oder ebenfalls von den MFA kodiert.

Die Praxis erhält eine Aufwandsentschädigung von 375 € im Quartal. Der pseudonymisierte Datenexport erfolgt quartalsweise. Für das CONTENT-Projekt liegt ein Ethikvotum der Universität Heidelberg vor (Ethikvotum: 442/2005). Das Projekt wurde zu Beginn vom Bundesministerium für Bildung und Forschung finanziell gefördert (Förderkennzeichen: BMBF 01GK0601).

Ergebnisse

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Betrachtet wurde der 3-Jahres-Zeitraum von Quartal III-2008 bis Quartal II-2011. In dieser Zeit kam es zu 15 886 Patientenkontakten mit 9 542 Patienten (65,9 % weiblich). Dies entspricht einer Kontaktrate von durchschnittlich 132,4 Kontakten/1 000 Einwohnern des Einzugsgebietes in einem Jahr. Durchschnittlich knapp 8 % der Bevölkerung des Einzugsgebietes suchten wenigstens einmal pro Jahr die BDZ auf. Mit 6 381 (66,9 %) Patienten gab es in diesen 3 Jahren nur einen einzigen Kontakt, 96,1 % der Patienten hatten weniger als 5 Kontakte in diesem Zeitraum. Betrachtet man nur Samstage und Sonntage zusammen, finden an diesen Tagen im Durchschnitt 69,66 ± 14,31 Kontakte statt. Das Altersmittel der Patienten lag bei etwa 42 (0–104) Jahren. Die Gruppen der 25–44-Jährigen und die der 45–64-Jährigen stellten zusammen knapp 43 % aller Patienten. ▶ Abb. 1 zeigt die 25 häufigsten Beratungsanlässe über alle Kon● takte hinweg. Diese Beratungsanlässe umfassten 55,3 % aller Beratungsanlässe in der BDZ. Es zeigte sich ein breites Spektrum an Symptomen. Im Vergleich der häufigsten Beratungsanlässe zwischen Männern und Frauen ergaben sich nur geringe Unterschiede. Bei den Männern fanden sich Schnittverletzungen, bei den Frauen dagegen die Blasenentzündungen unter den 10 häufigsten Beratungsanlässen. Wie bereits in der Einleitung dargelegt, ermöglicht die ICPC-2 die Kodierung und Abbildung des gesamten Versorgungsprozesses. Beispielhaft werden für den häufigsten Beratungsanlass Fieber die daraus folgenden häufigsten Diagnosen und medikamentösen Verordnungen dargestellt. Die häufigste beim Beratungsanlass Fieber gestellte Diagnose war der „akute Infekt der oberen Atemwege“ (R74, 13,9 % aller Diagnosen bei Beratungsanlass Fieber), gefolgt von „infektiöse Krankheit, nicht näher bezeichnet“ (A78, 13,7 %), „Fieber“ (A03, 11,2 %), „akute Tonsillitis“ (R76, 9,2 %) und „akute Bronchitis/ Bronchiolitis“ (R78, 9,0 %). Bei der Diagnose „akuter Infekt der oberen Atemwege“ wurde in fast der Hälfte der Fälle gar kein Medikament verordnet (47,3 % aller Diagnosen „akuter Infekt der oberen Atemwege“). Die häufigsten Verordnungen waren Expektorantien (14,5 %), Betalaktam-Antibiotika/Penicilline (13,5 %), Nichtsteroidale Antiphlogistika (12,4 %) und andere Analgetika und Antipyretika (9,5 %). Der Anteil der Hausbesuche unter den Kontakten lag bei etwa 12 Hausbesuchen pro Wochenende, somit etwa 17 % der Kontakte.

Diskussion

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Mit der CONTENT-Software lässt sich ohne wesentlichen zusätzlichen Dokumentationsaufwand die Arbeit einer BDZ bis ins Detail beschreiben. Dazu gehören insbesondere die Zusammenhänge von Beratungsanlässen, Beratungsergebnissen und Versorgungsprozessen. Diese Beschreibung wurde exemplarisch für

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nahme weiterer Bereitschaftsdienstzentralen am CONTENTProjekt könnte ein repräsentativeres Bild der Versorgung im kassenärztlichen Bereitschaftsdienst in Deutschland gezeichnet werden.

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7 5,8

%aller Beratungsanlässe

6

4,8 4,8

5

3,9

4

3,6 3,6 2,9 2,9

3

2,1 1,9

2

1,6 1,6 1,5 1,5 1,4 1,4 1,4 1,2 1,2 1,1 1,1 1,0 1,0 1,0 0,9

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Abb. 1 Die 25 häufigsten Beratungsanlässe (N = 15 886 Patientenkontakte).

eine ländliche BDZ durchgeführt. Auf die Bevölkerung des Einzugsgebietes bezogen, suchten knapp 8 % die Praxis wenigstens einmal pro Jahr auf. Der größte Teil der Patienten suchte im Zeitraum von 3 Jahren die Praxis nur einmal auf. Nahezu zwei Drittel der die Praxis aufsuchenden Patienten waren weiblich. Das Altersmittel lag bei 42 Jahren mit einem breiten Spektrum von 0–104 Jahren. Die Beratungsanlässe verteilten sich über einen weiten Bereich der ICPC-2. Es zeigten sich deutlich unterschiedliche Verteilungsmuster von Beratungsanlässen in den verschiedenen Altersgruppen. Für jeden Beratungsanlass ließ sich genau beschreiben, welche Diagnosen gestellt wurden und was jeweils verordnet wurde. Deutschlandweit ist die hier vorgelegte Studie nach unserer Kenntnis der erste Versuch, die Arbeit einer BDZ zu beschreiben. Auch international besteht bislang ein erhebliches Informationsdefizit bezüglich der Versorgung im Bereitschaftsdienst. In eine erste vergleichende Publikation der Bereitschaftsdienstversorgung in 8 europäischen Ländern gingen aus Deutschland nur die Daten der hier dargestellten Praxis mit ein [3]. Es zeigte sich, dass das diagnostische Spektrum in den 8 Ländern sehr ähnlich war. Die wenigen publizierten Studien aus dem europäischen Raum bilden ebenfalls nur deskriptiv einzelne BDZ ab. Die erheblichen Unterschiede dürften wesentlich auf die Lokalisation der Praxen im zumeist städtischen Bereich und unterschiedliche Organisationsformen der Notfalldienste zurückzuführen sein. In einer einzelnen BDZ in Krakau (Polen) lag die Kontaktrate in einem Jahr mit 178/1 000 Einwohner höher als in unserer Stichprobe [4]. Dass mehr Frauen als Männer die Praxen aufsuchen, wird allgemein auf ein unterschiedliches Krankheitsverhalten von Männern und Frauen zurückgeführt. Ein auffallender Unterschied der Patienten unserer Studie zu denjenigen der wenigen anderen europäischen Studien besteht in der Altersverteilung

[4]. Während dort vor allem kleine Kinder und ältere Patienten die größten Anteile stellen, war es in unserer BDZ vor allem das mittlere Alterssegment. Eine wichtige Kennzahl zur Einschätzung der Notwendigkeit von persönlichen Kontakten im Bereitschaftsdienst wäre der Schweregrad der geklagten Beschwerden. Dieser wird aktuell nicht strukturiert erhoben. Ein TelefonTriage-System würde den Schweregrad in die Entscheidung der Notwendigkeit eines persönlichen Kontaktes, eines Hausbesuchs oder der Aussendung eines Rettungswagens mit einbeziehen [5, 6]. Bei unserer Literaturrecherche ließen sich nur wenige Studien mit Häufigkeitsangaben für einzelne Beratungsanlässe in BDZ finden. In diesen Studien war der bei weitem häufigste Beratungsanlass ebenfalls Fieber. In der Betrachtung der häufigsten von uns bei Fieber gefundenen Diagnosen fällt auf, dass es sich (die Symptomdiagnose „Fieber“ ausgenommen) zumeist um virale Infektionen der Atemwege handeln dürfte. Die einzelnen Diagnosebegriffe in diesem Bereich sind oft unscharf formuliert und werden heterogen verwendet. Die Diagnose „infektiöse Krankheit, nicht näher bezeichnet“ (ICPC-2 A78) stellt einen Residualcode im Bereich der Infektionskrankheiten dar, der auf eine große Breite von ICD-10-Kodes gemappt ist. Aus anderen CONTENT-Analysen ist bekannt, dass sich dahinter vor allem der ICD-10-Kode B99 „sonstige, nicht näher bezeichnete Infektionskrankheiten“ verbirgt. Dieser Kode wird zumeist über den Thesaurusbegriff „akuter Infekt“ ausgewählt. Es kann vermutet werden, dass damit zumeist „akuter grippaler Infekt“ gemeint ist. Mit „akute Tonsillitis“ könnte in der Mehrzahl der Fälle ein Streptokokkeninfekt gemeint sein. Nachdem in der Notdienstzentrale kein entsprechender Schnelltest vorhanden ist, lässt sich dies aber nicht belegen. Vermutlich dürfte es sich auch hier mehrheitlich um virale Infektionen handeln. Die therapeutische

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Originalarbeit 839 Interessenkonflikt: Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1 Wonca International Classification Committee, Hrsg. International Classification of Primary care, ICPC-2-R. Oxford University Press; New York: 2005 2 Kühlein T, Laux G, Gutscher A et al., Hrsg. Kontinuierliche Morbiditätsregistrierung in der Hausarztpraxis – Vom Beratungsanlass zum Beratungsergebnis. Urban & Vogel; München: 2008 3 Huibers LAMJ, Moth G, Bondevik GT et al. Diagnostic scope in out-ofhours primary care services in eight European countries: an observational study. BMC Family Practice 2011; 12: 30–38 4 Margas G, Windak A, Tomasik T. Utilization of the out of hours service in Poland. An observational study from Krakow. BMC Health Serv Res 2008; 8: 212 5 Christensen MB, Olesen F. Out of hours service in Denmark: evaluation five years after reform. BMJ 1998; 316: 1502–1506 6 Huibers L, Smits M, Renaud V et al. Safety of telephone triage in outof-hours care: a systematic review. Scand J Prim Health Care 2011; 29: 198–209 7 Kühlein T, Laux G, Gutscher A et al. Wie versorge ich meine Patienten mit Rhinosinusitis? Die CONTENT-Software als Werkzeug für ein praxisinternes Qualitätsmanagement. Z Allg Med 2008; 84: 1–6

Fazit ▶ Die Datenlage über das Versorgungsgeschehen außerhalb normaler Sprechstundenzeiten ist unzureichend. ▶ Die Beschreibung von Versorgungsprozessen mittels CONTENT in BDZ ist ohne großen zusätzlichen Dokumentationsaufwand für die Praxen möglich. Weitere BDZ sollten sich an dieser Dokumentationsform beteiligen. ▶ Die entstehenden Daten könnten zur Beantwortung von Fragenstellungen der Versorgungsforschung, wie auch bspw. für Ressourcenallokation, Qualitätsmanagement, Schulungszwecke und Fortbildungen genutzt werden.

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Reaktion mit in erster Linie Nichtverordnung, gefolgt von symptomatischen Medikamenten und nur einem eher geringen Anteil von Antibiotika, lässt die Vermutung eines hohen Versorgungsstandards in der BDZ zu. Eine große Stärke der CONTENT-Methodik ist der geringe zusätzliche Dokumentationsaufwand. Gleichzeitig kommt die geringere Komplexität der Versorgung im Bereitschaftsdienst der Datenqualität zugute. Die größte Schwäche besteht in der Tatsache, dass bislang die Daten nur aus einer einzigen Praxis stammen und somit nicht repräsentativ für die Versorgung im kassenärztlichen Bereitschaftsdienst in Deutschland sein können. Eine weitere Schwäche besteht grundsätzlich darin, dass die Darstellung ärztlicher Arbeit über Daten immer eine Reduktion der eigentlichen Informationsmenge erfordert. Die hier vorgelegte Studie dient dem wissenschaftlichen Zweck, einen ersten Einblick in ein bislang weitgehend unerforschtes Gebiet zu ermöglichen. Wir möchten dazu auffordern, dass sich weitere BDZ bereit erklären ebenfalls mit dem CONTENT-System zu arbeiten, um ein breiteres, repräsentativeres Bild der geleisteten Arbeit im Bereitschaftsdienst zu ermöglichen. Der zusätzliche Dokumentationsaufwand für die Praxen ist gering. Datenerhebungen müssen aber nicht nur wissenschaftlichen, epidemiologischen Zwecken dienen. Es ist genauso denkbar, sie zu nutzen, um beispielsweise. Ausstattungs- oder Schulungsbedarf einer BDZ aus den Häufigkeiten versorgter Krankheitsbilder abzuleiten. Die CONTENT-Software könnte so zu einem sinnvollen, eigenständigen, praxisinternen Qualitätsmanagement beitragen [7].