Editorial
1
Interventionelle Radiologie Kooperative Zukunft von Radiologen und Chirurgen
Das gegenwärtige Verhältriis zwisclien diagnostischer Radiologie und Chirurgie hat sich gewandelt lind ist nicht mehr so ungetrübt, wie es einmal war. Aus den ursprünglichen Partnern wurden in einigen Bereichen Konkurrenten, wie etwa. im Ultraschall oder auch in der interventionellen Radiologie. Erfreute sich die interventionelle Radiologie friiher der wohlwollenden Unterstützung durch die Chirurgen (2) und war die Zusammenarbeit meist stimulierend, so ist sie heute in dieser Beziehung eher restriktiv und unter Umständen auch supprimierend geworden. Die Grenzen sind nicht mehr ganz so klar gezogen und die Aussichten gelegentlich getrübt, und mancher Radiologe könnte mit Schillers Don Carlos klagen: ,.Die schönen Tage von Aranjuez sind nun vorbei." Die Anerkennung der langt Zeit verschmähten radiologisch-intervrntionellen Techniken und ihre jetzige große Anziehungskraft hat mehrere Gründe. In dem Maße, in dem die Einfachheit, geringe Belastung und Effektivität dieser Verfahren in ihrer vollen Bedeutung begriifen wurden und der aufgeklärte Patient sich fiir alternative nicht-chirurgische Eingriffe interessierte und entschied und auch riickläiifige Zahlen bei bestimmten operativen Eingriffen spürbar wurden, hat auch in gleichem Maße das Eigeninteresse der Chirurgie an diesen Techniken zugenommen (1, 3 , 6. 8-10). Neuentwicklungen, wie etwa der iritravaskuläre Laser bei der peripheren Verschlußerkrankung. animierten neben Chirurgen auch Kardiologen und Angiologen. Die nachfolgenden Überlegungen zur kooperativen Zukunft gelten daher auch analog für unser Verhältnis zu aiidereri Disziplinen. Mnrgulis prägte bereits 1967 den Begriff ,,intervei~tionelleRadiologie" und stellte bereits damals die rhetorische Frage: „Ist die interventionelle Radiologie die rechtmäßige Domäne des Radiologen?" Neu auftauchende Begriffe wie etwa die ,,minimal invasive Chirurgie" oder „endovaskuläre Chirurgie" machen hellhörig und sind unübersehbare Zeichen eines neuen l'rends und eines Anspruchs auf bisher mehrheitlich von Radiologen durchgeführte interventionelle Verfahren. Man mag dem Wunsch einer ganzheitlichen Therapie unter Einbeziehung der radiologisch-interventionellen Verfahren in einer, nämlich chirurgischer. Hand (3. 6 , 9 )Verständnis entgegenbringen, sinnvoll - ganz abgesehen von wünschenswert - ist das in praxi aus bestimmten Gründen, auf die ich später eingehen möchte, nicht unbedingt. -
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Fortschr Röntgenstr 155.1 (1991) 1 - 3 O Georg Thieme Verlag Stuttgart New York
Therapie mit einem Mindestmaß a n Trauma ist der Traum, der inzwischen viele Disziplinen heftig erfaßt hat. Die Zusanimenführung der minimal interventionellen Verfahren hat in1 Jahr 1988 zur Gründung einer „Gesellschaft fiir Minimale invasive Chirurgie" geführt, die dann kurze Zeit später ziir Gesellschaft für .,Minimale invasive Therapie" umbenannt wurde. Mitglieder sind Urologen, Chirurgen, Radiologen, Kardiologen, Gynäkologen, Orthopäden und Neurochirurgen. Diese Gesellschaft entspringt der Vision nicht nur eines interdisziplinären Forums, sondern einer zukünftigen gemeinsamen fachübergeordneten therapeutischen Disziplin, deren Realisation vermutlich jedoch eine Utopie bleibt. Aber die Zeit und die Wüiische machen bei den ~nterventionellenEingriffen nicht halt: Auch die ganze Palette der übrigen diagnostischen bildgebenden Verfahren der Radiologie steht im Visier vieler Disziplinen. Der Begirin der interventionellen Radiologie reicht in eine Zeit zurück, als die klassische Röntgenologie als einziges bildgebendes Verfahren zum gezielten therapeutischen Eingriff benutzt wurde. Die Grenzen waren scharf gezogen und die Aufgaben klar verteilt, da dieses Handwerk etwas gänzlich Unchirurgisches an sich hatte. So war es ja auch ursprünglich gedacht: Die perkutane Piinktions- und Kathetereinführungstechnik nach Seldinger im Jahr 1953 sollte die Arteriotoi~lieund Venotornie als Zugangsweg ersetzen. Schritt fiir Schritt wurden die Anwendungsmöglichkeiten erweitert. Daß sich daraus eine Vielzahl wichtiger therapeutischer ;Möglichkeiten ergeben würde, war kaum zu ahnen. Die interventionelle Radiologie macht zahlenmäßig nur einen Bruchteil unserer taglichen Arbeit aus. in unserer Klinik nur 2 % der Untersuchungen. Ein verzichtbares Anhängsel also, eine ,,Quantite negligeable"? Ich denke nicht. Interve~itionelleRadiologie ist ein essentieller BestandJeil der radiologischen Diagnostik, erfordert die in iinserep Ausbildung vermittelten speziellen Kenntnisse und eine hochtechnisierte teure Ausrüstung. die für radiologische Abteilungen und Kliniken sinnvollerweise zentral zur Verfügung stehen. Nur der Radiologe bringt die notwendigen fachlichen Voraussetzungen zur Nutzung dieses technischen und diagnostischen Potentials mit. Allerdings macht uns ein großes Handicap zii schaffen: die meist fehlende direkte Zuweisung von Patienten. Sie alle werden vorgefiltert und bleiben bei mangelnder Kooperation oder mangelndem Kooperationswillen an anderer Stelle hängen. Die im amerikanischen Sprachraum als „turi battle" bezeichnete Situation im Ringeil um die Zuständigkeit für interventionelle Maßnahmen
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Von R. W. Ciinther
Fortschr. Rontgenstr 755.1
gelnder Kooperation oder mangelndem Kooperationswillen an anderer Stelle hängen. Die im arnerikanischen Sprachraum als .,turf battle" bezeichnete Situation im Ringen um die Zuständigkeit Tür interventionelle Maßnahmen (5, 12, 13) ist meines Erachtens eine euphemistische Bezeichnung, d a von gleichen Voraussetzungen bei diesem Wettkampf nicht die Rede sein kann. Wenn es eine kooperative Zukunft geben soll. müssen wir zunächst unsere eigene Wettbewerbsfahigkeit stärken durch: 1 . Intensivierung der Ausbildung lind Erlernen iieuer Me-
thoden. 2. klinische Orientierung des Radiologen. 3. praxisbezogene Ausrichtung und Bemühungen um Direktzuweisung, 4. Durchführung ambulanter Eingriffe.
H. W Ciinther
Auf direkte Zuweisung sollte man reflektieren. wenn fehlender Kooperationswille zu einer Beeinträchtigung der interventionellen Tätigkeit führt. Letzteres ist jedoch - bisher zumindest - erfreulicherweise die Ausnahme. Auf direkte Zuweisungen kann jedoch nur hoffen, wer aktiv ist. auch den Kontakt mit den niedcrgelassenen Arzten pflegt und sich mit dem Patienten umfassend klinisch beschäftigt. Die Möglichkeit, bestimmte Eirigriffc wie etwa die Varikozelenverödung oder perkutane Uiopsien - ambularit durchzuführen. kommt dem Patienten und auch unseren Bestrebungen sehr entgegen. Der Wunsch nach eigenen Kliriikbetteii ist nicht unproblematisch. zumal entsprechendes Pflegepersonal und ärztliches Personal bereitstehen müssen. lm Sinne einer optimalen klinischen Versorgung wäre die Unterbringung unserer Patienten auf einer Station der verschiedenen anderen klinischen Disziplinen sicherlich sinnvoll. Wo das nicht reibungslos und ohne große Wartezeiten möglich ist oder zahlreiche interventionelle Eingriffe anfallen, ist es notwendig. eigene Klinikbetten anzustreben.
Die interventionellen Techniken müssen gepflegt und durch ein konstantes Radiologenteam durchgeführt werden, um einen hohen Standard zu gewährleisten. Die perfekte Ausbildung in interventioneller Technik kann heute nicht mehr nach dem ..Do-it-yourself6-VerfahDergestalt gerüstet, kann der Radiologe seiren vonstatten gehen. Was im eigenen Hause nicht gelehrt ne Aufgabe als anerkannter interventioneller Partner des werden kann. muß andernorts an ausgesuchten Zentren erlernt werden können. Es wäre auch begrüßenswert. Chirurgen oder anderer Disziplinen wahrnehmen. Doch wenn etwa die Arbeitsgemeinschaft für Interveritionelle wie soll diese Zusamnienarbeit aussehen? Das Prinzip Radiologie in der Deutschen Röntgengesellschaft an ausge- kann unter den geschilderten Voraussetzungen nicht anders sein, als daß der Radiologe die lnterventionen selbst wählten Zentren praktische Kurse als feste Einrichtung durchführt. Ist der Radiologe inkompetent oder nicht interorganisieren könnte. Auch die Erarbeitung von Kriterien zur Qualitätskontrolle zählt zu den wichtigen Aufgaben. essiert, nicht konstant um den Patienten und Innovationen Wo innovative Techniken verschlafen werden, kann es bemüht, ergibt sich daraus notwendigerweise die Konseschnell zu tektonischen Verschiebungen kommen, wie quenz einer Abwanderung dieser Subspezialität. Der ketetwa bei der perkutanen Atherektomie, die laut einer zerische Gedanke einer Bemiihung um eine TeilgebietsbeUmfrage in den USA nur in 42% der befragten kommuna- Zeichnung soll hier nicht unausgesprochen bleiben; ob sie len Krankenhäuser in der Hand des Radiologen ist. irn eine Aufwertung und Festigung des Faches in der RadioloGegensatz zu 75% bei der Ballonangioplastie (5). Aller- gie bringen würde, bleibt dahin gestellt. Vielleicht ist dieser Zeitpunkt jedoch bereits vertan. dings sollte der Wettbewerb nicht dazu führen. neue Methoden völlig unkritisch einzusetzen. Dieser Grundsatz Doch zuriick zur kooperativcn Zukunft: Jesollte allerdings für alle gelten. de Disziplin hat ihre besonderen Fähigkeiten und Kenntnisse, die in einem gemeinsamen Konzept zu nutzen wünDie unzureichende klinische Ausrichtung des Radiologen ist nicht selten ein Punkt der Kritik. Der schenswert ist. Ich plädiere für eine sinnvolle Arbeitsteilung: sie betrifft gemeinsame Sprechstunden, die GeräteRadiologe darf nicht nur Techniker und ,.Apparatschik" sein, er muß auch klinisch denken und untersuchen kön- nutzung und die lnterventionen selbst. Interdisziplinäre nen. Bezeichnend für das Selbstverständnis des Radiolo- Besprechiingen haben sich bei interventionellen Maßnahgen in seinem Verhältnis zu den übrigen klinischen Diszi- men zur Festlegung der Vorgehensweise bestens bewährt. plinen ist die Wahl des Wortes „der Kliniker", zu denen e r Kritischer wird es bei der Frage der Gerätenutzung. Die sich offenbar nicht zählt. Die klinische Orientierung ist gemeinsame Nutzung von hochentwickelten Großgeräten außerordentlich bedeutsam: Sie schließt die Beratung über in der Radiologie ist bei bestimmten radiologisch-chirurden Eingriff. die Aufklärung, die auf den Eingriff bezogene gischen Problemen sehr erstrebenswert. Wir selbst betreiklinische Untersuchung und die Nachsorge mit ein. Es ist ben etwa Revisionen bei Dialyseshunts zusammen mit dem trivial, aber nicht überall selbstverständlich: Bei vaskulä- chirurgischen Partner im Angiographieraum mit ausgeren Eingriffen etwa gehört das Tasten der Pulse und die zeichnetem Erfolg. So erfolgt die Thrombektomie durch den Chirurgen oder Urologen, die Angioplastie und gegebeErhebung der Dopplerwerte selbstverständlich zu den radiologischen Basisuntersuchungen. Wer Thrombolyse nenfalls die Stentinsertion durch den Radiologen. Die Eindurchführt. muß auch mit den grundlegenden Laborwer- haltung strikter Sterilität. häufig als Einwand gebracht, ist ten vertraut sein. Auch die Nachbetreuung der behandel- dabei kein Problem. Das Alternativmodell ware das Großten Patienten auf Station ist essentiell. Ähnlich wie die gerät im Operationssaal; allerdings schon allein unter ökoanderen klinischen Disziplinen müssen wir uns die Prinzi- nomischen Aspekten eine abwegige Lösung. Fahrbare, mit DSA-Möglichkeiten optimal ausgeriistete und für rein chirpien der ganzheitlichen Betrachtung bei der Behandlung urgische Eingriffe iiberdimensionierte C-Bögen stehen des Patienten auf unsere Weise zu eigen machen. heute auf der Wunsch- und Bestelliste vieler chirurgischer Abteilungen. Unter dem Vorwand der chirurgischen Notwendigkeit werden damit im Grunde hochgerüstete fahr-
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2 -
Die zukünftige praktische Kooperation von Radiologen und Chirurgen kann außerordentlich vielfältig sein und rnuß im Sinne einer optimalen Patientenbetreuung auch großzügig. nicht engstirnig genutzt werden. Aus radiologischer Sicht bietet die interventionelle Radiologie als 'I'eil eines radiologisch-chirurgischen Therapiekonzeptes eine Reihe von Möglichkeiten: 1. Präoperative Maßnahmen (etwa Nierenembolisation bei ausgedehnten Hypernephrornen zur Operationserleichterung oder Gallenwegsdrainage), 2. Behandlung postoperativer Komplikationen (Abszeß, Residualgallenwegsstein), 3. radiologisch geführte Eingriffe während chirurgischer Interventionen (z.B. Revision von Dialyseshiints mit chirurgischer Thrombektomie und zusätzlicher Ballonangioplastie und gegebenenfalls Stentinsertiori). 4. Kombination von radiologischen und chirurgischen Eingriffen als zweizeitiges Vorgehen (etwa bei Mehretagenläsionen bei peripherer Verschlußkrankheit wie perkutane Iiekanalisation und Stentung von Beckenarterienverschlüssen. kombiniert mit Profunda-Ausschälplastik, femoropoplitealem Bypass oder Cross-over-Bypass), 5. radiologische interventionelle Maßnahmen als Operationsersatz (z. B. Angioplastie bei kurzstreckigen Stenosen und Verschlüssen).
Auch die chirurgische Behandlung von Komplikationen nach radiologisch-interventionellen Eingriffen zählt zu diesem Therapiekonzept. Ein enges Zusammenspiel von Radiologen und Chirurgen ermöglicht eine objektive Wahl der sichersten und wirksamsten Methode frei von fachpolitischen Überlegungen. Daß es von diesem Ideal der kooperativen Zukunft aus radiologischer Sicht viele, zum Teil auch schmerzhafte. Abweichungen geben wird, die wesentlich von den personellen und örtlichen Gegebenheiten abhängen, ist allen gegenwärtig. Das sollte jedoch a n der generellen Zielvorstellung „Die interventionelle Radiologie den Radiologen" nichts ändern. Die Besinnung der Chirurgen auf die Verfeinerung der eigentlichen chiriirgischen Techniken im Rahmen der ,,Minimal invasiven Therapie" ist daher besonders begrüßenswert.
Literatur .- Hagen. B.: Status quo und Perspektiven der interventionellen Radiologie. Radiologie 30 (1990) 606-608 Kürnmerle, F., M. Theleri: lnterventionelle Radiologie u n d Chirurgie. Dtsch. med. Wschi. 1-11(1986) 1047-1049 ' Largiadi.r. J . , E Schrzeirler: Wird die PTA die Gefäßchirurgie ersetzen? I n : Gefaßchirurgie im Fortschritt. iirsg.: Maurer. P. C. und Mitaib. 'Thieme. Stuttgnrt (1991) 194-199 " Lcoin. D. C , Th. .Mutteucci: Du Radiologists control imaging si.iidies? Survey results frorn 198 academic institiitioris. Radiology 170 (1 989) 879-881 "euin, D. C.. Th. iMaLlencc.i: "Turf Battles" over irnaging aiid I
interventional procedures in community hospitals: survey results. Radiology 176 (1990) 321 -324
.Y
Io
I.ownra~i,B. G., I,. A. Qrierul, W. A. Holbrook, .I. T. EsLes, F. J. Dagher: Transluminal angioplasty during vasciilar reconstructive procedures. Arch. Surg. 116 (1981) 829-832 Margrilis, A. R.; Interventional diagnosis radiology - a new subspecially. 9 9 (1967) 761 -762 Menges, H.-W., W. Jasclzke. M . Trede. B. Chir: I'ercutaneous transluminal angioplasty: !he surgeon's role. World ,I. Surg. 12 (1988) 788-797 Müller- Wicfcl,H.: Vasculnr Surgery - W h a t is the future? Eur. J. Vasc. Surg. 4 (1 990) 1-3 Smith. T. P., A. H. Cragg, K. B. Berhuurn. Political trends in vas-
cular and interventional radiology: a randomized survey. Radiology 170 (1989) 941 -944 I ' Wexler, L.. R. Ginsburg. R. S. Mitcirell, .I. Th. Mehigan: The vascular war of 1988. JAMA 261 (1989) 41 8-419 Wholey. M. 11.: Controversies in peripheral vascular intervention. Radiology 174 (1990) 929-931 ' V w i n s , Chr. K.: The vascular war of 1988: the enemy is met. JAMA261 (1989) 416-417
Pro& Dr. rned R. Gi~nther --
Direktorder Klinik fiir Radiologische Diagnostik der RWTH Pauwelsstraße 30 5100Aachen
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bare Angiographie-Einrichtungen installiert. die eigentlich nur dazu dienen, radiologisch-interventionelle Eingriffe im Operationssaal vorzunehmen. Abgesehen von der fiir uns als Radiologen unerwiinschten und zweifelhaften .,Arbeitsteilung" muß der ökonomische Sinn in Frage gestellt werden; sicherlich ist es auch eine Aiifgabe der Deutschen Höntgengesellschaft, hier klar Stellung zu beziehen.
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Interventionelle Radiologie Kooperative Zukunft von Radiologen und Chirurgen
Das gegenwärtige Verhältriis zwisclien diagnostischer Radiologie und Chirurgie hat sich gewandelt lind ist nicht mehr so ungetrübt, wie es einmal war. Aus den ursprünglichen Partnern wurden in einigen Bereichen Konkurrenten, wie etwa. im Ultraschall oder auch in der interventionellen Radiologie. Erfreute sich die interventionelle Radiologie friiher der wohlwollenden Unterstützung durch die Chirurgen (2) und war die Zusammenarbeit meist stimulierend, so ist sie heute in dieser Beziehung eher restriktiv und unter Umständen auch supprimierend geworden. Die Grenzen sind nicht mehr ganz so klar gezogen und die Aussichten gelegentlich getrübt, und mancher Radiologe könnte mit Schillers Don Carlos klagen: ,.Die schönen Tage von Aranjuez sind nun vorbei." Die Anerkennung der langt Zeit verschmähten radiologisch-intervrntionellen Techniken und ihre jetzige große Anziehungskraft hat mehrere Gründe. In dem Maße, in dem die Einfachheit, geringe Belastung und Effektivität dieser Verfahren in ihrer vollen Bedeutung begriifen wurden und der aufgeklärte Patient sich fiir alternative nicht-chirurgische Eingriffe interessierte und entschied und auch riickläiifige Zahlen bei bestimmten operativen Eingriffen spürbar wurden, hat auch in gleichem Maße das Eigeninteresse der Chirurgie an diesen Techniken zugenommen (1, 3 , 6. 8-10). Neuentwicklungen, wie etwa der iritravaskuläre Laser bei der peripheren Verschlußerkrankung. animierten neben Chirurgen auch Kardiologen und Angiologen. Die nachfolgenden Überlegungen zur kooperativen Zukunft gelten daher auch analog für unser Verhältnis zu aiidereri Disziplinen. Mnrgulis prägte bereits 1967 den Begriff ,,intervei~tionelleRadiologie" und stellte bereits damals die rhetorische Frage: „Ist die interventionelle Radiologie die rechtmäßige Domäne des Radiologen?" Neu auftauchende Begriffe wie etwa die ,,minimal invasive Chirurgie" oder „endovaskuläre Chirurgie" machen hellhörig und sind unübersehbare Zeichen eines neuen l'rends und eines Anspruchs auf bisher mehrheitlich von Radiologen durchgeführte interventionelle Verfahren. Man mag dem Wunsch einer ganzheitlichen Therapie unter Einbeziehung der radiologisch-interventionellen Verfahren in einer, nämlich chirurgischer. Hand (3. 6 , 9 )Verständnis entgegenbringen, sinnvoll - ganz abgesehen von wünschenswert - ist das in praxi aus bestimmten Gründen, auf die ich später eingehen möchte, nicht unbedingt. -
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Fortschr Röntgenstr 155.1 (1991) 1 - 3 O Georg Thieme Verlag Stuttgart New York
Therapie mit einem Mindestmaß a n Trauma ist der Traum, der inzwischen viele Disziplinen heftig erfaßt hat. Die Zusanimenführung der minimal interventionellen Verfahren hat in1 Jahr 1988 zur Gründung einer „Gesellschaft fiir Minimale invasive Chirurgie" geführt, die dann kurze Zeit später ziir Gesellschaft für .,Minimale invasive Therapie" umbenannt wurde. Mitglieder sind Urologen, Chirurgen, Radiologen, Kardiologen, Gynäkologen, Orthopäden und Neurochirurgen. Diese Gesellschaft entspringt der Vision nicht nur eines interdisziplinären Forums, sondern einer zukünftigen gemeinsamen fachübergeordneten therapeutischen Disziplin, deren Realisation vermutlich jedoch eine Utopie bleibt. Aber die Zeit und die Wüiische machen bei den ~nterventionellenEingriffen nicht halt: Auch die ganze Palette der übrigen diagnostischen bildgebenden Verfahren der Radiologie steht im Visier vieler Disziplinen. Der Begirin der interventionellen Radiologie reicht in eine Zeit zurück, als die klassische Röntgenologie als einziges bildgebendes Verfahren zum gezielten therapeutischen Eingriff benutzt wurde. Die Grenzen waren scharf gezogen und die Aufgaben klar verteilt, da dieses Handwerk etwas gänzlich Unchirurgisches an sich hatte. So war es ja auch ursprünglich gedacht: Die perkutane Piinktions- und Kathetereinführungstechnik nach Seldinger im Jahr 1953 sollte die Arteriotoi~lieund Venotornie als Zugangsweg ersetzen. Schritt fiir Schritt wurden die Anwendungsmöglichkeiten erweitert. Daß sich daraus eine Vielzahl wichtiger therapeutischer ;Möglichkeiten ergeben würde, war kaum zu ahnen. Die interventionelle Radiologie macht zahlenmäßig nur einen Bruchteil unserer taglichen Arbeit aus. in unserer Klinik nur 2 % der Untersuchungen. Ein verzichtbares Anhängsel also, eine ,,Quantite negligeable"? Ich denke nicht. Interve~itionelleRadiologie ist ein essentieller BestandJeil der radiologischen Diagnostik, erfordert die in iinserep Ausbildung vermittelten speziellen Kenntnisse und eine hochtechnisierte teure Ausrüstung. die für radiologische Abteilungen und Kliniken sinnvollerweise zentral zur Verfügung stehen. Nur der Radiologe bringt die notwendigen fachlichen Voraussetzungen zur Nutzung dieses technischen und diagnostischen Potentials mit. Allerdings macht uns ein großes Handicap zii schaffen: die meist fehlende direkte Zuweisung von Patienten. Sie alle werden vorgefiltert und bleiben bei mangelnder Kooperation oder mangelndem Kooperationswillen an anderer Stelle hängen. Die im amerikanischen Sprachraum als „turi battle" bezeichnete Situation im Ringeil um die Zuständigkeit für interventionelle Maßnahmen
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Von R. W. Ciinther
Fortschr. Rontgenstr 755.1
gelnder Kooperation oder mangelndem Kooperationswillen an anderer Stelle hängen. Die im arnerikanischen Sprachraum als .,turf battle" bezeichnete Situation im Ringen um die Zuständigkeit Tür interventionelle Maßnahmen (5, 12, 13) ist meines Erachtens eine euphemistische Bezeichnung, d a von gleichen Voraussetzungen bei diesem Wettkampf nicht die Rede sein kann. Wenn es eine kooperative Zukunft geben soll. müssen wir zunächst unsere eigene Wettbewerbsfahigkeit stärken durch: 1 . Intensivierung der Ausbildung lind Erlernen iieuer Me-
thoden. 2. klinische Orientierung des Radiologen. 3. praxisbezogene Ausrichtung und Bemühungen um Direktzuweisung, 4. Durchführung ambulanter Eingriffe.
H. W Ciinther
Auf direkte Zuweisung sollte man reflektieren. wenn fehlender Kooperationswille zu einer Beeinträchtigung der interventionellen Tätigkeit führt. Letzteres ist jedoch - bisher zumindest - erfreulicherweise die Ausnahme. Auf direkte Zuweisungen kann jedoch nur hoffen, wer aktiv ist. auch den Kontakt mit den niedcrgelassenen Arzten pflegt und sich mit dem Patienten umfassend klinisch beschäftigt. Die Möglichkeit, bestimmte Eirigriffc wie etwa die Varikozelenverödung oder perkutane Uiopsien - ambularit durchzuführen. kommt dem Patienten und auch unseren Bestrebungen sehr entgegen. Der Wunsch nach eigenen Kliriikbetteii ist nicht unproblematisch. zumal entsprechendes Pflegepersonal und ärztliches Personal bereitstehen müssen. lm Sinne einer optimalen klinischen Versorgung wäre die Unterbringung unserer Patienten auf einer Station der verschiedenen anderen klinischen Disziplinen sicherlich sinnvoll. Wo das nicht reibungslos und ohne große Wartezeiten möglich ist oder zahlreiche interventionelle Eingriffe anfallen, ist es notwendig. eigene Klinikbetten anzustreben.
Die interventionellen Techniken müssen gepflegt und durch ein konstantes Radiologenteam durchgeführt werden, um einen hohen Standard zu gewährleisten. Die perfekte Ausbildung in interventioneller Technik kann heute nicht mehr nach dem ..Do-it-yourself6-VerfahDergestalt gerüstet, kann der Radiologe seiren vonstatten gehen. Was im eigenen Hause nicht gelehrt ne Aufgabe als anerkannter interventioneller Partner des werden kann. muß andernorts an ausgesuchten Zentren erlernt werden können. Es wäre auch begrüßenswert. Chirurgen oder anderer Disziplinen wahrnehmen. Doch wenn etwa die Arbeitsgemeinschaft für Interveritionelle wie soll diese Zusamnienarbeit aussehen? Das Prinzip Radiologie in der Deutschen Röntgengesellschaft an ausge- kann unter den geschilderten Voraussetzungen nicht anders sein, als daß der Radiologe die lnterventionen selbst wählten Zentren praktische Kurse als feste Einrichtung durchführt. Ist der Radiologe inkompetent oder nicht interorganisieren könnte. Auch die Erarbeitung von Kriterien zur Qualitätskontrolle zählt zu den wichtigen Aufgaben. essiert, nicht konstant um den Patienten und Innovationen Wo innovative Techniken verschlafen werden, kann es bemüht, ergibt sich daraus notwendigerweise die Konseschnell zu tektonischen Verschiebungen kommen, wie quenz einer Abwanderung dieser Subspezialität. Der ketetwa bei der perkutanen Atherektomie, die laut einer zerische Gedanke einer Bemiihung um eine TeilgebietsbeUmfrage in den USA nur in 42% der befragten kommuna- Zeichnung soll hier nicht unausgesprochen bleiben; ob sie len Krankenhäuser in der Hand des Radiologen ist. irn eine Aufwertung und Festigung des Faches in der RadioloGegensatz zu 75% bei der Ballonangioplastie (5). Aller- gie bringen würde, bleibt dahin gestellt. Vielleicht ist dieser Zeitpunkt jedoch bereits vertan. dings sollte der Wettbewerb nicht dazu führen. neue Methoden völlig unkritisch einzusetzen. Dieser Grundsatz Doch zuriick zur kooperativcn Zukunft: Jesollte allerdings für alle gelten. de Disziplin hat ihre besonderen Fähigkeiten und Kenntnisse, die in einem gemeinsamen Konzept zu nutzen wünDie unzureichende klinische Ausrichtung des Radiologen ist nicht selten ein Punkt der Kritik. Der schenswert ist. Ich plädiere für eine sinnvolle Arbeitsteilung: sie betrifft gemeinsame Sprechstunden, die GeräteRadiologe darf nicht nur Techniker und ,.Apparatschik" sein, er muß auch klinisch denken und untersuchen kön- nutzung und die lnterventionen selbst. Interdisziplinäre nen. Bezeichnend für das Selbstverständnis des Radiolo- Besprechiingen haben sich bei interventionellen Maßnahgen in seinem Verhältnis zu den übrigen klinischen Diszi- men zur Festlegung der Vorgehensweise bestens bewährt. plinen ist die Wahl des Wortes „der Kliniker", zu denen e r Kritischer wird es bei der Frage der Gerätenutzung. Die sich offenbar nicht zählt. Die klinische Orientierung ist gemeinsame Nutzung von hochentwickelten Großgeräten außerordentlich bedeutsam: Sie schließt die Beratung über in der Radiologie ist bei bestimmten radiologisch-chirurden Eingriff. die Aufklärung, die auf den Eingriff bezogene gischen Problemen sehr erstrebenswert. Wir selbst betreiklinische Untersuchung und die Nachsorge mit ein. Es ist ben etwa Revisionen bei Dialyseshunts zusammen mit dem trivial, aber nicht überall selbstverständlich: Bei vaskulä- chirurgischen Partner im Angiographieraum mit ausgeren Eingriffen etwa gehört das Tasten der Pulse und die zeichnetem Erfolg. So erfolgt die Thrombektomie durch den Chirurgen oder Urologen, die Angioplastie und gegebeErhebung der Dopplerwerte selbstverständlich zu den radiologischen Basisuntersuchungen. Wer Thrombolyse nenfalls die Stentinsertion durch den Radiologen. Die Eindurchführt. muß auch mit den grundlegenden Laborwer- haltung strikter Sterilität. häufig als Einwand gebracht, ist ten vertraut sein. Auch die Nachbetreuung der behandel- dabei kein Problem. Das Alternativmodell ware das Großten Patienten auf Station ist essentiell. Ähnlich wie die gerät im Operationssaal; allerdings schon allein unter ökoanderen klinischen Disziplinen müssen wir uns die Prinzi- nomischen Aspekten eine abwegige Lösung. Fahrbare, mit DSA-Möglichkeiten optimal ausgeriistete und für rein chirpien der ganzheitlichen Betrachtung bei der Behandlung urgische Eingriffe iiberdimensionierte C-Bögen stehen des Patienten auf unsere Weise zu eigen machen. heute auf der Wunsch- und Bestelliste vieler chirurgischer Abteilungen. Unter dem Vorwand der chirurgischen Notwendigkeit werden damit im Grunde hochgerüstete fahr-
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Die zukünftige praktische Kooperation von Radiologen und Chirurgen kann außerordentlich vielfältig sein und rnuß im Sinne einer optimalen Patientenbetreuung auch großzügig. nicht engstirnig genutzt werden. Aus radiologischer Sicht bietet die interventionelle Radiologie als 'I'eil eines radiologisch-chirurgischen Therapiekonzeptes eine Reihe von Möglichkeiten: 1. Präoperative Maßnahmen (etwa Nierenembolisation bei ausgedehnten Hypernephrornen zur Operationserleichterung oder Gallenwegsdrainage), 2. Behandlung postoperativer Komplikationen (Abszeß, Residualgallenwegsstein), 3. radiologisch geführte Eingriffe während chirurgischer Interventionen (z.B. Revision von Dialyseshiints mit chirurgischer Thrombektomie und zusätzlicher Ballonangioplastie und gegebenenfalls Stentinsertiori). 4. Kombination von radiologischen und chirurgischen Eingriffen als zweizeitiges Vorgehen (etwa bei Mehretagenläsionen bei peripherer Verschlußkrankheit wie perkutane Iiekanalisation und Stentung von Beckenarterienverschlüssen. kombiniert mit Profunda-Ausschälplastik, femoropoplitealem Bypass oder Cross-over-Bypass), 5. radiologische interventionelle Maßnahmen als Operationsersatz (z. B. Angioplastie bei kurzstreckigen Stenosen und Verschlüssen).
Auch die chirurgische Behandlung von Komplikationen nach radiologisch-interventionellen Eingriffen zählt zu diesem Therapiekonzept. Ein enges Zusammenspiel von Radiologen und Chirurgen ermöglicht eine objektive Wahl der sichersten und wirksamsten Methode frei von fachpolitischen Überlegungen. Daß es von diesem Ideal der kooperativen Zukunft aus radiologischer Sicht viele, zum Teil auch schmerzhafte. Abweichungen geben wird, die wesentlich von den personellen und örtlichen Gegebenheiten abhängen, ist allen gegenwärtig. Das sollte jedoch a n der generellen Zielvorstellung „Die interventionelle Radiologie den Radiologen" nichts ändern. Die Besinnung der Chirurgen auf die Verfeinerung der eigentlichen chiriirgischen Techniken im Rahmen der ,,Minimal invasiven Therapie" ist daher besonders begrüßenswert.
Literatur .- Hagen. B.: Status quo und Perspektiven der interventionellen Radiologie. Radiologie 30 (1990) 606-608 Kürnmerle, F., M. Theleri: lnterventionelle Radiologie u n d Chirurgie. Dtsch. med. Wschi. 1-11(1986) 1047-1049 ' Largiadi.r. J . , E Schrzeirler: Wird die PTA die Gefäßchirurgie ersetzen? I n : Gefaßchirurgie im Fortschritt. iirsg.: Maurer. P. C. und Mitaib. 'Thieme. Stuttgnrt (1991) 194-199 " Lcoin. D. C , Th. .Mutteucci: Du Radiologists control imaging si.iidies? Survey results frorn 198 academic institiitioris. Radiology 170 (1 989) 879-881 "euin, D. C.. Th. iMaLlencc.i: "Turf Battles" over irnaging aiid I
interventional procedures in community hospitals: survey results. Radiology 176 (1990) 321 -324
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I.ownra~i,B. G., I,. A. Qrierul, W. A. Holbrook, .I. T. EsLes, F. J. Dagher: Transluminal angioplasty during vasciilar reconstructive procedures. Arch. Surg. 116 (1981) 829-832 Margrilis, A. R.; Interventional diagnosis radiology - a new subspecially. 9 9 (1967) 761 -762 Menges, H.-W., W. Jasclzke. M . Trede. B. Chir: I'ercutaneous transluminal angioplasty: !he surgeon's role. World ,I. Surg. 12 (1988) 788-797 Müller- Wicfcl,H.: Vasculnr Surgery - W h a t is the future? Eur. J. Vasc. Surg. 4 (1 990) 1-3 Smith. T. P., A. H. Cragg, K. B. Berhuurn. Political trends in vas-
cular and interventional radiology: a randomized survey. Radiology 170 (1989) 941 -944 I ' Wexler, L.. R. Ginsburg. R. S. Mitcirell, .I. Th. Mehigan: The vascular war of 1988. JAMA 261 (1989) 41 8-419 Wholey. M. 11.: Controversies in peripheral vascular intervention. Radiology 174 (1990) 929-931 ' V w i n s , Chr. K.: The vascular war of 1988: the enemy is met. JAMA261 (1989) 416-417
Pro& Dr. rned R. Gi~nther --
Direktorder Klinik fiir Radiologische Diagnostik der RWTH Pauwelsstraße 30 5100Aachen
Dieses Dokument wurde zum persönlichen Gebrauch heruntergeladen. Vervielfältigung nur mit Zustimmung des Verlages.
bare Angiographie-Einrichtungen installiert. die eigentlich nur dazu dienen, radiologisch-interventionelle Eingriffe im Operationssaal vorzunehmen. Abgesehen von der fiir uns als Radiologen unerwiinschten und zweifelhaften .,Arbeitsteilung" muß der ökonomische Sinn in Frage gestellt werden; sicherlich ist es auch eine Aiifgabe der Deutschen Höntgengesellschaft, hier klar Stellung zu beziehen.
