Schwerpunkt Internist 2015 DOI 10.1007/s00108-014-3573-z © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
T. Lenz KfH-Nierenzentrum, Ludwigshafen
Ischämische Nephropathie und Nierenarterienstenose Der Begriff „ischämische Nephropathie“ steht für eine Form der chronischen Niereninsuffizienz, die durch renale Minderperfusion hervorgerufen wird. Zugrunde liegt in der Regel eine arteriosklerotische Einengung einer (bei Einzelniere) oder mehrerer Nierenarterien, andere Ursachen sind selten [20, 36]. Die häufig verwendeten Bezeichnungen „renovaskuläre Erkrankung“ (vorwiegend in der angloamerikanischen Literatur) und „vaskuläre Nephropathie“ beschreiben im Wesentlichen das gleiche Krankheitsbild. D Die Aortographie zeigt meist
eine proximale oder ostiale beidseitige Nierenarterienstenose Diese ist für das Krankheitsbild charakteristisch. Ebenfalls typisch sind ausgeprägte arteriosklerotische Wandveränderungen im Bereich der abdominalen Aorta (. Abb. 1). Eine Nierenarterienstenose bzw. eine vaskulär bedingte chronische Minderperfusion der Niere oder einer Nierenregion, z. B. eine selten vorkommende spontane Dissektion bei fibromuskulärer Dysplasie, ist demnach eine conditio sine qua non für die ischämische Nephropathie. Die Feststellung einer beidseitigen Nierenarterienstenose bzw. einer einseitigen Stenose bei Einzelniere ist jedoch nicht gleichzusetzen mit der Diagnose einer ischämischen Nephropathie, da nicht in jedem Fall eine Einschränkung der globalen Nierenfunktion nachzuweisen ist. Hinzu kommt, dass der Ausprägungsgrad der Stenosierung und damit der Grad der Ischämie auf den beiden betroffenen Seiten unterschiedlich sein kann. Die Diagnose einer ischämischen Nephropathie wird daher meist erst gestellt, wenn es bei ge-
nannter Konstellation zu einem progredienten Nierenfunktionsverlust kommt und andere Ursachen des chronischen Nierenversagens wie eine diabetische Nephropathie ausgeschlossen sind. Demnach ist die ischämische Nephropathie eine klinische Diagnose, die sich auf eine bildgebende Diagnostik stützt, aber keinen histologisch-pathologischen Nachweis erfordert [36]. Der vorliegende Beitrag stellt die ischämische Nephropathie aufgrund arteriosklerotischer Lumeneinengungen in den Vordergrund der Betrachtung. Aktuelle Konzepte zur Epidemiologie, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie dieser wichtigen Ursache renaler Morbidität und Mortalität werden dargelegt (fibromuskuläre Dysplasie s. [34]).
Epidemiologie Angiographische Untersuchungen an Patienten mit fortgeschrittener arteriosklerotischer Vaskulopathie – in erster Linie mit Bauchaortenaneurysma und peripherer Verschlusskrankheit – haben ergeben, dass sich bei mehr als einem Drittel aller Patienten proximale oder ostiale Nierenarterieneinengungen mit einem Stenosegrad >50% finden [26, 27]. Eine umfangreiche prospektive dopplersonographische Untersuchung an sonst gesunden Menschen >65 Jahre konnte zeigen, dass eine Nierenarterieneinengung bei 6,8% aller Personen vorlag [16]. Die Häufigkeit einer beidseitigen Stenose lag in den genannten Untersuchungen bei 12% [16, 26] und 13% [27]. Mögliche funktionelle Auswirkungen, z. B. auf Blutdruck und Nierenfunktion, waren nicht Gegenstand der Untersuchungen. In Studien neueren Datums an Patienten mit renovaskulärer Hyper-
tonie bzw. ischämischer Nephropathie lag bei 12,7% [37], 16% [39] und 22% [7, 8] eine bilaterale Stenose vor. Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz oder bereits eingetretenem terminalem Nierenversagen schwanken die Angaben zur Prävalenz in der internationalen Literatur zwischen 1,9 und 27% [2, 3, 11, 28, 29]. Die doch recht unterschiedlichen Daten sind sicherlich einerseits durch einen Selektionsbias verursacht; andererseits könnten sie aber auch ein Indiz dafür sein, dass Definition und diagnostische Abklärung nicht einheitlich gehandhabt werden. Erschwerend kommt hinzu, dass Revaskularisierungsstudien neueren Datums nicht zweifelsfrei belegen konnten, dass die Beseitigung der Ischämie zu einer anhaltenden Besserung der Nierenfunktion führt [4, 7, 8, 37] – die Diagnose einer ischämischen Nephropathie ist in diesen Fällen zumindest fraglich.
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Die ischämische Nephropathie ist eine Erkrankung des höheren Alters Die Daten des United States Renal Data System, eines umfangreichen US-amerikanischen Registers, zeigen, dass die Inzidenzrate der ischämischen Nephropathie im Beobachtungszeitraum von 1991 bis 1997 stetig zunahm; dabei hat sie sich mehr als verdoppelt [11]. Epidemiologische Studien neueren Datums liegen auch für Deutschland nicht vor. Unbestritten ist aber, dass die ischämische Nephropathie eine Erkrankung des höheren Alters ist. Aufgrund der demografischen Entwicklung ist daher damit zu rechnen, dass die ischämische Nephropathie in Zukunft noch zunehmen wird. Der Internist 2015
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Schwerpunkt
Abb. 1 9 Beidseitige arteriosklerotische Nierenarterienstenose, links mit komplettem Verschluss. (Mit freundl. Genehmigung von Prof. Dr. Schulte, Gefäßzentrum Berlin)
Pathogenese und Pathophysiologie Die möglichen Risikobedingungen für die Entwicklung einer ischämischen Nephropathie sind in . Infobox 1 aufgeführt. Als gesichert gelten ein höheres Alter und das Vorliegen einer Hypertonie. Häufig anzutreffen sind Nikotinabusus, Diabetes mellitus oder Hyperlipidämie. Familiäre Häufungen bzw. genetische Dispositionen sind nicht bekannt. Der DD-Genotyp des Angiotensin-converting-enzyme(ACE)Gens kann eine ungünstige Prognose bei bereits bestehender ischämischer Nephropathie anzeigen [23].
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Bei hochgradigen Einengungen kommt es oft zu einer kardialen Dekompensation Zu Beginn der Erkrankung besteht meist eine einseitige Nierenarterieneinengung, die zur Entwicklung oder Verschlimmerung der Hypertonie führt. Schreitet die Erkrankung voran, manifestiert sich eine beidseitige Nierenarterienstenose mit Entwicklung einer chronischen Niereninsuffizienz (ischämische Nephropathie). Bei hochgradigen Einengungen kommt es aufgrund der Hyperhydratation oft zusätzlich zu einer kardialen Dekompensation (. Infobox 2; [22, 33]). Der natürliche Verlauf einer renovaskulären Arteriosklerose hat oft einen progredienten Charakter und kann bis
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Der Internist 2015
zum Verschluss der Nierenarterie führen (. Infobox 3; [6, 41]). Pathophysiologisch kommt es ab einer Lumeneinengung von etwa 70–80% zu einem Abfall des Perfusionsdrucks, der nach tierexperimentellen und klinischen Befunden (mittels „blood oxygenation level-dependent magnetic resonance imaging“ gemessen [13]) mit einer kortikalen Hypoxie einhergeht. Diese bewirkt eine Rarefizierung der Mikrogefäße. Über die Aktivierung komplexer inflammatorischer, fibrogener und endothelial-dysfunktionaler Mechanismen kann sich eine irreversible interstitielle Fibrose der betroffenen Niere entwickeln [19, 22]. Zusätzlich kommen auch perfusionsunabhängige Mechanismen zum Tragen, da die nicht oder weniger stenosierte kontralaterale Niere meist einem erhöhten systemischen Druck ausgesetzt ist [12]. Bei fortgeschrittener Arteriosklerose könnten auch kontinuierliche Cholesterinembolisationen von Bedeutung sein. Streng genommen sind die ungünstigen Auswirkungen der letztgenannten Faktoren auf die globale Nierenfunktion nicht mit einer Progredienz der ischämischen Nephropathie gleichzusetzen.
Klinik Die überwiegend älteren Patienten weisen meist einen seit Langem bestehenden Hypertonus auf, der häufig nur schwer einstellbar ist. Allerdings kann der Blutdruck auch normal oder sogar niedrig sein. Die Diagnose einer ischämischen Nephropat-
hie erfordert den Nachweis einer bereits eingeschränkten Nierenfunktionsleistung, wobei eher der progrediente Nierenfunktionsverlust als Kriterium gilt, weniger das Erreichen eines definierten Stadiums der chronischen Niereninsuffizienz. Eine einseitige Erkrankung ist dagegen nur schwer nachzuweisen. Nach Ausschluss anderer Ursachen einer langsam progredienten – in seltenen Fällen auch raschen – Nierenfunktionsverschlechterung, z. B. einer Glomerulonephritis, sollte an eine ischämische Nephropathie gedacht werden, insbesondere wenn die in . Infobox 4 aufgeführten klinischen Hinweise bestehen. In der Nierenbiopsie, die in diesem Zusammenhang nur selten indiziert ist, finden sich als unspezifische Befunde eine fokale Glomerulosklerose sowie eine tubuläre Atrophie mit interstitieller Fibrose [18]. Daher gelingt keine sichere morphologische Abgrenzung zur benignen Nephrosklerose. In seltenen Fällen kommt es auch zu einer spontanen – oder interventionell bedingten – Dissektion der arteriosklerotisch oder fibromuskulär veränderten Nierenarterie mit einem eher plötzlichen Verschluss der Nierenarterie. Die Patienten entwickeln Flankenschmerzen und es findet sich oft eine Hämaturie. Als Zeichen des Niereninfarkts steigt die Laktatdehydrogenase im Serum an [1]. Patienten mit ischämischer Nephropathie haben aufgrund der Gefäßkomorbiditäten und des meist schon fortgeschrittenen Alters eine schlechte Prognose. Die 5-Jahres-Mortalität wird mit fast 50% angegeben [2, 3]. Patienten, die wegen einer ischämischen Nephropathie dialysepflichtig werden, weisen eine noch höhere 5-Jahres-Mortalität auf [24, 30].
Diagnostik Die diagnostische Abklärung bei Verdacht auf eine ischämische Nephropathie hat zwei Ziele: Zum einen sollte der Nachweis oder Ausschluss einer höhergradigen beidseitigen Nierenarterienstenose bzw. einer einseitigen Stenose bei Einzelniere möglichst zweifelsfrei erbracht werden. Zum anderen sollten Informationen gewonnen werden, die den langfristigen Erfolg einer eventuell ins Auge gefassten endovaskulären oder chirurgischen Revas-
Zusammenfassung · Abstract kularisierung möglichst präzise voraussagen (s. Abschnitt „Therapie“). Die bereits erwähnten klinischen Hinweise für das Vorliegen einer ischämischen Nephropathie sind hilfreich, wenn der Kreis der Patienten mit dieser Erkrankung eingeengt werden soll; allein auf der Grundlage klinischer Kriterien kann die Diagnose aber nicht gestellt werden. Sicher nachweisen lässt sich eine Nierenarterienstenose nach vorherrschender Meinung mit der selektiven Nierenarteriographie, die heute meist in DSA-Technik und vorzugsweise mit kleinlumigen Kathetern durchgeführt wird. Das Verfahren hat allerdings invasiven Charakter und geht trotz aller technischen Fortschritte auch weiterhin mit gewissen Risiken einher, insbesondere bei vorbestehender chronischer Niereninsuffizienz und Aortensklerose: F Kontrastmittelbedingtes Nierenversagen F Gefäßverletzung F Blutungen F Strahlenbelastung F Cholesterinembolisationen Vorteilhaft ist jedoch, dass bei Nachweis einer signifikanten Stenose mit einem systolischen transstenotischen Druckgradienten (mindestens 10–15 mmHg) in gleicher Sitzung auch eine Stentangioplastie durchgeführt werden kann (s. unten). Als weitere geeignete Verfahren sind die Magnetresonanzangiographie und die CT-Angiographie zu nennen, die gute Einblicke in erkrankte Gefäßbezirke ermöglichen. Beide Methoden werden heutzutage routinemäßig in der diagnostischen Abklärung einer Nierenarterienstenose eingesetzt. Bei eingeschränkter Nierenfunktion sollten diese Verfahren nur nach sorgfältiger Abwägung der damit verbundenen Risiken eingesetzt werden [9, 36]. Die Captopril-Szintigraphie ist ungeeignet, da sie bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz und bei bilateraler Stenose weniger zuverlässige Ergebnisse erbringt. Als einzige wirklich nichtinvasive Methode findet die Duplexsonographie breite Anwendung. Die Methode eignet sich besonders auch zur Durchführung von Verlaufskontrollen nach erfolgter Revaskularisierung und unter medikamentöser Therapie.
Internist 2015 · [jvn]:[afp]–[alp] DOI 10.1007/s00108-014-3573-z © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 T. Lenz
Ischämische Nephropathie und Nierenarterienstenose Zusammenfassung Eine hämodynamisch wirksame Nierenarterienstenose kann sich klinisch unterschiedlich manifestieren: Bei unilateraler Stenose kommt es zu einer renovaskulären Hypertonie, bei bilateraler Stenose bzw. bei stenosierter Einzelniere oder Transplantatniere zusätzlich zu einer ischämischen Nephropathie mit Niereninsuffizienz und zum akuten Lungenödem. Die häufigste Ursache ist eine Arteriosklerose der ostiumnahen Aorta und Nierenarterie, seltener findet sich eine fibromuskuläre Dysplasie (unterschiedliche Formen). Kausal oft angestrebte revaskularisierende Verfahren – die Stentangioplastie oder seltener chirurgische Verfahren – erreichen im Hinblick auf die Wiedereröffnung des Lumens eine hohe primäre technische Erfolgsrate. Insbesondere die katheterbasierten Interven-
tionen werden bei der arteriosklerotisch verursachten Stenosierung jedoch gegenwärtig nur mit Zurückhaltung eingesetzt, da die funktionellen Langzeitergebnisse bezüglich Hypertonie und Nierenfunktionsstörung wenig überzeugend sind. Im Einzelfall kann es aber notwendig und vertretbar sein, ein revaskularisierendes Verfahren einzusetzen, z. B. bei sonst therapierefraktärer Hypertonie, bei progredientem Nierenversagen oder bei anders nicht zu beherrschenden Überwässerungszuständen. Schlüsselwörter Stent · Angioplastie · Gefäßchirurgische Revaskularisation · Lungenödem · Arteriosklerose
Ischemic renal disease and renal artery stenosis Abstract Severe renal artery stenosis may cause renovascular hypertension; in case of bilateral narrowing or in a stenotic solitary or transplant kidney, renal insufficiency (ischemic renal disease) or rarely pulmonary flash edema may occur. In most cases arteriosclerotic disease is the underlying cause; less prevalent are the various manifestations of fibromuscular disease. Renal artery stenosis may be treated by revasularization, using either percutaneous (balloon angioplasty, stenting) or rarely open surgical procedures, both with excellent primary patency rates. However, randomized trials of renal artery angio-
Abgesehen von der risikolosen Duplexsonographie sollten o. g. diagnostische Verfahren nur dann veranlasst werden, wenn die Revaskularisierung auch tatsächlich eine therapeutische Option ist und ungünstige prognostische Indikatoren (s. unten) nicht von vornherein stark gegen den Erfolg einer solchen Maßnahme sprechen.
Therapie Hauptziel der Behandlung ist die Besserung der ischämischen Nephropathie oder die Verhütung einer Verschlimmerung, letztlich verbunden mit der Hoffnung, dadurch das Überleben zu verlän-
plasty or stenting in patients with arteriosclerotic lesions have failed to demonstrate a longer-term benefit with regard to hypertension control and renal dysfunction over medical management alone. Careful patient selection is essential to maximize the potential benefit (e.g., in patients with refractory hypertension, progressive renal failure or recurrent pulmonary flash edema). Keywords Stents · Angioplasty · Revascularization, surgical · Pulmonary edema · Arteriosclerosis
gern und die Lebensqualität zu verbessern. Als revaskularisierende Maßnahmen sind die perkutane Stentangioplastie sowie die verschiedenen Varianten einer gefäßchirurgischen Rekonstruktion seit Jahren etabliert [35]. Schon bald nach Einführung der endovaskulären Verfahren und auch bei gefäßchirurgischer Korrektur wurde deutlich, dass sich auch bei technisch erfolgreicher Revaskularisierung die Nierenfunktion nicht in jedem Fall bessert. Im Einzelfall kann es sogar trotz Wiedereröffnung des Nierengefäßes zu einer Progression bis hin zur terminalen Niereninsuffizienz kommen. Die inzwischen vorliegenden Daten kontrollierter Interventionsstudien [4, 7, 37] bei Der Internist 2015
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Schwerpunkt Infobox 1 Mögliche Risikobedingungen F Höheres Alter F Hypertonie F Nikotinabusus F Diabetes mellitus F Hyperlipidämie
Infobox 2 Pathophysiologische und funktionelle Charakteristika bei ischämischer Nephropathie F Nierenarterienstenose meist arterioskle-
rotischer Genese, selten fibromuskuläre Dysplasie F Häufige Ursache für chronische Niereninsuffizienz (bis 24% der Fälle bei Patienten >50 Jahre; [28]) F Häufige Ursache für terminales Nierenversagen (bis 27% der Fälle bei Patienten >50 Jahre; [39]) F Einseitige Erkrankung schwer erkennbar (in 18% der Fälle entwickelt sich innerhalb von 2 Jahren eine bilaterale Erkrankung; [38]) F Bei Plasmakreatininwerten >2,0 mg/dl meist Vorliegen einer beidseitigen Stenose F Erhöhtes Risiko für akutes Nierenversagen (ACE-Hemmer, AT1-Antagonisten, Diuretika, spontan)
Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz hatten zum Ergebnis, dass die Angioplastie oder das Stenting einer arteriosklerotischen Nierenarterienstenose im Gesamtkollektiv über den Beobachtungszeitraum von einigen Jahren keinen nachweisbaren Einfluss auf Nierenfunktion und Blutdruck hat; diese Feststellung gilt auch für die Subgruppen mit bilateraler Stenose und hochgradiger Stenose. Bei der Interpretation der Daten ist aber zu berücksichtigen, dass eine ischämische Nephropathie im engeren Sinne nicht in jedem Fall anzunehmen ist, da viele der Patienten eine Lumeneinengung 4,0 mg/dl sind die Auswirkungen auf die Nierenfunktion weniger günstig [8]. Eine Revaskularisierung sollte daher möglichst schon zu einem früheren Zeitpunkt vorgenommen werden. In einigen Fällen hat eine Revaskularisierung zu einer Besserung der Nierenfunktion geführt und zumindest vorübergehend ein Aussetzen der Dialysetherapie ermöglicht, obwohl eine terminale Niereninsuffizienz schon eingetreten war [15, 17, 31]. Bei einem dopplersonographisch intrarenal gemessenen Widerstandsindex >0,80 als Ausdruck eines schon eingetretenen Parenchymschadens gilt die günstige Beeinflussung von Blutdruck und Nierenfunktion durch eine Revaskularisierung als wenig aussichtsreich [32]. Untersuchungen an Patienten mit Diabetes mellitus und Nephrosklerose haben diese Ergebnisse jedoch teilweise nicht bestätigt, sodass der prädiktive Aussagewert eines solchen Befunds umstritten bleibt ([40]; . Infobox 5). In jedem Fall sollte bei Vorliegen einer arteriosklerotischen Nierenarterienstenose mit oder ohne begleitende Niereninsuffizienz zunächst eine „optimale medikamentöse Therapie“ angestrebt werden. Dies gilt unabhängig von der Genese der Niereninsuffizienz und beinhaltet F die Intensivierung der antihypertensiven Therapie bei Nichterreichen des Blutdruckzielwerts, F Acetylsalicylsäure, F Statine und F Nikotinverzicht. Im Grunde können alle verfügbaren Antihypertensiva eingesetzt werden, wobei meist Kombinationen mehrerer Stoffklassen zur ausreichenden Blutdrucksenkung erforderlich sind. Selbst Hemmstoffe des Reninsystems (ACE-Hemmer, AT1-Antagonisten) können unter anfangs engmaschiger Kontrolle der Nierenfunktion verwendet werden, wenn sich der Blutdruck mit anderen Antihypertensiva nicht ausreichend senken lässt. Als Zielblutdruck sollte ein Wert
T. Lenz KfH-Nierenzentrum, Ludwigshafen
Ischämische Nephropathie und Nierenarterienstenose Der Begriff „ischämische Nephropathie“ steht für eine Form der chronischen Niereninsuffizienz, die durch renale Minderperfusion hervorgerufen wird. Zugrunde liegt in der Regel eine arteriosklerotische Einengung einer (bei Einzelniere) oder mehrerer Nierenarterien, andere Ursachen sind selten [20, 36]. Die häufig verwendeten Bezeichnungen „renovaskuläre Erkrankung“ (vorwiegend in der angloamerikanischen Literatur) und „vaskuläre Nephropathie“ beschreiben im Wesentlichen das gleiche Krankheitsbild. D Die Aortographie zeigt meist
eine proximale oder ostiale beidseitige Nierenarterienstenose Diese ist für das Krankheitsbild charakteristisch. Ebenfalls typisch sind ausgeprägte arteriosklerotische Wandveränderungen im Bereich der abdominalen Aorta (. Abb. 1). Eine Nierenarterienstenose bzw. eine vaskulär bedingte chronische Minderperfusion der Niere oder einer Nierenregion, z. B. eine selten vorkommende spontane Dissektion bei fibromuskulärer Dysplasie, ist demnach eine conditio sine qua non für die ischämische Nephropathie. Die Feststellung einer beidseitigen Nierenarterienstenose bzw. einer einseitigen Stenose bei Einzelniere ist jedoch nicht gleichzusetzen mit der Diagnose einer ischämischen Nephropathie, da nicht in jedem Fall eine Einschränkung der globalen Nierenfunktion nachzuweisen ist. Hinzu kommt, dass der Ausprägungsgrad der Stenosierung und damit der Grad der Ischämie auf den beiden betroffenen Seiten unterschiedlich sein kann. Die Diagnose einer ischämischen Nephropathie wird daher meist erst gestellt, wenn es bei ge-
nannter Konstellation zu einem progredienten Nierenfunktionsverlust kommt und andere Ursachen des chronischen Nierenversagens wie eine diabetische Nephropathie ausgeschlossen sind. Demnach ist die ischämische Nephropathie eine klinische Diagnose, die sich auf eine bildgebende Diagnostik stützt, aber keinen histologisch-pathologischen Nachweis erfordert [36]. Der vorliegende Beitrag stellt die ischämische Nephropathie aufgrund arteriosklerotischer Lumeneinengungen in den Vordergrund der Betrachtung. Aktuelle Konzepte zur Epidemiologie, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie dieser wichtigen Ursache renaler Morbidität und Mortalität werden dargelegt (fibromuskuläre Dysplasie s. [34]).
Epidemiologie Angiographische Untersuchungen an Patienten mit fortgeschrittener arteriosklerotischer Vaskulopathie – in erster Linie mit Bauchaortenaneurysma und peripherer Verschlusskrankheit – haben ergeben, dass sich bei mehr als einem Drittel aller Patienten proximale oder ostiale Nierenarterieneinengungen mit einem Stenosegrad >50% finden [26, 27]. Eine umfangreiche prospektive dopplersonographische Untersuchung an sonst gesunden Menschen >65 Jahre konnte zeigen, dass eine Nierenarterieneinengung bei 6,8% aller Personen vorlag [16]. Die Häufigkeit einer beidseitigen Stenose lag in den genannten Untersuchungen bei 12% [16, 26] und 13% [27]. Mögliche funktionelle Auswirkungen, z. B. auf Blutdruck und Nierenfunktion, waren nicht Gegenstand der Untersuchungen. In Studien neueren Datums an Patienten mit renovaskulärer Hyper-
tonie bzw. ischämischer Nephropathie lag bei 12,7% [37], 16% [39] und 22% [7, 8] eine bilaterale Stenose vor. Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz oder bereits eingetretenem terminalem Nierenversagen schwanken die Angaben zur Prävalenz in der internationalen Literatur zwischen 1,9 und 27% [2, 3, 11, 28, 29]. Die doch recht unterschiedlichen Daten sind sicherlich einerseits durch einen Selektionsbias verursacht; andererseits könnten sie aber auch ein Indiz dafür sein, dass Definition und diagnostische Abklärung nicht einheitlich gehandhabt werden. Erschwerend kommt hinzu, dass Revaskularisierungsstudien neueren Datums nicht zweifelsfrei belegen konnten, dass die Beseitigung der Ischämie zu einer anhaltenden Besserung der Nierenfunktion führt [4, 7, 8, 37] – die Diagnose einer ischämischen Nephropathie ist in diesen Fällen zumindest fraglich.
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Die ischämische Nephropathie ist eine Erkrankung des höheren Alters Die Daten des United States Renal Data System, eines umfangreichen US-amerikanischen Registers, zeigen, dass die Inzidenzrate der ischämischen Nephropathie im Beobachtungszeitraum von 1991 bis 1997 stetig zunahm; dabei hat sie sich mehr als verdoppelt [11]. Epidemiologische Studien neueren Datums liegen auch für Deutschland nicht vor. Unbestritten ist aber, dass die ischämische Nephropathie eine Erkrankung des höheren Alters ist. Aufgrund der demografischen Entwicklung ist daher damit zu rechnen, dass die ischämische Nephropathie in Zukunft noch zunehmen wird. Der Internist 2015
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Abb. 1 9 Beidseitige arteriosklerotische Nierenarterienstenose, links mit komplettem Verschluss. (Mit freundl. Genehmigung von Prof. Dr. Schulte, Gefäßzentrum Berlin)
Pathogenese und Pathophysiologie Die möglichen Risikobedingungen für die Entwicklung einer ischämischen Nephropathie sind in . Infobox 1 aufgeführt. Als gesichert gelten ein höheres Alter und das Vorliegen einer Hypertonie. Häufig anzutreffen sind Nikotinabusus, Diabetes mellitus oder Hyperlipidämie. Familiäre Häufungen bzw. genetische Dispositionen sind nicht bekannt. Der DD-Genotyp des Angiotensin-converting-enzyme(ACE)Gens kann eine ungünstige Prognose bei bereits bestehender ischämischer Nephropathie anzeigen [23].
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Bei hochgradigen Einengungen kommt es oft zu einer kardialen Dekompensation Zu Beginn der Erkrankung besteht meist eine einseitige Nierenarterieneinengung, die zur Entwicklung oder Verschlimmerung der Hypertonie führt. Schreitet die Erkrankung voran, manifestiert sich eine beidseitige Nierenarterienstenose mit Entwicklung einer chronischen Niereninsuffizienz (ischämische Nephropathie). Bei hochgradigen Einengungen kommt es aufgrund der Hyperhydratation oft zusätzlich zu einer kardialen Dekompensation (. Infobox 2; [22, 33]). Der natürliche Verlauf einer renovaskulären Arteriosklerose hat oft einen progredienten Charakter und kann bis
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zum Verschluss der Nierenarterie führen (. Infobox 3; [6, 41]). Pathophysiologisch kommt es ab einer Lumeneinengung von etwa 70–80% zu einem Abfall des Perfusionsdrucks, der nach tierexperimentellen und klinischen Befunden (mittels „blood oxygenation level-dependent magnetic resonance imaging“ gemessen [13]) mit einer kortikalen Hypoxie einhergeht. Diese bewirkt eine Rarefizierung der Mikrogefäße. Über die Aktivierung komplexer inflammatorischer, fibrogener und endothelial-dysfunktionaler Mechanismen kann sich eine irreversible interstitielle Fibrose der betroffenen Niere entwickeln [19, 22]. Zusätzlich kommen auch perfusionsunabhängige Mechanismen zum Tragen, da die nicht oder weniger stenosierte kontralaterale Niere meist einem erhöhten systemischen Druck ausgesetzt ist [12]. Bei fortgeschrittener Arteriosklerose könnten auch kontinuierliche Cholesterinembolisationen von Bedeutung sein. Streng genommen sind die ungünstigen Auswirkungen der letztgenannten Faktoren auf die globale Nierenfunktion nicht mit einer Progredienz der ischämischen Nephropathie gleichzusetzen.
Klinik Die überwiegend älteren Patienten weisen meist einen seit Langem bestehenden Hypertonus auf, der häufig nur schwer einstellbar ist. Allerdings kann der Blutdruck auch normal oder sogar niedrig sein. Die Diagnose einer ischämischen Nephropat-
hie erfordert den Nachweis einer bereits eingeschränkten Nierenfunktionsleistung, wobei eher der progrediente Nierenfunktionsverlust als Kriterium gilt, weniger das Erreichen eines definierten Stadiums der chronischen Niereninsuffizienz. Eine einseitige Erkrankung ist dagegen nur schwer nachzuweisen. Nach Ausschluss anderer Ursachen einer langsam progredienten – in seltenen Fällen auch raschen – Nierenfunktionsverschlechterung, z. B. einer Glomerulonephritis, sollte an eine ischämische Nephropathie gedacht werden, insbesondere wenn die in . Infobox 4 aufgeführten klinischen Hinweise bestehen. In der Nierenbiopsie, die in diesem Zusammenhang nur selten indiziert ist, finden sich als unspezifische Befunde eine fokale Glomerulosklerose sowie eine tubuläre Atrophie mit interstitieller Fibrose [18]. Daher gelingt keine sichere morphologische Abgrenzung zur benignen Nephrosklerose. In seltenen Fällen kommt es auch zu einer spontanen – oder interventionell bedingten – Dissektion der arteriosklerotisch oder fibromuskulär veränderten Nierenarterie mit einem eher plötzlichen Verschluss der Nierenarterie. Die Patienten entwickeln Flankenschmerzen und es findet sich oft eine Hämaturie. Als Zeichen des Niereninfarkts steigt die Laktatdehydrogenase im Serum an [1]. Patienten mit ischämischer Nephropathie haben aufgrund der Gefäßkomorbiditäten und des meist schon fortgeschrittenen Alters eine schlechte Prognose. Die 5-Jahres-Mortalität wird mit fast 50% angegeben [2, 3]. Patienten, die wegen einer ischämischen Nephropathie dialysepflichtig werden, weisen eine noch höhere 5-Jahres-Mortalität auf [24, 30].
Diagnostik Die diagnostische Abklärung bei Verdacht auf eine ischämische Nephropathie hat zwei Ziele: Zum einen sollte der Nachweis oder Ausschluss einer höhergradigen beidseitigen Nierenarterienstenose bzw. einer einseitigen Stenose bei Einzelniere möglichst zweifelsfrei erbracht werden. Zum anderen sollten Informationen gewonnen werden, die den langfristigen Erfolg einer eventuell ins Auge gefassten endovaskulären oder chirurgischen Revas-
Zusammenfassung · Abstract kularisierung möglichst präzise voraussagen (s. Abschnitt „Therapie“). Die bereits erwähnten klinischen Hinweise für das Vorliegen einer ischämischen Nephropathie sind hilfreich, wenn der Kreis der Patienten mit dieser Erkrankung eingeengt werden soll; allein auf der Grundlage klinischer Kriterien kann die Diagnose aber nicht gestellt werden. Sicher nachweisen lässt sich eine Nierenarterienstenose nach vorherrschender Meinung mit der selektiven Nierenarteriographie, die heute meist in DSA-Technik und vorzugsweise mit kleinlumigen Kathetern durchgeführt wird. Das Verfahren hat allerdings invasiven Charakter und geht trotz aller technischen Fortschritte auch weiterhin mit gewissen Risiken einher, insbesondere bei vorbestehender chronischer Niereninsuffizienz und Aortensklerose: F Kontrastmittelbedingtes Nierenversagen F Gefäßverletzung F Blutungen F Strahlenbelastung F Cholesterinembolisationen Vorteilhaft ist jedoch, dass bei Nachweis einer signifikanten Stenose mit einem systolischen transstenotischen Druckgradienten (mindestens 10–15 mmHg) in gleicher Sitzung auch eine Stentangioplastie durchgeführt werden kann (s. unten). Als weitere geeignete Verfahren sind die Magnetresonanzangiographie und die CT-Angiographie zu nennen, die gute Einblicke in erkrankte Gefäßbezirke ermöglichen. Beide Methoden werden heutzutage routinemäßig in der diagnostischen Abklärung einer Nierenarterienstenose eingesetzt. Bei eingeschränkter Nierenfunktion sollten diese Verfahren nur nach sorgfältiger Abwägung der damit verbundenen Risiken eingesetzt werden [9, 36]. Die Captopril-Szintigraphie ist ungeeignet, da sie bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz und bei bilateraler Stenose weniger zuverlässige Ergebnisse erbringt. Als einzige wirklich nichtinvasive Methode findet die Duplexsonographie breite Anwendung. Die Methode eignet sich besonders auch zur Durchführung von Verlaufskontrollen nach erfolgter Revaskularisierung und unter medikamentöser Therapie.
Internist 2015 · [jvn]:[afp]–[alp] DOI 10.1007/s00108-014-3573-z © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 T. Lenz
Ischämische Nephropathie und Nierenarterienstenose Zusammenfassung Eine hämodynamisch wirksame Nierenarterienstenose kann sich klinisch unterschiedlich manifestieren: Bei unilateraler Stenose kommt es zu einer renovaskulären Hypertonie, bei bilateraler Stenose bzw. bei stenosierter Einzelniere oder Transplantatniere zusätzlich zu einer ischämischen Nephropathie mit Niereninsuffizienz und zum akuten Lungenödem. Die häufigste Ursache ist eine Arteriosklerose der ostiumnahen Aorta und Nierenarterie, seltener findet sich eine fibromuskuläre Dysplasie (unterschiedliche Formen). Kausal oft angestrebte revaskularisierende Verfahren – die Stentangioplastie oder seltener chirurgische Verfahren – erreichen im Hinblick auf die Wiedereröffnung des Lumens eine hohe primäre technische Erfolgsrate. Insbesondere die katheterbasierten Interven-
tionen werden bei der arteriosklerotisch verursachten Stenosierung jedoch gegenwärtig nur mit Zurückhaltung eingesetzt, da die funktionellen Langzeitergebnisse bezüglich Hypertonie und Nierenfunktionsstörung wenig überzeugend sind. Im Einzelfall kann es aber notwendig und vertretbar sein, ein revaskularisierendes Verfahren einzusetzen, z. B. bei sonst therapierefraktärer Hypertonie, bei progredientem Nierenversagen oder bei anders nicht zu beherrschenden Überwässerungszuständen. Schlüsselwörter Stent · Angioplastie · Gefäßchirurgische Revaskularisation · Lungenödem · Arteriosklerose
Ischemic renal disease and renal artery stenosis Abstract Severe renal artery stenosis may cause renovascular hypertension; in case of bilateral narrowing or in a stenotic solitary or transplant kidney, renal insufficiency (ischemic renal disease) or rarely pulmonary flash edema may occur. In most cases arteriosclerotic disease is the underlying cause; less prevalent are the various manifestations of fibromuscular disease. Renal artery stenosis may be treated by revasularization, using either percutaneous (balloon angioplasty, stenting) or rarely open surgical procedures, both with excellent primary patency rates. However, randomized trials of renal artery angio-
Abgesehen von der risikolosen Duplexsonographie sollten o. g. diagnostische Verfahren nur dann veranlasst werden, wenn die Revaskularisierung auch tatsächlich eine therapeutische Option ist und ungünstige prognostische Indikatoren (s. unten) nicht von vornherein stark gegen den Erfolg einer solchen Maßnahme sprechen.
Therapie Hauptziel der Behandlung ist die Besserung der ischämischen Nephropathie oder die Verhütung einer Verschlimmerung, letztlich verbunden mit der Hoffnung, dadurch das Überleben zu verlän-
plasty or stenting in patients with arteriosclerotic lesions have failed to demonstrate a longer-term benefit with regard to hypertension control and renal dysfunction over medical management alone. Careful patient selection is essential to maximize the potential benefit (e.g., in patients with refractory hypertension, progressive renal failure or recurrent pulmonary flash edema). Keywords Stents · Angioplasty · Revascularization, surgical · Pulmonary edema · Arteriosclerosis
gern und die Lebensqualität zu verbessern. Als revaskularisierende Maßnahmen sind die perkutane Stentangioplastie sowie die verschiedenen Varianten einer gefäßchirurgischen Rekonstruktion seit Jahren etabliert [35]. Schon bald nach Einführung der endovaskulären Verfahren und auch bei gefäßchirurgischer Korrektur wurde deutlich, dass sich auch bei technisch erfolgreicher Revaskularisierung die Nierenfunktion nicht in jedem Fall bessert. Im Einzelfall kann es sogar trotz Wiedereröffnung des Nierengefäßes zu einer Progression bis hin zur terminalen Niereninsuffizienz kommen. Die inzwischen vorliegenden Daten kontrollierter Interventionsstudien [4, 7, 37] bei Der Internist 2015
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Schwerpunkt Infobox 1 Mögliche Risikobedingungen F Höheres Alter F Hypertonie F Nikotinabusus F Diabetes mellitus F Hyperlipidämie
Infobox 2 Pathophysiologische und funktionelle Charakteristika bei ischämischer Nephropathie F Nierenarterienstenose meist arterioskle-
rotischer Genese, selten fibromuskuläre Dysplasie F Häufige Ursache für chronische Niereninsuffizienz (bis 24% der Fälle bei Patienten >50 Jahre; [28]) F Häufige Ursache für terminales Nierenversagen (bis 27% der Fälle bei Patienten >50 Jahre; [39]) F Einseitige Erkrankung schwer erkennbar (in 18% der Fälle entwickelt sich innerhalb von 2 Jahren eine bilaterale Erkrankung; [38]) F Bei Plasmakreatininwerten >2,0 mg/dl meist Vorliegen einer beidseitigen Stenose F Erhöhtes Risiko für akutes Nierenversagen (ACE-Hemmer, AT1-Antagonisten, Diuretika, spontan)
Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz hatten zum Ergebnis, dass die Angioplastie oder das Stenting einer arteriosklerotischen Nierenarterienstenose im Gesamtkollektiv über den Beobachtungszeitraum von einigen Jahren keinen nachweisbaren Einfluss auf Nierenfunktion und Blutdruck hat; diese Feststellung gilt auch für die Subgruppen mit bilateraler Stenose und hochgradiger Stenose. Bei der Interpretation der Daten ist aber zu berücksichtigen, dass eine ischämische Nephropathie im engeren Sinne nicht in jedem Fall anzunehmen ist, da viele der Patienten eine Lumeneinengung 4,0 mg/dl sind die Auswirkungen auf die Nierenfunktion weniger günstig [8]. Eine Revaskularisierung sollte daher möglichst schon zu einem früheren Zeitpunkt vorgenommen werden. In einigen Fällen hat eine Revaskularisierung zu einer Besserung der Nierenfunktion geführt und zumindest vorübergehend ein Aussetzen der Dialysetherapie ermöglicht, obwohl eine terminale Niereninsuffizienz schon eingetreten war [15, 17, 31]. Bei einem dopplersonographisch intrarenal gemessenen Widerstandsindex >0,80 als Ausdruck eines schon eingetretenen Parenchymschadens gilt die günstige Beeinflussung von Blutdruck und Nierenfunktion durch eine Revaskularisierung als wenig aussichtsreich [32]. Untersuchungen an Patienten mit Diabetes mellitus und Nephrosklerose haben diese Ergebnisse jedoch teilweise nicht bestätigt, sodass der prädiktive Aussagewert eines solchen Befunds umstritten bleibt ([40]; . Infobox 5). In jedem Fall sollte bei Vorliegen einer arteriosklerotischen Nierenarterienstenose mit oder ohne begleitende Niereninsuffizienz zunächst eine „optimale medikamentöse Therapie“ angestrebt werden. Dies gilt unabhängig von der Genese der Niereninsuffizienz und beinhaltet F die Intensivierung der antihypertensiven Therapie bei Nichterreichen des Blutdruckzielwerts, F Acetylsalicylsäure, F Statine und F Nikotinverzicht. Im Grunde können alle verfügbaren Antihypertensiva eingesetzt werden, wobei meist Kombinationen mehrerer Stoffklassen zur ausreichenden Blutdrucksenkung erforderlich sind. Selbst Hemmstoffe des Reninsystems (ACE-Hemmer, AT1-Antagonisten) können unter anfangs engmaschiger Kontrolle der Nierenfunktion verwendet werden, wenn sich der Blutdruck mit anderen Antihypertensiva nicht ausreichend senken lässt. Als Zielblutdruck sollte ein Wert
