Goßmann u. a.: Leberveränderungen bei Riesenzellarteriitis
1199
Dtsch. med. Wschr. 104 (1979), 1199-1202 (13 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Leberveränderungen bei Riesenzellarteriitis Arteriitis temporalis und Polymyalgia rheumatica H. H. Goßmann, W. Dölle, G. Korb, H. Gerdes und G. A. Martini
Bei sechs älteren Patienten mit Riesenzellarteriitis (Arteriitis temporalis, dreimal mit Polymyalgia rheumatica) wurden Leberveränderungen festgestellt. Histologisch fand sich viermal eine Fettinfiltration und fünfmal eine perizentrale Blutstauung der Leber, einmal ein Sternzellknötchen und einmal eine unspezifische Hepatitis. Der Bromsulfaleintest war in allen Fällen pathologisch, normalisierte sich aber rasch im Zusammenhang mit der erfolgreichen Corticoidbehandlung der Artériitis. Die Pathogenese der Leberveränderungen ist unklar. Aufgrund unserer Beobachtungen und Mitteilungen in der Literatur sind wir der Ansicht, daß es sich um typische Begleiterscheinungen der Riesenzellarteriitis handelt, deren Kenntnis für die Diagnose des Grundleidens bedeutungsvoll ist. Bei der Riesenzellarteriitis können die Zeichen der Arteriitis temporalis oder der Polymyalgia rheumatica klinisch im Vordergrund stehen. Mischbilder beider Verlaufsformen beobachtet man in der Hälfte bis drei Viertel der Fälle (2, 14). Das weite Spektrum der Symptome ist durch den Befall verschiedener Arterien zu erklären: Neurologische und ophthalmologische Zeichen, insbesondere Erblindung (1, 4, 13) im Rahmen der »Arteriitis cranialis«, Schmerzen im Nacken-, Schulter- und Beckenbereich bei der Polymyalgia rheumatica (bei der neuer0012-0472/79
0824 - 1199
Liver changes in giant-cell
arteritis: temporal arteritis and rheumatic polymyalgia Liver changes were demonstrated in six elderly patients with giantcell arteritis (temporal arteritis, three with polymyalgia). Histologically there was fatty infiltration in four and pericentral congestion in five, star-cell nodules in one and non-specific hepatitis in one. Bromsulphalein test was
abnormal in all, but rapidly became normal as the arteritis
was successfully treated with corticoids. The pathogenesis of the liver changes is unclear. The authors' observations and published reports suggest that they are typical of giant-cell arteritis; it is of importance in the diagnosis of underlying disease.
dings aufgrund szintigraphischer Befunde auch eine Synovitis diskutiert wird, 14), Herzinfarkt, Aortenruptur (16, 31). Mehr oder weniger ausgeprägt sind dabei meist allgemeines Krankheitsgefühl, Fieber, Anorexie, Gewichtsabnahme und Anämie (3, 5, 8-10, 12, 15, 19-26,
28-30). Die Patienten werden deshalb oft unter dem Verdacht auf eine maligne Erkrankung überwiesen. Leberveränderungen im Zusammenhang mit Arteriitis temporalis oder Polymyalgia rheumatica sind bisher nur vereinzelt mitgeteilt worden (6, 16, 17, 27), sie scheinen
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Nr. 34, 24. August 1979, 104. Jg.
Goßmann u. a.: Leberveränderungen bei Riesenzellarteriitis
aber zumindest bei der Arteriitis temporalis keine Ausnahme, sondern eher die Regel zu sein.
Eigene Beobachtungen Wir beobachteten vier Männer, von denen zwei 64 und zwei 71 Jahre alt waren, und zwei Frauen im Alter von 74 und 72 Jahren. Die Diagnose »Arteriitis temporalis« wurde in allen Fällen durch Biopsie aus der Schläfenarterie gesichert.
Alle Patienten klagten über Kopfschmerzen, zwei der Männer und beide Frauen hatten an Gewicht abgenom-
men, ein Patient (Fall 2) hatte eine Claudicatio intermittens und Myalgien in der Hals- und Nackenregion. Zwei Patienten (Fall 4 und 6) hatten starke Schmerzen beim Kauen und Schlucken; es lagen also dreimal auch Symptome einer Polymyalgia rheumatica vor.
Bei den vier Männern war die etwas derbe und vergrößerte Leber auffällig, bei den beiden Patientinnen war
die Leber nicht vergrößert, palpatorisch aber ebenfalls derb.
In allen Fällen beobachteten wir eine erhöhte Bromsulfalein(Bromthalein®)Retention, die Aktivität der alkalischen Phosphatase war bei drei Patienten erhöht, die Elektrophorese zeigte immer eine deutliche Vermehrung der u2-Globuline, die Transaminasen waren normal. Die bei den ersten beiden Patienten durchgeführte Laparoskopie ergab den Verdacht auf eine Fettleber. Fall 1: Die periportalen Felder zeigen einen regelrechten Aufbau. Die Leberzellen weisen vor allem in den zentralen Läppchenabschnitten eine mäßiggradige feintropfige Verfettung auf. Bevorzugt in der Umgebung der Zentralvenen, zum Teil jedoch bis in die Intermediärzone reichend, stellen sich erweiterte und prall mit Blut gefüllte Sinusoide dar. Die angrenzenden Leberzellen zeigen strekkenweise eine leichte Atrophie (Abbildung 1).
Fall 2: Die portalen Felder zeigen keine krankhaften Veriinderungen. Die Leberzellen sind vornehmlich in den zentralen Läppchenabschnitten mäßig viel fein- bis mitteltropfig verfettet. In größeren perizentralen Abschnitten stellen sich erweiterte, prall mit Blut gefüllte Sinusoide dar. Die angrenzenden Leberzellen weisen Veränderungen im Sinne einer Druckatrophie auf. Hin und wieder sieht man hier Einzelzellnekrosen sowie aktivierte Sternzellen. In peripheren Läppchenabschnitten läßt sich verhältnismäßig häufig Kernglykogen nachweisen.
Fall 3: Die periportalen Felder zeigen histologisch keine krankhaften Veränderungen. Die Leberzellen sind in den zentralen Abschnitten mäßiggradig fein- bis mitteltropfig verfettet. Daneben fallen hier erweiterte und prall mit Blut gefüllte Sinusoide auf. In der Umgebung periportaler Felder trifft man mehrfach auf Leberzellen und Kernglykogen. Fall 4: Histologisch besitzen die periportalen Felder einen regel-
rechten Aufbau. Die Leberzellen zeigen vornehmlich in zentralen Läppchenabschnitten eine nicht sehr ausgeprägte feintropfige Verfettung. Daneben trifft man hier hin und wieder gallig imbibierte Leberzellen sowie feine Gallenzylinder. Die Sinusoide sind in der Umgebung der Zentralvene erweitert und prall mit Blut gefüllt. Mitunter ist es hier zu einer Kapillarisierung der Sinusoidwände gekommen (Abbildung 2). Bei einer Kontroilbiopsie, die bei diesem Patienten nach zwei Monaten durchgeführt wurde, konnten bis auf eine geringe zentrale Verfettung und perizentrale Fibrose keine krankhaften Veränderungen festgestellt werden; insbesondere ergaben sich keine Hinweise auf eine Blutstauung oder eine Choiestase.
FallS: Die portalen Felder sind nur locker von Rundzellen durchsetzt, die Läppchenstruktur ist erhalten. An einer Stelle ist ein kleines Sternzellknötchen getroffen. In der Umgebung der ZentralAbbildungen 1 und 2 siehe Tafel Seite 1193
Deutsche Medizinische Wochenschrift
venen, mitunter jedoch bis in die Interrnediärzone reichend, erweiterte, mit Erythrozyten gefüllte Sinusoide. Die angrenzenden Leberzellen zeigen mitunter eine geringfügige Druckatrophie. Fall 6: Die portalen Felder enthalten lockere Infiltrate aus lymphoiden Zellelementen und eosinophilen Granulozyten. Die Läppchenstruktur ist erhalten. Keine Leberzellnekrosen. Innerhalb der Läppchen hin und wieder kleine Mesenchymzellansammlungen, die
sich aus gewucherten Sternzellen, Histiozyten und eosinophilen Granulozyten zusammensetzen. Es besteht also eine geringfügige unspezifische reaktive Hepatitis.
Die Leberbiopsie ergab in vier Fällen als wesentlichen Befund eine mäßige Leberzeliverfettung und Blutstauung der Leber, einmal auch eine geringe Cholestase, einmal eine geringe Blutstauung und ein Sternzellgranulom und einmal eine uncharakteristische Entzündung.
Diskussion Die Therapie mit Corticoiden führte bei allen sechs Patienten zu einer subjektiven Besserung innerhalb von Tagen; die Blutsenkungsreaktion und die charakteristische Erhöhung der u-Globuline gingen innerhalb von wenigen Wochen zurück. Gleichzeitig verkleinerte sich die Leber bei drei Patienten, die Bromsulfaleinretention und die alkalische Phosphatase normalisierten sich in allen Fällen. Nur eine Patientin (Fall S) hatte einen leichten subklinischen Diabetes, bei den anderen fatienten trat auch unter Corticoidbehandlung weder Glucosurie noch traten erhöhte Blutzuckerwerte auf. Ein Diabetes als Ursache der Fettleber bei den vier männlichen Patienten ist also auszuschließen, auch ein Alkoholabusus wurde bei allen Patienten durch Fremdanamnese sowie monatebis jahrelange ambulante Nachkontrolle ausgeschlossen. Für eine medikamentöse Leberschädigung ergaben sich anamnestisch ebenfalls keine Anhaltspunkte. Die Leber-Kontrollbiopsie, die bei einem Patienten (Fall 4) nach 2 Monaten vorgenommen worden war, ergab noch eine geringe Leberzellverfettung, während Blutstauung und Cholestase nicht mehr nachweisbar waren. Lebervergrößerung und Laboratoriumsbefunde waren zurückgegangen bzw. normalisiert. In allen Fällen bestand ein enger zeitlicher Zusammenhang zwischen der Besserung der Arteriitis einerseits und der Normalisierung der Lebervergrößerung sowie der Bromsulfaleinretention andererseits. D a bei unseren vier männliche,n Patienten keine entzündliche Lebererkrankung vorlag, erscheint bei ihnen ein direkter Effekt der Corticoide auf die Hepatopathie ausgeschlossen. Es liegt näher, die Riesenzellarteriitis mit der verzögerten Bromsulfaleinelimination, der Leberzellverfettung und Blutstauung in ursächlichen Zusammenhang zu bringen. Bei Autopsien wurde die Beteiligung viszeraler Gefäße von mehreren Autoren beobachtet, obwohl klinische Erscheinungen offenbar selten eindrucksvoll sind (7, 16, 23, 31). Eine arterielle Durchblutungsstörung der Leber aufgrund eines Befalls der Arteria hepatica würde vor allem die verzögerte Bromsulfaleinelimination erklären, da die Aufnahme des Farbstoffes in die Leber hierbei verlangsamt ist. Auch die vermehrte Fetteinlagerung ist mit einer arteriellen Durchblutungsstörung vereinbar. Eine Erklärung für die perizentrale Blutstauung fehlt dagegen völlig. Auch bei der 44jährigen Patientin von y. Dittrich und Mitarbeitern (7) war sie beobachtet wor-
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I 2.00
Nr. 34, 24. August 1979, 104. Jg.
Goßmann u. a. Leberveränderungen bei Riesenzellarteriitis
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Tab. 1. Wichtige Laboratoriumsbefunde und klinische Leberbefunde der Patienten mit Arteriitis temporalis
Fall
i
Initialen, Geschlecht, Alter (Jahre) A. B.
64
Blutsenkungsreaktion [mmi 120/126
Bilirubin im Serum GOT [amol/l] [U/li 17,1
13
GPT [U/li
20
BSP* 0/0
O
e
Retention
o
3S°/
77
O
u
Leber
-
37,5 8,5 17,0 15,0
180
3 cm unter dem Rippenbogen; Laparoskopie: braun-gelbliche nur geringfügig veränderte Leberoerfläche
22,0 2
J. B.
¿ 64
76/1 10
8,5
7
6
150/0
76
40,0 6,0 17,0 15,0 22,0
30
3,5 cm unter dem Rippenbogen; Laparoskopie: Leber etwas gelblich gefleckt mit vermehrter Felderung
3
E. J.
¿ 71
58/93
6,8
10
-
17°/o
67
46,0 7,0 14,0 14,0 19,0
31
Leber 3 cm unter dem Rippenbogen (Höhe in der Mediokiavikularlinie
31,0 7,0 13,5 14,0 34,5
92
55,0 6,0
218
Leber 3 cm unter dem Rippenbogen (11 cm hoch in der Medioklavikularlinie), derb
191
Leber nicht vergrößert, etwas derb
s
H. j. ¿ 71
F. P.
9 74
112/123
102/136
13,7
12,0
18
20
-
9
-
20 mg/l
6,5 mg/I
63
14 cm)
14,0 13,0 12,0 6
E. K.
9 72
115/135
-
8
9
14,7 mg/I
70
52,0
Leber 3 cm unter dem Rippenbogen (Höhe in der Medioklavikularlinie
7,0 14,0 11,0 16,0
* Bromsulfaleintest im Fall 1-3: Retention nach 45 Minuten in */ (normal bis 5°/o), im Fall 4-6: Konzentration im Serum nach 45 Minuten in mg/I (normal bis 2 mg/l) ° alkalische Phosphatase im Fall 4-6 »optimierte* Methode, normal bis 190 U/I
den, hier war als Ursache eine Herzinsuffizienz anzunehmen. Bei unseren Patienten bestand klinisch keine Herzinsuffizienz, gezielte kardiologische Untersuchungen
wurden nicht vorgenommen. Digitalis-Präparate wurden nicht gegeben. Das Elektrokardiogramm erbrachte in keinem Fall einen Hinweis auf einen Befall der Koro- nararterien, wie er von anderen Autoren mehrfach beschrieben wurde.
Die pathologischen Leberbefunde lassen sich dem Krankheitsbild der Riesenzellarteriitis zuordnen. Diese Feststellung ist gerade in jenen diagnostisch schwierigen Fällen hilfreich, die den Verdacht auf eine maligne Erkrankung wecken. Nicht selten ist offenbar eine Erhöhung der alkalischen Phosphatase (6, 11, 30), wie auch bei drei unserer sechs Patienten. Die Aktivität der Transaminasen ist seltener erhöht, eine verzögerte Bromsulfaleinclearance ist, wenn man nur danach sucht, fast immer festzustellen (6, 30, eigene Fälle). Insgesamt sollen »Leberfunktionstests« nach einer Übersicht von Healey (14) in etwa drei Viertel der Fälle pathologisch ausfallen. Die histologischen Untersuchungsbefunde sind bisher nur spärlich. Dickson und Mitarbeiter (6) fanden in zwei Fällen Leberzeilverfettung, in zwei weiteren Fällen (trotz pathologischer Bromsulfaleinwerte) Normalbefunde.
Normale leberhistologische Befunde bei verzögerter Bromsulfaleinclearance beschrieben Waldman und Werner (30) in zwei Fällen, einmal fanden sie eine Cholestase. In je einem Fall sind Rundzellinfiltrate der peri-
portalen Felder von drei Autoren beschrieben worden (17, 18, 27), zweimal mit Granulomen (17, 8), einmal mit Fibrose einhergehend (27). Unsere eigenen Befunde ergänzen dieses Bild noch durch die Feststellung einer Kombination von Leberzellverfettung und Blutstauung in
vier Fällen, während wir in einem weiteren Fall ein Sternzellgranulom fanden. Die entzündlichen Veränderungen im sechsten Fall lassen sich in den Rahmen der letztgenannten drei Fälle aus der Literatur einordnen. Die elektronenmikroskopische Untersuchung eines Leberbiopsiezylinders von einem SOjährigen Patienten mit Poly-
myalgia rheumatica (und klinisch stummer Arteriitis temporalis) zeigte parakristalline Einschlüsse in den
Mitochondrien, außerdem war die normale Organisation des Ergastoplasmas gestört und das glatte endoplasmatische Retikulum geschwollen. Diese uncharakteristischen Veränderungen hatten nicht zu einem lichtmikroskopisch erfaßbaren Befund geführt. Weitere elektronenmikroskopische Untersuchungen sind wünschenswert (26).
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4
15 cm)
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Prof. Dr. H. H. Goßmann Innere Abteilung des Kreiskrankenhauses 5900 Siegen 1, Kohlbettstr. 15 Prof. Dr. W. Dölle Medizinische Universitätsklinik 7400 Tübingen, Otfried-Müller-Straße
Prof. Dr. G. Korb Pathologisches Institut am Städtischen Krankenhaus 8480 Weiden, Bismarckstr. 30
Prof. Dr. H. Gerdes, Prof. Dr. G. A. Martini Medizinische Universitätsklinik 3550 Marburg, Mannkopffstr. 1
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12.02
Zur Arbeit Goßmann u. a. (Seite 1199-1202)
"93
Leberveräriderungen bei Riesenzellarteriltis
mittel- bis bis grobtropfige grobtropfige LeberzeliverLeberzeliverAbb. Abb. 1. 1. FaIl Fall11: mäßiggradige, niäßiggradige, mittel-
Abb. 2. Fall 4: einzelne gröfere Fettvakuolen in Leberzellen. ErAbb. 2. Fall 4: einzelne Fettvakuolen in Leberzellen. Erweiterte Sinusoide in dergrößere Umgebung einer Zentralvene (ZV). Forweiterte Sinusoide in der Umgebung einer Zentralvene (ZV). Formalin, Hämatoxylin-Eosin, 218 : 1. malin, Hiimatoxylin-Eosin, 218: 1.
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fettung. fettung. Zum Zum Teil Teil deutlich deutlich erweiterte erweiterte und und mitunter mitunter bis bis in in die die PeriPeriprall mit mit Erythrozyten Erythrozyten gefüllte Sinusoide. reichende, prall pherie reichende, pherie gefüllte Sinusoide. PF = portales portales Feld, Feld, ZV ZV == Zentralvene. Zentralvene. Pfeile Pfeile == Sinusoidektasien. Sinusoidektasien. PF = Formalin, Hämatoxylin-Eosin,103 103: :1.1. Formalin, Hämatoxylin-Eosin,
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Dtsch. med. Wschr. 104 (1979), 1199-1202 (13 Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Leberveränderungen bei Riesenzellarteriitis Arteriitis temporalis und Polymyalgia rheumatica H. H. Goßmann, W. Dölle, G. Korb, H. Gerdes und G. A. Martini
Bei sechs älteren Patienten mit Riesenzellarteriitis (Arteriitis temporalis, dreimal mit Polymyalgia rheumatica) wurden Leberveränderungen festgestellt. Histologisch fand sich viermal eine Fettinfiltration und fünfmal eine perizentrale Blutstauung der Leber, einmal ein Sternzellknötchen und einmal eine unspezifische Hepatitis. Der Bromsulfaleintest war in allen Fällen pathologisch, normalisierte sich aber rasch im Zusammenhang mit der erfolgreichen Corticoidbehandlung der Artériitis. Die Pathogenese der Leberveränderungen ist unklar. Aufgrund unserer Beobachtungen und Mitteilungen in der Literatur sind wir der Ansicht, daß es sich um typische Begleiterscheinungen der Riesenzellarteriitis handelt, deren Kenntnis für die Diagnose des Grundleidens bedeutungsvoll ist. Bei der Riesenzellarteriitis können die Zeichen der Arteriitis temporalis oder der Polymyalgia rheumatica klinisch im Vordergrund stehen. Mischbilder beider Verlaufsformen beobachtet man in der Hälfte bis drei Viertel der Fälle (2, 14). Das weite Spektrum der Symptome ist durch den Befall verschiedener Arterien zu erklären: Neurologische und ophthalmologische Zeichen, insbesondere Erblindung (1, 4, 13) im Rahmen der »Arteriitis cranialis«, Schmerzen im Nacken-, Schulter- und Beckenbereich bei der Polymyalgia rheumatica (bei der neuer0012-0472/79
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Liver changes in giant-cell
arteritis: temporal arteritis and rheumatic polymyalgia Liver changes were demonstrated in six elderly patients with giantcell arteritis (temporal arteritis, three with polymyalgia). Histologically there was fatty infiltration in four and pericentral congestion in five, star-cell nodules in one and non-specific hepatitis in one. Bromsulphalein test was
abnormal in all, but rapidly became normal as the arteritis
was successfully treated with corticoids. The pathogenesis of the liver changes is unclear. The authors' observations and published reports suggest that they are typical of giant-cell arteritis; it is of importance in the diagnosis of underlying disease.
dings aufgrund szintigraphischer Befunde auch eine Synovitis diskutiert wird, 14), Herzinfarkt, Aortenruptur (16, 31). Mehr oder weniger ausgeprägt sind dabei meist allgemeines Krankheitsgefühl, Fieber, Anorexie, Gewichtsabnahme und Anämie (3, 5, 8-10, 12, 15, 19-26,
28-30). Die Patienten werden deshalb oft unter dem Verdacht auf eine maligne Erkrankung überwiesen. Leberveränderungen im Zusammenhang mit Arteriitis temporalis oder Polymyalgia rheumatica sind bisher nur vereinzelt mitgeteilt worden (6, 16, 17, 27), sie scheinen
$ 02.00 © 1979 Georg Thieme Publishers
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Nr. 34, 24. August 1979, 104. Jg.
Goßmann u. a.: Leberveränderungen bei Riesenzellarteriitis
aber zumindest bei der Arteriitis temporalis keine Ausnahme, sondern eher die Regel zu sein.
Eigene Beobachtungen Wir beobachteten vier Männer, von denen zwei 64 und zwei 71 Jahre alt waren, und zwei Frauen im Alter von 74 und 72 Jahren. Die Diagnose »Arteriitis temporalis« wurde in allen Fällen durch Biopsie aus der Schläfenarterie gesichert.
Alle Patienten klagten über Kopfschmerzen, zwei der Männer und beide Frauen hatten an Gewicht abgenom-
men, ein Patient (Fall 2) hatte eine Claudicatio intermittens und Myalgien in der Hals- und Nackenregion. Zwei Patienten (Fall 4 und 6) hatten starke Schmerzen beim Kauen und Schlucken; es lagen also dreimal auch Symptome einer Polymyalgia rheumatica vor.
Bei den vier Männern war die etwas derbe und vergrößerte Leber auffällig, bei den beiden Patientinnen war
die Leber nicht vergrößert, palpatorisch aber ebenfalls derb.
In allen Fällen beobachteten wir eine erhöhte Bromsulfalein(Bromthalein®)Retention, die Aktivität der alkalischen Phosphatase war bei drei Patienten erhöht, die Elektrophorese zeigte immer eine deutliche Vermehrung der u2-Globuline, die Transaminasen waren normal. Die bei den ersten beiden Patienten durchgeführte Laparoskopie ergab den Verdacht auf eine Fettleber. Fall 1: Die periportalen Felder zeigen einen regelrechten Aufbau. Die Leberzellen weisen vor allem in den zentralen Läppchenabschnitten eine mäßiggradige feintropfige Verfettung auf. Bevorzugt in der Umgebung der Zentralvenen, zum Teil jedoch bis in die Intermediärzone reichend, stellen sich erweiterte und prall mit Blut gefüllte Sinusoide dar. Die angrenzenden Leberzellen zeigen strekkenweise eine leichte Atrophie (Abbildung 1).
Fall 2: Die portalen Felder zeigen keine krankhaften Veriinderungen. Die Leberzellen sind vornehmlich in den zentralen Läppchenabschnitten mäßig viel fein- bis mitteltropfig verfettet. In größeren perizentralen Abschnitten stellen sich erweiterte, prall mit Blut gefüllte Sinusoide dar. Die angrenzenden Leberzellen weisen Veränderungen im Sinne einer Druckatrophie auf. Hin und wieder sieht man hier Einzelzellnekrosen sowie aktivierte Sternzellen. In peripheren Läppchenabschnitten läßt sich verhältnismäßig häufig Kernglykogen nachweisen.
Fall 3: Die periportalen Felder zeigen histologisch keine krankhaften Veränderungen. Die Leberzellen sind in den zentralen Abschnitten mäßiggradig fein- bis mitteltropfig verfettet. Daneben fallen hier erweiterte und prall mit Blut gefüllte Sinusoide auf. In der Umgebung periportaler Felder trifft man mehrfach auf Leberzellen und Kernglykogen. Fall 4: Histologisch besitzen die periportalen Felder einen regel-
rechten Aufbau. Die Leberzellen zeigen vornehmlich in zentralen Läppchenabschnitten eine nicht sehr ausgeprägte feintropfige Verfettung. Daneben trifft man hier hin und wieder gallig imbibierte Leberzellen sowie feine Gallenzylinder. Die Sinusoide sind in der Umgebung der Zentralvene erweitert und prall mit Blut gefüllt. Mitunter ist es hier zu einer Kapillarisierung der Sinusoidwände gekommen (Abbildung 2). Bei einer Kontroilbiopsie, die bei diesem Patienten nach zwei Monaten durchgeführt wurde, konnten bis auf eine geringe zentrale Verfettung und perizentrale Fibrose keine krankhaften Veränderungen festgestellt werden; insbesondere ergaben sich keine Hinweise auf eine Blutstauung oder eine Choiestase.
FallS: Die portalen Felder sind nur locker von Rundzellen durchsetzt, die Läppchenstruktur ist erhalten. An einer Stelle ist ein kleines Sternzellknötchen getroffen. In der Umgebung der ZentralAbbildungen 1 und 2 siehe Tafel Seite 1193
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venen, mitunter jedoch bis in die Interrnediärzone reichend, erweiterte, mit Erythrozyten gefüllte Sinusoide. Die angrenzenden Leberzellen zeigen mitunter eine geringfügige Druckatrophie. Fall 6: Die portalen Felder enthalten lockere Infiltrate aus lymphoiden Zellelementen und eosinophilen Granulozyten. Die Läppchenstruktur ist erhalten. Keine Leberzellnekrosen. Innerhalb der Läppchen hin und wieder kleine Mesenchymzellansammlungen, die
sich aus gewucherten Sternzellen, Histiozyten und eosinophilen Granulozyten zusammensetzen. Es besteht also eine geringfügige unspezifische reaktive Hepatitis.
Die Leberbiopsie ergab in vier Fällen als wesentlichen Befund eine mäßige Leberzeliverfettung und Blutstauung der Leber, einmal auch eine geringe Cholestase, einmal eine geringe Blutstauung und ein Sternzellgranulom und einmal eine uncharakteristische Entzündung.
Diskussion Die Therapie mit Corticoiden führte bei allen sechs Patienten zu einer subjektiven Besserung innerhalb von Tagen; die Blutsenkungsreaktion und die charakteristische Erhöhung der u-Globuline gingen innerhalb von wenigen Wochen zurück. Gleichzeitig verkleinerte sich die Leber bei drei Patienten, die Bromsulfaleinretention und die alkalische Phosphatase normalisierten sich in allen Fällen. Nur eine Patientin (Fall S) hatte einen leichten subklinischen Diabetes, bei den anderen fatienten trat auch unter Corticoidbehandlung weder Glucosurie noch traten erhöhte Blutzuckerwerte auf. Ein Diabetes als Ursache der Fettleber bei den vier männlichen Patienten ist also auszuschließen, auch ein Alkoholabusus wurde bei allen Patienten durch Fremdanamnese sowie monatebis jahrelange ambulante Nachkontrolle ausgeschlossen. Für eine medikamentöse Leberschädigung ergaben sich anamnestisch ebenfalls keine Anhaltspunkte. Die Leber-Kontrollbiopsie, die bei einem Patienten (Fall 4) nach 2 Monaten vorgenommen worden war, ergab noch eine geringe Leberzellverfettung, während Blutstauung und Cholestase nicht mehr nachweisbar waren. Lebervergrößerung und Laboratoriumsbefunde waren zurückgegangen bzw. normalisiert. In allen Fällen bestand ein enger zeitlicher Zusammenhang zwischen der Besserung der Arteriitis einerseits und der Normalisierung der Lebervergrößerung sowie der Bromsulfaleinretention andererseits. D a bei unseren vier männliche,n Patienten keine entzündliche Lebererkrankung vorlag, erscheint bei ihnen ein direkter Effekt der Corticoide auf die Hepatopathie ausgeschlossen. Es liegt näher, die Riesenzellarteriitis mit der verzögerten Bromsulfaleinelimination, der Leberzellverfettung und Blutstauung in ursächlichen Zusammenhang zu bringen. Bei Autopsien wurde die Beteiligung viszeraler Gefäße von mehreren Autoren beobachtet, obwohl klinische Erscheinungen offenbar selten eindrucksvoll sind (7, 16, 23, 31). Eine arterielle Durchblutungsstörung der Leber aufgrund eines Befalls der Arteria hepatica würde vor allem die verzögerte Bromsulfaleinelimination erklären, da die Aufnahme des Farbstoffes in die Leber hierbei verlangsamt ist. Auch die vermehrte Fetteinlagerung ist mit einer arteriellen Durchblutungsstörung vereinbar. Eine Erklärung für die perizentrale Blutstauung fehlt dagegen völlig. Auch bei der 44jährigen Patientin von y. Dittrich und Mitarbeitern (7) war sie beobachtet wor-
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I 2.00
Nr. 34, 24. August 1979, 104. Jg.
Goßmann u. a. Leberveränderungen bei Riesenzellarteriitis
I 2.01
Tab. 1. Wichtige Laboratoriumsbefunde und klinische Leberbefunde der Patienten mit Arteriitis temporalis
Fall
i
Initialen, Geschlecht, Alter (Jahre) A. B.
64
Blutsenkungsreaktion [mmi 120/126
Bilirubin im Serum GOT [amol/l] [U/li 17,1
13
GPT [U/li
20
BSP* 0/0
O
e
Retention
o
3S°/
77
O
u
Leber
-
37,5 8,5 17,0 15,0
180
3 cm unter dem Rippenbogen; Laparoskopie: braun-gelbliche nur geringfügig veränderte Leberoerfläche
22,0 2
J. B.
¿ 64
76/1 10
8,5
7
6
150/0
76
40,0 6,0 17,0 15,0 22,0
30
3,5 cm unter dem Rippenbogen; Laparoskopie: Leber etwas gelblich gefleckt mit vermehrter Felderung
3
E. J.
¿ 71
58/93
6,8
10
-
17°/o
67
46,0 7,0 14,0 14,0 19,0
31
Leber 3 cm unter dem Rippenbogen (Höhe in der Mediokiavikularlinie
31,0 7,0 13,5 14,0 34,5
92
55,0 6,0
218
Leber 3 cm unter dem Rippenbogen (11 cm hoch in der Medioklavikularlinie), derb
191
Leber nicht vergrößert, etwas derb
s
H. j. ¿ 71
F. P.
9 74
112/123
102/136
13,7
12,0
18
20
-
9
-
20 mg/l
6,5 mg/I
63
14 cm)
14,0 13,0 12,0 6
E. K.
9 72
115/135
-
8
9
14,7 mg/I
70
52,0
Leber 3 cm unter dem Rippenbogen (Höhe in der Medioklavikularlinie
7,0 14,0 11,0 16,0
* Bromsulfaleintest im Fall 1-3: Retention nach 45 Minuten in */ (normal bis 5°/o), im Fall 4-6: Konzentration im Serum nach 45 Minuten in mg/I (normal bis 2 mg/l) ° alkalische Phosphatase im Fall 4-6 »optimierte* Methode, normal bis 190 U/I
den, hier war als Ursache eine Herzinsuffizienz anzunehmen. Bei unseren Patienten bestand klinisch keine Herzinsuffizienz, gezielte kardiologische Untersuchungen
wurden nicht vorgenommen. Digitalis-Präparate wurden nicht gegeben. Das Elektrokardiogramm erbrachte in keinem Fall einen Hinweis auf einen Befall der Koro- nararterien, wie er von anderen Autoren mehrfach beschrieben wurde.
Die pathologischen Leberbefunde lassen sich dem Krankheitsbild der Riesenzellarteriitis zuordnen. Diese Feststellung ist gerade in jenen diagnostisch schwierigen Fällen hilfreich, die den Verdacht auf eine maligne Erkrankung wecken. Nicht selten ist offenbar eine Erhöhung der alkalischen Phosphatase (6, 11, 30), wie auch bei drei unserer sechs Patienten. Die Aktivität der Transaminasen ist seltener erhöht, eine verzögerte Bromsulfaleinclearance ist, wenn man nur danach sucht, fast immer festzustellen (6, 30, eigene Fälle). Insgesamt sollen »Leberfunktionstests« nach einer Übersicht von Healey (14) in etwa drei Viertel der Fälle pathologisch ausfallen. Die histologischen Untersuchungsbefunde sind bisher nur spärlich. Dickson und Mitarbeiter (6) fanden in zwei Fällen Leberzeilverfettung, in zwei weiteren Fällen (trotz pathologischer Bromsulfaleinwerte) Normalbefunde.
Normale leberhistologische Befunde bei verzögerter Bromsulfaleinclearance beschrieben Waldman und Werner (30) in zwei Fällen, einmal fanden sie eine Cholestase. In je einem Fall sind Rundzellinfiltrate der peri-
portalen Felder von drei Autoren beschrieben worden (17, 18, 27), zweimal mit Granulomen (17, 8), einmal mit Fibrose einhergehend (27). Unsere eigenen Befunde ergänzen dieses Bild noch durch die Feststellung einer Kombination von Leberzellverfettung und Blutstauung in
vier Fällen, während wir in einem weiteren Fall ein Sternzellgranulom fanden. Die entzündlichen Veränderungen im sechsten Fall lassen sich in den Rahmen der letztgenannten drei Fälle aus der Literatur einordnen. Die elektronenmikroskopische Untersuchung eines Leberbiopsiezylinders von einem SOjährigen Patienten mit Poly-
myalgia rheumatica (und klinisch stummer Arteriitis temporalis) zeigte parakristalline Einschlüsse in den
Mitochondrien, außerdem war die normale Organisation des Ergastoplasmas gestört und das glatte endoplasmatische Retikulum geschwollen. Diese uncharakteristischen Veränderungen hatten nicht zu einem lichtmikroskopisch erfaßbaren Befund geführt. Weitere elektronenmikroskopische Untersuchungen sind wünschenswert (26).
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4
15 cm)
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12.02
Zur Arbeit Goßmann u. a. (Seite 1199-1202)
"93
Leberveräriderungen bei Riesenzellarteriltis
mittel- bis bis grobtropfige grobtropfige LeberzeliverLeberzeliverAbb. Abb. 1. 1. FaIl Fall11: mäßiggradige, niäßiggradige, mittel-
Abb. 2. Fall 4: einzelne gröfere Fettvakuolen in Leberzellen. ErAbb. 2. Fall 4: einzelne Fettvakuolen in Leberzellen. Erweiterte Sinusoide in dergrößere Umgebung einer Zentralvene (ZV). Forweiterte Sinusoide in der Umgebung einer Zentralvene (ZV). Formalin, Hämatoxylin-Eosin, 218 : 1. malin, Hiimatoxylin-Eosin, 218: 1.
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fettung. fettung. Zum Zum Teil Teil deutlich deutlich erweiterte erweiterte und und mitunter mitunter bis bis in in die die PeriPeriprall mit mit Erythrozyten Erythrozyten gefüllte Sinusoide. reichende, prall pherie reichende, pherie gefüllte Sinusoide. PF = portales portales Feld, Feld, ZV ZV == Zentralvene. Zentralvene. Pfeile Pfeile == Sinusoidektasien. Sinusoidektasien. PF = Formalin, Hämatoxylin-Eosin,103 103: :1.1. Formalin, Hämatoxylin-Eosin,
