Magnetresonanztomographische Darstellung der Liquorpulsbewegungbei Hydrozephalus communicans vor und nach Shuntanlage*
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Zusammenfassung - 16 Paticntcn mit kommunizierendem Ilydrozephalus sowie 5 gesuiide Probanden wurden zur Darstellung des pulsatilen Liquorflußmusters mit einer flußsensitiven 2D-FLASH-Sequenz untersucht. Nach Anlage eines ventrikuloperitoncalen/-atrialeri Shurils wurden die Patienten mehrmals kernspintomographisch kontrolliert. um eventuelle postoperative Änderungen der Flußdynarnik nachzuweisen. Am häufigsten (n=12) fand sich ein präoperativ hyperdynarncs Liquorpulsationsmuster, welches sich nach Shuntanlage im Sinne einer Reduzierung besserte (n = 8). Der Reduktion des pulsatilen Flußniusters stand in diesen Fällen eine klinische Befundbesserung gegenüber. Mit der vorliegenden Methode scheint eine klinische Entscheidunghilfe zur Frage einer eventuellen Shuntanlage bei Patienten mit Hydrocephalus communicaiis möglich.
Schlüsselwörter .
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Magnetresonanztornographie - Hydrocephalus communicans - Liquorfluß - Atrioventrikulärer Shunt
Einleitung
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Als Hydrozephalus bezeichnet man eine Zunahme der I.iquorraume auf Kosten des Hirngewebes. Die typischen klinischen Symptome einer begleitenden Hirndrucksteigerung wie Ubelkeit und Erbrechen werden bei einer progredienten Bewußtseinstrübung leicht zugeordnet. Die Diagnosefindung wird durch einen rasch fortschreitenden Krankheitsverlauf vereinfacht und irn CT anhand der Erweiterung des Ventrikelsystems einfach erkannt. Die Differentialdiagnose zwischen kornmunizierendem Hydrozephalus und Verschlußhydrozephalus ist cornputertomographisch schwierig, da sich Aquäduktstenosen als häufigste anatomische Ursache eines Verschlußhydrozephalus iin allgemeinen nur indirekt nachweisen lassen. Die Kernspintomographie kann auch diskrete ana~
MR imaging of pulsatile CSF movement in hydrocephalus communicans before and a h c r CSF s h u n t implanlalion --
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16 patients with hydrocephalus cornniunicans and 5 healthy \iolunteers were examined to demonstrate the Pattern of the pulsatile CSF flow. Aftnr implantation of a CSF shunt systern the Same patients were cxamined again to show the influerice of the shunt on the CSF pulsations. We used a flow-sensitised. cardiac-gated 2D FLASH sequence and analysed the phase and magnitude images. It could be shown that most patients (n = 12) had a hyperdynamic pulsatile flow preoperatively. After shunt implantation the pulsatile CSF motiori and the clinical Symptoms were iinproved in 8 of these patients. MRI of pulsatile CSF flow movernent seems to be a helpful noninvasive tool to estimate the prognosis of a shunt implantation in patients with hydrocephalus comrnunicans.
Key words Magnetic resonance imaging - Hydrocephaliis cornmiinicans - CSF flow - CSF shurit System
tomische Veränderungen im Aquäduktbereich nachweisen, da sich aufgrund der beliebigen Sc$riittlührung die zentralen. inneren Liquorwege auf einem Bild gleichzeitig darstellen (sagittale Schnittführung durch die Medianlinie). Ein weiteres. eindeutiges Zeichen eines Hydrozephalus, eine Absenkung des Bodens des 3.Ventrikcls, hilft differentialdiagnostisch nicht. da es nicht nur bei einem Verschlußhydrozephalus. sondern auch bei einem kommunizierenden Hydrozephalus vorgefunden wird. Findet sich anamnestisch keine auslösende Ursache wie Meningitis oder Blutung. dann kann der kommunizierende Hydrozephalus. der auch gelegentlich als sogenannter Normaldruckhydrozephalus (NPH) bezeichnet wird, größere diagnostische Probleme bereiten. insbesondere wenn eine rasch progrediente klinische Ver-
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Fortschr. Höntgenstr. 157,6(1992)555-560 O Ccorg ThicmeVerlag Stuttgart . Neiw York
Herrn Prof. L)r.med. G. Bnrgon ziim 65. Ceburtstaggewidrnet.
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Von A. Goldrnann, U . ~ i r n z ' C, . ~ o t e r m u n d ' J. . M . Friedrictz und P. Schnarkou~ski Abteilung Radiologie I der llnivarsit%tlilm (~rztlic:hr!r1)irektor:Prof. Dr. nicd. G . Bargon) ' Abteilung Neuroc:hirurgir. Biiiidcswchrkrankcnhaus lllm (Abteilungsleiter:Prof. I)r. rnrd. P. 0ldenkoil.J
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Die Differentialdiagnosc zwischen einer Hirnatrophie. ciner .,arrestedU Form d e s Hydrozephalus ( d a s heißt ein zurn Stillstand gckommener Hydrozephalus iin Sinne eincs frühkindlichen Hirnschadens) und dem progredienten, sogenanntcn Normaldruckhydroxephalus ist bei ciner Ventrikelrrweilerung mit diskreten, subjektiven, iinspezi[ischen Störungen wie Kopfschmerzen. Schwindel, Gangstörung und Leistungsminderung schwierig zu slellen. Dieses gilt insbesondere für ältere Patientcn. bei denen sich häufig eine l lirnatrophie überlagert. Der Diagnosestelliing kornmt beim NPH besondere Bedeutung zu. d a dieser i m Gegensatz z u r Hirnatrophir einen1 therapeutischen Ansatz zugänglich ist. Literaturangaben (2, 3, 12-14) beschreiben aufgrund kernspintomographischer Untersuchungen bei NYH einc vermehrte Liquorflußbewegung und diskutieren die mögliche Rolle d e r Kernspintomographie z u r Diagnose eines NPH. Die vorliegende Arbeit nimmt diese Literaturberichte zum Anlaß, die pulsatile I,iquorilußbewegung bei Patienten mit kommunizierendem Hydrozephalus vor und nach Shuntanlage kernspintomographisch zu untersuchen. Oberprüft wurden die Veränderungen d e r dynamischen Berunde mit d e r Fragestellung, o b e s kernspintomographische Kriterien gibt, die eine präoperative Abschätzung d e r Prognose nach Shuntanlage erlauben.
Patienten und Methoden
Goltlrnnnrc und Mitnrb. -
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lurig von Flußbcwegung in kranio-kaudalcr Richtung zu erriiöglichen. Pliißbewegung wurdc in kranialer Richtung signalreicli. in kaudaler Kichtung sigiialarm dargestellt (statioiitir~s&webe: rnittlerer Grauwert). Ais Seridespule wurde der Körperresoriator verwendet. als r:mpfangsantciine dieiile eine zirkulär polarisierte Kopfspule. Beurteilen ließeii sich dio Dynamik der Liquorzirkulation vorn Foramen Monroi bis Forameii Magendii sowie am kranio-zervikalen Übergang. präpontin und im Bereich der Vicr hügelxisternc im Betrags- und typischerwcisc im Phasenbild. Der Versuch einer quantitativen Beurteilung erfolgte aus dcn I'hasenbildcrn mit Sigrialiritcnsitätsmcssungen. Zur Aiiswertung vcrwertbar erwies sich nur die Regioii des Ausgangs des 3. Ventrikels. Hier mirden die Phasenwinkcl im zeitlichen Verlauf bcstimmt und ein Rangewert aus der Differenz dcr Extremwerte (kranialdkaudale ßewegung) bestimmt. Der Zeitpunkt dcr MK-Untersucliuiigen war bei allen Patientcn vor der Operation. wenige Tage nach der Operation sowic 3 iirid teilweise 6 Monate postoperativ.
Ergebnisse --
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T-.-
Im Normalkollektiv zeigte sich einc sichtbare Liquorbewegung lediglich in den Phasenbildern iAbb.lb). Diese w a r im Bereich d e s kranio-zervikalen iibergangs a m ausgeprägtesten und zeigte sich in Form einer Auf- und Abbewegung. Eine kaum sichtbare. a b e r bei differenzierter Betrachtung besonders in d e r Cine-Schleife nachweisbare pulsatile Liquorbewegung w a r im Verlaul Aquädukt-Boden 4. Ventrikel-Foramen Magendii bis a n die Cisterna magna nachweisbar. Ein Rückfluß w a r a m Ausgang d e s 3. Ventrikels n u r bei zwei Probanden a n d e u tungsweise sichtbar. Der mittlere Phasenwinkelrange d e r Probandengruppe a m Ausgang d e s 3. Ventrikels betrug 9,2" (Max.: 13,2";Min.: 4.4").
Es wurdcn 16 Patienten (21-80 Jahrc. Y W. 7 m) mit Verdacht auf Hydrocephalus communicans präoperativ sowic nach Anlage eines vcntrikuloperitonealen/-atrialenShuntsystems (14rnal Spitz-Holler-tligh-Ventil. lmal Ventilsystcm Hakim High und 1 mal Multipurpose-Ventil Fa. Baxter) klinisch und kernspintornographiscli untcrsucht. Als Kontrollgruppe dienten 5 freiwillige Probanden (25-30 Jahre. 4 m, 1 W). Bei allen Patienten lag zum Zeitpunkt der MR-Untersuchung ein krariielles CT vor, welches eine innenbetonte Erweitemng der Liquorräume zeigte. Dicsc war bei 4 Patientcn in der Verlaufsbeobachtung progredient, so daß eine OP-lridikation vorlag. Die OP-Indikation der verbleibenden 12 Patienten wurde aus einer cpiduralen Druckiiiessung mit lurnbalern Volumcnbelastungstext zur Bestimmung der Cornpliance abgeleitet.
Die klinischen Symptome aller 16 Patientcn bestanden in sub.jektiven Symptomen wie Kopfschmerzen, teilweise Schwindel und verminderter Leistungsrahigkeit. Objektive Symptome wie kleinschrittiges Gangbild w a r e n bei den älteren Patienten ausgeprägter. Drei Patienten hatten ein schweres hirnorganisches Psychosyndrom und zeigten eine progrediente Ventrikelerweiterung in d e n CT-Verlaufskontrollen (Ätiologie: Meningoenzephalitis, Massenblutung, spinaler Block bei malignem zervikalen Tumor). Bei drei weiteren Patienten ergab die auffällige Kopfforrn einen Hinweis auf einen Krankheitsbeginn vor Verschluß d e r Schädelnähte.
Die kcrnspintomographische Untersuchung (Magnetom h3SI'. Siemens. Erlangen) beinhaltete neben den routinem>ßig durchgeführten T l - Ünd Ta-gcwichteten SpineclioSequenzen (TR= 500 ms. TE= 15 ms; TR=2000 ms. TE-20/ 80 ms) eine zusätzliche EKC-getriggerte iiußsensitive Cradientenecho-Sequenz (FLASH ZD: TR=6O ms, TE= 10 ms, Flipwinkel 10"). Mit dieser Sequenz wurden 12Bilder (1.Bild getriggertaufdie R-Zacke des EKC mit einem Triggerdelay von 200 ins, weitcrc 11 Bilder im Abstand von 60 ms) angefertigt. Eine Zuordnung der einzelnen Bilder zu den verschiedenen Phasen des Herzzyklus war somit möglich. Zur Beurteilung der Liquorpulsationsbewegung wurden neben den üblichen Betragsbildern (Abb. 1 a. 2 a U. 3 a) zusätzliche korrigierte Phascnbilder errechnet (Abb. 1 b. 2 b U. 3 b) und diese zur Auswertung in einer Cine-Schleife betrachtet. Zur gleichzeitigen Darstellung der mittelständigcn. inneren LiquorWege wurde eine sagittale Schnittführung durch die Medianlinie gewählt (Schichtdicke 6 mm, FOV 230 rnm). Die Frequenzkodierung erfolgte in kranio-kaudaler Richtung. um eine I'hasendarstel-
Zwölf Patienten zeigten im MR präoperativ eine hyperdynarne Liquorpulsation. besonders a m Ausgang d e s 3. Ventrikels. In d e r Diastole w a r eine verlängerte und deutliche Rückstromstrecke im 3. Ventrikel zu erkennen. Der Durchstrom durch d e n Aquädukt w a r in allen Fällen deutlich erkennbar und im Vergleich z u m Normalkollektiv vermehrt (Abb. 2). Eine Korrelation d e r Ausprägung d e r klinischen Befunde zu d e r Höhe d e r Phasenrangewerte (präoperativer Mittelwert: 34.3"; Max.: 75.5"; Min.: 16,W) fand sich innerhalb dieser Gruppe nicht. Die Compliance im zusätzlich durchgeführten (n =9) lumbalen Volumenbelastungstest w a r bei allen diesen Patienten erniedrigt. Nach Anlage eines ventrikuloperitonealen Shunts zeigten sich 8 dieser Patienten (Gruppe 1) z u m Vorbefund klinisch deutlich gebessert, d a s Liquorflußmuster w a r gegenüber d e r Voriintersuchung vermindert (mittleres Phasenwinkel-
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schlechterung in Kombination mit einer zunehmenden Ventrikelerweiterung rehlt.
A. -
Mngnclrcsoriartztornographuche ßtrrslelbr~gdcr Liquorpulsbeiurgui --
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Abb. 1a Betragsbild: UnauffälligeVentrikelweite. kein Signal void am Ausgang3.Ventrikel (gebogenerPfeil). Die Basilararterie laßt sich gut abgrenzen (Pfeil).
Abb. 2 a Betragsbild: Erhohter Liquorfluß im Bereichdes Aquadukts, erkennbar an einem Flow void (gebogenerPfeil). Nur schwacherkennbarer RücMluA in den 3. Ventrikel wahrend der Diastole (kleiner gebogener Pfeil).
Abb. 1b Phasenbild: Deutliche Liauor~ulsationam kranio-zervikalenUbergangals Signalintensitätsabnahmebei F I in ~kranio-kaudalerRichtung (Svstolel und alsSianalintensitätszunahmebei Fluß in kaudo-kranialerRichtung iciactole) (stark gebogene Pfeile). Nur schwache FlußbewegungamAquädukt (gebogener Pfeil).
Abb. 2 b Phasenbild: EindrucksvollereDarstellungdervermehrten Liquorpulsation. erkennbar an der flußrichtungsabhangigenSignalintensitatszunahme bzw. -abnahmein Hohe des 3. (kleiner gebogener Pfeil)und 4. Ventrikels (gebogener Pfeil).
Abb. 1 Unauffällige Darstellungder Liquorpulsation zu verschiedenen Phasendes Herzzyklusbei gesunden Probanden (200,440,680.920 ms nach der EKG-R-Zacke,von Cnks oben nach rechts unten).
Abb. 2 Hyperdyname LiquorpulsationsdarstellungzuverschiedenenPhasen des Herzzyklus(s. Abb. 1) bei kommunizierendem Hydrozephalus.
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A Goldrnnnn und Miiurb.
Forlschr. Rontgenslr. 757,6 .
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Abb. 3 b Phasenbilder Ruckgangder erhohten Liquorpulsation irn Vergleich zu Abb 2 im Sinne einer GeschwindigkeitsreduMion (gebogene Pfeile)
Abb. 3 a Betragsbild Die Spitzedesventrikelkatheters ist deutlich erkennbar (Pfeil) Es zeigt sich eine deutliche Reduzierungdes Liquorpulsationsrnu Sters (gebogene Pfeile)irn Vergleich mit Abb 2 Abb. 3
LiquorpulsationsdarstellungnachShuntanlage bei Hydrocephalus comrnunicans (gleicher Patient wie Abb. 2)
Grad
,
50
Probanden
Gruppe 1 Präoperativ
Gruppe 2
Gruppe 3
Postoperativ
Abb. 4 Balkendiagramm zur Darstellungder mittleren Rangewerte der Probanden und der einzelnen Patientengruppen vor und nach Shuntanlage (GruppeneinteilungsieheText).
Vier Patienten wiesen präoperativ eine erniedrigte Liqiiorpulsation (mittleres Phasenwinkelrange: 4,3"; Max.: 4.9"; Min.: 3,7") (Gruppe 3) auf. Der bei drei dieser Patienten vorliegende lumbale Volumenbelastungstest zeigte eine erhöhte Compliance. Nach Shuntanlage zeigte sich bei diesen drei Patienten keine eindeutige Ändening des Liqiiorpulsationsmusters (mittleres Phasenwinkelrange: 4,4"; Max.: 4,7-; Min.: 4"). Klinisch waren diese Patienten gegenüber dem präoperativen Zustand unverändert. Der vierte Patient (spinaler Block) hatte präoperativ keinen erkennbaren Fluß am kranio-zervikalen Übergang und unterschied sich hierdurch von den drei anderen Patienten dieser Gruppe. Postoperativ zeigte sich bei diesem Patienlen eine wiederhergestellte Pulsationsbewegung am kranio-zervikalen obergang bei deutlicher klinischer Befundbesserung. Die mittleren prä- und postoperativen Rangewerte für die eirizelnen Gruppen sind in Abb. 4 dargestellt.
Diskussion range: 12.9"; Max.: 32,.3"; Min.: 4") (Abb. 3). Rei dcn übrigen vier dieser Patienten (Gruppe 2) zeigte sich postoperativ ein iinveränderl erhöhtes Liquorfluf3muster (mittleres Phasenwinkelrange: 39,15"; Max.: 49,18"; Min.: 31 -7"). Zwei dieser Patienten warcn klinisch unverändert, zwei zeigten eine leichte klinische Besserung mit deutlicher Restsymptomatik. I.etzterer Gruppe war eine Patientiri mit Hinweisen auf frühkiridliche Genese des Hydrozephalus zuzuordnen.
Die Möglichkeit, Liquorflußphänomcne kernspintomographisch darzustellen, wird in der 1.iteratur bereits seit 1985 (1) und 1986 (2, 7, 18, 19) beschrieben. Die Erkenntnisse über die Liqiiorzirkulation, die sich im wesenllichen auf szintigraphische Verfahren und auf die sequentielle Computertomographie nach lumbaler Kontrastmittelapplikation stützen (5. 9). sind durch den Einsatz der Kernspintomographie wesentlich bereichert worden (8, 16). Der in den Plexus choroideus der Seitenventrikel produzierte 1.iquor (ca. 500 ml/die) fließt über den 3.Ventrikel. den Aquädukt und den 4.Ventrikel in die Cisterna magna und von dort im dorsalen spinalen Sub-
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hIagnr/r~snna~izton,ographisc.hr Onrst~llurlgder LigiiorpulsDeruegi~ri !9 ..
Mit der Magnctresonariztomographie steht crstmals ein nicht-invasives Verfahren zur Liquorpulsationsdarstellung zur Verli,igung. Um das Liquorllußniuster den verschiedenen Herzphasen zuzuordnen, eignen sich ECK-getriggerte Sequenzen (4, 1I). Flußphänomene stellen sich kernspintomographisch als sogenannte „time of flightS'-und als Phasen-Effekte dar, und beide Effekte werden zur Liquorflußdarstellung genutzt. Eine semiquaritilative Aussage über die Flußgeschwindigkeit gelingt durch die Darstellung der flußgeschwindigkeitsabhängigen Phasenwinkel als Grauwertstufen in den korrigierten Phasenbildern. Auf die Umrechnung der Phasenwinkel in Flußgeschwindigkeiten wurde bewußt verzichtet. um nicht den Eindruck einer nicht gegebenen Genauigkeit vorzutäuschen, da die Ergebnisse aufgrund technischer Gegebenheiten, wie Cradienteninstabilitäteri, aber auch aufgrund von Partialvolumeneffekten, z. B. durch intra- und interindividuelle anatomische Variationen, nicht reproduzierbar sind. Sie können daher nur serniquantitativ gewertet werden, wie unterschiedliche I.iteraturergebnisse vermuten lassen (11.17). Bei gesunden Probanden werden die höchsten Phasenwinkel im Bereich des kranio-zervikalen Übergangs beobachtet. Dieses erklärt sich aus der 'l'atsache, daU der spinale Duralsack das einzige ausdehnbare Element des Liquorraumes ist, das heißt. daß während der Systole intrakranielle 1.iquorportionen in den spinalen Duralsack verlagert werden (Windkessel) und während der Diastole wieder in den intrakraniellen Subarachnoidalraum zurückkehren. Erfolgt eine Blockierung der äußeren, kortikalen Liquorräume, muß bei normaler Hirndurchblutung die pulsbedingte 1.iquorbewegung über die inneren Liquorwege abgefedert werden. Dieses zeigt sich an einer Ventrikelenveiterung und einer Zunahme des bewegten intraventrikulären Volumens. Im Bereich des Ausgangs des 3. Ventrikels in den Aquädukt sind die Ceschwindigkeiten aufgrund der physiologischen Enge besonders hoch und daher kernspintomographisch gut darzustellen. In der1 angrenzenden 1.iquorräurnen. das heißt, dem 3. und 4. Ventrikel, zeigen sich flußgeschwindigkeitsbedingte Turbulenzen, die auf den Phasenbildern, je nach Flußrichtung, als Sigrialintensitätszunahme oder -abnahme darge-
Fortschr. Röntgenstr. 1526 559 ~--
stellt werden. Dieses entspricht. wie aus unseren Reobachtirngen an 1 2 Patienten mit hyperdynamem Flur3 gefolgert werden kann, einem erhöhten pulssynchron bewegten ..Totraumvolumen". Bei intrakranieller Druckerhöhung kann es jedocli paradoxerweise auch zu einer Verminderung des pulssynchron bewegten „Totraumvolurnens" kommen, wenn bei vermindertem zerebralen Perfiicionsdruck die I~lirndurchblritungabnimmt. In solchen Fällen kann der Befund einer verniinderten Liquorpulsation am kraniozervikalen Übergang zur Abgrenzung vom Norrnalkollekti\/ helreii. Dies könnte auch die fehlende Korrelation des Liquorpulsationsausmaßes zur Klinik erklären. Nach Shuntanlage werden die Druckspitzen, je nach Ventileinstellung, abgefangen. und der hyperdyname 1.iquorfluß wird reduziert. In den vier Fällen mit fehlender Liquorzirkulatiorisnorrnalisierung nach Shiintanlage muß eine Ventilfehlfunktion oder Fehlcinstellung auch aufgrund der klinischen Befunde diskutiert werden. Allerdings kann d a s Persistieren von Verklebuiigen der äußeren Liquorräume das Fehlen eines vollständigen Befundrückganges erklären. Die verminderte präoperative Liquorpulsation bei drei Patienten rnuß dagegen im Zusammenhang einer Vergrößerung der äußeren. kortikalen Liquorräurne interpretiert und so als Atrophiefolge gesehen werden. Die qualitative kernspintomographische Liquorflußbeurteilung ermöglicht in Kombination mit theoretischen und klinischen Erwägungen vielversprechende Möglichkeiten zur Beurteilung des pathologischen Korrelats des kommunizierenden Hydrozephalus. Es kann bei fehlendem Verlauf die therapeutischen Entscheidungen von der oft schwierigen Beurteilung der Ventrikelweite, die oft keinen Zusammenhang mit der klinischen Symptomatik aufweist, unabhängig machen. Die durch die T,- und T2gewichteten SE-Sequenzen gegebenen anatomischen Informationen. insbesondere über die äußeren Liquorräume, sind jedoch unbedingt zu berücksichtigen. Gegenwärtig ist der Einsatz der Methode noch vorsichtig zu bewerten, insbesondere eine exakte Quantifizierung des Liquorflusses ist zu fordern, um Grenzwerte festzulegen. Neuere MR-Techniken wie die RACETechnik (10) oder Echo-Planar-Verfahren (20) bieten hier erste Ansätzc.
Literatur
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suspected normal-pressurc hydrocephalus. Hadiology 178 (1991)459-466
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arachnoidalraum nach kaudal. Der Hückfluß zur Korivexität des Gehirns, wo der Liquor durch Arachnoidalzotten resorbiert wird, erfolgt an der Vcntralseite des Iiückenmarks und über die basalen Zisternen. Diesem sogenannten .,bulk ilow" als Ausdruck der ~iquornettobewegung zwischen den liquorproduziereiiden und liquorresorbierenden Strukturon wird eine schnelle pulssynctirone Vorwärts-Riickwärts-Bewegung des 1.iqiiors überlagert. die durch den arteriellen, pulssynchroneri Bluteinstrom in dic Schädelliölile verursacht wird. Erkenntnisse über die pulssynchrone Liqirorbewegung stammen aus videodensitometrischen Aiifzeichnuiigeii bei der Durchführung von Myeiographien rnil öligem Kontrastmittel (6, 15). Hier zeigte sich, wie bei unserem Normalkollektiv, die größtc I.iqirorpulsation am Foramen magnurn. Diese alte Methode beeinllußtjedoch durch ihren irivasiven Charakter die physiologischen Gegebenheiten, klinisch erkennbar ari der Häufigkeit postpunktioiieller Beschwcrdcn.
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560 Foriscl~r.Röntgenstr. 157,6 .. -
.I Citrin, C. M., J. 1.. Sherman, H.
A. Goldmann und Mirurl).:Magnetresonnnztornographisc/le Darstellung der Lig~Orp~/~6euiegilng -~
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Dr. med. A. Goldrnnnn . .. . Abteilungfir diagnostische Radiologie Klinikum Oberer Eselsberg Robert-Koch-Straße9 7900 Ulrii
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Zusammenfassung - 16 Paticntcn mit kommunizierendem Ilydrozephalus sowie 5 gesuiide Probanden wurden zur Darstellung des pulsatilen Liquorflußmusters mit einer flußsensitiven 2D-FLASH-Sequenz untersucht. Nach Anlage eines ventrikuloperitoncalen/-atrialeri Shurils wurden die Patienten mehrmals kernspintomographisch kontrolliert. um eventuelle postoperative Änderungen der Flußdynarnik nachzuweisen. Am häufigsten (n=12) fand sich ein präoperativ hyperdynarncs Liquorpulsationsmuster, welches sich nach Shuntanlage im Sinne einer Reduzierung besserte (n = 8). Der Reduktion des pulsatilen Flußniusters stand in diesen Fällen eine klinische Befundbesserung gegenüber. Mit der vorliegenden Methode scheint eine klinische Entscheidunghilfe zur Frage einer eventuellen Shuntanlage bei Patienten mit Hydrocephalus communicaiis möglich.
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Magnetresonanztornographie - Hydrocephalus communicans - Liquorfluß - Atrioventrikulärer Shunt
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Als Hydrozephalus bezeichnet man eine Zunahme der I.iquorraume auf Kosten des Hirngewebes. Die typischen klinischen Symptome einer begleitenden Hirndrucksteigerung wie Ubelkeit und Erbrechen werden bei einer progredienten Bewußtseinstrübung leicht zugeordnet. Die Diagnosefindung wird durch einen rasch fortschreitenden Krankheitsverlauf vereinfacht und irn CT anhand der Erweiterung des Ventrikelsystems einfach erkannt. Die Differentialdiagnose zwischen kornmunizierendem Hydrozephalus und Verschlußhydrozephalus ist cornputertomographisch schwierig, da sich Aquäduktstenosen als häufigste anatomische Ursache eines Verschlußhydrozephalus iin allgemeinen nur indirekt nachweisen lassen. Die Kernspintomographie kann auch diskrete ana~
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16 patients with hydrocephalus cornniunicans and 5 healthy \iolunteers were examined to demonstrate the Pattern of the pulsatile CSF flow. Aftnr implantation of a CSF shunt systern the Same patients were cxamined again to show the influerice of the shunt on the CSF pulsations. We used a flow-sensitised. cardiac-gated 2D FLASH sequence and analysed the phase and magnitude images. It could be shown that most patients (n = 12) had a hyperdynamic pulsatile flow preoperatively. After shunt implantation the pulsatile CSF motiori and the clinical Symptoms were iinproved in 8 of these patients. MRI of pulsatile CSF flow movernent seems to be a helpful noninvasive tool to estimate the prognosis of a shunt implantation in patients with hydrocephalus comrnunicans.
Key words Magnetic resonance imaging - Hydrocephaliis cornmiinicans - CSF flow - CSF shurit System
tomische Veränderungen im Aquäduktbereich nachweisen, da sich aufgrund der beliebigen Sc$riittlührung die zentralen. inneren Liquorwege auf einem Bild gleichzeitig darstellen (sagittale Schnittführung durch die Medianlinie). Ein weiteres. eindeutiges Zeichen eines Hydrozephalus, eine Absenkung des Bodens des 3.Ventrikcls, hilft differentialdiagnostisch nicht. da es nicht nur bei einem Verschlußhydrozephalus. sondern auch bei einem kommunizierenden Hydrozephalus vorgefunden wird. Findet sich anamnestisch keine auslösende Ursache wie Meningitis oder Blutung. dann kann der kommunizierende Hydrozephalus. der auch gelegentlich als sogenannter Normaldruckhydrozephalus (NPH) bezeichnet wird, größere diagnostische Probleme bereiten. insbesondere wenn eine rasch progrediente klinische Ver-
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Fortschr. Höntgenstr. 157,6(1992)555-560 O Ccorg ThicmeVerlag Stuttgart . Neiw York
Herrn Prof. L)r.med. G. Bnrgon ziim 65. Ceburtstaggewidrnet.
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Von A. Goldrnann, U . ~ i r n z ' C, . ~ o t e r m u n d ' J. . M . Friedrictz und P. Schnarkou~ski Abteilung Radiologie I der llnivarsit%tlilm (~rztlic:hr!r1)irektor:Prof. Dr. nicd. G . Bargon) ' Abteilung Neuroc:hirurgir. Biiiidcswchrkrankcnhaus lllm (Abteilungsleiter:Prof. I)r. rnrd. P. 0ldenkoil.J
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Die Differentialdiagnosc zwischen einer Hirnatrophie. ciner .,arrestedU Form d e s Hydrozephalus ( d a s heißt ein zurn Stillstand gckommener Hydrozephalus iin Sinne eincs frühkindlichen Hirnschadens) und dem progredienten, sogenanntcn Normaldruckhydroxephalus ist bei ciner Ventrikelrrweilerung mit diskreten, subjektiven, iinspezi[ischen Störungen wie Kopfschmerzen. Schwindel, Gangstörung und Leistungsminderung schwierig zu slellen. Dieses gilt insbesondere für ältere Patientcn. bei denen sich häufig eine l lirnatrophie überlagert. Der Diagnosestelliing kornmt beim NPH besondere Bedeutung zu. d a dieser i m Gegensatz z u r Hirnatrophir einen1 therapeutischen Ansatz zugänglich ist. Literaturangaben (2, 3, 12-14) beschreiben aufgrund kernspintomographischer Untersuchungen bei NYH einc vermehrte Liquorflußbewegung und diskutieren die mögliche Rolle d e r Kernspintomographie z u r Diagnose eines NPH. Die vorliegende Arbeit nimmt diese Literaturberichte zum Anlaß, die pulsatile I,iquorilußbewegung bei Patienten mit kommunizierendem Hydrozephalus vor und nach Shuntanlage kernspintomographisch zu untersuchen. Oberprüft wurden die Veränderungen d e r dynamischen Berunde mit d e r Fragestellung, o b e s kernspintomographische Kriterien gibt, die eine präoperative Abschätzung d e r Prognose nach Shuntanlage erlauben.
Patienten und Methoden
Goltlrnnnrc und Mitnrb. -
- ..-P
lurig von Flußbcwegung in kranio-kaudalcr Richtung zu erriiöglichen. Pliißbewegung wurdc in kranialer Richtung signalreicli. in kaudaler Kichtung sigiialarm dargestellt (statioiitir~s&webe: rnittlerer Grauwert). Ais Seridespule wurde der Körperresoriator verwendet. als r:mpfangsantciine dieiile eine zirkulär polarisierte Kopfspule. Beurteilen ließeii sich dio Dynamik der Liquorzirkulation vorn Foramen Monroi bis Forameii Magendii sowie am kranio-zervikalen Übergang. präpontin und im Bereich der Vicr hügelxisternc im Betrags- und typischerwcisc im Phasenbild. Der Versuch einer quantitativen Beurteilung erfolgte aus dcn I'hasenbildcrn mit Sigrialiritcnsitätsmcssungen. Zur Aiiswertung vcrwertbar erwies sich nur die Regioii des Ausgangs des 3. Ventrikels. Hier mirden die Phasenwinkcl im zeitlichen Verlauf bcstimmt und ein Rangewert aus der Differenz dcr Extremwerte (kranialdkaudale ßewegung) bestimmt. Der Zeitpunkt dcr MK-Untersucliuiigen war bei allen Patientcn vor der Operation. wenige Tage nach der Operation sowic 3 iirid teilweise 6 Monate postoperativ.
Ergebnisse --
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T-.-
Im Normalkollektiv zeigte sich einc sichtbare Liquorbewegung lediglich in den Phasenbildern iAbb.lb). Diese w a r im Bereich d e s kranio-zervikalen iibergangs a m ausgeprägtesten und zeigte sich in Form einer Auf- und Abbewegung. Eine kaum sichtbare. a b e r bei differenzierter Betrachtung besonders in d e r Cine-Schleife nachweisbare pulsatile Liquorbewegung w a r im Verlaul Aquädukt-Boden 4. Ventrikel-Foramen Magendii bis a n die Cisterna magna nachweisbar. Ein Rückfluß w a r a m Ausgang d e s 3. Ventrikels n u r bei zwei Probanden a n d e u tungsweise sichtbar. Der mittlere Phasenwinkelrange d e r Probandengruppe a m Ausgang d e s 3. Ventrikels betrug 9,2" (Max.: 13,2";Min.: 4.4").
Es wurdcn 16 Patienten (21-80 Jahrc. Y W. 7 m) mit Verdacht auf Hydrocephalus communicans präoperativ sowic nach Anlage eines vcntrikuloperitonealen/-atrialenShuntsystems (14rnal Spitz-Holler-tligh-Ventil. lmal Ventilsystcm Hakim High und 1 mal Multipurpose-Ventil Fa. Baxter) klinisch und kernspintornographiscli untcrsucht. Als Kontrollgruppe dienten 5 freiwillige Probanden (25-30 Jahre. 4 m, 1 W). Bei allen Patienten lag zum Zeitpunkt der MR-Untersuchung ein krariielles CT vor, welches eine innenbetonte Erweitemng der Liquorräume zeigte. Dicsc war bei 4 Patientcn in der Verlaufsbeobachtung progredient, so daß eine OP-lridikation vorlag. Die OP-Indikation der verbleibenden 12 Patienten wurde aus einer cpiduralen Druckiiiessung mit lurnbalern Volumcnbelastungstext zur Bestimmung der Cornpliance abgeleitet.
Die klinischen Symptome aller 16 Patientcn bestanden in sub.jektiven Symptomen wie Kopfschmerzen, teilweise Schwindel und verminderter Leistungsrahigkeit. Objektive Symptome wie kleinschrittiges Gangbild w a r e n bei den älteren Patienten ausgeprägter. Drei Patienten hatten ein schweres hirnorganisches Psychosyndrom und zeigten eine progrediente Ventrikelerweiterung in d e n CT-Verlaufskontrollen (Ätiologie: Meningoenzephalitis, Massenblutung, spinaler Block bei malignem zervikalen Tumor). Bei drei weiteren Patienten ergab die auffällige Kopfforrn einen Hinweis auf einen Krankheitsbeginn vor Verschluß d e r Schädelnähte.
Die kcrnspintomographische Untersuchung (Magnetom h3SI'. Siemens. Erlangen) beinhaltete neben den routinem>ßig durchgeführten T l - Ünd Ta-gcwichteten SpineclioSequenzen (TR= 500 ms. TE= 15 ms; TR=2000 ms. TE-20/ 80 ms) eine zusätzliche EKC-getriggerte iiußsensitive Cradientenecho-Sequenz (FLASH ZD: TR=6O ms, TE= 10 ms, Flipwinkel 10"). Mit dieser Sequenz wurden 12Bilder (1.Bild getriggertaufdie R-Zacke des EKC mit einem Triggerdelay von 200 ins, weitcrc 11 Bilder im Abstand von 60 ms) angefertigt. Eine Zuordnung der einzelnen Bilder zu den verschiedenen Phasen des Herzzyklus war somit möglich. Zur Beurteilung der Liquorpulsationsbewegung wurden neben den üblichen Betragsbildern (Abb. 1 a. 2 a U. 3 a) zusätzliche korrigierte Phascnbilder errechnet (Abb. 1 b. 2 b U. 3 b) und diese zur Auswertung in einer Cine-Schleife betrachtet. Zur gleichzeitigen Darstellung der mittelständigcn. inneren LiquorWege wurde eine sagittale Schnittführung durch die Medianlinie gewählt (Schichtdicke 6 mm, FOV 230 rnm). Die Frequenzkodierung erfolgte in kranio-kaudaler Richtung. um eine I'hasendarstel-
Zwölf Patienten zeigten im MR präoperativ eine hyperdynarne Liquorpulsation. besonders a m Ausgang d e s 3. Ventrikels. In d e r Diastole w a r eine verlängerte und deutliche Rückstromstrecke im 3. Ventrikel zu erkennen. Der Durchstrom durch d e n Aquädukt w a r in allen Fällen deutlich erkennbar und im Vergleich z u m Normalkollektiv vermehrt (Abb. 2). Eine Korrelation d e r Ausprägung d e r klinischen Befunde zu d e r Höhe d e r Phasenrangewerte (präoperativer Mittelwert: 34.3"; Max.: 75.5"; Min.: 16,W) fand sich innerhalb dieser Gruppe nicht. Die Compliance im zusätzlich durchgeführten (n =9) lumbalen Volumenbelastungstest w a r bei allen diesen Patienten erniedrigt. Nach Anlage eines ventrikuloperitonealen Shunts zeigten sich 8 dieser Patienten (Gruppe 1) z u m Vorbefund klinisch deutlich gebessert, d a s Liquorflußmuster w a r gegenüber d e r Voriintersuchung vermindert (mittleres Phasenwinkel-
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schlechterung in Kombination mit einer zunehmenden Ventrikelerweiterung rehlt.
A. -
Mngnclrcsoriartztornographuche ßtrrslelbr~gdcr Liquorpulsbeiurgui --
P -
P P -
Abb. 1a Betragsbild: UnauffälligeVentrikelweite. kein Signal void am Ausgang3.Ventrikel (gebogenerPfeil). Die Basilararterie laßt sich gut abgrenzen (Pfeil).
Abb. 2 a Betragsbild: Erhohter Liquorfluß im Bereichdes Aquadukts, erkennbar an einem Flow void (gebogenerPfeil). Nur schwacherkennbarer RücMluA in den 3. Ventrikel wahrend der Diastole (kleiner gebogener Pfeil).
Abb. 1b Phasenbild: Deutliche Liauor~ulsationam kranio-zervikalenUbergangals Signalintensitätsabnahmebei F I in ~kranio-kaudalerRichtung (Svstolel und alsSianalintensitätszunahmebei Fluß in kaudo-kranialerRichtung iciactole) (stark gebogene Pfeile). Nur schwache FlußbewegungamAquädukt (gebogener Pfeil).
Abb. 2 b Phasenbild: EindrucksvollereDarstellungdervermehrten Liquorpulsation. erkennbar an der flußrichtungsabhangigenSignalintensitatszunahme bzw. -abnahmein Hohe des 3. (kleiner gebogener Pfeil)und 4. Ventrikels (gebogener Pfeil).
Abb. 1 Unauffällige Darstellungder Liquorpulsation zu verschiedenen Phasendes Herzzyklusbei gesunden Probanden (200,440,680.920 ms nach der EKG-R-Zacke,von Cnks oben nach rechts unten).
Abb. 2 Hyperdyname LiquorpulsationsdarstellungzuverschiedenenPhasen des Herzzyklus(s. Abb. 1) bei kommunizierendem Hydrozephalus.
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A Goldrnnnn und Miiurb.
Forlschr. Rontgenslr. 757,6 .
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Abb. 3 b Phasenbilder Ruckgangder erhohten Liquorpulsation irn Vergleich zu Abb 2 im Sinne einer GeschwindigkeitsreduMion (gebogene Pfeile)
Abb. 3 a Betragsbild Die Spitzedesventrikelkatheters ist deutlich erkennbar (Pfeil) Es zeigt sich eine deutliche Reduzierungdes Liquorpulsationsrnu Sters (gebogene Pfeile)irn Vergleich mit Abb 2 Abb. 3
LiquorpulsationsdarstellungnachShuntanlage bei Hydrocephalus comrnunicans (gleicher Patient wie Abb. 2)
Grad
,
50
Probanden
Gruppe 1 Präoperativ
Gruppe 2
Gruppe 3
Postoperativ
Abb. 4 Balkendiagramm zur Darstellungder mittleren Rangewerte der Probanden und der einzelnen Patientengruppen vor und nach Shuntanlage (GruppeneinteilungsieheText).
Vier Patienten wiesen präoperativ eine erniedrigte Liqiiorpulsation (mittleres Phasenwinkelrange: 4,3"; Max.: 4.9"; Min.: 3,7") (Gruppe 3) auf. Der bei drei dieser Patienten vorliegende lumbale Volumenbelastungstest zeigte eine erhöhte Compliance. Nach Shuntanlage zeigte sich bei diesen drei Patienten keine eindeutige Ändening des Liqiiorpulsationsmusters (mittleres Phasenwinkelrange: 4,4"; Max.: 4,7-; Min.: 4"). Klinisch waren diese Patienten gegenüber dem präoperativen Zustand unverändert. Der vierte Patient (spinaler Block) hatte präoperativ keinen erkennbaren Fluß am kranio-zervikalen Übergang und unterschied sich hierdurch von den drei anderen Patienten dieser Gruppe. Postoperativ zeigte sich bei diesem Patienlen eine wiederhergestellte Pulsationsbewegung am kranio-zervikalen obergang bei deutlicher klinischer Befundbesserung. Die mittleren prä- und postoperativen Rangewerte für die eirizelnen Gruppen sind in Abb. 4 dargestellt.
Diskussion range: 12.9"; Max.: 32,.3"; Min.: 4") (Abb. 3). Rei dcn übrigen vier dieser Patienten (Gruppe 2) zeigte sich postoperativ ein iinveränderl erhöhtes Liquorfluf3muster (mittleres Phasenwinkelrange: 39,15"; Max.: 49,18"; Min.: 31 -7"). Zwei dieser Patienten warcn klinisch unverändert, zwei zeigten eine leichte klinische Besserung mit deutlicher Restsymptomatik. I.etzterer Gruppe war eine Patientiri mit Hinweisen auf frühkiridliche Genese des Hydrozephalus zuzuordnen.
Die Möglichkeit, Liquorflußphänomcne kernspintomographisch darzustellen, wird in der 1.iteratur bereits seit 1985 (1) und 1986 (2, 7, 18, 19) beschrieben. Die Erkenntnisse über die Liqiiorzirkulation, die sich im wesenllichen auf szintigraphische Verfahren und auf die sequentielle Computertomographie nach lumbaler Kontrastmittelapplikation stützen (5. 9). sind durch den Einsatz der Kernspintomographie wesentlich bereichert worden (8, 16). Der in den Plexus choroideus der Seitenventrikel produzierte 1.iquor (ca. 500 ml/die) fließt über den 3.Ventrikel. den Aquädukt und den 4.Ventrikel in die Cisterna magna und von dort im dorsalen spinalen Sub-
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hIagnr/r~snna~izton,ographisc.hr Onrst~llurlgder LigiiorpulsDeruegi~ri !9 ..
Mit der Magnctresonariztomographie steht crstmals ein nicht-invasives Verfahren zur Liquorpulsationsdarstellung zur Verli,igung. Um das Liquorllußniuster den verschiedenen Herzphasen zuzuordnen, eignen sich ECK-getriggerte Sequenzen (4, 1I). Flußphänomene stellen sich kernspintomographisch als sogenannte „time of flightS'-und als Phasen-Effekte dar, und beide Effekte werden zur Liquorflußdarstellung genutzt. Eine semiquaritilative Aussage über die Flußgeschwindigkeit gelingt durch die Darstellung der flußgeschwindigkeitsabhängigen Phasenwinkel als Grauwertstufen in den korrigierten Phasenbildern. Auf die Umrechnung der Phasenwinkel in Flußgeschwindigkeiten wurde bewußt verzichtet. um nicht den Eindruck einer nicht gegebenen Genauigkeit vorzutäuschen, da die Ergebnisse aufgrund technischer Gegebenheiten, wie Cradienteninstabilitäteri, aber auch aufgrund von Partialvolumeneffekten, z. B. durch intra- und interindividuelle anatomische Variationen, nicht reproduzierbar sind. Sie können daher nur serniquantitativ gewertet werden, wie unterschiedliche I.iteraturergebnisse vermuten lassen (11.17). Bei gesunden Probanden werden die höchsten Phasenwinkel im Bereich des kranio-zervikalen Übergangs beobachtet. Dieses erklärt sich aus der 'l'atsache, daU der spinale Duralsack das einzige ausdehnbare Element des Liquorraumes ist, das heißt. daß während der Systole intrakranielle 1.iquorportionen in den spinalen Duralsack verlagert werden (Windkessel) und während der Diastole wieder in den intrakraniellen Subarachnoidalraum zurückkehren. Erfolgt eine Blockierung der äußeren, kortikalen Liquorräume, muß bei normaler Hirndurchblutung die pulsbedingte 1.iquorbewegung über die inneren Liquorwege abgefedert werden. Dieses zeigt sich an einer Ventrikelenveiterung und einer Zunahme des bewegten intraventrikulären Volumens. Im Bereich des Ausgangs des 3. Ventrikels in den Aquädukt sind die Ceschwindigkeiten aufgrund der physiologischen Enge besonders hoch und daher kernspintomographisch gut darzustellen. In der1 angrenzenden 1.iquorräurnen. das heißt, dem 3. und 4. Ventrikel, zeigen sich flußgeschwindigkeitsbedingte Turbulenzen, die auf den Phasenbildern, je nach Flußrichtung, als Sigrialintensitätszunahme oder -abnahme darge-
Fortschr. Röntgenstr. 1526 559 ~--
stellt werden. Dieses entspricht. wie aus unseren Reobachtirngen an 1 2 Patienten mit hyperdynamem Flur3 gefolgert werden kann, einem erhöhten pulssynchron bewegten ..Totraumvolumen". Bei intrakranieller Druckerhöhung kann es jedocli paradoxerweise auch zu einer Verminderung des pulssynchron bewegten „Totraumvolurnens" kommen, wenn bei vermindertem zerebralen Perfiicionsdruck die I~lirndurchblritungabnimmt. In solchen Fällen kann der Befund einer verniinderten Liquorpulsation am kraniozervikalen Übergang zur Abgrenzung vom Norrnalkollekti\/ helreii. Dies könnte auch die fehlende Korrelation des Liquorpulsationsausmaßes zur Klinik erklären. Nach Shuntanlage werden die Druckspitzen, je nach Ventileinstellung, abgefangen. und der hyperdyname 1.iquorfluß wird reduziert. In den vier Fällen mit fehlender Liquorzirkulatiorisnorrnalisierung nach Shiintanlage muß eine Ventilfehlfunktion oder Fehlcinstellung auch aufgrund der klinischen Befunde diskutiert werden. Allerdings kann d a s Persistieren von Verklebuiigen der äußeren Liquorräume das Fehlen eines vollständigen Befundrückganges erklären. Die verminderte präoperative Liquorpulsation bei drei Patienten rnuß dagegen im Zusammenhang einer Vergrößerung der äußeren. kortikalen Liquorräurne interpretiert und so als Atrophiefolge gesehen werden. Die qualitative kernspintomographische Liquorflußbeurteilung ermöglicht in Kombination mit theoretischen und klinischen Erwägungen vielversprechende Möglichkeiten zur Beurteilung des pathologischen Korrelats des kommunizierenden Hydrozephalus. Es kann bei fehlendem Verlauf die therapeutischen Entscheidungen von der oft schwierigen Beurteilung der Ventrikelweite, die oft keinen Zusammenhang mit der klinischen Symptomatik aufweist, unabhängig machen. Die durch die T,- und T2gewichteten SE-Sequenzen gegebenen anatomischen Informationen. insbesondere über die äußeren Liquorräume, sind jedoch unbedingt zu berücksichtigen. Gegenwärtig ist der Einsatz der Methode noch vorsichtig zu bewerten, insbesondere eine exakte Quantifizierung des Liquorflusses ist zu fordern, um Grenzwerte festzulegen. Neuere MR-Techniken wie die RACETechnik (10) oder Echo-Planar-Verfahren (20) bieten hier erste Ansätzc.
Literatur
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arachnoidalraum nach kaudal. Der Hückfluß zur Korivexität des Gehirns, wo der Liquor durch Arachnoidalzotten resorbiert wird, erfolgt an der Vcntralseite des Iiückenmarks und über die basalen Zisternen. Diesem sogenannten .,bulk ilow" als Ausdruck der ~iquornettobewegung zwischen den liquorproduziereiiden und liquorresorbierenden Strukturon wird eine schnelle pulssynctirone Vorwärts-Riickwärts-Bewegung des 1.iqiiors überlagert. die durch den arteriellen, pulssynchroneri Bluteinstrom in dic Schädelliölile verursacht wird. Erkenntnisse über die pulssynchrone Liqirorbewegung stammen aus videodensitometrischen Aiifzeichnuiigeii bei der Durchführung von Myeiographien rnil öligem Kontrastmittel (6, 15). Hier zeigte sich, wie bei unserem Normalkollektiv, die größtc I.iqirorpulsation am Foramen magnurn. Diese alte Methode beeinllußtjedoch durch ihren irivasiven Charakter die physiologischen Gegebenheiten, klinisch erkennbar ari der Häufigkeit postpunktioiieller Beschwcrdcn.
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560 Foriscl~r.Röntgenstr. 157,6 .. -
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Dr. med. A. Goldrnnnn . .. . Abteilungfir diagnostische Radiologie Klinikum Oberer Eselsberg Robert-Koch-Straße9 7900 Ulrii
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