Revue de Pneumologie clinique (2014) 70, 286—292
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
REVUE GÉNÉRALE
Exérèses majeures du poumon par chirurgie endoscopique : quelques réflexions à partir de données publiées Major pulmonary resections for lung cancer and thoracoscopic approach: Some reflections on published data A. Dujon a, P. Mordant b, M. Saab a, M. Riquet b,∗ a
Centre médico-chirurgical du Cèdre, Bois-Guillaume, France Service de chirurgie thoracique, hôpital Georges-Pompidou, 20-40 rue Leblanc, 75015 Paris, France
b
ut 2014 Disponible sur Internet le 15 aoˆ
MOTS CLÉS Cancer du poumon ; Vidéo-thoracoscopie ; Lobectomie ; Complication ; Résultats à long terme
∗
Résumé Les exérèses majeures du poumon réalisées sous vidéo assistance ou par vidéothoracoscopie seule, bénéficient d’un regain d’actualité dans la chirurgie des cancers bronchiques de stade précoce. La plupart des publications leur sont actuellement favorables, mettant en avant aussi bien leurs résultats immédiats que ceux à long terme. Cette nouvelle « technique » fait toutefois l’objet de controverses silencieuses et est encore loin d’avoir l’approbation de l’ensemble des équipes chirurgicales. Une revue critique des principales données de la littérature permet de retrouver un certain nombre de risques inhérents à cette nouvelle approche : risques immédiats, principalement liés aux problèmes techniques rencontrés en peropératoire, et aussi risques à distance, en rapport avec des inconnues qui subsistent sur sa valeur carcinologique. Il serait souhaitable que les promoteurs de la technique s’attellent maintenant à l’organisation d’un essai multicentrique randomisé afin de prouver l’efficacité de cette voie d’abord. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Riquet).
http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2014.04.005 0761-8417/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Exérèses majeures du poumon par chirurgie endoscopique
KEYWORDS Non-small cell lung cancer; Video-assisted surgery; Lobectomy; Complication; Long-term results
287
Summary Video-assisted thoracic surgery has a renewed topicality in treating early stage nonsmall cell lung cancer. Numerous publications show the benefits of this surgical technique in comparison with conventional thoracotomy. However, some surgeons are still apprehensive for its validity in lung cancer. Few works were dedicated to the critical aspect of this new technique which generates silent controversy and is far from having the general approval of all surgical teams. A critical review of several papers disclosed some concerns related to this approach, notably the risk of intra-operative technical problems and the possibility of questionable results concerning cancer dissection and clearance. A randomized clinical trial is now mandatory to confirm the safety and usefulness of this technique. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Toute avancée technique comporte des avantages, surtout à ses débuts, mais aussi des risques qu’il convient de bien mesurer avant de pouvoir la valider. Actuellement, une chirurgie dite « minimale invasive », se développe dans la démarche des exérèses majeures du thorax. Elle est représentée essentiellement par 2 variantes d’une approche endothoracique visant à remplacer les abords intrathoraciques standard au premier rang desquels la thoracotomie postérolatérale. La première variante consiste à réaliser une « mini thoracotomie » (thoracotomie d’environ 5 cm), avec écartement de l’espace intercostal autrefois mais actuellement sans écartement, et à s’assister d’une vidéothoracoscopie pour effectuer la résection pulmonaire. La deuxième variante consiste à réaliser l’exérèse par vidéo-thoracoscopie pure, une mini thoracotomie de taille identique étant réalisée en fin d’intervention pour extraire la pièce opératoire. Cette chirurgie semble offrir certains avantages aux patients mais ne semble pas sans inconvénient ni sans risque. Les risques d’une exérèse pulmonaire majeure réalisée par cette voie d’abord sont réels ; ils concernent la survenue de plaies vasculaires graves en peropératoire, la perte des repères liés à la vision non spatiale en 2D, l’augmentation de la durée d’intervention avec ses conséquences, et la valeur carcinologique dont l’insuffisance peut être discutée. Par ailleurs, les séries de la littérature à leur propos sont hétérogènes et comportent de nombreux biais qui peuvent donner l’illusion de meilleurs résultats. Le but de cet article est de faire un point le plus objectif possible des données concernant les risques et les résultats qui peuvent être retrouvés dans cette littérature.
Risques d’une exérèse majeure sous vidéo Concernant les risques vasculaires, Watanabe et al. [1] ont rapporté 21 plaies artérielles pulmonaires survenues chez 185 vidéo-opérés (11,4 %). Les explications proposées en étaient la fragilité connue des artères pulmonaires et les contraintes à leur niveau que peuvent exercer les endopinces (agrafeuses automatiques) utilisées dans cette voie d’abord. Flores et al. [2] ont plus récemment rapporté 4 plaies vasculaires particulièrement graves sur 610 cas de
chirurgie vidéo-assistée pour des tumeurs de stade précoce ou bénignes. Ces plaies seraient plus fréquentes en chirurgie vidéoassistée qu’à thorax ouvert : 8,2 % contre 1,7 % (p = 0,03), dans une série de 249 cas rapportée par Kawachi et al. [3] ; 4,1 % contre 2,8 % (p = 0,033), dans une revue nationale de 13 619 patients rapportée par Gopaldas et al. [4]. Ce risque n’est donc pas nul à une époque où est prôné le principe de précaution. Une plaie de l’artère pulmonaire n’est pas toujours simple à contrôler par thoracotomie et sa survenue en vidéothoracoscopie peut rendre ce contrôle encore plus aléatoire. Dans ce cas, elle nécessite le plus souvent une thoracotomie de conversion en urgence qui ne règle pas toujours le problème : Tatsumi et al. [5] rapportent avoir ainsi perdu un malade au cours de l’intervention. La fréquence de ces thoraco-conversions est variable (Tableau 1) ; elle est en moyenne de 7 % [1,6—17]. L’accident hémorragique est à l’origine de ces conversions dans plus d’un tiers des cas. Certaines séries donnent les pertes sanguines survenues durant l’opération ; Elles sont en moyenne de 100 à 200 millilitres [5,15,18,19] mais ces moyennes ont peu de valeur car elles sont réparties sur l’ensemble des patients. En effet, le saignement individuel peut atteindre 1500 millilitres dans certains cas (Tableau 2). D’ailleurs, le taux des patients transfusés pour des exérèses simples, est en moyenne de 4,5 % sur 2308 gestes rapportés dans 6 publications [5,6,9,13,16,19] (Tableau 3), taux qui atteint 10 % dans 2 d’entre elles [16,19]. Concernant la perte des repères anatomiques, Flores et al. ont récemment illustré le problème [2]. Sur 610 exérèses vidéo-assistées, il rapporte 6 erreurs de repérage aboutissant à 3 sections de l’artère pulmonaire, 2 sections d’une bronche souche, et la section d’une veine pulmonaire principale. Ces erreurs ont conduit à une thoraco-conversion et à réaliser de nécessité 3 pneumonectomies : il s’agissait d’un cancer de stade Ia, d’un cancer de stade Ib et d’une tumeur bénigne. L’auteur souligne que ces complications étaient totalement indépendantes de l’expérience du chirurgien. Amer et al. [16] ont rapporté des accidents du même ordre, section de la bronche intermédiaire lors d’une lobectomie inférieure droite et section d’une bronche souche gauche lors d’une lobectomie supérieure. Les problèmes du repérage des
288 Tableau 1
A. Dujon et al. Conversions et risques hémorragiques.
Auteurs
VATS (n)
Conversion (n)
Hémorragie (n)
Fréquence (%)
Daniels (2002) [6] Watanabe (2003) [1] Walker (2003) [7] Solaini (2004) [8] McKenna (2005) [9] Tajiri (2007) [10] Cattanéo (2008) [11] Flores (2009) [12] Villamizar (2009) [13] Yamamoto (2009) [14] Gossot (2010) [15] Amer (2011) [16] Gazala (2011) [17] Total
110 185 159 138 1100 231 82 398 697 325 114 156 237 3932
2 15 20 16 28 2 3 70 32 21 5 23 31 268
2 8 6 2 7 2 3 11 13 11 1 13 13 92
100 % 53 % 30 % 13 % 25 % 100 % 100 % 16 % 41 % 52 % 20 % 57 % 41 % 34 %
Tableau 2
Tableau 3
Pertes de sang peropératoires.
Auteurs
Giudicelli (1994) [18] Tatsumi (2003) [5] Gossot (2010) [15] Petersen (2010) [19]
VATS (n)
Pertes de sang (moy : mL)
Ecart (mL)
44
84
0-500
118
129
20-1080
109
98
10-450
150
200
10-1500
éléments anatomiques sont liés à la vision en 2 D donnée par la vidéo-thoracoscopie, qui ne permet pas encore la vision spatiale en 3D que permet une thoracotomie. Concernant le staging pathologique, le défaut de palpation du poumon peut exposer à la méconnaissance de petites lésions associées de l’autre lobe qui n’ont pas été diagnostiquées en préopératoire malgré la qualité des examens radiologiques actuels. Ainsi, D’Cunha et al. [20] ont rapporté que seulement 61,7 % de 489 patients de stade clinique I, avaient été confirmés dans ce stade. Concernant la durée de l’intervention des actes réalisés en vidéo, Koizumi et al. [21] ont constaté que l’augmentation de la durée de l’intervention des lobectomies par vidéo (n = 52) augmentait plus l’incidence des complications cardio-pulmonaires des patients âgés que celle moins longue des thoracotomies (n = 35) (analyse multi variée, p = 0,01). Licker et al. [22] ont montré que la durée de l’intervention était un des 2 facteurs indépendants avec la VO2 max (p = 0,02) à favoriser la survenue des complications pulmonaires (analyse multivariée chez 210 opérés, p = 0,03). Concernant la durée de l’hospitalisation, Amer et al. [16] rapportent que chez 156 patients de stade I, une réintervention a été nécessaire dans 7,1 % des cas ; 7 patients (4,5 %) ont été ré-hospitalisés et deux sont décédés (pneumopathie et embolie pulmonaire). La sortie rapide des
Exérèses simples et transfusions.
Auteurs Daniels (2002) [6] Tatsumi (2003) [5] McKenna (2005) [9] Villamizar (2009) [13] Petersen (2010) [19] Amer (2011) [16] Total
VATS (n)
Transfusions (n)
%
110
3
2,7 %
118
2
1,7 %
1100
45
4,1 %
697
27
4,0 %
150
15
10,0 %
133
13
9,8 %
2308
105
4,5 %
patients communément rapportée comme un critère de qualité après vidéo n’est peut-être pas justifiée et pourrait être remise en question par cette publication. Par ailleurs, certaines complications rares ont été signalées après la sortie : Duan et al. [23]) ont observé 2 torsions du lobe moyen après lobectomie supérieure droite et Lam et al. [24] une torsion du lobe inférieur après lobectomie supérieure gauche.
Hétérogénéité des séries comparées dans la littérature Parmi les publications comparant les lobectomies par vidéochirurgie à celles réalisées par thoracotomie, les séries randomisées sont peu nombreuses et comportent peu de patients. Les méta-analyses rapportent un plus grand nombre de cas, mais leurs données sont rétrospectives et hétérogènes, tant en ce qui concerne les techniques opératoires que les caractéristiques des patients. Ces séries comparent des populations qui ne sont pas comparables et donnent l’illusion que les résultats sont meilleurs en vidéochirurgie.
Exérèses majeures du poumon par chirurgie endoscopique Les taux de thoraco-conversion sont variables d’une série à l’autre, allant de 1 % (Tajiri et al. [10]) à 23 % (Roviaro et al. [25]). En dehors des problèmes vasculaires déjà vus, les thoraco-conversions sont le plus souvent liées à des problèmes techniques (absence de scissure ou symphyse pleurale) ou oncologique (adénopathies pédiculaires ou proximité tumorale). . . Ces cas attestent de patients plus complexes et potentiellement plus graves, susceptibles d’avoir des résultats opératoires moins simples. La plupart des publications comparent des patients opérés par vidéo dont on a soustrait ces cas plus complexes avec des patients thoracotomisés qui les conservent. Par ailleurs, dans certaines séries, les cas thoraco-convertis sont ajoutés à ceux des thoracotomies venant alourdir leur pronostic [11,26,27]. Les complications seraient moindres après vidéochirurgie qu’après thoracotomie. En fait, il semble que la mortalité et les complications majeures sont les mêmes et que la différence est discutable en ce qui concerne les complications mineures. Dans une étude comparant 12 860 thoracotomies à 759 exérèses sous vidéo, Gopaldas et al. [4] ne trouvaient aucune différence de mortalité, de complications pulmonaires et cardiovasculaires, d’infections et de durée d’hospitalisation. En revanche, le taux des complications peropératoires étaient significativement plus élevé dans la vidéo-chirurgie (4,1 % versus 2,8 %, p = 0,033). Dans une étude comparant 1281 thoracotomies à 1281 exérèses sous vidéo (STS Database), Paul et al. [28] ne retrouvaient pas de différence sur le taux de mortalité, ni sur celui des pneumopathies, SDRA, atélectasies et fuites aériennes. La durée du drainage et d’hospitalisation était cependant plus courte après vidéo ; il y avait également moins d’arythmie postopératoire (11,48 % versus 7,26 % p = 0,0004) mais l’opération avait duré plus longtemps (173 minutes contre 143 minutes en moyenne, p = 0,0001). Dans une méta-analyse incluant 39 études, Whitson et al. [29] trouvaient que les taux d’arythmie, des pneumopathies et des fuites aériennes étaient les mêmes et seules étaient à l’avantage de la vidéo les durées moindres de drainage et d’hospitalisation. Dans ces méta-analyses, ce sont donc les durées de drainage et d’hospitalisation qui semblent avantageuses. Or ces durées sont souvent étroitement liées et le plus souvent en rapport avec des fuites aériennes et/ou séro-hématiques. La comparaison dans ce domaine est discutable. La suture du parenchyme pulmonaire est totalement indépendante de la technique de la voie d’abord et les fuites sont majorées lors de dissections difficiles (absence de scissures, présence d’adhérences ou de symphyse), raisons qui conduisent le plus souvent à une conversion par thoracotomie dont les suites peuvent donc être plus longues. Quant aux hypersécrétions séro-hématiques, traduites par le volume du drainage, leur importance peut aussi être liée aux difficultés de libération des adhérences du poumon à la paroi, et fonction de l’importance du curage ganglionnaire. Dans l’essai ACOSOG Z0030 comparant 525 curages médiastinaux à 498 sampling, Allen et al. [30] ont constaté qu’il n’y avait pas de différence en termes de complications entre les 2 techniques sauf en ce qui concerne la quantité de saignement peropératoire plus importante dans les
289 curages (p = 0,03) et le volume drainé en postopératoire (0,05). La durée du drainage était en moyenne de 5 jours après curage et de 4 jours après sampling. Un sampling semble être volontiers pratiqué en vidéo. Scott et al. [31] ont constaté que le nombre moyen des ganglions prélevés tendait à être plus important par thoracotomie (19 versus 15). L’hypothèse selon laquelle l’hémostase et la lymphostase seraient plus précises par vidéo-thoracoscopie reste donc à démontrer. Concernant les troubles du rythme, Park et al. [32] ont comparé 122 patients lobectomisés sous vidéothoracoscopie à 122 patients lobectomisés sous thoracotomie. La différence (16 % et 12 %) bien qu’en faveur de la vidéo n’était pas significative, et la différence qui n’était toujours pas significative, existait aussi avec l’âge (18 % et 15 %) avant et après 60 ans. D’ailleurs, dans l’essai ACOSOG Z0030, Allen et al. [30] ont montré que la fréquence des troubles du rythme était de 3 % chez les moins de 50 ans, 8 % entre 50 et 59 ans, 14 % entre 60 et 69 ans, et 19 % à 70 ans et plus. La fréquence de survenue des troubles du rythme dépendrait en fait surtout de l’âge des patients. Les effets bénéfiques sur les douleurs postopératoires, le retentissement sur la fonction respiratoire et les réactions inflammatoires sont des facteurs souvent retrouvés comme significatifs en faveur de la chirurgie sous vidéo. Les douleurs postopératoires des thoracotomies sont en rapport avec le traumatisme intercostal dû à l’écartement. Mais certaines vidéo-thoracoscopies peuvent également être suivies de douleurs importantes liées aux traumatismes intercostaux engendrés par les trocarts, notamment ceux situés à la partie postérieure des espaces intercostaux. Kirbi et al. [33] n’ont pas retrouvé de différence de douleur entre les 2 abords. Certains auteurs ont rapporté que les douleurs étaient moindres à j8 et j14 de l’intervention après vidéochirurgie (Giudicelli et al. [18], Tajiri et al. [10], Nagahiro et al., Shiraishi et al., Nomori et al., Tashima et al. [34—37]). Inversement, Tatsumi et al. [5] dans une étude rétrospective comparant 118 vidéo à 121 thoracotomies, ont signalé qu’ils avaient observé des douleurs postopératoires plus sévères dans le groupe « vidéo ». Il existe un rapport probable entre les douleurs et le retentissement sur la fonction respiratoire. Giudicelli et al. [18] n’ont pas retrouvé de différence sur le retentissement respiratoire mais il serait moins important après vidéo pour d’autres : à j14 pour Nagahiro et al. [34], à 1 mois pour Nomori et al. [38] et à 3 mois pour Koizumi et al. [22] et Kaseda et al. [39], durées des effets bénéfiques sur la fonction respiratoire qui sont pour le moins extrêmement variables. Concernant les réactions inflammatoires, certaines considérations scientifiques ont été proposées en faveur de l’une ou l’autre technique. Ainsi, le traumatisme pariétal des thoracotomies augmenterait le taux des marqueurs de l’inflammation (IL-6, CRP) : ceci entraînerait une diminution de l’immunité susceptible d’affecter les résultats à long terme des thoracotomies [40]. À l’inverse, les manipulations de la tumeur et du poumon seraient plus importantes sous vidéo : Yamashita et al. [41] ont retrouvé un taux de CEA mRNA significativement plus important (p > 0,001), ce qui entraînerait le risque d’hypothétiques greffes cellulaires tumorales.
290 Tableau 4
A. Dujon et al. Résultats pTNM après vidéo-chirurgie et thoracotomie (patients opérés de stade clinique I).
Sugi (2000) [26] Koizumi (2002) [21] Tashima (2005) [37] Shiraishi (2006) [35] Sakuraba (2007) [27] Cattanéo (2008) [11] Flores (2009) [12] Total
Nombre des patients
Up-staging
% pN2
V
Th
V
Th
V
Th
48 52 57 81 84 82 398 802
52 35 103 79 56 82 343 750
6% 21 % 12 % 11 % 24 % 24 % 35 % 25 %
8% 37 % 17 % 13 % 39 % 34 % 38 % 30 %
2% 21 % 7% 6% 5% 5% 7% 7%
2% 37 % 21 % 13 % 9% 12 % 6% 11 %
V : vidéo-chirurgie ; Th : thoracotomie.
Validité des résultats carcinologiques à court et à long terme Denlinger et al. [42] ont revu une série de cancers au stade I (cT1/2 N0) opérés par vidéo (n = 79) et par thoracotomie (n = 464). Le nombre moyen de ganglions prélevés au niveau de la station 7 par la gauche était significativement inférieur par vidéo (0,4 ± 0,1 versus 1,0 ± 0,1 p = 0,001), mais aussi le nombre moyen des ganglions de tous les sites (7,1 ± 5,2 versus 8,9 ± 5,2 p = 0,006). Shiraishi et al. [35] ont constaté la même chose dans une série comparant 81 vidéo à 79 thoracotomies pour cancers au stade Ia : le nombre de ganglions était plus important après thoracotomie et le taux de récidives locales était plus élevé après vidéo surtout du côté gauche (p = 0,0004). Les résultats du staging postopératoire observés chez des patients opérés de cancers de stade clinique I différent selon le type de voie d’abord (Tableau 4). Le taux des upstagings, est inférieur après vidéo-chirurgie (en moyenne 25 % contre 30 %) de même que celui des patients pN2 (en moyenne 7 % contre 11 %). Ces différences permettent de formuler 2 hypothèses : Ou bien la qualité du curage est identique et les patients sont alors différents, n’autorisant pas leur comparaison en termes de résultats à distance ; ou bien les patients sont identiques et peuvent être comparés, démontrant que la qualité du curage n’est pas la même ; le risque est alors une sous-estimation des lésions par vidéochirurgie (lésions qui sont les plus graves), pouvant conduire à un défaut de prise en charge thérapeutique et à des conséquences sur les résultats à long terme. Deux méta-analyses se sont intéressées à la survie obtenue selon l’une ou l’autre des 2 types de voies d’abord. Dans son étude comparant 3114 vidéo à 3256 thoracotomies Whitson et al. [29] retrouvent 18 études donnant des taux de survie en faveur de la vidéo à 4 ans (8 études sur la vidéo et 10 sur la thoracotomie, p = 0,003), mais cette différence n’est plus significative quand les études portent à 5 ans (vidéo = 5 études et thoracotomie = 16 études, p = 0,064). En fait, les séries retenues sont hétérogènes et les patients difficilement comparables. Aucun patient n’a été opéré par vidéo avant 2000 alors que 65 % des patients opérés par thoracotomie l’avaient été et aucune série par vidéo ne concerne des patients âgés alors que 2 séries par thoracotomie sont consacrées à ce genre de patients.
La méta-analyse proposée par Yan et al. [43] conclut aussi à une meilleure survie en faveur de la vidéo. Elle a retenue 21 études (1250 thoracotomies et 1391 vidéochirurgies). Seulement 7 études ont comparé les survies, mais les médianes du suivi sont courtes pour 4 d’entre elles (de 25 à 43 mois). De nombreux facteurs péjoratifs existent parmi les thoracotomies : 3 études sur 7, comportent un ratio homme/femme différent (p = 0,001) et moins d’adénocarcinomes et d’adénocarcinome in situ (p = 0,001). Dans 5 études sur 7 existe une disproportion entre les T1 et les T2 (p < 0,05), et dans une étude d’importantes comorbidités (p = 0,03).
Conclusion La chirurgie thoracique sous vidéo-thoracoscopie est actuellement en plein essor et tend à se substituer à la chirurgie conventionnelle par thoracotomie. Cette nouvelle technique serait susceptible d’apporter un meilleur confort postopératoire en ce qui concerne les douleurs et la récupération fonctionnelle respiratoire immédiate. Elle bénéficie également d’une meilleure réputation esthétique. Cependant, elle est encore loin d’être validée de fac ¸on indiscutable par la majorité des études chirurgicales en ce qui concerne la sécurité peropératoire du contrôle vasculaire, la qualité des curages médiastinaux et intrapulmonaires et les résultats à long terme qu’elle ambitionne. Il conviendrait de prendre plus de recul et d’attendre davantage d’amélioration technique avant de considérer cette nouvelle approche chirurgicale comme un gold standard du traitement chirurgical des cancers du poumon de petit stade.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
REVUE GÉNÉRALE
Exérèses majeures du poumon par chirurgie endoscopique : quelques réflexions à partir de données publiées Major pulmonary resections for lung cancer and thoracoscopic approach: Some reflections on published data A. Dujon a, P. Mordant b, M. Saab a, M. Riquet b,∗ a
Centre médico-chirurgical du Cèdre, Bois-Guillaume, France Service de chirurgie thoracique, hôpital Georges-Pompidou, 20-40 rue Leblanc, 75015 Paris, France
b
ut 2014 Disponible sur Internet le 15 aoˆ
MOTS CLÉS Cancer du poumon ; Vidéo-thoracoscopie ; Lobectomie ; Complication ; Résultats à long terme
∗
Résumé Les exérèses majeures du poumon réalisées sous vidéo assistance ou par vidéothoracoscopie seule, bénéficient d’un regain d’actualité dans la chirurgie des cancers bronchiques de stade précoce. La plupart des publications leur sont actuellement favorables, mettant en avant aussi bien leurs résultats immédiats que ceux à long terme. Cette nouvelle « technique » fait toutefois l’objet de controverses silencieuses et est encore loin d’avoir l’approbation de l’ensemble des équipes chirurgicales. Une revue critique des principales données de la littérature permet de retrouver un certain nombre de risques inhérents à cette nouvelle approche : risques immédiats, principalement liés aux problèmes techniques rencontrés en peropératoire, et aussi risques à distance, en rapport avec des inconnues qui subsistent sur sa valeur carcinologique. Il serait souhaitable que les promoteurs de la technique s’attellent maintenant à l’organisation d’un essai multicentrique randomisé afin de prouver l’efficacité de cette voie d’abord. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (M. Riquet).
http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2014.04.005 0761-8417/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Exérèses majeures du poumon par chirurgie endoscopique
KEYWORDS Non-small cell lung cancer; Video-assisted surgery; Lobectomy; Complication; Long-term results
287
Summary Video-assisted thoracic surgery has a renewed topicality in treating early stage nonsmall cell lung cancer. Numerous publications show the benefits of this surgical technique in comparison with conventional thoracotomy. However, some surgeons are still apprehensive for its validity in lung cancer. Few works were dedicated to the critical aspect of this new technique which generates silent controversy and is far from having the general approval of all surgical teams. A critical review of several papers disclosed some concerns related to this approach, notably the risk of intra-operative technical problems and the possibility of questionable results concerning cancer dissection and clearance. A randomized clinical trial is now mandatory to confirm the safety and usefulness of this technique. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Toute avancée technique comporte des avantages, surtout à ses débuts, mais aussi des risques qu’il convient de bien mesurer avant de pouvoir la valider. Actuellement, une chirurgie dite « minimale invasive », se développe dans la démarche des exérèses majeures du thorax. Elle est représentée essentiellement par 2 variantes d’une approche endothoracique visant à remplacer les abords intrathoraciques standard au premier rang desquels la thoracotomie postérolatérale. La première variante consiste à réaliser une « mini thoracotomie » (thoracotomie d’environ 5 cm), avec écartement de l’espace intercostal autrefois mais actuellement sans écartement, et à s’assister d’une vidéothoracoscopie pour effectuer la résection pulmonaire. La deuxième variante consiste à réaliser l’exérèse par vidéo-thoracoscopie pure, une mini thoracotomie de taille identique étant réalisée en fin d’intervention pour extraire la pièce opératoire. Cette chirurgie semble offrir certains avantages aux patients mais ne semble pas sans inconvénient ni sans risque. Les risques d’une exérèse pulmonaire majeure réalisée par cette voie d’abord sont réels ; ils concernent la survenue de plaies vasculaires graves en peropératoire, la perte des repères liés à la vision non spatiale en 2D, l’augmentation de la durée d’intervention avec ses conséquences, et la valeur carcinologique dont l’insuffisance peut être discutée. Par ailleurs, les séries de la littérature à leur propos sont hétérogènes et comportent de nombreux biais qui peuvent donner l’illusion de meilleurs résultats. Le but de cet article est de faire un point le plus objectif possible des données concernant les risques et les résultats qui peuvent être retrouvés dans cette littérature.
Risques d’une exérèse majeure sous vidéo Concernant les risques vasculaires, Watanabe et al. [1] ont rapporté 21 plaies artérielles pulmonaires survenues chez 185 vidéo-opérés (11,4 %). Les explications proposées en étaient la fragilité connue des artères pulmonaires et les contraintes à leur niveau que peuvent exercer les endopinces (agrafeuses automatiques) utilisées dans cette voie d’abord. Flores et al. [2] ont plus récemment rapporté 4 plaies vasculaires particulièrement graves sur 610 cas de
chirurgie vidéo-assistée pour des tumeurs de stade précoce ou bénignes. Ces plaies seraient plus fréquentes en chirurgie vidéoassistée qu’à thorax ouvert : 8,2 % contre 1,7 % (p = 0,03), dans une série de 249 cas rapportée par Kawachi et al. [3] ; 4,1 % contre 2,8 % (p = 0,033), dans une revue nationale de 13 619 patients rapportée par Gopaldas et al. [4]. Ce risque n’est donc pas nul à une époque où est prôné le principe de précaution. Une plaie de l’artère pulmonaire n’est pas toujours simple à contrôler par thoracotomie et sa survenue en vidéothoracoscopie peut rendre ce contrôle encore plus aléatoire. Dans ce cas, elle nécessite le plus souvent une thoracotomie de conversion en urgence qui ne règle pas toujours le problème : Tatsumi et al. [5] rapportent avoir ainsi perdu un malade au cours de l’intervention. La fréquence de ces thoraco-conversions est variable (Tableau 1) ; elle est en moyenne de 7 % [1,6—17]. L’accident hémorragique est à l’origine de ces conversions dans plus d’un tiers des cas. Certaines séries donnent les pertes sanguines survenues durant l’opération ; Elles sont en moyenne de 100 à 200 millilitres [5,15,18,19] mais ces moyennes ont peu de valeur car elles sont réparties sur l’ensemble des patients. En effet, le saignement individuel peut atteindre 1500 millilitres dans certains cas (Tableau 2). D’ailleurs, le taux des patients transfusés pour des exérèses simples, est en moyenne de 4,5 % sur 2308 gestes rapportés dans 6 publications [5,6,9,13,16,19] (Tableau 3), taux qui atteint 10 % dans 2 d’entre elles [16,19]. Concernant la perte des repères anatomiques, Flores et al. ont récemment illustré le problème [2]. Sur 610 exérèses vidéo-assistées, il rapporte 6 erreurs de repérage aboutissant à 3 sections de l’artère pulmonaire, 2 sections d’une bronche souche, et la section d’une veine pulmonaire principale. Ces erreurs ont conduit à une thoraco-conversion et à réaliser de nécessité 3 pneumonectomies : il s’agissait d’un cancer de stade Ia, d’un cancer de stade Ib et d’une tumeur bénigne. L’auteur souligne que ces complications étaient totalement indépendantes de l’expérience du chirurgien. Amer et al. [16] ont rapporté des accidents du même ordre, section de la bronche intermédiaire lors d’une lobectomie inférieure droite et section d’une bronche souche gauche lors d’une lobectomie supérieure. Les problèmes du repérage des
288 Tableau 1
A. Dujon et al. Conversions et risques hémorragiques.
Auteurs
VATS (n)
Conversion (n)
Hémorragie (n)
Fréquence (%)
Daniels (2002) [6] Watanabe (2003) [1] Walker (2003) [7] Solaini (2004) [8] McKenna (2005) [9] Tajiri (2007) [10] Cattanéo (2008) [11] Flores (2009) [12] Villamizar (2009) [13] Yamamoto (2009) [14] Gossot (2010) [15] Amer (2011) [16] Gazala (2011) [17] Total
110 185 159 138 1100 231 82 398 697 325 114 156 237 3932
2 15 20 16 28 2 3 70 32 21 5 23 31 268
2 8 6 2 7 2 3 11 13 11 1 13 13 92
100 % 53 % 30 % 13 % 25 % 100 % 100 % 16 % 41 % 52 % 20 % 57 % 41 % 34 %
Tableau 2
Tableau 3
Pertes de sang peropératoires.
Auteurs
Giudicelli (1994) [18] Tatsumi (2003) [5] Gossot (2010) [15] Petersen (2010) [19]
VATS (n)
Pertes de sang (moy : mL)
Ecart (mL)
44
84
0-500
118
129
20-1080
109
98
10-450
150
200
10-1500
éléments anatomiques sont liés à la vision en 2 D donnée par la vidéo-thoracoscopie, qui ne permet pas encore la vision spatiale en 3D que permet une thoracotomie. Concernant le staging pathologique, le défaut de palpation du poumon peut exposer à la méconnaissance de petites lésions associées de l’autre lobe qui n’ont pas été diagnostiquées en préopératoire malgré la qualité des examens radiologiques actuels. Ainsi, D’Cunha et al. [20] ont rapporté que seulement 61,7 % de 489 patients de stade clinique I, avaient été confirmés dans ce stade. Concernant la durée de l’intervention des actes réalisés en vidéo, Koizumi et al. [21] ont constaté que l’augmentation de la durée de l’intervention des lobectomies par vidéo (n = 52) augmentait plus l’incidence des complications cardio-pulmonaires des patients âgés que celle moins longue des thoracotomies (n = 35) (analyse multi variée, p = 0,01). Licker et al. [22] ont montré que la durée de l’intervention était un des 2 facteurs indépendants avec la VO2 max (p = 0,02) à favoriser la survenue des complications pulmonaires (analyse multivariée chez 210 opérés, p = 0,03). Concernant la durée de l’hospitalisation, Amer et al. [16] rapportent que chez 156 patients de stade I, une réintervention a été nécessaire dans 7,1 % des cas ; 7 patients (4,5 %) ont été ré-hospitalisés et deux sont décédés (pneumopathie et embolie pulmonaire). La sortie rapide des
Exérèses simples et transfusions.
Auteurs Daniels (2002) [6] Tatsumi (2003) [5] McKenna (2005) [9] Villamizar (2009) [13] Petersen (2010) [19] Amer (2011) [16] Total
VATS (n)
Transfusions (n)
%
110
3
2,7 %
118
2
1,7 %
1100
45
4,1 %
697
27
4,0 %
150
15
10,0 %
133
13
9,8 %
2308
105
4,5 %
patients communément rapportée comme un critère de qualité après vidéo n’est peut-être pas justifiée et pourrait être remise en question par cette publication. Par ailleurs, certaines complications rares ont été signalées après la sortie : Duan et al. [23]) ont observé 2 torsions du lobe moyen après lobectomie supérieure droite et Lam et al. [24] une torsion du lobe inférieur après lobectomie supérieure gauche.
Hétérogénéité des séries comparées dans la littérature Parmi les publications comparant les lobectomies par vidéochirurgie à celles réalisées par thoracotomie, les séries randomisées sont peu nombreuses et comportent peu de patients. Les méta-analyses rapportent un plus grand nombre de cas, mais leurs données sont rétrospectives et hétérogènes, tant en ce qui concerne les techniques opératoires que les caractéristiques des patients. Ces séries comparent des populations qui ne sont pas comparables et donnent l’illusion que les résultats sont meilleurs en vidéochirurgie.
Exérèses majeures du poumon par chirurgie endoscopique Les taux de thoraco-conversion sont variables d’une série à l’autre, allant de 1 % (Tajiri et al. [10]) à 23 % (Roviaro et al. [25]). En dehors des problèmes vasculaires déjà vus, les thoraco-conversions sont le plus souvent liées à des problèmes techniques (absence de scissure ou symphyse pleurale) ou oncologique (adénopathies pédiculaires ou proximité tumorale). . . Ces cas attestent de patients plus complexes et potentiellement plus graves, susceptibles d’avoir des résultats opératoires moins simples. La plupart des publications comparent des patients opérés par vidéo dont on a soustrait ces cas plus complexes avec des patients thoracotomisés qui les conservent. Par ailleurs, dans certaines séries, les cas thoraco-convertis sont ajoutés à ceux des thoracotomies venant alourdir leur pronostic [11,26,27]. Les complications seraient moindres après vidéochirurgie qu’après thoracotomie. En fait, il semble que la mortalité et les complications majeures sont les mêmes et que la différence est discutable en ce qui concerne les complications mineures. Dans une étude comparant 12 860 thoracotomies à 759 exérèses sous vidéo, Gopaldas et al. [4] ne trouvaient aucune différence de mortalité, de complications pulmonaires et cardiovasculaires, d’infections et de durée d’hospitalisation. En revanche, le taux des complications peropératoires étaient significativement plus élevé dans la vidéo-chirurgie (4,1 % versus 2,8 %, p = 0,033). Dans une étude comparant 1281 thoracotomies à 1281 exérèses sous vidéo (STS Database), Paul et al. [28] ne retrouvaient pas de différence sur le taux de mortalité, ni sur celui des pneumopathies, SDRA, atélectasies et fuites aériennes. La durée du drainage et d’hospitalisation était cependant plus courte après vidéo ; il y avait également moins d’arythmie postopératoire (11,48 % versus 7,26 % p = 0,0004) mais l’opération avait duré plus longtemps (173 minutes contre 143 minutes en moyenne, p = 0,0001). Dans une méta-analyse incluant 39 études, Whitson et al. [29] trouvaient que les taux d’arythmie, des pneumopathies et des fuites aériennes étaient les mêmes et seules étaient à l’avantage de la vidéo les durées moindres de drainage et d’hospitalisation. Dans ces méta-analyses, ce sont donc les durées de drainage et d’hospitalisation qui semblent avantageuses. Or ces durées sont souvent étroitement liées et le plus souvent en rapport avec des fuites aériennes et/ou séro-hématiques. La comparaison dans ce domaine est discutable. La suture du parenchyme pulmonaire est totalement indépendante de la technique de la voie d’abord et les fuites sont majorées lors de dissections difficiles (absence de scissures, présence d’adhérences ou de symphyse), raisons qui conduisent le plus souvent à une conversion par thoracotomie dont les suites peuvent donc être plus longues. Quant aux hypersécrétions séro-hématiques, traduites par le volume du drainage, leur importance peut aussi être liée aux difficultés de libération des adhérences du poumon à la paroi, et fonction de l’importance du curage ganglionnaire. Dans l’essai ACOSOG Z0030 comparant 525 curages médiastinaux à 498 sampling, Allen et al. [30] ont constaté qu’il n’y avait pas de différence en termes de complications entre les 2 techniques sauf en ce qui concerne la quantité de saignement peropératoire plus importante dans les
289 curages (p = 0,03) et le volume drainé en postopératoire (0,05). La durée du drainage était en moyenne de 5 jours après curage et de 4 jours après sampling. Un sampling semble être volontiers pratiqué en vidéo. Scott et al. [31] ont constaté que le nombre moyen des ganglions prélevés tendait à être plus important par thoracotomie (19 versus 15). L’hypothèse selon laquelle l’hémostase et la lymphostase seraient plus précises par vidéo-thoracoscopie reste donc à démontrer. Concernant les troubles du rythme, Park et al. [32] ont comparé 122 patients lobectomisés sous vidéothoracoscopie à 122 patients lobectomisés sous thoracotomie. La différence (16 % et 12 %) bien qu’en faveur de la vidéo n’était pas significative, et la différence qui n’était toujours pas significative, existait aussi avec l’âge (18 % et 15 %) avant et après 60 ans. D’ailleurs, dans l’essai ACOSOG Z0030, Allen et al. [30] ont montré que la fréquence des troubles du rythme était de 3 % chez les moins de 50 ans, 8 % entre 50 et 59 ans, 14 % entre 60 et 69 ans, et 19 % à 70 ans et plus. La fréquence de survenue des troubles du rythme dépendrait en fait surtout de l’âge des patients. Les effets bénéfiques sur les douleurs postopératoires, le retentissement sur la fonction respiratoire et les réactions inflammatoires sont des facteurs souvent retrouvés comme significatifs en faveur de la chirurgie sous vidéo. Les douleurs postopératoires des thoracotomies sont en rapport avec le traumatisme intercostal dû à l’écartement. Mais certaines vidéo-thoracoscopies peuvent également être suivies de douleurs importantes liées aux traumatismes intercostaux engendrés par les trocarts, notamment ceux situés à la partie postérieure des espaces intercostaux. Kirbi et al. [33] n’ont pas retrouvé de différence de douleur entre les 2 abords. Certains auteurs ont rapporté que les douleurs étaient moindres à j8 et j14 de l’intervention après vidéochirurgie (Giudicelli et al. [18], Tajiri et al. [10], Nagahiro et al., Shiraishi et al., Nomori et al., Tashima et al. [34—37]). Inversement, Tatsumi et al. [5] dans une étude rétrospective comparant 118 vidéo à 121 thoracotomies, ont signalé qu’ils avaient observé des douleurs postopératoires plus sévères dans le groupe « vidéo ». Il existe un rapport probable entre les douleurs et le retentissement sur la fonction respiratoire. Giudicelli et al. [18] n’ont pas retrouvé de différence sur le retentissement respiratoire mais il serait moins important après vidéo pour d’autres : à j14 pour Nagahiro et al. [34], à 1 mois pour Nomori et al. [38] et à 3 mois pour Koizumi et al. [22] et Kaseda et al. [39], durées des effets bénéfiques sur la fonction respiratoire qui sont pour le moins extrêmement variables. Concernant les réactions inflammatoires, certaines considérations scientifiques ont été proposées en faveur de l’une ou l’autre technique. Ainsi, le traumatisme pariétal des thoracotomies augmenterait le taux des marqueurs de l’inflammation (IL-6, CRP) : ceci entraînerait une diminution de l’immunité susceptible d’affecter les résultats à long terme des thoracotomies [40]. À l’inverse, les manipulations de la tumeur et du poumon seraient plus importantes sous vidéo : Yamashita et al. [41] ont retrouvé un taux de CEA mRNA significativement plus important (p > 0,001), ce qui entraînerait le risque d’hypothétiques greffes cellulaires tumorales.
290 Tableau 4
A. Dujon et al. Résultats pTNM après vidéo-chirurgie et thoracotomie (patients opérés de stade clinique I).
Sugi (2000) [26] Koizumi (2002) [21] Tashima (2005) [37] Shiraishi (2006) [35] Sakuraba (2007) [27] Cattanéo (2008) [11] Flores (2009) [12] Total
Nombre des patients
Up-staging
% pN2
V
Th
V
Th
V
Th
48 52 57 81 84 82 398 802
52 35 103 79 56 82 343 750
6% 21 % 12 % 11 % 24 % 24 % 35 % 25 %
8% 37 % 17 % 13 % 39 % 34 % 38 % 30 %
2% 21 % 7% 6% 5% 5% 7% 7%
2% 37 % 21 % 13 % 9% 12 % 6% 11 %
V : vidéo-chirurgie ; Th : thoracotomie.
Validité des résultats carcinologiques à court et à long terme Denlinger et al. [42] ont revu une série de cancers au stade I (cT1/2 N0) opérés par vidéo (n = 79) et par thoracotomie (n = 464). Le nombre moyen de ganglions prélevés au niveau de la station 7 par la gauche était significativement inférieur par vidéo (0,4 ± 0,1 versus 1,0 ± 0,1 p = 0,001), mais aussi le nombre moyen des ganglions de tous les sites (7,1 ± 5,2 versus 8,9 ± 5,2 p = 0,006). Shiraishi et al. [35] ont constaté la même chose dans une série comparant 81 vidéo à 79 thoracotomies pour cancers au stade Ia : le nombre de ganglions était plus important après thoracotomie et le taux de récidives locales était plus élevé après vidéo surtout du côté gauche (p = 0,0004). Les résultats du staging postopératoire observés chez des patients opérés de cancers de stade clinique I différent selon le type de voie d’abord (Tableau 4). Le taux des upstagings, est inférieur après vidéo-chirurgie (en moyenne 25 % contre 30 %) de même que celui des patients pN2 (en moyenne 7 % contre 11 %). Ces différences permettent de formuler 2 hypothèses : Ou bien la qualité du curage est identique et les patients sont alors différents, n’autorisant pas leur comparaison en termes de résultats à distance ; ou bien les patients sont identiques et peuvent être comparés, démontrant que la qualité du curage n’est pas la même ; le risque est alors une sous-estimation des lésions par vidéochirurgie (lésions qui sont les plus graves), pouvant conduire à un défaut de prise en charge thérapeutique et à des conséquences sur les résultats à long terme. Deux méta-analyses se sont intéressées à la survie obtenue selon l’une ou l’autre des 2 types de voies d’abord. Dans son étude comparant 3114 vidéo à 3256 thoracotomies Whitson et al. [29] retrouvent 18 études donnant des taux de survie en faveur de la vidéo à 4 ans (8 études sur la vidéo et 10 sur la thoracotomie, p = 0,003), mais cette différence n’est plus significative quand les études portent à 5 ans (vidéo = 5 études et thoracotomie = 16 études, p = 0,064). En fait, les séries retenues sont hétérogènes et les patients difficilement comparables. Aucun patient n’a été opéré par vidéo avant 2000 alors que 65 % des patients opérés par thoracotomie l’avaient été et aucune série par vidéo ne concerne des patients âgés alors que 2 séries par thoracotomie sont consacrées à ce genre de patients.
La méta-analyse proposée par Yan et al. [43] conclut aussi à une meilleure survie en faveur de la vidéo. Elle a retenue 21 études (1250 thoracotomies et 1391 vidéochirurgies). Seulement 7 études ont comparé les survies, mais les médianes du suivi sont courtes pour 4 d’entre elles (de 25 à 43 mois). De nombreux facteurs péjoratifs existent parmi les thoracotomies : 3 études sur 7, comportent un ratio homme/femme différent (p = 0,001) et moins d’adénocarcinomes et d’adénocarcinome in situ (p = 0,001). Dans 5 études sur 7 existe une disproportion entre les T1 et les T2 (p < 0,05), et dans une étude d’importantes comorbidités (p = 0,03).
Conclusion La chirurgie thoracique sous vidéo-thoracoscopie est actuellement en plein essor et tend à se substituer à la chirurgie conventionnelle par thoracotomie. Cette nouvelle technique serait susceptible d’apporter un meilleur confort postopératoire en ce qui concerne les douleurs et la récupération fonctionnelle respiratoire immédiate. Elle bénéficie également d’une meilleure réputation esthétique. Cependant, elle est encore loin d’être validée de fac ¸on indiscutable par la majorité des études chirurgicales en ce qui concerne la sécurité peropératoire du contrôle vasculaire, la qualité des curages médiastinaux et intrapulmonaires et les résultats à long terme qu’elle ambitionne. Il conviendrait de prendre plus de recul et d’attendre davantage d’amélioration technique avant de considérer cette nouvelle approche chirurgicale comme un gold standard du traitement chirurgical des cancers du poumon de petit stade.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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