Leitthema Chirurg 2015 · 86:641–649 DOI 10.1007/s00104-015-0042-8 Online publiziert: 3. Juli 2015 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

R.I. Rückert1 · U. Hanack1 · S. Aronés-Gomez1 · S. Yousefi1 · K. Brechtel2 1 Klinik für Gefäß- und endovaskuläre Chirurgie, Allgemein- und Viszeralchirurgie, Franziskus-Krankenhaus,

Akademisches Lehrkrankenhaus, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Berlin, Deutschland 2 Radiologische Gemeinschaftspraxis Ihre-Radiologen.de am Franziskus-Krankenhaus, Berlin, Deutschland

Management von Komplikationen nach Revaskularisation wegen peripherer arterieller Verschlusskrankheit Prophylaxe und konsequente adäquate Therapie nach zeitgerechter Diagnostik Für den Erfolg einer Revaskularisation zur Behandlung der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (paVK) ist ein optimales Komplikationsmanagement von entscheidender Bedeutung. Eine wesentliche Voraussetzung dafür ist die Kenntnis aller potenziellen Komplikationen einschließlich der Ursachen und der Wahrscheinlichkeit ihres Eintretens, damit diese möglichst primär vermieden werden können. Die beste Prophylaxe von Komplikationen besteht in einer richtigen Indikationsstellung und höchster Qualität der technischen Durchführung der Revaskularisation [10, 16, 19, 21]. Die Differenzialindikation – offen vs. endovaskulär oder Hybrideingriff – berücksichtigt ihrerseits auch die jeweiligen Komplikationsraten. Aufgetretene Komplikationen müssen nach zeitgerechter Diagnostik adäquat und konsequent behandelt werden. Eine Systematik der möglichen Komplikationen kann anhand verschiedener Kriterien erfolgen (. Tab. 1).

Klassifikation der Komplikationen Prinzipiell ist eine Einteilung in Blutungen, ischämische und systemische Komplikationen ebenso möglich wie die Klassifikation in vaskuläre und nichtvaskuläre Komplikationen (. Tab. 1). Der Fokus der Therapie ist dementsprechend jeweils auf eine Hämostase, die Reperfusion ischämisch geschädigter Gewebe oder eine Minimierung der Folgen systemischer Komplikationen gerichtet. Naturgemäß wird nicht selten auch eine Kombination der Behandlungsmaßnahmen erforderlich. Die potenziellen Komplikationen der Revaskularisation zur Behandlung der paVK sind in . Tab. 2 zusammengefasst.

Diagnostik Die Diagnostik von Komplikationen beginnt bereits intraoperativ und muss postoperativ konsequent und zeitgerecht erfolgen. DDEntscheidend bleibt der klinische Befund. Dieser wird ergänzt durch Laborparameter und primär durch die Sonographie mit farbkodierter Duplexsonogra-

phie (FKDS). Befundadaptiert können eine Computertomographie (CT) auch als CT-Angiographie (CTA) oder eine Magnetresonanztomographie (MRT), ebenfalls auch als MR-Angiographie (MRA), indiziert sein, um nichtinvasiv neben der detaillierten Darstellung eines komplexen Lokalbefundes (z. B. Ausdehnung eines Hämatoms, periprothetische Lufteinschlüsse) zusätzlich die Perfusionsverhältnisse hinsichtlich einer Revision zu klären. Bei Verdacht auf Infektion von alloplastischem Gefäßersatzmaterial kann eine Granulozytenszintigraphie oder Positronenemissionstomographie (PET) in Kombination mit einer CT hilfreich sein. In jedem Fall sollte eine mikrobiologische Diagnostik mit Erreger- und Resistenzbestimmung (Wundabstrich, Blutkultur) vorgenommen werden.

Komplikationen nach offener Operation Obwohl verschiedene, seit Langem bewährte Methoden der konventionellen gefäßchirurgischen Revaskularisation existieren (. Tab. 3) und häufig auch kombiniert werden, sind die Komplikationen bis auf wenige Ausnahmen allen Methoden in ähnlicher Weise zuzuordnen (. Tab. 2).

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Leitthema Tab. 1  Verschiedene Klassifikationen von

Tab. 2  Komplikationen nach Revaskularisation zur Behandlung der peripheren arteriellen

Komplikationen nach Revaskularisation zur Behandlung der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit

Lokalisation Zugang

Kriterium Zeitliches Auftreten Methode der Revaskularisation

Lokalisation der Komplikation (vaskulär oder/ und nichtvaskulär)

Folgen für die Perfusion Ursache

Klassifikation Intraoperativ Postoperativ: sofort, früh, späta Konventionell offen Endovaskulär Hybridoperation (Kombination offen + endovaskulär) Zugang(sarterie) Bypass/Interponat Zielgefäßregion Arterielle Peripherie Systemisch (weitere Organsysteme) Blutung Ischämie Keine direkten Folgen Zugang Eingriff Device/Implantat

Verschlusskrankheit. Klassifikation nach der Lokalisation und nach dem zeitlichen Verlauf

Bypass/Interponat

Zielgefäßregion

aSofort und früh bedeutet nach den meisten Defi-

nitionen ≤ 30 Tage, spät > 30 Tage postoperativ.

Arterielle Peripherie

Frühverlauf Bei offener gefäßchirurgischer Revaskularisation (. Tab. 3) können peri- und postoperativ im Frühverlauf Blutungen, Verletzungsfolgen von Gefäßen und weiteren Organen oder Strukturen, Wundkomplikationen einschließlich Infektion, auch von alloplastischem Gefäßersatzmaterial (Patch- oder Protheseninfektion), embolisch oder durch Thrombose bedingte Gefäßverschlüsse mit der Folge einer Extremitätenischämie oder systemische Komplikationen auftreten (. Tab. 2).

Blutung

Ursachen sind technische Fehler (Nahtinsuffizienz, Abrutschen von Ligaturen, unzureichende Hämostase, übersehene Ligatur von Seitenästen autologer Venen u. a.), Stichkanalblutungen, aber auch iatrogene Gefäßläsionen. Bei Operation unter Thrombozytenaggregationshemmung zur Kardioprotektion (ASS, bis dato selten Clopidogrel) muss eine subtile Blutstillung erfolgen. Systemische Ursachen sind Thrombopenie, Hämophilie oder iatrogen entstandene pathologische Ver-

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Systemisch

Frühverlauf Läsion der Zugangsarterie (av-Fistel, Verschluss) Lymphgefäßläsion (Lymphozele, -fistel) Nervenläsion Venenläsion (Phlebothrombose) Verletzung anderer Organea Blutung, Hämatom Wundruptur Wundinfektion Infektion des Gefäßersatzmaterials Kompartmentsyndrom Verschluss (Thrombose, Embolie) Infektion Perigraft-Serom

Läsion der Zielarterie (Dissektion, Perforation, av-Fistel, Verschluss) Blutung Thrombose, Embolie Verletzung anderer Organea Kompartmentsyndrom Thrombose, Embolie, Spasmus Materialverschleppung Drahtperforation (Organ, Arterie) Ischämie (Extremität, kolorektal, Paraplegieb) Kompartmentsyndrom Kardiopulmonale Funktionsstörungen Zerebrale Perfusionsstörung (Apoplex) Nierenfunktionsstörung Sepsis Kontrastmittelassoziierte Komplikationen

Spätverlauf Aneurysma spurium Arterielle Stenose Narbenhernie

Aneurysma spurium Aortointestinale Fistelb Paraprothetische Fistelb Aneurysma spurium Arterielle Stenose Ischämie

Sexuelle Funktionsstörungb

av arteriovenös. aDarm, Ureter, Cysterna chylii mit Cholaskos. bBei aortoiliakalen Rekonstruktionen.

änderungen des Gerinnungssystems, wie z. B. Akkumulation von niedermolekularem Heparin bei Niereninsuffizienz. DDAktive und hämodynamisch wirksame Nachblutungen müssen als Notfall umgehend reoperiert und gestillt werden. Bei Hämatomen sollte die Indikation zur Ausräumung großzügig gestellt werden, um eine sekundäre Infektion dieses „Nährbodens“ oder auch eine Kompression anderer Strukturen mit konse-

kutivem Funktionsverlust zu vermeiden (Kompartmentsyndrom).

Verschluss der arteriellen Rekonstruktion (Bypass, Interponat, Patchplastik)

Frühverschlüsse nach infrainguinaler Bypassanlage sind zeitlich definiert als innerhalb 30 Tagen postoperativ und treten in etwa 5 % der Fälle auf. Prognosebestimmende Faktoren sind neben gerinnungsphysiologischen Parametern der Einstrom („run-in“) und der Ausstrom („run-off“). Die Inzidenz des Frühverschlusses hat sich im Zeitalter der endovaskulären The-

Zusammenfassung · Abstract rapie nicht erhöht [20]. Weitere Komplikationen sind bei diesen Patienten häufiger als ohne Frühverschluss, und auch die Mortalität ist erhöht. Über das optimale Blutgerinnungsregime nach peripherer Bypassanlage besteht nach wie vor keine Sicherheit [3, 11, 17]. Die Datenlage erlaubt keine eindeutigen Empfehlungen. Zum Blutungsrisiko liegen jedoch Daten vor [3, 11, 17]. Sowohl für autologe Venen als auch für alloplastisches Material sind die Eigenschaften des Bypasses prognoserelevant [18].

Lymphödem, -fistel und Lymphozele

Vor allem der Zugangsweg über die Regio inguinalis prädestiniert für die Läsion von Lymphgefäßen mit der Folge der Entwicklung eines sekundären Lymphödems. Die beste Prophylaxe ist eine Schonung der Lymphgefäße durch lateralen Zugang, wobei das lymphatische Gewebe nach ventral-medial transponiert wird. Unter Beachtung der Infektionsgefahr können Lymphozelen konservativ behandelt werden. Lymphfisteln sollten prolongiert ohne Sog drainiert bleiben. Eine Kompression ist meistens hilf- und mit Geduld erfolgreich. Alternativen sind die Injektion von Fibrinkleber nach Ausschluss einer Infektion oder auch eine Revision mit dem Versuch der Umstechungsligatur (Methylenblau, Lupenbrille) und – sehr selten – eine plastische Deckung (Omentum majus, M. rectus abdominis, M. sartorius).

Infektion

Einer Wundinfektion wird am besten durch eine sorgfältige, atraumatische, anatomisch korrekte Operationstechnik vorgebeugt, die vor allem auch für Reoperationen Bedeutung hat. Mitunter ist hier auch ein alternativer Zugangsweg sinnvoll. Eine subtile Hämostase und die Vermeidung von Lymphgefäßläsionen sind ebenso prophylaktisch effektiv. Eine mögliche oder manifeste Wundinfektion muss rechtzeitig erkannt und adäquat zunächst lokal behandelt werden, damit vor allem eine Infektion von alloplastischem Gefäßersatzmaterial verhindert werden kann (.  Abb. 1). Die Ursache einer Wundinfektion nach Rekonstruktion mit alloplastischem Material (Bypass, Patcher-

Chirurg 2015 · 86:641–649  DOI 10.1007/s00104-015-0042-8 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 R.I. Rückert · U. Hanack · S. Aronés-Gomez · S. Yousefi · K. Brechtel

Management von Komplikationen nach Revaskularisation wegen peripherer arterieller Verschlusskrankheit. Prophylaxe und konsequente adäquate Therapie nach zeitgerechter Diagnostik Zusammenfassung Hintergrund.  Komplikationen gefährden den Erfolg einer Revaskularisation zur Behandlung der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (paVK) und müssen daher primär vermieden oder bei Auftreten effektiv behandelt werden. Ziel der Arbeit.  Es soll eine Übersicht über die möglichen Komplikationen nach Revaskularisation bei paVK und deren Management erfolgen. Material und Methoden.  Eine systematische Literaturrecherche wurde in PubMed und Medline unter besonderer Berücksichtigung von aktuellen Publikationen vorgenommen. Ergebnisse.  Die Revaskularisation zur Therapie der paVK kann prinzipiell offen, endovaskulär oder als Kombination beider Methoden (Hybridoperation) erfolgen. Das Spektrum möglicher Komplikationen unterscheidet sich

dementsprechend. Es können Blutungs-, ischämische und systemische oder auch vaskuläre von nichtvaskulären Komplikationen unterschieden werden. Das optimale Komplikationsmanagement beginnt mit der primären Prophylaxe und beinhaltet weiter die zeitgerechte Diagnostik und Therapie von bereits eingetretenen Komplikationen. Die beste Prophylaxe besteht in einer hohen Qualität von Indikation und Durchführung der Revaskularisation. Diskussion.  Für den Erfolg der Revaskularisation zur Behandlung der paVK ist ein optimales Komplikationsmanagement von entscheidender Bedeutung. Schlüsselwörter Revaskularisation · Reintervention · Thrombolyse · Hybridoperation · Aufklärung

Management of complications after revascularization due to peripheral arterial occlusive disease. Prophylaxis and consistent adequate therapy after timely diagnostics Abstract Background.  Complications are a threat to successful revascularization for treatment of perpheral arterial occlusive disease (PAOD) and must, therefore, be either primarily prevented or effectively treated after having occurred. Objectives.  The aim of this article is to give a survey of possible complications after revascularization for treatment of PAOD and their management. Material and methods.  A systematic literature review was performed in PubMed and Medline. The analysis mainly considered recent publications with a higher level of evidence. Results.  Revascularization for treatment of PAOD can basically be performed by an open surgical approach, an endovascular approach or as a combination of both methods (hybrid operation). The spectrum of possible compli-

weiterungsplastik) kann immer auch eine Protheseninfektion sein, die ggf. die Explantation des alloplastischen Materials und eine alternative Revaskularisation erfordert. Methode der Wahl ist die autolo-

cations varies accordingly. A differentiation can be made between bleeding, ischemic and systemic complications as well as between vascular and non-vascular complications. Optimal management of complications begins with primary prophylaxis and further includes a timely diagnosis and treatment of established complications. The best prophylaxis consists of a high quality of indications and performance of revascularization. Conclusion.  Optimal management of complications is essential and of utmost importance for successful revascularization to treat PAOD. Keywords Revascularization · Reintervention · Thrombolysis · Hybrid operation · Informed consent

ge In-situ-Rekonstruktion, vorzugsweise mit V. saphena magna oder V. femoralis superficialis [16]. Therapieprinzipien sind, wenn unvermeidlich, die Eröffnung der Wunde, gezielte (resistogrammDer Chirurg 7 · 2015 

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Leitthema Tab. 3  Offen gefäßchirurgische Methoden

Tab. 4  Endovaskuläre Methoden der Re-

der Revaskularisation zur Behandlung der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit

vaskularisation zur Behandlung der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit

Thrombembolektomie (TE)

Mechanische Verfahren

Thrombendarteriektomie (TEA)

Patcherweiterungsplastik Interponat Bypass

Hybrideingriff

Fernembolektomie (Fogarty-Manöver) Ante- oder retrograde TE Offen Halbgeschlossen (anteoder retrograde‚ Ringdesobliteration) Antegrade Eversions-TEA (A. iliaca externa) Material: autolog, alloplastisch Material: autolog, alloplastisch Material: autolog, alloplastisch Position: anatomisch, extraanatomisch Kombination offen + endovaskulär

gerechte) Antibiose und ggf. eine Vakuumverbandtherapie.

Kompartmentsyndrom

Die Länge und Schwere einer Ischämie sind primär entscheidend für die Entwicklung eines Kompartmentsyndroms, das auch als Extremform des Reperfusionsödems angesehen werden kann. DDBei Überschreitung von 6 h nach akuter kompletter Ischämie muss prophylaktisch eine Fasziotomie erfolgen. In jedem Fall ist postoperativ bei Wiederauftreten von Schmerzen und eines zuerst sensiblen und später motorischen Defizits an diese Diagnose zu denken, die klinisch gestellt wird. Eine Fasziendruckmessung kann beweisend sein, aber der Verdacht ist ausreichend für eine sofortige Indikation und Durchführung der kompletten Fasziotomie des betroffenen Kompartments, in der Regel am Unterschenkel oder am Unterarm.

Systemische Komplikationen

Systemische Komplikationen betreffen vor allem das kardiopulmonale System (wie z. B. akutes Koronarsyndrom, Myokardinfarkt, Pneumonie), zerebrovas-

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Pharmakologisch assistierte Verfahren

Andere Methoden

PTA (POBA) Stentimplantation (Stentprothesen) Katheterassistierte Aspirationsthrombektomie Atherektomie Subintimale Rekanalisation Intraarterielle lokoregionäre Thrombolyse PTA mit DEB Stentimplantation mit DES Laserangioplastie Kryotherapie Lithoplastie Brachytherapie

PTA perkutane transluminale Angioplastie, POBA „plain old balloon angioplasty“, DEB „drug eluting balloon“, DES „drug eluting stent“.

kuläre Ereignisse infolge Ischämie oder eine neu entstandene oder progrediente Niereninsuffizienz, aber auch das Gerinnungssystem. Nach sofortiger gezielter Diagnostik muss umgehend interdisziplinär eine adäquate Therapie eingeleitet werden. Ein optimales Komplikationsmanagement beinhaltet die präoperative Einschätzung der allgemeinen Operabilität des Patienten bzw. des Risikos für das Eintreten systemischer Komplikationen und deren Berücksichtigung bei der Indikation zur Revaskularisation.

Spezifische Komplikationen nach Revaskularisation im aortoiliakalen Segment

Für den aortoiliakalen Abschnitt sind spezifische Komplikationen im Frühverlauf bekannt: Darmverletzung, Ureterläsion (Durchtrennung, Kompression, Stenose), intestinale, vor allem kolorektale Ischämie, Chylaskos und – sehr selten – die Paraplegie bei Spinalis-anterior-Syndrom. Diese Komplikationen können am sichersten durch sorgfältige und schonende Präparation und Lege-artis-Technik der Revaskularisation vermieden werden. Bei Reoperationen ist eine präoperativ vorgenommene Ureterschienung hilfreich.

Spätverlauf Im Spätverlauf nach Revaskularisation, per definitionem nach dem 30. postoperativen Tag, können weitere Komplikationen auftreten (. Tab. 2). Das Aneurysma spurium tritt im Bereich von Anastomosen und Patchplastiken auf und wird bei Nahtbruch als häufigste Ursache elektiv endovaskulär oder konventionell ausgeschaltet (.   Abb. 2). Allerdings kann auch eine Infektion die Ursache sein, sodass dann eine autologe Revaskularisation nach Aneurysmaausschaltung erforderlich wird. Der Spätverschluss einer arteriellen Rekonstruktion und die Spätinfektion von alloplastischem Gefäßersatzmaterial werden wie im Frühverlauf behandelt. Ein persistierendes sekundäres Lymphödem sollte einer manuellen Lymphdrainage und bei suffizienter arterieller Perfusion einer konsequenten Kompressionsbehandlung unterzogen werden.

Spezifische Komplikationen nach Revaskularisation im aortoiliakalen Segment

Eine sekundäre aortointestinale und paraprothetische Fistel entsteht als Verbindung zwischen einer Aortenprothese und dem Dünndarmlumen (meist Pars horizontalis oder ascendens duodeni) auf dem Boden einer späten Nahtinsuffizienz, einer Spätinfektion oder einer Arrosion der Darmwand durch die Prothese. Die beste Prophylaxe eines solchen Befundes ist die bei der Primäroperation ausreichende Abdeckung des alloplastischen Aortenersatzes oder -bypasses im Retroperitoneum mit sicherer Isolierung gegen das Intestinum. Je nach Ausdehnung und Schwere des septischen Befundes sollte ein autologer Ersatz der Aortenprothese (V. femoralis superficialis, ggf. beidseitig), ein Ersatz durch eine Silber- oder Antibiotika-beschichtete alloplastische Prothese oder eine extraanatomische Rekonstruktion (axillobifemoraler Bypass) erfolgen. In situ kann auch ein Homograft oder eine aus Rinderperikard hergestellte Prothese verwendet werden. Obligat ist zusätzlich eine biologische Sicherungsoperation mit Omentumplastik. Narbenhernien werden nach den gültigen Standards operativ versorgt (Netz-

Abb. 1 8 Wundinfektion infragenual am proximalen medialen Unterschenkel nach autologem femoropoplitealem In-situ-Bypass zum Segment III der A. poplitea. Hier ist noch eine offene Lokalbehandlung mit Débridement und Spülung indiziert, bevor später eine Vakuumverbandtherapie begonnen wird

implantation in Sublay- oder Onlay-Technik oder laparoskopisch mittels intraperitonealer Onlay-Mesh-Technik).

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Der sympathische Nervenplexus über der distalen Aorta abdominalis und der A. iliaca communis sinistra sollte geschont Sexualfunktionsstörungen haben neurogene und vaskuläre Ursachen. Der sympathische Nervenplexus über der distalen Aorta abdominalis und der A. iliaca communis sinistra sollte geschont werden durch Aortotomie rechts ventrolateral oder entsprechende Platzierung und Tunnelierung des linken Schenkels eines aorto(bi)iliakalen oder -femoralen Bypasses. Alternativ erweist sich der links primär retroperitoneale Zugang als schonend. Außerdem sollte mindestens die antegrade Perfusion der A. iliaca interna unilateral, besser beidseits erhalten bleiben. Die Erhaltung der direkten Perfusion der A. iliaca interna dient neben der selektiven Revaskularisation der A. mesenterica inferior auch als Prophylaxe einer intestinalen, hier vor allem kolorektalen Ischämie sowie zusätzlich einer Buttock-Claudicatio.

Komplikationen nach endovaskulärer Therapie Die endovaskulären Methoden zur Revaskularisation bei paVK (.  Tab. 4) wei-

Abb. 2 8 Aneurysma spurium inguinal im Bereich der proximalen Anastomose eines femoropoplitealen Bypasses. Die Ausschaltung wird durch ein autologes Veneninterponat erfolgen

sen ein teilweise ähnliches, aber auch ein eigenes Spektrum von Komplikationen im Vergleich mit den offenen Verfahren auf (.  Tab. 2). Allerdings erlaubt vor allem das Fehlen der meisten zugangsbedingten Komplikationen der offenen Operation die Charakteristik der endovaskulären Therapie als minimalinvasives Verfahren [5, 22]. Ein vaskuläres Trauma entsteht hier methodenimmanent mit Ausnahme der arteriellen Punktion ausschließlich „von innen“, aus dem Gefäßlumen heraus oder bei subintimaler Revaskularisation beabsichtigt als Dissektion in der Arterienwand. Für die endovaskuläre Therapie der paVK ist eine Systematik der Komplikationen entsprechend der Lokalisation möglich, je nachdem ob es sich um den arteriellen Zugang, die Zielgefäßregion oder die arterielle Peripherie handelt (. Tab. 1, 2). Hinzu kommen Devicespezifische Komplikationen, die aus einer technischen Fehlfunktion des verwendeten Systems resultieren (.   Abb. 3). Die Behandlung der meisten Komplikationen der endovaskulären Therapie ist ebenfalls endovaskulär erfolgreich möglich. Andernfalls sollte rechtzeitig die Konversion zur offenen gefäßchirurgischen Therapie erfolgen.

Komplikationen des arteriellen Zuganges (Punktion)

Bei perkutanem Zugang, meist zur Punktion der A. femoralis communis und anderer etablierter (Aa. brachialis, radialis; [22]), aber auch weniger etablierter Zugangsarterien, sind Komplikationen be-

reits durch eine optimale Zugangstechnik vermeidbar [19]. Auch durch sonographisch assistierte Punktion können Komplikationen verringert werden [14]. Hämatome und Blutungen stellen die häufigste Komplikation der Punktion dar, obwohl durch eine geeignete Technik der manuellen Kompression, konsequente temporäre Immobilisation des Patienten und den Einsatz von Verschlusssystemen eine Hämostase und damit Prophylaxe der Nachblutung effektiv ist. Prädisponierende Faktoren existieren für den Patienten (u. a. Adipositas, weibliches Geschlecht, Antikoagulation oder duale Thrombozytenaggregationshemmung) oder sind mit technischen Details der Punktion verbunden (hohe antegrade Punktion proximal des Leistenbandes oder auch akzidentell zu tiefe Punktion der A. femoralis superficialis oder A. profunda femoris, sodass eine Kompression nicht suffizient möglich ist). Auch ein systemischer Effekt einer lokoregionären intraarteriellen Thrombolyse kann zu Blutungen und Hämatomen führen. Leichte Hämatome können konservativ behandelt werden. DDIn jedem Fall ist eine engmaschige klinische Kontrolle des Patienten und besonders des Lokalbefundes obligat. Ausgedehnte Hämatome mit Kompression von Nerven und anderen Strukturen, insbesondere retroperitoneal, sowie persistierende aktive Blutungen erfordern die sofortige operative Revision mit Nahtligatur der Punktionsstelle oder arterieller Rekonstruktion. Typisch sind die inguinale Darstellung der Femoralisgabel oder die extraperitoneale Darstellung der A. iliaca externa. Wichtig ist die rasche und vollständige Hämatomausräumung mit großzügiger Drainage zur Dekompression, um vor allem permanente Nervenläsionen zu vermeiden. Bei unzureichender Hämostase entsteht an der Punktionsstelle ein pulsierendes Hämatom, aus dem sich unbehandelt im Spätverlauf ein Aneurysma spurium entwickelt (.  Abb. 2). Im Spontanverlauf ist eine Größenzunahme typisch, die Thrombosierung eher nicht. Therapeutisch ist im Frühverlauf eine sonograDer Chirurg 7 · 2015 

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Leitthema durch Fehlfunktion oder fehlerhafte Anwendung des Systems verursachten Gefäßläsionen sind Stenose, Verschluss oder Blutung im Bereich der Punktionsstelle. Die endovaskuläre Therapie solcher Komplikationen ist mitunter möglich, erfordert jedoch Erfahrung und Training (. Abb. 4). Häufig ist eine komplexe arterielle Rekonstruktion erforderlich.

Komplikationen in der Zielgefäßregion (Ort der Behandlung)

Abb. 3 8 Device-spezifische Komplikation nach kathetergestützter Aspirationsthrombektomie mit dem Rotarex®-System (Fa. Staub Medical). a Ausgangsbefund: Verschluss der A. iliaca externa dextra in der digitalen Subtraktionsangiographie. b Rotarex®-System in der rechten Beckenarterie. c Ergebnis nach Thrombektomie. d Drahtabriss des Rotarex®-Katheters. e Einfangen des Drahtes mit einem Schlingenkatheter („snaring“). f Drahtbergung in Cross-over-Technik über die linken Beckenarterien

phisch assistierte Kompression zum Verschluss des sog. Halses des pulsierenden Hämatoms möglich. Auch eine gezielte Thrombininjektion unter Sonographiekontrolle kann erfolgreich sein. Arteriovenöse Fisteln können entstehen, wenn bei der Arterienpunktion simultan benachbarte Venen lädiert werden (z. B. überkreuzende Venen der A. profunda femoris). Wenn ein Spontanverschluss ausbleibt, sollte bei Zunahme des Shuntvolumens und hämodynamischer Relevanz eine Ausschaltung der arteriovenösen Fistel operativ erfolgen. Auch eine hämodynamisch wirksame Stenose oder ein Verschluss der Zugangsarterie muss wegen der zu erwartenden Ischämie umgehend operativ beseitigt werden, selten ist eine endovaskuläre Therapie möglich (.  Abb. 4). Venöse Thrombosen infolge

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technisch insuffizienter Punktion oder Kompression werden nach den gültigen Standards und nur ausnahmsweise operativ behandelt. Infektionen kommen im Bereich der Punktion selten vor und erfordern bei lokaler Begrenzung ohne Gefäßbeteiligung lediglich eine Lokalbehandlung. Bei Fortschreiten der Infektion auf dem Boden der kompressionsbedingten Gewebetraumatisierung und eines ausgedehnten Hämatoms und insbesondere bei Infektion des alloplastischen Nahtmaterials eines Verschlussystems wird eine komplexe Operation entsprechend den Prinzipien der septischen Gefäßchirurgie erforderlich. Verschlusssysteme zur Hämostase können selbst eine potenzielle Ursache von Komplikationen sein [12]. Folgen der

Eine umschriebene Dissektion ist nach perkutaner transluminaler Angioplastie (PTA) nicht selten und muss nur bei hämodynamischer Relevanz – in der Regel durch Stentimplantation – behandelt werden. Bei ante- oder retrograder Fortsetzung einer Dissektion, vor allem im aortoiliakalen Segment, kann eine Konversion zur offenen Gefäßchirurgie mit Rekonstruktion erforderlich werden, um eine Ischämie (viszeral, Extremität) zu beseitigen. Ein Verschluss der Zielarterie, technisch bedingt, infolge Thrombose oder auch Spasmus kann meist endovaskulär behandelt werden. Eine lokoregionäre Fibrinolyse, Thrombaspiration oder Spasmolyse kann das Problem lösen. Eine Perforation oder Ruptur der Zielarterie (.  Abb. 5) wird meist durch eine persistierende Schmerzsymptomatik des Patienten signalisiert. Eine zentrale Ballonokklusion kann den Zustrom verringern, und eine Stentprothesenimplantation führt in der Regel zur Hämostase bei erhaltener Perfusion. Prophylaktisch sind die Einhaltung der Dimensionen von Ballons und Stents, eine Lagekontrolle des PTA-Ballons vor Inflation sowie die Druckkontrolle am Manometer des Indeflators zu empfehlen.

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Eine Perforation oder Ruptur der Zielarterie wird meist durch eine persistierende Schmerzsymptomatik signalisiert Eine av-Fistel ist in der Zielgefäßregion eher selten und wird bei hämodynamischer Relevanz mit kardialer Belastung oder bei venöser Stauung behandelt. Akut kann eine Langzeit-PTA erfolgreich sein. Endovaskulär können Stentprothesen im-

Systemische Komplikationen

Neben kardiopulmonalen (Myokardinfarkt) und zerebralen Funktionsstörungen (Apoplex), die entsprechend geltenden Regeln behandelt werden, treten Kontrastmittel-assoziierte Komplikationen spezifisch nach endovaskulärer Therapie auf. Allergische Reaktionen werden je nach Ausprägung mit H1- und H2-Blockern, Kortisonpräparaten, Flüssigkeitssubstitution und ggf. Katecholaminen unter intensivmedizinischen Bedingungen behandelt. Eine Beeinträchtigung der Nierenfunktion sollte unter nephrologischer Begleitung behandelt werden. Prophylaktisch ist eine gezielte Flüssigkeitssubstitution effektiv [4]. Das Postimplantationssyndrom nach ausgedehnteren Stentprothesenimplantationen kann mit nichtsteroidalen Antiphlogistika kupiert werden.

Komplikationen nach Revaskularisation wegen peripherer arterieller Verschlusskrankheit der oberen Extremitäten

Abb. 4 8 Endovaskuläres Management einer hämodynamisch wirksamen Stenose der A. femoralis superficialis (AFS) sinistra nach Anwendung eines perkutanen Nahtverschlusssystems. a Kontroll-DSA (digitale Subtraktionsangiographie) nach arterieller Punktion und Implantation einer 5F-Katheterschleuse bei proximaler (sog. „hoher“) Femoralisgabel links. b Hochgradige Stenose der offenbar punktierten AFS nach Applikation des Proglide®-Systems (Fa. Abbott). c Stufenweise Erweiterung des durch die Naht akut stenosierten arteriellen Lumens der AFS und damit Beseitigung der Stenose durch perkutane transluminale Angioplastie (PTA) mittels 5-mm- und anschließend 7-mm-Ballon. d Der noch nicht fixierte Schiebeknoten der monophilen Naht wurde durch die Ballon-PTAs wieder so „zurück“ verschoben, dass eine Fixierung dann ohne Stenose möglich wurde, wie die 3-D-CT-Angiographie zeigt

plantiert oder eine Embolisation vorgenommen werden.

Komplikationen in der arteriellen Peripherie

Eine geringgradige periphere Embolie hat keine Konsequenz. Bei relevantem Ausmaß mit bis zu kompletter Ischämie ist eine Katheteraspiration oder eine Fernembolektomie (Fogarty-Manöver), bei inkompletter Ischämie eventuell eine lokoregionäre Fibrinolyse potenziell effektiv.

Bei bestimmten Verfahren, wie z. B. der Atherektomie, werden zunehmend Embolieprotektionssysteme eingesetzt. Auch bei Verschleppung von Material kommen zunächst endovaskuläre Manöver in Betracht (.  Abb. 5). Bei Spasmen haben sich Kalziumantagonisten und Nitrate bewährt. Auch hier sind Rupturen oder im Spätverlauf Pseudoaneurysmata möglich.

Degenerative Verschlussprozesse auf atherosklerotischer Basis treten bei etwa 10 % aller Patienten mit paVK im Bereich der oberen Extremitäten auf. Revaskularisationen sind daher viel seltener als im Bereich der unteren Extremitäten. Das Komplikationsspektrum ist hingegen ähnlich. Ein postoperativer thrombembolischer (Re-)Verschluss nach Revaskularisation im Bereich der oberen Extremität führt seltener als an der unteren Extremität zu einer kritischen Ischämie, da eine wesentlich bessere Kollateralzirkulation existiert. Für die Transposition der A. subclavia (AS) in die A. carotis communis (ACC) oder einen Bypass zwischen ACC und AS wegen zentraler Stenose oder Verschluss der AS sollten besonders links eine Verletzung des Ductus thoracicus und beidseitig eine Läsion des N. laryngeus recurrens sowie auch des N. phrenicus primär vermieden werden. Hämatome und auch eine Chylusfistel können zu einem Hämato- oder Chylothorax führen, sodass eine entsprechende Kontrolldiagnostik und ggf. Thoraxdrainage erforderlich werden. Bei Chylothorax sind auch eine temporä-

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Leitthema

Abb. 5 8 Ruptur eines autologen femoropoplitealen supragenualen Venenbypasses nach endovaskulärer Therapie einer langstreckigen multilokulären Stenose proximal der distalen Anastomose. a Intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie (DSA) mit Darstellung des Ausgangsbefundes. b Perkutane transluminale Angioplastie als „plain old balloon angioplastie“ (d. h. keine Stentimplantation): inflatierter Ballon. c Kontroll-DSA mit Darstellung der Ruptur

re Nahrungskarenz und parenterale Therapie effektiv.

Einflussfaktoren auf Komplikationen nach Revaskularisation der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit Ein früheres zerebrovaskuläres Ereignis und die Akuität des Eingriffes erwiesen sich als unabhängige Risikofaktoren für postoperative Komplikationen. Wenn Komplikationen als Indikator für die Qualität der Versorgung verwendet werden, sollte eine Adjustierung hinsichtlich Morbidität und Indikation zur gefäßchirurgischen Therapie erfolgen [8, 13]. Andererseits müssen dringend erforderliche Risikostratifizierungen vor allem die Komplikationen berücksichtigen [7, 8]. Patienten mit metabolischem Syndrom haben ein erhöhtes Risiko für Komplikationen nach infrainguinalem Bypass [1]. Weibliches Geschlecht und orale Antikoagulation sind mit Wundkomplikationen nach Venenbypass der unteren Extremitäten assoziiert [15]. Vorteile eines Narkoseverfahrens, insbesondere der rückenmarksnahen im Vergleich zur Intubationsnarkose hin-

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sichtlich Art oder Häufigkeit von peri- und postoperativen Komplikationen konnten in einer Cochrane-Analyse bisher nicht eindeutig nachgewiesen werden [2]. Pneumonien waren weniger häufig nach neuraxialer Anästhesie. Schließlich dürfen ökonomische Aspekte der Komplikationen nach Revaskularisation wegen paVK nicht vergessen werden [6, 9].

Fazit für die Praxis 55Über sämtliche mögliche Komplikationen muss der Patient rechtzeitig im Rahmen der Operationsaufklärung informiert werden. 55Komplikationen werden am besten durch eine richtige Indikation zur Revaskularisation und einen lege artis ausgeführten Primäreingriff vermieden (Prophylaxe). 55Wenn alternativ möglich, sollte zunächst die minimalinvasive endovaskuläre Therapie zur Anwendung kommen. 55Wichtige Prinzipien der offenen Operationstechnik zur Prophylaxe von Komplikationen sind atraumatische, gewebeschonende Präparation, sorg-

fältige Hämostase, Vermeidung von Lymphgefäßläsionen und der Verletzung weiterer Strukturen und Organe. 55Die Diagnostik von Komplikationen beginnt intraoperativ und muss auch postoperativ zeitgerecht erfolgen. 55Basis für die Diagnostik ist der klinische Befund, ergänzt durch die Sonographie mit FKDS und befundabhängig durch CT(A) oder MR(A), mikrobiologische Untersuchungen sowie ggf. PET-CT. 55Durch adäquate und zeitgerechte Therapie müssen die Komplikationen beseitigt oder deren Folgen minimiert werden. Vorrang haben für Sicherung der Vitalfunktionen und Extremitätenerhalt Hämostase, Reperfusion und Infektsanierung. 55Verfahrenswechsel (offene Konversion endovaskulärer Verfahren oder umgekehrt) sollten ggf. zielgerichtet angewandt werden.

Weiterführende Literatur Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK): http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/065-003_S3_Diagnostik_und_Therapie_der_peripheren_arteriellen_Verschlusskrankheit_PAVK_abgelaufen_01.pdf Methodenreport S 3 - Leitlinie PAVK: http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/065-003_S3_Diagnostik_und_Therapie_der_peripheren_arteriellen_Verschlusskrankheit__PAVK__Methodenreport_abgelaufen_01.pdf Detailangaben der AWMF zur Leitlinie PAVK: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/anmeldung/1/ll/065-003.html

Korrespondenzadresse PD Dr. R.I. Rückert Klinik für Gefäß- und endovaskuläre Chirurgie Allgemein- und Viszeralchirurgie, FranziskusKrankenhaus, Akademisches Lehrkrankenhaus Charité – Universitätsmedizin Berlin Budapester Str. 15–19, 10787 Berlin [email protected]

Fachnachrichten

Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt.  R.I. Rückert, U. Hanack, S. Aronés-Gomez, S. Yousefi und K. Brechtel geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

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Therapie von Phantomschmerzen durch Small Fiber Matrix Stimulation Erste Ergebnisse einer Studie am Universitätsklinikum Bonn zeigen, dass sowohl Phantomschmerzen als auch die Schmerzempfindlichkeit durch die Behandlung mit einer von „med4life“ (ein Ausgründungsprojekt des Life Science Inkubators) entwickelten Small Fiber Matrix Stimulation signifikant reduziert werden können. Rund 75% aller Patienten mit Amputation leiden unter zum Teil heftigen Schmerzen in dem nicht mehr vorhandenen Körperteil. Auslöser dafür ist, neben dem Schmerzgedächtnis, die dauerhafte Erregung der Nerven im Stumpf. Bei der Studie durchliefen 23 Patienten mit einseitiger Teilbeinamputation und Phantom- bzw. Stumpfschmerzen zuerst eine Kontrollphase zur Dokumentation ihrer täglichen Schmerzen. In der anschließenden Therapiephase behandelten die Betroffenen morgens und abends je 20 Minuten ihren Stumpf selbstständig mit der in ein Stumpfband integrierten Small Fiber Matrix Stimulation. Die Patienten berichteten anschließend von einem starken Rückgang der brennenden, klopfenden oder stechenden Schmerzen, die zum Teil nur mit hochdosierten Schmerzmitteln zu ertragen waren. Die Technologie der Small Fiber Matrix Stimulation wird derzeit schon erfolgreich bei Rücken- und anderen Schmerzen des Muskel-Skelett-Systems eingesetzt und soll nun auch bei der Behandlung von Patienten mit Tumorschmerzen untersucht werden. Quelle: Life Science Inkubator GmbH, http://life-science-inkubator.de/

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