Aus den Sektionen – AE Deutsche Gesellschaft für Endoprothetik
Umgang mit der Beugekontraktur in der primären Knieendoprothetik Management of Flexion Contracture in Primary Total Knee Arthroplasty Zusammenfassung
Einleitung
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Gegenstand des Beitrags sind Ursachen, klinische Relevanz und operative Techniken in der Knieendoprothetik bei Vorliegen einer Beugekontraktur. Die Beugekontraktur ist eine häufige Deformität des arthrotischen Kniegelenks. Die verminderte Streckfähigkeit des Kniegelenks kann durch verschiedene Faktoren ausgelöst werden. Prinzipiell handelt es sich um ein Mismatch zwischen Beugespalt und Streckspalt. Mittlere und schwere Beugekontrakturen müssen durch zusätzliche chirurgische Techniken korrigiert werden. Hierzu gehören Weichteiltechniken mit dem Release kontrakter Strukturen, die Entfernung von Osteophyten und die zusätzliche Resektion am distalen Femur. Ziel dieser Techniken ist die volle Streckfähigkeit des Kniegelenks. Während der Rehabilitationsphase muss die Korrektur durch intensive detonisierende Physiotherapie gesichert werden. Eine verbleibende Beugekontraktur nach KTEP führt zu schlechten funktionellen Ergebnissen und persistierenden Schmerzen.
Die Alloarthroplastik des Kniegelenks hat sich in den letzten Jahrzehnten zu einer der erfolgreichsten Operationen in der Orthopädie entwickelt. Die jährliche Gesamtzahl der implantierten Knieendoprothesen nimmt kontinuierlich zu [1]. In großen Zentren werden 10- bis 15-JahresÜberlebensraten mit primären Oberflächenersatzendoprothesen von etwa 95 % erreicht [2]. Mit der ständigen Verbesserung des Prothesendesigns in den letzten Jahren und der Verfeinerung der Operationstechnik wurde eine weitere Optimierung der Ergebnisse erzielt. Auch die Indikationsstellung wird ausgedehnt, sodass mehr und mehr jüngere Patienten mit einem künstlichen Kniegelenk versorgt werden. Trotz aller Erfolge ist ein signifikanter Anteil der Patienten nicht zufrieden mit dem Ergebnis [3]. Ein wichtiger Faktor ist hierbei die Beweglichkeit des Kunstgelenks. Dabei spielt die volle Streckfähigkeit eine herausragende Rolle [4]. Zusätzlich stellt das höhere Aktivitätsniveau der heutigen Patienten erhöhte Anforderungen an das künstliche Gelenk und die operative Technik, um eine möglichst normale Funktion zu erreichen [5]. Die Funktion hängt maßgeblich vom Ausmaß der Beweglichkeit des Kniegelenks ab.
Abstract !
Flexion contracture is a common deformity of the arthritic knee. The present publication describes causes, clinical relevance and surgical technique in the presence of flexion contractures in total knee arthroplasty. Flexion contracture can be attributed to different causes. Basically it is a mismatch between flexion and extension gaps. Moderate and severe deformities have to be corrected by additional surgical interventions. In most cases soft tissue techniques with release of contracted structures, the removal of osteophytes and additional distal femoral bone resection are necessary. The goal of these interventions is to achieve full extension of the knee. During rehabilitation attention has to be paid to maintain it with intensive physical therapy. A remaining flexion contracture is associated with inferior functional outcome and persistent pain.
Hube R et al. Umgang mit der …
Begriffsklärung und Ursachen !
Die normale passive Beweglichkeit des Kniegelenks lässt eine geringgradige Überstreckung zu (Extension/Flexion 10/ 0/150°). Aktiv lässt sich das Kniegelenk voll strecken, wobei beim Laufen in der Standphase der Streckapparat entspannt ist. Dadurch wird das patellofemorale Gleitlager entlastet, da die Kniescheibe nicht gegen die femorale Gelenkfläche gepresst wird. Patienten, die das Kniegelenk auch während der Standphase nicht durchstrecken können, müssen dauerhaft den M. quadriceps anspannen. Wird die volle Streckung aktiv nicht erreicht, handelt es sich um ein Streckdefizit. Eine Beu-
Z Orthop Unfall 2015; 153: 328–330
Abb. 1 Seitliches Röntgenbild eines arthrotischen Kniegelenks mit ventralen und dorsalen Osteophyten, die zu einer Beugekontraktur führen.
gekontraktur besteht bei fehlender aktiver und passiver vollständiger Streckfähigkeit. Bei arthrotischen Kniegelenken und Zustand nach Alloersatzplastik des Kniegelenks handelt es sich fast ausschließlich um eine Flexionskontraktur, bei der das Knie auch passiv nicht in die volle Streckfähigkeit gebracht werden kann. Je nach Ausmaß des Streckdefizits kann die Beugekontraktur in 3 Schweregrade eingeteilt werden [6]. " geringgradig: < 10° " mittelgradig: 10–30° " schwer: > 30° Die Beugekontraktur bei Gonarthrose kann verschiedene Ursachen haben. Hierzu gehören die schwere Varusfehlstellung, die Kontraktur der dorsalen Weichteile, der Gelenkkapsel und des hinteren Kreuzbands sowie dorsale und ventrale Osteo" Abb. 1). Weichteilkontrakturen phyten (l treten nicht nur bei Gonarthrose, sondern auch bei Rheumatoidarthritis, Hämophilie und neuromuskulären Erkrankungen auf.
Klinische Relevanz !
Die Inzidenz der Beugekontraktur ist unbekannt. Es handelt sich um eine häufige Deformität bei Vorliegen einer Gonarthrose. Bei einem Streckdefizit von mehr als 10° wird das Gangbild deutlich beeinträchtigt. Aufgrund des kontinuierlich erhöhten Anpressdrucks kommt es zur Ermüdung des Streckapparats und Überlas-
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Chirurgische Technik !
Entscheidend ist, dass die Korrektur einer Beugekontraktur bzw. jeglicher Bewegungseinschränkungen während der Operation erfolgen muss. Ein verbliebenes Streckdefizit ist postoperativ, auch durch intensive Physiotherapie, nicht zu therapieren. Nach Einbau der Implantate muss das Knie durch Schwerkraft ohne zusätzliche Manipulation komplett streckbar " Video 1). sein bei zentralem Patellalauf (l Der hier festgestellte Bewegungsumfang ist der, der auch postoperativ durch den Patienten maximal zu erreichen ist. Hierbei ist zu beachten, dass das Kniegelenk in Streckung, mittlerer Flexion und tiefer Flexion balanciert ist [8]. Ist dies nicht möglich, muss auf ein höher gekoppeltes Kniesystem gewechselt werden.
Video 1
Alle Videos zu diesem Beitrag finden Sie im Internet unter http://dx.doi.org/10.1055/s-1546010.
Die Therapie fängt immer mit einer sorgfältigen Planung an. Was ist die Ursache der Kontraktur? Welches Implantat wird benötigt? Bei mittleren und vor allem schweren Beugekontrakturen sollte das hintere Kreuzband reseziert werden und ein kreuzbandersetzendes Kniesystem verwendet werden [9, 10]. Bei Verwendung kreuzbanderhaltender Implantate
ist teilweise die Balancierung des hinteren Kreuzbands notwendig. In diesen Fällen muss es partiell femoral oder tibial abgelöst werden. Das chirurgische Management ist abhängig von der Schwere der Deformität. Geringgradige Kontrakturen bis 10° benötigen im Allgemeinen keine zusätzlichen chirurgischen Maßnahmen. Nach Zuschneiden der Gelenkpartner und Entfernung von anterioren und posterioren Osteophyten in üblicher Weise stellt sich das Kniegelenk in Streckung ein. Bei mittelgradigen und schweren Kontrakturen sind zusätzliche Eingriffe angezeigt. Prinzipiell handelt es sich bei der Beugekontraktur um ein Mismatch zwischen Flexions- und Extensionsspalt. Gegenüber dem Flexionsspalt ist der Extensionsspalt zu klein und verhindert so die volle Streckfähigkeit. Beim Genu recurvatum verhält es sich genau andersherum: Hier ist der Streckspalt gegenüber dem Beugespalt zu groß. Ziel aller chirurgischen Maßnahmen ist es, den Extensionsspalt dem Flexionsspalt anzupassen und letzteren auf keinen Fall, z. B. durch Wahl eines zu kleinen Implantats, zu vergrößern. Da es sich bei der Beugekontraktur meist um kontrakte Gelenke handelt, kommt dem Zugang eine bedeutende Rolle zu. Oberer, medialer und lateraler Recessus sollten rekonstruiert und sämtliche Narbenbriden entfernt werden. Da oft gleichzeitig ein Beugedefizit besteht, wird der Streckapparat vom anterioren Femur mobilisiert, um eine verbesserte Beugung zu erreichen [11, 12]. Anteriore Osteophyten im Bereich der Patella aber auch femoral werden komplett entfernt. Nach Zuschneiden der Gelenkpartner ist auf ein suffizientes WeichteilBalancing der Kollateralbänder zu achten. Dorsale Osteophyten, die über die Länge der posterioren Kondyle des Implantats hinausgehen, werden komplett entfernt " Video 2). Dies gelingt einfach nach (l Durchführung der distalen Femur- und proximalen Tibiaresektion. Das Knie wird gebeugt und der posteriore Anteil der Femurkondylen ist gut zugänglich. Bei kontrakten Situationen können zusätzlich medial bzw. lateral Osteotomiespreizer eingesetzt werden, um den Beugespalt aufzuspannen. Auf der kontralateralen Seite erfolgt dann jeweils die Entfernung der Osteophyten. Bei osteopenischen Knochenverhältnissen ist darauf zu achten, dass es hierbei nicht zu einer Kompression des Knochens durch den Osteotomiespreizer kommt. Durch eine breite Auflagefläche wird der punktuelle Druck
auf den Knochen vermindert. Bei Kontrakturen bis 10° reicht die Entfernung der Osteophyten zumeist aus, um eine volle Streckfähigkeit zu erzielen. Bei mittleren und schweren Kontrakturen sind weitere Release-Techniken und teilweise eine Nachresektion des distalen Femurs indiziert.
Video 2
Zunächst wird ein dorsales Kapsel-Release mit gebogenem Meißel oder Raspatorium nach proximal am Femur durch" Video 3). Dies geschieht in geführt (l maximaler Flexion des Kniegelenks. Die kontrakte Kapsel wird subperiostal von der posterioren Kortikalis des Femurs auf ca. 1–2 cm gelöst. Dadurch kommt es zu einer funktionellen Verlängerung der dorsalen Gelenkkapsel. Bei schweren Kontrakturen ab 30° kann das Release bis zur Einbeziehung der Ursprünge des M. gastrocnemius medial und lateral durchgeführt werden. Ein transversales Einschneiden der Kapsel sollte aufgrund der Nähe des Gefäß-Nerven-Bündels und der damit verbundenen Gefahr einer Verletzung neurovaskulärer Strukturen nicht durchgeführt werden. Auch in Flexion liegt das Gefäßbündel der dorsalen Gelenkkapsel an [13].
Video 3
Sollten diese Maßnahmen nicht ausreichen, muss vom distalen Femur mehr Knochen reseziert werden, um den Streckspalt zu vergrößern. Hierzu bieten alle modernen Kniesysteme geeignete
Hube R et al. Umgang mit der …
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tung des anterioren Kompartiments mit resultierenden Schmerzen. Zusätzlich führt die Kontraktur zu einer funktionellen Verkürzung des Beines mit folgendem Hinken. Dies spiegelt sich in deutlich schlechteren Ergebnissen nach Knieendoprothetik bei Verbleib der Beugekontraktur nach Einbau eines Kunstgelenks wider [6, 7]. Ritter et al. konnten in einer retrospektiven Studie mit über 5500 Knieendoprothesen die Abhängigkeit der Zufriedenheit der Patienten von der Beweglichkeit des Kniegelenks zeigen. Besonders auffällig war das schlechte Ergebnis bei verbliebener Beugekontraktur von 10° [4].
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Sägelehren, mit denen im Allgemeinen eine Nachresektion von 3 mm durchgeführt wird. Bei schweren Kontrakturen > 30° sollte dieser Schritt auch am Anfang der Operation erfolgen, da in diesen Fällen nicht damit zu rechnen ist, dass die anderen operativen Maßnahmen ausreichen. [14, 15]. Der Beugespalt wird durch die femorale distale Resektion nicht beeinflusst. Bei Nachresektion des Femurs kommt es automatisch zu einer Anhebung der Gelenklinie und damit zu einer Änderung der Kniekinematik. Dies ist bei der Wahl des Kniesystems zu beachten. Bei Implantaten mit Erhalt des hinteren Kreuzbands (HKB) sollte eine Anhebung um nicht mehr als 2 mm erfolgen, da sonst die Funktion des HKB nicht gewährleistet ist. Aus diesem Grunde sollte bei diesen Operationen immer ein höher gekoppeltes Kniesystem als Rückzugsmöglichkeit zur Verfügung stehen. Bei kreuzbandersetzenden Kniesystemen kann laut Lombardi die Gelenklinie bis zu 10 mm angehoben werden, ohne die Funktion des Kniegelenks zu diskriminieren [10]. Mehr als zusätzlich 5 mm sollten aus unserer Sicht in keinem Fall reseziert werden. Letztendlich ist der Ursprung der Kollateralbänder am distalen Femur die ultimative Limitierung für die femorale Nachresektion. Bei schweren Beugekontrakturen von > 30° muss auch das hintere Kreuzband regelhaft komplett abgelöst werden. Eine partielle Ablösung zur Balancierung ist in diesen Fällen nicht ausreichend. Ein kreuzbanderhaltendes System ist in diesen Fällen nicht indiziert. Bei Kontrakturen von über 60°, die meist auch mit massiven axialen Deformitäten assoziiert sind, ist eine Anpassung des Streckspalts an den Beugespalt mit suffizienter Balancierung der Kollateralbänder kaum möglich. Der verbleibende Mismatch muss durch einen erhöhten Kopplungsgrad des Knieimplantats substituiert werden. Moderne gekoppelte Kniesysteme erlauben eine volle Streckung bei gleichzeitiger Stabilität des Kniegelenks in Beugung.
Nachbehandlung !
Gerade bei präoperativen Fehlstellungen wie der Beugekontraktur ist eine suffiziente Nachbehandlung des operierten Kniegelenks wichtig. Der Grad der präoperativen Deformität bestimmt maß-
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geblich das postoperative Ergebnis. Je größer der Schweregrad, desto mehr muss während der Rehabilitation auf den Erhalt der Streckfähigkeit des Kniegelenks geachtet werden. Neben einer suffizienten Schmerztherapie sollte eine intensive detonisierende Physiotherapie erfolgen, mit dem Ziel, die Streckfähigkeit zu erhalten. Jegliche Therapien, wie z. B. Muskeltraining, die eine zusätzliche Reizung zur Folge haben, sollten in den ersten Wochen unterbleiben. Ebenfalls sollten Kissen in der Kniekehle vermieden werden, die das Knie dauerhaft in einer Beugestellung lagern.
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Zusammenfassung !
Die Beugekontraktur ist eine häufige Entität bei arthrotischen Kniegelenken. Eine suffiziente Planung mit Ermittlung der Ursachen, Planung des Kniesystems und der chirurgischen Maßnahmen zur Therapie der Kontraktur ist essenziell. Grundsätzlich ist das Mismatch zwischen Streck- und Beugespalt durch chirurgische Maßnahmen auszugleichen. Hierbei steht ein schrittweises operatives Vorgehen im Vordergrund, an dessen Ende die volle Streckfähigkeit des Kniegelenks stehen muss. Wird dies nicht während der Operation erreicht, ist von einem schlechten Ergebnis auszugehen. Eine Besserung des verbliebenen Streckdefizits ist postoperativ auch durch intensive Physiotherapie nicht zu erreichen.
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Interessenkonflikt: Nein R. Hube 1, H. O. Mayr 1, T. Pfitzner 2, P. von Roth 2 1 Orthopädische Chirurgie, OCM-Klinik München 2 Centrum für Muskuloskeletale Chirurgie, Klinik für Orthopädie, Charité – Universitätsmedizin Berlin Literatur 1 Kurtz SM, Lau E, Ong K et al. Future young patient demand for primary and revision joint replacement: national projections from 2010 to 2030. Clin Orthop Relat Res 2009; 467: 2606–2612 2 Callaghan JJ, Beckert MW, Hennessy DW et al. Durability of a cruciate-retaining TKA with modular tibial trays at 20 years. Clin Orthop Relat Res 2013; 471: 109–117 3 Robertsson O, Dunbar M, Pehrsson T et al. Patient satisfaction after knee arthroplasty: a report on 27,372 knees operated on be-
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tween 1981 and 1995 in Sweden. Acta Orthop Scand 2000; 71: 262–267 Ritter MA, Lutgring JD, Davis KE et al. The role of flexion contracture on outcomes in primary total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2007; 22: 1092–1096 Sedrakyan A, Romero L, Graves S et al. Survivorship of hip and knee implants in pediatric and young adult populations: analysis of registry and published data. J Bone Joint Surg Am 2014; 96 (Suppl. 1): S73–S78 Scuderi GR, Kochhar T. Management of flexion contracture in total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2007; 22 (4 Suppl. 1): S20– S24 Tanzer M, Miller J. The natural history of flexion contracture in total knee arthroplasty: a prospective study. Clin Orthop Relat Res 1989; 248: 129–134 Baldini A, Scuderi GR, Aglietti P et al. Flexion extension gap changes during total knee arthroplasty. Effect of posterior cruciate ligament and posterior osteophyte removal. J Knee Surg 2004; 17: 69–72 Laskin RS, Rieger M, Schob C et al. The posterior stabilized total knee prosthesis in the knee with severe fixed deformity. Am J Knee Surgery 1988; 1: 199 Lombardi AV, Mallory TH. Dealing with Flexion Contractures in total Knee Arthroplasty. In: Insall JN, Scott WN, Scuderi GR, eds. Current Concepts in primary and Revision total Knee Arthroplasty. Philadelphia: LippincottRaven; 1996: 191 Tarabichi S, Tarabichi Y, Hawari M. Achieving deep flexion after primary total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2010; 25: 219– 224 Tarabichi S, Tarabichi Y. Can an anterior quadriceps release improve range of motion in the stiff arthritic knee? J Arthroplasty 2010; 25: 571–575 Zaidi SH, Cobb AG, Bentley G. Danger to the popliteal artery in high tibial osteotomy. J Bone Joint Surg Br 1995; 77: 384–386 Bellemans J, Vandenneucker H, Victor J et al. Flexion contractures in total knee arthroplasty. Clin Orthop 2006; 452: 78 Berend KR, Lombardi AV, Adams JB. Total knee arthroplasty in patients with greater than 20 degrees flexion contracture. Clin Orthop 2006; 452: 83
Bibliografie DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-1546010 Z Orthop Unfall 2015; 153: 328–330 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 1864‑6697 Korrespondenzadresse PD Robert Hube Orthopädische Chirurgie OCM-Klinik München Steinerstraße 6 81369 München Tel.: 0 89/2 06 08-24 10 Fax: 0 89/2 06 08-23 33 [email protected]
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Gegenstand des Beitrags sind Ursachen, klinische Relevanz und operative Techniken in der Knieendoprothetik bei Vorliegen einer Beugekontraktur. Die Beugekontraktur ist eine häufige Deformität des arthrotischen Kniegelenks. Die verminderte Streckfähigkeit des Kniegelenks kann durch verschiedene Faktoren ausgelöst werden. Prinzipiell handelt es sich um ein Mismatch zwischen Beugespalt und Streckspalt. Mittlere und schwere Beugekontrakturen müssen durch zusätzliche chirurgische Techniken korrigiert werden. Hierzu gehören Weichteiltechniken mit dem Release kontrakter Strukturen, die Entfernung von Osteophyten und die zusätzliche Resektion am distalen Femur. Ziel dieser Techniken ist die volle Streckfähigkeit des Kniegelenks. Während der Rehabilitationsphase muss die Korrektur durch intensive detonisierende Physiotherapie gesichert werden. Eine verbleibende Beugekontraktur nach KTEP führt zu schlechten funktionellen Ergebnissen und persistierenden Schmerzen.
Die Alloarthroplastik des Kniegelenks hat sich in den letzten Jahrzehnten zu einer der erfolgreichsten Operationen in der Orthopädie entwickelt. Die jährliche Gesamtzahl der implantierten Knieendoprothesen nimmt kontinuierlich zu [1]. In großen Zentren werden 10- bis 15-JahresÜberlebensraten mit primären Oberflächenersatzendoprothesen von etwa 95 % erreicht [2]. Mit der ständigen Verbesserung des Prothesendesigns in den letzten Jahren und der Verfeinerung der Operationstechnik wurde eine weitere Optimierung der Ergebnisse erzielt. Auch die Indikationsstellung wird ausgedehnt, sodass mehr und mehr jüngere Patienten mit einem künstlichen Kniegelenk versorgt werden. Trotz aller Erfolge ist ein signifikanter Anteil der Patienten nicht zufrieden mit dem Ergebnis [3]. Ein wichtiger Faktor ist hierbei die Beweglichkeit des Kunstgelenks. Dabei spielt die volle Streckfähigkeit eine herausragende Rolle [4]. Zusätzlich stellt das höhere Aktivitätsniveau der heutigen Patienten erhöhte Anforderungen an das künstliche Gelenk und die operative Technik, um eine möglichst normale Funktion zu erreichen [5]. Die Funktion hängt maßgeblich vom Ausmaß der Beweglichkeit des Kniegelenks ab.
Abstract !
Flexion contracture is a common deformity of the arthritic knee. The present publication describes causes, clinical relevance and surgical technique in the presence of flexion contractures in total knee arthroplasty. Flexion contracture can be attributed to different causes. Basically it is a mismatch between flexion and extension gaps. Moderate and severe deformities have to be corrected by additional surgical interventions. In most cases soft tissue techniques with release of contracted structures, the removal of osteophytes and additional distal femoral bone resection are necessary. The goal of these interventions is to achieve full extension of the knee. During rehabilitation attention has to be paid to maintain it with intensive physical therapy. A remaining flexion contracture is associated with inferior functional outcome and persistent pain.
Hube R et al. Umgang mit der …
Begriffsklärung und Ursachen !
Die normale passive Beweglichkeit des Kniegelenks lässt eine geringgradige Überstreckung zu (Extension/Flexion 10/ 0/150°). Aktiv lässt sich das Kniegelenk voll strecken, wobei beim Laufen in der Standphase der Streckapparat entspannt ist. Dadurch wird das patellofemorale Gleitlager entlastet, da die Kniescheibe nicht gegen die femorale Gelenkfläche gepresst wird. Patienten, die das Kniegelenk auch während der Standphase nicht durchstrecken können, müssen dauerhaft den M. quadriceps anspannen. Wird die volle Streckung aktiv nicht erreicht, handelt es sich um ein Streckdefizit. Eine Beu-
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Abb. 1 Seitliches Röntgenbild eines arthrotischen Kniegelenks mit ventralen und dorsalen Osteophyten, die zu einer Beugekontraktur führen.
gekontraktur besteht bei fehlender aktiver und passiver vollständiger Streckfähigkeit. Bei arthrotischen Kniegelenken und Zustand nach Alloersatzplastik des Kniegelenks handelt es sich fast ausschließlich um eine Flexionskontraktur, bei der das Knie auch passiv nicht in die volle Streckfähigkeit gebracht werden kann. Je nach Ausmaß des Streckdefizits kann die Beugekontraktur in 3 Schweregrade eingeteilt werden [6]. " geringgradig: < 10° " mittelgradig: 10–30° " schwer: > 30° Die Beugekontraktur bei Gonarthrose kann verschiedene Ursachen haben. Hierzu gehören die schwere Varusfehlstellung, die Kontraktur der dorsalen Weichteile, der Gelenkkapsel und des hinteren Kreuzbands sowie dorsale und ventrale Osteo" Abb. 1). Weichteilkontrakturen phyten (l treten nicht nur bei Gonarthrose, sondern auch bei Rheumatoidarthritis, Hämophilie und neuromuskulären Erkrankungen auf.
Klinische Relevanz !
Die Inzidenz der Beugekontraktur ist unbekannt. Es handelt sich um eine häufige Deformität bei Vorliegen einer Gonarthrose. Bei einem Streckdefizit von mehr als 10° wird das Gangbild deutlich beeinträchtigt. Aufgrund des kontinuierlich erhöhten Anpressdrucks kommt es zur Ermüdung des Streckapparats und Überlas-
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Chirurgische Technik !
Entscheidend ist, dass die Korrektur einer Beugekontraktur bzw. jeglicher Bewegungseinschränkungen während der Operation erfolgen muss. Ein verbliebenes Streckdefizit ist postoperativ, auch durch intensive Physiotherapie, nicht zu therapieren. Nach Einbau der Implantate muss das Knie durch Schwerkraft ohne zusätzliche Manipulation komplett streckbar " Video 1). sein bei zentralem Patellalauf (l Der hier festgestellte Bewegungsumfang ist der, der auch postoperativ durch den Patienten maximal zu erreichen ist. Hierbei ist zu beachten, dass das Kniegelenk in Streckung, mittlerer Flexion und tiefer Flexion balanciert ist [8]. Ist dies nicht möglich, muss auf ein höher gekoppeltes Kniesystem gewechselt werden.
Video 1
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Die Therapie fängt immer mit einer sorgfältigen Planung an. Was ist die Ursache der Kontraktur? Welches Implantat wird benötigt? Bei mittleren und vor allem schweren Beugekontrakturen sollte das hintere Kreuzband reseziert werden und ein kreuzbandersetzendes Kniesystem verwendet werden [9, 10]. Bei Verwendung kreuzbanderhaltender Implantate
ist teilweise die Balancierung des hinteren Kreuzbands notwendig. In diesen Fällen muss es partiell femoral oder tibial abgelöst werden. Das chirurgische Management ist abhängig von der Schwere der Deformität. Geringgradige Kontrakturen bis 10° benötigen im Allgemeinen keine zusätzlichen chirurgischen Maßnahmen. Nach Zuschneiden der Gelenkpartner und Entfernung von anterioren und posterioren Osteophyten in üblicher Weise stellt sich das Kniegelenk in Streckung ein. Bei mittelgradigen und schweren Kontrakturen sind zusätzliche Eingriffe angezeigt. Prinzipiell handelt es sich bei der Beugekontraktur um ein Mismatch zwischen Flexions- und Extensionsspalt. Gegenüber dem Flexionsspalt ist der Extensionsspalt zu klein und verhindert so die volle Streckfähigkeit. Beim Genu recurvatum verhält es sich genau andersherum: Hier ist der Streckspalt gegenüber dem Beugespalt zu groß. Ziel aller chirurgischen Maßnahmen ist es, den Extensionsspalt dem Flexionsspalt anzupassen und letzteren auf keinen Fall, z. B. durch Wahl eines zu kleinen Implantats, zu vergrößern. Da es sich bei der Beugekontraktur meist um kontrakte Gelenke handelt, kommt dem Zugang eine bedeutende Rolle zu. Oberer, medialer und lateraler Recessus sollten rekonstruiert und sämtliche Narbenbriden entfernt werden. Da oft gleichzeitig ein Beugedefizit besteht, wird der Streckapparat vom anterioren Femur mobilisiert, um eine verbesserte Beugung zu erreichen [11, 12]. Anteriore Osteophyten im Bereich der Patella aber auch femoral werden komplett entfernt. Nach Zuschneiden der Gelenkpartner ist auf ein suffizientes WeichteilBalancing der Kollateralbänder zu achten. Dorsale Osteophyten, die über die Länge der posterioren Kondyle des Implantats hinausgehen, werden komplett entfernt " Video 2). Dies gelingt einfach nach (l Durchführung der distalen Femur- und proximalen Tibiaresektion. Das Knie wird gebeugt und der posteriore Anteil der Femurkondylen ist gut zugänglich. Bei kontrakten Situationen können zusätzlich medial bzw. lateral Osteotomiespreizer eingesetzt werden, um den Beugespalt aufzuspannen. Auf der kontralateralen Seite erfolgt dann jeweils die Entfernung der Osteophyten. Bei osteopenischen Knochenverhältnissen ist darauf zu achten, dass es hierbei nicht zu einer Kompression des Knochens durch den Osteotomiespreizer kommt. Durch eine breite Auflagefläche wird der punktuelle Druck
auf den Knochen vermindert. Bei Kontrakturen bis 10° reicht die Entfernung der Osteophyten zumeist aus, um eine volle Streckfähigkeit zu erzielen. Bei mittleren und schweren Kontrakturen sind weitere Release-Techniken und teilweise eine Nachresektion des distalen Femurs indiziert.
Video 2
Zunächst wird ein dorsales Kapsel-Release mit gebogenem Meißel oder Raspatorium nach proximal am Femur durch" Video 3). Dies geschieht in geführt (l maximaler Flexion des Kniegelenks. Die kontrakte Kapsel wird subperiostal von der posterioren Kortikalis des Femurs auf ca. 1–2 cm gelöst. Dadurch kommt es zu einer funktionellen Verlängerung der dorsalen Gelenkkapsel. Bei schweren Kontrakturen ab 30° kann das Release bis zur Einbeziehung der Ursprünge des M. gastrocnemius medial und lateral durchgeführt werden. Ein transversales Einschneiden der Kapsel sollte aufgrund der Nähe des Gefäß-Nerven-Bündels und der damit verbundenen Gefahr einer Verletzung neurovaskulärer Strukturen nicht durchgeführt werden. Auch in Flexion liegt das Gefäßbündel der dorsalen Gelenkkapsel an [13].
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Sollten diese Maßnahmen nicht ausreichen, muss vom distalen Femur mehr Knochen reseziert werden, um den Streckspalt zu vergrößern. Hierzu bieten alle modernen Kniesysteme geeignete
Hube R et al. Umgang mit der …
Z Orthop Unfall 2015; 153: 328–330
Heruntergeladen von: University of Connecticut. Urheberrechtlich geschützt.
tung des anterioren Kompartiments mit resultierenden Schmerzen. Zusätzlich führt die Kontraktur zu einer funktionellen Verkürzung des Beines mit folgendem Hinken. Dies spiegelt sich in deutlich schlechteren Ergebnissen nach Knieendoprothetik bei Verbleib der Beugekontraktur nach Einbau eines Kunstgelenks wider [6, 7]. Ritter et al. konnten in einer retrospektiven Studie mit über 5500 Knieendoprothesen die Abhängigkeit der Zufriedenheit der Patienten von der Beweglichkeit des Kniegelenks zeigen. Besonders auffällig war das schlechte Ergebnis bei verbliebener Beugekontraktur von 10° [4].
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Sägelehren, mit denen im Allgemeinen eine Nachresektion von 3 mm durchgeführt wird. Bei schweren Kontrakturen > 30° sollte dieser Schritt auch am Anfang der Operation erfolgen, da in diesen Fällen nicht damit zu rechnen ist, dass die anderen operativen Maßnahmen ausreichen. [14, 15]. Der Beugespalt wird durch die femorale distale Resektion nicht beeinflusst. Bei Nachresektion des Femurs kommt es automatisch zu einer Anhebung der Gelenklinie und damit zu einer Änderung der Kniekinematik. Dies ist bei der Wahl des Kniesystems zu beachten. Bei Implantaten mit Erhalt des hinteren Kreuzbands (HKB) sollte eine Anhebung um nicht mehr als 2 mm erfolgen, da sonst die Funktion des HKB nicht gewährleistet ist. Aus diesem Grunde sollte bei diesen Operationen immer ein höher gekoppeltes Kniesystem als Rückzugsmöglichkeit zur Verfügung stehen. Bei kreuzbandersetzenden Kniesystemen kann laut Lombardi die Gelenklinie bis zu 10 mm angehoben werden, ohne die Funktion des Kniegelenks zu diskriminieren [10]. Mehr als zusätzlich 5 mm sollten aus unserer Sicht in keinem Fall reseziert werden. Letztendlich ist der Ursprung der Kollateralbänder am distalen Femur die ultimative Limitierung für die femorale Nachresektion. Bei schweren Beugekontrakturen von > 30° muss auch das hintere Kreuzband regelhaft komplett abgelöst werden. Eine partielle Ablösung zur Balancierung ist in diesen Fällen nicht ausreichend. Ein kreuzbanderhaltendes System ist in diesen Fällen nicht indiziert. Bei Kontrakturen von über 60°, die meist auch mit massiven axialen Deformitäten assoziiert sind, ist eine Anpassung des Streckspalts an den Beugespalt mit suffizienter Balancierung der Kollateralbänder kaum möglich. Der verbleibende Mismatch muss durch einen erhöhten Kopplungsgrad des Knieimplantats substituiert werden. Moderne gekoppelte Kniesysteme erlauben eine volle Streckung bei gleichzeitiger Stabilität des Kniegelenks in Beugung.
Nachbehandlung !
Gerade bei präoperativen Fehlstellungen wie der Beugekontraktur ist eine suffiziente Nachbehandlung des operierten Kniegelenks wichtig. Der Grad der präoperativen Deformität bestimmt maß-
Hube R et al. Umgang mit der …
geblich das postoperative Ergebnis. Je größer der Schweregrad, desto mehr muss während der Rehabilitation auf den Erhalt der Streckfähigkeit des Kniegelenks geachtet werden. Neben einer suffizienten Schmerztherapie sollte eine intensive detonisierende Physiotherapie erfolgen, mit dem Ziel, die Streckfähigkeit zu erhalten. Jegliche Therapien, wie z. B. Muskeltraining, die eine zusätzliche Reizung zur Folge haben, sollten in den ersten Wochen unterbleiben. Ebenfalls sollten Kissen in der Kniekehle vermieden werden, die das Knie dauerhaft in einer Beugestellung lagern.
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Die Beugekontraktur ist eine häufige Entität bei arthrotischen Kniegelenken. Eine suffiziente Planung mit Ermittlung der Ursachen, Planung des Kniesystems und der chirurgischen Maßnahmen zur Therapie der Kontraktur ist essenziell. Grundsätzlich ist das Mismatch zwischen Streck- und Beugespalt durch chirurgische Maßnahmen auszugleichen. Hierbei steht ein schrittweises operatives Vorgehen im Vordergrund, an dessen Ende die volle Streckfähigkeit des Kniegelenks stehen muss. Wird dies nicht während der Operation erreicht, ist von einem schlechten Ergebnis auszugehen. Eine Besserung des verbliebenen Streckdefizits ist postoperativ auch durch intensive Physiotherapie nicht zu erreichen.
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Interessenkonflikt: Nein R. Hube 1, H. O. Mayr 1, T. Pfitzner 2, P. von Roth 2 1 Orthopädische Chirurgie, OCM-Klinik München 2 Centrum für Muskuloskeletale Chirurgie, Klinik für Orthopädie, Charité – Universitätsmedizin Berlin Literatur 1 Kurtz SM, Lau E, Ong K et al. Future young patient demand for primary and revision joint replacement: national projections from 2010 to 2030. Clin Orthop Relat Res 2009; 467: 2606–2612 2 Callaghan JJ, Beckert MW, Hennessy DW et al. Durability of a cruciate-retaining TKA with modular tibial trays at 20 years. Clin Orthop Relat Res 2013; 471: 109–117 3 Robertsson O, Dunbar M, Pehrsson T et al. Patient satisfaction after knee arthroplasty: a report on 27,372 knees operated on be-
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Bibliografie DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-1546010 Z Orthop Unfall 2015; 153: 328–330 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 1864‑6697 Korrespondenzadresse PD Robert Hube Orthopädische Chirurgie OCM-Klinik München Steinerstraße 6 81369 München Tel.: 0 89/2 06 08-24 10 Fax: 0 89/2 06 08-23 33 [email protected]
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