© Klaus Rüschhoff, Springer Medizin
Urologe 2015 · 54:1147–1156 DOI 10.1007/s0012001538708 Online publiziert: 18. Juli 2015 © SpringerVerlag Berlin Heidelberg 2015 Redaktion
M.O. Grimm, Jena A. Gross, Hamburg C.G. Stief, München J.U. Stolzenburg, Leipzig in Zusammenarbeit mit M.S. Michel, Mannheim, Vorsitzender der Akademie der Deutschen Urologen
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springermedizin.de/ eAkademie Teilnahmemöglichkeiten Diese Fortbildungseinheit steht Ihnen als e.CME und e.Tutorial in der Springer Medizin e.Akademie zur Verfügung. – e.CME: kostenfreie Teilnahme im Rahmen des jeweiligen Zeitschriften abonnements – e.Tutorial: Teilnahme im Rahmen des e.MedAbonnements
Zertifizierung Diese Fortbildungseinheit ist mit 3 CME Punkten zertifiziert von der Landesärzte kammer Hessen und der Nordrheinischen Akademie für Ärztliche Fort und Weiter bildung und damit auch für andere Ärzte kammern anerkennungsfähig.
Hinweis für Leser aus Österreich Gemäß dem DiplomFortbildungsPro gramm (DFP) der Österreichischen Ärzte kammer werden die in der e.Akademie erworbenen CMEPunkte hierfür 1:1 als fachspezifische Fortbildung anerkannt.
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CME Zertifizierte Fortbildung R. Ganzer FEBU1 · T. Franz1 · B.P. Rai1 · S. Siemer2 · J.-U. Stolzenburg1 1 Klinik und Poliklinik für Urologie, Universitätsklinikum Leipzig AöR, Leipzig 2 Klinik für Urologie und Kinderurologie, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar
Management von Harnleiterstrikturen und Harnstauung Zusammenfassung
Neben kolikartigen Beschwerden eines akuten Harnstaus kann ein chronischer Verlauf unbemerkt bleiben. Harnleiterobstruktionen können verschiedene intrinsische und extrinsische Ursachen haben. Hierzu gehören u. a. Folgen nach Trauma und Bestrahlung, iatrogene Verletzungen, Urolithiasis, Malignome und angeborene Ursachen. Die Therapieplanung sollte neben der zugrunde liegenden Ursache den Allgemeinzustand sowie die Lebenserwartung des Patienten berücksichtigen. Bei tumorbedingten Ureterobstruktionen bieten segmentale Metallstents bei Vorteilen in der Lebensqualität eine Alternative zur Dauerversorgung mittels DJ-Stent. Die endoskopische Ballondilatation und die Endoureterotomie sind Optionen bei benignen Ureterstrikturen bis 2 cm Länge. Für längerstreckige Strikturen stehen verschiedene rekonstruktive Maßnahmen zur Verfügung, die an spezialisierten Zentren auch laparoskopisch bzw. roboterassistiert durchgeführt werden können.
Schlüsselwörter
Boari-Plastik · Harnstau · Metallstent · Ureterrekonstruktion · Ureterstriktur
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Lernziele Diese Fortbildungseinheit vermittelt Ihnen praktische Kenntnisse über... F die Pathophysiologie des Harnstaus. F die Ursache von Harnleiterstrikturen. F das endourologische Management von Harleiterstrikturen. F die Charakteristika von Uretermetallstents. F offene und minimal-invasive Optionen zur Ureterrekonstruktion. Ursachen einer Harnstauung sind vielfältig. Für das akute und definitive Management stehen zahlreiche endourologische, offene und minimal-invasive Therapieoptionen zur Verfügung. Das Vorgehen sollte neben der Grunderkrankung auch den Allgemeinzustand und die Lebenserwartung des Patienten berücksichtigen. Es existieren jedoch keine einheitlichen Konsensusempfehlungen.
Klinische Manifestation und Differenzialdiagnose Nierenschmerz
Differenzialdiagnostisch liegt der Hauptschmerz bei Pankreatitis oder perforiertem Duodenalulkus im Epigastrium und strahlt in den Rücken aus
Nierenkoliken entstehen durch akute Dehnung der Nierenkapsel und projizieren sich auf den kosto vertebralen Winkel unterhalb der zwölften Rippe. Aufgrund gastrointestinaler Begleitsymptome müssen Erkrankungen intraperitonealer Organe abgegrenzt werden. Differenzialdiagnostisch liegt der Hauptschmerz bei Pankreatitis oder perforiertem Duodenalulkus im Epigastrium und strahlt in den Rücken aus. Die Patienten nehmen oft eine Schonhaltung ein, Kolikpatienten dagegen nicht. Weiterhin müssen Schmerzen als Ursache von Irritationen der kostovertebralen Nerven Th 10–12 abgegrenzt werden. Diese Schmerzen sind in der Regel bewegungsabhängig.
Ureterschmerz Ureterkoliken sind bedingt durch Distension, Hyperperistaltik und Spasmus der glatten Uretermuskulatur
Ureterkoliken sind bedingt durch Distension, Hyperperistaltik und Spasmus der glatten Uretermuskulatur. Bei Ursachen im mittleren Ureterdrittel kommt es meist zu einer Schmerzausstrahlung in die unteren Abdomenquadranten, weshalb rechts eine akute Appendizitis und links eine Divertikulitis abgegrenzt werden muss. Bei Konkrementen im intramuralen Ureter kommt es oft zu irritativen Miktionsbeschwerden und Schmerzausstrahlung in Skrotum, Labien und Penisspitze. Asymptomatische Harnstauungsnieren können im Rahmen langsam einsetzender und progredienter Harntransportstörungen (z. B. aufgrund von Tumorleiden) auftreten.
Management of ureteral strictures and hydronephrosis Abstract
Patients who develop hydronephrosis due to an acute cause often have colic-like pain but hydronephrosis secondary to a chronic cause is often asymptomatic. Ureteral obstruction can be due to a variety of intrinsic and extrinsic causes, such as trauma, radiation, iatrogenic injury, urolithiasis, malignancies and congenital causes. Management planning is dictated by the underlying cause, patient comorbidity and life expectancy. Malignant ureteral obstructions can be managed with segmental metal stents with advantages in the quality of life and provide an alternative to long-term treatment with a DJ stent. Endoscopic balloon dilatation and endoureterotomy are options for benign ureteral strictures up to 2 cm in length. For longer benign strictures there are a number of reconstructive techniques, which can also be performed by laparoscopic or robot-assisted approaches at specialized centers.
Keywords
Boari flap · Hydronephrosis · Metal stent · Ureteral reconstruction · Ureteral stricture
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CME Tab. 1 Ätiologie der Harnstauung Intrinsisch a) Intraluminal Urolithiasis Urothelkarzinom Koagel Ureterpolyp Ureterozele
b) intramural Kongenitale Ure terabgangsenge Ureterstriktur
Extrinsisch a) Retroperitoneum Retroperitoneale Fibrose Morbus Ormond Sarkoidose Tuberkulose Malignome (Zervix, Blase, Kolon, Prostata, Hoden, Ovar, Lymphome, Sarkome) Lymphozele Pelvine Lipomatose Hämatom b) Vaskuläre Ursachen Aneurysma (Aorta, A. iliaca) Ureterabgangsenge bei aberrierendem Gefäß Retrokavaler Ureter Ovarialvenen thrombophlebitis Strikturen nach Gefäßprothesen c) Gynäkologische Ursachen Schwangerschaft Endometriose Ovarialabszess
Pathophysiologie der Harnstauung Es liegen nur wenige Studien zur Pathophysiologie des Harnstaus vor. Die meisten Erkenntnisse wurden am Tiermodell gewonnen. Es werden ein triphasisches Muster bei unilateraler und ein biphasisches Muster bei bilateraler Obstruktion unterschieden [1]: F Phase I (0–90 min): Zum Erhalt der glomerulären Filtration kommt es zu einer durch Mediatoren vermittelten präglomerulären Vasodilatation. F Phase II (90 min – 5 h): Der nächste Kompensationsmechanismus ist eine postglomeruläre Vasokonstriktion. F Phase III (>5 h): Durch prä- und postglomeruläre Vasokonstriktion kommt es zu einem Abfall des tubulären und des ureteralen Drucks um bis zu 50%. Durch zusätzliche Verschiebung des intrarenalen Blutflusses vom äußeren in den inneren Kortex sinkt die glomeruläre Filtrationsrate (GFR).
Es werden ein triphasisches Muster bei unilateraler und ein biphasisches Muster bei bilateraler Obstruktion unterschieden
Bei bilateraler Obstruktion scheint es im Verlauf nicht zu einer präglomerulären Vasokonstriktion zu kommen (biphasisches Muster). Die mikroskopischen Veränderungen der Niere als Folge einer chronischen Obstruktion sind Tubulus apoptose, Verlust von Glomeruli und die Ausbildung einer tubulointerstitiellen Fibrose.
Ätiologie
Harnleiterstrikturen können kongenital, ischämisch oder traumatisch entstehen, aber auch durch periureterale Fibrose, Malignome und als Folge einer Bestrahlung. Eine einheitliche Klassifikation existiert nicht. Hilfreich ist eine Unterteilung in intrinsische und extrinsische Ursachen (. Tab. 1). Aufgrund der Fülle an Ursachen kann im folgenden Text nur auf ausgewählte Ursachen eingegangen werden.
Harnleiterstrikturen können kongenital, ischämisch oder traumatisch entstehen, aber auch durch periureterale Fibrose, Malignome und als Folge einer Bestrahlung
Traumatisch bedingte Ureterstrikturen Eine Beteiligung des Ureters bei urogenitalem Trauma ist mit 1–2,5% selten [2]. Iatrogene Traumata machen den Großteil der Ureterverletzungen aus. Verletzungen und spätere Strikturen können bedingt sein durch Quetschungen, Ligaturen, partielle Durchtrennungen, thermische Energie und Devaskularisation des Ureters [3]. Der Hauptteil iatrogener Ureterverletzungen ist bedingt durch gynäkologische Eingriffe und betrifft meist den distalen Ureter. Die höchsten Raten an Ureterverletzungen bei gynäkologischen Eingriffen werden für die laparoskopische Hysterektomie mit 6% angegeben [2]. Eine prophylaktische Ureterschienung scheint eine Ureteridentifikation zu erleichtern, senkt aber die Verletzungsrate nicht [3]. Ureterbeteiligungen treten in etwa 0,25% nach Kolektomie auf, wobei die Rate nach laparoskopischen im Vergleich zu offenen Eingriffen signifikant höher ist [4]. Ureterverletzungen im Rahmen der Ureterorenoskopie (URS) treten in der Literatur in 0,2–4,1% der Fälle auf (. Abb. 1), wobei die Bildung von Strikturen bei etwa 1% beschrieben wird [5]. Nach iatrogenen Ureterperforationen werden jedoch Strikturraten von 90–95% beschrieben [6, 7].
Der Hauptteil iatrogener Ureterverletzungen ist bedingt durch gynäkologische Eingriffe und betrifft meist den distalen Ureter
Urolithiasis Strikturen können die Folge impaktierter Konkremente sein (. Abb. 2). Infolge einer persistierenden konkrementbedingten Schleimhautirritation begünstigen Schleimhauthypertrophie und Ödembildung mit fibrinöser Exsudation die Ausbildung von Fibrose und Striktur [8]. In der Literatur wird die Strik-
Strikturen können die Folge impaktierter Konkremente sein Der Urologe 8 · 2015
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CME turrate 3 bis 7 Monate nach endoskopischer Entfernung impaktierter Uretersteine mit 7,8–24% angegeben [7, 9].
Malignome Neben der intrinsischen Obstruktion durch ein Urothelkarzinom des Ureters kann eine extrinsische Kompression durch metastasierte Tumoren von Harnblase, Prostata, Hoden, Kolon, Ovar und Uterus bedingt sein. Eine weitere Ursache sind primär retroperitoneale Tumoren wie Lymphome und Sarkome.
Eine extrinsische Kompression kann auch durch metastasierte Tumoren bedingt sein
Bestrahlungsfolge Ureterstrikturen können als Spätfolgen nach Bestrahlung verschiedener Tumoren auftreten (Karzinome von Zervix, Prostata, Hoden, Ovar, Mamma und Kolon). Die Rate an Ureterstrikturen als Bestrahlungsfolge beim Zervixkarzinom liegt bei 7,2–15% innerhalb von 5 Jahren [10]. Es wird postuliert, dass die Bestrahlung zu einer progressiven Endarteriitis der kleinen Blutgefäße des Ureters führt, was zu Zellhypoxie und zum Untergang von Fibroblasten führt [11].
Ureterstrikturen können als Spätfolgen nach Bestrahlung verschiedener Tumoren auftreten
Abb. 1 8 Langstreckige Striktur des rechtenproximalen Ureters als Folge einer Steinsanierung mittels Ureterorenoskopie
Diagnostik Mittels Ausscheidungsurogramm und Computertomographie (CT)- Urographie ist neben der Strikturlokalisation eine funktionelle Beurteilung einer Harntransportstörung möglich. CT oder Magnetresonanztomographie (MRT) ermöglichen eine Differenzierung zwischen intrinsischen und extrinsischen Ursachen. Zur exakten Lokalisation und Darstellung einer Ureterstriktur sollte eine retrograde Ureteropyelographie durchgeführt werden (. Abb. 1). Bei unklarer Dignität kann in gleicher Sitzung eine histologische Sicherung aus dem Strikturbereich angestrebt werden. Für die Indikationsstellung weiterführender Therapien soll mittels Nierenfunktionsszintigraphie der prozentuale Anteil der Funktion der Niere der betroffenen Seite ermittelt werden. Die dynamische Nierenszintigraphie (Nierenfunktionsszintigraphie) untersucht die Nierenfunktion. So können GFR, renaler Blutfluss (RBF) und tubuläre Sekretion untersucht werden.
Therapie Abb. 2 8 Impaktiertes Konkrement des linken proximalen Ureters mit angrenzender filiformer Stenose
Endoskopische Verfahren
Initial erfolgt eine Entlastung der gestauten Niere mittels Ureterstent oder perkutaner Nephrostomie. Für die definitive Therapie existieren keine Konsensusempfehlungen. Die Optionen umfassen Dauerversorgung mittels Doppel-J (DJ)-Stent, Metallstent, perkutaner Nephrostomie, offener, laparoskopischer und roboterassistierter Ureterrekonstruktion sowie Darminterponat und Nephrektomie. Grundsätzlich sollten neben Länge und Lokalisation der Striktur die zugrunde liegende Pathologie, die Lebenserwartung sowie Nutzen und Risiko des Eingriffs berücksichtigt werden.
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Abb. 3 8 a Resoncance®Metallstent, b Allium®NitinolSegmentstent
Dauerversorgung mittels Ureterstent
Eine Dauerversorgung mittels konventioneller DJStents sollte aufgrund der hohen Morbidität nach Möglichkeit vermieden werden. In vielen Fällen bestehen beträchtliche negative Einflüsse auf die Lebensqualität: Neben Miktionsbeschwerden und Harnwegsinfektionen wird über Beeinträchtigungen der Sexualfunktion (64%) und des Schlafs (20–45%) sowie über Ausfälle am Arbeitsplatz (45%) berichtet [12, 13].
Eine Dauerversorgung mittels konventioneller DJ-Stents sollte vermieden werden
Metallstents
Eine Alternative zu konventionellen DJ-Stents bieten Metallstents. Vorteile sind eine höhere Widerstandsfähigkeit gegen Okklusion durch Kompression sowie eine längere Liegedauer. Resonance® (Cook Medical, USA) ist ein Metallstent, der ähnlich einem DJ-Katheter geformt ist, jedoch kein Lumen hat. Ein Wechsel Abb. 4 8 Memokath®Segmentstent: a Rönt wird nach rund 12 Monaten empfohlen (. Abb. 3a). genübersicht mit Memokath®Stent im distalen Bei maligner Obstruktion kann das fehlende Lumen Ureter (Pfeil), b Detailansicht eine erneute Obstruktion begünstigen. Segmentale Metallstents haben den Vorteil verringerter Morbidität durch fehlende Verbindung zur Blase (. Abb. 3b, . Abb. 4). Der erste segmentale Stent war der Wallstent® (Schneider, Zürich) aus rostfreiem Stahldraht. Es wurden Durchgängigkeitsraten von 54% nach 18 Monaten, aber auch Okklusionen durch Tumoreinwachsen berichtet [14]. Neuere Segmentstents aus der Nickel-TitanLegierung Nitinol bieten den Vorteil der Biokompatibiltät. Der Memokath®-Stent (PNN Medical, Dänemark) ist trichterförmig und ist in den Längen 3, 6, 10 und 15 cm erhältlich (. Abb. 4). Allium® (Allium Medical, Israel) und Uventa® (Taewoong Medical, Südkorea) sind zylindrisch und über eine Spirale, die in der Blase verbleibt, entfernbar (. Abb. 3b). Metallstents sind eine Alternative zu DJKathetern bei malignen und chronischen benignen Strikturen sowie bei rekonstruktiven Eingriffen bei Patienten mit fehlender Operationseignung oder bei Ablehnung einer Operation.
Eine Alternative zu konventionellen DJ-Stents bieten Metallstents
Bei maligner Obstruktion kann das fehlende Lumen eine erneute Obstruktion begünstigen
Antegrade und retrograde Ballondilatation
Die Behandlung kurzstreckiger Ureterstrikturen mittels Ballondilatation wurde in den 1980er-Jahren eingeführt [15]. Nach Einlage eines Führungsdrahts wird unter Röntgenkontrolle ein Ballonkatheter bis auf Höhe der Striktur geschoben und dort für rund 10 min aufgeblockt. Eine anschließende Ureterschienung für 2 bis 4 Wochen wird empfohlen. Bei frustraner rerograder Passage kann der Zugang alternativ von antegrad erfolgen. Kontraindikationen sind Strikturen von mehr als 2 cm Länge. In der Literatur sind Erfolgsraten von 52% nach einem mittleren Follow-up von 16 Monaten beschrieben [16]. Daher wird diese Methode heute nur noch selten angewandt.
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CME Endoureterotomie Die Endoureterotomie kommt in erster Linie bei chronisch benignen Ureterstrikturen mit einer Länge ≤2 cm zum Einsatz
Abb. 5 8 Zystographische Kontrolle am 10. postoperativen Tag nach Boari-Plastik der rech ten Seite (Pfeile tubularisierter Blasenlappen, * mit DJ-Katheter geschienter rechter Ureter)
Die Auswahl eines Verfahrens zur Ureterrekonstruktion richtet sich nach Ätiologie, Länge und Höhe der Striktur
Die Endoureterotomie ist eine logische Erweiterung der Ballondilatation und kommt in erster Linie bei chronisch benignen Ureterstrikturen mit einer Länge bis 2 cm zum Einsatz. Unter ureterorenoskopischer Spiegelung wird die Striktur unter Sicht bis in das periureterale Fettgewebe inzidiert. Neben dem kalten Messer eignet sich der Holmium-Laser. Die Inzision sollte im distalen und mittleren Ureter anteromedial geführt werden, um Verletzungen der Iliakalgefäße zu vermeiden, und im proximalen Ureter posterolateral, um die großen Gefäße zu schonen [17]. Gnessin et al. [18] berichten über eine Erfolgsrate von 78,7% nach einem medianen Follow-up von 27 Monaten. Im Langzeit-Follow-up sind jedoch steigende Rezidivraten zu erwarten. Iatrogene Strikturen und solche mit einer Länge von mehr als 2 cm sind mit hohen Rezidivraten assoziiert [19].
Rekonstruktive Verfahren
Die Auswahl eines Verfahrens zur Ureterrekonstruktion richtet sich nach Ätiologie, Länge und Höhe der Striktur. Voraussetzung ist eine ausreichende seitengetrennte Nierenfunktion der abgeleiteten Niere. Andernfalls kann die Nephrektomie mit dem Patienten diskutiert werden.
Ureteroureterostomie
Kurzstreckige Stenosen des proximalen und mittleren Ureters bis 3 cm Länge können durch Exzision und End-zu-End-Anastomosierung versorgt werden. Eine spannungsfreie Anastomose der spatulierten Enden ist entscheidend für den Langzeiterfolg. Eine Ureterschiene verbleibt für etwa 4 bis 6 Wochen. Alternativ kann bei einer rechtsseitigen Harnleiterenge diese mit einem Appendixinterponat oder Appendix-Onlay versorgt werden [20].
Ureterozystoneostomie nach Politano-Leadbetter
Aufgrund der Gefäßversorgung bestünden bei einer End-zu-End-Anastomosierung im distalen Ureter die Gefahr einer Nekrose durch Devaskularisierung und daher ein hohes Rezidivrisiko. Daher erfolgt hier eine Ureterneuimplantation in die Blase mittels verschiedener Verfahren: Bei kurzstreckigen (≤5 cm) distalen Ureterstenosen ist eine direkte Ureterneuimplantation in die Blase Methode der Wahl. Voraussetzung ist eine spannungsfreie Anastomose. Hinsichtlich des Erhalts der Nierenfunktion konnte kein relevanter Unterschied zwischen refluxiver und antirefluxiver Implantationstechnik gezeigt werden [21].
Psoas-Hitch und Boari-Plastik Distale Ureterstrikturen ≤10 cm können mittels Psoas-Hitch-Technik überbrückt werden
Bei längerstreckigen Defekten von ≤15 cm sind die Boari-Plastik und die Modifikation nach Übelhör Methoden der Wahl
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Distale Ureterstrikturen von bis zu 10 cm können mittels Psoas-Hitch-Technik überbrückt werden. Kontraindikationen sind deutliche Einschränkungen der Blasenkapazität. Eine Mobilisierung der Blase in Richtung des betroffenen Ureters gelingt in der Regel durch Befreiung des peritonealen Überzugs bzw. durch zusätzliche Durchtrennung der kontralateralen A. vesicalis superior (lateraler Blasenpfeiler). Nach Querinzision am Blasendach wird die Blase in Richtung des exzidierten Ureter endes geführt und am M. psoas minor oder major mittels resorbierbarer Nähte pexiert. Der Ureter wird nach Schaffung eines submukösen Tunnels nach Spatulierung und Ureterschienung spannungsfrei implantiert. Bei längerstreckigen Defekten von bis zu 15 cm sind die Boari-Plastik und die Modifikation nach Übelhör Methoden der Wahl. Zunächst wird ein Blasenlappen durch eine U-förmige Erweiterung der Querinzision entlang der Blasenvorderwand geschaffen. Die Basis des Lappens sollte mindestens 4 cm, die Spitze 3 cm an Breite betragen. Um Nekrosen zu vermeiden, sollten Lappenlänge und Basisbreite ein Verhältnis von 3:1 nicht überschreiten. Nach Pexie des Lappens an den M. psoas minor oder major kann entweder eine refluxive oder eine antirefluxive Implantation mittels eines submukösen Tunnels erfolgen. Nach Tubularisierung des Lappens erfolgt ein zweischichti-
CME ger Verschluss von Lappen und Blase (. Abb. 5). Fallserien mit kleinen Patientenzahlen belegen gute Ergebnisse nach Boari-Plastik [22]. Nach einer Psoas-Hitch-Operation berichteten Mathews und Marshall [23] über Erfolgsraten von 85% nach einem medianen Follow-up von 6 Jahren.
Transureteroureterostomie
Längerstreckige Strikturen des distalen und mittleren Ureters können mittels Transureteroureterostomie rekonstruiert werden. Zugang erfolgt durch eine mediane Laparotomie. Nach laterokolischer Freilegung des betroffenen Ureters wird dieser nach retroperitonealer Tunnelung proximal der A. mesenterica inferior mit dem Ureter der Gegenseite anastomosiert. Absolute Kontraindikationen sind neben einem zu kurzen Ureterabschnitt auch Pathologien des Empfängerureters. Relative Kontraindikationen sind Nephrolithiasis, retroperitoneale Fibrose, Urothelkarzinom, chronische Pyelonephritiden und eine vorausgegangene abdominopelvine Bestrahlung. In einer retrospektiven Analyse von 63 Patienten nach Transureteroureterostomie lag die Reinterventionsrate wegen erneuter Obstruktion bei 10% innerhalb von 6 Jahren [24].
Absolute Kontraindikationen sind neben einem zu kurzen Ureter abschnitt auch Pathologien des Empfängerureters
Laparoskopische und roboterassistierte Verfahren
Die rekonstruktiven Verfahren sind an Zentren mit entsprechender Expertise laparoskopisch bzw. roboterassistiert durchführbar. Für die laparoskopische Ureterozystoneostomie (als Psoas-Hitch und Boari-Plastik) wurden vergleichbare Erfolgsraten wie bei offener Technik beschrieben. Vorteile sind neben geringem Blutverlust ein geringerer Schmerzmittelbedarf und ein signifikant verkürzter Krankenhausaufenthalt [25]. Für eine präzise Naht bei der Ureterimplantation bietet das DaVinci-System ideale Voraussetzungen. Schimpf et al. berichten über ein komplikationsfreies Follow-up von 24 Monaten bei 11 Patienten nach roboterassistierter Ureterneuimplantation. An einer Fallserie der eigenen Abteilung zeigten sich nach roboterassistierter Boari-Plastik geringe Komplikationsraten mit niedrigem Blutverlust, eine kurze Katheterisierungszeit und gute funktionelle Ergebnisse [26].
Ileum-Interponat
Eine besondere Herausforderung ist die Rekonstruktion langstreckiger und multisegmentaler Ureterstrikturen. Die Verwendung von längerstreckigen Darmsegmenten (>15 cm) birgt Risiken metabolischer Veränderungen und der Ausbildung von Zweitmalignomen [27]. Daher sollte eine Ureterrekonstruktion mittels Darminterponat als letzte Option gewählt werden. Nach laterokolischer Uretermobilisation wird das betroffene Segment bis in gesundes Gewebe abgesetzt. Ein entsprechend langes Ileumsegment wird etwa 15 cm proximal der Ileozäkalklappe ausgeschaltet, durch ein Mesenterialfenster des ipsilateralen Kolons durchgezogen und isoperistaltisch mit der Blase und dem proximalen Ureter bzw. Pyelon anastomosiert. Aufgrund der Gefahr einer hyperchlorämischen metabolischen Azidose ist eine Niereninsuffizienz (Serumkreatinin >2 mg/dl) eine absolute Kontraindikation. Trotz refluxiver Implantation des Darmsegments in die Blase scheint kein relevanter Reflux in die Niere zu erfolgen [28]. In einer Serie von 89 Patienten mit Ileuminterponat bildeten 12% der Patienten mit präoperativ normaler Nierenfunktion postoperativ metabolische Probleme aus [29]. In einer anderen Serie entwickelte mehr als die Hälfte der Patienten mit präoperativer Niereninsuffizienz (Serumkreatinin >2 mg/dl) eine metabolische Azidose [30]. An Zentren mit Erfahrung in der Nierentrasplantation kann alternativ eine Autotransplantation der Niere in die ipsilaterale Fossa iliaca erwogen werden. Als Ultima Ratio verbleibt bei ipsilateraler Nierenfunktion von weniger als 20% und uneingeschränkter kontralateraler Nierenfunktion die Nephrektomie.
Eine Ureterrekonstruktion mittels Darminterponat sollte als letzte Option gewählt werden
Eine Niereninsuffizienz ist eine absolute Kontraindikation
Als Ultima Ratio verbleibt bei ipsilateraler Nierenfunktion 2 mg/dl).
Korrespondenzadresse PD Dr. R. Ganzer FEBU Klinik und Poliklinik für Urologie, Universitätsklinikum Leipzig AöR Liebigstr. 20, 04103 Leipzig [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. R. Ganzer, T. Franz, B.P. Rai, S. Siemer und J.-U. Stolzenburg geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur 1. Moody TE, Vaughn ED Jr, Gillenwater JY (1975) Relationship between re nal blood flow and ureteral pressure during 18 hours of total unilateral uretheral occlusion. Implications for changing sites of increased renal re sistance. Investig Urol 13:246–251 2. Summerton DJ, Kitrey ND, Lumen N et al (2012) EAU guidelines on iatro genic trauma. Eur Urol 62:628–639 3. Chou MT, Wang CJ, Lien RC (2009) Prophylactic ureteral catheterizati on in gynecologic surgery: a 12-year randomized trial in a community ho spital. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 20:689–693 4. Palaniappa NC, Telem DA, Ranasinghe NE et al (2012) Incidence of iatrogenic ureteral injury after laparoscopic co lectomy. Arch Surg 147:267–271 5. Johnson DB, Pearle MS (2004) Com plications of ureteroscopy. Urol Clin North Am 31:157–171 6. Brito AH, Mitre AI, Srougi M (2006) Ureteroscopic pneumatic lithotripsy of impacted ureteral calculi. Int Braz J Urol 32:295–299 7. Roberts WW, Cadeddu JA, Micali S et al (1998) Ureteral stricture formation after removal of impacted calculi. J Urol 159:723–726 8. Morgentaler A, Bridge SS, Dretler SP (1990) Management of the impacted ureteral calculus. J Urol 143:263–266
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9. Fam XI, Singam P, Ho CC et al (2015) Ureteral stricture formation after ureteroscope treatment of impacted calculi: a prospective study. Korean J Urol 56:63–67 10. Ghosh A, Ghosh SK, Bhattacharyya SK et al (2010) Obstructive uropathy following radiation therapy in carci noma of the uterine cervix. J Indian Med Assoc 108:212–214 11. Craighead P, Shea-Budgell MA, Na tion J et al (2011) Hyperbaric oxygen therapy for late radiation tissue inju ry in gynecologic malignancies. Curr Oncol 18:220–227 12. Leibovici D, Kamat AM, Pettaway CA et al (2005) Cystoprostatectomy for effective palliation of symptomatic bladder invasion by prostate cancer. J Urol 174:2186–2190 13. Mendez-Probst CE, Fernandez A, Denstedt JD (2010) Current status of ureteral stent technologies: comfort and antimicrobial resistance. Curr Urol Rep 11:67–73 14. Lang EK, Winer AG, Abbey-Mensah G et al (2013) Long-term results of me tallic stents for malignant ureteral obstruction in advanced cervical car cinoma. J Endourol 27:646–651 15. Banner MP, Pollack HM, Ring EJ et al (1983) Catheter dilatation of be nign ureteral strictures. Radiology 147:427–433
16. Ravery V, De La Taille A, Hoffmann P et al (1998) Balloon catheter dilata tion in the treatment of ureteral and ureteroenteric stricture. J Endourol 12:335–340 17. Meretyk S, Albala DM, Clayman RV et al (1992) Endoureterotomy for tre atment of ureteral strictures. J Urol 147:1502–1506 18. Gnessin E, Yossepowitch O, Holland R et al (2009) Holmium laser endoure terotomy for benign ureteral strictu re: a single center experience. J Urol 182:2775–2779 19. Lane BR, Desai MM, Hegarty NJ et al (2006) Long-term efficacy of hol mium laser endoureterotomy for benign ureteral strictures. Urology 67:894–897 20. Duty BD, Kreshover JE, Richstone L et al (2015) Review of appendiceal on lay flap in the management of com plex ureteric strictures in six patients. BJU Int 115:282–287 21. Stefanovic KB, Bukurov NS, Marinko vic JM (1991) Non-antireflux versus antireflux ureteroneocystostomy in adults. Br J Urol 67:263–266 22. Motiwala HG, Shah SA, Patel SM (1990) Ureteric substitution with Boa ri bladder flap. Br J Urol 66:369–371 23. Mathews R, Marshall FF (1997) Versa tility of the adult psoas hitch urete ral reimplantation. J Urol 158:2078– 2082
24. Iwaszko MR, Krambeck AE, Chow GK et al (2010) Transureteroureterost omy revisited: long-term surgical outcomes. J Urol 183:1055–1059 25. Rassweiler JJ, Gozen AS, Erdogru T et al (2007) Ureteral reimplantation for management of ureteral strictures: a retrospective comparison of laparo scopic and open techniques. Eur Urol 51:512–522 26. Do M, Kallidonis P, Qazi H et al (2014) Robot-assisted technique for boa ri flap ureteral reimplantation: is ro bot assistance beneficial? J Endourol 28:679–685 27. Harzmann R, Kopper B, Carl P (1986) Cancer induction by urinary draina ge or diversion through intestinal segments? Urologe A 25:198–203 28. Waldner M, Hertle L, Roth S (1999) Ileal ureteral substitution in recons tructive urological surgery: is an an tireflux procedure necessary? J Urol 162:323–326 29. Boxer RJ, Fritzsche P, Skinner DG et al (1979) Replacement of the ureter by small intestine: clinical applicati on and results of the ileal ureter in 89 patients. J Urol 121:728–731 30. Koch MO, Mcdougal WS (1985) The pathophysiology of hyperchloremic metabolic acidosis after urinary di version through intestinal segments. Surgery 98:561–570
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CME-Fragebogen Bitte beachten Sie: • Teilnahme nur online unter: springermedizin.de/eAkademie • Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. • Es ist immer nur eine Antwort möglich.
??Welche Aussage zur Nieren- und
reterkolik ist falsch? U Koliken entstehen u. a. durch Dehnung der Nierenkapsel. Ein Harnstau führt immer zu Koliken. Patienten mit perforiertem Duodenalul kus nehmen oft eine Schonhaltung ein. Bei Konkrementen im mittleren Ureterdrit tel kommt es oft zur Schmerzausstrahlung in den unteren Abdomenquadranten. Eine chronische Harnstauung ist selten durch starke Flankenkoliken charakteri siert.
ie Strikturrate nach unkomplizierter Ure D terorenoskopie liegt bei >10%. Ureterstrikturen nach ureterorenoskopi scher Ureterperforation sind eine Rarität.
??Welche Aussage trifft für traumatisch edingte Ureterstrikturen zu? b Die häufigste Ursache für Ureterverletzun gen sind Verkehrsunfälle. Die häufigste Ursache iatrogener Ureter verletzungen sind gynäkologische Eingrif fe. Durch eine prophylaktische Ureterschie nung können Ureterverletzungen im Rah men gynäkologischer Eingriffe sicher ver mieden werden.
??Welche Aussage zur Ätiologie von
??Welche Aussage zur Pathophysiologie des Harnstaus ist falsch? Es wird ein triphasisches Muster bei Urete robstruktion beschrieben. Initial kommt es in der Phase I zu einer präglomerulären Vasodilatation. Anschließend kommt es in der Phase II zu einer postglomerulären Vasokonstriktion. Bei anhaltendem Harnstau kommt es im Verlauf zu einer Verschiebung des Blutflus ses vom inneren in den äußeren Kortex. Spätfolge einer Harnstauung ist die Aus bildung einer tubulointerstitiellen Fibrose.
??Welche Aussage ist für die
Ureterstrikturen ist falsch? ach endoskopischer Intervention bei im N paktierten Ureterkonkrementen beträgt die Strikturrate bis zu 20%. Als Ursache der radiogenen Ureterstriktur bildung wird eine Endarteriitis der kleinen Uretergefäße diskutiert. Zur Abklärung einer extrinsischen Ureter kompression ist eine retrograde Uretero pyelographie ausreichend. Eine Ureterkompression kann durch metastasierte Tumoren von Harnblase, Prostata, Hoden, Kolon, Ovar und Uterus bedingt sein. Eine Beteiligung des Ureters bei urogeni talem Trauma tritt in etwa 1–2,5% der Fäl le auf.
??Für einen Patienten mit einer kurz
streckigen (ca. 1 cm) benignen Striktur des linken mittleren Ureters ist welche der folgenden Aussagen richtig? Aufgrund der guten Lebensqualität sollte zu einer lebenslangen Versorgung mittels DJ-Stent geraten werden. Nach einer passageren Ureterschienung mittels DJ-Stent ist eine Rezidivstenose unwahrscheinlich. Die Transureteroureterostomie ist Metho de der Wahl. Ein Ileuminterponat sollte in Erwägung gezogen werden. Eine Endoureterotomie kann als primäre Option in Erwägung gezogen werden.
Endouretertomie richtig? S ie ist indiziert bei Ureterstrikturen bis 5 cm Länge. Sie ist Methode der Wahl bei tumorbe dingter extrinsischer Ureterkompression. Im distalen Ureter sollte dorsolateral inzi diert werden. Sie ist indiziert bei multisegmentalen Ure terstrikturen. Es sollte bis in das periureterale Fettgewe be inzidiert werden.
??Für eine Patientin mit langstreckiger
distaler Ureterstenose bei metastasiertem Zervixkarzinom in der Rezidivsituation ist welche der folgenden Aussagen richtig? In Anbetracht der Gesamtsituation soll te eine offene Ureterrekonstruktion ange strebt werden. Trotz der Grunderkrankung und auch bei Vorbestrahlung sollte ein Ileuminterponat in Erwägung gezogen werden. Eine Dauerversorgung mittels DJ-Stent bietet eine gute Lebensqualität. Ein segmentaler Ureterstent bietet gegen über einer DJ-Dauerversorgung Vorteile in Bezug auf die Lebensqualität. Die Endoureterotomie ist die Methode der Wahl.
D Für Zeitschriftenabonnenten ist die Teilnahme am e.CME kostenfrei Der Urologe 8 · 2015
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CME-Fragebogen
??Welche Aussage zu Uretermetallstents
ist falsch? Ein Vorteil des Resonance®-Stents ist die fehlende Verbindung zur Blase. Metallstents können länger verbleiben als herkömmliche DJ-Stents. Nitinolstents bieten Vorteile durch Bio kompatibilität. Memokath® und Allium® sind segmentale Ureterstents. Metallstents sind eine Alternative zu DJKathetern bei malignen und chronischen benignen Strikturen.
??Welche Aussage trifft für einen Patienten
??Welche Aussage trifft bei einer Patien-
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tin mit 5 cm langer distaler Ureterstriktur als Folge eines gynäkologischen Eingriffs zu? Zur Überbrückung des Defekts ist eine Boari-Plastik notwendig. Methode der Wahl ist eine DJ-Dauerver sorgung. Bei normaler Blasenkapazität kann eine Ureterozystoneostomie erfolgen. Beim Psoas-Hitch-Verfahren können De fekte von mehr als 15 cm Länge über brückt werden. Zur Blasenmobilisierung müssen beide la teralen Blasenpfeiler durchtrennt werden.
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mit multisegmentalen, langstreckigen Ureterstrikturen der rechten Seite zu? Primäre Option ist eine Rekonstruktion mit Colon ascendens. Für ein Ileuminterponat sollte das Serum kreatinin nicht mehr als 2 mg/dl betragen. Beim Ureterersatz durch Ileum muss eine antirefluxive Implantation in die Blase er folgen. Bei normaler Nierenfunktion sind meta bolische Veränderungen nach einem Ileu minterponat ausgeschlossen. Für eine rekonstruktive Maßnahme soll te die ipsilaterale Nierenfunktion bei mehr als 10% liegen.
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Urologe 2015 · 54:1147–1156 DOI 10.1007/s0012001538708 Online publiziert: 18. Juli 2015 © SpringerVerlag Berlin Heidelberg 2015 Redaktion
M.O. Grimm, Jena A. Gross, Hamburg C.G. Stief, München J.U. Stolzenburg, Leipzig in Zusammenarbeit mit M.S. Michel, Mannheim, Vorsitzender der Akademie der Deutschen Urologen
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springermedizin.de/ eAkademie Teilnahmemöglichkeiten Diese Fortbildungseinheit steht Ihnen als e.CME und e.Tutorial in der Springer Medizin e.Akademie zur Verfügung. – e.CME: kostenfreie Teilnahme im Rahmen des jeweiligen Zeitschriften abonnements – e.Tutorial: Teilnahme im Rahmen des e.MedAbonnements
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CME Zertifizierte Fortbildung R. Ganzer FEBU1 · T. Franz1 · B.P. Rai1 · S. Siemer2 · J.-U. Stolzenburg1 1 Klinik und Poliklinik für Urologie, Universitätsklinikum Leipzig AöR, Leipzig 2 Klinik für Urologie und Kinderurologie, Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar
Management von Harnleiterstrikturen und Harnstauung Zusammenfassung
Neben kolikartigen Beschwerden eines akuten Harnstaus kann ein chronischer Verlauf unbemerkt bleiben. Harnleiterobstruktionen können verschiedene intrinsische und extrinsische Ursachen haben. Hierzu gehören u. a. Folgen nach Trauma und Bestrahlung, iatrogene Verletzungen, Urolithiasis, Malignome und angeborene Ursachen. Die Therapieplanung sollte neben der zugrunde liegenden Ursache den Allgemeinzustand sowie die Lebenserwartung des Patienten berücksichtigen. Bei tumorbedingten Ureterobstruktionen bieten segmentale Metallstents bei Vorteilen in der Lebensqualität eine Alternative zur Dauerversorgung mittels DJ-Stent. Die endoskopische Ballondilatation und die Endoureterotomie sind Optionen bei benignen Ureterstrikturen bis 2 cm Länge. Für längerstreckige Strikturen stehen verschiedene rekonstruktive Maßnahmen zur Verfügung, die an spezialisierten Zentren auch laparoskopisch bzw. roboterassistiert durchgeführt werden können.
Schlüsselwörter
Boari-Plastik · Harnstau · Metallstent · Ureterrekonstruktion · Ureterstriktur
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CME
Lernziele Diese Fortbildungseinheit vermittelt Ihnen praktische Kenntnisse über... F die Pathophysiologie des Harnstaus. F die Ursache von Harnleiterstrikturen. F das endourologische Management von Harleiterstrikturen. F die Charakteristika von Uretermetallstents. F offene und minimal-invasive Optionen zur Ureterrekonstruktion. Ursachen einer Harnstauung sind vielfältig. Für das akute und definitive Management stehen zahlreiche endourologische, offene und minimal-invasive Therapieoptionen zur Verfügung. Das Vorgehen sollte neben der Grunderkrankung auch den Allgemeinzustand und die Lebenserwartung des Patienten berücksichtigen. Es existieren jedoch keine einheitlichen Konsensusempfehlungen.
Klinische Manifestation und Differenzialdiagnose Nierenschmerz
Differenzialdiagnostisch liegt der Hauptschmerz bei Pankreatitis oder perforiertem Duodenalulkus im Epigastrium und strahlt in den Rücken aus
Nierenkoliken entstehen durch akute Dehnung der Nierenkapsel und projizieren sich auf den kosto vertebralen Winkel unterhalb der zwölften Rippe. Aufgrund gastrointestinaler Begleitsymptome müssen Erkrankungen intraperitonealer Organe abgegrenzt werden. Differenzialdiagnostisch liegt der Hauptschmerz bei Pankreatitis oder perforiertem Duodenalulkus im Epigastrium und strahlt in den Rücken aus. Die Patienten nehmen oft eine Schonhaltung ein, Kolikpatienten dagegen nicht. Weiterhin müssen Schmerzen als Ursache von Irritationen der kostovertebralen Nerven Th 10–12 abgegrenzt werden. Diese Schmerzen sind in der Regel bewegungsabhängig.
Ureterschmerz Ureterkoliken sind bedingt durch Distension, Hyperperistaltik und Spasmus der glatten Uretermuskulatur
Ureterkoliken sind bedingt durch Distension, Hyperperistaltik und Spasmus der glatten Uretermuskulatur. Bei Ursachen im mittleren Ureterdrittel kommt es meist zu einer Schmerzausstrahlung in die unteren Abdomenquadranten, weshalb rechts eine akute Appendizitis und links eine Divertikulitis abgegrenzt werden muss. Bei Konkrementen im intramuralen Ureter kommt es oft zu irritativen Miktionsbeschwerden und Schmerzausstrahlung in Skrotum, Labien und Penisspitze. Asymptomatische Harnstauungsnieren können im Rahmen langsam einsetzender und progredienter Harntransportstörungen (z. B. aufgrund von Tumorleiden) auftreten.
Management of ureteral strictures and hydronephrosis Abstract
Patients who develop hydronephrosis due to an acute cause often have colic-like pain but hydronephrosis secondary to a chronic cause is often asymptomatic. Ureteral obstruction can be due to a variety of intrinsic and extrinsic causes, such as trauma, radiation, iatrogenic injury, urolithiasis, malignancies and congenital causes. Management planning is dictated by the underlying cause, patient comorbidity and life expectancy. Malignant ureteral obstructions can be managed with segmental metal stents with advantages in the quality of life and provide an alternative to long-term treatment with a DJ stent. Endoscopic balloon dilatation and endoureterotomy are options for benign ureteral strictures up to 2 cm in length. For longer benign strictures there are a number of reconstructive techniques, which can also be performed by laparoscopic or robot-assisted approaches at specialized centers.
Keywords
Boari flap · Hydronephrosis · Metal stent · Ureteral reconstruction · Ureteral stricture
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CME Tab. 1 Ätiologie der Harnstauung Intrinsisch a) Intraluminal Urolithiasis Urothelkarzinom Koagel Ureterpolyp Ureterozele
b) intramural Kongenitale Ure terabgangsenge Ureterstriktur
Extrinsisch a) Retroperitoneum Retroperitoneale Fibrose Morbus Ormond Sarkoidose Tuberkulose Malignome (Zervix, Blase, Kolon, Prostata, Hoden, Ovar, Lymphome, Sarkome) Lymphozele Pelvine Lipomatose Hämatom b) Vaskuläre Ursachen Aneurysma (Aorta, A. iliaca) Ureterabgangsenge bei aberrierendem Gefäß Retrokavaler Ureter Ovarialvenen thrombophlebitis Strikturen nach Gefäßprothesen c) Gynäkologische Ursachen Schwangerschaft Endometriose Ovarialabszess
Pathophysiologie der Harnstauung Es liegen nur wenige Studien zur Pathophysiologie des Harnstaus vor. Die meisten Erkenntnisse wurden am Tiermodell gewonnen. Es werden ein triphasisches Muster bei unilateraler und ein biphasisches Muster bei bilateraler Obstruktion unterschieden [1]: F Phase I (0–90 min): Zum Erhalt der glomerulären Filtration kommt es zu einer durch Mediatoren vermittelten präglomerulären Vasodilatation. F Phase II (90 min – 5 h): Der nächste Kompensationsmechanismus ist eine postglomeruläre Vasokonstriktion. F Phase III (>5 h): Durch prä- und postglomeruläre Vasokonstriktion kommt es zu einem Abfall des tubulären und des ureteralen Drucks um bis zu 50%. Durch zusätzliche Verschiebung des intrarenalen Blutflusses vom äußeren in den inneren Kortex sinkt die glomeruläre Filtrationsrate (GFR).
Es werden ein triphasisches Muster bei unilateraler und ein biphasisches Muster bei bilateraler Obstruktion unterschieden
Bei bilateraler Obstruktion scheint es im Verlauf nicht zu einer präglomerulären Vasokonstriktion zu kommen (biphasisches Muster). Die mikroskopischen Veränderungen der Niere als Folge einer chronischen Obstruktion sind Tubulus apoptose, Verlust von Glomeruli und die Ausbildung einer tubulointerstitiellen Fibrose.
Ätiologie
Harnleiterstrikturen können kongenital, ischämisch oder traumatisch entstehen, aber auch durch periureterale Fibrose, Malignome und als Folge einer Bestrahlung. Eine einheitliche Klassifikation existiert nicht. Hilfreich ist eine Unterteilung in intrinsische und extrinsische Ursachen (. Tab. 1). Aufgrund der Fülle an Ursachen kann im folgenden Text nur auf ausgewählte Ursachen eingegangen werden.
Harnleiterstrikturen können kongenital, ischämisch oder traumatisch entstehen, aber auch durch periureterale Fibrose, Malignome und als Folge einer Bestrahlung
Traumatisch bedingte Ureterstrikturen Eine Beteiligung des Ureters bei urogenitalem Trauma ist mit 1–2,5% selten [2]. Iatrogene Traumata machen den Großteil der Ureterverletzungen aus. Verletzungen und spätere Strikturen können bedingt sein durch Quetschungen, Ligaturen, partielle Durchtrennungen, thermische Energie und Devaskularisation des Ureters [3]. Der Hauptteil iatrogener Ureterverletzungen ist bedingt durch gynäkologische Eingriffe und betrifft meist den distalen Ureter. Die höchsten Raten an Ureterverletzungen bei gynäkologischen Eingriffen werden für die laparoskopische Hysterektomie mit 6% angegeben [2]. Eine prophylaktische Ureterschienung scheint eine Ureteridentifikation zu erleichtern, senkt aber die Verletzungsrate nicht [3]. Ureterbeteiligungen treten in etwa 0,25% nach Kolektomie auf, wobei die Rate nach laparoskopischen im Vergleich zu offenen Eingriffen signifikant höher ist [4]. Ureterverletzungen im Rahmen der Ureterorenoskopie (URS) treten in der Literatur in 0,2–4,1% der Fälle auf (. Abb. 1), wobei die Bildung von Strikturen bei etwa 1% beschrieben wird [5]. Nach iatrogenen Ureterperforationen werden jedoch Strikturraten von 90–95% beschrieben [6, 7].
Der Hauptteil iatrogener Ureterverletzungen ist bedingt durch gynäkologische Eingriffe und betrifft meist den distalen Ureter
Urolithiasis Strikturen können die Folge impaktierter Konkremente sein (. Abb. 2). Infolge einer persistierenden konkrementbedingten Schleimhautirritation begünstigen Schleimhauthypertrophie und Ödembildung mit fibrinöser Exsudation die Ausbildung von Fibrose und Striktur [8]. In der Literatur wird die Strik-
Strikturen können die Folge impaktierter Konkremente sein Der Urologe 8 · 2015
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CME turrate 3 bis 7 Monate nach endoskopischer Entfernung impaktierter Uretersteine mit 7,8–24% angegeben [7, 9].
Malignome Neben der intrinsischen Obstruktion durch ein Urothelkarzinom des Ureters kann eine extrinsische Kompression durch metastasierte Tumoren von Harnblase, Prostata, Hoden, Kolon, Ovar und Uterus bedingt sein. Eine weitere Ursache sind primär retroperitoneale Tumoren wie Lymphome und Sarkome.
Eine extrinsische Kompression kann auch durch metastasierte Tumoren bedingt sein
Bestrahlungsfolge Ureterstrikturen können als Spätfolgen nach Bestrahlung verschiedener Tumoren auftreten (Karzinome von Zervix, Prostata, Hoden, Ovar, Mamma und Kolon). Die Rate an Ureterstrikturen als Bestrahlungsfolge beim Zervixkarzinom liegt bei 7,2–15% innerhalb von 5 Jahren [10]. Es wird postuliert, dass die Bestrahlung zu einer progressiven Endarteriitis der kleinen Blutgefäße des Ureters führt, was zu Zellhypoxie und zum Untergang von Fibroblasten führt [11].
Ureterstrikturen können als Spätfolgen nach Bestrahlung verschiedener Tumoren auftreten
Abb. 1 8 Langstreckige Striktur des rechtenproximalen Ureters als Folge einer Steinsanierung mittels Ureterorenoskopie
Diagnostik Mittels Ausscheidungsurogramm und Computertomographie (CT)- Urographie ist neben der Strikturlokalisation eine funktionelle Beurteilung einer Harntransportstörung möglich. CT oder Magnetresonanztomographie (MRT) ermöglichen eine Differenzierung zwischen intrinsischen und extrinsischen Ursachen. Zur exakten Lokalisation und Darstellung einer Ureterstriktur sollte eine retrograde Ureteropyelographie durchgeführt werden (. Abb. 1). Bei unklarer Dignität kann in gleicher Sitzung eine histologische Sicherung aus dem Strikturbereich angestrebt werden. Für die Indikationsstellung weiterführender Therapien soll mittels Nierenfunktionsszintigraphie der prozentuale Anteil der Funktion der Niere der betroffenen Seite ermittelt werden. Die dynamische Nierenszintigraphie (Nierenfunktionsszintigraphie) untersucht die Nierenfunktion. So können GFR, renaler Blutfluss (RBF) und tubuläre Sekretion untersucht werden.
Therapie Abb. 2 8 Impaktiertes Konkrement des linken proximalen Ureters mit angrenzender filiformer Stenose
Endoskopische Verfahren
Initial erfolgt eine Entlastung der gestauten Niere mittels Ureterstent oder perkutaner Nephrostomie. Für die definitive Therapie existieren keine Konsensusempfehlungen. Die Optionen umfassen Dauerversorgung mittels Doppel-J (DJ)-Stent, Metallstent, perkutaner Nephrostomie, offener, laparoskopischer und roboterassistierter Ureterrekonstruktion sowie Darminterponat und Nephrektomie. Grundsätzlich sollten neben Länge und Lokalisation der Striktur die zugrunde liegende Pathologie, die Lebenserwartung sowie Nutzen und Risiko des Eingriffs berücksichtigt werden.
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CME
Abb. 3 8 a Resoncance®Metallstent, b Allium®NitinolSegmentstent
Dauerversorgung mittels Ureterstent
Eine Dauerversorgung mittels konventioneller DJStents sollte aufgrund der hohen Morbidität nach Möglichkeit vermieden werden. In vielen Fällen bestehen beträchtliche negative Einflüsse auf die Lebensqualität: Neben Miktionsbeschwerden und Harnwegsinfektionen wird über Beeinträchtigungen der Sexualfunktion (64%) und des Schlafs (20–45%) sowie über Ausfälle am Arbeitsplatz (45%) berichtet [12, 13].
Eine Dauerversorgung mittels konventioneller DJ-Stents sollte vermieden werden
Metallstents
Eine Alternative zu konventionellen DJ-Stents bieten Metallstents. Vorteile sind eine höhere Widerstandsfähigkeit gegen Okklusion durch Kompression sowie eine längere Liegedauer. Resonance® (Cook Medical, USA) ist ein Metallstent, der ähnlich einem DJ-Katheter geformt ist, jedoch kein Lumen hat. Ein Wechsel Abb. 4 8 Memokath®Segmentstent: a Rönt wird nach rund 12 Monaten empfohlen (. Abb. 3a). genübersicht mit Memokath®Stent im distalen Bei maligner Obstruktion kann das fehlende Lumen Ureter (Pfeil), b Detailansicht eine erneute Obstruktion begünstigen. Segmentale Metallstents haben den Vorteil verringerter Morbidität durch fehlende Verbindung zur Blase (. Abb. 3b, . Abb. 4). Der erste segmentale Stent war der Wallstent® (Schneider, Zürich) aus rostfreiem Stahldraht. Es wurden Durchgängigkeitsraten von 54% nach 18 Monaten, aber auch Okklusionen durch Tumoreinwachsen berichtet [14]. Neuere Segmentstents aus der Nickel-TitanLegierung Nitinol bieten den Vorteil der Biokompatibiltät. Der Memokath®-Stent (PNN Medical, Dänemark) ist trichterförmig und ist in den Längen 3, 6, 10 und 15 cm erhältlich (. Abb. 4). Allium® (Allium Medical, Israel) und Uventa® (Taewoong Medical, Südkorea) sind zylindrisch und über eine Spirale, die in der Blase verbleibt, entfernbar (. Abb. 3b). Metallstents sind eine Alternative zu DJKathetern bei malignen und chronischen benignen Strikturen sowie bei rekonstruktiven Eingriffen bei Patienten mit fehlender Operationseignung oder bei Ablehnung einer Operation.
Eine Alternative zu konventionellen DJ-Stents bieten Metallstents
Bei maligner Obstruktion kann das fehlende Lumen eine erneute Obstruktion begünstigen
Antegrade und retrograde Ballondilatation
Die Behandlung kurzstreckiger Ureterstrikturen mittels Ballondilatation wurde in den 1980er-Jahren eingeführt [15]. Nach Einlage eines Führungsdrahts wird unter Röntgenkontrolle ein Ballonkatheter bis auf Höhe der Striktur geschoben und dort für rund 10 min aufgeblockt. Eine anschließende Ureterschienung für 2 bis 4 Wochen wird empfohlen. Bei frustraner rerograder Passage kann der Zugang alternativ von antegrad erfolgen. Kontraindikationen sind Strikturen von mehr als 2 cm Länge. In der Literatur sind Erfolgsraten von 52% nach einem mittleren Follow-up von 16 Monaten beschrieben [16]. Daher wird diese Methode heute nur noch selten angewandt.
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CME Endoureterotomie Die Endoureterotomie kommt in erster Linie bei chronisch benignen Ureterstrikturen mit einer Länge ≤2 cm zum Einsatz
Abb. 5 8 Zystographische Kontrolle am 10. postoperativen Tag nach Boari-Plastik der rech ten Seite (Pfeile tubularisierter Blasenlappen, * mit DJ-Katheter geschienter rechter Ureter)
Die Auswahl eines Verfahrens zur Ureterrekonstruktion richtet sich nach Ätiologie, Länge und Höhe der Striktur
Die Endoureterotomie ist eine logische Erweiterung der Ballondilatation und kommt in erster Linie bei chronisch benignen Ureterstrikturen mit einer Länge bis 2 cm zum Einsatz. Unter ureterorenoskopischer Spiegelung wird die Striktur unter Sicht bis in das periureterale Fettgewebe inzidiert. Neben dem kalten Messer eignet sich der Holmium-Laser. Die Inzision sollte im distalen und mittleren Ureter anteromedial geführt werden, um Verletzungen der Iliakalgefäße zu vermeiden, und im proximalen Ureter posterolateral, um die großen Gefäße zu schonen [17]. Gnessin et al. [18] berichten über eine Erfolgsrate von 78,7% nach einem medianen Follow-up von 27 Monaten. Im Langzeit-Follow-up sind jedoch steigende Rezidivraten zu erwarten. Iatrogene Strikturen und solche mit einer Länge von mehr als 2 cm sind mit hohen Rezidivraten assoziiert [19].
Rekonstruktive Verfahren
Die Auswahl eines Verfahrens zur Ureterrekonstruktion richtet sich nach Ätiologie, Länge und Höhe der Striktur. Voraussetzung ist eine ausreichende seitengetrennte Nierenfunktion der abgeleiteten Niere. Andernfalls kann die Nephrektomie mit dem Patienten diskutiert werden.
Ureteroureterostomie
Kurzstreckige Stenosen des proximalen und mittleren Ureters bis 3 cm Länge können durch Exzision und End-zu-End-Anastomosierung versorgt werden. Eine spannungsfreie Anastomose der spatulierten Enden ist entscheidend für den Langzeiterfolg. Eine Ureterschiene verbleibt für etwa 4 bis 6 Wochen. Alternativ kann bei einer rechtsseitigen Harnleiterenge diese mit einem Appendixinterponat oder Appendix-Onlay versorgt werden [20].
Ureterozystoneostomie nach Politano-Leadbetter
Aufgrund der Gefäßversorgung bestünden bei einer End-zu-End-Anastomosierung im distalen Ureter die Gefahr einer Nekrose durch Devaskularisierung und daher ein hohes Rezidivrisiko. Daher erfolgt hier eine Ureterneuimplantation in die Blase mittels verschiedener Verfahren: Bei kurzstreckigen (≤5 cm) distalen Ureterstenosen ist eine direkte Ureterneuimplantation in die Blase Methode der Wahl. Voraussetzung ist eine spannungsfreie Anastomose. Hinsichtlich des Erhalts der Nierenfunktion konnte kein relevanter Unterschied zwischen refluxiver und antirefluxiver Implantationstechnik gezeigt werden [21].
Psoas-Hitch und Boari-Plastik Distale Ureterstrikturen ≤10 cm können mittels Psoas-Hitch-Technik überbrückt werden
Bei längerstreckigen Defekten von ≤15 cm sind die Boari-Plastik und die Modifikation nach Übelhör Methoden der Wahl
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Distale Ureterstrikturen von bis zu 10 cm können mittels Psoas-Hitch-Technik überbrückt werden. Kontraindikationen sind deutliche Einschränkungen der Blasenkapazität. Eine Mobilisierung der Blase in Richtung des betroffenen Ureters gelingt in der Regel durch Befreiung des peritonealen Überzugs bzw. durch zusätzliche Durchtrennung der kontralateralen A. vesicalis superior (lateraler Blasenpfeiler). Nach Querinzision am Blasendach wird die Blase in Richtung des exzidierten Ureter endes geführt und am M. psoas minor oder major mittels resorbierbarer Nähte pexiert. Der Ureter wird nach Schaffung eines submukösen Tunnels nach Spatulierung und Ureterschienung spannungsfrei implantiert. Bei längerstreckigen Defekten von bis zu 15 cm sind die Boari-Plastik und die Modifikation nach Übelhör Methoden der Wahl. Zunächst wird ein Blasenlappen durch eine U-förmige Erweiterung der Querinzision entlang der Blasenvorderwand geschaffen. Die Basis des Lappens sollte mindestens 4 cm, die Spitze 3 cm an Breite betragen. Um Nekrosen zu vermeiden, sollten Lappenlänge und Basisbreite ein Verhältnis von 3:1 nicht überschreiten. Nach Pexie des Lappens an den M. psoas minor oder major kann entweder eine refluxive oder eine antirefluxive Implantation mittels eines submukösen Tunnels erfolgen. Nach Tubularisierung des Lappens erfolgt ein zweischichti-
CME ger Verschluss von Lappen und Blase (. Abb. 5). Fallserien mit kleinen Patientenzahlen belegen gute Ergebnisse nach Boari-Plastik [22]. Nach einer Psoas-Hitch-Operation berichteten Mathews und Marshall [23] über Erfolgsraten von 85% nach einem medianen Follow-up von 6 Jahren.
Transureteroureterostomie
Längerstreckige Strikturen des distalen und mittleren Ureters können mittels Transureteroureterostomie rekonstruiert werden. Zugang erfolgt durch eine mediane Laparotomie. Nach laterokolischer Freilegung des betroffenen Ureters wird dieser nach retroperitonealer Tunnelung proximal der A. mesenterica inferior mit dem Ureter der Gegenseite anastomosiert. Absolute Kontraindikationen sind neben einem zu kurzen Ureterabschnitt auch Pathologien des Empfängerureters. Relative Kontraindikationen sind Nephrolithiasis, retroperitoneale Fibrose, Urothelkarzinom, chronische Pyelonephritiden und eine vorausgegangene abdominopelvine Bestrahlung. In einer retrospektiven Analyse von 63 Patienten nach Transureteroureterostomie lag die Reinterventionsrate wegen erneuter Obstruktion bei 10% innerhalb von 6 Jahren [24].
Absolute Kontraindikationen sind neben einem zu kurzen Ureter abschnitt auch Pathologien des Empfängerureters
Laparoskopische und roboterassistierte Verfahren
Die rekonstruktiven Verfahren sind an Zentren mit entsprechender Expertise laparoskopisch bzw. roboterassistiert durchführbar. Für die laparoskopische Ureterozystoneostomie (als Psoas-Hitch und Boari-Plastik) wurden vergleichbare Erfolgsraten wie bei offener Technik beschrieben. Vorteile sind neben geringem Blutverlust ein geringerer Schmerzmittelbedarf und ein signifikant verkürzter Krankenhausaufenthalt [25]. Für eine präzise Naht bei der Ureterimplantation bietet das DaVinci-System ideale Voraussetzungen. Schimpf et al. berichten über ein komplikationsfreies Follow-up von 24 Monaten bei 11 Patienten nach roboterassistierter Ureterneuimplantation. An einer Fallserie der eigenen Abteilung zeigten sich nach roboterassistierter Boari-Plastik geringe Komplikationsraten mit niedrigem Blutverlust, eine kurze Katheterisierungszeit und gute funktionelle Ergebnisse [26].
Ileum-Interponat
Eine besondere Herausforderung ist die Rekonstruktion langstreckiger und multisegmentaler Ureterstrikturen. Die Verwendung von längerstreckigen Darmsegmenten (>15 cm) birgt Risiken metabolischer Veränderungen und der Ausbildung von Zweitmalignomen [27]. Daher sollte eine Ureterrekonstruktion mittels Darminterponat als letzte Option gewählt werden. Nach laterokolischer Uretermobilisation wird das betroffene Segment bis in gesundes Gewebe abgesetzt. Ein entsprechend langes Ileumsegment wird etwa 15 cm proximal der Ileozäkalklappe ausgeschaltet, durch ein Mesenterialfenster des ipsilateralen Kolons durchgezogen und isoperistaltisch mit der Blase und dem proximalen Ureter bzw. Pyelon anastomosiert. Aufgrund der Gefahr einer hyperchlorämischen metabolischen Azidose ist eine Niereninsuffizienz (Serumkreatinin >2 mg/dl) eine absolute Kontraindikation. Trotz refluxiver Implantation des Darmsegments in die Blase scheint kein relevanter Reflux in die Niere zu erfolgen [28]. In einer Serie von 89 Patienten mit Ileuminterponat bildeten 12% der Patienten mit präoperativ normaler Nierenfunktion postoperativ metabolische Probleme aus [29]. In einer anderen Serie entwickelte mehr als die Hälfte der Patienten mit präoperativer Niereninsuffizienz (Serumkreatinin >2 mg/dl) eine metabolische Azidose [30]. An Zentren mit Erfahrung in der Nierentrasplantation kann alternativ eine Autotransplantation der Niere in die ipsilaterale Fossa iliaca erwogen werden. Als Ultima Ratio verbleibt bei ipsilateraler Nierenfunktion von weniger als 20% und uneingeschränkter kontralateraler Nierenfunktion die Nephrektomie.
Eine Ureterrekonstruktion mittels Darminterponat sollte als letzte Option gewählt werden
Eine Niereninsuffizienz ist eine absolute Kontraindikation
Als Ultima Ratio verbleibt bei ipsilateraler Nierenfunktion 2 mg/dl).
Korrespondenzadresse PD Dr. R. Ganzer FEBU Klinik und Poliklinik für Urologie, Universitätsklinikum Leipzig AöR Liebigstr. 20, 04103 Leipzig [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. R. Ganzer, T. Franz, B.P. Rai, S. Siemer und J.-U. Stolzenburg geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur 1. Moody TE, Vaughn ED Jr, Gillenwater JY (1975) Relationship between re nal blood flow and ureteral pressure during 18 hours of total unilateral uretheral occlusion. Implications for changing sites of increased renal re sistance. Investig Urol 13:246–251 2. Summerton DJ, Kitrey ND, Lumen N et al (2012) EAU guidelines on iatro genic trauma. Eur Urol 62:628–639 3. Chou MT, Wang CJ, Lien RC (2009) Prophylactic ureteral catheterizati on in gynecologic surgery: a 12-year randomized trial in a community ho spital. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 20:689–693 4. Palaniappa NC, Telem DA, Ranasinghe NE et al (2012) Incidence of iatrogenic ureteral injury after laparoscopic co lectomy. Arch Surg 147:267–271 5. Johnson DB, Pearle MS (2004) Com plications of ureteroscopy. Urol Clin North Am 31:157–171 6. Brito AH, Mitre AI, Srougi M (2006) Ureteroscopic pneumatic lithotripsy of impacted ureteral calculi. Int Braz J Urol 32:295–299 7. Roberts WW, Cadeddu JA, Micali S et al (1998) Ureteral stricture formation after removal of impacted calculi. J Urol 159:723–726 8. Morgentaler A, Bridge SS, Dretler SP (1990) Management of the impacted ureteral calculus. J Urol 143:263–266
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9. Fam XI, Singam P, Ho CC et al (2015) Ureteral stricture formation after ureteroscope treatment of impacted calculi: a prospective study. Korean J Urol 56:63–67 10. Ghosh A, Ghosh SK, Bhattacharyya SK et al (2010) Obstructive uropathy following radiation therapy in carci noma of the uterine cervix. J Indian Med Assoc 108:212–214 11. Craighead P, Shea-Budgell MA, Na tion J et al (2011) Hyperbaric oxygen therapy for late radiation tissue inju ry in gynecologic malignancies. Curr Oncol 18:220–227 12. Leibovici D, Kamat AM, Pettaway CA et al (2005) Cystoprostatectomy for effective palliation of symptomatic bladder invasion by prostate cancer. J Urol 174:2186–2190 13. Mendez-Probst CE, Fernandez A, Denstedt JD (2010) Current status of ureteral stent technologies: comfort and antimicrobial resistance. Curr Urol Rep 11:67–73 14. Lang EK, Winer AG, Abbey-Mensah G et al (2013) Long-term results of me tallic stents for malignant ureteral obstruction in advanced cervical car cinoma. J Endourol 27:646–651 15. Banner MP, Pollack HM, Ring EJ et al (1983) Catheter dilatation of be nign ureteral strictures. Radiology 147:427–433
16. Ravery V, De La Taille A, Hoffmann P et al (1998) Balloon catheter dilata tion in the treatment of ureteral and ureteroenteric stricture. J Endourol 12:335–340 17. Meretyk S, Albala DM, Clayman RV et al (1992) Endoureterotomy for tre atment of ureteral strictures. J Urol 147:1502–1506 18. Gnessin E, Yossepowitch O, Holland R et al (2009) Holmium laser endoure terotomy for benign ureteral strictu re: a single center experience. J Urol 182:2775–2779 19. Lane BR, Desai MM, Hegarty NJ et al (2006) Long-term efficacy of hol mium laser endoureterotomy for benign ureteral strictures. Urology 67:894–897 20. Duty BD, Kreshover JE, Richstone L et al (2015) Review of appendiceal on lay flap in the management of com plex ureteric strictures in six patients. BJU Int 115:282–287 21. Stefanovic KB, Bukurov NS, Marinko vic JM (1991) Non-antireflux versus antireflux ureteroneocystostomy in adults. Br J Urol 67:263–266 22. Motiwala HG, Shah SA, Patel SM (1990) Ureteric substitution with Boa ri bladder flap. Br J Urol 66:369–371 23. Mathews R, Marshall FF (1997) Versa tility of the adult psoas hitch urete ral reimplantation. J Urol 158:2078– 2082
24. Iwaszko MR, Krambeck AE, Chow GK et al (2010) Transureteroureterost omy revisited: long-term surgical outcomes. J Urol 183:1055–1059 25. Rassweiler JJ, Gozen AS, Erdogru T et al (2007) Ureteral reimplantation for management of ureteral strictures: a retrospective comparison of laparo scopic and open techniques. Eur Urol 51:512–522 26. Do M, Kallidonis P, Qazi H et al (2014) Robot-assisted technique for boa ri flap ureteral reimplantation: is ro bot assistance beneficial? J Endourol 28:679–685 27. Harzmann R, Kopper B, Carl P (1986) Cancer induction by urinary draina ge or diversion through intestinal segments? Urologe A 25:198–203 28. Waldner M, Hertle L, Roth S (1999) Ileal ureteral substitution in recons tructive urological surgery: is an an tireflux procedure necessary? J Urol 162:323–326 29. Boxer RJ, Fritzsche P, Skinner DG et al (1979) Replacement of the ureter by small intestine: clinical applicati on and results of the ileal ureter in 89 patients. J Urol 121:728–731 30. Koch MO, Mcdougal WS (1985) The pathophysiology of hyperchloremic metabolic acidosis after urinary di version through intestinal segments. Surgery 98:561–570
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CME-Fragebogen Bitte beachten Sie: • Teilnahme nur online unter: springermedizin.de/eAkademie • Die Frage-Antwort-Kombinationen werden online individuell zusammengestellt. • Es ist immer nur eine Antwort möglich.
??Welche Aussage zur Nieren- und
reterkolik ist falsch? U Koliken entstehen u. a. durch Dehnung der Nierenkapsel. Ein Harnstau führt immer zu Koliken. Patienten mit perforiertem Duodenalul kus nehmen oft eine Schonhaltung ein. Bei Konkrementen im mittleren Ureterdrit tel kommt es oft zur Schmerzausstrahlung in den unteren Abdomenquadranten. Eine chronische Harnstauung ist selten durch starke Flankenkoliken charakteri siert.
ie Strikturrate nach unkomplizierter Ure D terorenoskopie liegt bei >10%. Ureterstrikturen nach ureterorenoskopi scher Ureterperforation sind eine Rarität.
??Welche Aussage trifft für traumatisch edingte Ureterstrikturen zu? b Die häufigste Ursache für Ureterverletzun gen sind Verkehrsunfälle. Die häufigste Ursache iatrogener Ureter verletzungen sind gynäkologische Eingrif fe. Durch eine prophylaktische Ureterschie nung können Ureterverletzungen im Rah men gynäkologischer Eingriffe sicher ver mieden werden.
??Welche Aussage zur Ätiologie von
??Welche Aussage zur Pathophysiologie des Harnstaus ist falsch? Es wird ein triphasisches Muster bei Urete robstruktion beschrieben. Initial kommt es in der Phase I zu einer präglomerulären Vasodilatation. Anschließend kommt es in der Phase II zu einer postglomerulären Vasokonstriktion. Bei anhaltendem Harnstau kommt es im Verlauf zu einer Verschiebung des Blutflus ses vom inneren in den äußeren Kortex. Spätfolge einer Harnstauung ist die Aus bildung einer tubulointerstitiellen Fibrose.
??Welche Aussage ist für die
Ureterstrikturen ist falsch? ach endoskopischer Intervention bei im N paktierten Ureterkonkrementen beträgt die Strikturrate bis zu 20%. Als Ursache der radiogenen Ureterstriktur bildung wird eine Endarteriitis der kleinen Uretergefäße diskutiert. Zur Abklärung einer extrinsischen Ureter kompression ist eine retrograde Uretero pyelographie ausreichend. Eine Ureterkompression kann durch metastasierte Tumoren von Harnblase, Prostata, Hoden, Kolon, Ovar und Uterus bedingt sein. Eine Beteiligung des Ureters bei urogeni talem Trauma tritt in etwa 1–2,5% der Fäl le auf.
??Für einen Patienten mit einer kurz
streckigen (ca. 1 cm) benignen Striktur des linken mittleren Ureters ist welche der folgenden Aussagen richtig? Aufgrund der guten Lebensqualität sollte zu einer lebenslangen Versorgung mittels DJ-Stent geraten werden. Nach einer passageren Ureterschienung mittels DJ-Stent ist eine Rezidivstenose unwahrscheinlich. Die Transureteroureterostomie ist Metho de der Wahl. Ein Ileuminterponat sollte in Erwägung gezogen werden. Eine Endoureterotomie kann als primäre Option in Erwägung gezogen werden.
Endouretertomie richtig? S ie ist indiziert bei Ureterstrikturen bis 5 cm Länge. Sie ist Methode der Wahl bei tumorbe dingter extrinsischer Ureterkompression. Im distalen Ureter sollte dorsolateral inzi diert werden. Sie ist indiziert bei multisegmentalen Ure terstrikturen. Es sollte bis in das periureterale Fettgewe be inzidiert werden.
??Für eine Patientin mit langstreckiger
distaler Ureterstenose bei metastasiertem Zervixkarzinom in der Rezidivsituation ist welche der folgenden Aussagen richtig? In Anbetracht der Gesamtsituation soll te eine offene Ureterrekonstruktion ange strebt werden. Trotz der Grunderkrankung und auch bei Vorbestrahlung sollte ein Ileuminterponat in Erwägung gezogen werden. Eine Dauerversorgung mittels DJ-Stent bietet eine gute Lebensqualität. Ein segmentaler Ureterstent bietet gegen über einer DJ-Dauerversorgung Vorteile in Bezug auf die Lebensqualität. Die Endoureterotomie ist die Methode der Wahl.
D Für Zeitschriftenabonnenten ist die Teilnahme am e.CME kostenfrei Der Urologe 8 · 2015
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CME-Fragebogen
??Welche Aussage zu Uretermetallstents
ist falsch? Ein Vorteil des Resonance®-Stents ist die fehlende Verbindung zur Blase. Metallstents können länger verbleiben als herkömmliche DJ-Stents. Nitinolstents bieten Vorteile durch Bio kompatibilität. Memokath® und Allium® sind segmentale Ureterstents. Metallstents sind eine Alternative zu DJKathetern bei malignen und chronischen benignen Strikturen.
??Welche Aussage trifft für einen Patienten
??Welche Aussage trifft bei einer Patien-
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tin mit 5 cm langer distaler Ureterstriktur als Folge eines gynäkologischen Eingriffs zu? Zur Überbrückung des Defekts ist eine Boari-Plastik notwendig. Methode der Wahl ist eine DJ-Dauerver sorgung. Bei normaler Blasenkapazität kann eine Ureterozystoneostomie erfolgen. Beim Psoas-Hitch-Verfahren können De fekte von mehr als 15 cm Länge über brückt werden. Zur Blasenmobilisierung müssen beide la teralen Blasenpfeiler durchtrennt werden.
Der Urologe 8 · 2015
mit multisegmentalen, langstreckigen Ureterstrikturen der rechten Seite zu? Primäre Option ist eine Rekonstruktion mit Colon ascendens. Für ein Ileuminterponat sollte das Serum kreatinin nicht mehr als 2 mg/dl betragen. Beim Ureterersatz durch Ileum muss eine antirefluxive Implantation in die Blase er folgen. Bei normaler Nierenfunktion sind meta bolische Veränderungen nach einem Ileu minterponat ausgeschlossen. Für eine rekonstruktive Maßnahme soll te die ipsilaterale Nierenfunktion bei mehr als 10% liegen.
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