MR bei akuter Aortendissektion Hadiologisclir Klinik. Abteilung für Höntgcndiagnostik (Llircktor:Prof. I)r. I?. Hücheler). Uni\rersitatskra~ik~~~~h;~iis t:ppentlorf.
Die akute Aortendissektion ist ein Notfall. der eine schnelle und zuverlässige Diagnostik erfordert. Es wird iiber die Anwendung der MR in 9 Fällen mit akiiter Aortendissektion berichtet. Die Ergebnisse der MR werden beschrieben und mit denen der 2-di~nensionalen Ecliokardiogra.phie und der Kontrastmittel-CT verglichen. MRI-o f a c u t e aortic dissection
- .-
Acute aortic dissection is an emergency which requires a fast and reliable diagnosis. We performed MHI in 9 cases of acute anrtic dissection. The information obtained with MRI is described and compared to the results of 2-dimensional echocardiography and contrast enhanced CT.
Einleitung Die Magnetresonanz~omographie(MR) erscheint aufgrund des hohen Kontrastes zwischen GeFaßwand und schnell strömendem Blut zur Darstellung der großen mediastinalen Gefäße besonders geeignet. Insbesondere der Nachweis oder Ausschluß einer Aortendissektion gelingt mit der MR sehr zuverlässig (7. 8). In dieser Arbeit soll über die Anwendung der MR im akuten Stadium der Dissektion berichtet werden. Die aus der MR erhältliche Information wird untersucht und mit den Ergebnissen der konkurrierenden nicht-invasiven bildgebenden Verfahren verglichen. Methoden Patienten
..
Insgesamt wurden an 28 Patienten mit Aortendissektion 40 MR-Untersuchungen durchgeführt. Davon erfolgen 9 MR-Untersuchungen irn akuten Stadium der Dissektion, das heißt innerhalb der ersten 14 Tage nach Auftreten der Symptome. Von den 9 akut untersuchten Patienten starben 2, weitere 4 Patienteil wurden operiert, und 3 Patienten wurden konservativ behandelt. Die 2 verstorbenen Patienten wurden obduziert. Bei 4 der 7 überlebenden Patienten rnit akuter Dissektion wurden weitere MR-Untersuchungenzur Verlaufskontrolle durchgeführt.
Die MR-Untersuchung erfolgte an einem 1.5-T-Gerät mit EKG-getriggerten Spinecho(SE)- und Fastfield-Echo(FFE?-Sequenzen. Als Basisuntersuchung wurden nach einer koronaren Planiingsserie transversale Schnitt,e durch die Aoi-la ascendens und den Aortenbogen angefertigt (SE, TE 30ms. 9-10 mm Schichtdicke, 192 X 256-Matrix, 2 Messungen). Je nach Herzfrequenz betrug die Aufnahmedauer hierfür 3 mii-i (120/niin) bis Gmin (GO/min). Für die Beurteilung der Aortenbogenäste und der Aortenklappenfunktion wurden Zusntzuntersuchungen durchgefiihrt. soweit dies der Zustand des Patienten zuließ. Zur Darstellung der ßogeiiäste wurden rela,tiv diinne Schichten parallel und senkrecht zum Aortenbogen verwendet (SE, TE 30ms, 5-7 mm, 192 X 256-Matrix. 2-4 Messungen). Für die Beurteilung der abdominalen Aorta und der viszeralen Äste wurden nach einer koronaren Übersichtsserie dünne transversale Schichten durch dic obere Bauchaorta angefertigt. Der Nachweis einer Aortenklappeninsuffizienz erfolgte mit Cine-Serien in transversaler Schnittführung durch die Ausflußbahn des linken Ventrikels (FFE, TE 1 2 ms, Pulswinkel 30°, 16-32 Phasen pro Herzzyklus, 1 0 mm Schichtdicke. 128 x 128 Matrix, 2 Messungen. Aufnahrnedauer 3-6 min). Zu den SE-Aufnahmen wurden auch Phasenbilder berechnet. Die Phasenverschiebung des intralun~inäreriSignals wurde zur Unterscheidung zwischen langsamem Fluß und stationären Thromben herangezogen.
Überwachung und Versor.qung der Patienten roührend der MR-Untersuchung Eine Kontrolle des Herzrhythmus war durch das zur Triggerung der Pulssequenzen abgeleitete EKG gegeben. Blutdruckmessungen mit herkömmlichen Meßgeräten waren in der Nähe des Tomographen nicht möglich, da der Zeiger des Druckmessers sich im Magnetfeld ausrichtete. Automatische Manschettengeräte mit digitaler Druckanzeige konnten dagegen für Blutdruckmessungen im Tomographen eingesetzt werden. InRisionen wurderl mit Hilfe ailsreichender Verlärlgerungsschläiiche während der Untersiichiing fortgeführt. Weiterhin bestand die Möglichkeit zur Saiierstoffbeatmung. Der Kontakt zilm Patienten wurde über eine Gegensprechanlage aufrechterhalten. Unruhige oder beatmete Patienten wurden vom Ende des Gerätetunnels aus visuell
Fortschr.Höntgenstr. 152.3 (1990)31 6-320
Unterstützt d u r c h das BMFT (Forderungskenn/eichen 01 Vt:
O Georg'i'hiemeVerlagStuttgart . New York
85 13)
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Harnburg
M U bei akurer lorte~zdrssekrio~z
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bortschr Honrgerlslt 15¿-',3 31 7
Abb. 1 a Untersuchungam Aufnahmetag innerhalb von 24 Stunden nach Beginn der Schmerzsymptomatik. Darstellungder dissezierten Intima (Pfeilspitze). Wandstandiger Thrombus (Pfeil) im falschen Lumen.
Abb.2 b Falsches Lumen mit erhaltenem Fluß (Pfeile)im Aorten. bogen.
Abb. 1b Kontrolluntersuchung nach 21 Tagen konservativer Therapie. Weiterhin Doppellumen der Aorta descendens. Der Thrombus (Pfeil) hat sich verkleinert und weist jetzt eine hohe Signalintensitätauf.
Abb.2au. b AkuteAortendissektion(Typ I) mit Perikardtamponade innerhalb von 8 Stundennach Syrnptombeginn. Abb. 1 a U. b ~ Y 1111 P
Dissektion der Aorta descendens
überwacht. Komplikationen während der MH-Untersuchungen traten nicht auf.
Im akuten Stadium der 1)issektion wurde vor der M R in 8 Fällen eine transthorakale und in einem Fall zusätzlich eine transösophageale 2-dimensionale Echokardiographie durchgeführt. In 5 Fällen erfolgte eine Computertomographie (Ci') unter iiitraveriöser Kontrastmittelinfiision. Eine Aortographie wurde bei 6 Patienten veranlaßt (arterielle DSA oder konventionelle Aortographie). Für 12 MR-llntersuchungen im chronischen Stadium lagen entsprechende CT-[Jntersuchungen vor, die innerhalb eines Zeitabstaiides von 3 Monaten zur MRUntersuchung durchgeführt worden waren.
Ergebnisse
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In 8 von 9 Fällen mit akuter Dissektion lieferte die MR eine kontrastreiche Darstellung der von der Cefaßwand abgetrennten lntimalamelle (Abb. 1). Der Kontrast beruhte auf der niedrigen Signalintensität im falschen Liimen, das sich zwischen der Intimalamelle lind dem äußeren Wandabschnitt ausgebildet hatte. Bei 1 Patienten ließ sich die dissezierte Intimalamelle nicht abgrenzen, sondern es fand sich lediglich eine umschriebene Wandverdickung der Aorta ascendens, die nach dem Sektionsbefund einem intramuralen Hämatom entsprach. Ein anderer Patient rnit einer weitgehend thrombosierten akuten Dissektion zeigte ebenfalls ein kräftiges Signal im falschen Lumen, von dem die Intiriialamelle nicht abgegrenzt werden konnte; nur im Bereich des Aortenbogens kontrastierte die Dissekatlamelle mit zwei signalleeren Lumina (Abb. 2).
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Abb.2a Intrainurales Hämatom (Pfeile) sowohl in der Aorta ascendens als auch in der Aorta descendens. Kein Fluß im Hamatom, das die Signalintensität von Muskelgewebe aufweist.
H . I'. Spirlmann Tab. l Nachweisder Dissekatlamelle MRvs CT
/ TYP11 Typ III andere =
I
I 919
TYP1
AA 2/5 AD 4/5
-
2/3 14/14 212
-
I CT
MR
11/12 --
-
-
-. .
1/1
.
1 Patient mit intraniuralem Harnatom ohne Reentry in das wahre Lumen
AA =Aorta ascendens AD = Aorta descendens
len unzureichcnde Sichtverhältnisse vorlagen. Dic Obcrbauchsonographic konnte bei 3 von 4 Patienten eine tlottic+rende L)issektioiismembrxn in der Aorta abdoiriirialis nachweisen.
Abb. 4 Dissektion der Aorta descendens (Typ 111). Schrägsagittale Aufnahmedurch den Aortenbogen. Beginn der Dissektion unmittelbar hinter dem Abgang der linken A. subclavia. Die Intimaruptur ist 2 cm distal davon zu erkennen (Pfeil).
Die zur Klassifikation der Aorteiidissektion wichtige Entscheidung über die Beteiligung der Aorta ascendens war in allen Fällen eindeutig zu fällen. 3 von 9 akuten Dissektionen betrafen sowohl die Aorta ascendens als auch die Aorta descendens (Typ I nach DeBakey), während 1 auf die Aorta ascendens (Typ 11) und 5 auf die Aorta descendens (Typ 111) beschränkt waren. Mit der transthorakalen Echokardiograpliie wurde die Dissektion der Aorta descendens nur in 2 von 7 untersuchten Fällen erkannt. In einem dieser beideii Fälle wurde zusätzlich eine transösophageale Sonographie durchgefiihrt, die die Dissektion der Aorta descendens bestätigte, darüber hinaus aber den Verdacht auf eine Beteiligurig der Aorta ascendens ergab. Dieser Verdacht konnte weder durch CT noch durch MR und Angiographie erhärtet werden. Disscktioncn der Aorta ascendens nlurden mit der transthorakalen Sonographie bei keinem von 3 untersuchten Fällen erkannt, wobei allerdings in allen Fäl-
Die CT ergab in 3 von 5 untersuchten Fällen mit akuter Aortendissektion einen positivrn Befund. Tab. 1 gibt eint? zusammenfassende lfbersicht über die Ergebnisse von MR und CT bei 9 akuten und 19 chronischen Dissektioneri. Danach wurde in 4 Fälleii die Dissektion mit der C T nicht erkannt. I11 2 Fällen wurde zwar die Dissektion der Aorta. descendens nachgewiesen, die Beteiligung der Aorta ascendcns aber übcrschen. Bei 4 Patienlen rnil akuter Dissektiorl fand sich ein kräftiges. scharf begrenztes wandständiges Signal im falschen Lumen, das auf den Phasenbildern keine Phasenverschiebung gegenüber dem stationären Gewebe aufwies (Abb. 1). Dieser Befund entsprach offenbar einer partiellen Thrombosierung des falschen Lumens. Die Tlirombose wurde in 3 Fällen durch eine KM-CT und in einem Fall durch den intraoperativen Befund bestätigt. Paraaortale Hämatome (mediastinales Hämatom. Hämoperikard) lagen bei 2 Patienten vor. Wie die frischen intramuralen Thromben zeigten die Hämatome auf den SE-Aufnahmen eine niitllere Signalintensität, die etwa der von Muskelgewebe entsprach. Subakute Thromben und Hämatome wiesen bei Verlaufskontrollen dagegen eine charakteristischc hohe Signalintensität auf (A.bb. 1 b). In 6 Fällen mit akuter Dissektion staiid genügend Zeit zur Verfügurig, um zusätzlich zu den transversalen Schnitten auch schräge sagittale oder koronare Schnitte durch den Aortenbogen aufzunehmen. Diese Schnittebenen eigneten sich besonders zur Beurteilung der supraaortalen Gefaßabgänge (Abb. 3) und zur Darstellung des proximalen Jntimaeinrisses ("Entry") (Abb. 4). Nur in einem Fall mit thrombosiertein falschen Lumen war der Intimaeinriß nicht zu erkennen. Bei 3 Patienten wurden transversale Schichten durch den Oberbauch angefertigt.. auf denen die Beziehung der Viszeraläste (Triincirs coeliacus, A. mesenterica superior und Nierenarterien) zur Dissektion beurteilt werden konnte. Zum Nachweis einer Insuffizienz der Aortenklappe bei Dissektion der Aorta ascendens wiirden Cine-Aufnahmen angefertigt. Abb. 5 zeigt als Bcispicl die präoperativen Aufnahmen eines Patienten mit einen) bereits 8 Wochen alten dissezierenden Aneurysma. bei dein die Aortenklappeniiisuffizienz echokardiograpl~iscl-i und angiographisch bestätigt wurde.
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Abb.3 Akute Aortendissektion (Typ I) bei Marfan-Syndrom. Koronarer Schnitt durch die Aorta ascendens. Das Dissekat (weiße ff eile) beginnt rechtsseitig in der Aortenwurzel. Der Truncus brachiocephalicus (schwarzer Pfeil)geht aus dem falschen Lumen ab Intraluminares Signal im falschen Lumen.
Abb. 5 a
Aortendissektionen mit hohem Hliitfliiß durch das falsche L.~imcnlassen sich mit der MR sichrr diagnostizicren. Der Knntriist zwischen den1 Dissekat iiiid den beidcn I.~irniriaberulit für die SE-Aufiiahiiiei~auf dein Sigrixlverlust des scliiiell fließenden Blutes. 13ei langsamem ßlutfliiß i i i i falschen Lumen oder bci cincm thronihosicrt.cn iiilrain~iralenHämatom findct sich dort dagc:gen ein kräftiges Signal. von drm dor disseziei-te Waridiiriteil iiiclit abgegrenzt \verden kariii. Differei-itialdiagiioctiscli kommen dann auch 4bscheiduiigsthroiiiben oder ath~rosklerotisehe Plaqiies in Frage. Die Diagnose einer Aortcndisscktion wird in diesen Pä.llen diirch sckiindärc Zrichcn gestutzt. Dazu gehören der oft. langstroc:kige spiriilfijrrnige Verlauf dcr Dissektiori, eirie Phasenverschiebung im falschen 1.uineri oder der Nacliweis eines paraaortaleii Ilämatoins. Die Pliaseiiverschiebung weist auf einen langsamen 171uß im falschen I.iimen hin (5, 6, 8). \?in paraaortales Häriiatorn ~ e i g im t Zusammenhang mit. der akuten klinischen Syiiiptomatik dit: Ruptur der Gelaßwand nach außen an. Akute Iläinatome besitzen auf den relativ 'I',-betonten EKG-getriggerten SE-Aufnahmen et,wa die gleiche Signalintensität. wie dit: Muskulatur. Im niediastinalcn Fettgewebe sirid Hiirriiitorne daher als Rauiriforderung gut abzugrenzeri (Abb. 2). Allerdings ist das Signalverlialten uiispezifisch. Die Cl' erlaubt dagegen aiif den Nativaufiiahmen ohne KM oft eine spezifische Diagnose aufgriind der charakteristischen Hyperdensität J'rischer Hämat,ome (1 0). Aiidererseits erfordert die CT zum Nachweis einer Dissektion init perfiindiertem falschen Lumen die intravenöse KM-Gabe. Um falsch-negative Retlinde zu vermeiden, müssen dynamisc:he Cntersuchungeri mil einem konzentrierten KM-Bolus durchgeführt werden (3. 9). Dabei ist zu berücksichtigeri. daß wegen der oftmals gestörten Nierenfunktion dieser Patienten die verabreichbare KM-Menge beschränkt ist, insbesondere wenn präoperativ zusätzlich eine Angiographie verlangt wird. Die falsch-negativen Befunde bei der1 hier vorgestellten Fällen sind offenbar auf eine urizureiclieride KM-Konzentration in der Aorta zurückzuführen. Die transthorakale 2-dimensionale Echokardiographie (TTE) ist eine risikofreie Methode, die ohne Aufwand jederzeit am Patieiiteribett ausgeführt werden kann. Die Seiisitivität für den Nachweis von 1)issektionen der Aorta ascendens gilt als sehr hoch, doch werden öfters auch falsch-positive Befunde erhoben (2). Die Aussagekraft der Methode ist stark abhängig von der Erfahrung des Uiitersuchers und der Konstitution des Patienteri. Dissektioneri der Aorta descendens werden mit der 'l'l'E nicht ausreichend sicher erkaiint (1).Dies gelingt weit besser mit der transösophagealen 2-dimensionalen Echokardiographie (TEE). Die Aorta ascendens ist in einigen Fällen aber auch mit der TEE nicht xuverlässig zu beurteilen. Beirn nicht intubierten akut kranken Patienten ist die TEE wegen der Aspirationsgefahr problematisch. Auch rnuß ein Würgen während der 'I'EE verhindert werden, um einen Blutdruckanstieg bei ruptiirgefährdeten Aneurysmen zu vcrmeiden. Das schlechte Abschneiden der Sonographie in der vorliegenden Studie dürfte zum Teil darauf zurückzu-
Abb. 5 b
TransversaleCine-Aufnahmen in Hohe der Aortenklappe Obere Bildzeile links fruhe, rechts spatesystole Untere Bildzeile Iinksfruhe, rechts spate Diastole In der Diastole Signalverlust (Pfeil) durch Ruckstrom des Blutes uber die insuffiziente Aorlenklappe
Abb. 5 a U. b
Aortenklappeninsuffizienz bei dissezierendern Aneurysma der Aortaascendens(Typ I).
führen seiri, daß vor allem Patienten mit unklarem sonographischen Befund zur MR überwiesen wurden. Die Anwendung der 1)oppler-Sonographie ermöglicht den Nachweis einer Aortenklappeninsuffizienz und in vielen Fällen sogar die Lokalisation des proximalen Intiinaeinrisses (4). Beide Informationen lassen sich auch mit der M11 gewinnen. Dagegen ist die Perfusion der größeren Aortenäste aus dein wahren oder falscheii Lurneri init der MR in der verfügbaren Zeit oft nur teilweise zu klären. Systematische Vergleichsiintersuchungen über die relative Wertigkeit von CT,2D-Echo lind MR liegen bislang nicht vor.
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SE-Aufnaliine transversal durch die Aorienwurzel. Die Intirnaruptur ist deutlich zu erkennen (Pfeil). Erweiterungdes falschen Lurnens.
Literatur . --
Schematischer Überblicküber die diagnostische Information.die bei Vorliegen einer Aortendissektionmit Hilfe der MR gewonnen werden kann.
Tab.2
Basisuntersuchung - Nachweisder Dissektionund Klassifizierung aneurysmatische Erweiterung des falschen~umens Thrombosieruna des falschen Lumens - paraaortales ~ämatom Zusatzunfersuchungen - genaue Ausdehnung der Dissektion -- Darstellungdesproximalenlntirnaeinrisses Beziehung der Gefaßabgangezur Dissektion Aorienklappeninsuffizienz
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Engberding. R.. I,: Bcridcr. W. (;rosse-Heitmeyer. b'. Most. L: S. D.iC~hnt>ider:Ideiitilication ordissection MI~IIPI., 11. 11. /?~(II)IUIII~, or aneurysm of the descending thoracic aorta by conventionnl and transesophageal two-dimensional echocardiography. Am. .I. Cardiol. 59 (1 987) 717-71 9 Grntzato. J. E.. P. Dee, R. S. Gibsun: U~ilityor~wo-diriieiisioiial echocardiography in suspected ascendingaortic dissection. Am. J. Cardiol. 56 (1985) 123-129 Hnertel, M.. P. kviecierkehi, W. Zcrrrnbcrurr: Zur coinpiilertomographischen Diagnostik des Aneurysma dissecans aortae. Fortschr. Röntgenstr. 149 (1988) 267--270 ' Ilicero, S., N. C. NancIct, P. Rizzon, M. C. Hsrting. R. G. Goyal, ?. Amico, M. Soiino: Color 1)oppler evaluation of aortic dissection. Circulalion 75 (1 987) 748-755 .' Rurnancik. kV. M., D. P. Nnidich. R. Chnndra. H. M. Korocrlski. L). I. McCauley, A. J. Megibow, M. Hcrtzatzz-Schulman. iV. B. Getiieser: Cnrdiovascular disease: evaluntion with M R phase imaging. Radiology 166 ( 7 988) 63-68 LJOR Schulthess, G.. K., N. Augnstiny: Calculation of values versucphaseimagiiigforthedistinction between flowand thrombus in MR irnaging. Radiology 164 (1987) 549-554 Sommcrhofi B. K., C B. Hi.qgirzs, H. D. White. C. P. Sonrnerhofi M. .I. I.ipton: Anrtic dissection: sensitivity and specificity of blR irnaging. Radiology 166 (1988) 651-656 "pielmann. H. P., J. Langkowski. K. Hoden, A. Schuchert. H. Maas, G. Witte. M. Ileller: Kernspintornographie der thorakalen Aortendissektion. Fortschr. Röntgenstr. 148 (1988) 221-1 26 Vasile, N . . U. Mathieu, K. Keita, L). Lcllouche, G. Bloch, J. P. Cactlera: Compiited tnniogrnphy oi'tlioracic nortic dissection: accuracy and pitfalls. J. Cornput. Assist. Tomogr. 10 (1986) 211-215 l o Yamnda, T., S. Tndo. .I. Ilnrrrdo: Anrtic dissection without intimal riipture: diagnosis with MR irnaging and CT. Radiology 168 (1988) 347-352 I
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Der hohe Kontrast zwischen Iließendem Blut und stationärem Gewebe und die freie Wahl der Schnittebene sind die wesentlichen Vorteile der MH. Diesen stehen allerdings auch Nachteile gegenüber, die die Anwendbarkeit der MR bei Patienten mit akuter Aortendissektion erheblich einschränken. Dazu gehört vor allem der fehlende Zugang zum Patienten während der Untersuchung. Dariiber hinaus bedeutet der Aufenthalt in dem engen Geratetunnel für viele Patienten eine erhebliche psychische Belastung. die eine Sedierung erforderlich macht. Weitere Nachteile sind die relativ lange Aufnahmedauer von mehreren Minuten für eine Aufnahmeserie, die das Auftreten von Bewegungsartefakten begünstigt, und die Voraussetziing eines regelmäßigen I-lerzrhythmus für die EKG-Triggening der Pulssequenzen. Abschließend erscheint die MR heute vor der KM-CT als das aussagekräftigste nicht-invasive Verfahren zur Beiirteilung akuter Aortendissektionen (Tab. 2). Allerdings ist die Anwendbarkeit der MR auf hämodynamisch stabile Patienten beschränkt. Bei unklarer klinischer Symptomatik ist die MR eine ziiverlässige und schnelle Methode zum Ausschluß einer Dissektion. Weitere lndikationen zur MR sind postoperative Komplikationen und Verlaiifskontrollen, insbesondere im chronischen Stadium der Dissektion.
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Dr.. H.. P. Spielmann .. Abt. für Höntgendiagnostik Univ.-Krankenhaus Eppendnrl' Martinistraße 52 1)-2000Hamburg 20 ~
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Die akute Aortendissektion ist ein Notfall. der eine schnelle und zuverlässige Diagnostik erfordert. Es wird iiber die Anwendung der MR in 9 Fällen mit akiiter Aortendissektion berichtet. Die Ergebnisse der MR werden beschrieben und mit denen der 2-di~nensionalen Ecliokardiogra.phie und der Kontrastmittel-CT verglichen. MRI-o f a c u t e aortic dissection
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Acute aortic dissection is an emergency which requires a fast and reliable diagnosis. We performed MHI in 9 cases of acute anrtic dissection. The information obtained with MRI is described and compared to the results of 2-dimensional echocardiography and contrast enhanced CT.
Einleitung Die Magnetresonanz~omographie(MR) erscheint aufgrund des hohen Kontrastes zwischen GeFaßwand und schnell strömendem Blut zur Darstellung der großen mediastinalen Gefäße besonders geeignet. Insbesondere der Nachweis oder Ausschluß einer Aortendissektion gelingt mit der MR sehr zuverlässig (7. 8). In dieser Arbeit soll über die Anwendung der MR im akuten Stadium der Dissektion berichtet werden. Die aus der MR erhältliche Information wird untersucht und mit den Ergebnissen der konkurrierenden nicht-invasiven bildgebenden Verfahren verglichen. Methoden Patienten
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Insgesamt wurden an 28 Patienten mit Aortendissektion 40 MR-Untersuchungen durchgeführt. Davon erfolgen 9 MR-Untersuchungen irn akuten Stadium der Dissektion, das heißt innerhalb der ersten 14 Tage nach Auftreten der Symptome. Von den 9 akut untersuchten Patienten starben 2, weitere 4 Patienteil wurden operiert, und 3 Patienten wurden konservativ behandelt. Die 2 verstorbenen Patienten wurden obduziert. Bei 4 der 7 überlebenden Patienten rnit akuter Dissektion wurden weitere MR-Untersuchungenzur Verlaufskontrolle durchgeführt.
Die MR-Untersuchung erfolgte an einem 1.5-T-Gerät mit EKG-getriggerten Spinecho(SE)- und Fastfield-Echo(FFE?-Sequenzen. Als Basisuntersuchung wurden nach einer koronaren Planiingsserie transversale Schnitt,e durch die Aoi-la ascendens und den Aortenbogen angefertigt (SE, TE 30ms. 9-10 mm Schichtdicke, 192 X 256-Matrix, 2 Messungen). Je nach Herzfrequenz betrug die Aufnahmedauer hierfür 3 mii-i (120/niin) bis Gmin (GO/min). Für die Beurteilung der Aortenbogenäste und der Aortenklappenfunktion wurden Zusntzuntersuchungen durchgefiihrt. soweit dies der Zustand des Patienten zuließ. Zur Darstellung der ßogeiiäste wurden rela,tiv diinne Schichten parallel und senkrecht zum Aortenbogen verwendet (SE, TE 30ms, 5-7 mm, 192 X 256-Matrix. 2-4 Messungen). Für die Beurteilung der abdominalen Aorta und der viszeralen Äste wurden nach einer koronaren Übersichtsserie dünne transversale Schichten durch dic obere Bauchaorta angefertigt. Der Nachweis einer Aortenklappeninsuffizienz erfolgte mit Cine-Serien in transversaler Schnittführung durch die Ausflußbahn des linken Ventrikels (FFE, TE 1 2 ms, Pulswinkel 30°, 16-32 Phasen pro Herzzyklus, 1 0 mm Schichtdicke. 128 x 128 Matrix, 2 Messungen. Aufnahrnedauer 3-6 min). Zu den SE-Aufnahmen wurden auch Phasenbilder berechnet. Die Phasenverschiebung des intralun~inäreriSignals wurde zur Unterscheidung zwischen langsamem Fluß und stationären Thromben herangezogen.
Überwachung und Versor.qung der Patienten roührend der MR-Untersuchung Eine Kontrolle des Herzrhythmus war durch das zur Triggerung der Pulssequenzen abgeleitete EKG gegeben. Blutdruckmessungen mit herkömmlichen Meßgeräten waren in der Nähe des Tomographen nicht möglich, da der Zeiger des Druckmessers sich im Magnetfeld ausrichtete. Automatische Manschettengeräte mit digitaler Druckanzeige konnten dagegen für Blutdruckmessungen im Tomographen eingesetzt werden. InRisionen wurderl mit Hilfe ailsreichender Verlärlgerungsschläiiche während der Untersiichiing fortgeführt. Weiterhin bestand die Möglichkeit zur Saiierstoffbeatmung. Der Kontakt zilm Patienten wurde über eine Gegensprechanlage aufrechterhalten. Unruhige oder beatmete Patienten wurden vom Ende des Gerätetunnels aus visuell
Fortschr.Höntgenstr. 152.3 (1990)31 6-320
Unterstützt d u r c h das BMFT (Forderungskenn/eichen 01 Vt:
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M U bei akurer lorte~zdrssekrio~z
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bortschr Honrgerlslt 15¿-',3 31 7
Abb. 1 a Untersuchungam Aufnahmetag innerhalb von 24 Stunden nach Beginn der Schmerzsymptomatik. Darstellungder dissezierten Intima (Pfeilspitze). Wandstandiger Thrombus (Pfeil) im falschen Lumen.
Abb.2 b Falsches Lumen mit erhaltenem Fluß (Pfeile)im Aorten. bogen.
Abb. 1b Kontrolluntersuchung nach 21 Tagen konservativer Therapie. Weiterhin Doppellumen der Aorta descendens. Der Thrombus (Pfeil) hat sich verkleinert und weist jetzt eine hohe Signalintensitätauf.
Abb.2au. b AkuteAortendissektion(Typ I) mit Perikardtamponade innerhalb von 8 Stundennach Syrnptombeginn. Abb. 1 a U. b ~ Y 1111 P
Dissektion der Aorta descendens
überwacht. Komplikationen während der MH-Untersuchungen traten nicht auf.
Im akuten Stadium der 1)issektion wurde vor der M R in 8 Fällen eine transthorakale und in einem Fall zusätzlich eine transösophageale 2-dimensionale Echokardiographie durchgeführt. In 5 Fällen erfolgte eine Computertomographie (Ci') unter iiitraveriöser Kontrastmittelinfiision. Eine Aortographie wurde bei 6 Patienten veranlaßt (arterielle DSA oder konventionelle Aortographie). Für 12 MR-llntersuchungen im chronischen Stadium lagen entsprechende CT-[Jntersuchungen vor, die innerhalb eines Zeitabstaiides von 3 Monaten zur MRUntersuchung durchgeführt worden waren.
Ergebnisse
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In 8 von 9 Fällen mit akuter Dissektion lieferte die MR eine kontrastreiche Darstellung der von der Cefaßwand abgetrennten lntimalamelle (Abb. 1). Der Kontrast beruhte auf der niedrigen Signalintensität im falschen Liimen, das sich zwischen der Intimalamelle lind dem äußeren Wandabschnitt ausgebildet hatte. Bei 1 Patienten ließ sich die dissezierte Intimalamelle nicht abgrenzen, sondern es fand sich lediglich eine umschriebene Wandverdickung der Aorta ascendens, die nach dem Sektionsbefund einem intramuralen Hämatom entsprach. Ein anderer Patient rnit einer weitgehend thrombosierten akuten Dissektion zeigte ebenfalls ein kräftiges Signal im falschen Lumen, von dem die Intiriialamelle nicht abgegrenzt werden konnte; nur im Bereich des Aortenbogens kontrastierte die Dissekatlamelle mit zwei signalleeren Lumina (Abb. 2).
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Abb.2a Intrainurales Hämatom (Pfeile) sowohl in der Aorta ascendens als auch in der Aorta descendens. Kein Fluß im Hamatom, das die Signalintensität von Muskelgewebe aufweist.
H . I'. Spirlmann Tab. l Nachweisder Dissekatlamelle MRvs CT
/ TYP11 Typ III andere =
I
I 919
TYP1
AA 2/5 AD 4/5
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2/3 14/14 212
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I CT
MR
11/12 --
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1 Patient mit intraniuralem Harnatom ohne Reentry in das wahre Lumen
AA =Aorta ascendens AD = Aorta descendens
len unzureichcnde Sichtverhältnisse vorlagen. Dic Obcrbauchsonographic konnte bei 3 von 4 Patienten eine tlottic+rende L)issektioiismembrxn in der Aorta abdoiriirialis nachweisen.
Abb. 4 Dissektion der Aorta descendens (Typ 111). Schrägsagittale Aufnahmedurch den Aortenbogen. Beginn der Dissektion unmittelbar hinter dem Abgang der linken A. subclavia. Die Intimaruptur ist 2 cm distal davon zu erkennen (Pfeil).
Die zur Klassifikation der Aorteiidissektion wichtige Entscheidung über die Beteiligung der Aorta ascendens war in allen Fällen eindeutig zu fällen. 3 von 9 akuten Dissektionen betrafen sowohl die Aorta ascendens als auch die Aorta descendens (Typ I nach DeBakey), während 1 auf die Aorta ascendens (Typ 11) und 5 auf die Aorta descendens (Typ 111) beschränkt waren. Mit der transthorakalen Echokardiograpliie wurde die Dissektion der Aorta descendens nur in 2 von 7 untersuchten Fällen erkannt. In einem dieser beideii Fälle wurde zusätzlich eine transösophageale Sonographie durchgefiihrt, die die Dissektion der Aorta descendens bestätigte, darüber hinaus aber den Verdacht auf eine Beteiligurig der Aorta ascendens ergab. Dieser Verdacht konnte weder durch CT noch durch MR und Angiographie erhärtet werden. Disscktioncn der Aorta ascendens nlurden mit der transthorakalen Sonographie bei keinem von 3 untersuchten Fällen erkannt, wobei allerdings in allen Fäl-
Die CT ergab in 3 von 5 untersuchten Fällen mit akuter Aortendissektion einen positivrn Befund. Tab. 1 gibt eint? zusammenfassende lfbersicht über die Ergebnisse von MR und CT bei 9 akuten und 19 chronischen Dissektioneri. Danach wurde in 4 Fälleii die Dissektion mit der C T nicht erkannt. I11 2 Fällen wurde zwar die Dissektion der Aorta. descendens nachgewiesen, die Beteiligung der Aorta ascendcns aber übcrschen. Bei 4 Patienlen rnil akuter Dissektiorl fand sich ein kräftiges. scharf begrenztes wandständiges Signal im falschen Lumen, das auf den Phasenbildern keine Phasenverschiebung gegenüber dem stationären Gewebe aufwies (Abb. 1). Dieser Befund entsprach offenbar einer partiellen Thrombosierung des falschen Lumens. Die Tlirombose wurde in 3 Fällen durch eine KM-CT und in einem Fall durch den intraoperativen Befund bestätigt. Paraaortale Hämatome (mediastinales Hämatom. Hämoperikard) lagen bei 2 Patienten vor. Wie die frischen intramuralen Thromben zeigten die Hämatome auf den SE-Aufnahmen eine niitllere Signalintensität, die etwa der von Muskelgewebe entsprach. Subakute Thromben und Hämatome wiesen bei Verlaufskontrollen dagegen eine charakteristischc hohe Signalintensität auf (A.bb. 1 b). In 6 Fällen mit akuter Dissektion staiid genügend Zeit zur Verfügurig, um zusätzlich zu den transversalen Schnitten auch schräge sagittale oder koronare Schnitte durch den Aortenbogen aufzunehmen. Diese Schnittebenen eigneten sich besonders zur Beurteilung der supraaortalen Gefaßabgänge (Abb. 3) und zur Darstellung des proximalen Jntimaeinrisses ("Entry") (Abb. 4). Nur in einem Fall mit thrombosiertein falschen Lumen war der Intimaeinriß nicht zu erkennen. Bei 3 Patienten wurden transversale Schichten durch den Oberbauch angefertigt.. auf denen die Beziehung der Viszeraläste (Triincirs coeliacus, A. mesenterica superior und Nierenarterien) zur Dissektion beurteilt werden konnte. Zum Nachweis einer Insuffizienz der Aortenklappe bei Dissektion der Aorta ascendens wiirden Cine-Aufnahmen angefertigt. Abb. 5 zeigt als Bcispicl die präoperativen Aufnahmen eines Patienten mit einen) bereits 8 Wochen alten dissezierenden Aneurysma. bei dein die Aortenklappeniiisuffizienz echokardiograpl~iscl-i und angiographisch bestätigt wurde.
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Abb.3 Akute Aortendissektion (Typ I) bei Marfan-Syndrom. Koronarer Schnitt durch die Aorta ascendens. Das Dissekat (weiße ff eile) beginnt rechtsseitig in der Aortenwurzel. Der Truncus brachiocephalicus (schwarzer Pfeil)geht aus dem falschen Lumen ab Intraluminares Signal im falschen Lumen.
Abb. 5 a
Aortendissektionen mit hohem Hliitfliiß durch das falsche L.~imcnlassen sich mit der MR sichrr diagnostizicren. Der Knntriist zwischen den1 Dissekat iiiid den beidcn I.~irniriaberulit für die SE-Aufiiahiiiei~auf dein Sigrixlverlust des scliiiell fließenden Blutes. 13ei langsamem ßlutfliiß i i i i falschen Lumen oder bci cincm thronihosicrt.cn iiilrain~iralenHämatom findct sich dort dagc:gen ein kräftiges Signal. von drm dor disseziei-te Waridiiriteil iiiclit abgegrenzt \verden kariii. Differei-itialdiagiioctiscli kommen dann auch 4bscheiduiigsthroiiiben oder ath~rosklerotisehe Plaqiies in Frage. Die Diagnose einer Aortcndisscktion wird in diesen Pä.llen diirch sckiindärc Zrichcn gestutzt. Dazu gehören der oft. langstroc:kige spiriilfijrrnige Verlauf dcr Dissektiori, eirie Phasenverschiebung im falschen 1.uineri oder der Nacliweis eines paraaortaleii Ilämatoins. Die Pliaseiiverschiebung weist auf einen langsamen 171uß im falschen I.iimen hin (5, 6, 8). \?in paraaortales Häriiatorn ~ e i g im t Zusammenhang mit. der akuten klinischen Syiiiptomatik dit: Ruptur der Gelaßwand nach außen an. Akute Iläinatome besitzen auf den relativ 'I',-betonten EKG-getriggerten SE-Aufnahmen et,wa die gleiche Signalintensität. wie dit: Muskulatur. Im niediastinalcn Fettgewebe sirid Hiirriiitorne daher als Rauiriforderung gut abzugrenzeri (Abb. 2). Allerdings ist das Signalverlialten uiispezifisch. Die Cl' erlaubt dagegen aiif den Nativaufiiahmen ohne KM oft eine spezifische Diagnose aufgriind der charakteristischen Hyperdensität J'rischer Hämat,ome (1 0). Aiidererseits erfordert die CT zum Nachweis einer Dissektion init perfiindiertem falschen Lumen die intravenöse KM-Gabe. Um falsch-negative Retlinde zu vermeiden, müssen dynamisc:he Cntersuchungeri mil einem konzentrierten KM-Bolus durchgeführt werden (3. 9). Dabei ist zu berücksichtigeri. daß wegen der oftmals gestörten Nierenfunktion dieser Patienten die verabreichbare KM-Menge beschränkt ist, insbesondere wenn präoperativ zusätzlich eine Angiographie verlangt wird. Die falsch-negativen Befunde bei der1 hier vorgestellten Fällen sind offenbar auf eine urizureiclieride KM-Konzentration in der Aorta zurückzuführen. Die transthorakale 2-dimensionale Echokardiographie (TTE) ist eine risikofreie Methode, die ohne Aufwand jederzeit am Patieiiteribett ausgeführt werden kann. Die Seiisitivität für den Nachweis von 1)issektionen der Aorta ascendens gilt als sehr hoch, doch werden öfters auch falsch-positive Befunde erhoben (2). Die Aussagekraft der Methode ist stark abhängig von der Erfahrung des Uiitersuchers und der Konstitution des Patienteri. Dissektioneri der Aorta descendens werden mit der 'l'l'E nicht ausreichend sicher erkaiint (1).Dies gelingt weit besser mit der transösophagealen 2-dimensionalen Echokardiographie (TEE). Die Aorta ascendens ist in einigen Fällen aber auch mit der TEE nicht xuverlässig zu beurteilen. Beirn nicht intubierten akut kranken Patienten ist die TEE wegen der Aspirationsgefahr problematisch. Auch rnuß ein Würgen während der 'I'EE verhindert werden, um einen Blutdruckanstieg bei ruptiirgefährdeten Aneurysmen zu vcrmeiden. Das schlechte Abschneiden der Sonographie in der vorliegenden Studie dürfte zum Teil darauf zurückzu-
Abb. 5 b
TransversaleCine-Aufnahmen in Hohe der Aortenklappe Obere Bildzeile links fruhe, rechts spatesystole Untere Bildzeile Iinksfruhe, rechts spate Diastole In der Diastole Signalverlust (Pfeil) durch Ruckstrom des Blutes uber die insuffiziente Aorlenklappe
Abb. 5 a U. b
Aortenklappeninsuffizienz bei dissezierendern Aneurysma der Aortaascendens(Typ I).
führen seiri, daß vor allem Patienten mit unklarem sonographischen Befund zur MR überwiesen wurden. Die Anwendung der 1)oppler-Sonographie ermöglicht den Nachweis einer Aortenklappeninsuffizienz und in vielen Fällen sogar die Lokalisation des proximalen Intiinaeinrisses (4). Beide Informationen lassen sich auch mit der M11 gewinnen. Dagegen ist die Perfusion der größeren Aortenäste aus dein wahren oder falscheii Lurneri init der MR in der verfügbaren Zeit oft nur teilweise zu klären. Systematische Vergleichsiintersuchungen über die relative Wertigkeit von CT,2D-Echo lind MR liegen bislang nicht vor.
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SE-Aufnaliine transversal durch die Aorienwurzel. Die Intirnaruptur ist deutlich zu erkennen (Pfeil). Erweiterungdes falschen Lurnens.
Literatur . --
Schematischer Überblicküber die diagnostische Information.die bei Vorliegen einer Aortendissektionmit Hilfe der MR gewonnen werden kann.
Tab.2
Basisuntersuchung - Nachweisder Dissektionund Klassifizierung aneurysmatische Erweiterung des falschen~umens Thrombosieruna des falschen Lumens - paraaortales ~ämatom Zusatzunfersuchungen - genaue Ausdehnung der Dissektion -- Darstellungdesproximalenlntirnaeinrisses Beziehung der Gefaßabgangezur Dissektion Aorienklappeninsuffizienz
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Der hohe Kontrast zwischen Iließendem Blut und stationärem Gewebe und die freie Wahl der Schnittebene sind die wesentlichen Vorteile der MH. Diesen stehen allerdings auch Nachteile gegenüber, die die Anwendbarkeit der MR bei Patienten mit akuter Aortendissektion erheblich einschränken. Dazu gehört vor allem der fehlende Zugang zum Patienten während der Untersuchung. Dariiber hinaus bedeutet der Aufenthalt in dem engen Geratetunnel für viele Patienten eine erhebliche psychische Belastung. die eine Sedierung erforderlich macht. Weitere Nachteile sind die relativ lange Aufnahmedauer von mehreren Minuten für eine Aufnahmeserie, die das Auftreten von Bewegungsartefakten begünstigt, und die Voraussetziing eines regelmäßigen I-lerzrhythmus für die EKG-Triggening der Pulssequenzen. Abschließend erscheint die MR heute vor der KM-CT als das aussagekräftigste nicht-invasive Verfahren zur Beiirteilung akuter Aortendissektionen (Tab. 2). Allerdings ist die Anwendbarkeit der MR auf hämodynamisch stabile Patienten beschränkt. Bei unklarer klinischer Symptomatik ist die MR eine ziiverlässige und schnelle Methode zum Ausschluß einer Dissektion. Weitere lndikationen zur MR sind postoperative Komplikationen und Verlaiifskontrollen, insbesondere im chronischen Stadium der Dissektion.
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Dr.. H.. P. Spielmann .. Abt. für Höntgendiagnostik Univ.-Krankenhaus Eppendnrl' Martinistraße 52 1)-2000Hamburg 20 ~
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