Leitthema Nervenarzt 2014 · 85:401–408 DOI 10.1007/s00115-013-3937-y Online publiziert: 26. März 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
R. Dodel Klinik und Poliklinik für Neurologie, Philipps-Universität Marburg, Universitätsklinikum Gießen und Marburg
Multimorbidität: Konzept, Epidemiologie, Versorgung Die Verbesserung der Lebensbedingungen und der medizinische Fortschritt haben erfreulicherweise zu einer nachhaltigen Verlängerung der Lebenserwartung in allen Schichten der Gesellschaft geführt. Diese sich weiter fortsetzende Entwicklung geht aber auch einher mit einer Zunahme der Häufigkeit chronischer Erkrankungen in der Bevölkerung und führt dazu, dass mehr Menschen, vor allem im fortgeschrittenen Alter, gleichzeitig unter mehreren chronischen Erkrankungen leiden. Die Betreuung und Behandlung von Personen mit multiplen koexistierenden Erkrankungen ist somit die Herausforderung für das Gesundheitssystem in den nächsten Dekaden. Dem trägt auch eine Veröffentlichung des U.S. Department of Health and Human Services Rechnung, das im Jahre 2010 einen strategischen Rahmenplan zum Erhalt „optimaler Gesundheit und Lebensqualität von Individuen mit multiplen chronischen Erkrankungen“ entworfen hat [1]. Multimorbidität hat sowohl einen wesentlichen Einfluss auf die individuelle Gesundheit als auch weitreichende Konsequenzen für das Gesundheitssystem [2]: Sie ist assoziiert mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko [3], einer abnehmenden Lebensqualität [4, 5] und einem reduzierten Funktionsstatus der Patienten [6, 7]. Aus gesundheitsökonomischer Perspektive bestehen gehäuft Arztkontakte, die Krankenhausaufenthalte verlängern sich, es
kommt gehäuft zu postoperativen Komplikationen und die Gesundheitsausgaben erhöhen sich insgesamt [8, 9, 10]. Daten aus dem Jahr 2005 aus den USA belegen dies: Für Personen mit einer chronischen Erkrankung wurden Medicare-Zahlungen in Höhe von 7172 US-Dollar, bei Personen mit drei oder mehr Krankheiten Leistungen in Höhe von 32.498 US-Dollar geleistet [11]. Etwa 80% der Medicare Ausgaben werden im US-amerikanischen Gesundheitswesen von Patienten mit 4 oder mehr chronischen Erkrankungen in Anspruch genommen [12]. Ähnliches ist sicherlich auch für Deutschland anzunehmen, obgleich hier keine validen Daten vorliegen. Schätzungen der Prävalenz der Multimorbidität variieren sehr stark zwischen den verschiedenen Studien und betragen zwischen 3 und 50% entsprechend den einzelnen Studiengegebenheiten. Somit sind die Bewertungen und die Schlussfolgerungen oftmals nicht übertragbar [13]. Ein Problem der Studien ist neben der unterschiedlichen Auswahl der Studienpopulation, die unterschiedliche Verwendung der Einschlusskriterien bezüglich der Konzeptdefinition von „Multimorbidität“.
Definition der Begrifflichkeit In der Literatur existieren unterschiedliche Konzepte und Begrifflichkeiten, die allerdings oftmals auch synonym eingesetzt werden und zu einer sprachlichen Verwirrung führen [14]: Multimorbidität, Komorbidität, gleichzeitig auftretende
Erkrankungen („co-occurring diseases“, [15]), multiple chronische Erkrankungen („multiple chronic conditions“, [12, 16]), Polypathologie („polypathology“), medizinisch komplexe Patienten („medically complex patients“, [17, 18]), Belastung durch Krankheit („burden of disease“) und Gebrechlichkeit („frailty“). Komorbidität, der konzeptionelle Vorgänger des Konzepts der Multimorbidität, wurde ursprünglich von Feinstein [19] bereits im Jahre 1970 definiert: Any distinct additional clinical entity that has existed or may occur during the course of a patient, who has the index disease under study. Diese Definition setzt voraus, dass es eine Haupterkrankung gibt („index disease“), die sich klar abgrenzen lässt; sie impliziert auch, dass das Hauptinteresse sich auf die Indexerkrankung konzentriert und die möglichen Auswirkungen anderer Störungen auf die Prognose dieser Krankheit. Neuere Definitionen beschreiben die Komorbidität als die gleichzeitige Anwesenheit zweier oder mehr Erkrankungen in einem Individuum, die miteinander durch pathogene Mechanismen verbunden sind und häufiger auftreten als zufällig zu erwarten wäre [20, 21]. Im Gegensatz dazu wird die Multimorbidität definiert als das gleichzeitige Auftreten von zwei oder mehreren Erkrankungen, die eher zufällig gemeinsam auftreten. Eine Verbindung z. B. durch einen gemeinsamen Pathomechanismus kann, muss aber nicht bestehen [22]. Der Nervenarzt 4 · 2014
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Zusammenfassung · Summary Weitere Definitionsansätze zum Konzept der Komorbidität sind publiziert, insbesondere auch zur Verteilung und dem Verhältnis der Erkrankungen untereinander und ihre Einordnung; es lässt sich eine Vielzahl von Kombinationen und Beziehungen (z. B. Art der Gesundheitsstörung, relative Wichtung der Indexkrankheit, Chronologie des Auftretens) konstruieren, die für das Verständnis des Konzeptes der Komorbidität wesentlich sind [20, 22]. Eine detaillierte Darstellung würde in diesem Rahmen zu weit führen. Für eine weitergehende Darstellung sei auf die exzellente Literatur verwiesen [14, 20, 22, 23].
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Eine Einigung auf eine standardisierte Definition ist dringend erforderlich Das Konzept der „Multimorbidität“ wurde in Deutschland erstmalig 1976 von Brandlmeier, einem niedergelassenen Allgemeinarzt, in der Zeitschrift für Allgemeinmedizin publiziert [24, 25]. Er bezeichnete damit das „gleichzeitige Vorliegen mehrerer Krankheiten bei ein und derselben Person“ und untersuchte dies bei 150 Patienten aus seiner Praxis. Erst in den 1990er Jahren wurde das Konzept weiter aufgegriffen und umfassende Definitionen ausgearbeitet [25]. Die Wahl von zwei oder mehr chronischen Erkrankungen als Definition der Multimorbidität, wird durch das US Department of Health and Human Services bevorzugt [1]. Diese Einschränkung findet allerdings keine generelle Zustimmung, einige Autoren bevorzugen einen Trennwert von drei oder mehreren Erkrankungen [22]. Andere schlagen eher eine Orientierung an Organsystemen vor. Weiter und spezifischer ist die von der European General Practice Research Network vorgelegte umfassende Definition, die auf einem systematischen Review der relevanten Literatur basiert. Die Definition lautet: Multimorbidity is defined as any combination of chronic disease with at least one other disease (acute or chronic) or biopsychological factor (associated or not) or somatic risk factor. Any biopsycho-
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Nervenarzt 2014 · 85:401–408 DOI 10.1007/s00115-013-3937-y © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 R. Dodel
Multimorbidität: Konzept, Epidemiologie, Versorgung Zusammenfassung Multimorbidität wird als das gleichzeitige Vorliegen mehrerer Erkrankungen oder Gesundheitsprobleme (mindestens 2 oder mehr) bei einer Person definiert. Abzugrenzen hiervon ist der Begriff der Komorbidität, der das Auftreten zusätzlicher Erkrankungen zu einer Haupt- oder Indexerkrankung bezeichnet. Die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von Mehrfacherkrankungen steigt mit dem Alter an und stellt ein zunehmendes Problem für die betroffenen Patienten, deren Angehörigen, aber auch für das Gesundheitssystem dar, da multimorbide Patienten eine verringerte Lebensqualität angeben, oftmals einen erhöhten Pflegebedarf benötigen und auf allen Ebenen mehr Gesundheitsleistungen in Anspruch nehmen. Die Prävalenz der Multimorbidität ist aufgrund der unterschiedlichen Konzeptualisierung und der altersabhängigen Häufung schwierig abzuschätzen. Die Zahlen variieren in den unterschiedlichen
Studien stark und liegen entsprechend dem untersuchten Kollektiv zwischen 3 und 50%, z. T. auch höher. Die Behandlung der Patienten ist oftmals schwierig und führt in nicht seltenen Fällen zur Verabreichung einer Vielzahl von Medikamenten und Wirkstoffen, die nicht aufeinander abgestimmt sind und so die Gefahr für unerwünschte Arzneimittelwirkungen bei einer fragilen Population zusätzlich erhöhen können. Ziel dieses Artikels ist es, einen kurzen Überblich über die Konzeptualisierung des Begriffes der Multi- und Komorbidität zu geben und die Epidemiologie und Versorgung von Patienten mit Mehrfacherkrankungen im nationalen Kontext darzustellen. Schlüsselwörter Multimorbidität · Komorbidität · Lebensqualität · Alter · Versorgung
Multimorbidity: concept, epidemiology and treatment Summary Multimorbidity is defined as the simultaneous presence of several diseases or health conditions (at least two or more) in one person. In contrast, comorbidity indicates the occurrence of additional diseases to a main or index disease. The probability for the occurrence of multimorbidity increases with advancing age and is a growing problem for affected patients, relatives, and also for the healthcare system, as multimorbid patients have a decreased quality of life, often requiring high levels of care and may increase the resource use at all levels of healthcare. The prevalence of multimorbidity is difficult to estimate due to the different conceptualizations and the age-related accumulation. Thus, the numbers vary greatly in the differ-
social factor, any somatic risk factor, the social network, the burden of diseases, the health care consumption, and the patient’s coping strategies may function as modifiers (of the effects of multimorbidity). Multimorbidity may modify the health outcome and lead to an increased disability or a decreased quality of life or frailty. [25] Diese Definition ist im Mai 2013 erstmalig publiziert worden; inwiefern sich diese Definition in Zukunft durchsetzen
ent studies and are estimated to be between 3 % and 50%, in some studies numbers are even higher. The treatment of patients is often difficult and results in a variety of medications and drugs that are often not coordinated with each other and so may increase the risk for adverse drug effects, especially in a fragile population. The aim of this article is to give a brief overview on the concept of multimorbidity and comorbidity, to present epidemiological data and to describe the care of patients with multiple illnesses in the German context. Keywords Multimorbidity · Comorbidity · Quality of life · Age · Care
wird, kann zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch nicht entschieden werden. Eine Einigung der internationalen Forschungsgemeinschaft auf eine standardisierte Definition von Multimorbidität/Komorbidität mit der Festlegung der Art und minimalen Anzahl der einzubeziehenden chronischen Erkrankungen ist dringend erforderlich, um eine strukturierte Weiterentwicklung dieses wichtigen Themas im nationalen und internationalen Kontext voranzutreiben.
Leitthema
Epidemiologie
Abb. 1 8 Anzahl der Erkrankungen stratifiziert nach Altersgruppen. (Adaptiert nach [36])
Messung und Erhebung von Multimorbidität Die strukturierte Evaluation und Messung von Multimorbidität und Komorbiditäten ist insbesondere im Kontext von klinischen Studien wichtig. De Groot [26], der eine Übersicht zu den zur Verfügung stehenden Instrumenten vorgelegt hat, nennt insgesamt vier wichtige Gründe, wie z. B. die Korrektur für Confounder-Variablen, um somit die interne Validität von Studien zu erhöhen. Insgesamt stehen 13 verschiedene Instrumente zur Verfügung, um Multi-/Komorbiditäten zu evaluieren [26]. Diese sind in . Tab. 1 kurz zusammengefasst. Sechs der Instrumente verwenden eine Liste eindeutig definierter Diagnosen (BOD [Burden of Disease], CharlsonIndex, Hallstrom-Index, Incalzi-Index, Liu-Index und Shwartz-Index). Drei Instrumente bewerten die Komorbiditätsbelastung auf bestimmte Körpersysteme (CIRS [Cumulative Illness Rating Scale], ICED [Index of Coexistent Disease] und Kaplan-Index). Der Cornoni-HuntleyIndex und Hurwitz-Index evaluieren die Komorbidität mittels einer 3- oder 4-Punkte-Skala mit einem sehr weit gefassten kategorialen System. Schließlich liegen noch zwei Instrumente vor, mit denen ein Summenwert berechnet wird: mit dem einen wird einfach die Anzahl der vorliegenden Komorbiditäten („dis-
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ease count“) gezählt und das andere Instrument berechnet einen Summenwert, der auf gewichteten Werten für jede der vorliegenden komorbiden Konditionen (DUSOI, Duke Severity of Illness) basiert. Der Charlson-Index ist der wohl am besten untersuchte Index und neben der CIRS, der ICED und dem Kaplan-Index eine zuverlässige Methode zur Erhebung von Komorbiditäten, die in der klinischen Forschung eingesetzt werden kann. Für die anderen Instrumente, die von de Groot beurteilt wurden, liegen nur unzureichende Daten zu den klinimetrischen Eigenschaften vor [26]. Wie diese kurze Beschreibung und 1 schon aufzeigt, bestehen gravierende konzeptionelle Unterschiede in dem Verständnis von Multi-/Komorbidität und ein Mangel an Standardisierung in den zur Verfügung stehenden Instrumenten. Weiter existiert eine Heterogenität im Hinblick auf die Anzahl, die Art der in die Instrumente aufgenommenen Erkrankungen und ihre Wichtung in den verschiedenen Indizes [26, 27]. Diese Gegebenheiten erschweren derzeit klinische Studien mit dem Outcome „Multi-/Komorbidität“. Dieser Mangel wird in fast allen publizierten Studien als „limitation of the study“ genannt (z. B. [13]).
Annähernd alle epidemiologischen Studien berichten über eine sehr hohe Prävalenz von Mehrfacherkrankungen bei Personen über 65 Jahre. Die Prävalenzangaben variieren jedoch sehr stark im nationalen und internationalen Vergleich. Dies ist den unterschiedlichen Methoden der Datenerhebung (Interviews, Bevölkerungssurveys, administrative Datenbanken, elektronische Daten aus der allgemeinärztlichen Versorgung etc.), den zugrunde liegenden Definitionen von Multimorbidität, der Anzahl und Art der berücksichtigten Erkrankungen und den unterschiedlichen Patientenpopulationen (z. B. Altersgruppen) geschuldet. Unterschiede in den Ergebnissen der Häufigkeit können zwischen verschiedenen Datenbanken bis zu 170% betragen [13]. Deshalb ist bei allen verfügbaren Studien Vorsicht geboten und die Requisiten der Studie genau zu beachten [28].
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Das höchste Risiko für Multimorbidität besteht bei Niereninsuffizienz und Übergewicht Insgesamt sind die Daten in Deutschland zur Morbidität bzw. zur Prävalenz der Multimorbidität dünn gesät (dies gilt insbesondere auch für Erkrankungen aus dem neurologischen Fachgebiet, wo nur selten epidemiologisch hochwertige Studien zur Verfügung stehen) und stammen entweder aus bundesweiten Gesundheitssurveys, der Berliner Altersstudie oder einer Evaluation von Kassendaten [29, 30, 31, 32, 33]. In letzterer Studie, die über 120.000 Patienten der Gmündener Ersatzkasse umfasste, wurden die aufgetretenen Mehrfacherkrankungen bei Versicherten über 65 Jahre untersucht [33]. Als Definition für Multimorbidität wurde das gleichzeitige Vorhandensein von 3 und mehr Erkrankungen basierend auf einer Liste von 46 Erkrankungen und Gesundheitsstörungen angenommen. Etwa 62% der Versicherten wurden als multimorbid klassifiziert, wobei im Median 5 Erkrankungen gefunden wurden. Ähnlich einer vorangegangenen Studie und einem sys-
Tab. 1 Instrumente zur Messung von Komorbiditäten. (Adaptiert nach de Groot [26]) (Fortsetzung) Instrument BOD-Index [40]
Items 59 akute und chronische Erkrankungen
Charlson-Index [41] Cumulative Illness Rating Scale [42]
19 Gesundheitszustände 13 Körpersysteme
Cornoni-Huntley-Index [43]
Disease Count (verschiedene Instrumente verfügbar, z. B. [44, 45]) DUSOI-Index [46]
Einzelne Erkrankung
Wichtung 0 – nicht vorhanden 1 – inaktiv 2 – mild 3 – moderat 4 – Schwer 0 bis 6 0 – keine Einschränkung 4 – lebensbedrohliche Einschränkung 1 – keine Komorbidität 2 – eingeschränktes Sehen oder Hören 3 – Herzerkrankung, Schlaganfall oder Diabetes 4 – beide Ebenen 2 und 3 Keine
Benötigte Information Klinische Erhebung der Symptome, Komplikationen, Notwendigkeit einer Komplextherapie
Wert Gesamtwert
– Klinische Einschätzung
Gesamtwert Gesamtwert
Nicht spezifiziert
1 bis 4
Anzahl der vorhandenen Erkrankungen, meist ohne spezifische Wertung Gewichtete Wertung mit Werten von 0 bis 100
– CF: Anzahl der bestehenden Zustände – SF: Anzahl der bestehenden Symptome – Gesamtberechnung: 1,67× CF + SF Keine
Jedes bestehende Gesundheitsproblem wird in 4 Domänen bewertet: – Symptomebene – Komplikationsebene – Prognose ohne Behandlung – Behandelbarkeit (= Prognose ohne Behandlung) 2 Domänen: – CF mit 10 Zuständen – SF mit 6 kardialen Symptomen
0 bis 5
– Interview – Patientenakten – ICD-9-Kodierung Klinische Einschätzung
Keine
Interview
Nicht spezifiziert
ICED [49] DS
– Keine Komorbidität – Keine behindernde Komorbidität – Behindernde Komorbidität – 14 Krankheitskategorien
– 1 bis 5
FS Incalzi-Index [50]
– 10 Funktionelle Einschränkungen 52 Zustände
– 1 bis 3 Basiert auf RR für die Mortalität
Kaplan-Index [51]
Gefäß- oder keine Gefäßerkrankung
0 – nicht zwingende, leicht zu behandelnde oder keine Komorbidität 1 – leichte Dekompensation oder nicht bedrohlicher chronischer Zustand 2 – eingeschränkter Zustand oder potenziell lebensbedrohlicher chronischer Zustand 3 – kürzlich aufgetretene Dekompensation oder lebensbedrohlicher chronischer Zustand
Symptome, Befunde, Labortests – Ausmaß der Behinderung – Anamnese – Körperliche Untersuchung – Routinelaborwerte – EKG – Thoraxröntgenbild Klinische Information
Hallstrom-Index [47]
Hurwitz-Index [48]
Scoring-Paradigma mit Werten von 1 bis 4 Summe der Gewichte
Entsprechend dem schwersten Zustand; 2-mal Grad 2 entspricht Grad 3
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Leitthema Tab. 1 Instrumente zur Messung von Komorbiditäten. (Adaptiert nach de Groot [26]) (Fortsetzung) Instrument
Items
Wichtung
Benötigte Information
Wert
Liu-Index [52]
38 Zustände
Patientenakten
Summe der Gewichte
Shwartz-Index [53]
21 Zustände
0 – nicht vorhanden 5 – aktive Rehabilitation kontraindiziert Regressionsmodell zur Vorhersage der Kosten („regression coefficient from a model to predict costs”)
Patientenakten mit ICD-9-Kodierung
Summe der Gewichte
BOD“burden of disease”, CF“chronic factor”, CIRS Cumulative Illness Rating Scale, DS“disease severity” (Krankheitsschwere), DUSOI Duke Severity of Illness, ECG Elektrokardiogramm, FS“functional severity”, ICD-9 International Classification of Diseases, Version 9, ICED Index of Coexistent Disease, ICU Intensivstation, RR relatives Risiko, SF“symptom factor”.
tematischen Review [34] fanden sich im Wesentlichen drei Erkrankungscluster: F im ersten Cluster bestand eine Kombination von kardiovaskulären und metabolischen Erkrankungen, F im zweiten Cluster bestanden psychische Probleme und F der dritte Cluster bestand aus muskuloskeletalen Störungen. Das höchste Risiko für das Vorhandensein von Mehrfacherkrankungen bestand für die Diagnose einer Niereninsuffizienz und für das Übergewicht mit einem relativen Risiko von 25,5 bzw. 20,3. Interessant war, dass das relative Risiko bei der Diagnose „Demenz“ sehr niedrig war und in keinen der Cluster Eingang fand. Zur detaillierten Diskussion dieser Befunde dürfen wir auf die Literatur verweisen [33, 35]. Kürzlich wurde eine Studie aus Schottland publiziert, die aus verschiedenen Gründen besonderer Beachtung bedarf. Es handelt sich um eine nationale Studie, der eine repräsentative Datenbank aus dem allgemeinärztlichen Bereich mit über 1,7 Mio. Dateneinträgen zugrunde lag und die das Auftreten von mehr als 40 Erkrankungen bei allen Altersstufen untersuchte [36]. Eine Multimorbidität wurde bei dem Nachweis von mehr als zwei oder mehr Erkrankungen angenommen (. Abb. 1). Bei 23,2% der registrierten Personen waren zwei oder mehr Erkrankungen nachzuweisen. Obwohl die Prävalenz der Multimorbidität im Wesentlichen vom Alter abhängig war und bei den 65- bis 84-Jährigen bei 64,9% lag, zeigte sich auch bei den unter 65-Jährigen eine hohe Anzahl an multimorbiden Personen. In der Altersgruppe der 45- bis 64-Jährigen wurden bei 30,4% der Patienten und bei der Altersgruppe der 25- bis 44-Jährigen noch bei 11,3% zwei oder mehr Erkrankungen
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identifiziert. Interessant ist außerdem das Ergebnis, dass zwar die prozentuale Verteilung bei den betagten Altersgruppen höher lagen, die absoluten Zahlen jedoch für die jüngere Population höher war als für die ältere Population (210.500 vs. 194.996). Frauen (26,2%) hatten eine höhere Rate an Mehrfacherkrankungen als Männer (20,1%) und dies war durch alle Altersgruppen nachweisbar (. Abb. 2). Ein wichtiger krankheitsbestimmender Faktor in dieser Studie war der sozioökonomische Status: Das Auftreten von Mehrfacherkrankungen wurde 10 bis 15 Jahre früher in sozial armen Gegenden als in privilegierten Wohngegenden beobachtet (11,0% vs. 5,9%). Die Autoren folgerten, dass eine mehr ganzheitliche Versorgung von Patienten mit Multimorbidität notwendig wäre, während Patienten mit Komorbiditäten eher der Versorgung durch Spezialisten zugeführt werden sollten. Ein besonderes Augenmerk sollte auf Personen aus einkommensschwachen Schichten gelegt werden und das Problem der Multimorbidität sollte nicht nur als Problem des „älteren“ Menschen verstanden werden.
Patientenrelevante Zielparameter und Versorgung Die gesundheitsbezogene Lebensqualität ist ein wichtiger patientenrelevanter Zielparameter, der auch als primäres Outcome Eingang in klinische Interventionsstudien gefunden hat. Nahezu alle verfügbaren Studien zeigen, wie in systematischen Übersichtsartikeln dargestellt, unabhängig von dem verwendeten Instrument zur Lebensqualitätsmessung eine inverse Relation zwischen der Anzahl der medizinischen Diagnosen und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität [4, 37].
D Das Alter zeigt hierbei einen wesent-
lich kleineren Effekt als das Vorhandensein von Mehrfacherkrankungen. Mehrfacherkrankungen müssen daher als wesentlicher Prädiktor für die reduzierte (gesundheitsbezogene) Lebensqualität im Alter angesehen werden. Interessanterweise sind die Einschränkungen im Bereich der körperlichen Dimensionen dabei im Vergleich zu den psychischen Dimensionen der verschiedenen Instrumente deutlich stärker ausgeprägt [5]. Insbesondere Herzkreislauferkrankungen, Erkrankungen des Bewegungsapparates und die entsprechende Krankheitskombination spielen eine wichtige Rolle für das Ausmaß der Einschränkung der Lebensqualität. Es darf aber die Rolle der psychischen Komorbidität (z. B. Depression), die einen relevanten Einfluss sowohl auf psychische als auch physische Aspekte der gesundheitsbezogenen Lebensqualität besitzt, nicht unterschätzt werden. Der funktionelle Status einer Person stellt einen wichtigen Parameter für die Einzelperson dar, das Fehlen oder die Einschränkung resultiert in Pflegebedürftigkeit. Ähnlich wie bei der Lebensqualität steigt mit der Anzahl der Mehrfacherkrankungen das Ausmaß der Einschränkung. In der Arbeit von Marengoni et al. [6] fand sich eine Hazard Ratio mit über 6 im Vergleich zu Personen mit nur einer Erkrankung. Die adäquate medikamentöse Behandlung stellt insbesondere bei multimorbiden Patienten eine schwierige Aufgabe dar und führt nicht selten dazu, dass diese Personengruppe eine Vielzahl von Medikamenten und Wirkstoffen erhält, die oftmals nicht aufeinander abgestimmt sind. In einer Studie basierend auf Krankenkassendaten fanden sich bei bis zu 20% der
100 Fuchs et al.26 Hoffman et al.22 Marengoni et al.19 Menotti et al. (Finland)20 Menotti et al. (Netherlands)20 Menotti et al. (Italy)20 Nagel et al.21 Naughton et al.23
90 80
60
100 Britt et al.12
90
Fortin et al.13 Schellevis et al.15
80
Uijen und van de Lisdonk2
70 Prävalenz (%)
Prävalenz (%)
70
Newacheck et al.24 Rapoport et al.25 Verbrugge et al.27 Schram et al. (LASA)30 Schram et al. (Rotterdam)30 Schram et al. (Leiden)30 Cazale und Dumitru28 Loza et al.18 Partnership for Solutions29
50 40 30
Schram et al. (setting 1)30
60
Schram et al. (setting 2)30
50
van den Akker et al.1
40
Macleod et al.16 Kadam et al.14
30
20
20
10
10
Minas et al.17
0
0 0
10
20
a
30
40
50
60
Alter (Jahre)
70
80
90
0
100
10
20
b
30
40
50
60
70
80
90
100
Alter (Jahre)
Abb. 2 8 Prävalenzstudien zur Multimorbidität (≥2 Erkrankungen) a in der Allgemeinbevölkerung und b in der allgemeinärztlichen Versorgung. (Adaptiert nach [28])
Versicherten im Alter von 70 bis 99 Jahren 13 und mehr Wirkstoffe [38]. Mit jeder zusätzlichen Verordnung steigt das Risiko für Medikationsfehler und Arzneimittelinteraktionen und folglich auch die Gefahr für unerwünschte Arzneimittelwirkungen [39]. Als Probleme dieser Polypharmazie sind vor allem die Verträglichkeit sowie die belastenden Folgen für die Patienten anzusehen.
Fazit für die Praxis F Das Vorhandensein von Mehrfacherkrankungen stellt einen wichtigen, wenn nicht sogar den wichtigsten Faktor für den funktionellen Status, die soziale Teilhabe und eine selbstbestimmte Lebensführung und -planung des älteren Menschen dar. Entsprechend kann es zu einer kritischen Einschränkung alltagsrelevanter Körperfunktionen bis hin zur Gebrechlichkeit und Pflegebedürftigkeit führen. Die verfügbaren Daten zum Einfluss auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität lassen vermuten, dass das Alter des Patienten nicht den wesentlichen Faktor darstellt, sondern vornehmlich das Vorhandensein von Mehrfacherkrankungen für die Abnahme der empfundenen gesund-
heitsbezogenen Lebensqualität verantwortlich ist. F Wie die Studie von Barnett aber auch zeigen konnte, ist das Auftreten von Mehrfacherkrankungen nicht nur für die Behandlung des älteren Patienten von Relevanz, sondern auch bei Personen unter 65 Jahren häufig [36]. Die Autoren folgern, dass „our findings challenge the single-disease framework by which most healthcare, medical research and medical education is configured“. F Zum gegenwärtigen Zeitpunkt stehen nur wenige stringente und umfassende Ansätze zum Umgang mit multimorbiden Patienten zur Verfügung und nur wenige Arbeitsgruppen beschäftigen sich in Deutschland intensiv mit diesem Thema. Durch die Einrichtung eines Förderungsschwerpunktes im Jahre 2008 mit dem Titel „Gesundheit im Alter“ hat das Bundesministerium für Bildung und Forschung auf den dringenden und notwendigen Forschungs- und Versorgungsbedarf hingewiesen [2]. Im Mittelpunkt stehen Projekte zu Mehrfacherkrankungen und ihren Konsequenzen für die Alltagsbewältigung und Lebensqualität betroffener älterer Menschen. Weitere Fördermaß-
nahmen sind geplant, um die medizinische Versorgung und Pflege alter Menschen weiter zu verbessern und den Zustand der Multimorbidität besser verstehen zu können.
Korrespondenzadresse Prof. Dr. R. Dodel Klinik und Poliklinik für Neurologie, Philipps-Universität Marburg, Universitätsklinikum Gießen und Marburg Baldingerstr. 1, 35043 Marburg [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. R. Dodel: dem Verlag liegt das Formular des ICMJE zu Interessenkonflikten vor. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
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R. Dodel Klinik und Poliklinik für Neurologie, Philipps-Universität Marburg, Universitätsklinikum Gießen und Marburg
Multimorbidität: Konzept, Epidemiologie, Versorgung Die Verbesserung der Lebensbedingungen und der medizinische Fortschritt haben erfreulicherweise zu einer nachhaltigen Verlängerung der Lebenserwartung in allen Schichten der Gesellschaft geführt. Diese sich weiter fortsetzende Entwicklung geht aber auch einher mit einer Zunahme der Häufigkeit chronischer Erkrankungen in der Bevölkerung und führt dazu, dass mehr Menschen, vor allem im fortgeschrittenen Alter, gleichzeitig unter mehreren chronischen Erkrankungen leiden. Die Betreuung und Behandlung von Personen mit multiplen koexistierenden Erkrankungen ist somit die Herausforderung für das Gesundheitssystem in den nächsten Dekaden. Dem trägt auch eine Veröffentlichung des U.S. Department of Health and Human Services Rechnung, das im Jahre 2010 einen strategischen Rahmenplan zum Erhalt „optimaler Gesundheit und Lebensqualität von Individuen mit multiplen chronischen Erkrankungen“ entworfen hat [1]. Multimorbidität hat sowohl einen wesentlichen Einfluss auf die individuelle Gesundheit als auch weitreichende Konsequenzen für das Gesundheitssystem [2]: Sie ist assoziiert mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko [3], einer abnehmenden Lebensqualität [4, 5] und einem reduzierten Funktionsstatus der Patienten [6, 7]. Aus gesundheitsökonomischer Perspektive bestehen gehäuft Arztkontakte, die Krankenhausaufenthalte verlängern sich, es
kommt gehäuft zu postoperativen Komplikationen und die Gesundheitsausgaben erhöhen sich insgesamt [8, 9, 10]. Daten aus dem Jahr 2005 aus den USA belegen dies: Für Personen mit einer chronischen Erkrankung wurden Medicare-Zahlungen in Höhe von 7172 US-Dollar, bei Personen mit drei oder mehr Krankheiten Leistungen in Höhe von 32.498 US-Dollar geleistet [11]. Etwa 80% der Medicare Ausgaben werden im US-amerikanischen Gesundheitswesen von Patienten mit 4 oder mehr chronischen Erkrankungen in Anspruch genommen [12]. Ähnliches ist sicherlich auch für Deutschland anzunehmen, obgleich hier keine validen Daten vorliegen. Schätzungen der Prävalenz der Multimorbidität variieren sehr stark zwischen den verschiedenen Studien und betragen zwischen 3 und 50% entsprechend den einzelnen Studiengegebenheiten. Somit sind die Bewertungen und die Schlussfolgerungen oftmals nicht übertragbar [13]. Ein Problem der Studien ist neben der unterschiedlichen Auswahl der Studienpopulation, die unterschiedliche Verwendung der Einschlusskriterien bezüglich der Konzeptdefinition von „Multimorbidität“.
Definition der Begrifflichkeit In der Literatur existieren unterschiedliche Konzepte und Begrifflichkeiten, die allerdings oftmals auch synonym eingesetzt werden und zu einer sprachlichen Verwirrung führen [14]: Multimorbidität, Komorbidität, gleichzeitig auftretende
Erkrankungen („co-occurring diseases“, [15]), multiple chronische Erkrankungen („multiple chronic conditions“, [12, 16]), Polypathologie („polypathology“), medizinisch komplexe Patienten („medically complex patients“, [17, 18]), Belastung durch Krankheit („burden of disease“) und Gebrechlichkeit („frailty“). Komorbidität, der konzeptionelle Vorgänger des Konzepts der Multimorbidität, wurde ursprünglich von Feinstein [19] bereits im Jahre 1970 definiert: Any distinct additional clinical entity that has existed or may occur during the course of a patient, who has the index disease under study. Diese Definition setzt voraus, dass es eine Haupterkrankung gibt („index disease“), die sich klar abgrenzen lässt; sie impliziert auch, dass das Hauptinteresse sich auf die Indexerkrankung konzentriert und die möglichen Auswirkungen anderer Störungen auf die Prognose dieser Krankheit. Neuere Definitionen beschreiben die Komorbidität als die gleichzeitige Anwesenheit zweier oder mehr Erkrankungen in einem Individuum, die miteinander durch pathogene Mechanismen verbunden sind und häufiger auftreten als zufällig zu erwarten wäre [20, 21]. Im Gegensatz dazu wird die Multimorbidität definiert als das gleichzeitige Auftreten von zwei oder mehreren Erkrankungen, die eher zufällig gemeinsam auftreten. Eine Verbindung z. B. durch einen gemeinsamen Pathomechanismus kann, muss aber nicht bestehen [22]. Der Nervenarzt 4 · 2014
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Zusammenfassung · Summary Weitere Definitionsansätze zum Konzept der Komorbidität sind publiziert, insbesondere auch zur Verteilung und dem Verhältnis der Erkrankungen untereinander und ihre Einordnung; es lässt sich eine Vielzahl von Kombinationen und Beziehungen (z. B. Art der Gesundheitsstörung, relative Wichtung der Indexkrankheit, Chronologie des Auftretens) konstruieren, die für das Verständnis des Konzeptes der Komorbidität wesentlich sind [20, 22]. Eine detaillierte Darstellung würde in diesem Rahmen zu weit führen. Für eine weitergehende Darstellung sei auf die exzellente Literatur verwiesen [14, 20, 22, 23].
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Eine Einigung auf eine standardisierte Definition ist dringend erforderlich Das Konzept der „Multimorbidität“ wurde in Deutschland erstmalig 1976 von Brandlmeier, einem niedergelassenen Allgemeinarzt, in der Zeitschrift für Allgemeinmedizin publiziert [24, 25]. Er bezeichnete damit das „gleichzeitige Vorliegen mehrerer Krankheiten bei ein und derselben Person“ und untersuchte dies bei 150 Patienten aus seiner Praxis. Erst in den 1990er Jahren wurde das Konzept weiter aufgegriffen und umfassende Definitionen ausgearbeitet [25]. Die Wahl von zwei oder mehr chronischen Erkrankungen als Definition der Multimorbidität, wird durch das US Department of Health and Human Services bevorzugt [1]. Diese Einschränkung findet allerdings keine generelle Zustimmung, einige Autoren bevorzugen einen Trennwert von drei oder mehreren Erkrankungen [22]. Andere schlagen eher eine Orientierung an Organsystemen vor. Weiter und spezifischer ist die von der European General Practice Research Network vorgelegte umfassende Definition, die auf einem systematischen Review der relevanten Literatur basiert. Die Definition lautet: Multimorbidity is defined as any combination of chronic disease with at least one other disease (acute or chronic) or biopsychological factor (associated or not) or somatic risk factor. Any biopsycho-
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Nervenarzt 2014 · 85:401–408 DOI 10.1007/s00115-013-3937-y © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014 R. Dodel
Multimorbidität: Konzept, Epidemiologie, Versorgung Zusammenfassung Multimorbidität wird als das gleichzeitige Vorliegen mehrerer Erkrankungen oder Gesundheitsprobleme (mindestens 2 oder mehr) bei einer Person definiert. Abzugrenzen hiervon ist der Begriff der Komorbidität, der das Auftreten zusätzlicher Erkrankungen zu einer Haupt- oder Indexerkrankung bezeichnet. Die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von Mehrfacherkrankungen steigt mit dem Alter an und stellt ein zunehmendes Problem für die betroffenen Patienten, deren Angehörigen, aber auch für das Gesundheitssystem dar, da multimorbide Patienten eine verringerte Lebensqualität angeben, oftmals einen erhöhten Pflegebedarf benötigen und auf allen Ebenen mehr Gesundheitsleistungen in Anspruch nehmen. Die Prävalenz der Multimorbidität ist aufgrund der unterschiedlichen Konzeptualisierung und der altersabhängigen Häufung schwierig abzuschätzen. Die Zahlen variieren in den unterschiedlichen
Studien stark und liegen entsprechend dem untersuchten Kollektiv zwischen 3 und 50%, z. T. auch höher. Die Behandlung der Patienten ist oftmals schwierig und führt in nicht seltenen Fällen zur Verabreichung einer Vielzahl von Medikamenten und Wirkstoffen, die nicht aufeinander abgestimmt sind und so die Gefahr für unerwünschte Arzneimittelwirkungen bei einer fragilen Population zusätzlich erhöhen können. Ziel dieses Artikels ist es, einen kurzen Überblich über die Konzeptualisierung des Begriffes der Multi- und Komorbidität zu geben und die Epidemiologie und Versorgung von Patienten mit Mehrfacherkrankungen im nationalen Kontext darzustellen. Schlüsselwörter Multimorbidität · Komorbidität · Lebensqualität · Alter · Versorgung
Multimorbidity: concept, epidemiology and treatment Summary Multimorbidity is defined as the simultaneous presence of several diseases or health conditions (at least two or more) in one person. In contrast, comorbidity indicates the occurrence of additional diseases to a main or index disease. The probability for the occurrence of multimorbidity increases with advancing age and is a growing problem for affected patients, relatives, and also for the healthcare system, as multimorbid patients have a decreased quality of life, often requiring high levels of care and may increase the resource use at all levels of healthcare. The prevalence of multimorbidity is difficult to estimate due to the different conceptualizations and the age-related accumulation. Thus, the numbers vary greatly in the differ-
social factor, any somatic risk factor, the social network, the burden of diseases, the health care consumption, and the patient’s coping strategies may function as modifiers (of the effects of multimorbidity). Multimorbidity may modify the health outcome and lead to an increased disability or a decreased quality of life or frailty. [25] Diese Definition ist im Mai 2013 erstmalig publiziert worden; inwiefern sich diese Definition in Zukunft durchsetzen
ent studies and are estimated to be between 3 % and 50%, in some studies numbers are even higher. The treatment of patients is often difficult and results in a variety of medications and drugs that are often not coordinated with each other and so may increase the risk for adverse drug effects, especially in a fragile population. The aim of this article is to give a brief overview on the concept of multimorbidity and comorbidity, to present epidemiological data and to describe the care of patients with multiple illnesses in the German context. Keywords Multimorbidity · Comorbidity · Quality of life · Age · Care
wird, kann zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch nicht entschieden werden. Eine Einigung der internationalen Forschungsgemeinschaft auf eine standardisierte Definition von Multimorbidität/Komorbidität mit der Festlegung der Art und minimalen Anzahl der einzubeziehenden chronischen Erkrankungen ist dringend erforderlich, um eine strukturierte Weiterentwicklung dieses wichtigen Themas im nationalen und internationalen Kontext voranzutreiben.
Leitthema
Epidemiologie
Abb. 1 8 Anzahl der Erkrankungen stratifiziert nach Altersgruppen. (Adaptiert nach [36])
Messung und Erhebung von Multimorbidität Die strukturierte Evaluation und Messung von Multimorbidität und Komorbiditäten ist insbesondere im Kontext von klinischen Studien wichtig. De Groot [26], der eine Übersicht zu den zur Verfügung stehenden Instrumenten vorgelegt hat, nennt insgesamt vier wichtige Gründe, wie z. B. die Korrektur für Confounder-Variablen, um somit die interne Validität von Studien zu erhöhen. Insgesamt stehen 13 verschiedene Instrumente zur Verfügung, um Multi-/Komorbiditäten zu evaluieren [26]. Diese sind in . Tab. 1 kurz zusammengefasst. Sechs der Instrumente verwenden eine Liste eindeutig definierter Diagnosen (BOD [Burden of Disease], CharlsonIndex, Hallstrom-Index, Incalzi-Index, Liu-Index und Shwartz-Index). Drei Instrumente bewerten die Komorbiditätsbelastung auf bestimmte Körpersysteme (CIRS [Cumulative Illness Rating Scale], ICED [Index of Coexistent Disease] und Kaplan-Index). Der Cornoni-HuntleyIndex und Hurwitz-Index evaluieren die Komorbidität mittels einer 3- oder 4-Punkte-Skala mit einem sehr weit gefassten kategorialen System. Schließlich liegen noch zwei Instrumente vor, mit denen ein Summenwert berechnet wird: mit dem einen wird einfach die Anzahl der vorliegenden Komorbiditäten („dis-
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ease count“) gezählt und das andere Instrument berechnet einen Summenwert, der auf gewichteten Werten für jede der vorliegenden komorbiden Konditionen (DUSOI, Duke Severity of Illness) basiert. Der Charlson-Index ist der wohl am besten untersuchte Index und neben der CIRS, der ICED und dem Kaplan-Index eine zuverlässige Methode zur Erhebung von Komorbiditäten, die in der klinischen Forschung eingesetzt werden kann. Für die anderen Instrumente, die von de Groot beurteilt wurden, liegen nur unzureichende Daten zu den klinimetrischen Eigenschaften vor [26]. Wie diese kurze Beschreibung und 1 schon aufzeigt, bestehen gravierende konzeptionelle Unterschiede in dem Verständnis von Multi-/Komorbidität und ein Mangel an Standardisierung in den zur Verfügung stehenden Instrumenten. Weiter existiert eine Heterogenität im Hinblick auf die Anzahl, die Art der in die Instrumente aufgenommenen Erkrankungen und ihre Wichtung in den verschiedenen Indizes [26, 27]. Diese Gegebenheiten erschweren derzeit klinische Studien mit dem Outcome „Multi-/Komorbidität“. Dieser Mangel wird in fast allen publizierten Studien als „limitation of the study“ genannt (z. B. [13]).
Annähernd alle epidemiologischen Studien berichten über eine sehr hohe Prävalenz von Mehrfacherkrankungen bei Personen über 65 Jahre. Die Prävalenzangaben variieren jedoch sehr stark im nationalen und internationalen Vergleich. Dies ist den unterschiedlichen Methoden der Datenerhebung (Interviews, Bevölkerungssurveys, administrative Datenbanken, elektronische Daten aus der allgemeinärztlichen Versorgung etc.), den zugrunde liegenden Definitionen von Multimorbidität, der Anzahl und Art der berücksichtigten Erkrankungen und den unterschiedlichen Patientenpopulationen (z. B. Altersgruppen) geschuldet. Unterschiede in den Ergebnissen der Häufigkeit können zwischen verschiedenen Datenbanken bis zu 170% betragen [13]. Deshalb ist bei allen verfügbaren Studien Vorsicht geboten und die Requisiten der Studie genau zu beachten [28].
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Das höchste Risiko für Multimorbidität besteht bei Niereninsuffizienz und Übergewicht Insgesamt sind die Daten in Deutschland zur Morbidität bzw. zur Prävalenz der Multimorbidität dünn gesät (dies gilt insbesondere auch für Erkrankungen aus dem neurologischen Fachgebiet, wo nur selten epidemiologisch hochwertige Studien zur Verfügung stehen) und stammen entweder aus bundesweiten Gesundheitssurveys, der Berliner Altersstudie oder einer Evaluation von Kassendaten [29, 30, 31, 32, 33]. In letzterer Studie, die über 120.000 Patienten der Gmündener Ersatzkasse umfasste, wurden die aufgetretenen Mehrfacherkrankungen bei Versicherten über 65 Jahre untersucht [33]. Als Definition für Multimorbidität wurde das gleichzeitige Vorhandensein von 3 und mehr Erkrankungen basierend auf einer Liste von 46 Erkrankungen und Gesundheitsstörungen angenommen. Etwa 62% der Versicherten wurden als multimorbid klassifiziert, wobei im Median 5 Erkrankungen gefunden wurden. Ähnlich einer vorangegangenen Studie und einem sys-
Tab. 1 Instrumente zur Messung von Komorbiditäten. (Adaptiert nach de Groot [26]) (Fortsetzung) Instrument BOD-Index [40]
Items 59 akute und chronische Erkrankungen
Charlson-Index [41] Cumulative Illness Rating Scale [42]
19 Gesundheitszustände 13 Körpersysteme
Cornoni-Huntley-Index [43]
Disease Count (verschiedene Instrumente verfügbar, z. B. [44, 45]) DUSOI-Index [46]
Einzelne Erkrankung
Wichtung 0 – nicht vorhanden 1 – inaktiv 2 – mild 3 – moderat 4 – Schwer 0 bis 6 0 – keine Einschränkung 4 – lebensbedrohliche Einschränkung 1 – keine Komorbidität 2 – eingeschränktes Sehen oder Hören 3 – Herzerkrankung, Schlaganfall oder Diabetes 4 – beide Ebenen 2 und 3 Keine
Benötigte Information Klinische Erhebung der Symptome, Komplikationen, Notwendigkeit einer Komplextherapie
Wert Gesamtwert
– Klinische Einschätzung
Gesamtwert Gesamtwert
Nicht spezifiziert
1 bis 4
Anzahl der vorhandenen Erkrankungen, meist ohne spezifische Wertung Gewichtete Wertung mit Werten von 0 bis 100
– CF: Anzahl der bestehenden Zustände – SF: Anzahl der bestehenden Symptome – Gesamtberechnung: 1,67× CF + SF Keine
Jedes bestehende Gesundheitsproblem wird in 4 Domänen bewertet: – Symptomebene – Komplikationsebene – Prognose ohne Behandlung – Behandelbarkeit (= Prognose ohne Behandlung) 2 Domänen: – CF mit 10 Zuständen – SF mit 6 kardialen Symptomen
0 bis 5
– Interview – Patientenakten – ICD-9-Kodierung Klinische Einschätzung
Keine
Interview
Nicht spezifiziert
ICED [49] DS
– Keine Komorbidität – Keine behindernde Komorbidität – Behindernde Komorbidität – 14 Krankheitskategorien
– 1 bis 5
FS Incalzi-Index [50]
– 10 Funktionelle Einschränkungen 52 Zustände
– 1 bis 3 Basiert auf RR für die Mortalität
Kaplan-Index [51]
Gefäß- oder keine Gefäßerkrankung
0 – nicht zwingende, leicht zu behandelnde oder keine Komorbidität 1 – leichte Dekompensation oder nicht bedrohlicher chronischer Zustand 2 – eingeschränkter Zustand oder potenziell lebensbedrohlicher chronischer Zustand 3 – kürzlich aufgetretene Dekompensation oder lebensbedrohlicher chronischer Zustand
Symptome, Befunde, Labortests – Ausmaß der Behinderung – Anamnese – Körperliche Untersuchung – Routinelaborwerte – EKG – Thoraxröntgenbild Klinische Information
Hallstrom-Index [47]
Hurwitz-Index [48]
Scoring-Paradigma mit Werten von 1 bis 4 Summe der Gewichte
Entsprechend dem schwersten Zustand; 2-mal Grad 2 entspricht Grad 3
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Leitthema Tab. 1 Instrumente zur Messung von Komorbiditäten. (Adaptiert nach de Groot [26]) (Fortsetzung) Instrument
Items
Wichtung
Benötigte Information
Wert
Liu-Index [52]
38 Zustände
Patientenakten
Summe der Gewichte
Shwartz-Index [53]
21 Zustände
0 – nicht vorhanden 5 – aktive Rehabilitation kontraindiziert Regressionsmodell zur Vorhersage der Kosten („regression coefficient from a model to predict costs”)
Patientenakten mit ICD-9-Kodierung
Summe der Gewichte
BOD“burden of disease”, CF“chronic factor”, CIRS Cumulative Illness Rating Scale, DS“disease severity” (Krankheitsschwere), DUSOI Duke Severity of Illness, ECG Elektrokardiogramm, FS“functional severity”, ICD-9 International Classification of Diseases, Version 9, ICED Index of Coexistent Disease, ICU Intensivstation, RR relatives Risiko, SF“symptom factor”.
tematischen Review [34] fanden sich im Wesentlichen drei Erkrankungscluster: F im ersten Cluster bestand eine Kombination von kardiovaskulären und metabolischen Erkrankungen, F im zweiten Cluster bestanden psychische Probleme und F der dritte Cluster bestand aus muskuloskeletalen Störungen. Das höchste Risiko für das Vorhandensein von Mehrfacherkrankungen bestand für die Diagnose einer Niereninsuffizienz und für das Übergewicht mit einem relativen Risiko von 25,5 bzw. 20,3. Interessant war, dass das relative Risiko bei der Diagnose „Demenz“ sehr niedrig war und in keinen der Cluster Eingang fand. Zur detaillierten Diskussion dieser Befunde dürfen wir auf die Literatur verweisen [33, 35]. Kürzlich wurde eine Studie aus Schottland publiziert, die aus verschiedenen Gründen besonderer Beachtung bedarf. Es handelt sich um eine nationale Studie, der eine repräsentative Datenbank aus dem allgemeinärztlichen Bereich mit über 1,7 Mio. Dateneinträgen zugrunde lag und die das Auftreten von mehr als 40 Erkrankungen bei allen Altersstufen untersuchte [36]. Eine Multimorbidität wurde bei dem Nachweis von mehr als zwei oder mehr Erkrankungen angenommen (. Abb. 1). Bei 23,2% der registrierten Personen waren zwei oder mehr Erkrankungen nachzuweisen. Obwohl die Prävalenz der Multimorbidität im Wesentlichen vom Alter abhängig war und bei den 65- bis 84-Jährigen bei 64,9% lag, zeigte sich auch bei den unter 65-Jährigen eine hohe Anzahl an multimorbiden Personen. In der Altersgruppe der 45- bis 64-Jährigen wurden bei 30,4% der Patienten und bei der Altersgruppe der 25- bis 44-Jährigen noch bei 11,3% zwei oder mehr Erkrankungen
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identifiziert. Interessant ist außerdem das Ergebnis, dass zwar die prozentuale Verteilung bei den betagten Altersgruppen höher lagen, die absoluten Zahlen jedoch für die jüngere Population höher war als für die ältere Population (210.500 vs. 194.996). Frauen (26,2%) hatten eine höhere Rate an Mehrfacherkrankungen als Männer (20,1%) und dies war durch alle Altersgruppen nachweisbar (. Abb. 2). Ein wichtiger krankheitsbestimmender Faktor in dieser Studie war der sozioökonomische Status: Das Auftreten von Mehrfacherkrankungen wurde 10 bis 15 Jahre früher in sozial armen Gegenden als in privilegierten Wohngegenden beobachtet (11,0% vs. 5,9%). Die Autoren folgerten, dass eine mehr ganzheitliche Versorgung von Patienten mit Multimorbidität notwendig wäre, während Patienten mit Komorbiditäten eher der Versorgung durch Spezialisten zugeführt werden sollten. Ein besonderes Augenmerk sollte auf Personen aus einkommensschwachen Schichten gelegt werden und das Problem der Multimorbidität sollte nicht nur als Problem des „älteren“ Menschen verstanden werden.
Patientenrelevante Zielparameter und Versorgung Die gesundheitsbezogene Lebensqualität ist ein wichtiger patientenrelevanter Zielparameter, der auch als primäres Outcome Eingang in klinische Interventionsstudien gefunden hat. Nahezu alle verfügbaren Studien zeigen, wie in systematischen Übersichtsartikeln dargestellt, unabhängig von dem verwendeten Instrument zur Lebensqualitätsmessung eine inverse Relation zwischen der Anzahl der medizinischen Diagnosen und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität [4, 37].
D Das Alter zeigt hierbei einen wesent-
lich kleineren Effekt als das Vorhandensein von Mehrfacherkrankungen. Mehrfacherkrankungen müssen daher als wesentlicher Prädiktor für die reduzierte (gesundheitsbezogene) Lebensqualität im Alter angesehen werden. Interessanterweise sind die Einschränkungen im Bereich der körperlichen Dimensionen dabei im Vergleich zu den psychischen Dimensionen der verschiedenen Instrumente deutlich stärker ausgeprägt [5]. Insbesondere Herzkreislauferkrankungen, Erkrankungen des Bewegungsapparates und die entsprechende Krankheitskombination spielen eine wichtige Rolle für das Ausmaß der Einschränkung der Lebensqualität. Es darf aber die Rolle der psychischen Komorbidität (z. B. Depression), die einen relevanten Einfluss sowohl auf psychische als auch physische Aspekte der gesundheitsbezogenen Lebensqualität besitzt, nicht unterschätzt werden. Der funktionelle Status einer Person stellt einen wichtigen Parameter für die Einzelperson dar, das Fehlen oder die Einschränkung resultiert in Pflegebedürftigkeit. Ähnlich wie bei der Lebensqualität steigt mit der Anzahl der Mehrfacherkrankungen das Ausmaß der Einschränkung. In der Arbeit von Marengoni et al. [6] fand sich eine Hazard Ratio mit über 6 im Vergleich zu Personen mit nur einer Erkrankung. Die adäquate medikamentöse Behandlung stellt insbesondere bei multimorbiden Patienten eine schwierige Aufgabe dar und führt nicht selten dazu, dass diese Personengruppe eine Vielzahl von Medikamenten und Wirkstoffen erhält, die oftmals nicht aufeinander abgestimmt sind. In einer Studie basierend auf Krankenkassendaten fanden sich bei bis zu 20% der
100 Fuchs et al.26 Hoffman et al.22 Marengoni et al.19 Menotti et al. (Finland)20 Menotti et al. (Netherlands)20 Menotti et al. (Italy)20 Nagel et al.21 Naughton et al.23
90 80
60
100 Britt et al.12
90
Fortin et al.13 Schellevis et al.15
80
Uijen und van de Lisdonk2
70 Prävalenz (%)
Prävalenz (%)
70
Newacheck et al.24 Rapoport et al.25 Verbrugge et al.27 Schram et al. (LASA)30 Schram et al. (Rotterdam)30 Schram et al. (Leiden)30 Cazale und Dumitru28 Loza et al.18 Partnership for Solutions29
50 40 30
Schram et al. (setting 1)30
60
Schram et al. (setting 2)30
50
van den Akker et al.1
40
Macleod et al.16 Kadam et al.14
30
20
20
10
10
Minas et al.17
0
0 0
10
20
a
30
40
50
60
Alter (Jahre)
70
80
90
0
100
10
20
b
30
40
50
60
70
80
90
100
Alter (Jahre)
Abb. 2 8 Prävalenzstudien zur Multimorbidität (≥2 Erkrankungen) a in der Allgemeinbevölkerung und b in der allgemeinärztlichen Versorgung. (Adaptiert nach [28])
Versicherten im Alter von 70 bis 99 Jahren 13 und mehr Wirkstoffe [38]. Mit jeder zusätzlichen Verordnung steigt das Risiko für Medikationsfehler und Arzneimittelinteraktionen und folglich auch die Gefahr für unerwünschte Arzneimittelwirkungen [39]. Als Probleme dieser Polypharmazie sind vor allem die Verträglichkeit sowie die belastenden Folgen für die Patienten anzusehen.
Fazit für die Praxis F Das Vorhandensein von Mehrfacherkrankungen stellt einen wichtigen, wenn nicht sogar den wichtigsten Faktor für den funktionellen Status, die soziale Teilhabe und eine selbstbestimmte Lebensführung und -planung des älteren Menschen dar. Entsprechend kann es zu einer kritischen Einschränkung alltagsrelevanter Körperfunktionen bis hin zur Gebrechlichkeit und Pflegebedürftigkeit führen. Die verfügbaren Daten zum Einfluss auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität lassen vermuten, dass das Alter des Patienten nicht den wesentlichen Faktor darstellt, sondern vornehmlich das Vorhandensein von Mehrfacherkrankungen für die Abnahme der empfundenen gesund-
heitsbezogenen Lebensqualität verantwortlich ist. F Wie die Studie von Barnett aber auch zeigen konnte, ist das Auftreten von Mehrfacherkrankungen nicht nur für die Behandlung des älteren Patienten von Relevanz, sondern auch bei Personen unter 65 Jahren häufig [36]. Die Autoren folgern, dass „our findings challenge the single-disease framework by which most healthcare, medical research and medical education is configured“. F Zum gegenwärtigen Zeitpunkt stehen nur wenige stringente und umfassende Ansätze zum Umgang mit multimorbiden Patienten zur Verfügung und nur wenige Arbeitsgruppen beschäftigen sich in Deutschland intensiv mit diesem Thema. Durch die Einrichtung eines Förderungsschwerpunktes im Jahre 2008 mit dem Titel „Gesundheit im Alter“ hat das Bundesministerium für Bildung und Forschung auf den dringenden und notwendigen Forschungs- und Versorgungsbedarf hingewiesen [2]. Im Mittelpunkt stehen Projekte zu Mehrfacherkrankungen und ihren Konsequenzen für die Alltagsbewältigung und Lebensqualität betroffener älterer Menschen. Weitere Fördermaß-
nahmen sind geplant, um die medizinische Versorgung und Pflege alter Menschen weiter zu verbessern und den Zustand der Multimorbidität besser verstehen zu können.
Korrespondenzadresse Prof. Dr. R. Dodel Klinik und Poliklinik für Neurologie, Philipps-Universität Marburg, Universitätsklinikum Gießen und Marburg Baldingerstr. 1, 35043 Marburg [email protected]
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. R. Dodel: dem Verlag liegt das Formular des ICMJE zu Interessenkonflikten vor. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
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