Heberer u. a.: Operative Behandlung von Colitis ulcerosa, M. Crohn und Divertikulitis
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Dtsch. med. Wschr. 101 (1976), 605-611 © Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Operative treatment of ulcerative colitis, Crohn's disease and diverticulitis
Operative Behandlung entzündlicher Dickdarmerkrankungen: Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, Divertikulitis* G. Heberer, K. Hoffmann und S. y. Bary Chirurgische Klinik der Universität München (Direktor: Prof. Dr. G. Heberer)
106 Kranke mit Colitis ulcerosa, 33 Patienten mit Colitis Crohn und 163 Patienten mit Divertikulitis wurden an den Universitätskliniken Köln und München operativ behandelt und nachuntersucht. Die Gesamtletalität belief sich bei der Colitis ulcerosa auf 24,50/o (n = 26), beim Morbus Crohn auf 6,1°/o (n = 2) und bei der Divertikulitis auf 16°/o 26). Bei der chirurgischen Therapie der Colitis ulcerosa sind die (n Möglichkeit der malignen Entartung und der Behandlungszeitpunkt, bei der Colitis Crohn die Kriterien der Rezidivprophylaxe zu berücksichtigen. Ob die Colitis Crohn als Präkanzerose anzusehen ist, bedarf noch der Klärung. Wie bei der Colitis ulcerosa, so ist auch bei der Divertikulitis der Zeitpunkt des operativen Eingriffes von vordringlicher Bedeutung. Wegen der Komplikationsmöglichkeiten und des zu hohen Operationsrisikos wird die Frühindikation bei der Divertikulitis empfohlen.
Operations and follow-up examinations were conducted on 106 patient with ulcerative colitis, 33 with colitis Crohn, and 163 with diverticulitis, at the University Clinics of Cologne and Munich. Overall mortality rates were 24.5°/o (n = 26), 6.1°/o (n = 2) and 16°/s (n = 26), respectively. In the surgical treatment of ulcerative colitis the possibility of malignant degeneration and, in the case of Crohn's disease, prevention of recurrences must be taken into consideration. Whether Crohn's disease is a precancerous condition remains to be clarified. Choosing the optimal time for operative intervention is as important in diverticulitis as in u!cerative colitis. Because of the possibility of complications and
the high risk of operation, early intervention is recommended for diverticulitis.
der chirurgischen Therapie entzündlicher Dick- Colitis-ulcerosa-Fälle zu erkennen. Denn die Krankheit darmerkrankungen stehen im Mittelpunkt der Dis- befällt in über 90% das Rektum und breitet sich kontiBei
kussion nach wie vor Fragen nach dem optimalen Ope-
rationszeitpunkt und nach der Art des Eingriffes im Hinblick auf Operationsrisiko und Spätergebnisse. Als Grundlage unserer Darlegungen dient die Analyse von Patienten der Chirurgischen Universitätskliniken Köln und München: 106 Kranke mit Colitis ulcerosa, 33 Patienten mit Colitis Crohn und 163 Patienten mit Divertikulitis.
nuierlich nach proximal aus. Die koloskopisch-bioptische Untersuchung hat bei der Colitis ulcerosa eine begrenzte Indikation. Sie leistet Gutes nach Abklingen der
akut entzündlichen Symptomatik, um Ausmaß und Schweregrad der Erkrankung festzustellen; sie ist aber mehr angezeigt bei den seltenen proximalen Formen und bei unklarer Diagnose, wie Strikturen oder Karzinomverdacht. Bei Rektumbefall kann endoskopischbioptisch ein Morbus Crohn leichter von einer Colitis
Colitis ulcerosa
ulcerosa differenziert werden.
Mit der Rekto-Sigmoidoskopie und Biopsie als einfachsten und risikoärmsten Verfahren sind über 90% aller
Die Operationsindikation bei Colitis-ulcerosa-Kranken sollte zunächst die Prognose berücksichtigen: Bei Erstmanifestation ist in etwa 90% mit Remissionen bei
* Professor Dr. C. Kaufmann zum 75. Geburtstag
einer Letalität von etwa 10 % zu rechnen, in der Verlauf s-
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Nr. 16, 16. April 1976, 101. Jg.
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prognose nach 20 jahren sogar von 30 bis 40%. Daraus und aus den Verlaufsformen leiten sich bei Versagen der konservativen Therapie die einzelnen Indikationen
Hartmann vorgenommen. Der postoperative Verlauf war komplikationslos. Bei dem jungverheirateten Patienten, der rektoskopisch weiterhin kontrolliert wird, steht der Zweiteingriff noch aus.
ab (11). Bei leichten Erkrankungen (etwa 60% der Kranken) stellt sich im allgemeinen keine operative Indikation. Sie sollte der internistischen Behandlung
Bei diesem Vorgehen als Alternative zum Turnbull-Ver-
vorbehalten bleiben. Dagegen liegen bei mittelschweren Erkrankungen (etwa 25%) elektive oder auch dringliche, bei schweren Verlaufsformen (etwa 15%) absolute Operationsindikationen vor. Absolute Indikationen bestehen bei toxischem Megakolon, therapieresistenter Blutung und Kolonperforation, dringliche Indikationen bei schweren Rezidivschüben, die in 4 bis 5 Tagen nicht zu beherrschen sind (12), und bei zunehmender Inanition und Intoxikation, elektive Indikationen bei fortschreitender Ausdehnung, Verkürzung der Remissionen, retardiertem Wachstum, Berufsgefährdung und aus Gründen der Karzinomprophylaxe. Im Kindesalter können folgende Indikationen empfohlen werden:
akuter Schub mit lebensbedrohlichem Zustand, keine Besserung bei intensiver Behandlung innerhalb von 4-5 Tagen, invalidisierende Symptome, die trotz korrekter Therapie mehr als ein Jahr bestehen bleiben, Teilinvalidisierung mit oder ohne Wachstumsstörungen (zum Beispiel Pubertät) nach 3 bis S Jahren, totale Proktokolitis mit zehnjährigem Verlauf (Karzinomrisiko). Die Wahl des operativen Verfahrens richtet sich nach der Ausdehnung der Kolitis, nach dem klinischen Verlauf und der individuellen Operabilität des Kranken. Bei Totalbefall von Rektum und Kolon ist nur die Prokto-
kolektomie mit endständigem Ileostoma die sicherste Methode zur Erzielung einer Heilung der Colitis ulcerosa. Eine Kolonteilresektion oder eine subtotale Kolektomie mit ileorektaler Anastomose sollte speziellen In-
dikationen vorbehalten bleiben. Danach können nicht nur gefährliche Rezidivschübe drohen, sondern auch eine spätere maligne Entartung belassener erkrankter Kolon- oder Rektumanteile. Beim toxischen Megakolon ist die primäre Proktokolektomie mit Ileostomie heute nicht mehr uneingeschränkt die Methode der Wahl (3, 19, 22, 23). Seit 1971 ist konkurrierend das zweizeitige
Verfahren nach Turnbull (27) hinzugetreten. Es wird zunächst eine doppelläufige Ileostomie sowie Kolostomie am Colon transversum, gegebenenfalls auch am Colon descendens angelegt, und erst in zweiter Sitzung schließt sich die Proktokolektomie an. Nach zunächst konservativer Therapie des toxischen Megakolons von nicht mehr als S Tagen hatten Turnbull und Mitarbeiter (28) mit diesem zweizeitigen Vorgehen bei 42 Patienten nur einen Todesfall zu beklagen.
fahren kann das Operationsrisiko ebenfalls verringert werden. In zweiter Sitzung kann dann elektiv die Rektumamputation angeschlossen oder in selteneren Fällen eine Ileo-Rektostomie vorgenommen werden. Nach einer Kolektomie ist stets an eine spätere Karzi-
nomentstehung in dem zurückgelassenen und erkrankten Rektumstumpf zu denken (13), worauf die folgende Beobachtung hinweist. Beispiel 2: 2sjähriger Patient mit siebenjähriger Anamnese einer Colitis ulcerosa. Im März 1963 wurde unter der Symptomatik einer fortschreitenden Colitis ulcerosa (Abbildung 2 a) eine Kolektomie mit Ileostomie unter Belassung des Rektumstumpfes vorgenommen. Wegen Berufstätigkeit im Ausland erfolgte 10 Jahre lang keine konservative Behandlung und keine endoskopische Kontrolle
des erkrankten Rektums. Nach rektalen Blutungen im Juli 1973 wurde ein ausgedehntes Adenokarzinom im Rektumstumpf nachgewiesen (Abbildung 2 b), wonach nur noch eine palliative Rektumamputation möglich war. Das Operationspräparat (Abbildung 2 e) zeigt die Ausmauerung des Darmlumens von Karzinomgewebe.
Mit einer malignen Entartung ist bei längerer Krankheitsdauer in zunehmendem Maße zu rechnen. Nach fünfjährigem Verlauf treten Karzinome selten, nach 25 Jahren aber bei über 40% der Kranken auf (10). Wir fanden unter 106 operierten Patienten bei 13 ein Kolitiskarzinom (12,3%). Darunter befindet sich eine 44jährige Patientin, bei der sich nach 20jähriger Kolitis-Anamnese
sogar ein dreifaches Adenokarzinom im Colon ascendens, Colon descendens und Rektum entwickelte. Bei den in der Mehrzahl stark entdifferenzierten anaplastischen Karzinomen liegt ein hoher Malignitätsgrad vor. Kann beim primären Kolonkarzinom eine durchschnitt-
liche Fünfjahres-Cberlebensrate von SO bis 60% zugrunde gelegt werden, so beträgt sie beim Kolitiskarzinom unter 20% (2). Solange die Karzinom-Frühdiagnostik bei der Colitis ulcerosa (17, 18, 29) noch keine zufriedenstellende Tref f-
sicherheit erbringen kann, gilt es in einzelnen Fällen sogar, das Risiko einer prophylaktischen Proktokolektomie (20) mit dem Entartungsrisiko des an Colitis ulcerosa (17, 18, 29) erkrankten Darmes sorgfältig abzuwägen. Im Sinne einer Präventivindikation ist dabei die Operationsindikation zur Diskussion zu stellen nach Kriterien wie 1. einer Anamnesedauer über 10 Jahre, 2. Totalbef all von Kolon und Rektum.
Eigene Erfahrungen
Die eigenen Erfahrungen gründen sich auf 106 operierte
Patienten (Tabelle 1). In früheren Jahren wurde eine Proktokolektomie nicht so häufig angewandt und selbst bei fortgeschrittener Verlaufsform palliativen Eingriffen
der Vorzug gegebeñ. Die günstigen Erfahrungen von Aylett (1) mit Kolektomie und ileorektaler Anastomose konservativer Behandlung einer Colitis ulcerosa. Im Oktober 1973 wurde eine siebentägige optimale internistische Behandlung eines können, wie auch bei anderen Autoren (26), nicht be-
Beispiel 1: 24jähriger Patient mit sechsjähriger Anamnese und
foudroyant aufgetretenen toxischen Megakolons durchgeführt (Abbildung j*) Wegen fortschreitender Intoxikation wurde eine Kolek-
tomie mit Ileostomie unter Belassung des Rektumstumpfes nach * Abbildungen 1-4 und 7 siehe Tafeln Seite 615-616
stätigt werden. Die Aufschlüsselung der Todesursachen bei 26 Patienten (Tabelle 2) weist eindeutig darauf hin,
daß die operative Indikation häufig zu spät gestellt wurde. Die Letalitätsrate betrug 24,5%. Eine Verbesse-
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rung dieser Ergebnisse ist daher nur durch eine zeitigere chirurgische Behandlung zu erzielen (7), wobei nur mit
der Proktokolektomie eine Heilung und gleichzeitig eine gezielte Karzinomprophylaxe erreicht werden kann (6). Dies beweisen auch unsere Ergebnisse bei 48 Eingriffen im elektiven Stadium mit nur einem Todesfall (elektive Letalität 2%). Tab. 1. Operationsverfahren bei Colitis ulcerosa Operation
°Io
Proktokolektomie
23
21,7
subtotale Kolektomie
26
24,5
Resektion und Anastomose
33
31,1
6
5,7
11
10,4
7
6,6
106
100,0
Rektumamputation Kolostomie Sonstige
.
Gesamt
Die postoperative Morbidität ist in erster Linie mit
607
Colitis ulcerosa sich jedoch fast immer rektal manifestiert (14, 15). Besondere Bedeutung verdienen innere Fisteln und perianale Erkrankungen, die in Gegenwart einer abdominellen Symptomatik und bei Fehlen einer Rektumbeteiligung fast als pathognomonisch für eine Colitis Crohn anzusehen sind (46). So traten perianale Erkrankungen bei 149 Patienten des St. Mark's Hospital in London in einem Drittel der Fälle bei Ileitis regionalis, aber bei zwei Drittel der Patienten mit totalem Kolon- und Rektum- bzw. distalem Rektum-Sigma-Befall auf (49, 51). Besondere Beachtung verdient auch die gegenwärtige
Diskussion um das Entartungsrisiko des Darmes beim Morbus Crohn. Weedon und Mitarbeiter (61) errechneten an 449 Patienten der Mayo Clinic im Vergleich zur Normalbevölkerung nach Zeitintervallen bis zu 46 Jahren eine 20mal größere Karzinomwahrscheinlichkeit beim Morbus Crbhn des Kolons. Verbindliche Aussagen über ein etwaiges malignes Potential des Morbus Crohn können jedoch noch nicht gemacht werden. Es ist auffällig, daß das Durchschnittsalter der Patienten mit primären Dünndarmkarzinomen SS Jahre, die Symptom-
dauer 14 Monate und die mittlere Uberlebensdauer
32 Monate beträgt, während sich beim Dünndarmkarzinom mit Morbus Crohn das Durchschnittsalter auf 49'/2 Jahre, die Symptomdauer auf 18 Jahre und die mittlere Überlebenszeit auf weniger als 11 Monate beläuft (50). Ein weiterer Hinweis auf wahrscheinliche Zusammenhänge zwischen Morbus Crohn und Karzideshalb besonders hingewiesen (13). Die Spätergebnisse nach Proktokolektomie beweisen nomentwicklung ist im Lokalisationsmuster zu suchen. Während das primäre Dünndarmkarzinom gewöhnlich (25), daß eine mit einer gewissen Invalidisierung einsolitär auftritt, sind Karzinome beim Morbus Crohn hergehende soziale Wiedereingliederung dieser Ileostoin einem unverhältnismäßig hohen Prozentsatz multimieträger (in 80 bis 90%) möglich und daß die Lebenserwartung der Patienten nicht nennenswert eingeschränkt fokal anzutreffen. Entsprechend dem Lokalisationsmuster des Morbus Crohn finden sich diese Karzinome ist. überwiegend in den distalen Dünndarmabschnitten des Tab. 2. Todesursachen bei 26 Patienten mit Colitis ulcerosa Jejunums und Ileums, was dem Verteilungsmuster pridem Ileostoma selbst in Zusammenhang zu bringen. Es muß daher betont werden, daß beim Anlegen dieses delikaten Darmausganges besondere Sorgfalt anzuwenden ist. Aüf die Problematik der prominenten Ileostomie und die Vorteile einer kontinenten Ileostomie nach Kock sei
Todesursachen Peritonitis
n 11
märer Dünndarmkarzinome konträr zuwiderläuft (59). Daraus ergibt sich, daß Durchschnittsalter, Symptom-
dauer, Uberlebensrate und identische Prädilektion der Lokalisation des Karzinoms mit Morbus Crohn sowie das von primären Dünndarmkarzinomen erheblich differierende Verteilungsmuster für einen karzinomprädisponierenden Charakter des Morbus Crohn sprechen.
Platzbauch
4
Herz-Kreislaufversagen
4
Lungenembolie
3
Leberversagen
2
werden.
lIeus
2
Während bei der Diagnostik einer Ileitis regionalis bzw. Ileocolitis Crohn allein schon das Röntgenbild Klarheit geben kann (52) und ein Coecumkarzinom
Gesamtietalität 24,5°/o elektive Letalität 2°/o
Morbus Crohn Die diagnostische Abgrenzung des Morbus Crohn des Dickdarms (Colitis regionalis, Colitis granulomatosa) von der Colitis ulcerosa (8, 32, 33, 40) ist für Prognose, operative Indikation und Behandlung von besonderer Bedeutung. Dabei gilt es, Unterschiede in der Ausbreitungsart, im früheren und späteren Verlauf und bei lokalen Komplikationen zu beachten (9, 41). Schon die einfache Rektoskopie kann erste Hinweise geben, da das Rektum bei der Colitis Crohn seltener beteiligt ist,. die
Eine weitere Klärung dieser Frage muß abgewartet
auch bei jüngeren Menschen stets auszuschließen ist, gewinnen bei einer isolierten Erkrankung des Dickdarms (Abbildung 3) endoskopisch-bioptische Untersuchungen an Bedeutung. Mit Hilfe der Koloskopie und Biopsie von Mucosa und Submucosa ist eine histologische Diagnose auch am Kolon heute in den meisten Fällen möglich.
Das Verteilungsmuster der Enterocolitis regionalis Crohn am Magen-Darm-Kanal wird im Schrifttum unterschiedlich angegeben (42, 45). In großen Studien, wie
von Goligher (37) an etwa 300 Patienten, war der Dünndarm zweimal häufiger befallen als Kolon und Rektum. Die Statistiken großer amerikanischer Kiini-
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Deutsche Medizinische Wochenschrift
ken (9, 43, 53) konnten diese Angaben bestätigen. Nach
eigenen Erfahrungen an 133 operierten Patienten war dagegen der Dünndarm in zwei Drittel der Fälle isoliert erkrankt, 27mal waren Ileum mit Colon ascendens, sechsmal Kolon bzw. Rektum isoliert befallen. Klinischer Verlauf und operative Indikationsstellung
sind beim Morbus Crohn des Dünn- und Dickdarms »Appendizitis« häufig zu beobachten (56, 60), ist an Kolon und Rektum bis auf toxische Dilatationen (38, 39) seIten. Da der Morbus Crohn des Dickdarms generell eine mildere Verlaufsform zeigt und vorzugsweise Patienten in höherem Alter erfaßt (63), sollte eine Indikation zur Darmresektion nicht nur wegen der altersbedingten Komplikationsrate, sondern nicht zuletzt
auch im Hinblick auf die postoperative Rezidivquote strenger gestellt werden (30, 31, 57, 62). Bei den Kranken von Goligher (12) war die kumulative Rezidivrate bei Erkrankung des Dünndarms doppelt so hoch wie bei hauptsächlichem oder ausschließlichem Befall des Dickdarms: Die Fünfjahres-Rezidivraten betrugen am
Dünndarm 40% und am Dickdarm 20%, die Zehnjahres-Rezidivraten 60% bzw. 30%. Kürzliche Analysen, wie von Fahrländer und Shalev (33), zeigen sogar schon 3 Jahre nach primärer Resektion bei Enterocolitis regionalis eine Rezidivquote von 60%. Rezidive können heute bei postoperativen endoskopischen Kontrollen an aphthoiden Veränderungen der Darmmucosa oder an einer Anastomosenstenose (Abbildung 4) gut erkannt werden. Das Auftreten solcher Rezidive kann auch durch ausgedehntere Resektionen oder gar durch eine Proktokolektomie nicht verhindert werden (35). Nach einer Proktokolektomie können Rezidive am vorher nicht beteiligten Dünndarm auftreten (44): Lockhart-Mummery (48)
fand nach Proktokolektomie ein Dünndarmrezidiv in 10% der Fälle, Korelitz und Mitarbeiter (43) gar bei 46% der Kranken; Steinberg und Mitarbeiter (58) beobachteten bei 25 von 64 Patienten mit Colitis Crohn nach Proktokolektomie mit Ileostomie nach über 10 Jahren ein Rezidiv am vorher nicht erkrankten Ileum. Auch für die ileorektale Anastomose stellte LockhartMummery (48) am St. Mark's Hospital in London eine Rezidivrate von 50% fest. Aus diesen Ergebnissen lassen sich für die operative Behandlung der Enterocolitis regionalis Crohn folgende Schlußfolgerungen ziehen: Die Operationsindikation sollte erst nach Versagen einer konsequenten konservativen Therapie gestellt werden. Bei der operativen Behandlung ist der Krankheitsherd durch Resektion und End-zu-End-Anastomose als Ileoascendostomie bzw. Ileotransversostomie zu eliminieren, verdickte Lymphknoten im benachbarten Mes-
Abb. S. Operationsverfahren bei Morbus Crohn.
Wurde in den dreißiger und vierziger Jahren mehr den Umgehungs- bzw. den Ausschaltungsverfahren der
Vorzug gegeben, so hat sich in den letzten 15 Jahren das Resektionsverfahren weitgehend durchgesetzt (Abbildung 5). Dabei folgt die Resektionsbehandlung auch
beim Morbus Crohn des Dickdarms den allgemeinen Richtlinien der Kolon- und Rektum-Chirurgie. Linksund rechtsseitige Hemikolektomien haben sich bei entsprechendem lokalisierten Befall besser bewährt als die totale Kolektomie mit Ileostomie (44). Tab. 3. Operationsverfahren bei 133 Patienten mit Colitis Crohn Operation Gastroenterostomie (± Vagotomie) Dünndarmresektion rechtsseitige Kolonresektion (Ileocoeco-, Ilioascendo-, Ileotransverso-, Ileodescendostomie) Proktokolektomie anteriore Resektion Probelaparotomie Anastomosenresektion Gesamt
Eingriffe
3
37
Letalität
--
87
10
4
--
1 1
-
17
3
150
13 (9,8°/o)
Eigene Erfahrungen
Unsere Erfahrungen mit der Enterocolitis regionalis Crohn gründen sich auf 150 Eingriffe an 133 Patienten, wobei in 33 Fällen Kolon und Rektum befallen waren.
Aus der Analyse der 150 Eingriffe geht hervor (Tabelle 3), daß im Gegensatz zur Colitis ulcerosa nur in Ausnahmefällen eine Proktokolektomie erforderlich war
und daß meist weniger radikalen Operationsverfahren der Vorzug gegeben wurde. Die Letalitätsrate betrug
9,8%. Bei 33 Eingriffen wegen Morbus Crohn des Kolons und Rektums mit 27 Kolon-Teilresektionen verloren wir zwei Patienten (6,1%). Die Enterocolitis regionalis Crohn, eine Erkrankung unbekannter Ursache, ist nur mit einer unzureichenden
enterium sind nach Möglichkeit mitzuentfernen. Das Resektionsausmaß sollte sich nach der sicht- und fühlbaren Befaligrenze orientieren und darf nicht zu ausgedehnt sein. Besonders bei multisegmentärem Befall im Wahrscheinlichkeit chirurgisch zu heilen und bedarf Dünn- und Dickdarm müssen makroskopisch gesund einer konsequenten internistischen Überwachung. Die erscheinende Resorptionsflächen erhalten sowie Blind- hohen postoperativen Rezidivquoten sind weniger der säcke und Strikturen vermieden werden. Operationstechnik als vielmehr der Aktivität und Pro-
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unterschiedlich (46). Eine akute Symptomatik des Morbus Crohn, am terminalen Ileum unter der Fehldiagnose
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gredienz der Grundkrankheit anzulasten. Jeder Entschluß zur chirurgischen Intervention sollte daher bei der Enterocolitis regionalis Crohn kritisch und in enger Kooperation mit einem erfahrenen Internisten geprüft werden.
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jedoch der Rückgang lokaler Beschwerden abgewartet werden und eine rückläufige Blutsenkungsreaktion mit normalisierten Leukozytenwerten anzeigen, daß der Entzündungsprozeß zur Ruhe gekommen ist. Die Problematik bei der Diagnostik und Therapie dieser Verlaufsformen zeigt folgender Fall.
Die Divertikelerkrankung
Beispiel 3: Nach vierjähriger Anamnese mit Schmerzen im mittleren
Die Trias der entzündlichen Dickdarmerkrankungen
Krankenhaus im Dezember 1974 appendektomiert. Dabei fand sich eine Abszeßhöhle im kleinen Becken, die drainiert wurde. Wegen einer sich entwickelnden Dünndarmfistel wurde im Dezember 1974
satz zur Colitis ulcerosa et granulomatosa ist sie Folge physiologischer »Altersfalten« des Kolons, der Divertikulose. Diese durch schlackenarme Kost vor allem in den westlichen Ländern vorkommende Darmverände. rung (79) ist per se keine Krankheit; ihre komplizierten Verlaufsformen können jedoch zu lebensbedrohlichen Zustandsbildern führen. Bis zu 40% aller Divertikel-
träger erleiden entzündliche Attacken, bei über der
das terminale Ileum reseziert. Histologisch konnté jedoch keine Ileitis terminalis nachgewiesen werden. Es bildete sich erneut postoperativ eine Fistel. Der bei uns durchgeführte Kolon-Kontrastein-
lauf (Abbildung 7) zeigte zwei äußere Fisteln im rechten Unterbauch sowie eine Verbindung vom Sigma zum Coecumkopf und Dünndarm. Nach Hemikolektomie rechts, Sigmaresektion, endständigem Anus praeter sigmoideus und Hartmann-Verschluß des Rek-
tums ist der Patient beschwerdefrei. Die Kontinuität soll später wiederhergestellt werden.
Hälfte entwickeln sich Komplikationen, und nur 10% davon bleiben nach schweren Rezidivanfällen völlig be-
Bei den bisher geschilderten Formen der Dickdarm-
schwerdefrei (65, 74).
die Grundkrankheit den Indikationsanlaß dar. Den in der Literatur angegebenen Zahlen der Schmerzattacken und hohen Rezidivraten steht die Feststellung gegenüber, daß nur jeder fünfte wegen einer Divertikulitis
divertikulitis stellt die jeweilige Komplikation und nicht
stationär aufgenommene Patient auch operiert wird (90). Durch die heutigen pathophysiologischen Erkenntnisse
ist erwiesen, daß selbst bei optimaler konservativer Therapie eine Divertikulitis nicht wieder zu einer Divertikulose restituiert werden kann. Bei einer frühzeitigen Operation können vielen Patienten eine leidvolie Ana-
mnese und die Risiken einer gefahrvollen Operation erspart werden. In den letzten Jahren wurden daher folgende Kriterien für die eiektive Frühindikation zur Abb. 6. Funktionelle Beziehung zwischen inkompletten und kompletten Divertikeln.
Diese auf große Serien gestützten Zahlen sind ein Beweis für die Progredienz der Divertikulitis, die ihre Erklärung in neuen pathophysiologischen Erkenntnissen
der letzten Jahre findet. Eine besondere Bedeutung kommt dabei den inkompletten Dickdarmdivertikeln zu. Es handelt sich um kleine, T-förmige Ausstülpungen der Dickdarmschleimhaut mit großer Entzündungsbe-
reitschaft, in deren Folge es zur Ausbildung reaktiven Narbengewebes kommt (Abbildung 6). Dies engt die
Hälse der benachbarten Divertikel ein und führt zu Retention und konsekutiver Entzündung (75, 84, 87). Die Divertikulose wird zur progredienten Divertikulitis unter » Schrittmacherfunktion « der inkompietten Divertikel.
primären Resektion (ohne Kolostomie) erstellt (72, 73);
sie gelten vor allem für Patienten unter 55 Jahren, da bei ihnen Häufigkeit und Intensität der Komplikationen zunehmen:
rezidivierende Schmerzattacken mit Fieber und Leukozytose (das irritable Kolon mit Schmerzen ohne Entzündungszeichen sollte nicht operiert werden [65]),
Erstanfall mit Perforation und lokaler Peritonitis (klinisch als palpable Walze im Unterbauch und mit Fieber in Erscheinung tretend, nicht älter als 6 Stunden. Bei der Inspektion des Situs muß möglicherweise die Indikation zu mehrzeitiger Operation gestellt werden), rezidivierende Schmerzattacken mit zunehmender Obstruktion (präoperative diagnostische Schwierigkeiten
zum Ausschluß eines Neoplasmas entstehen in etwa 20% der Fälle. Eine Koinzidenz von Divertikulitis und
Operation. Bei den hochakuten, lebensbedrohlichen For-
Karzinom und daraus resultierende operativ-prophylaktische Weiterungen sind jedoch nicht gegeben), rezidivierende Schmerzattacken mit Dysurie (häufig
men der Kolondivertikulitis mit Perforation, lieus oder massiver Blutung sind sich Internisten und Chirurgen
besteht nur eine geringe Entzündung im Bereich der Fistel),
über die absolute Operationsindikation einig. Diese
massive Blutung (nur etwa 30% der Patienten mit massiver Divertikelblutung müssen operiert werden. Das gilt besonders für diejenigen Fälle, in denen das gesamte Kolon von Divertikeln befallen ist). Die Blutungsquelle
In dieser Phase der Erkrankung stellt sich nicht die Frage »für und wider«, sondern »wann und welche«
Noteingriffe sind mit erschreckend hohen Letalitätsraten
von 25 bis 50% belastet (66, 67, 69, 74, 78, 86). Eine dringliche Operationsindikation ist bei gedeckter Perforation, Divertikulitistumor und Fistelbildung gegeben. In diesen Fällen mit meist längerer Vorgeschichte sollte
liegt häufig in den proximalen Kolonabschnitten (65, 77, 80, 81). Transfusionen von mehr ais 2000 ml am
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wird durch die Divertikulitis vervollständigt. Im Gegen-
Unterbauch wurde der 4Sjährige Patient in einem auswärtigen
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Tag der stationären Aufnahme und mehr als 1000 ml in den folgenden Tagen gelten als Limitierung der konservativen Therapie. Die nach diesen Kriterien erstellte elektive Frühindikation hat eine Letalitätsrate von O-3% (65, 76, 86, 89, 90).
Die operative Verfahrenswahl richtet sich nach dem Schweregrad der Infektion und dem Ausmaß der Kom-
plikation sowie auch nach Alter und Allgemeinzustand des Patienten. Nach Möglichkeit ist die einzeitige Resektion ohne Kolostomie anzustreben; sie soll jedoch keinesfalls auf Kosten eines überhöhten Risikos erzwun-
gen werden. Große Sorgfalt ist auf die präoperative Reinigung des Darmes und Vorbehandlung mit nicht resorbierbaren Antibiotika (Nebacetin®) zu legen. Daneben hat sich die präoperative Gabe von sogenannter Astronautenkost (Vivasorb®) bewährt. Diese schiackenfreie, bereits im Dünndarm resorbierte Sondennahrung wird 3 Tage vor der Operation verabreicht und so eine
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sein (74, 88). Zu erwähnen ist noch die Operation nach Hartmann, die sich vor allem bei massiven Blutungen, die eine subtotale Kolektomie erfordern, bewährt hat. Zu einem späteren Zeitpunkt kann die Kontinenz durch eine Ileosigmoidostomie bzw. Ileorektostomie wiederhergestellt werden (66, 67, 68, 81). Die einfache Obernähung eines perforierten Divertikels und die alleinige Drainage sind nicht ausreichend.
Ein konkurrierendes Operationsverfahren zur Frühresektion stellt die von Reilly angegebene longitudinale Myotomie dar. Die Indikation war zunächst auf ältere, risikoreiche Patienten mit langer Anamnese beschränkt. Sie wurde inzwischen auch bei Fistelerkrankungen als Zweiteingriff nach primär angelegter entlastender Kolostomie, bei Perforation 4 Wochen später und als »Rezi-
divprophylaxe« proximal und distal der Anastomose nach Resektion ausgeweitet. Als Hauptkomplikationen
wurden Perforation und Passagestörungen mit Diarrhoen beobachtet. Bei 85 von Reilly und Smith (85) vollbilanzierte Nahrung garantiert. Postoperativ läßt durchgeführten Myotomien betrug die Gesamtletalität sich damit die Phase der parenteralen Ernährung ver- 4,7%. Wir haben bisher die Reillysche Myotomie nicht angewandt, zumal überzeugende Spätergebnisse noch kürzen. Der Erfolg der Resektionstherapie hängt im wesent- nicht vorliegen. lichen von der Beachtung folgender Richtlinien ab:
Die Resektion schließt distal den sogenannten
unkomplizierte Divertikuljtjs
rektosigmoidalen Sphinkter mit ein. Der proximale Resektionsrand wird durch die ent-
zündlichen Veränderungen bestimmt und nicht durch den Divertikelbefall. Die Länge des Resektats beträgt im Durchschnitt 20 bis 25 cm (86).
Die Anastomose sollte stets durch End-zu-EndTechnik ein- oder zweireihig mit resorbierbarem Nahtmaterial erstellt werden. Eine spannungsfreie Anastomose wird durch Mobilisation der linken Kolonflexur erreicht. S. Der Situs muß ausreichend drainiert werden.
Blutung
35
Ii
P]i
Fistel
2OI3
Stenose,l leus
Perforation
59
15
gesamt(nS163)
(n26) letal Abb. 8. Indikationen und Ergebnisse bei Kolondivertikulitis.
Bei erhöhtem Risiko muß die Anastomose durch Eigene Erfahrungen einen Anus praeter transversalis entlastet werden. Die Bei 163 Eingriffen handelte es sich um 35 unkomplitechnisch leichter anzulegende Coecostomie garantiert nicht die vollständige Ableitung des Stuhlstromes und
zierte und 128 komplizierte Divertikulitiden (Abbildung 8). Die Gesamtietalität betrug mit 26 Todesfällen 16%.
ist daher problematisch. Bei risikobelasteten Patienten mit schweren örtlichen Komplikationen ist die mehrzeitige Operation angezeigt. Bei alleiniger Anlage eines Anus praeter gehen die ent-
Die Letalitätsrate war bei den unkomplizierten mit
zündlichen Prozesse im distalen Kolon häufig weiter. Die Zurückverlagerung ohne kurative Resektion kann zu Exazerbationen der Entzündung führen, die eine erneute Anlage eines Anus praeter erfordert. Das Schioffersche dreizeitige Vorgehen mit zunächst kompletter Stuhlableitung durch Transversum-Kolostomie und örtlicher Drainage ist nach wie vor das risikoärmste Verfahren und läßt nach 4 bis 6 Monaten eine Resektion unter wesentlich günstigeren Bedingungen zu. Colcock (65)
erreichte damit bei 57 Kranken mit zum Teil
hohem Risiko eine Letalität von 0%. Diese Ergebnisse konnten von Deucher und Mitarbeitern (66) sowie Hollender und Mitarbeitern (74) bestätigt werden. Bei schwerer, generalisierter Peritonitis kann die Exteriorisation mit nachfolgender Resektion unumgänglich
2,9% gegenüber 19,5% der komplizierten Divertikulitiden signifikant niedriger. Die höchste Letalitätsrate lag bei der Gruppe der Perforationen, in der jeder vierte Patient starb. Dagegen hatten wir bei den letzten 46 an der Münchener Klinik durchgeführten primären Resektionen ohne Kolostomje mit einem Todesfall eine Letalität von 2,2%. Ein Operationsrisiko unter 3% ist unseres Erachtens eine der entscheidenden Voraussetzungen für die Forderung nach frühzeitiger Resektion. Literatur Colitis ulcerosa Aylett, St. O. Delayed ileorectal anastomosis in the surgery of ulcerative colitis. Brit. J. Surg. 57 (1970), 812. Bargen, J. A., R. P. Gage: Carcinoma and ulcerative colitis: prognosis. Gastroenterology 39 (1960), 385.
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Prof. Dr. G. Heberer, Dr. K. Hoffmann, Dr. S. y. Bary Chirurgische Klinik der Universität 8000 München 2, Nußbaumstr. 20
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Nr. 16, 16. April 1976, 101. 3g.
6i 5 Zur Arbeit Heberer u. a. (Seite 605-611)
Abb. 2 a. Kolon-Kontrasreinlauf: fortschreitende Colitis ulcerosa
Abb. 1. Sechsjährige Anamnese einer Colitis ulcerosa bei einem 24jährigen Patienten. Toxisches Megakolon.
bei einem 2Sjährigen Patienten, subrotale Kolcktomie mit Ileostomie nach Hartmann.
C
Abb. 2 h. Kontrasteinlauf: Nachweis eines Tumors im belassenen Rektumstumpf. Rek tumcxstirpation.
Abb. 2 e. Operationspriiparat mit Adenokarzinom stumpfes.
Abb. 3. Verdächtiger Bezirk ini Colon transversum einer Ssjährigen Patientin. Histologie: Morbus Crohn des Kolon. Konservative Weiterbehandlung.
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Operative Behandlung entzündlicher Dickdarmerkrankungen: Colitis ulcerosa, Morhus Crohn, Divertikulitis
6i6 Zur Arbeit Heberer u. a. (Seite 605-611)
Abb. 4. Morbus Crohu, bei der jetzt 62jährigen Patientin erstmals nur 47 Jab ren aufgetreten, seitdem mehrmalige Diinndurm resekrioneu wegen Rezidiven, crneute Anastomosenresekrion hei Subileus.
Abb. 7. Perforierte Sigmadivcrrikulitis bei einem 45jährigen Pzrienreu. Fisteln u Coecumkopf, Ilcunu und Haut.
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Operative Behandlung entziindlicher Dickdarrnerkrankungen: Colitis ulcerosa, Morbus Crolin, Divertikulitis
605
Dtsch. med. Wschr. 101 (1976), 605-611 © Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Operative treatment of ulcerative colitis, Crohn's disease and diverticulitis
Operative Behandlung entzündlicher Dickdarmerkrankungen: Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, Divertikulitis* G. Heberer, K. Hoffmann und S. y. Bary Chirurgische Klinik der Universität München (Direktor: Prof. Dr. G. Heberer)
106 Kranke mit Colitis ulcerosa, 33 Patienten mit Colitis Crohn und 163 Patienten mit Divertikulitis wurden an den Universitätskliniken Köln und München operativ behandelt und nachuntersucht. Die Gesamtletalität belief sich bei der Colitis ulcerosa auf 24,50/o (n = 26), beim Morbus Crohn auf 6,1°/o (n = 2) und bei der Divertikulitis auf 16°/o 26). Bei der chirurgischen Therapie der Colitis ulcerosa sind die (n Möglichkeit der malignen Entartung und der Behandlungszeitpunkt, bei der Colitis Crohn die Kriterien der Rezidivprophylaxe zu berücksichtigen. Ob die Colitis Crohn als Präkanzerose anzusehen ist, bedarf noch der Klärung. Wie bei der Colitis ulcerosa, so ist auch bei der Divertikulitis der Zeitpunkt des operativen Eingriffes von vordringlicher Bedeutung. Wegen der Komplikationsmöglichkeiten und des zu hohen Operationsrisikos wird die Frühindikation bei der Divertikulitis empfohlen.
Operations and follow-up examinations were conducted on 106 patient with ulcerative colitis, 33 with colitis Crohn, and 163 with diverticulitis, at the University Clinics of Cologne and Munich. Overall mortality rates were 24.5°/o (n = 26), 6.1°/o (n = 2) and 16°/s (n = 26), respectively. In the surgical treatment of ulcerative colitis the possibility of malignant degeneration and, in the case of Crohn's disease, prevention of recurrences must be taken into consideration. Whether Crohn's disease is a precancerous condition remains to be clarified. Choosing the optimal time for operative intervention is as important in diverticulitis as in u!cerative colitis. Because of the possibility of complications and
the high risk of operation, early intervention is recommended for diverticulitis.
der chirurgischen Therapie entzündlicher Dick- Colitis-ulcerosa-Fälle zu erkennen. Denn die Krankheit darmerkrankungen stehen im Mittelpunkt der Dis- befällt in über 90% das Rektum und breitet sich kontiBei
kussion nach wie vor Fragen nach dem optimalen Ope-
rationszeitpunkt und nach der Art des Eingriffes im Hinblick auf Operationsrisiko und Spätergebnisse. Als Grundlage unserer Darlegungen dient die Analyse von Patienten der Chirurgischen Universitätskliniken Köln und München: 106 Kranke mit Colitis ulcerosa, 33 Patienten mit Colitis Crohn und 163 Patienten mit Divertikulitis.
nuierlich nach proximal aus. Die koloskopisch-bioptische Untersuchung hat bei der Colitis ulcerosa eine begrenzte Indikation. Sie leistet Gutes nach Abklingen der
akut entzündlichen Symptomatik, um Ausmaß und Schweregrad der Erkrankung festzustellen; sie ist aber mehr angezeigt bei den seltenen proximalen Formen und bei unklarer Diagnose, wie Strikturen oder Karzinomverdacht. Bei Rektumbefall kann endoskopischbioptisch ein Morbus Crohn leichter von einer Colitis
Colitis ulcerosa
ulcerosa differenziert werden.
Mit der Rekto-Sigmoidoskopie und Biopsie als einfachsten und risikoärmsten Verfahren sind über 90% aller
Die Operationsindikation bei Colitis-ulcerosa-Kranken sollte zunächst die Prognose berücksichtigen: Bei Erstmanifestation ist in etwa 90% mit Remissionen bei
* Professor Dr. C. Kaufmann zum 75. Geburtstag
einer Letalität von etwa 10 % zu rechnen, in der Verlauf s-
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Nr. 16, 16. April 1976, 101. Jg.
Heberer u. a.: Operative Behandlung von Colitis ulcerosa, M. Crohn und Divertikulitis
Deutsche Medizinische Wochenschrift
prognose nach 20 jahren sogar von 30 bis 40%. Daraus und aus den Verlaufsformen leiten sich bei Versagen der konservativen Therapie die einzelnen Indikationen
Hartmann vorgenommen. Der postoperative Verlauf war komplikationslos. Bei dem jungverheirateten Patienten, der rektoskopisch weiterhin kontrolliert wird, steht der Zweiteingriff noch aus.
ab (11). Bei leichten Erkrankungen (etwa 60% der Kranken) stellt sich im allgemeinen keine operative Indikation. Sie sollte der internistischen Behandlung
Bei diesem Vorgehen als Alternative zum Turnbull-Ver-
vorbehalten bleiben. Dagegen liegen bei mittelschweren Erkrankungen (etwa 25%) elektive oder auch dringliche, bei schweren Verlaufsformen (etwa 15%) absolute Operationsindikationen vor. Absolute Indikationen bestehen bei toxischem Megakolon, therapieresistenter Blutung und Kolonperforation, dringliche Indikationen bei schweren Rezidivschüben, die in 4 bis 5 Tagen nicht zu beherrschen sind (12), und bei zunehmender Inanition und Intoxikation, elektive Indikationen bei fortschreitender Ausdehnung, Verkürzung der Remissionen, retardiertem Wachstum, Berufsgefährdung und aus Gründen der Karzinomprophylaxe. Im Kindesalter können folgende Indikationen empfohlen werden:
akuter Schub mit lebensbedrohlichem Zustand, keine Besserung bei intensiver Behandlung innerhalb von 4-5 Tagen, invalidisierende Symptome, die trotz korrekter Therapie mehr als ein Jahr bestehen bleiben, Teilinvalidisierung mit oder ohne Wachstumsstörungen (zum Beispiel Pubertät) nach 3 bis S Jahren, totale Proktokolitis mit zehnjährigem Verlauf (Karzinomrisiko). Die Wahl des operativen Verfahrens richtet sich nach der Ausdehnung der Kolitis, nach dem klinischen Verlauf und der individuellen Operabilität des Kranken. Bei Totalbefall von Rektum und Kolon ist nur die Prokto-
kolektomie mit endständigem Ileostoma die sicherste Methode zur Erzielung einer Heilung der Colitis ulcerosa. Eine Kolonteilresektion oder eine subtotale Kolektomie mit ileorektaler Anastomose sollte speziellen In-
dikationen vorbehalten bleiben. Danach können nicht nur gefährliche Rezidivschübe drohen, sondern auch eine spätere maligne Entartung belassener erkrankter Kolon- oder Rektumanteile. Beim toxischen Megakolon ist die primäre Proktokolektomie mit Ileostomie heute nicht mehr uneingeschränkt die Methode der Wahl (3, 19, 22, 23). Seit 1971 ist konkurrierend das zweizeitige
Verfahren nach Turnbull (27) hinzugetreten. Es wird zunächst eine doppelläufige Ileostomie sowie Kolostomie am Colon transversum, gegebenenfalls auch am Colon descendens angelegt, und erst in zweiter Sitzung schließt sich die Proktokolektomie an. Nach zunächst konservativer Therapie des toxischen Megakolons von nicht mehr als S Tagen hatten Turnbull und Mitarbeiter (28) mit diesem zweizeitigen Vorgehen bei 42 Patienten nur einen Todesfall zu beklagen.
fahren kann das Operationsrisiko ebenfalls verringert werden. In zweiter Sitzung kann dann elektiv die Rektumamputation angeschlossen oder in selteneren Fällen eine Ileo-Rektostomie vorgenommen werden. Nach einer Kolektomie ist stets an eine spätere Karzi-
nomentstehung in dem zurückgelassenen und erkrankten Rektumstumpf zu denken (13), worauf die folgende Beobachtung hinweist. Beispiel 2: 2sjähriger Patient mit siebenjähriger Anamnese einer Colitis ulcerosa. Im März 1963 wurde unter der Symptomatik einer fortschreitenden Colitis ulcerosa (Abbildung 2 a) eine Kolektomie mit Ileostomie unter Belassung des Rektumstumpfes vorgenommen. Wegen Berufstätigkeit im Ausland erfolgte 10 Jahre lang keine konservative Behandlung und keine endoskopische Kontrolle
des erkrankten Rektums. Nach rektalen Blutungen im Juli 1973 wurde ein ausgedehntes Adenokarzinom im Rektumstumpf nachgewiesen (Abbildung 2 b), wonach nur noch eine palliative Rektumamputation möglich war. Das Operationspräparat (Abbildung 2 e) zeigt die Ausmauerung des Darmlumens von Karzinomgewebe.
Mit einer malignen Entartung ist bei längerer Krankheitsdauer in zunehmendem Maße zu rechnen. Nach fünfjährigem Verlauf treten Karzinome selten, nach 25 Jahren aber bei über 40% der Kranken auf (10). Wir fanden unter 106 operierten Patienten bei 13 ein Kolitiskarzinom (12,3%). Darunter befindet sich eine 44jährige Patientin, bei der sich nach 20jähriger Kolitis-Anamnese
sogar ein dreifaches Adenokarzinom im Colon ascendens, Colon descendens und Rektum entwickelte. Bei den in der Mehrzahl stark entdifferenzierten anaplastischen Karzinomen liegt ein hoher Malignitätsgrad vor. Kann beim primären Kolonkarzinom eine durchschnitt-
liche Fünfjahres-Cberlebensrate von SO bis 60% zugrunde gelegt werden, so beträgt sie beim Kolitiskarzinom unter 20% (2). Solange die Karzinom-Frühdiagnostik bei der Colitis ulcerosa (17, 18, 29) noch keine zufriedenstellende Tref f-
sicherheit erbringen kann, gilt es in einzelnen Fällen sogar, das Risiko einer prophylaktischen Proktokolektomie (20) mit dem Entartungsrisiko des an Colitis ulcerosa (17, 18, 29) erkrankten Darmes sorgfältig abzuwägen. Im Sinne einer Präventivindikation ist dabei die Operationsindikation zur Diskussion zu stellen nach Kriterien wie 1. einer Anamnesedauer über 10 Jahre, 2. Totalbef all von Kolon und Rektum.
Eigene Erfahrungen
Die eigenen Erfahrungen gründen sich auf 106 operierte
Patienten (Tabelle 1). In früheren Jahren wurde eine Proktokolektomie nicht so häufig angewandt und selbst bei fortgeschrittener Verlaufsform palliativen Eingriffen
der Vorzug gegebeñ. Die günstigen Erfahrungen von Aylett (1) mit Kolektomie und ileorektaler Anastomose konservativer Behandlung einer Colitis ulcerosa. Im Oktober 1973 wurde eine siebentägige optimale internistische Behandlung eines können, wie auch bei anderen Autoren (26), nicht be-
Beispiel 1: 24jähriger Patient mit sechsjähriger Anamnese und
foudroyant aufgetretenen toxischen Megakolons durchgeführt (Abbildung j*) Wegen fortschreitender Intoxikation wurde eine Kolek-
tomie mit Ileostomie unter Belassung des Rektumstumpfes nach * Abbildungen 1-4 und 7 siehe Tafeln Seite 615-616
stätigt werden. Die Aufschlüsselung der Todesursachen bei 26 Patienten (Tabelle 2) weist eindeutig darauf hin,
daß die operative Indikation häufig zu spät gestellt wurde. Die Letalitätsrate betrug 24,5%. Eine Verbesse-
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Heberer u. a.: Operative Behandlung von Colitis ulcerosa, M. Crohn und Divertikulitis
rung dieser Ergebnisse ist daher nur durch eine zeitigere chirurgische Behandlung zu erzielen (7), wobei nur mit
der Proktokolektomie eine Heilung und gleichzeitig eine gezielte Karzinomprophylaxe erreicht werden kann (6). Dies beweisen auch unsere Ergebnisse bei 48 Eingriffen im elektiven Stadium mit nur einem Todesfall (elektive Letalität 2%). Tab. 1. Operationsverfahren bei Colitis ulcerosa Operation
°Io
Proktokolektomie
23
21,7
subtotale Kolektomie
26
24,5
Resektion und Anastomose
33
31,1
6
5,7
11
10,4
7
6,6
106
100,0
Rektumamputation Kolostomie Sonstige
.
Gesamt
Die postoperative Morbidität ist in erster Linie mit
607
Colitis ulcerosa sich jedoch fast immer rektal manifestiert (14, 15). Besondere Bedeutung verdienen innere Fisteln und perianale Erkrankungen, die in Gegenwart einer abdominellen Symptomatik und bei Fehlen einer Rektumbeteiligung fast als pathognomonisch für eine Colitis Crohn anzusehen sind (46). So traten perianale Erkrankungen bei 149 Patienten des St. Mark's Hospital in London in einem Drittel der Fälle bei Ileitis regionalis, aber bei zwei Drittel der Patienten mit totalem Kolon- und Rektum- bzw. distalem Rektum-Sigma-Befall auf (49, 51). Besondere Beachtung verdient auch die gegenwärtige
Diskussion um das Entartungsrisiko des Darmes beim Morbus Crohn. Weedon und Mitarbeiter (61) errechneten an 449 Patienten der Mayo Clinic im Vergleich zur Normalbevölkerung nach Zeitintervallen bis zu 46 Jahren eine 20mal größere Karzinomwahrscheinlichkeit beim Morbus Crbhn des Kolons. Verbindliche Aussagen über ein etwaiges malignes Potential des Morbus Crohn können jedoch noch nicht gemacht werden. Es ist auffällig, daß das Durchschnittsalter der Patienten mit primären Dünndarmkarzinomen SS Jahre, die Symptom-
dauer 14 Monate und die mittlere Uberlebensdauer
32 Monate beträgt, während sich beim Dünndarmkarzinom mit Morbus Crohn das Durchschnittsalter auf 49'/2 Jahre, die Symptomdauer auf 18 Jahre und die mittlere Überlebenszeit auf weniger als 11 Monate beläuft (50). Ein weiterer Hinweis auf wahrscheinliche Zusammenhänge zwischen Morbus Crohn und Karzideshalb besonders hingewiesen (13). Die Spätergebnisse nach Proktokolektomie beweisen nomentwicklung ist im Lokalisationsmuster zu suchen. Während das primäre Dünndarmkarzinom gewöhnlich (25), daß eine mit einer gewissen Invalidisierung einsolitär auftritt, sind Karzinome beim Morbus Crohn hergehende soziale Wiedereingliederung dieser Ileostoin einem unverhältnismäßig hohen Prozentsatz multimieträger (in 80 bis 90%) möglich und daß die Lebenserwartung der Patienten nicht nennenswert eingeschränkt fokal anzutreffen. Entsprechend dem Lokalisationsmuster des Morbus Crohn finden sich diese Karzinome ist. überwiegend in den distalen Dünndarmabschnitten des Tab. 2. Todesursachen bei 26 Patienten mit Colitis ulcerosa Jejunums und Ileums, was dem Verteilungsmuster pridem Ileostoma selbst in Zusammenhang zu bringen. Es muß daher betont werden, daß beim Anlegen dieses delikaten Darmausganges besondere Sorgfalt anzuwenden ist. Aüf die Problematik der prominenten Ileostomie und die Vorteile einer kontinenten Ileostomie nach Kock sei
Todesursachen Peritonitis
n 11
märer Dünndarmkarzinome konträr zuwiderläuft (59). Daraus ergibt sich, daß Durchschnittsalter, Symptom-
dauer, Uberlebensrate und identische Prädilektion der Lokalisation des Karzinoms mit Morbus Crohn sowie das von primären Dünndarmkarzinomen erheblich differierende Verteilungsmuster für einen karzinomprädisponierenden Charakter des Morbus Crohn sprechen.
Platzbauch
4
Herz-Kreislaufversagen
4
Lungenembolie
3
Leberversagen
2
werden.
lIeus
2
Während bei der Diagnostik einer Ileitis regionalis bzw. Ileocolitis Crohn allein schon das Röntgenbild Klarheit geben kann (52) und ein Coecumkarzinom
Gesamtietalität 24,5°/o elektive Letalität 2°/o
Morbus Crohn Die diagnostische Abgrenzung des Morbus Crohn des Dickdarms (Colitis regionalis, Colitis granulomatosa) von der Colitis ulcerosa (8, 32, 33, 40) ist für Prognose, operative Indikation und Behandlung von besonderer Bedeutung. Dabei gilt es, Unterschiede in der Ausbreitungsart, im früheren und späteren Verlauf und bei lokalen Komplikationen zu beachten (9, 41). Schon die einfache Rektoskopie kann erste Hinweise geben, da das Rektum bei der Colitis Crohn seltener beteiligt ist,. die
Eine weitere Klärung dieser Frage muß abgewartet
auch bei jüngeren Menschen stets auszuschließen ist, gewinnen bei einer isolierten Erkrankung des Dickdarms (Abbildung 3) endoskopisch-bioptische Untersuchungen an Bedeutung. Mit Hilfe der Koloskopie und Biopsie von Mucosa und Submucosa ist eine histologische Diagnose auch am Kolon heute in den meisten Fällen möglich.
Das Verteilungsmuster der Enterocolitis regionalis Crohn am Magen-Darm-Kanal wird im Schrifttum unterschiedlich angegeben (42, 45). In großen Studien, wie
von Goligher (37) an etwa 300 Patienten, war der Dünndarm zweimal häufiger befallen als Kolon und Rektum. Die Statistiken großer amerikanischer Kiini-
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Nr. 16, 16 April 1976, 101. Jg.
6o 8
Heberer u. a.: Operative Behandlung von Colitis ulcerosa, M. Crohn und Divertikulitis
Deutsche Medizinische Wochenschrift
ken (9, 43, 53) konnten diese Angaben bestätigen. Nach
eigenen Erfahrungen an 133 operierten Patienten war dagegen der Dünndarm in zwei Drittel der Fälle isoliert erkrankt, 27mal waren Ileum mit Colon ascendens, sechsmal Kolon bzw. Rektum isoliert befallen. Klinischer Verlauf und operative Indikationsstellung
sind beim Morbus Crohn des Dünn- und Dickdarms »Appendizitis« häufig zu beobachten (56, 60), ist an Kolon und Rektum bis auf toxische Dilatationen (38, 39) seIten. Da der Morbus Crohn des Dickdarms generell eine mildere Verlaufsform zeigt und vorzugsweise Patienten in höherem Alter erfaßt (63), sollte eine Indikation zur Darmresektion nicht nur wegen der altersbedingten Komplikationsrate, sondern nicht zuletzt
auch im Hinblick auf die postoperative Rezidivquote strenger gestellt werden (30, 31, 57, 62). Bei den Kranken von Goligher (12) war die kumulative Rezidivrate bei Erkrankung des Dünndarms doppelt so hoch wie bei hauptsächlichem oder ausschließlichem Befall des Dickdarms: Die Fünfjahres-Rezidivraten betrugen am
Dünndarm 40% und am Dickdarm 20%, die Zehnjahres-Rezidivraten 60% bzw. 30%. Kürzliche Analysen, wie von Fahrländer und Shalev (33), zeigen sogar schon 3 Jahre nach primärer Resektion bei Enterocolitis regionalis eine Rezidivquote von 60%. Rezidive können heute bei postoperativen endoskopischen Kontrollen an aphthoiden Veränderungen der Darmmucosa oder an einer Anastomosenstenose (Abbildung 4) gut erkannt werden. Das Auftreten solcher Rezidive kann auch durch ausgedehntere Resektionen oder gar durch eine Proktokolektomie nicht verhindert werden (35). Nach einer Proktokolektomie können Rezidive am vorher nicht beteiligten Dünndarm auftreten (44): Lockhart-Mummery (48)
fand nach Proktokolektomie ein Dünndarmrezidiv in 10% der Fälle, Korelitz und Mitarbeiter (43) gar bei 46% der Kranken; Steinberg und Mitarbeiter (58) beobachteten bei 25 von 64 Patienten mit Colitis Crohn nach Proktokolektomie mit Ileostomie nach über 10 Jahren ein Rezidiv am vorher nicht erkrankten Ileum. Auch für die ileorektale Anastomose stellte LockhartMummery (48) am St. Mark's Hospital in London eine Rezidivrate von 50% fest. Aus diesen Ergebnissen lassen sich für die operative Behandlung der Enterocolitis regionalis Crohn folgende Schlußfolgerungen ziehen: Die Operationsindikation sollte erst nach Versagen einer konsequenten konservativen Therapie gestellt werden. Bei der operativen Behandlung ist der Krankheitsherd durch Resektion und End-zu-End-Anastomose als Ileoascendostomie bzw. Ileotransversostomie zu eliminieren, verdickte Lymphknoten im benachbarten Mes-
Abb. S. Operationsverfahren bei Morbus Crohn.
Wurde in den dreißiger und vierziger Jahren mehr den Umgehungs- bzw. den Ausschaltungsverfahren der
Vorzug gegeben, so hat sich in den letzten 15 Jahren das Resektionsverfahren weitgehend durchgesetzt (Abbildung 5). Dabei folgt die Resektionsbehandlung auch
beim Morbus Crohn des Dickdarms den allgemeinen Richtlinien der Kolon- und Rektum-Chirurgie. Linksund rechtsseitige Hemikolektomien haben sich bei entsprechendem lokalisierten Befall besser bewährt als die totale Kolektomie mit Ileostomie (44). Tab. 3. Operationsverfahren bei 133 Patienten mit Colitis Crohn Operation Gastroenterostomie (± Vagotomie) Dünndarmresektion rechtsseitige Kolonresektion (Ileocoeco-, Ilioascendo-, Ileotransverso-, Ileodescendostomie) Proktokolektomie anteriore Resektion Probelaparotomie Anastomosenresektion Gesamt
Eingriffe
3
37
Letalität
--
87
10
4
--
1 1
-
17
3
150
13 (9,8°/o)
Eigene Erfahrungen
Unsere Erfahrungen mit der Enterocolitis regionalis Crohn gründen sich auf 150 Eingriffe an 133 Patienten, wobei in 33 Fällen Kolon und Rektum befallen waren.
Aus der Analyse der 150 Eingriffe geht hervor (Tabelle 3), daß im Gegensatz zur Colitis ulcerosa nur in Ausnahmefällen eine Proktokolektomie erforderlich war
und daß meist weniger radikalen Operationsverfahren der Vorzug gegeben wurde. Die Letalitätsrate betrug
9,8%. Bei 33 Eingriffen wegen Morbus Crohn des Kolons und Rektums mit 27 Kolon-Teilresektionen verloren wir zwei Patienten (6,1%). Die Enterocolitis regionalis Crohn, eine Erkrankung unbekannter Ursache, ist nur mit einer unzureichenden
enterium sind nach Möglichkeit mitzuentfernen. Das Resektionsausmaß sollte sich nach der sicht- und fühlbaren Befaligrenze orientieren und darf nicht zu ausgedehnt sein. Besonders bei multisegmentärem Befall im Wahrscheinlichkeit chirurgisch zu heilen und bedarf Dünn- und Dickdarm müssen makroskopisch gesund einer konsequenten internistischen Überwachung. Die erscheinende Resorptionsflächen erhalten sowie Blind- hohen postoperativen Rezidivquoten sind weniger der säcke und Strikturen vermieden werden. Operationstechnik als vielmehr der Aktivität und Pro-
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unterschiedlich (46). Eine akute Symptomatik des Morbus Crohn, am terminalen Ileum unter der Fehldiagnose
Nr. 16, 16. April 1976, 101. Jg.
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gredienz der Grundkrankheit anzulasten. Jeder Entschluß zur chirurgischen Intervention sollte daher bei der Enterocolitis regionalis Crohn kritisch und in enger Kooperation mit einem erfahrenen Internisten geprüft werden.
609
jedoch der Rückgang lokaler Beschwerden abgewartet werden und eine rückläufige Blutsenkungsreaktion mit normalisierten Leukozytenwerten anzeigen, daß der Entzündungsprozeß zur Ruhe gekommen ist. Die Problematik bei der Diagnostik und Therapie dieser Verlaufsformen zeigt folgender Fall.
Die Divertikelerkrankung
Beispiel 3: Nach vierjähriger Anamnese mit Schmerzen im mittleren
Die Trias der entzündlichen Dickdarmerkrankungen
Krankenhaus im Dezember 1974 appendektomiert. Dabei fand sich eine Abszeßhöhle im kleinen Becken, die drainiert wurde. Wegen einer sich entwickelnden Dünndarmfistel wurde im Dezember 1974
satz zur Colitis ulcerosa et granulomatosa ist sie Folge physiologischer »Altersfalten« des Kolons, der Divertikulose. Diese durch schlackenarme Kost vor allem in den westlichen Ländern vorkommende Darmverände. rung (79) ist per se keine Krankheit; ihre komplizierten Verlaufsformen können jedoch zu lebensbedrohlichen Zustandsbildern führen. Bis zu 40% aller Divertikel-
träger erleiden entzündliche Attacken, bei über der
das terminale Ileum reseziert. Histologisch konnté jedoch keine Ileitis terminalis nachgewiesen werden. Es bildete sich erneut postoperativ eine Fistel. Der bei uns durchgeführte Kolon-Kontrastein-
lauf (Abbildung 7) zeigte zwei äußere Fisteln im rechten Unterbauch sowie eine Verbindung vom Sigma zum Coecumkopf und Dünndarm. Nach Hemikolektomie rechts, Sigmaresektion, endständigem Anus praeter sigmoideus und Hartmann-Verschluß des Rek-
tums ist der Patient beschwerdefrei. Die Kontinuität soll später wiederhergestellt werden.
Hälfte entwickeln sich Komplikationen, und nur 10% davon bleiben nach schweren Rezidivanfällen völlig be-
Bei den bisher geschilderten Formen der Dickdarm-
schwerdefrei (65, 74).
die Grundkrankheit den Indikationsanlaß dar. Den in der Literatur angegebenen Zahlen der Schmerzattacken und hohen Rezidivraten steht die Feststellung gegenüber, daß nur jeder fünfte wegen einer Divertikulitis
divertikulitis stellt die jeweilige Komplikation und nicht
stationär aufgenommene Patient auch operiert wird (90). Durch die heutigen pathophysiologischen Erkenntnisse
ist erwiesen, daß selbst bei optimaler konservativer Therapie eine Divertikulitis nicht wieder zu einer Divertikulose restituiert werden kann. Bei einer frühzeitigen Operation können vielen Patienten eine leidvolie Ana-
mnese und die Risiken einer gefahrvollen Operation erspart werden. In den letzten Jahren wurden daher folgende Kriterien für die eiektive Frühindikation zur Abb. 6. Funktionelle Beziehung zwischen inkompletten und kompletten Divertikeln.
Diese auf große Serien gestützten Zahlen sind ein Beweis für die Progredienz der Divertikulitis, die ihre Erklärung in neuen pathophysiologischen Erkenntnissen
der letzten Jahre findet. Eine besondere Bedeutung kommt dabei den inkompletten Dickdarmdivertikeln zu. Es handelt sich um kleine, T-förmige Ausstülpungen der Dickdarmschleimhaut mit großer Entzündungsbe-
reitschaft, in deren Folge es zur Ausbildung reaktiven Narbengewebes kommt (Abbildung 6). Dies engt die
Hälse der benachbarten Divertikel ein und führt zu Retention und konsekutiver Entzündung (75, 84, 87). Die Divertikulose wird zur progredienten Divertikulitis unter » Schrittmacherfunktion « der inkompietten Divertikel.
primären Resektion (ohne Kolostomie) erstellt (72, 73);
sie gelten vor allem für Patienten unter 55 Jahren, da bei ihnen Häufigkeit und Intensität der Komplikationen zunehmen:
rezidivierende Schmerzattacken mit Fieber und Leukozytose (das irritable Kolon mit Schmerzen ohne Entzündungszeichen sollte nicht operiert werden [65]),
Erstanfall mit Perforation und lokaler Peritonitis (klinisch als palpable Walze im Unterbauch und mit Fieber in Erscheinung tretend, nicht älter als 6 Stunden. Bei der Inspektion des Situs muß möglicherweise die Indikation zu mehrzeitiger Operation gestellt werden), rezidivierende Schmerzattacken mit zunehmender Obstruktion (präoperative diagnostische Schwierigkeiten
zum Ausschluß eines Neoplasmas entstehen in etwa 20% der Fälle. Eine Koinzidenz von Divertikulitis und
Operation. Bei den hochakuten, lebensbedrohlichen For-
Karzinom und daraus resultierende operativ-prophylaktische Weiterungen sind jedoch nicht gegeben), rezidivierende Schmerzattacken mit Dysurie (häufig
men der Kolondivertikulitis mit Perforation, lieus oder massiver Blutung sind sich Internisten und Chirurgen
besteht nur eine geringe Entzündung im Bereich der Fistel),
über die absolute Operationsindikation einig. Diese
massive Blutung (nur etwa 30% der Patienten mit massiver Divertikelblutung müssen operiert werden. Das gilt besonders für diejenigen Fälle, in denen das gesamte Kolon von Divertikeln befallen ist). Die Blutungsquelle
In dieser Phase der Erkrankung stellt sich nicht die Frage »für und wider«, sondern »wann und welche«
Noteingriffe sind mit erschreckend hohen Letalitätsraten
von 25 bis 50% belastet (66, 67, 69, 74, 78, 86). Eine dringliche Operationsindikation ist bei gedeckter Perforation, Divertikulitistumor und Fistelbildung gegeben. In diesen Fällen mit meist längerer Vorgeschichte sollte
liegt häufig in den proximalen Kolonabschnitten (65, 77, 80, 81). Transfusionen von mehr ais 2000 ml am
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wird durch die Divertikulitis vervollständigt. Im Gegen-
Unterbauch wurde der 4Sjährige Patient in einem auswärtigen
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Tag der stationären Aufnahme und mehr als 1000 ml in den folgenden Tagen gelten als Limitierung der konservativen Therapie. Die nach diesen Kriterien erstellte elektive Frühindikation hat eine Letalitätsrate von O-3% (65, 76, 86, 89, 90).
Die operative Verfahrenswahl richtet sich nach dem Schweregrad der Infektion und dem Ausmaß der Kom-
plikation sowie auch nach Alter und Allgemeinzustand des Patienten. Nach Möglichkeit ist die einzeitige Resektion ohne Kolostomie anzustreben; sie soll jedoch keinesfalls auf Kosten eines überhöhten Risikos erzwun-
gen werden. Große Sorgfalt ist auf die präoperative Reinigung des Darmes und Vorbehandlung mit nicht resorbierbaren Antibiotika (Nebacetin®) zu legen. Daneben hat sich die präoperative Gabe von sogenannter Astronautenkost (Vivasorb®) bewährt. Diese schiackenfreie, bereits im Dünndarm resorbierte Sondennahrung wird 3 Tage vor der Operation verabreicht und so eine
Deutsche Medizinische Wochenschrift
sein (74, 88). Zu erwähnen ist noch die Operation nach Hartmann, die sich vor allem bei massiven Blutungen, die eine subtotale Kolektomie erfordern, bewährt hat. Zu einem späteren Zeitpunkt kann die Kontinenz durch eine Ileosigmoidostomie bzw. Ileorektostomie wiederhergestellt werden (66, 67, 68, 81). Die einfache Obernähung eines perforierten Divertikels und die alleinige Drainage sind nicht ausreichend.
Ein konkurrierendes Operationsverfahren zur Frühresektion stellt die von Reilly angegebene longitudinale Myotomie dar. Die Indikation war zunächst auf ältere, risikoreiche Patienten mit langer Anamnese beschränkt. Sie wurde inzwischen auch bei Fistelerkrankungen als Zweiteingriff nach primär angelegter entlastender Kolostomie, bei Perforation 4 Wochen später und als »Rezi-
divprophylaxe« proximal und distal der Anastomose nach Resektion ausgeweitet. Als Hauptkomplikationen
wurden Perforation und Passagestörungen mit Diarrhoen beobachtet. Bei 85 von Reilly und Smith (85) vollbilanzierte Nahrung garantiert. Postoperativ läßt durchgeführten Myotomien betrug die Gesamtletalität sich damit die Phase der parenteralen Ernährung ver- 4,7%. Wir haben bisher die Reillysche Myotomie nicht angewandt, zumal überzeugende Spätergebnisse noch kürzen. Der Erfolg der Resektionstherapie hängt im wesent- nicht vorliegen. lichen von der Beachtung folgender Richtlinien ab:
Die Resektion schließt distal den sogenannten
unkomplizierte Divertikuljtjs
rektosigmoidalen Sphinkter mit ein. Der proximale Resektionsrand wird durch die ent-
zündlichen Veränderungen bestimmt und nicht durch den Divertikelbefall. Die Länge des Resektats beträgt im Durchschnitt 20 bis 25 cm (86).
Die Anastomose sollte stets durch End-zu-EndTechnik ein- oder zweireihig mit resorbierbarem Nahtmaterial erstellt werden. Eine spannungsfreie Anastomose wird durch Mobilisation der linken Kolonflexur erreicht. S. Der Situs muß ausreichend drainiert werden.
Blutung
35
Ii
P]i
Fistel
2OI3
Stenose,l leus
Perforation
59
15
gesamt(nS163)
(n26) letal Abb. 8. Indikationen und Ergebnisse bei Kolondivertikulitis.
Bei erhöhtem Risiko muß die Anastomose durch Eigene Erfahrungen einen Anus praeter transversalis entlastet werden. Die Bei 163 Eingriffen handelte es sich um 35 unkomplitechnisch leichter anzulegende Coecostomie garantiert nicht die vollständige Ableitung des Stuhlstromes und
zierte und 128 komplizierte Divertikulitiden (Abbildung 8). Die Gesamtietalität betrug mit 26 Todesfällen 16%.
ist daher problematisch. Bei risikobelasteten Patienten mit schweren örtlichen Komplikationen ist die mehrzeitige Operation angezeigt. Bei alleiniger Anlage eines Anus praeter gehen die ent-
Die Letalitätsrate war bei den unkomplizierten mit
zündlichen Prozesse im distalen Kolon häufig weiter. Die Zurückverlagerung ohne kurative Resektion kann zu Exazerbationen der Entzündung führen, die eine erneute Anlage eines Anus praeter erfordert. Das Schioffersche dreizeitige Vorgehen mit zunächst kompletter Stuhlableitung durch Transversum-Kolostomie und örtlicher Drainage ist nach wie vor das risikoärmste Verfahren und läßt nach 4 bis 6 Monaten eine Resektion unter wesentlich günstigeren Bedingungen zu. Colcock (65)
erreichte damit bei 57 Kranken mit zum Teil
hohem Risiko eine Letalität von 0%. Diese Ergebnisse konnten von Deucher und Mitarbeitern (66) sowie Hollender und Mitarbeitern (74) bestätigt werden. Bei schwerer, generalisierter Peritonitis kann die Exteriorisation mit nachfolgender Resektion unumgänglich
2,9% gegenüber 19,5% der komplizierten Divertikulitiden signifikant niedriger. Die höchste Letalitätsrate lag bei der Gruppe der Perforationen, in der jeder vierte Patient starb. Dagegen hatten wir bei den letzten 46 an der Münchener Klinik durchgeführten primären Resektionen ohne Kolostomje mit einem Todesfall eine Letalität von 2,2%. Ein Operationsrisiko unter 3% ist unseres Erachtens eine der entscheidenden Voraussetzungen für die Forderung nach frühzeitiger Resektion. Literatur Colitis ulcerosa Aylett, St. O. Delayed ileorectal anastomosis in the surgery of ulcerative colitis. Brit. J. Surg. 57 (1970), 812. Bargen, J. A., R. P. Gage: Carcinoma and ulcerative colitis: prognosis. Gastroenterology 39 (1960), 385.
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Prof. Dr. G. Heberer, Dr. K. Hoffmann, Dr. S. y. Bary Chirurgische Klinik der Universität 8000 München 2, Nußbaumstr. 20
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Nr. 16, 16. April 1976, 101. 3g.
6i 5 Zur Arbeit Heberer u. a. (Seite 605-611)
Abb. 2 a. Kolon-Kontrasreinlauf: fortschreitende Colitis ulcerosa
Abb. 1. Sechsjährige Anamnese einer Colitis ulcerosa bei einem 24jährigen Patienten. Toxisches Megakolon.
bei einem 2Sjährigen Patienten, subrotale Kolcktomie mit Ileostomie nach Hartmann.
C
Abb. 2 h. Kontrasteinlauf: Nachweis eines Tumors im belassenen Rektumstumpf. Rek tumcxstirpation.
Abb. 2 e. Operationspriiparat mit Adenokarzinom stumpfes.
Abb. 3. Verdächtiger Bezirk ini Colon transversum einer Ssjährigen Patientin. Histologie: Morbus Crohn des Kolon. Konservative Weiterbehandlung.
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Operative Behandlung entzündlicher Dickdarmerkrankungen: Colitis ulcerosa, Morhus Crohn, Divertikulitis
6i6 Zur Arbeit Heberer u. a. (Seite 605-611)
Abb. 4. Morbus Crohu, bei der jetzt 62jährigen Patientin erstmals nur 47 Jab ren aufgetreten, seitdem mehrmalige Diinndurm resekrioneu wegen Rezidiven, crneute Anastomosenresekrion hei Subileus.
Abb. 7. Perforierte Sigmadivcrrikulitis bei einem 45jährigen Pzrienreu. Fisteln u Coecumkopf, Ilcunu und Haut.
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Operative Behandlung entziindlicher Dickdarrnerkrankungen: Colitis ulcerosa, Morbus Crolin, Divertikulitis
![[Pregnancy in ulcerative colitis and Crohn's disease (author's transl)].](/assets/img/hold.png)
