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Patient Blood Management
Der Patient im Krankenhaus
Das multimodale Konzept des Patient Blood Managements (PBM) tangiert zahlreiche Aspekte der Krankenhausbehandlung eines Patienten. Hauptaugenmerk liegt darauf, patienteneigene Ressourcen zu schonen und zu stärken. Dies kann durch akribische Minimierung des perioperativen Blutverlusts sowie den Ausbau und die Ausschöpfung der individuellen Anämietoleranz erreicht werden. Blutprodukte sollen erst nach Optimierung aller anderen Aspekte leitliniengerecht zur Anwendung kommen, um die mit allogenen Bluttransfusionen verbundenen Risiken zu vermeiden. Nachfolgende Übersicht beschreibt PBM-Maßnahmen während des Krankenhausaufenthalts und bietet Hinweise sowohl auf aktuelle Studien als auch auf bewährte Algorithmen zur thematischen Vertiefung. Jeder Baustein kann einen wichtigen Beitrag leisten, doch summativ hat das vorgeschlagene Maßnahmenbündel immenses Potenzial zur Steigerung der Patientensicherheit!
Perioperative Patientensicherheit Handlungsbedarf Insbesondere im perioperativen Kontext stagnieren Komplikationsraten seit Jahren verglichen mit den sinkenden Raten in den konservativen Fächern. Dies konnten Wang et al. an amerikanischen Daten überzeugend darlegen [1]. Ihre Studie aus dem New England Journal zeigt eindrücklich, dass Handlungsbedarf besteht. Ein effektives Patient Blood Management (PBM) kann hier ein grundlegender Baustein in der effizienten Prävention und Reduktion perioperativer Komplikationen sein. Krankenhaus-assoziierte Anämie Ein wichtiger Ansatzpunkt ist z. B. die Prävention im Krankenhaus erworbener Anämien. Diese sind häufig und stellen vermutlich einen Risikofaktor für Verlaufskomplikationen dar. So zeigten Koch et al. an einer Kohorte von insgesamt 188 447 Patienten, dass 74 % während des stationären Aufenthalts eine Anämie entwickelten (nach WHO-Definition: Frauen Hb < 12 g/dl [7,4 mmol/l] und Männer Hb < 13 g/dl [8,1 mmol/l]) [2]. Moderate Anämien (Hb 9,1 bis ≤ 11 g/dl [5,6 bis ≤ 6,8 mmol/l]) und schwere Anämien (Hb ≤ 9 g/dl [≤ 5,6 mmol/l]) waren dabei jeweils signifikant mit einer Steigerung der Krankenhausmortalität verbunden mit
einer risikoadjustierten Odds Ratio von 1,51 (95 % CI 1,33–1,71; p < 0,001) und 3,28 (95 % CI 2,90– 3,72; p < 0,001). Die im Folgenden dargestellten Maßnahmen können Blutverluste minimieren und somit dazu beitragen, im Krankenhaus erworbenen Anämien entgegenzuwirken.
Perioperative Medikation im Krankenhaus Vorbestehende Antikoagulation Vor einer invasiven Prozedur oder Operation mit zu erwartenden größeren Blutverlusten sollte eine vorbestehende medikamentöse Gerinnungshemmung evaluiert und ggf. geändert werden. Hierbei muss das Risiko eines thrombembolischen Geschehens gegenüber dem individuellen Blutungsrisiko sorgfältig abgewogen werden. Prophylaktisch oder therapeutisch sind neben den altbewährten Vitamin-K-Antagonisten (z. B. Phenprocoumon), unfraktionierten oder niedermolekularen Heparinen und Fondaparinux auch direkte orale Antikoagulanzien im Einsatz, die gezielt einzelne Gerinnungsfaktoren inhibieren (Faktor IIa = Dabigatran / Faktor Xa = Rivaroxaban, Apixaban) [3]. Überbrückung mit Heparin? Bei Eingriffen mit relevantem Blutungsrisiko ist eine Umstellung der Antikoagulation häufig indiziert. Die Entscheidung über eine Überbrückung mit niedermolekularen oder unfraktionierten Heparinen ist abhängig vom Thrombembolierisiko des Patienten. Aktuelle Studien zeigen, dass jedoch insbesondere die überbrückende Antikoagulation oral antikoagulierter Patienten mit niedermolekularen Heparinen das Blutungsrisiko erhöht, ohne das Risiko thrombembolischer Ereignisse zu senken [4, 5]. Zur Risikostratifizierung kann bei Patienten mit Vorhofflimmern der CHA2DS2-VASc-Score herangezogen werden, der neben bestehenden Gefäßerkrankungen auch Geschlecht und Alter berücksichtigt [6].
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Vitamin-K-Antagonisten Wird eine Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten unterbrochen, kommt es nach 4–7 Tagen zu einem subtherapeutischen INR (International Normalized Ratio). Dies kann durch Vitamin-K-Gabe beschleunigt werden. Bei hoher Dringlichkeit ist die Substitution mit Prothrombinkomplex-Konzentrat (PPSB) indiziert [8]. ▶ Prozeduren mit hohem Blutungsrisiko können ab einem INR < 1,5 durchgeführt werden, ▶ Eingriffe mit niedrigem Blutungsrisiko ab einem INR < 2. Heparine Die Therapie mit unfraktionierten Heparinen wird mittels der partiellen Thromboplastinzeit (aPTT) oder auch aktivierten Gerinnungszeit (ACT) quantifiziert und kann ggf. mittels Protamin antagonisiert werden. Dabei antagonisiert 1 IE Protamin 1 IE Heparin. Niedrigmolekulares Heparin wird hauptsächlich zur Thromboseprophylaxe angewandt. Anti-XaTests bieten sich zur Dosierungskontrolle insbesondere bei niereninsuffizienten Patienten an, da ebenso wie bei Fondaparinux Akkumulierungsgefahr besteht. Niedermolekulare Heparine sollten in Abhängigkeit von der Dosierung und der Nierenfunktion mind. 12–24 h vor einem blutungsträchtigen Eingriff nicht verabreicht werden, Fondaparinux 36–42 h. Direkte orale Antikoagulanzien Die direkten oralen Antikoagulanzien werden im klinischen Alltag präsenter. Die Empfehlungen zu deren perioperativer Pausierung berufen sich auf die substanzspezifische Pharmakokinetik, da die Erfahrungen perioperativ bislang limitiert sind. Nach Herstellerangaben sollte ▶ Dabigatran je nach Nierenfunktion und Blutungsrisiko 2–4 Tage präoperativ abgesetzt werden. ▶ Rivaroxaban und Apixaban sollten für mind. 1̶2 Tage pausiert werden [9]. Zur Notfallantagonisierung wird PPSB empfohlen [8]. Thrombozytenaggregationshemmer Bei Einnahme von Thienopyridinen (Clopidogrel, Ticlopidin, Prasugrel) zur Sekundärprävention nach akutem Koronarsyndrom oder zur Therapie nach Stentimplantation bietet sich bei Abwägung des potenziellen Blutungsrisikos die Überbrückung mit dem kurzwirksamen Cangrelor (P2Y12-
Antagonist) an, um eine Stent- oder Koronarthrombose zu vermeiden [10]. ▶ Nach Implantation eines Bare-Metal-Stents ist ein ADP-Antagonist für mind. 4 Wochen nach Intervention, ▶ bei einem Drug-Eluting-Stent für mind. 12 Monate indiziert. Vor diesem Hintergrund sollten elektive Eingriffe außerhalb des empfohlenen Fensters einer dualen Plättchenaggregationshemmung stattfinden. Nach den Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie sollte und kann niedrig dosierte Azetylsalizylsäure zur Sekundärprophylaxe (75–150 mg/Tag) perioperativ in der Regel beibehalten werden [11]. Ausnahmen sind intraokuläre oder neurochirurgische Eingriffe. Nichtsteroidale Antiphlogistika sollten 2 Wochen vor orthopädischen Eingriffen pausiert werden, um den intraoperativen Blutverlust zu reduzieren.
Interdisziplinäre Minimierung des perioperativen Blutverlusts
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Operationstechnik Das chirurgische Vorgehen vieler Operationen ist standardisiert und zielt nach Möglichkeit darauf ab, Gewebetraumata und damit Blutungen z. B. durch Beachtung anatomischer Grenzschichten oder Nutzung minimalinvasiver Verfahren zu minimieren. Bei endoskopisch / laparoskopischen Eingriffen erlauben moderne 3D-Optiksysteme und optimierte Instrumente eine bessere Präparationstechnik.
Mechanische und physikalische Maßnahmen Neben einer gewebeschonenden Präparation kann das Blutungsrisiko insbesondere durch akribische Blutstillung mittels mechanischer und physikalischer Maßnahmen sowie ggf. durch den lokalen Einsatz von Hämostypika reduziert werden [12]. Eine optimale Lagerung des Operationsfeldes trägt überdies durch Reduktion des venösen Gefäßdrucks dazu bei, den intraoperativen Blutverlust zu senken. Auch eine temporäre vaskuläre Okklusion wie z. B. die Blutsperre während Extremitäteneingriffen oder das Pringle-Manöver in der Leberchirurgie unterstützen dies. Mittels kontrollierter Hypotension kann das Operationsfeld temporär blutärmer gehalten und dadurch ebenfalls der Blutverlust weiter reduziert werden [13]. Maschinelle Autotransfusion Technische Hilfsmittel wie die maschinelle Autotransfusion spielen sowohl intra- als auch postoperativ eine große Rolle. Ab einem geschätzten intraoperativen Blutverlust von 1 l wird die Aufbereitung von Wundblut als sinnvoll erachtet und reduziert nachweislich den Verbrauch an Fremdblutkonzentraten [14]. Diese Empfehlung gilt auch für abdominelle Eingriffe; Operationen am oder in der Nähe des Gastrointestinaltrakts stellen keine Kontraindi-
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▶ Bei Patienten mit niedrigem Risiko kann die orale Antikoagulation bis zu 7 Tage unterbrochen werden [7]. ▶ Nach Implantation einer Herzklappe ist sowohl Typ und Position der Klappe als auch das Vorliegen weiterer kardiovaskulärer Erkrankungen entscheidend. ▶ Nach tiefer Beinvenenthrombose oder Lungenembolie hängt die Notwendigkeit der Antikoagulation vom krankheitsfreien Intervall ab.
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Praxistipp Empfehlenswert ist die Einführung einer perioperativen Checkliste, welche die im jeweiligen Klinikumfeld möglichen und gewünschten Bausteine des Patient Blood Managements übersichtlich zusammenfasst.
Erhöhung der patientenspezifischen Anämietoleranz
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Sauerstoffversorgung Die Aufrechterhaltung von Normovolämie kompensiert auch niedrigere Hb-Konzentrationen. Dieser Effekt kann jedoch inter- und intraindividuell stark unterschiedlich ausgeprägt sein. Grundvoraussetzung ist eine ausgewogene Balance von Sauerstoffangebot und -verbrauch. Eine Verbesserung der Oxygenierung, z. B. durch Erhöhung der inspiratorischen Sauerstoffkonzentration (FiO2), wirkt dem Abfall des arteriellen Sauerstoffgehalts bei Hämodilution entgegen. Hierbei trägt bereits der physikalisch im Plasma gelöste Sauerstoff relevant zur Gewebeoxygenierung bei. ▶ Eine suffiziente Herzkreislaufsituation ist dabei jedoch von grundlegender Bedeutung für eine ausreichende Sauerstoffversorgung. Normothermie Bereits narkoseinduziert fällt der Sauerstoffverbrauch des Patienten ab, dies insbesondere unter Muskelrelaxation [16]. Ein weiteres Verfahren, um den Sauerstoffverbrauch zu senken, ist die therapeutische Hypothermie. Sie kann den Sauerstoffbedarf einzelner Organe um ca. 7 % pro Grad Celsius reduzieren. Ab einer Temperaturschwelle von 34 °C und niedriger ist allerdings mit einer deutlichen Verschlechterung der plasmatischen und thrombozytären Gerinnung zu rechnen [17]. ▶ Vor diesem Hintergrund muss perioperativ penibelst Normothermie mit einer Temperatur von > 36 °C aufrechterhalten werden. Dieser Aspekt wird auch durch die S3-Leitlinie „Vermeidung von ungeplanter perioperativer Hypothermie“ unterstützt [18]. Der Erhalt der Normothermie durch konsequente perioperative Wärmung des Patienten reduziert den Blutverlust und das Infektionsrisiko.
Bedarfsgerechtes Gerinnungsmanagement und pharmakologische Möglichkeiten
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Grundbausteine Die chirurgische Blutstillung ist elementar für die Prophylaxe und die effiziente Therapie perioperativer Blutungen. Daneben sind physiologische Rahmenbedingungen (pH > 7,3, ionisiertes Kalzium > 1,2 mmol/l, Temperatur > 36 °C) Basisvoraussetzungen für die Hämostase. Hierauf kann jedwede weitere Therapie aufbauen, wie sie z. B. die Europäische Gesellschaft für Anästhesiologie (ESA) in ihren Leitlinien zur Behandlung perioperativer Blutungen empfiehlt [19]. Dabei erlaubt insbesondere die algorithmusbasierte Therapie koagulopathischer Patienten ein effektives und ökonomisches Management [8, 20]. Point-of-Care-Verfahren Aggregometrische und viskoelastische Point-of-Care-Verfahren ergänzen das perioperative Gerinnungsmanagement sinnvoll durch im Vergleich zur konventionellen Labordiagnostik schnellere und umfassendere Ergebnisse [21]. Überdies zeigte eine Metaanalyse von 7 kontrollierten, randomisierten Studien an herzchirurgischen Patienten, dass eine mittels dieser Verfahren gesteuerte Hämotherapie die Transfusionswahrscheinlichkeit von Erythrozytenkonzentraten (EK), gefrorenem Frischplasma (FFP) und Thrombozytenkonzentraten (TK) drastisch zu senken vermochte (OR 0,54; 95 % CI 0,38–0,77; p < 0,001; OR 0,36; 95 % CI 0,25–0,53; p < 0,001; OR 0,57; 95 % CI 0,39–0,81; p = 0,002) [21]. Die Point-of-Care-Gerinnungsdiagnostik ist aktuell allerdings noch bis auf wenige Ausnahmen nur in Kliniken der Maximalversorgung verfügbar. Denn neben der technischen Infrastruktur muss entsprechend geschultes Personal vorhanden sein. Medikamentöse Maßnahmen Grundsätzlich sollte bei V. a. eine Hyperfibrinolyse frühzeitig Tranexamsäure verabreicht werden. Dies konnte bei traumatisierten Patienten effektiv die Letalität senken, ohne das Risiko für unerwünschte Nebenwirkungen zu erhöhen [22]. Bei Faktorendefizit sollte sukzessive die Therapie algorithmusbasiert eskaliert werden. Hierfür stehen sowohl Fibrinogen- und Prothrombinkomplex-Konzentrate als auch Frischplasma zur Verfügung. Die zielgerichtete Therapie mit Faktorenkonzentraten ist der undifferenzierten Therapie mit Frischplasma überlegen (Ausnahme: akut notwendige Massivtransfusionen).
Die zellulär vermittelte (primäre) Hämostase kann durch Vasopressinanaloga (z. B. Desmopressin, Dosis: 0,3 μg/kg über 30 min [23]) verbessert werden, da sie die thrombozytäre Adhäsion und Aggregation steigern. Die Transfusion sollte als
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kation dar. Nach Bestrahlung mit 50 Gy ist die Retransfusion sogar bei Tumorpatienten gefahrlos möglich, verlangt allerdings eine entsprechende apparative Ausstattung und Logistik [15]. Kontraindikation für den Einsatz der maschinellen Autotransfusion ist nach wie vor die grob bakterielle Kontamination des Operationsgebiets. Auch postoperativ kann Blut beispielsweise aus chirurgischen Drainagen v. a. in der Kardiochirurgie aufbereitet und retransfundiert werden.
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I letzte Option gehandelt werden, wenn alle anderen Stellschrauben optimiert wurden.
Bereits die intraoperative Transfusion von einem Erythrozytenkonzentrat ist mit einer signifikant gesteigerten Morbidität und Letalität verbunden!
Indikation zur Erythrozytentransfusion (Transfusionstrigger)
Risiken und Nebenwirkungen von Transfusionen In Deutschland werden jährlich ca. 5 Mio. Blutprodukte transfundiert [24]. Die Schrecken des letzten Jahrhunderts – namentlich die Übertragung von HIV und Hepatitis durch Transfusionen – sind (zumindest in Europa) bei inzwischen sehr niedrigen Übertragungsraten zwischen 1 : 1 Mio. bzw. 1 : 5 Mio. weitestgehend eingedämmt [25]. Das Auftreten neuer, bislang unbekannter Erreger ist prinzipiell jedoch nicht undenkbar [26]. Darüber hinaus tritt in systematischen Beobachtungen zunehmend zutage, dass mit Fremdbluttransfusionen weitere Risiken und Nebenwirkungen verbunden sind. Steigerung der Morbidität und Letalität So zeigten z. B. Ferraris et al. in einer Observationsstudie an einer Gesamtkohorte von 941 206 Patienten durch ein Propensity Score Matching (2 × 11 855 Patienten), dass bereits geringe Mengen perioperativ verabreichten Fremdblutes sowohl die Morbidität als auch die Letalität signifikant steigern. In einer multivariaten Analyse ermittelten sie eine signifikante und unabhängig von multiplen präoperativen Risikofaktoren auftretende Zunahme von Letalität, Wundheilungsstörungen, pulmonalen Komplikationen, postoperativer Nierendysfunktion, Sepsis und postoperativer Krankenhausverweildauer in der Gruppe, die ein EK erhalten hatte, verglichen mit der Patientengruppe, die intraoperativ keine Blutransfusionen erhalten hatte [27] (q Tab. 1).
Am Gesamtkollektiv wurde eine weitere dosisabhängige Steigerung der Komplikationsraten ermittelt. Mit Gabe bereits geringer Mengen Fremdblutes steigen die Letalitäts- und Morbiditätsraten stark an; dies umso mehr, je mehr Fremdblut transfundiert wurde.
Pathogenese Pathogenetisch ist ein multifaktorielles Geschehen anzunehmen. Eine Rolle spielen vermutlich Lagerungsschäden der EK, denn während der Lagerung kommt es zu metabolischen, biomechanischen und oxidativen Veränderungen [28]. Beispielsweise steigt das Laktat, die Verformbarkeit nimmt ab, und es kommt zu Hämolyse, wodurch Hämoglobin freigesetzt wird. Freies Hämoglobin wiederum verbraucht Stickstoffmonoxid, was in Vasokonstriktion und der Entstehung reaktiver Sauerstoffspezies resultiert. Die geringere Verfügbarkeit von Stickstoffmonoxid aktiviert überdies die Adhäsion und Aggregation von Thrombozyten. Zusätzlich sind zahlreiche immunmodulatorische Effekte der Fremdbluttransfusion beschrieben, die vermutlich ein Milieu bewirken, das Infektionen und sogar Malignome begünstigen könnte [29]. Die Immunantwort von Natural-Killer-Zellen, Makrophagen und TH1-Zellen wird zugunsten einer TH2Zellantwort verschoben, was die Ergebnisse von Acheson et al. erklären könnte. In ihrer Metaanalyse von 55 Studien an 20 795 hemikolektomierten Kolon-Karzinom-Patienten stellten sie ein erhöhtes Risiko von Tumorrezidiven bereits nach intraoperativer Transfusion von 1–2 EK fest (OR Rezidiv, Metastasen, Tod: 1,66, 95 % CI 1,41–1,97) [30].
Postoperative Sterblichkeits- und Komplikationsraten Propensity Score Matching (adjustiert für 55 präoperative Risikofaktoren) postoperative Komplikation
keine Transfusion (n = 11 855)
intraoperative Transfusion eines EK (n = 11 855)
p-Wert
Letalität
5,2 %
6,1 %
0,005
Wundheilungsstörungen
9,7 %
11,4 %
< 0,001
pulmonale Komplikation
11,7 %
15,3 %
< 0,001
renale Komplikation
5,5 %
6,8 %
< 0,001
kardiale Komplikation
2,0 %
2,4 %
0,06
Sepsis
8,2 %
10,6 %
< 0,001
Re-Operation
11,4 %
12,1 %
0,09
kombinierte Morbidität
30,1 %
34,2 %
< 0,001
postoperative Krankenhausverweildauer (Standardabweichung)
10,3 (14,3) Tage
11,8 (14,7) Tage
< 0,001
Tab. 1 Postoperative Sterblichkeits- und Komplikationsraten nicht transfundierter Patienten vs. Patienten, die intraoperativ ein Erythrozytenkonzentrat (EK) erhalten hatten, adjustiert für 55 präoperative Risikofaktoren wie Alter, Geschlecht, Krankheitsstadium etc. Daten aus [27].
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Fachwissen: Topthema Liberales vs. restriktives Transfusionsregime Ein häufiges Argument für ein liberaleres Transfusionsregime widerlegten Carson et al. in einer prospektiven, randomisierten Studie an Patienten nach Hüftoperationen. Sie zeigten, dass ▶ ein liberales Transfusionsregime (Hb von 10 g/dl [6,2 mmol/l] anstreben) im Vergleich zu ▶ einem restriktiven (Transfusion nur bei Transfusionstriggern oder Hb < 8 g/dl [< 5 mmol/l]) keineswegs die postoperative Mobilität fördert: Entgegen der weitläufigen Annahme zeigten sich keine Unterschiede in der 30 bzw. 60 Tage postoperativ evaluierten Fähigkeit, eigenständig zu laufen. Präoperative Anämie und / oder Bluttransfusion Eine Studie um Loor et al. widmete sich überdies der Fragestellung, ob von einer präoperativen Anämie, einer allogene Bluttransfusion oder der Kombination aus beiden Risikofaktoren das höchste Risiko für Endorgandysfunktion und eine gesteigerte Letalität ausgeht [31]. Die Arbeitsgruppe wertete Daten von 15 115 Patienten nach kardiopulmonalen Bypass-Operationen aus (q Abb. 1). Die Patienten wurden hierzu in 4 Gruppen unterteilt: ▶ intraoperativ niedrigster Hämatokrit (Hkt) ≥ 25 % ohne Bluttransfusion (n = 6937, q Abb. 1 gelbe Kurve), ▶ Hkt ≥ 25 % mit Bluttransfusion (n = 246, grüne Kurve), ▶ Hkt < 25 % ohne EK-Transfusion (n = 1005, blaue Kurve) und ▶ Hkt < 25 % mit EK-Transfusion (n = 956, rote Kurve). Risikofaktoren, in jeweils eine dieser Gruppen zu fallen, wurden identifiziert und in der Datenanalyse in einer Propensity-Score-Analyse berücksichtigt.
Abb. 1 Postoperatives Langzeitüberleben in Abhängigkeit der präoperativen Risikofaktoren Anämie und / oder Erythrozytenkonzentrattransfusion. RBCs = Erythrozytenkonzentrate, Nadir HCT = niedrigster intraoperativer Hämatokrit.
Postoperatives Langzeitüberleben keine RBCs
100
Nadir HCT ≥25 %
Überleben [%]
90
< 25 %
80
≥25 % RBCs
70
< 25 % 60
50 0
1
2
3
4
5
6
Jahre Bildnachweis: Reprinted from J Thorac Cardiovasc Surg 2013, Volume 146; Loor G, Rajeswaran J, Li L et al. The least of 3 evils: Exposure to red blood cell transfusion, anemia, or both? 1480–1487.e6, © 2013, with permission from Elsevier
Ergebnisse Nach Risikoadjustierung zeigte sich im Vergleich der 4 Gruppen, dass die Kombination aus Anämie und Fremdbluttransfusion (rote Linie) mit der niedrigsten Überlebensrate assoziiert war. In dieser Gruppe gab es auch ▶ die niedrigste glomeruläre Filtrationsrate (GFR) (p = 0,008), ▶ die höchsten Troponinwerte (p = 0,01), ▶ die längste Beatmungspflichtigkeit und Krankenhausverweildauer (p jeweils < 0,001) und ▶ die höchste Letalität (p = 0,007). Das Auftreten eines singulären Risikofaktors (Hkt < 25 % oder intraoperative Fremdbluttransfusion) kennzeichnet die nächste Risikogruppe (blau und grün dargestellt). Die niedrigste Morbidität wies die Gruppe auf, die keinen der analysierten Risikofaktoren hatte. Bemerkenswert hieran ist, dass es in dieser Analyse vorteilhafter war, präoperativ zwar anämisch zu sein, jedoch nicht transfundiert zu werden (blaue Kurve), als keine Anämie zu haben, aber transfundiert zu werden (grüne Kurve). Restriktives Vorgehen notwendig Der dargestellte medizinische Hintergrund des PBM untermauert die Notwendigkeit, restriktiv und nach sorgfältiger individueller Indikation zu transfundieren, um Patienten vor unnötigen Risiken zu schützen. Transfusionsregime: „So viel wie nötig, so wenig wie möglich.“
Ein solch restriktives Vorgehen ist seit Jahren in den Querschnittsleitlinien der Bundesärztekammer verankert (q Tab. 2): Diese empfehlen die Berücksichtigung der Kriterien Hb-Konzentration, Kompensationsfähigkeit und Risikofaktoren des Patienten [15]. Voraussetzung ist die sorgfältige individuelle Evaluation der kardiopulmonalen Leistungsreserve.
Transfusionstrigger Ausdrücklich verweisen die Querschnittsleitlinien darauf, dass in einem Bereich von 6–10 g/dl (3,7–6,2 mmol/l) die HbKonzentration kein adäquates Maß des Sauerstoffangebots ist. Erst eine eingeschränkte Kompensationsfähigkeit oder eine anämische Hypoxie sollen Anlass zur Transfusion geben. Als Hinweise auf eine anämische Hypoxie werden hierbei in den Querschnittsleitlinien folgende physiologische Transfusionstrigger angegeben: ▶ Tachykardie ▶ Hypotension ▶ Dyspnoe ▶ ischämietypische EKG-Veränderungen wie STStrecken-Veränderungen oder neu auftretende Rhythmusstörungen ▶ Laktatazidose ▶ Abfall der zentralvenösen Sauerstoff-Sättigung < 60 % (q Tab. 2)
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I Hb-Konzentration
Transfusionstrigger
< 6 g/dl (3,7 mmol/l)
unabhängig von Kompensationsfähigkeit kann die Indikation Hb-abhängig gestellt werden
6–8g/dl (3,7– 5 mmol/l)
bei Hinweisen auf anämische Hypoxie (s. Text) bei eingeschränkter Kompensation, Vorhandensein kardiovaskulärer Risikofaktoren (koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, zerebro-vaskuläre Erkrankungen)
> 8 g/dl (> 5 mmol/l)
Indikation nur in Einzelfällen; sehr schwacher Empfehlungsgrad (2C); Die Transfusion ist mit einem unklaren Nutzen-Risiko-Verhältnis verbunden!
Single-Unit Insbesondere ist eine sog. „SingleUnit-Politik“ anzustreben, bei der nach jedem EK reevaluiert wird, ob weitere Transfusionen notwendig sind. Auf eine adäquate Aufklärung des Patienten ist vor jeder Transfusion zu achten. Kardiovaskuläre Patienten Anzumerken ist weiterhin, dass der Nutzen höherer Hb-Werte bei Patienten mit kardiovaskulärer Begleitmorbidität bislang keinesfalls als wissenschaftlich belegt gilt [32]. Die ESA-Leitlinien für die Therapie von Patienten mit akutem Koronarsyndrom empfehlen die Transfusion sogar nur bei kompromittierter Hämodynamik, Hkt < 25 % oder Hb < 7 g/dl (< 4,3 mmol/l) [33]. Weitere prospektive, randomisierte Studien hierzu sind wünschenswert.
Fremdblut sollte als ein Medikament mit relevantem Nebenwirkungsspektrum ausschließlich rational und indiziert verabreicht werden. Aus medikolegalen Gründen empfiehlt sich die begründete Dokumentation jeglicher Hämotherapie.
Iatrogene Blutverluste
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Blutabnahmehäufigkeit und -menge überdenken Perioperative Blutentnahmen und interventionelle Prozeduren können eine iatrogene Anämie zur Folge haben. So ergaben Erhebungen auf Intensivstationen einen wöchentlichen Blutverlust einzig durch Laborkontrollen von 340–660 ml [34]! Von Routineanforderungen und Laborentnahmen aus mediko-legalen Gründen sollte daher Abstand genommen werden zugunsten individueller, therapierelevanter Analysen. Auch die Abnahmemengen können in Absprache mit dem zuständigen Labor häufig deutlich reduziert werden, ohne dass die diagnostische Qualität leidet. ▶ Das Einsparpotenzial durch Verwendung blutsparender Entnahmesysteme, kleinerer Probenröhrchen und restriktiver Blutuntersuchungsstrategien liegt bei bis zu 80 % [35, 36].
Tab. 2 Daten aus den Querschnitts-Leitlinien (BÄK) zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten [15].
Intensivstation Speziell auf Intensivstationen ist die Nutzung geschlossener arterieller Blutentnahmesysteme möglich, bei denen es nicht zum Verwurf kommt. Auch nicht invasive, kontinuierliche Messmethoden von Vitalparametern sind eine Option, Blutentnahmen zu reduzieren, z. B. mittels der kontinuierlichen endexspiratorischen oder transdermalen Messung von Kohlendioxid oder der transkutanen nicht invasiven Bestimmung des Hb-Wertes [37, 38].
Postoperative Anämie
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Auch in der postoperativen Phase sollten die Voraussetzungen einer effektiven Hämatopoese kontrolliert und optimiert werden wie im vorhergehenden Beitrag von Müller et al. (q S. 246) empfohlen. Dabei sollten auch Medikamenteninteraktionen bedacht werden, die eine Anämie verursachen können (z. B. ACE-Hemmer) oder das Risiko von Ulkusblutungen im oberen Gastrointestinaltrakt erhöhen.
Ausblick
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Aktuelle PBM-Studie in Deutschland Das globale Interesse an PBM nimmt deutlich zu. In Australien z. B. existieren inzwischen nationale PBM-Leitlinien [39]. Nichtsdestotrotz besteht noch viel Aufklärungs- und Handlungsbedarf. Insbesondere um Zweifel auszuräumen, werden aktuell die Effekte des PBM in einer prospektiven Studie an 100 000 chirurgischen Patienten an 4 deutschen Universitätskliniken überprüft (www. clinicaltrials.gov NCT01820949). Die Studie ist als Nicht-Unterlegenheitsstudie ausgelegt, wobei die Hauptzielgrößen Gesamtletalität und das Auftreten typischer postoperativer Komplikationsraten sind. Die Datenerfassung ist zunächst bis 2015 geplant. An dieser Stelle möchten wir Sie herzlich einladen, sich an einer zweiten Phase zu beteiligen: Werden auch Sie mit Ihrer Klinik Mitglied der „Nationalen Patient Blood Management Initiative“ (q www. patientbloodmanagement.de)!
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Transfusionskriterium Hb-Konzentration
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I Das vollständige Literaturverzeichnis zu diesem Beitrag finden Sie im Internet: Abonnenten und Nichtabonnenten können unter „www.thieme-connect.de/ ejournals“ die Seite der AINS aufrufen und beim jeweiligen Artikel auf „Zusatzmaterial“ klicken – hier ist die Literatur für alle frei zugänglich.
Fazit Patient Blood Management (PBM) bietet ein immenses Potenzial, die Qualität der Patientenversorgung und somit die Patientensicherheit maßgeblich zu steigern. Die unterschiedlichen Aspekte sind evidenzbasiert und teils überraschend einfach. Eine sorgfältige Evaluation der jeweiligen örtlichen Gegebenheiten einschließlich einer Erhebung der Transfusionspraxis eröffnet viele Möglichkeiten für ein PBM-Programm. Ein maßgeschneidertes Konzept sollte in enger Kooperation von Anästhesiologen, Chirurgen, Internisten, Labor- und Transfusionsmedizinern sowie Pflegekräften ausgearbeitet werden. Zugegebenermaßen ist der Weg bis zur umfassenden Implementierung in den medizinischen Alltag weit und hürdenreich. Doch wie ein chinesisches Sprichwort besagt: „Der Mann, der den Berg abtrug, war derselbe, der anfing, kleine Steine wegzutragen“. Warum also nicht noch heute beginnen? ◀
Dr. med. Dania Fischer ist wissenschaftliche Mitarbeiterin der Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie am Universitätsklinikum Frankfurt. E-Mail: [email protected]
Dr. med. Christof Geisen ist Leiter Immunhämatologie und molekulare Hämostaseologie des Instituts für Transfusionsmedizin und Immunhämatologie am Universitätsklinikum Frankfurt / DRK-Blutspendedienst Baden-Württemberg ̶ Hessen gGmbH. E-Mail: [email protected]
Dr. med. Björn Steffen ist Oberarzt der Medizinischen Klinik II, Hämatologie / Onkologie, am Universitätsklinikum Frankfurt. E-Mail: bjoern.steff[email protected]
Kernaussagen ▶ Allogene Bluttransfusionen steigern dosisabhängig Morbidität und Letalität und haben möglicherweise Einfluss auf den Verlauf von Krebserkrankungen. ▶ Durch Schonung und Stärkung patienteneigener Ressourcen können Situationen umgangen werden, in denen Bluttransfusionen notwendig werden. ▶ Blutprodukte sind Medikamente mit relevantem Nebenwirkungsspektrum, die leitliniengerecht angewandt werden müssen. ▶ Die interdisziplinäre Optimierung perioperativer Prozesse erhöht die Qualität der Patientenversorgung und hat das Potenzial, Komplikationsraten und Letalität nachhaltig zu senken. ▶ Die Steigerung der Patientensicherheit durch Verbesserung der Heilungsverläufe ist das Ziele des Patient Blood Managements! ▶ Jeder oben genannte Baustein kann einen wichtigen Beitrag leisten, doch summativ hat das vorgeschlagene Maßnahmenbündel den größten Effekt.
Beitrag online zu finden unter http://dx.doi. org/10.1055/s-0034-1373805
VNR: 2760512014144212288
PD Dr. med. Patrick Meybohm ist Oberarzt und Leiter der Anästhesiologisch-Operativen Intensivstation der Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie am Universitätsklinikum Frankfurt. E-Mail: [email protected]
Univ.-Prof. Dr. med. Thomas Schmitz-Rixen ist Direktor der Klinik für Gefäß- und Endovascularchirurgie und des Universitären Wundzentrums am Universitätsklinikum Frankfurt sowie Chefarzt der Gefäßchirurgie im Hospital zum heiligen Geist gGmbH, Fritzlar. E-Mail: [email protected]
Interessenkonflikt Die u. a. durch die am Universitätsklinikum Frankfurt beschäftigten Autoren initiierte und koordinierte Implementierung eines Patient-Blood-Management-Programms an zunächst 4 deutschen Universitätskliniken (Frankfurt, Bonn, Kiel, Münster) wird durch die Fa. Vifor Pharma, B. Braun Melsungen, CSL Behring und Fresenius Kabi unterstützt. Thomas SchmitzRixen ist zusätzlich im Beratergremium der B. Braun Melsungen tätig. Die anderen Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte bestehen.
Fischer D, Geisen C, Steffen B et al. Patient Blood Management – Der Patient im Krankenhaus. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 49: 256–263
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Literatur online
CME
Fachwissen: Topthema
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Literaturverzeichnis
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CME
Fachwissen: Topthema
CME-Fragen
Patient Blood Management: Der Patient im Krankenhaus
Welche der folgenden Maßnahmen verbessert die
Welche Aussage ist richtig?
1 Oxygenierung nicht? A B C D E
Erhöhung des Sauerstoffangebots Minimierung des Sauerstoffverbrauchs Vermeiden und frühzeitige Behandlung von Infektionen perioperative Antikoagulation Erhöhung des Herzminutenvolumens
7 Normovolämie ... A B C D E
Welche der folgenden Maßnahme erhöht unter
Was ist keine Technik zur Reduktion des intraoperativen
2 Umständen den perioperativen Blutverlust? A B C D E
Tranexamsäure maschinelle Autotransfusion Hypothermie Pringle-Manöver minimal-invasive chirurgische Zugangswege
8 Blutverlusts? A B C D E
Was gehört nicht zu den Prinzipien des Patient Blood Optimierung des präoperativen Erythrozytenvolumens sofortige Bluttransfusion bei intraoperativer Blutung Reduzierung des diagnostischen, therapeutischen oder intraoperativen Blutverlusts Erhöhung der individuellen Anämietoleranz algorithmusbasierte Gerinnungstherapie
D E
4 A B C D E
Was ist kein potenzielles Symptom einer anämischen Hypoxie? Laktatazidose Hypotension ST-Strecken-Veränderungen neu auftretende Rhythmusstörungen Hyperkapnie
minimal-invasive Chirurgie kontrollierte intraoperative Hypotension Verwendung der schnellsten chirurgischen Methode temporäre vaskuläre Okklusion optimale Lagerung des Patienten
Was ist nicht Bestandteil des bedarfsgerechten
3 Managements? A B C
ermöglicht die Toleranz niedrigerer Hämoglobinspiegel. sollte mittels Vollbluttransfusionen aufrechterhalten werden. destabilisiert das kardiovaskuläre System. vermeidet iatrogene Anämien. erübrigt den Einsatz der maschinellen Autotransfusion.
9 Gerinnungsmanagements? A B C D E
Normothermie Thrombopenie algorithmusbasierte Therapie zielgerichtete Faktorenpräparate pH- und Kalzium-Kontrolle
Die Bundesärztekammer empfiehlt folgende
10 Transfusionspraxis: A B C D E
Ein Erythrozytenkonzentrat ist kein Erythrozytenkonzentrat ̶ immer gerade Anzahl transfundieren patientenorientierte, bedarfsgerechte Transfusion nach Transfusionstriggern Aufrechterhaltung eines Hb > 10 g/dl (6,2 mmol/l) primäre Transfusion Rhesus negativer Erythrozytenkonzentrate maschinell aufgereinigtes Wundblut immer mit 50 Gy bestrahlen
Welche Aussage ist richtig? Die Transfusion allogener
5 Erythrozytenkonzentrate steigert (dosisabhängig) nicht das Risiko für ... A B C D E
Nachtblindheit. Wundheilungsstörungen. pulmonale Komplikationen. postoperative akute Nierenfunktionsstörung. Sepsis.
6 A B C D E
Wann ist der Einsatz maschineller Autotransfusion sinnvoll? bei Prozeduren, die mit einem voraussichtlichen Blutverlust ab 1 l verbunden sind bei allen chirurgischen Prozeduren bei Infektionen im Operationsgebiet zur Erzeugung einer therapeutischen Hypothermie Keiner der genannten Punkte trifft zu.
CME
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CME-Fragen – Patient Blood Management: Der Patient im Krankenhaus. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 49: 264
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CME
Fachwissen: Topthema
I
Patient Blood Management
Der Patient im Krankenhaus
Das multimodale Konzept des Patient Blood Managements (PBM) tangiert zahlreiche Aspekte der Krankenhausbehandlung eines Patienten. Hauptaugenmerk liegt darauf, patienteneigene Ressourcen zu schonen und zu stärken. Dies kann durch akribische Minimierung des perioperativen Blutverlusts sowie den Ausbau und die Ausschöpfung der individuellen Anämietoleranz erreicht werden. Blutprodukte sollen erst nach Optimierung aller anderen Aspekte leitliniengerecht zur Anwendung kommen, um die mit allogenen Bluttransfusionen verbundenen Risiken zu vermeiden. Nachfolgende Übersicht beschreibt PBM-Maßnahmen während des Krankenhausaufenthalts und bietet Hinweise sowohl auf aktuelle Studien als auch auf bewährte Algorithmen zur thematischen Vertiefung. Jeder Baustein kann einen wichtigen Beitrag leisten, doch summativ hat das vorgeschlagene Maßnahmenbündel immenses Potenzial zur Steigerung der Patientensicherheit!
Perioperative Patientensicherheit Handlungsbedarf Insbesondere im perioperativen Kontext stagnieren Komplikationsraten seit Jahren verglichen mit den sinkenden Raten in den konservativen Fächern. Dies konnten Wang et al. an amerikanischen Daten überzeugend darlegen [1]. Ihre Studie aus dem New England Journal zeigt eindrücklich, dass Handlungsbedarf besteht. Ein effektives Patient Blood Management (PBM) kann hier ein grundlegender Baustein in der effizienten Prävention und Reduktion perioperativer Komplikationen sein. Krankenhaus-assoziierte Anämie Ein wichtiger Ansatzpunkt ist z. B. die Prävention im Krankenhaus erworbener Anämien. Diese sind häufig und stellen vermutlich einen Risikofaktor für Verlaufskomplikationen dar. So zeigten Koch et al. an einer Kohorte von insgesamt 188 447 Patienten, dass 74 % während des stationären Aufenthalts eine Anämie entwickelten (nach WHO-Definition: Frauen Hb < 12 g/dl [7,4 mmol/l] und Männer Hb < 13 g/dl [8,1 mmol/l]) [2]. Moderate Anämien (Hb 9,1 bis ≤ 11 g/dl [5,6 bis ≤ 6,8 mmol/l]) und schwere Anämien (Hb ≤ 9 g/dl [≤ 5,6 mmol/l]) waren dabei jeweils signifikant mit einer Steigerung der Krankenhausmortalität verbunden mit
einer risikoadjustierten Odds Ratio von 1,51 (95 % CI 1,33–1,71; p < 0,001) und 3,28 (95 % CI 2,90– 3,72; p < 0,001). Die im Folgenden dargestellten Maßnahmen können Blutverluste minimieren und somit dazu beitragen, im Krankenhaus erworbenen Anämien entgegenzuwirken.
Perioperative Medikation im Krankenhaus Vorbestehende Antikoagulation Vor einer invasiven Prozedur oder Operation mit zu erwartenden größeren Blutverlusten sollte eine vorbestehende medikamentöse Gerinnungshemmung evaluiert und ggf. geändert werden. Hierbei muss das Risiko eines thrombembolischen Geschehens gegenüber dem individuellen Blutungsrisiko sorgfältig abgewogen werden. Prophylaktisch oder therapeutisch sind neben den altbewährten Vitamin-K-Antagonisten (z. B. Phenprocoumon), unfraktionierten oder niedermolekularen Heparinen und Fondaparinux auch direkte orale Antikoagulanzien im Einsatz, die gezielt einzelne Gerinnungsfaktoren inhibieren (Faktor IIa = Dabigatran / Faktor Xa = Rivaroxaban, Apixaban) [3]. Überbrückung mit Heparin? Bei Eingriffen mit relevantem Blutungsrisiko ist eine Umstellung der Antikoagulation häufig indiziert. Die Entscheidung über eine Überbrückung mit niedermolekularen oder unfraktionierten Heparinen ist abhängig vom Thrombembolierisiko des Patienten. Aktuelle Studien zeigen, dass jedoch insbesondere die überbrückende Antikoagulation oral antikoagulierter Patienten mit niedermolekularen Heparinen das Blutungsrisiko erhöht, ohne das Risiko thrombembolischer Ereignisse zu senken [4, 5]. Zur Risikostratifizierung kann bei Patienten mit Vorhofflimmern der CHA2DS2-VASc-Score herangezogen werden, der neben bestehenden Gefäßerkrankungen auch Geschlecht und Alter berücksichtigt [6].
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Dania Fischer • Christof Geisen • Björn Steffen • Patrick Meybohm Thomas Schmitz-Rixen
CME
Fachwissen: Topthema
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I
Vitamin-K-Antagonisten Wird eine Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten unterbrochen, kommt es nach 4–7 Tagen zu einem subtherapeutischen INR (International Normalized Ratio). Dies kann durch Vitamin-K-Gabe beschleunigt werden. Bei hoher Dringlichkeit ist die Substitution mit Prothrombinkomplex-Konzentrat (PPSB) indiziert [8]. ▶ Prozeduren mit hohem Blutungsrisiko können ab einem INR < 1,5 durchgeführt werden, ▶ Eingriffe mit niedrigem Blutungsrisiko ab einem INR < 2. Heparine Die Therapie mit unfraktionierten Heparinen wird mittels der partiellen Thromboplastinzeit (aPTT) oder auch aktivierten Gerinnungszeit (ACT) quantifiziert und kann ggf. mittels Protamin antagonisiert werden. Dabei antagonisiert 1 IE Protamin 1 IE Heparin. Niedrigmolekulares Heparin wird hauptsächlich zur Thromboseprophylaxe angewandt. Anti-XaTests bieten sich zur Dosierungskontrolle insbesondere bei niereninsuffizienten Patienten an, da ebenso wie bei Fondaparinux Akkumulierungsgefahr besteht. Niedermolekulare Heparine sollten in Abhängigkeit von der Dosierung und der Nierenfunktion mind. 12–24 h vor einem blutungsträchtigen Eingriff nicht verabreicht werden, Fondaparinux 36–42 h. Direkte orale Antikoagulanzien Die direkten oralen Antikoagulanzien werden im klinischen Alltag präsenter. Die Empfehlungen zu deren perioperativer Pausierung berufen sich auf die substanzspezifische Pharmakokinetik, da die Erfahrungen perioperativ bislang limitiert sind. Nach Herstellerangaben sollte ▶ Dabigatran je nach Nierenfunktion und Blutungsrisiko 2–4 Tage präoperativ abgesetzt werden. ▶ Rivaroxaban und Apixaban sollten für mind. 1̶2 Tage pausiert werden [9]. Zur Notfallantagonisierung wird PPSB empfohlen [8]. Thrombozytenaggregationshemmer Bei Einnahme von Thienopyridinen (Clopidogrel, Ticlopidin, Prasugrel) zur Sekundärprävention nach akutem Koronarsyndrom oder zur Therapie nach Stentimplantation bietet sich bei Abwägung des potenziellen Blutungsrisikos die Überbrückung mit dem kurzwirksamen Cangrelor (P2Y12-
Antagonist) an, um eine Stent- oder Koronarthrombose zu vermeiden [10]. ▶ Nach Implantation eines Bare-Metal-Stents ist ein ADP-Antagonist für mind. 4 Wochen nach Intervention, ▶ bei einem Drug-Eluting-Stent für mind. 12 Monate indiziert. Vor diesem Hintergrund sollten elektive Eingriffe außerhalb des empfohlenen Fensters einer dualen Plättchenaggregationshemmung stattfinden. Nach den Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie sollte und kann niedrig dosierte Azetylsalizylsäure zur Sekundärprophylaxe (75–150 mg/Tag) perioperativ in der Regel beibehalten werden [11]. Ausnahmen sind intraokuläre oder neurochirurgische Eingriffe. Nichtsteroidale Antiphlogistika sollten 2 Wochen vor orthopädischen Eingriffen pausiert werden, um den intraoperativen Blutverlust zu reduzieren.
Interdisziplinäre Minimierung des perioperativen Blutverlusts
▼
Operationstechnik Das chirurgische Vorgehen vieler Operationen ist standardisiert und zielt nach Möglichkeit darauf ab, Gewebetraumata und damit Blutungen z. B. durch Beachtung anatomischer Grenzschichten oder Nutzung minimalinvasiver Verfahren zu minimieren. Bei endoskopisch / laparoskopischen Eingriffen erlauben moderne 3D-Optiksysteme und optimierte Instrumente eine bessere Präparationstechnik.
Mechanische und physikalische Maßnahmen Neben einer gewebeschonenden Präparation kann das Blutungsrisiko insbesondere durch akribische Blutstillung mittels mechanischer und physikalischer Maßnahmen sowie ggf. durch den lokalen Einsatz von Hämostypika reduziert werden [12]. Eine optimale Lagerung des Operationsfeldes trägt überdies durch Reduktion des venösen Gefäßdrucks dazu bei, den intraoperativen Blutverlust zu senken. Auch eine temporäre vaskuläre Okklusion wie z. B. die Blutsperre während Extremitäteneingriffen oder das Pringle-Manöver in der Leberchirurgie unterstützen dies. Mittels kontrollierter Hypotension kann das Operationsfeld temporär blutärmer gehalten und dadurch ebenfalls der Blutverlust weiter reduziert werden [13]. Maschinelle Autotransfusion Technische Hilfsmittel wie die maschinelle Autotransfusion spielen sowohl intra- als auch postoperativ eine große Rolle. Ab einem geschätzten intraoperativen Blutverlust von 1 l wird die Aufbereitung von Wundblut als sinnvoll erachtet und reduziert nachweislich den Verbrauch an Fremdblutkonzentraten [14]. Diese Empfehlung gilt auch für abdominelle Eingriffe; Operationen am oder in der Nähe des Gastrointestinaltrakts stellen keine Kontraindi-
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▶ Bei Patienten mit niedrigem Risiko kann die orale Antikoagulation bis zu 7 Tage unterbrochen werden [7]. ▶ Nach Implantation einer Herzklappe ist sowohl Typ und Position der Klappe als auch das Vorliegen weiterer kardiovaskulärer Erkrankungen entscheidend. ▶ Nach tiefer Beinvenenthrombose oder Lungenembolie hängt die Notwendigkeit der Antikoagulation vom krankheitsfreien Intervall ab.
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Fachwissen: Topthema
I
Praxistipp Empfehlenswert ist die Einführung einer perioperativen Checkliste, welche die im jeweiligen Klinikumfeld möglichen und gewünschten Bausteine des Patient Blood Managements übersichtlich zusammenfasst.
Erhöhung der patientenspezifischen Anämietoleranz
▼
Sauerstoffversorgung Die Aufrechterhaltung von Normovolämie kompensiert auch niedrigere Hb-Konzentrationen. Dieser Effekt kann jedoch inter- und intraindividuell stark unterschiedlich ausgeprägt sein. Grundvoraussetzung ist eine ausgewogene Balance von Sauerstoffangebot und -verbrauch. Eine Verbesserung der Oxygenierung, z. B. durch Erhöhung der inspiratorischen Sauerstoffkonzentration (FiO2), wirkt dem Abfall des arteriellen Sauerstoffgehalts bei Hämodilution entgegen. Hierbei trägt bereits der physikalisch im Plasma gelöste Sauerstoff relevant zur Gewebeoxygenierung bei. ▶ Eine suffiziente Herzkreislaufsituation ist dabei jedoch von grundlegender Bedeutung für eine ausreichende Sauerstoffversorgung. Normothermie Bereits narkoseinduziert fällt der Sauerstoffverbrauch des Patienten ab, dies insbesondere unter Muskelrelaxation [16]. Ein weiteres Verfahren, um den Sauerstoffverbrauch zu senken, ist die therapeutische Hypothermie. Sie kann den Sauerstoffbedarf einzelner Organe um ca. 7 % pro Grad Celsius reduzieren. Ab einer Temperaturschwelle von 34 °C und niedriger ist allerdings mit einer deutlichen Verschlechterung der plasmatischen und thrombozytären Gerinnung zu rechnen [17]. ▶ Vor diesem Hintergrund muss perioperativ penibelst Normothermie mit einer Temperatur von > 36 °C aufrechterhalten werden. Dieser Aspekt wird auch durch die S3-Leitlinie „Vermeidung von ungeplanter perioperativer Hypothermie“ unterstützt [18]. Der Erhalt der Normothermie durch konsequente perioperative Wärmung des Patienten reduziert den Blutverlust und das Infektionsrisiko.
Bedarfsgerechtes Gerinnungsmanagement und pharmakologische Möglichkeiten
▼
Grundbausteine Die chirurgische Blutstillung ist elementar für die Prophylaxe und die effiziente Therapie perioperativer Blutungen. Daneben sind physiologische Rahmenbedingungen (pH > 7,3, ionisiertes Kalzium > 1,2 mmol/l, Temperatur > 36 °C) Basisvoraussetzungen für die Hämostase. Hierauf kann jedwede weitere Therapie aufbauen, wie sie z. B. die Europäische Gesellschaft für Anästhesiologie (ESA) in ihren Leitlinien zur Behandlung perioperativer Blutungen empfiehlt [19]. Dabei erlaubt insbesondere die algorithmusbasierte Therapie koagulopathischer Patienten ein effektives und ökonomisches Management [8, 20]. Point-of-Care-Verfahren Aggregometrische und viskoelastische Point-of-Care-Verfahren ergänzen das perioperative Gerinnungsmanagement sinnvoll durch im Vergleich zur konventionellen Labordiagnostik schnellere und umfassendere Ergebnisse [21]. Überdies zeigte eine Metaanalyse von 7 kontrollierten, randomisierten Studien an herzchirurgischen Patienten, dass eine mittels dieser Verfahren gesteuerte Hämotherapie die Transfusionswahrscheinlichkeit von Erythrozytenkonzentraten (EK), gefrorenem Frischplasma (FFP) und Thrombozytenkonzentraten (TK) drastisch zu senken vermochte (OR 0,54; 95 % CI 0,38–0,77; p < 0,001; OR 0,36; 95 % CI 0,25–0,53; p < 0,001; OR 0,57; 95 % CI 0,39–0,81; p = 0,002) [21]. Die Point-of-Care-Gerinnungsdiagnostik ist aktuell allerdings noch bis auf wenige Ausnahmen nur in Kliniken der Maximalversorgung verfügbar. Denn neben der technischen Infrastruktur muss entsprechend geschultes Personal vorhanden sein. Medikamentöse Maßnahmen Grundsätzlich sollte bei V. a. eine Hyperfibrinolyse frühzeitig Tranexamsäure verabreicht werden. Dies konnte bei traumatisierten Patienten effektiv die Letalität senken, ohne das Risiko für unerwünschte Nebenwirkungen zu erhöhen [22]. Bei Faktorendefizit sollte sukzessive die Therapie algorithmusbasiert eskaliert werden. Hierfür stehen sowohl Fibrinogen- und Prothrombinkomplex-Konzentrate als auch Frischplasma zur Verfügung. Die zielgerichtete Therapie mit Faktorenkonzentraten ist der undifferenzierten Therapie mit Frischplasma überlegen (Ausnahme: akut notwendige Massivtransfusionen).
Die zellulär vermittelte (primäre) Hämostase kann durch Vasopressinanaloga (z. B. Desmopressin, Dosis: 0,3 μg/kg über 30 min [23]) verbessert werden, da sie die thrombozytäre Adhäsion und Aggregation steigern. Die Transfusion sollte als
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kation dar. Nach Bestrahlung mit 50 Gy ist die Retransfusion sogar bei Tumorpatienten gefahrlos möglich, verlangt allerdings eine entsprechende apparative Ausstattung und Logistik [15]. Kontraindikation für den Einsatz der maschinellen Autotransfusion ist nach wie vor die grob bakterielle Kontamination des Operationsgebiets. Auch postoperativ kann Blut beispielsweise aus chirurgischen Drainagen v. a. in der Kardiochirurgie aufbereitet und retransfundiert werden.
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I letzte Option gehandelt werden, wenn alle anderen Stellschrauben optimiert wurden.
Bereits die intraoperative Transfusion von einem Erythrozytenkonzentrat ist mit einer signifikant gesteigerten Morbidität und Letalität verbunden!
Indikation zur Erythrozytentransfusion (Transfusionstrigger)
Risiken und Nebenwirkungen von Transfusionen In Deutschland werden jährlich ca. 5 Mio. Blutprodukte transfundiert [24]. Die Schrecken des letzten Jahrhunderts – namentlich die Übertragung von HIV und Hepatitis durch Transfusionen – sind (zumindest in Europa) bei inzwischen sehr niedrigen Übertragungsraten zwischen 1 : 1 Mio. bzw. 1 : 5 Mio. weitestgehend eingedämmt [25]. Das Auftreten neuer, bislang unbekannter Erreger ist prinzipiell jedoch nicht undenkbar [26]. Darüber hinaus tritt in systematischen Beobachtungen zunehmend zutage, dass mit Fremdbluttransfusionen weitere Risiken und Nebenwirkungen verbunden sind. Steigerung der Morbidität und Letalität So zeigten z. B. Ferraris et al. in einer Observationsstudie an einer Gesamtkohorte von 941 206 Patienten durch ein Propensity Score Matching (2 × 11 855 Patienten), dass bereits geringe Mengen perioperativ verabreichten Fremdblutes sowohl die Morbidität als auch die Letalität signifikant steigern. In einer multivariaten Analyse ermittelten sie eine signifikante und unabhängig von multiplen präoperativen Risikofaktoren auftretende Zunahme von Letalität, Wundheilungsstörungen, pulmonalen Komplikationen, postoperativer Nierendysfunktion, Sepsis und postoperativer Krankenhausverweildauer in der Gruppe, die ein EK erhalten hatte, verglichen mit der Patientengruppe, die intraoperativ keine Blutransfusionen erhalten hatte [27] (q Tab. 1).
Am Gesamtkollektiv wurde eine weitere dosisabhängige Steigerung der Komplikationsraten ermittelt. Mit Gabe bereits geringer Mengen Fremdblutes steigen die Letalitäts- und Morbiditätsraten stark an; dies umso mehr, je mehr Fremdblut transfundiert wurde.
Pathogenese Pathogenetisch ist ein multifaktorielles Geschehen anzunehmen. Eine Rolle spielen vermutlich Lagerungsschäden der EK, denn während der Lagerung kommt es zu metabolischen, biomechanischen und oxidativen Veränderungen [28]. Beispielsweise steigt das Laktat, die Verformbarkeit nimmt ab, und es kommt zu Hämolyse, wodurch Hämoglobin freigesetzt wird. Freies Hämoglobin wiederum verbraucht Stickstoffmonoxid, was in Vasokonstriktion und der Entstehung reaktiver Sauerstoffspezies resultiert. Die geringere Verfügbarkeit von Stickstoffmonoxid aktiviert überdies die Adhäsion und Aggregation von Thrombozyten. Zusätzlich sind zahlreiche immunmodulatorische Effekte der Fremdbluttransfusion beschrieben, die vermutlich ein Milieu bewirken, das Infektionen und sogar Malignome begünstigen könnte [29]. Die Immunantwort von Natural-Killer-Zellen, Makrophagen und TH1-Zellen wird zugunsten einer TH2Zellantwort verschoben, was die Ergebnisse von Acheson et al. erklären könnte. In ihrer Metaanalyse von 55 Studien an 20 795 hemikolektomierten Kolon-Karzinom-Patienten stellten sie ein erhöhtes Risiko von Tumorrezidiven bereits nach intraoperativer Transfusion von 1–2 EK fest (OR Rezidiv, Metastasen, Tod: 1,66, 95 % CI 1,41–1,97) [30].
Postoperative Sterblichkeits- und Komplikationsraten Propensity Score Matching (adjustiert für 55 präoperative Risikofaktoren) postoperative Komplikation
keine Transfusion (n = 11 855)
intraoperative Transfusion eines EK (n = 11 855)
p-Wert
Letalität
5,2 %
6,1 %
0,005
Wundheilungsstörungen
9,7 %
11,4 %
< 0,001
pulmonale Komplikation
11,7 %
15,3 %
< 0,001
renale Komplikation
5,5 %
6,8 %
< 0,001
kardiale Komplikation
2,0 %
2,4 %
0,06
Sepsis
8,2 %
10,6 %
< 0,001
Re-Operation
11,4 %
12,1 %
0,09
kombinierte Morbidität
30,1 %
34,2 %
< 0,001
postoperative Krankenhausverweildauer (Standardabweichung)
10,3 (14,3) Tage
11,8 (14,7) Tage
< 0,001
Tab. 1 Postoperative Sterblichkeits- und Komplikationsraten nicht transfundierter Patienten vs. Patienten, die intraoperativ ein Erythrozytenkonzentrat (EK) erhalten hatten, adjustiert für 55 präoperative Risikofaktoren wie Alter, Geschlecht, Krankheitsstadium etc. Daten aus [27].
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Fachwissen: Topthema Liberales vs. restriktives Transfusionsregime Ein häufiges Argument für ein liberaleres Transfusionsregime widerlegten Carson et al. in einer prospektiven, randomisierten Studie an Patienten nach Hüftoperationen. Sie zeigten, dass ▶ ein liberales Transfusionsregime (Hb von 10 g/dl [6,2 mmol/l] anstreben) im Vergleich zu ▶ einem restriktiven (Transfusion nur bei Transfusionstriggern oder Hb < 8 g/dl [< 5 mmol/l]) keineswegs die postoperative Mobilität fördert: Entgegen der weitläufigen Annahme zeigten sich keine Unterschiede in der 30 bzw. 60 Tage postoperativ evaluierten Fähigkeit, eigenständig zu laufen. Präoperative Anämie und / oder Bluttransfusion Eine Studie um Loor et al. widmete sich überdies der Fragestellung, ob von einer präoperativen Anämie, einer allogene Bluttransfusion oder der Kombination aus beiden Risikofaktoren das höchste Risiko für Endorgandysfunktion und eine gesteigerte Letalität ausgeht [31]. Die Arbeitsgruppe wertete Daten von 15 115 Patienten nach kardiopulmonalen Bypass-Operationen aus (q Abb. 1). Die Patienten wurden hierzu in 4 Gruppen unterteilt: ▶ intraoperativ niedrigster Hämatokrit (Hkt) ≥ 25 % ohne Bluttransfusion (n = 6937, q Abb. 1 gelbe Kurve), ▶ Hkt ≥ 25 % mit Bluttransfusion (n = 246, grüne Kurve), ▶ Hkt < 25 % ohne EK-Transfusion (n = 1005, blaue Kurve) und ▶ Hkt < 25 % mit EK-Transfusion (n = 956, rote Kurve). Risikofaktoren, in jeweils eine dieser Gruppen zu fallen, wurden identifiziert und in der Datenanalyse in einer Propensity-Score-Analyse berücksichtigt.
Abb. 1 Postoperatives Langzeitüberleben in Abhängigkeit der präoperativen Risikofaktoren Anämie und / oder Erythrozytenkonzentrattransfusion. RBCs = Erythrozytenkonzentrate, Nadir HCT = niedrigster intraoperativer Hämatokrit.
Postoperatives Langzeitüberleben keine RBCs
100
Nadir HCT ≥25 %
Überleben [%]
90
< 25 %
80
≥25 % RBCs
70
< 25 % 60
50 0
1
2
3
4
5
6
Jahre Bildnachweis: Reprinted from J Thorac Cardiovasc Surg 2013, Volume 146; Loor G, Rajeswaran J, Li L et al. The least of 3 evils: Exposure to red blood cell transfusion, anemia, or both? 1480–1487.e6, © 2013, with permission from Elsevier
Ergebnisse Nach Risikoadjustierung zeigte sich im Vergleich der 4 Gruppen, dass die Kombination aus Anämie und Fremdbluttransfusion (rote Linie) mit der niedrigsten Überlebensrate assoziiert war. In dieser Gruppe gab es auch ▶ die niedrigste glomeruläre Filtrationsrate (GFR) (p = 0,008), ▶ die höchsten Troponinwerte (p = 0,01), ▶ die längste Beatmungspflichtigkeit und Krankenhausverweildauer (p jeweils < 0,001) und ▶ die höchste Letalität (p = 0,007). Das Auftreten eines singulären Risikofaktors (Hkt < 25 % oder intraoperative Fremdbluttransfusion) kennzeichnet die nächste Risikogruppe (blau und grün dargestellt). Die niedrigste Morbidität wies die Gruppe auf, die keinen der analysierten Risikofaktoren hatte. Bemerkenswert hieran ist, dass es in dieser Analyse vorteilhafter war, präoperativ zwar anämisch zu sein, jedoch nicht transfundiert zu werden (blaue Kurve), als keine Anämie zu haben, aber transfundiert zu werden (grüne Kurve). Restriktives Vorgehen notwendig Der dargestellte medizinische Hintergrund des PBM untermauert die Notwendigkeit, restriktiv und nach sorgfältiger individueller Indikation zu transfundieren, um Patienten vor unnötigen Risiken zu schützen. Transfusionsregime: „So viel wie nötig, so wenig wie möglich.“
Ein solch restriktives Vorgehen ist seit Jahren in den Querschnittsleitlinien der Bundesärztekammer verankert (q Tab. 2): Diese empfehlen die Berücksichtigung der Kriterien Hb-Konzentration, Kompensationsfähigkeit und Risikofaktoren des Patienten [15]. Voraussetzung ist die sorgfältige individuelle Evaluation der kardiopulmonalen Leistungsreserve.
Transfusionstrigger Ausdrücklich verweisen die Querschnittsleitlinien darauf, dass in einem Bereich von 6–10 g/dl (3,7–6,2 mmol/l) die HbKonzentration kein adäquates Maß des Sauerstoffangebots ist. Erst eine eingeschränkte Kompensationsfähigkeit oder eine anämische Hypoxie sollen Anlass zur Transfusion geben. Als Hinweise auf eine anämische Hypoxie werden hierbei in den Querschnittsleitlinien folgende physiologische Transfusionstrigger angegeben: ▶ Tachykardie ▶ Hypotension ▶ Dyspnoe ▶ ischämietypische EKG-Veränderungen wie STStrecken-Veränderungen oder neu auftretende Rhythmusstörungen ▶ Laktatazidose ▶ Abfall der zentralvenösen Sauerstoff-Sättigung < 60 % (q Tab. 2)
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I Hb-Konzentration
Transfusionstrigger
< 6 g/dl (3,7 mmol/l)
unabhängig von Kompensationsfähigkeit kann die Indikation Hb-abhängig gestellt werden
6–8g/dl (3,7– 5 mmol/l)
bei Hinweisen auf anämische Hypoxie (s. Text) bei eingeschränkter Kompensation, Vorhandensein kardiovaskulärer Risikofaktoren (koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, zerebro-vaskuläre Erkrankungen)
> 8 g/dl (> 5 mmol/l)
Indikation nur in Einzelfällen; sehr schwacher Empfehlungsgrad (2C); Die Transfusion ist mit einem unklaren Nutzen-Risiko-Verhältnis verbunden!
Single-Unit Insbesondere ist eine sog. „SingleUnit-Politik“ anzustreben, bei der nach jedem EK reevaluiert wird, ob weitere Transfusionen notwendig sind. Auf eine adäquate Aufklärung des Patienten ist vor jeder Transfusion zu achten. Kardiovaskuläre Patienten Anzumerken ist weiterhin, dass der Nutzen höherer Hb-Werte bei Patienten mit kardiovaskulärer Begleitmorbidität bislang keinesfalls als wissenschaftlich belegt gilt [32]. Die ESA-Leitlinien für die Therapie von Patienten mit akutem Koronarsyndrom empfehlen die Transfusion sogar nur bei kompromittierter Hämodynamik, Hkt < 25 % oder Hb < 7 g/dl (< 4,3 mmol/l) [33]. Weitere prospektive, randomisierte Studien hierzu sind wünschenswert.
Fremdblut sollte als ein Medikament mit relevantem Nebenwirkungsspektrum ausschließlich rational und indiziert verabreicht werden. Aus medikolegalen Gründen empfiehlt sich die begründete Dokumentation jeglicher Hämotherapie.
Iatrogene Blutverluste
▼
Blutabnahmehäufigkeit und -menge überdenken Perioperative Blutentnahmen und interventionelle Prozeduren können eine iatrogene Anämie zur Folge haben. So ergaben Erhebungen auf Intensivstationen einen wöchentlichen Blutverlust einzig durch Laborkontrollen von 340–660 ml [34]! Von Routineanforderungen und Laborentnahmen aus mediko-legalen Gründen sollte daher Abstand genommen werden zugunsten individueller, therapierelevanter Analysen. Auch die Abnahmemengen können in Absprache mit dem zuständigen Labor häufig deutlich reduziert werden, ohne dass die diagnostische Qualität leidet. ▶ Das Einsparpotenzial durch Verwendung blutsparender Entnahmesysteme, kleinerer Probenröhrchen und restriktiver Blutuntersuchungsstrategien liegt bei bis zu 80 % [35, 36].
Tab. 2 Daten aus den Querschnitts-Leitlinien (BÄK) zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten [15].
Intensivstation Speziell auf Intensivstationen ist die Nutzung geschlossener arterieller Blutentnahmesysteme möglich, bei denen es nicht zum Verwurf kommt. Auch nicht invasive, kontinuierliche Messmethoden von Vitalparametern sind eine Option, Blutentnahmen zu reduzieren, z. B. mittels der kontinuierlichen endexspiratorischen oder transdermalen Messung von Kohlendioxid oder der transkutanen nicht invasiven Bestimmung des Hb-Wertes [37, 38].
Postoperative Anämie
▼
Auch in der postoperativen Phase sollten die Voraussetzungen einer effektiven Hämatopoese kontrolliert und optimiert werden wie im vorhergehenden Beitrag von Müller et al. (q S. 246) empfohlen. Dabei sollten auch Medikamenteninteraktionen bedacht werden, die eine Anämie verursachen können (z. B. ACE-Hemmer) oder das Risiko von Ulkusblutungen im oberen Gastrointestinaltrakt erhöhen.
Ausblick
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Aktuelle PBM-Studie in Deutschland Das globale Interesse an PBM nimmt deutlich zu. In Australien z. B. existieren inzwischen nationale PBM-Leitlinien [39]. Nichtsdestotrotz besteht noch viel Aufklärungs- und Handlungsbedarf. Insbesondere um Zweifel auszuräumen, werden aktuell die Effekte des PBM in einer prospektiven Studie an 100 000 chirurgischen Patienten an 4 deutschen Universitätskliniken überprüft (www. clinicaltrials.gov NCT01820949). Die Studie ist als Nicht-Unterlegenheitsstudie ausgelegt, wobei die Hauptzielgrößen Gesamtletalität und das Auftreten typischer postoperativer Komplikationsraten sind. Die Datenerfassung ist zunächst bis 2015 geplant. An dieser Stelle möchten wir Sie herzlich einladen, sich an einer zweiten Phase zu beteiligen: Werden auch Sie mit Ihrer Klinik Mitglied der „Nationalen Patient Blood Management Initiative“ (q www. patientbloodmanagement.de)!
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Transfusionskriterium Hb-Konzentration
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I Das vollständige Literaturverzeichnis zu diesem Beitrag finden Sie im Internet: Abonnenten und Nichtabonnenten können unter „www.thieme-connect.de/ ejournals“ die Seite der AINS aufrufen und beim jeweiligen Artikel auf „Zusatzmaterial“ klicken – hier ist die Literatur für alle frei zugänglich.
Fazit Patient Blood Management (PBM) bietet ein immenses Potenzial, die Qualität der Patientenversorgung und somit die Patientensicherheit maßgeblich zu steigern. Die unterschiedlichen Aspekte sind evidenzbasiert und teils überraschend einfach. Eine sorgfältige Evaluation der jeweiligen örtlichen Gegebenheiten einschließlich einer Erhebung der Transfusionspraxis eröffnet viele Möglichkeiten für ein PBM-Programm. Ein maßgeschneidertes Konzept sollte in enger Kooperation von Anästhesiologen, Chirurgen, Internisten, Labor- und Transfusionsmedizinern sowie Pflegekräften ausgearbeitet werden. Zugegebenermaßen ist der Weg bis zur umfassenden Implementierung in den medizinischen Alltag weit und hürdenreich. Doch wie ein chinesisches Sprichwort besagt: „Der Mann, der den Berg abtrug, war derselbe, der anfing, kleine Steine wegzutragen“. Warum also nicht noch heute beginnen? ◀
Dr. med. Dania Fischer ist wissenschaftliche Mitarbeiterin der Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie am Universitätsklinikum Frankfurt. E-Mail: [email protected]
Dr. med. Christof Geisen ist Leiter Immunhämatologie und molekulare Hämostaseologie des Instituts für Transfusionsmedizin und Immunhämatologie am Universitätsklinikum Frankfurt / DRK-Blutspendedienst Baden-Württemberg ̶ Hessen gGmbH. E-Mail: [email protected]
Dr. med. Björn Steffen ist Oberarzt der Medizinischen Klinik II, Hämatologie / Onkologie, am Universitätsklinikum Frankfurt. E-Mail: bjoern.steff[email protected]
Kernaussagen ▶ Allogene Bluttransfusionen steigern dosisabhängig Morbidität und Letalität und haben möglicherweise Einfluss auf den Verlauf von Krebserkrankungen. ▶ Durch Schonung und Stärkung patienteneigener Ressourcen können Situationen umgangen werden, in denen Bluttransfusionen notwendig werden. ▶ Blutprodukte sind Medikamente mit relevantem Nebenwirkungsspektrum, die leitliniengerecht angewandt werden müssen. ▶ Die interdisziplinäre Optimierung perioperativer Prozesse erhöht die Qualität der Patientenversorgung und hat das Potenzial, Komplikationsraten und Letalität nachhaltig zu senken. ▶ Die Steigerung der Patientensicherheit durch Verbesserung der Heilungsverläufe ist das Ziele des Patient Blood Managements! ▶ Jeder oben genannte Baustein kann einen wichtigen Beitrag leisten, doch summativ hat das vorgeschlagene Maßnahmenbündel den größten Effekt.
Beitrag online zu finden unter http://dx.doi. org/10.1055/s-0034-1373805
VNR: 2760512014144212288
PD Dr. med. Patrick Meybohm ist Oberarzt und Leiter der Anästhesiologisch-Operativen Intensivstation der Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie am Universitätsklinikum Frankfurt. E-Mail: [email protected]
Univ.-Prof. Dr. med. Thomas Schmitz-Rixen ist Direktor der Klinik für Gefäß- und Endovascularchirurgie und des Universitären Wundzentrums am Universitätsklinikum Frankfurt sowie Chefarzt der Gefäßchirurgie im Hospital zum heiligen Geist gGmbH, Fritzlar. E-Mail: [email protected]
Interessenkonflikt Die u. a. durch die am Universitätsklinikum Frankfurt beschäftigten Autoren initiierte und koordinierte Implementierung eines Patient-Blood-Management-Programms an zunächst 4 deutschen Universitätskliniken (Frankfurt, Bonn, Kiel, Münster) wird durch die Fa. Vifor Pharma, B. Braun Melsungen, CSL Behring und Fresenius Kabi unterstützt. Thomas SchmitzRixen ist zusätzlich im Beratergremium der B. Braun Melsungen tätig. Die anderen Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte bestehen.
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Literatur online
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Fischer D, Geisen C, Steffen B et al. Patient Blood Management – Der Patient im Krankenhaus. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 49: 256–263
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Literaturverzeichnis
I
CME
Fachwissen: Topthema
CME-Fragen
Patient Blood Management: Der Patient im Krankenhaus
Welche der folgenden Maßnahmen verbessert die
Welche Aussage ist richtig?
1 Oxygenierung nicht? A B C D E
Erhöhung des Sauerstoffangebots Minimierung des Sauerstoffverbrauchs Vermeiden und frühzeitige Behandlung von Infektionen perioperative Antikoagulation Erhöhung des Herzminutenvolumens
7 Normovolämie ... A B C D E
Welche der folgenden Maßnahme erhöht unter
Was ist keine Technik zur Reduktion des intraoperativen
2 Umständen den perioperativen Blutverlust? A B C D E
Tranexamsäure maschinelle Autotransfusion Hypothermie Pringle-Manöver minimal-invasive chirurgische Zugangswege
8 Blutverlusts? A B C D E
Was gehört nicht zu den Prinzipien des Patient Blood Optimierung des präoperativen Erythrozytenvolumens sofortige Bluttransfusion bei intraoperativer Blutung Reduzierung des diagnostischen, therapeutischen oder intraoperativen Blutverlusts Erhöhung der individuellen Anämietoleranz algorithmusbasierte Gerinnungstherapie
D E
4 A B C D E
Was ist kein potenzielles Symptom einer anämischen Hypoxie? Laktatazidose Hypotension ST-Strecken-Veränderungen neu auftretende Rhythmusstörungen Hyperkapnie
minimal-invasive Chirurgie kontrollierte intraoperative Hypotension Verwendung der schnellsten chirurgischen Methode temporäre vaskuläre Okklusion optimale Lagerung des Patienten
Was ist nicht Bestandteil des bedarfsgerechten
3 Managements? A B C
ermöglicht die Toleranz niedrigerer Hämoglobinspiegel. sollte mittels Vollbluttransfusionen aufrechterhalten werden. destabilisiert das kardiovaskuläre System. vermeidet iatrogene Anämien. erübrigt den Einsatz der maschinellen Autotransfusion.
9 Gerinnungsmanagements? A B C D E
Normothermie Thrombopenie algorithmusbasierte Therapie zielgerichtete Faktorenpräparate pH- und Kalzium-Kontrolle
Die Bundesärztekammer empfiehlt folgende
10 Transfusionspraxis: A B C D E
Ein Erythrozytenkonzentrat ist kein Erythrozytenkonzentrat ̶ immer gerade Anzahl transfundieren patientenorientierte, bedarfsgerechte Transfusion nach Transfusionstriggern Aufrechterhaltung eines Hb > 10 g/dl (6,2 mmol/l) primäre Transfusion Rhesus negativer Erythrozytenkonzentrate maschinell aufgereinigtes Wundblut immer mit 50 Gy bestrahlen
Welche Aussage ist richtig? Die Transfusion allogener
5 Erythrozytenkonzentrate steigert (dosisabhängig) nicht das Risiko für ... A B C D E
Nachtblindheit. Wundheilungsstörungen. pulmonale Komplikationen. postoperative akute Nierenfunktionsstörung. Sepsis.
6 A B C D E
Wann ist der Einsatz maschineller Autotransfusion sinnvoll? bei Prozeduren, die mit einem voraussichtlichen Blutverlust ab 1 l verbunden sind bei allen chirurgischen Prozeduren bei Infektionen im Operationsgebiet zur Erzeugung einer therapeutischen Hypothermie Keiner der genannten Punkte trifft zu.
CME
CME.thieme.de CME-Teilnahme ▶ Viel Erfolg bei Ihrer CME-Teilnahme unter http://cme.thieme.de. ▶ Diese Fortbildungseinheit ist 12 Monate online für eine CME-Teilnahme verfügbar. ▶ Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, unter http://cme.thieme.de/hilfe finden Sie eine ausführliche Anleitung.
CME-Fragen – Patient Blood Management: Der Patient im Krankenhaus. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2014; 49: 264
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