Leitthema Bundesgesundheitsbl 2015 · 58:16–22 DOI 10.1007/s00103-014-2074-5 Online publiziert: 28. November 2014 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
H. Rutberg1 · M. Eckhardt2 · O. Biermann3 1 Abteilung für Gesundheitssystemanalyse, Institut für Medizin und Gesundheit, Universität Linköping,
Linköping, Schweden 2 Abteilung für öffentliches Gesundheitswesen, Institut für Medizin und Gesundheit, Universität Linköping,
Linköping, Schweden 3 Institution für Lernen, Informatik, Management und Ethik, Karolinska Institutet, Stockholm, Schweden
Patientensicherheitsarbeit in Schweden Hintergrund Das schwedische Gesundheitssystem Die Verantwortung für die medizinische Gesundheitsversorgung in Schweden – mit seinen 9,6 Mio. Einwohnern (2012) – obliegt den 20 Landkreisen/Regionen (Landsting/Regioner). Eine gewisse Gesundheitsverantwortung tragen auch die 290 Kommunen. Beide – Landkreise/Regionen und Kommunen – haben einen hohen Grad an Autonomie und erheben selbst Steuern, um ihre Tätigkeiten zu finanzieren. Die „Schwedische Vereinigung von Kommunen und Landkreisen“ (Sveriges Kommuner och Landsting) ist die gemeinsame Interessenvereinigung beider. Die kommunalen Gesundheitsaufgaben umfassen im Wesentlichen die Versorgung älterer Patienten, die Kurzzeitpflege beanspruchen oder in speziellen Pflege- oder Tageseinrichtungen wohnen. Die Verantwortung der Kommunen betrifft die Pflege, Rehabilitation und Hilfsmittel. Der/die medizinisch verantwortliche Krankenpfleger/Krankenschwester hat die Aufsicht über das kommunale Gesundheitssystem. Die Verantwortung für den Großteil der übrigen medizinischen Versorgung obliegt den Landkreisen/Regionen. Hier wird zwischen der Grund- und Krankenhausversorgung unterschieden. Schweden hat etwa 65 Akutkrankenhäuser, darunter 7 Universitätskrankenhäuser. Die medizinische Versorgung verursachte in Schweden im Jahr 2012 Kosten
von 38 Mrd. €, was etwa 4000 € pro Kopf entspricht.
Rechte der Patienten im schwedischen Gesundheitssystem Sollten Patienten in Schweden mit der Gesundheitsversorgung unzufrieden sein, so haben sie verschiedene Möglichkeiten, Beschwerden zu äußern. Jeder Landkreis hat einen von der Landkreisregierung ernannten Ausschuss, der sich mit Versorgungsdefiziten im eigenen Zuständigkeitsbereich beschäftigt. Sind Patienten unzufrieden, können sie sich des Weiteren mit einer Anzeige an die staatliche Aufsichtsbehörde für das Gesundheitswesen wenden. Patienten, die eine finanzielle Entschädigung für Schadensfälle erhalten möchten, von denen sie glauben, dass sie durch das Gesundheitssystem verursacht wurden, können sich an die Patientenversicherung LÖF wenden. Klagen vor Gericht sind im schwedischen Gesundheitswesen äußerst selten. Das Gesundheitswesen ist gesetzlich dazu verpflichtet, schwere Fehler oder Risiken für solche bei der Aufsichtsbehörde für das Gesundheits- und Pflegewesen zu melden („Lex Maria“).
Hintergrund zur schwedischen Patientensicherheitsarbeit Der Bericht „To err is human“ (Irren ist menschlich) des US-amerikanischen Institute of Medicine aus dem Jahr 1999 zeigte, dass die Zahl der Patienten, die im Gesundheitswesen zu Schaden kamen, größer war, als bis dahin angenommen [1]. Der Bericht verstärkte das Interesse an
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Fragen zur Patientensicherheit – nicht nur in den USA, sondern auch in zahlreichen anderen Ländern. Aus dem Bericht ging hervor, dass in den USA jährlich zwischen 44.000 und 98.000 Patienten aufgrund ärztlicher Behandlungsfehler starben. Außerdem erlitten 3–4 % der Krankenhauspatienten unerwünschte Ereignisse, die zu verlängerten Krankenhausaufenthalten oder sogar zu dauerhaften Schäden führten. Der Bericht fand große Medienaufmerksamkeit und hatte zur Folge, dass Präsident Clinton ein Komitee gründete, das 3 Monate später ein Handlungsprogramm präsentierte: „Tun, was für Patientensicherheit zählt: Föderale Maßnahmen zur Reduzierung medizinischer Fehler und deren Auswirkungen“ (Doing what counts for patient safety: Federal actions to reduce medical errors and their impact). In Schweden trug der Bericht „Irren ist menschlich“ dazu bei, dass das Interesse für Patientensicherheits- und Qualitätsfragen ab dem Jahr 2000 deutlich wuchs. Unter anderem wurde im Jahr 2005 ein nationales Handbuch für Handlungs- und Risikoanalysen veröffentlicht, das weiterhin Verwendung findet. Es beinhaltet Werkzeuge und Anleitungen zur Organisation und Durchführung dieser Analysearbeit. Das Handbuch basiert auf der „Root-Cause-Analysis-Methode“, die sowohl vom US-amerikanischen Department of Veterans Affairs als auch im englischen und dänischen Gesundheitswesen angewendet wird [2]. Die Erfahrungen der letzten Jahre zeigen, dass die Anwendung dieser Methode oft zur Festlegung neuer Routinen in Memos führt und dass die Analyseteams bes-
ser werden können, Risikoursachen und Gegenmaßnahmen zu konkretisieren und Vorschläge zu ihrer Standardisierung und Vereinfachung zu machen. Dieses Ergebnis wird von Wu et al. bestätigt [3]. Zudem wurde kürzlich ein schwedischer Artikel veröffentlicht, in dem die Erfolgsfaktoren zur Implementierung der vom Analyseteam vorgeschlagenen Maßnahmen untersucht wurden [4]. Das Problem nosokomialer Infektionen wurde in Schweden schon früh erkannt und bearbeitet. Im Jahr 2004 organisierten der damalige Verbund der Landkreise und die Patientenversicherung LÖF erstmalig das nationale Projekt „Nosokomiale Infektionen müssen gestoppt werden“ (Vårdrelaterade Infektioner Ska Stoppas, VRISS). VRISS wurde 2005 fortgesetzt – dieses Mal zusammen mit dem Zentralamt für Gesundheits- und Sozialwesen (Socialstyrelsen). Die meisten Teams, die am Projekt beteiligt waren (80 %), erreichten ihre Ziele. Im Jahr 2007 beschlossen alle schwedischen Landkreise/Regionen zusammen mit der „Schwedischen Vereinigung von Kommunen und Landkreisen“, systematisch an der Minimierung von im Gesundheitswesen verursachten Schäden zu arbeiten. Das Projekt wird unter dem Namen „Nationaler Einsatz für erhöhte Patientensicherheit“ durchgeführt. Seine Ziele sind, die Zahl an vermeidbaren Schäden zu reduzieren sowie die Häufigkeit von nosokomialen Infektionen zu halbieren und ein System für ihre kontinuierliche Registrierung zu schaffen. Die Veröffentlichung des Berichtes „Irren ist menschlich“ führte zudem dazu, dass sowohl in Schweden als auch in mehreren anderen Ländern nationale Studien zur Häufigkeit der im Gesundheitswesen verursachten Schäden durchgeführt wurden [5, 6]. Die schwedische Studie zeigte, dass 8,6 % (mehr als 100.000) der Patienten, die im Beobachtungszeitraum (Oktober 2003 bis September 2004) stationär versorgt worden waren, einen vermeidbaren Schaden erlitten hatten [7]. Dies unterstrich, dass das Problem der mangelnden Patientensicherheit in Schweden nicht geringer ist als in anderen Ländern. Die vom Zentralamt für Gesundheitsund Sozialwesen durchgeführte Studie trug zu einer Diskussion über die Not-
wendigkeit neuer Rechtsvorschriften in diesem Bereich bei. Das damalige Gesetz fokussierte klar auf das individuelle Fehlverhalten. Das medizinische Personal konnte demnach nach einem Fehler Disziplinarstrafen wie Warnungen und Erinnerungen (eine abgeschwächte Form der Warnung) erhalten. International wurde zu dieser Zeit aber auch das Konzept des Systemansatzes diskutiert: Es beinhaltet, dass der Fokus bei einem Fehler nicht auf der ihn verursachenden Person liegen sollte, sondern auch auf dem System, in dem die Person arbeitet. Ziel des vorliegenden Beitrages ist es, die Aktivitäten zur Patientensicherheitsarbeit in Schweden vorzustellen sowie die Zusammenarbeit der nordischen Länder zur Patientensicherheit zu beleuchten. Der Beitrag konzentriert sich auf die Aspekte, die die Autoren als besonders interessant für das deutsche Publikum ansehen.
Patientensicherheitsarbeit in Schweden Das Patientensicherheitsgesetz aus dem Jahr 2011 Im Jahr 2011 trat ein neues Gesetz in Kraft, das die Verantwortung der Landkreise/ Regionen und des Staates für die Patientensicherheit regelt. Das Gesetz überträgt den Landkreisen/Regionen eine größere Verantwortung für die Untersuchung eingetroffener Schäden. Dabei soll weniger das schuldhafte Verhalten individueller Personen/Mitarbeiter im Fokus stehen als vielmehr die Systemanalyse. Zweck dieses Gesetzes ist es also, Systemfehler zu berichtigen und die Arbeit zur Patientensicherheit über eine verstärkte Konzentration auf die Prävention proaktiver zu gestalten. Das Gesundheitswesen hat die Pflicht, eine systematische Patientensicherheitsarbeit zu betreiben. Dies bedeutet zunächst, dass es ein Managementsystem als Basis für eine systematische Verbesserungsarbeit geben muss. Ferner sollen die Verantwortlichen in den Gesundheitseinrichtungen den Arbeitsbetrieb planen, leiten, kontrollieren, überwachen, auswerten und verbessern. Sie sollen beschreiben, wie die Aufgaben zur Entwicklung
von Patientensicherheit und zur Qualitätssicherung intern verteilt sind. Die systematische Verbesserungsarbeit umfasst sowohl Risikoanalyse und Selbstkontrolle als auch die Untersuchung von Fehlern. Das Gesundheitswesen ist zudem dazu verpflichtet, die organisatorischen Verantwortungen für die Patientensicherheitsarbeit innerhalb des Betriebes zu dokumentieren, unter anderem durch jährliche Patientensicherheitsberichte. Das verantwortliche Gesundheitspersonal muss die Patienten außerdem über eingetroffene gesundheitliche Schäden informieren. Ein erklärtes Ziel des neuen Gesetzes ist es, die Stellung der Patienten zu stärken. Die staatliche Verantwortung für die Patientensicherheit und die diesbezügliche Kontrolle über das Gesundheitswesen obliegen seit dem 1. Juni 2013 der „Agentur für Gesundheit und Pflege“ (Inspektionen för vård och omsorg). Die Aufgabe des Zentralamts für Gesundheits- und Sozialwesen ist der Erlass von entsprechenden Vorschriften für das Gesundheitswesen.
Die „Förderung der Patientensicherheit“ im Zeitraum 2011 bis 2014 Mit dem Ziel, die Sicherheit der medizinischen Versorgung zu erhöhen, haben der Staat und die „Schwedische Vereinigung von Kommunen und Landkreisen“ die Vereinbarung getroffen, die Patientensicherheitsarbeit der Landkreise/Regionen mithilfe finanzieller Anreize zu stärken [8]. Im Zeitraum zwischen 2011 und 2014 erhielten diese 2,4 Mrd. SEK (262,9 Mio. €) für das Erreichen von ausgewählten Indikatoren zu unterschiedlichen Aspekten der Patientensicherheit. Diese Indikatoren beinhalten unter anderem die Punktprävalenzmessung nosokomialer Infektionen, grundlegende Hygieneroutinen und Vorschriften zur Arbeitskleidung. Auch die Prävalenz von Dekubitusfällen wird erfasst. Die Vereinbarung umfasst auch landesweite Messungen der Patientensicherheitskultur sowie Studien zu eingetroffenen Schäden mittels der Methode der „strukturierten Prüfung medizinischer Akten“. Ein weiteres Ziel ist es, den Verbrauch von Anti-
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Zusammenfassung · Abstract biotika zu reduzieren, um die Resistenzentwicklung bei bakteriellen Erregern zu verringern.
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Die Patientensicherheitskultur
Patientensicherheitsarbeit in Schweden
Die „Patientensicherheitskultur” umfasst unter anderem Ansätze, Normen und Einstellungen von Individuen und Gruppen, die für die Patientensicherheit wichtig sind. Sie ist ein Teil der Unternehmenskultur und basiert auf geschriebenen und ungeschriebenen Regeln sowie auf expliziten und impliziten Überzeugungen und Werten, die gemeinsam Einzel- und Gruppenverhalten beeinflussen. Die Sicherheitskultur durchdringt alle Aufgaben und Arbeiten zur Patientensicherheit in einer Organisation/einer Einrichtung – von der Führung und dem Management bis hin zum Verhalten von Mitarbeitern und Teams gegenüber Risiken bei den verschiedenen Arbeitsschritten. Eine gute Patientensicherheitskultur ist daher Voraussetzung für ein hohes Maß an Patientensicherheit. In anderen Arbeitsbereichen mit hohen Risiken, wie z. B. in der Luftfahrt, im Verkehr und in der Kernkraft, wird seit Langem sehr viel Wert auf die Sicherheitskultur gelegt. Alle Landkreise in Schweden haben die Sicherheitskultur in ihren Krankenhäusern mit einem validierten Instrument der Agency for Healthcare Research and Quality, dem „Krankenhaus-Survey zur Patientensicherheitskultur“ (S-HSOPSC) gemessen [9, 10]. Insgesamt nahmen mehr als 150.000 Krankenhausmitarbeiter an der Befragung teil. Ein interessantes Ergebnis war, dass das Management und die Mitarbeiter der Krankenhäuser unterschiedliche Vorstellungen davon hatten, wie gut die Sicherheitskultur ihrer Organisation war: Es zeigte sich, dass das Management die Patientensicherheitskultur auf verschiedenen Ebenen besser einschätzte als die Mitarbeiter, die die Patienten versorgten [11].
Strukturierte Prüfung medizinischer Akten Mit der Methode des Global-TriggerTools (GTT) [12] werden in Schweden seit 2012 nationale Erhebungen zur
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Zusammenfassung Der vorliegende Beitrag beschreibt die Patientensicherheitsarbeit in Schweden sowie die Zusammenarbeit der nordischen Länder zu diesem Thema. Dargestellt werden die diesbezügliche nationale Infrastruktur, Methoden sowie Partner in der Patientensicherheitsarbeit und die Entwicklung in Schlüsselbereichen. Seit 2000 ist in Schweden das Interesse für Patientensicherheits- und Qualitätsfragen deutlich gestiegen. Eine nationale Studie (2009) zeigte, dass in einem einjährigen Beobachtungszeitraum (Oktober 2003 bis September 2004) mehr als 100.000 der Patienten (8,6 %), die stationär versorgt worden waren, einen vermeidbaren Schaden erlitten hatten. Seit 2007 arbeiten alle schwedischen Landkreise/Regionen am Projekt „Nationaler Einsatz für erhöhte Patientensicherheit”, um die im Gesundheitswesen verursachten Schäden systematisch zu minimieren. Eine nationale Strategie für die Patientensicherheit ist außerdem in der Entwicklung. Sie basiert auf einer neuen Gesetzgebung zur Regelung der Verantwortung für die Patientensicherheit
(2011) und auf einer „Null-Vision“ in Bezug auf die Zahl an vermeidbaren Gesundheitsschäden. Die nordische Zusammenarbeit auf diesem Gebiet konzentriert sich bislang auf die Entwicklung von Indikatoren und Qualitätsmessungen mit Blick auf nosokomiale Infektionen, Gesundheitsschäden in der stationären somatischen Versorgung, auf die Patientensicherheitskultur, Krankenhaussterblichkeit und Polypharmazie bei älteren Menschen. Die nordische Zusammenarbeit wird durch die Entwicklung und den Austausch sowie die Dokumentation von Erfahrungen und Evidenz zu Patientensicherheitsindikatoren vorangetrieben. Die hier vorgestellten Aktivitäten zur Patientensicherheit stellen nur einen Teil der schwedischen und nordischen Arbeit zur Patientensicherheit dar und sollen aufzeigen, wie diese Arbeit durchgeführt werden kann. Schlüsselwörter Patientensicherheit · Nordische Zusammenarbeit · Schweden
Patient safety in Sweden Abstract This article describes the patient safety work in Sweden and the cooperation between the Nordic countries in the area of patient safety. It depicts the national infrastructure, methods and partners in patient safety work as well as the development in key areas. Since 2000, the interest in patient safety and quality issues has significantly increased. A national study (2009) showed that more than 100,000 patients (8.6 %) experienced preventable harm in hospitals. Since 2007, all Swedish counties and regions work on the “National commitment for increased patient safety” to systematically minimize adverse events in the healthcare system. Also, a national strategy for patient safety has been proposed based on a new law regulating the responsibility for patient safety (2011) and a
Schadensfrequenz in Krankenhäusern durchgeführt. Im Jahr 2013 wurden über 19.000 Anlässe geprüft, die Schadensfrequenz lag hier bei 13 %. Mehr als die Hälfte der Schäden war gering, mehr als 40 % führten jedoch zu längeren Krankenhausaufenthalten. Bei 5,6 % handelte es sich um schwere Vorkommnisse, die
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zero vision in terms of preventable harm and adverse events. The Nordic collaboration in this field currently focuses on the development of indicators and quality measurement with respect to nosocomial infections, harm in inpatient somatic care, patient safety culture, hospital mortality and polypharmacy in the elderly. The Nordic collaboration is driven by the development, exchange and documentation of experiences and evidence on patient safety indicators. The work presented in this article is only a part of the Swedish and the Nordic efforts related to patient safety and provides an interesting insight into how this work can be carried out. Keywords Patient safety · Nordic cooperation · Sweden
entweder bleibende Schäden verursachten oder zum Tod des Patienten beitrugen. Die GTT-Methode wird in Krankenhäusern mit dem Ziel verwendet, verbesserungswürdige Bereiche zu identifizieren [13, 14].
Die Bedeutung der Vereinbarung zur „Förderung der Patientensicherheit“ im Zeitraum 2011 bis 2014
grund, Aktuellt tillstånd, Rekommendation). Die Patientenversicherung hat dazu beigetragen, eine schwedische SBARKarte zu entwickeln [19].
Das Zentralamt für Gesundheits- und Sozialwesen wurde von der Regierung damit beauftragt, die Vereinbarung zur „Förderung der Patientensicherheit“ (s. oben) zu evaluieren. Die Behörde stellte fest, dass diese Vereinbarung die Entwicklung gemeinsamer Definitionen, neuer Methoden und Systeme zur Datensammlung und -analyse in einem hohen Maße beschleunigt hat. Sie trägt damit zur Entwicklung einer nationalen Infrastruktur für Patientensicherheit in mehreren Schlüsselbereichen bei. Das Zentralamt für Gesundheits- und Sozialwesen konstatierte, dass diese Arbeit von großer Bedeutung für die Entwicklung der Patientensicherheit ist – gleichzeitig stellt sie jedoch auch fest, dass es noch nicht möglich ist, Auswirkungen der Maßnahmen deutlich festzustellen.
Sichere Geburtshilfe
Schlüsselprojekte in der Patientenversicherung Die Datenbank der Patientenversicherung LÖF zu gemeldeten Schadensfällen wurde in zahlreichen wissenschaftlichen Studien mit dem Ziel verwendet, aus den Meldungen zu lernen [15–17]. Die LÖF betreibt diesbezüglich seit einigen Jahren gemeinsam mit Organisationen von ÄrztInnen und Krankenschwestern/Krankenpflegern eine Reihe von nationalen Projekten. Sie war auch daran beteiligt, die Checkliste für sichere Chirurgie der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zu übersetzen und zu verbreiten [11, 18]. Kommunikationsschwierigkeiten zwischen Individuen oder Abteilungen und mangelnder Informationsaustausch sind eine der Hauptursachen für gefährliche Situationen oder eingetretene Schadensfälle im Gesundheitswesen. Mit einer definierten Struktur für die Kommunikation und Informationsübertragung wird dieses Risiko verringert. Eine solche Struktur bietet die SBAR-Methode, nach der in der Kommunikation Informationen zu folgenden Aspekten übermittelt werden sollen: Situation, Hintergrund, aktueller Zustand und Empfehlung (Schwedisch: Situation, Bak-
Dieses Projekt zielt darauf ab, Geburtsschäden bei Kindern zu reduzieren, vor allem eine Zerebralparese, die durch vermeidbaren Sauerstoffmangel während der Geburt verursacht wird [20]. Das Projekt befindet sich zurzeit in seiner zweiten Phase. Es befasst sich nun auch mit Risikoschwangerschaften und mit mütterlichen Schadensfällen (vor allem mit Beckenbodenverletzungen). Das Projekt wird in Zusammenarbeit der „Schwedischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe“ (Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi), dem „Schwedischen Verband der Hebammen“ (Svenska Barnmorskeförbundet), der „Schwedischen Gesellschaft für Neonatologie“ (Svensk Förening för Neonatologi) und der „Patientenversicherung LÖF“ durchgeführt.
Prothesenassoziierte Infektionen stoppen Ziel dieses Projekts ist es, die reale Infektionsrate bei elektiven Prothesenoperationen um mindestens 50 % zu reduzieren. Das Projekt wird in Zusammenarbeit mit der „Schwedischen Orthopädischen Vereinigung“ (Svensk Ortopedisk Förening), der „Schwedischen Vereinigung für InfektionsärztInnen“ (Svenska Infektionsläkareföreningen), der „Vereinigung Orthopädiekrankenschwestern in Schweden“ (Ortopedsjuksköterskor i Sverige), der „Sektion für orthopädisch-chirurgische Rehabilitation der Physiotherapeuten“ (Sektionen för Ortoped-kirurgisk rehabilitering inom Fysioterapeuterna), der „Nationalen Vereinigung für Operative Versorgung“ (Riksföreningen för Operationssjukvård), der „Schwedischen Vereinigung für Hygiene im Gesundheitswesen“ (Svensk Förening för Vårdhygien) und der „Patientenversicherung LÖF“ durchgeführt.
Sichere Abdominalchirurgie Über dieses Projekt soll das Risiko für Gesundheitsschäden und Komplikationen im Zusammenhang mit der Abdominalchirurgie halbiert werden. Es wird in Zusammenarbeit mit u. a. der „Schwedischen Gesellschaft für Chirurgie“ (Svensk Kirurgisk Förening), der „Schwedischen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin“ (Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård), der „Nationalen Vereinigung für Operative Versorgung“ (Riksföreningen för Operationssjukvård), der „Schwedischen Vereinigung für Fachkräfte im Gesundheitswesen“ (Vårdförbundet) und der „Patientenversicherung LÖF“ implementiert.
Ausblick in die Zukunft Null-Vision In Schweden wurde eine Null-Vision für vermeidbare Schäden im Gesundheitswesen diskutiert, die dadurch inspiriert wurde, dass eine solche Vision die Zahl der Verkehrstoten im Straßenverkehr stark reduziert hat [21]. Die Null-Vision aus dem Straßenverkehr beruht auf 4 Prinzipien: Das erste Prinzip betrifft die auf ethischen Fundamenten ruhende Sicht auf das menschliche Leben: Die Pflicht zum Bewahren des menschlichen Lebens und der Gesundheit lassen keine Kompromisse zu, die dieses Prinzip verletzen. Das zweite Prinzip betrifft die Verantwortung verschiedener Akteure für die Sicherheit des Systems. Im dritten Prinzip geht es um die Sicherheitsphilosophie. Design und Funktionalität der Verkehrsinfrastruktur sollen die menschliche Neigung berücksichtigen, Fehler zu begehen. Das vierte Prinzip handelt von der Antriebskraft für Veränderungen. Um der Null-Vision in der Gesundheitsversorgung Gehör zu verschaffen, sind eine Diskussion über ihren Wert und eine vertiefende Analyse der Basis, auf der eine solche Vision beruht, erforderlich. Anderes als eine Null-Vision für vermeidbare Schäden ist inakzeptabel, sowohl aus der Perspektive der Patienten als auch aus der Perspektive des Gesundheitswesens.
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Entwurf einer nationalen Patientensicherheitsstrategie In Schweden fehlt eine nationale Strategie für Patientensicherheit. Daher erhielt das Zentralamt für Gesundheits- und Sozialwesen im Jahr 2011 den Auftrag, einen entsprechenden Vorschlag zu entwickeln. Ziel einer solchen Strategie ist es, auf nationaler Ebene eine nachhaltige Patientensicherheitsarbeit zu schaffen. Dieses Ziel soll mithilfe einer Organisation erreicht werden, die sicherstellt, dass die Arbeiten koordiniert durchgeführt und die gewünschten Ergebnisse erreicht werden. Der Vorschlag des Zentralamts für Gesundheits- und Sozialwesen wurde dem Sozialministerium im Herbst 2013 vorgelegt. Der Entwurf basiert auf dem neuen Patientensicherheitsgesetz und der Null-Vision der Regierung zur Zahl der vermeidbaren Gesundheitsschäden. Der Entwurf beinhaltet fünflangfristige, patientenorientierte Ziele, die die Richtung für die weitere Arbeit weisen: 55gute Patientensicherheitskultur im Gesundheitswesen, 55Beteiligung der Patienten an der eigenen Gesundheitsversorgung und Pflege, 55Reduktion der Zahl von häufigen oder schweren Gesundheitsschäden, 55Bereitstellung der richtigen Qualifikation zur richtigen Zeit, 55Verbesserung des Wissens über effektive Sicherheitsmaßnahmen.
Eine klarere Rolle für die Patienten Ein internationaler Trend in der Patientensicherheitsarbeit ist, dass man die Patienten und ihre Familien deutlich mehr an der Gesundheitsversorgung beteiligen möchte. Die Patienten werden auf verschiedenen Wegen dazu aufgerufen, aktiv an der eigenen Versorgung teilzunehmen und sich selbst als Mitglieder des Gesundheitsteams zu sehen. Sie werden ebenfalls dazu aufgefordert, Fragen zu stellen und verständliche Antworten zu verlangen. Dieser Trend kann auch in Schweden beobachtet werden. So steht Patienten z. B. Informationsmaterial in den Wartezimmern zur Verfügung, auf das aber auch über das Internet zugegriffen werden kann.
Das Zentralamt für Gesundheits- und Sozialwesen hat ein Handbuch mit dem Titel „Mein Leitfaden zur sicheren Gesundheitsversorgung“ (Min guide till säker vård) herausgegeben, das Patienten mit wiederkehrenden Kontakten zum Gesundheitswesen zur Information dienen soll [22]. Der Leitfaden soll die Patientenbeteiligung an der eigenen Versorgung erhöhen und sie somit sicherer machen.
Kompetenz und Führung Grundvoraussetzung für eine gute Patientensicherheit ist, dass genügend Personal mit angemessener Kompetenz zur Verfügung steht, um die anfallenden Aufgaben bewältigen zu können. Zudem benötigen die Mitarbeiter gute Arbeitsbedingungen. Die Verantwortung für solche Kompetenz- und Personalfragen liegt auf verschiedenen Ebenen des Managements. Wichtig ist es hier, sowohl Wissen über Risikomanagement in die Grund- und Spezialistenausbildung (von ÄrztInnen und Krankenschwestern/Krankenpflegern) zu integrieren, als auch, die fachlichen Kompetenzen fortlaufend zu sichern. Die WHO hat ein interdisziplinäres Ausbildungsprogramm für Patientensicherheit entwickelt, das als Basis für die Entwicklung von Lehrprogrammen zur Patientensicherheit für die medizinischen und pflegerischen Studiengänge in Schweden angewendet werden kann [23]. Die Schwedische Ärztegesellschaft (Svenska Läkarsällskapet) und die Schwedische Krankenpflegevereinigung (Svensk Sjuksköterskeförening) beabsichtigen, weitere Berufsverbände dazu einzuladen, ein Trainingsprogramm zur Patientensicherheit auf Basis des WHO-Programmes zu entwickeln.
Die Indikatoren-Arbeit des Nordischen Ministerrates Die nordischen Länder Dänemark, Finnland, Island, Norwegen und Schweden arbeiten seit 2003 in mehreren Projekten an der Entwicklung von Indikatoren für die Qualität in der Gesundheitsversorgung. Ein Schwerpunkt ist hier die Patientensicherheit. Die Zusammenarbeit auf diesem Gebiet begann mit Unterstüt-
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zung des Nordischen Ministerrates. Die Arbeit konzentriert sich auf die Entwicklung von Indikatoren und auf die Qualitätsmessung. Sie basiert auf zweifrüheren Projekten. Eines dieser Projekte des Nordischen Ministerrates zu Patientensicherheitsindikatoren wurde im Jahr 2006 abgeschlossen. Es evaluierte die Möglichkeit, einige der von der OECD vorgeschlagenen Patientensicherheitsindikatoren anzuwenden. Diese Indikatoren basieren auf dem ICD-10-Diagnoseund Komplikationsregister. Die Ergebnisse dieser Arbeit zeigten, dass – außer in der Geburtshilfe – keiner der getesteten OECD-Indikatoren verwendet werden konnte. Der Grund hierfür lag einerseits darin, dass nur ein kleiner Teil der ICD-10-Codes mit Bezug zur Patientensicherheit dokumentiert wird. Zudem fehlt in den nordischen Ländern oft die Registrierung der Aufnahmediagnose. Das zweite Projekt, das von 2007 bis 2010 durchgeführt wurde, untersuchte die Möglichkeit, Patientensicherheitsindikatoren für die nachfolgenden Bereiche/Aspekte zu entwickeln: 55Gesundheitsschäden in der stationären somatischen Versorgung, 55Patientensicherheitskultur, 55Krankenhaussterblichkeit, 55nosokomiale Infektionen, 55Polypharmazie bei älteren Menschen. Der Aspekt „Gesundheitsschäden in der stationären somatischen Versorgung“ wurde gewählt, da bereits bewährte Methoden zur Messung ihres Vorkommens existieren und Informationen zur Art der vermeidbaren Gesundheitsschäden in verschiedenen stationären Arbeitsbereichen vorliegen. Damit die Arbeit zur Patientensicherheit greifen kann, muss das Gesundheitswesen systematisch und methodisch arbeiten, um Schwachstellen zu identifizieren und die Effekte verschiedener Verbesserungsmaßnahmen zu messen. Das Thema „Patientensicherheitskultur“ wurde gewählt, da es aus anderen Arbeitsbereichen mit einem hohen Risiko – wie z. B. der Luftfahrt – starke Evidenz dafür gibt, dass die Haltung und das Verhalten des Managements und der Mitarbeiter bezüglich Sicherheit, also die Si-
cherheitskultur, die Sicherheit im Betrieb/ in der Organisation stark beeinflussen. Der Aspekt „Krankenhaussterblichkeit“ wurde ausgewählt, da es Hinweise darauf gab, dass die „krankenhausspezifischen standardisierten Mortalitätsraten“ als valide und relevante Indikatoren für die Patientensicherheit dienen könnten. Die Projektgruppe kam jedoch zu dem Schluss, dass sie sich nicht als Indikatoren für Vergleiche zur Patientensicherheit zwischen den nordischen Ländern eignen. Der Aspekt „Nosokomiale Infektionen“ wurden gewählt, da solche Infektionen häufig vorkommen und erhebliche Kosten und Leiden verursachen, die oftmals vermeidbar sind. Vom „Europäischen Zentrum für die Prävention und Kontrolle von Krankheiten“ (ECDC) wurden hierfür mehrere Indikatoren entwickelt. Ausgangspunkt des Projektes war es, solche ECDC-Indikatoren auszuwählen, die sich für die Verwendung im nordischen Kontext eignen. Die Thematik „Polypharmazie bei älteren Menschen“ wurde gewählt, da diese häufig vorkommt und zu einer Vielzahl unerwünschter Konsequenzen führen kann. Darüber hinaus können hierzu zuverlässige Daten aus bestehenden Registern abgerufen werden. Der Projektbericht enthält eine englische Zusammenfassung der wichtigsten Ergebnisse dieser Zusammenarbeit [24]. Von 2013 bis 2015 wird die nordische Zusammenarbeit fortgesetzt, um die evidenzbasierte Patientensicherheitsarbeit zu fördern. Hierbei stehen die Bedürfnisse der Patienten und der Mehrwehrt für die nordischen Länder im Zentrum. Die Arbeit wird durch die Entwicklung von Indikatoren sowie durch den Austausch und die Dokumentation von Erfahrungen und Evidenz zu Patientensicherheitsindikatoren vorangetrieben. Die Bereiche, auf die sich die Arbeit konzentriert, umfassen sowohl die strukturierte Prüfung medizinischer Akten und die Patientensicherheitskultur als auch Indikatoren zur Patientensicherheit in der Geburtshilfe. Wie bereits erwähnt, deckt die in diesem Beitrag dargestellte Arbeit zur Patientensicherheit nur einen Teil der diesbezüglichen Aktivitäten in Schweden und in den nordischen Ländern ab. Es
gibt noch viel zu verändern und zu verbessern, um ein höchstmögliches Patientensicherheitsniveau zu erreichen und nachhaltig zu erhalten. Die Prioritäten, die hier zu setzen sind, unterscheiden sich je nach Land und Kontexten. Der Erfahrungsaustausch und die Zusammenarbeit über Grenzen hinweg ist ein Teil der Bemühungen, die Sicherheit unserer Patienten zu verbessern.
Korrespondenzadresse M. Eckhardt MD, MSc Abteilung für öffentliches Gesundheitswesen Institut für Medizin und Gesundheit Universität Linköping, 581 83 Linköping [email protected]; martin_eckhardt@ yahoo.de
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. H. Rutberg, M. Eckhardt und O. Biermann geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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Leitthema 21. The Swedish Transport Administration [Internet]. Analytic report review of interim targets and indicators for road safety in 2010–2020, 2012. http://publikationswebbutik.vv.se/upload/6816/2012_162_review_of_interim_targets_ and_indicators_for_road_safety_in_2010_2020. pdf. Zugegriffen: 9. Juni 2014 22. Socialstyrelsen [Internet]. Min guide till säker vård, 2011. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2011/2011-1-6. Zugegriffen: 9. Juni 2014 23. WHO patient safety curriculum guide: multi-professional edition. 1. Patient care – education. 2. Curriculum. 3. Clinical competence. 4. Health personnel – education. 5. Safety management. 6. Practice guideline. ISBN 978 92 4 150195 8 24. Nordisk kvalitetsmåling i sundhedsvæsenet. TemaNord 2010:572 © Nordisk Ministerråd, København 2010 ISBN 978–92-893–2110
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H. Rutberg1 · M. Eckhardt2 · O. Biermann3 1 Abteilung für Gesundheitssystemanalyse, Institut für Medizin und Gesundheit, Universität Linköping,
Linköping, Schweden 2 Abteilung für öffentliches Gesundheitswesen, Institut für Medizin und Gesundheit, Universität Linköping,
Linköping, Schweden 3 Institution für Lernen, Informatik, Management und Ethik, Karolinska Institutet, Stockholm, Schweden
Patientensicherheitsarbeit in Schweden Hintergrund Das schwedische Gesundheitssystem Die Verantwortung für die medizinische Gesundheitsversorgung in Schweden – mit seinen 9,6 Mio. Einwohnern (2012) – obliegt den 20 Landkreisen/Regionen (Landsting/Regioner). Eine gewisse Gesundheitsverantwortung tragen auch die 290 Kommunen. Beide – Landkreise/Regionen und Kommunen – haben einen hohen Grad an Autonomie und erheben selbst Steuern, um ihre Tätigkeiten zu finanzieren. Die „Schwedische Vereinigung von Kommunen und Landkreisen“ (Sveriges Kommuner och Landsting) ist die gemeinsame Interessenvereinigung beider. Die kommunalen Gesundheitsaufgaben umfassen im Wesentlichen die Versorgung älterer Patienten, die Kurzzeitpflege beanspruchen oder in speziellen Pflege- oder Tageseinrichtungen wohnen. Die Verantwortung der Kommunen betrifft die Pflege, Rehabilitation und Hilfsmittel. Der/die medizinisch verantwortliche Krankenpfleger/Krankenschwester hat die Aufsicht über das kommunale Gesundheitssystem. Die Verantwortung für den Großteil der übrigen medizinischen Versorgung obliegt den Landkreisen/Regionen. Hier wird zwischen der Grund- und Krankenhausversorgung unterschieden. Schweden hat etwa 65 Akutkrankenhäuser, darunter 7 Universitätskrankenhäuser. Die medizinische Versorgung verursachte in Schweden im Jahr 2012 Kosten
von 38 Mrd. €, was etwa 4000 € pro Kopf entspricht.
Rechte der Patienten im schwedischen Gesundheitssystem Sollten Patienten in Schweden mit der Gesundheitsversorgung unzufrieden sein, so haben sie verschiedene Möglichkeiten, Beschwerden zu äußern. Jeder Landkreis hat einen von der Landkreisregierung ernannten Ausschuss, der sich mit Versorgungsdefiziten im eigenen Zuständigkeitsbereich beschäftigt. Sind Patienten unzufrieden, können sie sich des Weiteren mit einer Anzeige an die staatliche Aufsichtsbehörde für das Gesundheitswesen wenden. Patienten, die eine finanzielle Entschädigung für Schadensfälle erhalten möchten, von denen sie glauben, dass sie durch das Gesundheitssystem verursacht wurden, können sich an die Patientenversicherung LÖF wenden. Klagen vor Gericht sind im schwedischen Gesundheitswesen äußerst selten. Das Gesundheitswesen ist gesetzlich dazu verpflichtet, schwere Fehler oder Risiken für solche bei der Aufsichtsbehörde für das Gesundheits- und Pflegewesen zu melden („Lex Maria“).
Hintergrund zur schwedischen Patientensicherheitsarbeit Der Bericht „To err is human“ (Irren ist menschlich) des US-amerikanischen Institute of Medicine aus dem Jahr 1999 zeigte, dass die Zahl der Patienten, die im Gesundheitswesen zu Schaden kamen, größer war, als bis dahin angenommen [1]. Der Bericht verstärkte das Interesse an
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Fragen zur Patientensicherheit – nicht nur in den USA, sondern auch in zahlreichen anderen Ländern. Aus dem Bericht ging hervor, dass in den USA jährlich zwischen 44.000 und 98.000 Patienten aufgrund ärztlicher Behandlungsfehler starben. Außerdem erlitten 3–4 % der Krankenhauspatienten unerwünschte Ereignisse, die zu verlängerten Krankenhausaufenthalten oder sogar zu dauerhaften Schäden führten. Der Bericht fand große Medienaufmerksamkeit und hatte zur Folge, dass Präsident Clinton ein Komitee gründete, das 3 Monate später ein Handlungsprogramm präsentierte: „Tun, was für Patientensicherheit zählt: Föderale Maßnahmen zur Reduzierung medizinischer Fehler und deren Auswirkungen“ (Doing what counts for patient safety: Federal actions to reduce medical errors and their impact). In Schweden trug der Bericht „Irren ist menschlich“ dazu bei, dass das Interesse für Patientensicherheits- und Qualitätsfragen ab dem Jahr 2000 deutlich wuchs. Unter anderem wurde im Jahr 2005 ein nationales Handbuch für Handlungs- und Risikoanalysen veröffentlicht, das weiterhin Verwendung findet. Es beinhaltet Werkzeuge und Anleitungen zur Organisation und Durchführung dieser Analysearbeit. Das Handbuch basiert auf der „Root-Cause-Analysis-Methode“, die sowohl vom US-amerikanischen Department of Veterans Affairs als auch im englischen und dänischen Gesundheitswesen angewendet wird [2]. Die Erfahrungen der letzten Jahre zeigen, dass die Anwendung dieser Methode oft zur Festlegung neuer Routinen in Memos führt und dass die Analyseteams bes-
ser werden können, Risikoursachen und Gegenmaßnahmen zu konkretisieren und Vorschläge zu ihrer Standardisierung und Vereinfachung zu machen. Dieses Ergebnis wird von Wu et al. bestätigt [3]. Zudem wurde kürzlich ein schwedischer Artikel veröffentlicht, in dem die Erfolgsfaktoren zur Implementierung der vom Analyseteam vorgeschlagenen Maßnahmen untersucht wurden [4]. Das Problem nosokomialer Infektionen wurde in Schweden schon früh erkannt und bearbeitet. Im Jahr 2004 organisierten der damalige Verbund der Landkreise und die Patientenversicherung LÖF erstmalig das nationale Projekt „Nosokomiale Infektionen müssen gestoppt werden“ (Vårdrelaterade Infektioner Ska Stoppas, VRISS). VRISS wurde 2005 fortgesetzt – dieses Mal zusammen mit dem Zentralamt für Gesundheits- und Sozialwesen (Socialstyrelsen). Die meisten Teams, die am Projekt beteiligt waren (80 %), erreichten ihre Ziele. Im Jahr 2007 beschlossen alle schwedischen Landkreise/Regionen zusammen mit der „Schwedischen Vereinigung von Kommunen und Landkreisen“, systematisch an der Minimierung von im Gesundheitswesen verursachten Schäden zu arbeiten. Das Projekt wird unter dem Namen „Nationaler Einsatz für erhöhte Patientensicherheit“ durchgeführt. Seine Ziele sind, die Zahl an vermeidbaren Schäden zu reduzieren sowie die Häufigkeit von nosokomialen Infektionen zu halbieren und ein System für ihre kontinuierliche Registrierung zu schaffen. Die Veröffentlichung des Berichtes „Irren ist menschlich“ führte zudem dazu, dass sowohl in Schweden als auch in mehreren anderen Ländern nationale Studien zur Häufigkeit der im Gesundheitswesen verursachten Schäden durchgeführt wurden [5, 6]. Die schwedische Studie zeigte, dass 8,6 % (mehr als 100.000) der Patienten, die im Beobachtungszeitraum (Oktober 2003 bis September 2004) stationär versorgt worden waren, einen vermeidbaren Schaden erlitten hatten [7]. Dies unterstrich, dass das Problem der mangelnden Patientensicherheit in Schweden nicht geringer ist als in anderen Ländern. Die vom Zentralamt für Gesundheitsund Sozialwesen durchgeführte Studie trug zu einer Diskussion über die Not-
wendigkeit neuer Rechtsvorschriften in diesem Bereich bei. Das damalige Gesetz fokussierte klar auf das individuelle Fehlverhalten. Das medizinische Personal konnte demnach nach einem Fehler Disziplinarstrafen wie Warnungen und Erinnerungen (eine abgeschwächte Form der Warnung) erhalten. International wurde zu dieser Zeit aber auch das Konzept des Systemansatzes diskutiert: Es beinhaltet, dass der Fokus bei einem Fehler nicht auf der ihn verursachenden Person liegen sollte, sondern auch auf dem System, in dem die Person arbeitet. Ziel des vorliegenden Beitrages ist es, die Aktivitäten zur Patientensicherheitsarbeit in Schweden vorzustellen sowie die Zusammenarbeit der nordischen Länder zur Patientensicherheit zu beleuchten. Der Beitrag konzentriert sich auf die Aspekte, die die Autoren als besonders interessant für das deutsche Publikum ansehen.
Patientensicherheitsarbeit in Schweden Das Patientensicherheitsgesetz aus dem Jahr 2011 Im Jahr 2011 trat ein neues Gesetz in Kraft, das die Verantwortung der Landkreise/ Regionen und des Staates für die Patientensicherheit regelt. Das Gesetz überträgt den Landkreisen/Regionen eine größere Verantwortung für die Untersuchung eingetroffener Schäden. Dabei soll weniger das schuldhafte Verhalten individueller Personen/Mitarbeiter im Fokus stehen als vielmehr die Systemanalyse. Zweck dieses Gesetzes ist es also, Systemfehler zu berichtigen und die Arbeit zur Patientensicherheit über eine verstärkte Konzentration auf die Prävention proaktiver zu gestalten. Das Gesundheitswesen hat die Pflicht, eine systematische Patientensicherheitsarbeit zu betreiben. Dies bedeutet zunächst, dass es ein Managementsystem als Basis für eine systematische Verbesserungsarbeit geben muss. Ferner sollen die Verantwortlichen in den Gesundheitseinrichtungen den Arbeitsbetrieb planen, leiten, kontrollieren, überwachen, auswerten und verbessern. Sie sollen beschreiben, wie die Aufgaben zur Entwicklung
von Patientensicherheit und zur Qualitätssicherung intern verteilt sind. Die systematische Verbesserungsarbeit umfasst sowohl Risikoanalyse und Selbstkontrolle als auch die Untersuchung von Fehlern. Das Gesundheitswesen ist zudem dazu verpflichtet, die organisatorischen Verantwortungen für die Patientensicherheitsarbeit innerhalb des Betriebes zu dokumentieren, unter anderem durch jährliche Patientensicherheitsberichte. Das verantwortliche Gesundheitspersonal muss die Patienten außerdem über eingetroffene gesundheitliche Schäden informieren. Ein erklärtes Ziel des neuen Gesetzes ist es, die Stellung der Patienten zu stärken. Die staatliche Verantwortung für die Patientensicherheit und die diesbezügliche Kontrolle über das Gesundheitswesen obliegen seit dem 1. Juni 2013 der „Agentur für Gesundheit und Pflege“ (Inspektionen för vård och omsorg). Die Aufgabe des Zentralamts für Gesundheits- und Sozialwesen ist der Erlass von entsprechenden Vorschriften für das Gesundheitswesen.
Die „Förderung der Patientensicherheit“ im Zeitraum 2011 bis 2014 Mit dem Ziel, die Sicherheit der medizinischen Versorgung zu erhöhen, haben der Staat und die „Schwedische Vereinigung von Kommunen und Landkreisen“ die Vereinbarung getroffen, die Patientensicherheitsarbeit der Landkreise/Regionen mithilfe finanzieller Anreize zu stärken [8]. Im Zeitraum zwischen 2011 und 2014 erhielten diese 2,4 Mrd. SEK (262,9 Mio. €) für das Erreichen von ausgewählten Indikatoren zu unterschiedlichen Aspekten der Patientensicherheit. Diese Indikatoren beinhalten unter anderem die Punktprävalenzmessung nosokomialer Infektionen, grundlegende Hygieneroutinen und Vorschriften zur Arbeitskleidung. Auch die Prävalenz von Dekubitusfällen wird erfasst. Die Vereinbarung umfasst auch landesweite Messungen der Patientensicherheitskultur sowie Studien zu eingetroffenen Schäden mittels der Methode der „strukturierten Prüfung medizinischer Akten“. Ein weiteres Ziel ist es, den Verbrauch von Anti-
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Zusammenfassung · Abstract biotika zu reduzieren, um die Resistenzentwicklung bei bakteriellen Erregern zu verringern.
Bundesgesundheitsbl 2015 · 58:16–22 DOI 10.1007/s00103-014-2074-5 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
Die Patientensicherheitskultur
Patientensicherheitsarbeit in Schweden
Die „Patientensicherheitskultur” umfasst unter anderem Ansätze, Normen und Einstellungen von Individuen und Gruppen, die für die Patientensicherheit wichtig sind. Sie ist ein Teil der Unternehmenskultur und basiert auf geschriebenen und ungeschriebenen Regeln sowie auf expliziten und impliziten Überzeugungen und Werten, die gemeinsam Einzel- und Gruppenverhalten beeinflussen. Die Sicherheitskultur durchdringt alle Aufgaben und Arbeiten zur Patientensicherheit in einer Organisation/einer Einrichtung – von der Führung und dem Management bis hin zum Verhalten von Mitarbeitern und Teams gegenüber Risiken bei den verschiedenen Arbeitsschritten. Eine gute Patientensicherheitskultur ist daher Voraussetzung für ein hohes Maß an Patientensicherheit. In anderen Arbeitsbereichen mit hohen Risiken, wie z. B. in der Luftfahrt, im Verkehr und in der Kernkraft, wird seit Langem sehr viel Wert auf die Sicherheitskultur gelegt. Alle Landkreise in Schweden haben die Sicherheitskultur in ihren Krankenhäusern mit einem validierten Instrument der Agency for Healthcare Research and Quality, dem „Krankenhaus-Survey zur Patientensicherheitskultur“ (S-HSOPSC) gemessen [9, 10]. Insgesamt nahmen mehr als 150.000 Krankenhausmitarbeiter an der Befragung teil. Ein interessantes Ergebnis war, dass das Management und die Mitarbeiter der Krankenhäuser unterschiedliche Vorstellungen davon hatten, wie gut die Sicherheitskultur ihrer Organisation war: Es zeigte sich, dass das Management die Patientensicherheitskultur auf verschiedenen Ebenen besser einschätzte als die Mitarbeiter, die die Patienten versorgten [11].
Strukturierte Prüfung medizinischer Akten Mit der Methode des Global-TriggerTools (GTT) [12] werden in Schweden seit 2012 nationale Erhebungen zur
H. Rutberg · M. Eckhardt · O. Biermann
Zusammenfassung Der vorliegende Beitrag beschreibt die Patientensicherheitsarbeit in Schweden sowie die Zusammenarbeit der nordischen Länder zu diesem Thema. Dargestellt werden die diesbezügliche nationale Infrastruktur, Methoden sowie Partner in der Patientensicherheitsarbeit und die Entwicklung in Schlüsselbereichen. Seit 2000 ist in Schweden das Interesse für Patientensicherheits- und Qualitätsfragen deutlich gestiegen. Eine nationale Studie (2009) zeigte, dass in einem einjährigen Beobachtungszeitraum (Oktober 2003 bis September 2004) mehr als 100.000 der Patienten (8,6 %), die stationär versorgt worden waren, einen vermeidbaren Schaden erlitten hatten. Seit 2007 arbeiten alle schwedischen Landkreise/Regionen am Projekt „Nationaler Einsatz für erhöhte Patientensicherheit”, um die im Gesundheitswesen verursachten Schäden systematisch zu minimieren. Eine nationale Strategie für die Patientensicherheit ist außerdem in der Entwicklung. Sie basiert auf einer neuen Gesetzgebung zur Regelung der Verantwortung für die Patientensicherheit
(2011) und auf einer „Null-Vision“ in Bezug auf die Zahl an vermeidbaren Gesundheitsschäden. Die nordische Zusammenarbeit auf diesem Gebiet konzentriert sich bislang auf die Entwicklung von Indikatoren und Qualitätsmessungen mit Blick auf nosokomiale Infektionen, Gesundheitsschäden in der stationären somatischen Versorgung, auf die Patientensicherheitskultur, Krankenhaussterblichkeit und Polypharmazie bei älteren Menschen. Die nordische Zusammenarbeit wird durch die Entwicklung und den Austausch sowie die Dokumentation von Erfahrungen und Evidenz zu Patientensicherheitsindikatoren vorangetrieben. Die hier vorgestellten Aktivitäten zur Patientensicherheit stellen nur einen Teil der schwedischen und nordischen Arbeit zur Patientensicherheit dar und sollen aufzeigen, wie diese Arbeit durchgeführt werden kann. Schlüsselwörter Patientensicherheit · Nordische Zusammenarbeit · Schweden
Patient safety in Sweden Abstract This article describes the patient safety work in Sweden and the cooperation between the Nordic countries in the area of patient safety. It depicts the national infrastructure, methods and partners in patient safety work as well as the development in key areas. Since 2000, the interest in patient safety and quality issues has significantly increased. A national study (2009) showed that more than 100,000 patients (8.6 %) experienced preventable harm in hospitals. Since 2007, all Swedish counties and regions work on the “National commitment for increased patient safety” to systematically minimize adverse events in the healthcare system. Also, a national strategy for patient safety has been proposed based on a new law regulating the responsibility for patient safety (2011) and a
Schadensfrequenz in Krankenhäusern durchgeführt. Im Jahr 2013 wurden über 19.000 Anlässe geprüft, die Schadensfrequenz lag hier bei 13 %. Mehr als die Hälfte der Schäden war gering, mehr als 40 % führten jedoch zu längeren Krankenhausaufenthalten. Bei 5,6 % handelte es sich um schwere Vorkommnisse, die
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zero vision in terms of preventable harm and adverse events. The Nordic collaboration in this field currently focuses on the development of indicators and quality measurement with respect to nosocomial infections, harm in inpatient somatic care, patient safety culture, hospital mortality and polypharmacy in the elderly. The Nordic collaboration is driven by the development, exchange and documentation of experiences and evidence on patient safety indicators. The work presented in this article is only a part of the Swedish and the Nordic efforts related to patient safety and provides an interesting insight into how this work can be carried out. Keywords Patient safety · Nordic cooperation · Sweden
entweder bleibende Schäden verursachten oder zum Tod des Patienten beitrugen. Die GTT-Methode wird in Krankenhäusern mit dem Ziel verwendet, verbesserungswürdige Bereiche zu identifizieren [13, 14].
Die Bedeutung der Vereinbarung zur „Förderung der Patientensicherheit“ im Zeitraum 2011 bis 2014
grund, Aktuellt tillstånd, Rekommendation). Die Patientenversicherung hat dazu beigetragen, eine schwedische SBARKarte zu entwickeln [19].
Das Zentralamt für Gesundheits- und Sozialwesen wurde von der Regierung damit beauftragt, die Vereinbarung zur „Förderung der Patientensicherheit“ (s. oben) zu evaluieren. Die Behörde stellte fest, dass diese Vereinbarung die Entwicklung gemeinsamer Definitionen, neuer Methoden und Systeme zur Datensammlung und -analyse in einem hohen Maße beschleunigt hat. Sie trägt damit zur Entwicklung einer nationalen Infrastruktur für Patientensicherheit in mehreren Schlüsselbereichen bei. Das Zentralamt für Gesundheits- und Sozialwesen konstatierte, dass diese Arbeit von großer Bedeutung für die Entwicklung der Patientensicherheit ist – gleichzeitig stellt sie jedoch auch fest, dass es noch nicht möglich ist, Auswirkungen der Maßnahmen deutlich festzustellen.
Sichere Geburtshilfe
Schlüsselprojekte in der Patientenversicherung Die Datenbank der Patientenversicherung LÖF zu gemeldeten Schadensfällen wurde in zahlreichen wissenschaftlichen Studien mit dem Ziel verwendet, aus den Meldungen zu lernen [15–17]. Die LÖF betreibt diesbezüglich seit einigen Jahren gemeinsam mit Organisationen von ÄrztInnen und Krankenschwestern/Krankenpflegern eine Reihe von nationalen Projekten. Sie war auch daran beteiligt, die Checkliste für sichere Chirurgie der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zu übersetzen und zu verbreiten [11, 18]. Kommunikationsschwierigkeiten zwischen Individuen oder Abteilungen und mangelnder Informationsaustausch sind eine der Hauptursachen für gefährliche Situationen oder eingetretene Schadensfälle im Gesundheitswesen. Mit einer definierten Struktur für die Kommunikation und Informationsübertragung wird dieses Risiko verringert. Eine solche Struktur bietet die SBAR-Methode, nach der in der Kommunikation Informationen zu folgenden Aspekten übermittelt werden sollen: Situation, Hintergrund, aktueller Zustand und Empfehlung (Schwedisch: Situation, Bak-
Dieses Projekt zielt darauf ab, Geburtsschäden bei Kindern zu reduzieren, vor allem eine Zerebralparese, die durch vermeidbaren Sauerstoffmangel während der Geburt verursacht wird [20]. Das Projekt befindet sich zurzeit in seiner zweiten Phase. Es befasst sich nun auch mit Risikoschwangerschaften und mit mütterlichen Schadensfällen (vor allem mit Beckenbodenverletzungen). Das Projekt wird in Zusammenarbeit der „Schwedischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe“ (Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi), dem „Schwedischen Verband der Hebammen“ (Svenska Barnmorskeförbundet), der „Schwedischen Gesellschaft für Neonatologie“ (Svensk Förening för Neonatologi) und der „Patientenversicherung LÖF“ durchgeführt.
Prothesenassoziierte Infektionen stoppen Ziel dieses Projekts ist es, die reale Infektionsrate bei elektiven Prothesenoperationen um mindestens 50 % zu reduzieren. Das Projekt wird in Zusammenarbeit mit der „Schwedischen Orthopädischen Vereinigung“ (Svensk Ortopedisk Förening), der „Schwedischen Vereinigung für InfektionsärztInnen“ (Svenska Infektionsläkareföreningen), der „Vereinigung Orthopädiekrankenschwestern in Schweden“ (Ortopedsjuksköterskor i Sverige), der „Sektion für orthopädisch-chirurgische Rehabilitation der Physiotherapeuten“ (Sektionen för Ortoped-kirurgisk rehabilitering inom Fysioterapeuterna), der „Nationalen Vereinigung für Operative Versorgung“ (Riksföreningen för Operationssjukvård), der „Schwedischen Vereinigung für Hygiene im Gesundheitswesen“ (Svensk Förening för Vårdhygien) und der „Patientenversicherung LÖF“ durchgeführt.
Sichere Abdominalchirurgie Über dieses Projekt soll das Risiko für Gesundheitsschäden und Komplikationen im Zusammenhang mit der Abdominalchirurgie halbiert werden. Es wird in Zusammenarbeit mit u. a. der „Schwedischen Gesellschaft für Chirurgie“ (Svensk Kirurgisk Förening), der „Schwedischen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin“ (Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård), der „Nationalen Vereinigung für Operative Versorgung“ (Riksföreningen för Operationssjukvård), der „Schwedischen Vereinigung für Fachkräfte im Gesundheitswesen“ (Vårdförbundet) und der „Patientenversicherung LÖF“ implementiert.
Ausblick in die Zukunft Null-Vision In Schweden wurde eine Null-Vision für vermeidbare Schäden im Gesundheitswesen diskutiert, die dadurch inspiriert wurde, dass eine solche Vision die Zahl der Verkehrstoten im Straßenverkehr stark reduziert hat [21]. Die Null-Vision aus dem Straßenverkehr beruht auf 4 Prinzipien: Das erste Prinzip betrifft die auf ethischen Fundamenten ruhende Sicht auf das menschliche Leben: Die Pflicht zum Bewahren des menschlichen Lebens und der Gesundheit lassen keine Kompromisse zu, die dieses Prinzip verletzen. Das zweite Prinzip betrifft die Verantwortung verschiedener Akteure für die Sicherheit des Systems. Im dritten Prinzip geht es um die Sicherheitsphilosophie. Design und Funktionalität der Verkehrsinfrastruktur sollen die menschliche Neigung berücksichtigen, Fehler zu begehen. Das vierte Prinzip handelt von der Antriebskraft für Veränderungen. Um der Null-Vision in der Gesundheitsversorgung Gehör zu verschaffen, sind eine Diskussion über ihren Wert und eine vertiefende Analyse der Basis, auf der eine solche Vision beruht, erforderlich. Anderes als eine Null-Vision für vermeidbare Schäden ist inakzeptabel, sowohl aus der Perspektive der Patienten als auch aus der Perspektive des Gesundheitswesens.
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Entwurf einer nationalen Patientensicherheitsstrategie In Schweden fehlt eine nationale Strategie für Patientensicherheit. Daher erhielt das Zentralamt für Gesundheits- und Sozialwesen im Jahr 2011 den Auftrag, einen entsprechenden Vorschlag zu entwickeln. Ziel einer solchen Strategie ist es, auf nationaler Ebene eine nachhaltige Patientensicherheitsarbeit zu schaffen. Dieses Ziel soll mithilfe einer Organisation erreicht werden, die sicherstellt, dass die Arbeiten koordiniert durchgeführt und die gewünschten Ergebnisse erreicht werden. Der Vorschlag des Zentralamts für Gesundheits- und Sozialwesen wurde dem Sozialministerium im Herbst 2013 vorgelegt. Der Entwurf basiert auf dem neuen Patientensicherheitsgesetz und der Null-Vision der Regierung zur Zahl der vermeidbaren Gesundheitsschäden. Der Entwurf beinhaltet fünflangfristige, patientenorientierte Ziele, die die Richtung für die weitere Arbeit weisen: 55gute Patientensicherheitskultur im Gesundheitswesen, 55Beteiligung der Patienten an der eigenen Gesundheitsversorgung und Pflege, 55Reduktion der Zahl von häufigen oder schweren Gesundheitsschäden, 55Bereitstellung der richtigen Qualifikation zur richtigen Zeit, 55Verbesserung des Wissens über effektive Sicherheitsmaßnahmen.
Eine klarere Rolle für die Patienten Ein internationaler Trend in der Patientensicherheitsarbeit ist, dass man die Patienten und ihre Familien deutlich mehr an der Gesundheitsversorgung beteiligen möchte. Die Patienten werden auf verschiedenen Wegen dazu aufgerufen, aktiv an der eigenen Versorgung teilzunehmen und sich selbst als Mitglieder des Gesundheitsteams zu sehen. Sie werden ebenfalls dazu aufgefordert, Fragen zu stellen und verständliche Antworten zu verlangen. Dieser Trend kann auch in Schweden beobachtet werden. So steht Patienten z. B. Informationsmaterial in den Wartezimmern zur Verfügung, auf das aber auch über das Internet zugegriffen werden kann.
Das Zentralamt für Gesundheits- und Sozialwesen hat ein Handbuch mit dem Titel „Mein Leitfaden zur sicheren Gesundheitsversorgung“ (Min guide till säker vård) herausgegeben, das Patienten mit wiederkehrenden Kontakten zum Gesundheitswesen zur Information dienen soll [22]. Der Leitfaden soll die Patientenbeteiligung an der eigenen Versorgung erhöhen und sie somit sicherer machen.
Kompetenz und Führung Grundvoraussetzung für eine gute Patientensicherheit ist, dass genügend Personal mit angemessener Kompetenz zur Verfügung steht, um die anfallenden Aufgaben bewältigen zu können. Zudem benötigen die Mitarbeiter gute Arbeitsbedingungen. Die Verantwortung für solche Kompetenz- und Personalfragen liegt auf verschiedenen Ebenen des Managements. Wichtig ist es hier, sowohl Wissen über Risikomanagement in die Grund- und Spezialistenausbildung (von ÄrztInnen und Krankenschwestern/Krankenpflegern) zu integrieren, als auch, die fachlichen Kompetenzen fortlaufend zu sichern. Die WHO hat ein interdisziplinäres Ausbildungsprogramm für Patientensicherheit entwickelt, das als Basis für die Entwicklung von Lehrprogrammen zur Patientensicherheit für die medizinischen und pflegerischen Studiengänge in Schweden angewendet werden kann [23]. Die Schwedische Ärztegesellschaft (Svenska Läkarsällskapet) und die Schwedische Krankenpflegevereinigung (Svensk Sjuksköterskeförening) beabsichtigen, weitere Berufsverbände dazu einzuladen, ein Trainingsprogramm zur Patientensicherheit auf Basis des WHO-Programmes zu entwickeln.
Die Indikatoren-Arbeit des Nordischen Ministerrates Die nordischen Länder Dänemark, Finnland, Island, Norwegen und Schweden arbeiten seit 2003 in mehreren Projekten an der Entwicklung von Indikatoren für die Qualität in der Gesundheitsversorgung. Ein Schwerpunkt ist hier die Patientensicherheit. Die Zusammenarbeit auf diesem Gebiet begann mit Unterstüt-
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zung des Nordischen Ministerrates. Die Arbeit konzentriert sich auf die Entwicklung von Indikatoren und auf die Qualitätsmessung. Sie basiert auf zweifrüheren Projekten. Eines dieser Projekte des Nordischen Ministerrates zu Patientensicherheitsindikatoren wurde im Jahr 2006 abgeschlossen. Es evaluierte die Möglichkeit, einige der von der OECD vorgeschlagenen Patientensicherheitsindikatoren anzuwenden. Diese Indikatoren basieren auf dem ICD-10-Diagnoseund Komplikationsregister. Die Ergebnisse dieser Arbeit zeigten, dass – außer in der Geburtshilfe – keiner der getesteten OECD-Indikatoren verwendet werden konnte. Der Grund hierfür lag einerseits darin, dass nur ein kleiner Teil der ICD-10-Codes mit Bezug zur Patientensicherheit dokumentiert wird. Zudem fehlt in den nordischen Ländern oft die Registrierung der Aufnahmediagnose. Das zweite Projekt, das von 2007 bis 2010 durchgeführt wurde, untersuchte die Möglichkeit, Patientensicherheitsindikatoren für die nachfolgenden Bereiche/Aspekte zu entwickeln: 55Gesundheitsschäden in der stationären somatischen Versorgung, 55Patientensicherheitskultur, 55Krankenhaussterblichkeit, 55nosokomiale Infektionen, 55Polypharmazie bei älteren Menschen. Der Aspekt „Gesundheitsschäden in der stationären somatischen Versorgung“ wurde gewählt, da bereits bewährte Methoden zur Messung ihres Vorkommens existieren und Informationen zur Art der vermeidbaren Gesundheitsschäden in verschiedenen stationären Arbeitsbereichen vorliegen. Damit die Arbeit zur Patientensicherheit greifen kann, muss das Gesundheitswesen systematisch und methodisch arbeiten, um Schwachstellen zu identifizieren und die Effekte verschiedener Verbesserungsmaßnahmen zu messen. Das Thema „Patientensicherheitskultur“ wurde gewählt, da es aus anderen Arbeitsbereichen mit einem hohen Risiko – wie z. B. der Luftfahrt – starke Evidenz dafür gibt, dass die Haltung und das Verhalten des Managements und der Mitarbeiter bezüglich Sicherheit, also die Si-
cherheitskultur, die Sicherheit im Betrieb/ in der Organisation stark beeinflussen. Der Aspekt „Krankenhaussterblichkeit“ wurde ausgewählt, da es Hinweise darauf gab, dass die „krankenhausspezifischen standardisierten Mortalitätsraten“ als valide und relevante Indikatoren für die Patientensicherheit dienen könnten. Die Projektgruppe kam jedoch zu dem Schluss, dass sie sich nicht als Indikatoren für Vergleiche zur Patientensicherheit zwischen den nordischen Ländern eignen. Der Aspekt „Nosokomiale Infektionen“ wurden gewählt, da solche Infektionen häufig vorkommen und erhebliche Kosten und Leiden verursachen, die oftmals vermeidbar sind. Vom „Europäischen Zentrum für die Prävention und Kontrolle von Krankheiten“ (ECDC) wurden hierfür mehrere Indikatoren entwickelt. Ausgangspunkt des Projektes war es, solche ECDC-Indikatoren auszuwählen, die sich für die Verwendung im nordischen Kontext eignen. Die Thematik „Polypharmazie bei älteren Menschen“ wurde gewählt, da diese häufig vorkommt und zu einer Vielzahl unerwünschter Konsequenzen führen kann. Darüber hinaus können hierzu zuverlässige Daten aus bestehenden Registern abgerufen werden. Der Projektbericht enthält eine englische Zusammenfassung der wichtigsten Ergebnisse dieser Zusammenarbeit [24]. Von 2013 bis 2015 wird die nordische Zusammenarbeit fortgesetzt, um die evidenzbasierte Patientensicherheitsarbeit zu fördern. Hierbei stehen die Bedürfnisse der Patienten und der Mehrwehrt für die nordischen Länder im Zentrum. Die Arbeit wird durch die Entwicklung von Indikatoren sowie durch den Austausch und die Dokumentation von Erfahrungen und Evidenz zu Patientensicherheitsindikatoren vorangetrieben. Die Bereiche, auf die sich die Arbeit konzentriert, umfassen sowohl die strukturierte Prüfung medizinischer Akten und die Patientensicherheitskultur als auch Indikatoren zur Patientensicherheit in der Geburtshilfe. Wie bereits erwähnt, deckt die in diesem Beitrag dargestellte Arbeit zur Patientensicherheit nur einen Teil der diesbezüglichen Aktivitäten in Schweden und in den nordischen Ländern ab. Es
gibt noch viel zu verändern und zu verbessern, um ein höchstmögliches Patientensicherheitsniveau zu erreichen und nachhaltig zu erhalten. Die Prioritäten, die hier zu setzen sind, unterscheiden sich je nach Land und Kontexten. Der Erfahrungsaustausch und die Zusammenarbeit über Grenzen hinweg ist ein Teil der Bemühungen, die Sicherheit unserer Patienten zu verbessern.
Korrespondenzadresse M. Eckhardt MD, MSc Abteilung für öffentliches Gesundheitswesen Institut für Medizin und Gesundheit Universität Linköping, 581 83 Linköping [email protected]; martin_eckhardt@ yahoo.de
Einhaltung ethischer Richtlinien Interessenkonflikt. H. Rutberg, M. Eckhardt und O. Biermann geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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