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Paul Julius Möbius – Ein Schrittmacher in der Geschichte der Neuroophthalmologie
Einleitung !
Die Neuroophthalmologie stellt institutionell eine relativ junge Subdisziplin im Grenzgebiet zwischen Neurologie und Augenheilkunde dar. Die Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG) definierte 2003 das Subfach folgendermaßen: „Die Neuro-Ophthalmologie befasst sich mit der Diagnostik, Verlaufskontrolle und Therapie (einschließlich rehabilitativer Maßnahmen) von Funktionsstörungen des afferenten sowie des efferenten visuellen Systems, nichtorganischen Sehstörungen und Kopfschmerzerkrankungen“ [1]. Da es Störungen dieser Art im Verlauf der Menschheitsgeschichte schon immer gab und auch ärztliches Bemühen um deren Heilung letztendlich bereits Jahrtausende währt, reicht die Problemgeschichte dieses Gebiets natürlich viel weiter zurück als bis auf die letzten Dezennien der fachlichen Etablierung [2–4]. Die Definition der DOG zählt zu den efferenten visuellen Störungen u. a. „Beeinträchtigungen von Stellung und Beweglichkeit von Augen und Lidern“ [1]. Mit dieser Problematik befasste sich während der 1880erund 90er-Jahre intensiv der Leipziger Neurologe, Psychiater und Wissenschaftspublizist Paul Julius Möbius (1853–1907) v. a. in seinen Aufsätzen „Ueber Insufficienz der Convergenz bei Morbus Basedowii“ [5], „Ueber infantilen Kernschwund“ [6] und „Ueber periodisch wiederkehrende Oculomotoriuslähmung“ [7]. In den vorliegenden Geschichten der Neuroophthalmologie fanden seine Beiträge keine Erwähnung, indes scheinen sie durchaus von Bedeutung und immerhin weisen bis heute gebräuchliche Eponyme, die diesem Fach zuzuordnen sind oder es zumindest tangieren, auf sie hin. Wenngleich bei der zuletzt sehr detaillierten Aufarbeitung der Biografie und allgemeinen Werkgeschichte seine neuroophthalmologischen Arbeiten im Wesentlichen auch wieder unberücksichtigt geblieben sind [8, 9], soll in Bezug auf Möbiusʼ Leben und Schaffen auf diese verwie-
sen sein und hier nur eine Zusammenfassung gereicht werden. Paul Julius Möbius entstammte einer gutbürgerlichen Leipzi" Abb. 1) Nachdem ger Gelehrtenfamilie. (l er sich einige Semester dem Studium der Theologie und Philosophie gewidmet hatte, wandte er sich der Medizin zu. 1878 ließ er sich als Spezialarzt für Nervenkranke und Elektrotherapeut in seiner Heimatstadt nieder. Prominentester Patient seiner Praxis dürfte der Psychophysiker und Universalgelehrte Gustav Theodor Fechner (1801–1887) gewesen sein. Fechner hatte seinen jungen Freund Möbius jahrelang aufgesucht, auch weil er an einem rätselhaften, ihn hinfällig und arbeitsunfähig machenden Augenleiden laborierte, das Möbius als der von ihm beschriebenen und als eigenes Krankheitsbild postulierten Akinesia algera ähnlich betrachtete. Es äußere sich bei Fechner in „Lichtscheu“, da ihn das „Sehen schmerze“ und genau wie bei der ansonsten eher üblichen Schmerzhaftigkeit der Gliedbewegungen eine „willkürliche Tätigkeit infolge geistiger Überreizung“ quälend sei [10, 11]. Von 1883 an versah Möbius zudem 15 Jahre den ambulantärztlichen Dienst in der Neurologischen Poliklinik des Leipziger Albert-Vereins, einer sächsischen Gemeinschaft zur Verwundeten- und Krankenpflege. Vom selben Jahr bis 1888 arbeitete er weiterhin als Assistent der Neurologischen Abteilung der Medizinischen Poliklinik der Universität. Die 1883 erworbene Privatdozentur legte er 1893 wütend nieder, da er sich in seiner akademischen Karriere übergangen glaubte [8]. Sein zu Lebzeiten verbreiteter Ruf beruhte auf nahezu 300 heute nachweisbaren Publikationen, darunter etwa 30 umfänglichere Broschüren und Bücher, die fast alle wiederholt abgedruckt oder aufgelegt wurden. Einige seiner Schriften wurden aufgrund ihrer Tendenziösität oder Populärwissenschaftlichkeit eingehend diskutiert, so der bis heute bekannte „Physiologische Schwachsinn des Weibes“ [12]. Als Redakteur der viel gelesenen fachübergrei-
Abb. 1 Paul Julius Möbius (1853–1907) blieb bis heute als Neurologe, Psychiater und Wissenschaftspublizist bekannt, indes wurden seine Arbeiten, die in das Gebiet der Neuroophthalmologie fallen, bisher nicht zusammengetragen und medizinhistorisch evaluiert. Aufnahme vermutl. zw. 1900 und 1906. Quelle: Archiv für Leipziger Psychiatriegeschichte.
fend medizinischen Zeitschrift Schmidtʼs Jahrbücher der in- und ausländischen gesammten Medicin verfasste Möbius zwischen 1878 und 1906 nicht nur durch erstaunliche Detailkenntnis auffallende Übersichtsartikel, sondern auch in die Tausende gehende stilistisch markante Literaturbesprechungen, so jahrelang in einer steten Rubrik u. a. über Augenmuskellähmungen und den Morbus Basedow. Er besaß durch diese Tätigkeit einigen Einfluss auf die medizinisch-wissenschaftliche Meinungsbildung und sein Urteil war durchaus gefürchtet. Im Januar 1907 verstarb Möbius an einer Krebserkrankung. Die hier vorliegende Studie möchte den Neuroophthalmologen den Namen Möbius bekannt machen und auf einige seiner Arbeiten hinweisen, so zur periodischen Okulomotoriuslähmung (auch als Migraine ophthalmoplégique bekannt, früher auch als Augenmigräne Möbiusʼsche Krankheit genannt), zum Infantilen Kernschwund (auch als Möbius-Syndrom oder Möbius-Kernaplasie bezeichnet) und zur Insuffizienz der Konvergenz (Möbius-Zeichen).
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Paul Julius Möbius – a Pacemaker in the History of Neuroophthalmology
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Die periodisch wiederkehrende Okulomotoriuslähmung (ophthalmoplegische Migräne) !
1884 wurde erstmals ein Beitrag von Möbius „Ueber periodisch wiederkehrende Oculomotoriuslähmung“ in der Berliner klinischen Wochenschrift veröffentlicht. Hierin bemängelte er, dass im Gegensatz zu der „Physiologie der Augenbewegungen und … [der] Symptomatologie der Augenmuskellähmungen … ueber die Localisation aber und die Aetologie der Augenmuskellähmungen … sehr wenig“ publiziert worden sei [7]. Um diesem Mangel abzuhelfen, führte er selbst einige Patientenfälle detailliert auf und erörterte sie. Dabei beschränkte er sich nicht nur auf eigene Beobachtungen und Hypothesen, sondern referierte auch Befunde und Theorien von Kollegen. So hielt er Joseph Hasner von Arthas (1819–1892) Annahme, dass „eine mit der menstruellen Congestion zusammenfallende Hyperämie im Wurzelgebiete des Oculomotorius“ die Ursache sei und die bleibende Lähmung „vielleicht durch [einen] entzündlichen Process … [oder] einen allmälig wachsenden Tumor“ hervorgerufen werde, für wahrscheinlich [7]. Als möglichen Grund der Periodizität ging Möbius von der Explosionstheorie aus. Diese Theorie beinhaltete die Annahme, dass „allmälig eine gewisse Spannung eintrete, welche nach Erreichung eines bestimmten Grades zur Explosion führt“ [7]. Er verwies aber auch darauf, dass u. a. bei der Migräne und der Epilepsie, die beide auch periodisch verlaufen, die Ursache für die Periodizität noch unklar sei. Er vermutete den Sitz der pathologischen Veränderung in der Wurzelregion des III. Hirnnervs (nuklearer Sitz). Die Termini zentral und peripher seien zur Verortung des Geschehens im Gehirn aufgrund ihres ungenauen Gebrauchs bisher wenig hilfreich, er würde jedoch die meisten Augenmuskellähmungen eher als „centraler Natur“ bezeichnen [7]. Dafür spreche auch der „tiefsitzende dumpfe, gleichmässig quälende [Kopf-] Schmerz, … [der] in der Tiefe der Augenhöhle, bezw. im Auge selbst“ lokalisiert sei und in Begleitung von Erbrechen auftrete. Möbius betonte v. a., dass „besonders characteristisch ist, dass Schmerz und Erbrechen der Lähmung vorausgehen und nachlassen, bezw. aufhören, sobald die Lähmung vollständig entwickelt ist“. Der Schmerz selbst entstehe durch direkte oder indirekte Reizung der Trigeminusfasern [7].
In seiner 1894 vorgelegten Monografie „Die Migräne“, die wegen ihres zusammenfassenden Charakters durchaus als Standardwerk der deutschsprachigen Neurologie dieser Epoche zum Thema angesehen werden kann [13], sprach sich Möbius dafür aus, die periodische Okulomotoriuslähmung als eigenständige Erkrankung zu klassifizieren. Er bildete somit den Gegenpart zu Jean-Martin Charcot (1825–1893), Robert Saundby (1849– 1918) und Ernst Julius Remak (1849– 1911), die die periodische Okulomotoriuslähmung als „Migraine ophthalmoplégique“ bezeichneten und als Sonderform der Migräne ansahen. Seine Meinung sah Möbius durch die längere Dauer der Anfälle, die größeren Abstände zwischen ihnen, die teilweise persistierende Lähmung, das fehlende Auftreten von Auraerscheinungen und die fehlende Heredität bestätigt [14]. Im Zuge seiner fleißigen redaktionellen Arbeit für Schmidtʼs Jahrbücher hatte er u. a. 1885 eine recht kritische Sammelbesprechung der bisher erschienenen Publikationen zur periodischen Okulomotoriuslähmung vorgelegt. Er fasste zusammen, dass die Definition der periodischen Okulomotoriuslähmung weiter eingeschränkt werden müsse. So dürften nur diejenigen Fälle, die durch „vom jugendlichen Lebensalter oder von Kindheit an auf den Oculomotorius beschränkte, mit Kopfschmerz und Erbrechen einsetzende Lähmungen“, die „in mehr oder weniger gleich grossen Abständen wiederkehren“, charakterisiert seien, dazu gezählt werden. Des Weiteren hielt er für „bemerkenswerth …, dass im Gegensatz zur Migräne neuropathische Belastung bei der periodischen Okulomotoriuslähmung keine Rolle zu spielen scheint, [und] dass von einer gleichartigen Vererbung gar keine Rede ist“ [15]. Mit Bekanntwerden einiger weniger Sektionsbefunde von an periodischer Okulomotoriuslähmung Erkrankten änderte Möbius seine Theorie von einem nuklearen hin zu einem basalen Sitz der pathologischen Veränderung und schrieb, dass er „im Laufe der Zeit aber … die Bedeutung der für eine peripherische, basale Läsion sprechenden Gründe anerkennen“ müsse [16]. Als ursächliche Läsion hielt Möbius, wie auch einige seiner Kollegen, ein Fibrom für sehr wahrscheinlich, dies hatten auch einige der Sektionsbefunde bestätigt. Differenzialdiagnostisch ähnelten zwar der periodischen Okulomotoriuslähmung die Tuberkulose, die eine Schädigung des basalen Anteils des N. oculomotorius verursachen könne,
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maligne Hirnerkrankungen oder Aneurysmen, die eine „Dura-Reizung“ verursachen können, doch würden diese sich durch einen anderen Verlauf bzw. untypische Symptome bemerkbar machen. Möbius zeigte sich also überzeugt, dass „in allen Fällen eine sichere Diagnose möglich“ sei [16]. Will man Herrman Wilbrands (1851– 1935) und Alfred Saengers (1860–1921) mehrbändiger Neurologie des Auges folgen, hat Möbius „die erste zusammenfassende Arbeit über die recidivirende Oculomotoriuslähmung“ verfasst [17]. Beide ordneten die periodische Okulomotoriuslähmung den funktionell-nervösen Störungen zu mit der Begründung, dass viele namhafte Autoren sie zu der Migräne zählen würden und sie es deshalb so bestehen lassen wollten, „bis mehr Licht in das Wesen dieser Erscheinung gedrungen ist“ [17]. Die Migräne und eben die periodische Okulomotoriuslähmung als eine ihrer Unterformen wurde von vielen Autoren, u. a. von Charcot und Sandby, als funktionell-nervös angesehen [18]. Es spiegelt eine große Diskussion in der Neurologie und Psychiatrie der Epoche wider, dass Krankheiten möglichst eindeutig hinsichtlich organischer oder funktioneller Ursache eingeteilt wurden. Bei den organischen Störungen war ein pathologisches Substrat bekannt, bei den funktionellen Störungen dagegen nicht. Da bei der rezidivierenden Okulomotoriusstörung keine genaue Ursache eruiert werden konnte und sich die Ätiologie einzig auf Hypothesen stützte, wurde diese – vorerst noch – in die Gruppe der funktionellen Krankheiten eingeordnet. Heutzutage wird die periodische Okulomotoriuslähmung, wie seinerzeit von dem französischen Neurologen Charcot, als Sonderform der Migräne angesehen und als ophthalmoplegische Migräne bezeichnet [19]. Dennoch ist nach wie vor für diese Krankheit kein histologisches oder immunologisches Substrat für die Pathologie bekannt [20]. Nach der International Classification of Headache Disorders 2004 (ICHD-2) wird die ophthalmoplegische Migräne den kranialen Neuralgien zugeordnet und basiert auf einem entzündlichen demyelinisierenden Prozess in den Augenmuskeln, der eine trigeminovaskuläre Aktivierung verursacht und somit zu einem migräneahnlichen Kopfschmerz führt. Carlow als Verfechter der neurovaskulären Theorie sieht die Ursache der rezidivierenden Migräneanfälle in der engen anatomischen Nachbarschaft des Austrittspunkts der Wurzel
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des N. oculomotorius und der Arterien des Circulus Wilisi, welche durch den N. trigeminus innerviert werden. Die Aktivierung der Ausschüttung der Neuropeptide und anderer Substanzen kann den angrenzenden Nerv affizieren und somit zur wiederholten Demyelinisierung und Remyelinierung führen mit einhergenden Migräneanfällen. Dies wird momentan als zielführende Hypothese angesehen [20]. Wenngleich Möbiusʼ Auffassung von einer eigenen Entität sich nicht durchsetzte und auch das Eponym Möbiusʼsche Krankheit für die periodische Okulomotoriuslähmung eher nur noch selten verwendet wird, hat wesentlich er durch seine Originalarbeiten und seine Besprechungen die Diskussion zielstrebig zugespitzt und moderiert.
Der infantile Kernschwund (Möbius-Syndrom bzw. MöbiusKernaplasie, okulofaziale Parese) !
Ein weiteres neuroophthalmologisches Themengebiet, welches Möbius beschäftigte, war das des infantilen Kernschwundes – ein von ihm geprägter Begriff. Seine erste Publikation dazu erschien noch unter dem Titel „Ueber angeborene doppelseitige Abducens-Facialis-Lähmung“ in der Münchener Medizinischen Wochenschrift 1888 [21]. Dort beschrieb er detailliert einen allerersten Fall mit „doppelseitige[r] Lähmung der mimischen Muskeln …, [die] von Anfang an bestanden habe und während des ganzen Lebens unverändert geblieben sei“ [21]. Bis zu diesem Zeitpunkt waren offenbar gerade einmal 2 Artikel zu diesem Krankheitsbild veröffentlicht worden. Nach einem Vergleich der 3 Fälle kam er zu dem Schluss, „dass die doppelseitige Abducens-Facialis-Lähmung eine selbständige pathologische Art darstellt“ [21]. Möbius sah die Ursache der Erkrankung in einer pathologischen Veränderung in den Kerngebieten der Augenmuskeln. Er hielt „die angeborenen Abducenslähmungen … [für] gar nicht selten … [und] auch im Gebiete des Oculomotorius … [beobachte] man zuweilen angeborene Lähmungen“ [21]. Er schloss aus dem Angeborensein der Symptome auf eine vererbte „relative Überanstrengung“ der Augenmuskeln, die somit anfälliger für „Krankheitsgifte“ seien [21]. 1892 veröffentlichte der Leipziger Nervenarzt eine weitere, 13 Seiten umfassende Arbeit über dieses Thema. In dieser schlug er erstmals vor, den Begriff „infan-
tilen Kernschwund oder auch infantilen Augenmuskelschwund“ für „angeborene oder in der Kindheit (Jugend) langsam sich ohne weitere Symptome entwickelnde, zu einem stationären Zustande führende, voraussichtlich auf primärem Kernschwund beruhende Augenmuskellähmungen“ zu verwenden [6, 22]. Da er einerseits in seiner eigenen Praxis großen Wert auf eine ausführliche Anamneseerhebung legte und andererseits durch seine Redaktionstätigkeit für Schmidtʼs Jahrbücher mit der zeitgenössischen medizinischen Literatur gut vertraut war, die großteils deskriptiv arbeitete, schöpfte er für seine Veröffentlichungen häufig aus eigenen und fremden Kasuistiken. Dies tat er auch in seinen Aufsätzen zum infantilen Kernschwund. Diese teilte Möbius in 7 Gruppen ein, je nach Ausprägung, Beginn und betroffenen Nerven. Er beobachtete, „allen Fällen ist gemeinsam, dass der Sphincter iridis frei bleibt … auch der M. ciliaris wird fast immer verschont“. Neben „im engeren Sinne nervösen Symptomen kommen bei den Kranken mit infantilem Augenmuskelschwunde Bildungsfehler vor, besonders Fehler der Refraction …, seltener ist abnorme Gestaltung des Kopfes, … Verwachsung oder Verkrümmung einzelner Finger“, ansonsten seien die Betroffenen aber gesund. Er meinte, dass das Krankheitsbild angeboren sei und die Krankheit sich bis zum 30. Lebensjahr entwickelt haben müsse. Möbius betonte die Langsamkeit der Entwicklung der Lähmung und sah dies in der Tatsache begründet, dass es im Verlauf zu keiner Diplopie käme. Die entstandene Beeinträchtigung der Augenmuskeln beim in der Kindheit und Jugend erworbenen infantilen Kernschwund sei nie regredient, sondern immer statisch. Differenzialdiagnostisch könne durch die langsame Progredienz ein Hirntumor die Krankheit nachahmen. Bei Erwachsenen sollte man bei der Diagnosestellung an die Syphilis denken, die ähnliche Symptome hervorrufen könne. Bei Tabes böte die „reflectorische Pupillenstarre“ ein ausgezeichnetes Unterscheidungsmerkmal. Möbius war sich bewusst, dass über die „pathologische Anatomie“ nichts bekannt war. Er setzte eine nukleare Läsion voraus, hielt aber für einige Formen auch eine periphere Läsion für möglich. Die langsame Entstehung spreche für ihn für eine Atrophie der Nervenanteile. Auch die Ätiologie lag am Ende des 19. Jahrhunderts im Dunkeln. Möbius ging von einer „Schädlichkeit [aus,] die [den] Erzeuger getroffen … [und] diese sich auf die
Frucht übertragen“ habe. Er vermutete, dass der infantile Kernschwund ein Resultat einer Giftwirkung sei. Vor allem der Alkohol und andere noch unbekannte Gifte sollten deshalb im Mittelpunkt der Anamneseerhebung stehen. Im Nachtrag zu seinem Aufsatz teilte er mit, dass es dem Berliner Neurologen und Psychiater Ernst Siemerling (1857–1931) in einer Sektion gelungen sei, „in einem Fall angeborener Ptosis eine theilweise Atrophie des Kernes nachzuweisen.“ Damit fühlte er sich in seiner eigenen Vermutung bestätigt [6]. Neben Möbius beschäftigte sich auch der Wiener Augenarzt Carl Kunn (1862– 1912) in vielen Arbeiten mit Störungen der Augenmuskeln. Im Gegensatz zu seinem Leipziger Kollegen meinte dieser, dass die „angeborenen Beweglichkeitsdefekte der Augen“ ein eigenes Gebiet bilden würden, da sich bei diesen „Störungen der associirten Bewegungen fanden, ohne dass die Convergenz gelitten hatte, diese merkwürdige Erscheinung sich bei den später erworbenen Formen niemals finde“ [23]. Kunn ging von einer primären Aplasie der Muskeln aus [23]. Der v. a. in Leipzig und Berlin und auf den Gebieten der Pädiatrie und Neurologie tätige Otto Heubner (1843–1926) beobachtete 1900 in einer histologischen Untersuchung eines Betroffenen, dass die Zellen der affizierten Hirnnervenkerne fehlten. Ihm wurde somit fortan zugerechnet, klärend auf eine nukleäre Aplasie oder Agenesie geschlossen zu haben [24]. Auch wenn Möbiusʼ Ursachenlehre sich als falsch erwiesen hat, so kann man Paul Beetzʼ (1881–?) heroischem Ausspruch folgen, dass Möbius zur Erkenntnisgewinnung beim infantilen Kernschwund „bahnbrechend“ wirkte [25]. In seiner Dissertationsschrift über das Krankheitsbild hob er auch hervor, dass Möbius nicht die „Anfechtbarkeit seiner Lehre … verhehlte“ [25]. Heutzutage ist der Begriff infantiler Kernschwund gänzlich aus dem medizinischen Wortschatz verschwunden. Dieses seltene Krankheitsbild wird nun tatsächlich in Gedenken an Möbius, der es mit als einer der ersten beschrieb und durch seine Publikationen in den Fokus stellte, als Möbius-Syndrom bezeichnet oder in Verkennung der originär Möbiusschen Ursachenlehre gar als MöbiusKernaplasie. Der heutige Forschungsstand geht von einem Fehlentwicklungssyndrom des Rhombencephalons aus, welches vorwiegend motorische Kerne und Axone sowie durchquerende lange Traktus einbezieht [26]. Magnetresonanzto-
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mografisch konnte ein vollständiges Fehlen des N. facialis bei Patienten nachgewiesen werden, scheinbar innervieren andere Nerven (evtl. N. trigeminus, N. hypoglossus oder N. glossopharyngeus) aberrierend einige tiefe Gesichtsmuskeln [27]. Das Möbius-Syndrom scheint Teil einer komplexen kongenitalen Anomalie der hinteren Schädelgrube zu sein [27]. Dooley dagegen geht von einer pränatalen Hirnischämie aus, die eine Kalzifizierung zur Folge hat [28]. Vollends ist die Pathologie für das Möbius-Syndrom auch heute nicht geklärt.
Die Insuffizienz der Konvergenz (Möbius-Zeichen) !
Als Nervenarzt legte Möbius sein besonderes Augenmerk natürlich auf neurologische Themen wie Hysterie, Migräne oder die Augenmuskelstörungen. Aber auch anderen Fachgebieten gegenüber war er aufgeschlossen, ja er hegte sogar eine gewisse Vorliebe für Grenzgebiete. So widmete er sich mit großem Interesse dem Morbus Basedow, auf dessen Zusammenhang mit der Schilddrüse er 1886 innerhalb einer Rezension als Erster hinwies [8, 29]. 1883 hatte er laut Adolf von Strümpell (1853–1925) und eigener Aussage als Erster 2 Fälle von Konvergenzschwäche bei Exophthalmus beschrieben [30]. Drei Jahre später veröffentlichte er einen Artikel „Ueber Insufficienz der Convergenz bei Morbus Basedowii“ [5]. Darin hob er anhand von 8 weiteren Patientenbefunden nochmals deutlich hervor, dass auch bei diesen mit Exophthalmus alle Bulbusbewegungen normal ausgeführt worden seien, außer bei der Fixierung eines nahen Gegenstands. Dieses Phänomen werde von den Patienten nicht bemerkt, es komme zu keinen Doppelbildern, teilweise werde lediglich ein „lästiges Spannungsgefühl“ angegeben [5]. Möbius fand aber keine direkte Proportionalität zwischen Konvergenzschwäche und Grad des Exophthalmus. Da er auch bei gesunden Patienten „mit Glotzaugen“ dieses Phänomen fand, schien es ihm, dass es „von der Prominenz der Bulbi verursacht“ sei [5]. Daneben hielt er eine geringe Schwäche der Augenmuskeln für möglich, da „von allen Augenbewegungen die Convergenz am meisten Anstrengung erfordert“ [5]. So schlussfolgerte er, „bei Morbus Basedowii treffen nervöse Erschöpfung und Exophthalmus zusammen“ [5].
1887 ließ Möbius einen Artikel „Ueber das Wesen der Basedowʼschen Krankheit“ folgen [31]. Darin setzte er sich nun genauer mit den verschiedenen Theorien zur Ätiologie auseinander. In dieser Zeit war die Annahme weit verbreitet, dass es sich bei dem Morbus Basedow um eine Nervenkrankheit handele. Viele Ärzte vertraten die Ansicht, dass der Sympathikus pathologisch verändert sei. Dies bestätigte sich aber in den histologischen Untersuchungen nicht und wurde somit von Möbius verworfen. Andere Theorien bezogen sich auf Veränderungen in der Medulla oblongata oder sahen die Krankheit als Neurose ohne bekannte anatomische Grundlage an. Möbius gab zu, dass er früher auch an diese Theorie geglaubt habe, da die Patienten häufig aus „nervösen Familien“ stammten [31]. Nun verglich er die Basedowʼsche Krankheit mit dem Kretinismus und fand viele Gemeinsamkeiten in der Ätiopathologie, dem Verlauf und in der Symptomatologie. So folgerte Möbius in Analogie zum Myxödem, „dass der Verlust der Schilddrüse tiefgehende Ernährungsstörungen im ganzen Körper bewirkt, Störungen, welche kaum anders als durch die Annahme einer zum Leben nöthigen chemischen Thätigkeit der Schilddrüse gedeutet werden können“. Der Kretinismus bildete somit für ihn „ein gewisses Gegenstück“ zum Morbus Basedow [31]. Da er sowohl in seiner Privatpraxis als auch innerhalb seiner diversen ambulatorischen Sprechstunden ausschließlich klinisch arbeitete, war Möbius sich bewusst, dass seine Hypothese erst noch bewiesen werden musste. Die Ursache des Kropfes vermutete er aufgrund des meist endemischen Auftretens in einer Giftwirkung, wobei die „neuropathische Belastung als Degenerescenzerscheinung Ausdruck einer verminderten Widerstandsfähigkeit wäre“ oder durch übermäßiges Anhäufen von „schädlichen Stoffen“, die durch die Schilddrüse sonst in ungiftige Substanzen umgewandelt werden würden, und auch durch eine Hypertrophie nicht unschädlich gemacht werden können [31]. Möbius war mit als einer der Ersten ein Verfechter der Antithyreoidin-Therapie und ließ von Merck ein Serum von schilddrüsenlosen Hammeln herstellen. Dieses verabreichte er u. a. „in den Wein gegeben“ anfangs „bei 3 Patienten ohne Nebenwirkungen mit Erfolg“ [32]. Seine Hypothese zur Giftwirkung bei Morbus Basedow stieß aber auch auf Kritik [33]. Heutzutage weiß man, dass Möbiusʼ Theorie vom
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Denkansatz her korrekt war und dass der Morbus Basedow eine Autoimmunerkrankung ist. Durch die Autoantikörper wird die Schilddrüse zur Hormonproduktion stimuliert und es kann zu verschiedenen Symptomen wie z. B. Tachykardie, innerer Unruhe oder eben, wie von Möbius ausführlich dargestellt, zu endokriner Orbitopathie kommen.
Schlussfolgerung !
Zusammenfassend kann man sagen, dass Möbius durch seine klinische und publizistische Arbeit v. a. über die periodisch wiederkehrende Okulomotoriuslähmung, den infantilen Kernschwund und die Konvergenzschwäche beim Morbus Basedow für die Erkenntnisgeschichte der Neuroophthalmologie fruchtbare Beiträge geleistet hat. Leider blieben diese bisher in der historischen Aufarbeitung dieser grenzüberschreitenden Disziplin unberücksichtigt. Mit seiner sich schließlich nicht durchsetzenden Annahme, dass es sich bei der periodisch wiederkehrenden Okulomotoriuslähmung um ein eigenständiges Krankheitsbild handele, nahm er den Gegenpart zu dem berühmten Neurologen Charcot und dessen Schule ein, die diese Störung als eine Sonderform der Migräne betrachteten. Möbiusʼ Verdienst zur periodischen Okulomotoriuslähmung kann man heutzutage in der Tatsache sehen, dass er eine Diskussion mit anstieß, die zu einem klärenden Konsens führte, und dass er sich klinisch detailliert mit diesem Krankheitsbild auseinandersetzte. Als einer der Ersten hat er weiterhin den Symptomenkomplex des infantilen Kernschwunds (ein von ihm geprägter Begriff) beschrieben. Auch hier zogen seine Ansichten eine kontroverse Debatte nach sich. Bis heute wird Möbius als Erstbeschreiber dieses Krankheitsbilds mit der Verwendung des Eponyms Möbius-Syndrom gewürdigt. Beim Morbus Basedow beobachtete erstmals der Leipziger Nervenarzt laut eigener Aussage die Konvergenzschwäche bei Patienten mit Exophthalmus [30]. Dieses typische Symptom der endokrinen Orbitopathie, die Unfähigkeit, beide Augen gleichzeitig zur Nase hin zu bewegen, ist als Möbius-Zeichen bekannt. Auch zur Findung von Ursache und Therapie der Erkrankung erwies sich Möbiusʼ Fingerzeig auf die Schilddrüse als wegweisend.
Interessenkonflikt: Nein.
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C. Schobess, H. Steinberg Archiv für Leipziger Psychiatriegeschichte, Klinik u. Poliklinik f. Psychiatrie u. Psychotherapie, Universitätsklinikum Leipzig
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Paul Julius Möbius – Ein Schrittmacher in der Geschichte der Neuroophthalmologie
Einleitung !
Die Neuroophthalmologie stellt institutionell eine relativ junge Subdisziplin im Grenzgebiet zwischen Neurologie und Augenheilkunde dar. Die Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG) definierte 2003 das Subfach folgendermaßen: „Die Neuro-Ophthalmologie befasst sich mit der Diagnostik, Verlaufskontrolle und Therapie (einschließlich rehabilitativer Maßnahmen) von Funktionsstörungen des afferenten sowie des efferenten visuellen Systems, nichtorganischen Sehstörungen und Kopfschmerzerkrankungen“ [1]. Da es Störungen dieser Art im Verlauf der Menschheitsgeschichte schon immer gab und auch ärztliches Bemühen um deren Heilung letztendlich bereits Jahrtausende währt, reicht die Problemgeschichte dieses Gebiets natürlich viel weiter zurück als bis auf die letzten Dezennien der fachlichen Etablierung [2–4]. Die Definition der DOG zählt zu den efferenten visuellen Störungen u. a. „Beeinträchtigungen von Stellung und Beweglichkeit von Augen und Lidern“ [1]. Mit dieser Problematik befasste sich während der 1880erund 90er-Jahre intensiv der Leipziger Neurologe, Psychiater und Wissenschaftspublizist Paul Julius Möbius (1853–1907) v. a. in seinen Aufsätzen „Ueber Insufficienz der Convergenz bei Morbus Basedowii“ [5], „Ueber infantilen Kernschwund“ [6] und „Ueber periodisch wiederkehrende Oculomotoriuslähmung“ [7]. In den vorliegenden Geschichten der Neuroophthalmologie fanden seine Beiträge keine Erwähnung, indes scheinen sie durchaus von Bedeutung und immerhin weisen bis heute gebräuchliche Eponyme, die diesem Fach zuzuordnen sind oder es zumindest tangieren, auf sie hin. Wenngleich bei der zuletzt sehr detaillierten Aufarbeitung der Biografie und allgemeinen Werkgeschichte seine neuroophthalmologischen Arbeiten im Wesentlichen auch wieder unberücksichtigt geblieben sind [8, 9], soll in Bezug auf Möbiusʼ Leben und Schaffen auf diese verwie-
sen sein und hier nur eine Zusammenfassung gereicht werden. Paul Julius Möbius entstammte einer gutbürgerlichen Leipzi" Abb. 1) Nachdem ger Gelehrtenfamilie. (l er sich einige Semester dem Studium der Theologie und Philosophie gewidmet hatte, wandte er sich der Medizin zu. 1878 ließ er sich als Spezialarzt für Nervenkranke und Elektrotherapeut in seiner Heimatstadt nieder. Prominentester Patient seiner Praxis dürfte der Psychophysiker und Universalgelehrte Gustav Theodor Fechner (1801–1887) gewesen sein. Fechner hatte seinen jungen Freund Möbius jahrelang aufgesucht, auch weil er an einem rätselhaften, ihn hinfällig und arbeitsunfähig machenden Augenleiden laborierte, das Möbius als der von ihm beschriebenen und als eigenes Krankheitsbild postulierten Akinesia algera ähnlich betrachtete. Es äußere sich bei Fechner in „Lichtscheu“, da ihn das „Sehen schmerze“ und genau wie bei der ansonsten eher üblichen Schmerzhaftigkeit der Gliedbewegungen eine „willkürliche Tätigkeit infolge geistiger Überreizung“ quälend sei [10, 11]. Von 1883 an versah Möbius zudem 15 Jahre den ambulantärztlichen Dienst in der Neurologischen Poliklinik des Leipziger Albert-Vereins, einer sächsischen Gemeinschaft zur Verwundeten- und Krankenpflege. Vom selben Jahr bis 1888 arbeitete er weiterhin als Assistent der Neurologischen Abteilung der Medizinischen Poliklinik der Universität. Die 1883 erworbene Privatdozentur legte er 1893 wütend nieder, da er sich in seiner akademischen Karriere übergangen glaubte [8]. Sein zu Lebzeiten verbreiteter Ruf beruhte auf nahezu 300 heute nachweisbaren Publikationen, darunter etwa 30 umfänglichere Broschüren und Bücher, die fast alle wiederholt abgedruckt oder aufgelegt wurden. Einige seiner Schriften wurden aufgrund ihrer Tendenziösität oder Populärwissenschaftlichkeit eingehend diskutiert, so der bis heute bekannte „Physiologische Schwachsinn des Weibes“ [12]. Als Redakteur der viel gelesenen fachübergrei-
Abb. 1 Paul Julius Möbius (1853–1907) blieb bis heute als Neurologe, Psychiater und Wissenschaftspublizist bekannt, indes wurden seine Arbeiten, die in das Gebiet der Neuroophthalmologie fallen, bisher nicht zusammengetragen und medizinhistorisch evaluiert. Aufnahme vermutl. zw. 1900 und 1906. Quelle: Archiv für Leipziger Psychiatriegeschichte.
fend medizinischen Zeitschrift Schmidtʼs Jahrbücher der in- und ausländischen gesammten Medicin verfasste Möbius zwischen 1878 und 1906 nicht nur durch erstaunliche Detailkenntnis auffallende Übersichtsartikel, sondern auch in die Tausende gehende stilistisch markante Literaturbesprechungen, so jahrelang in einer steten Rubrik u. a. über Augenmuskellähmungen und den Morbus Basedow. Er besaß durch diese Tätigkeit einigen Einfluss auf die medizinisch-wissenschaftliche Meinungsbildung und sein Urteil war durchaus gefürchtet. Im Januar 1907 verstarb Möbius an einer Krebserkrankung. Die hier vorliegende Studie möchte den Neuroophthalmologen den Namen Möbius bekannt machen und auf einige seiner Arbeiten hinweisen, so zur periodischen Okulomotoriuslähmung (auch als Migraine ophthalmoplégique bekannt, früher auch als Augenmigräne Möbiusʼsche Krankheit genannt), zum Infantilen Kernschwund (auch als Möbius-Syndrom oder Möbius-Kernaplasie bezeichnet) und zur Insuffizienz der Konvergenz (Möbius-Zeichen).
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Paul Julius Möbius – a Pacemaker in the History of Neuroophthalmology
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Die periodisch wiederkehrende Okulomotoriuslähmung (ophthalmoplegische Migräne) !
1884 wurde erstmals ein Beitrag von Möbius „Ueber periodisch wiederkehrende Oculomotoriuslähmung“ in der Berliner klinischen Wochenschrift veröffentlicht. Hierin bemängelte er, dass im Gegensatz zu der „Physiologie der Augenbewegungen und … [der] Symptomatologie der Augenmuskellähmungen … ueber die Localisation aber und die Aetologie der Augenmuskellähmungen … sehr wenig“ publiziert worden sei [7]. Um diesem Mangel abzuhelfen, führte er selbst einige Patientenfälle detailliert auf und erörterte sie. Dabei beschränkte er sich nicht nur auf eigene Beobachtungen und Hypothesen, sondern referierte auch Befunde und Theorien von Kollegen. So hielt er Joseph Hasner von Arthas (1819–1892) Annahme, dass „eine mit der menstruellen Congestion zusammenfallende Hyperämie im Wurzelgebiete des Oculomotorius“ die Ursache sei und die bleibende Lähmung „vielleicht durch [einen] entzündlichen Process … [oder] einen allmälig wachsenden Tumor“ hervorgerufen werde, für wahrscheinlich [7]. Als möglichen Grund der Periodizität ging Möbius von der Explosionstheorie aus. Diese Theorie beinhaltete die Annahme, dass „allmälig eine gewisse Spannung eintrete, welche nach Erreichung eines bestimmten Grades zur Explosion führt“ [7]. Er verwies aber auch darauf, dass u. a. bei der Migräne und der Epilepsie, die beide auch periodisch verlaufen, die Ursache für die Periodizität noch unklar sei. Er vermutete den Sitz der pathologischen Veränderung in der Wurzelregion des III. Hirnnervs (nuklearer Sitz). Die Termini zentral und peripher seien zur Verortung des Geschehens im Gehirn aufgrund ihres ungenauen Gebrauchs bisher wenig hilfreich, er würde jedoch die meisten Augenmuskellähmungen eher als „centraler Natur“ bezeichnen [7]. Dafür spreche auch der „tiefsitzende dumpfe, gleichmässig quälende [Kopf-] Schmerz, … [der] in der Tiefe der Augenhöhle, bezw. im Auge selbst“ lokalisiert sei und in Begleitung von Erbrechen auftrete. Möbius betonte v. a., dass „besonders characteristisch ist, dass Schmerz und Erbrechen der Lähmung vorausgehen und nachlassen, bezw. aufhören, sobald die Lähmung vollständig entwickelt ist“. Der Schmerz selbst entstehe durch direkte oder indirekte Reizung der Trigeminusfasern [7].
In seiner 1894 vorgelegten Monografie „Die Migräne“, die wegen ihres zusammenfassenden Charakters durchaus als Standardwerk der deutschsprachigen Neurologie dieser Epoche zum Thema angesehen werden kann [13], sprach sich Möbius dafür aus, die periodische Okulomotoriuslähmung als eigenständige Erkrankung zu klassifizieren. Er bildete somit den Gegenpart zu Jean-Martin Charcot (1825–1893), Robert Saundby (1849– 1918) und Ernst Julius Remak (1849– 1911), die die periodische Okulomotoriuslähmung als „Migraine ophthalmoplégique“ bezeichneten und als Sonderform der Migräne ansahen. Seine Meinung sah Möbius durch die längere Dauer der Anfälle, die größeren Abstände zwischen ihnen, die teilweise persistierende Lähmung, das fehlende Auftreten von Auraerscheinungen und die fehlende Heredität bestätigt [14]. Im Zuge seiner fleißigen redaktionellen Arbeit für Schmidtʼs Jahrbücher hatte er u. a. 1885 eine recht kritische Sammelbesprechung der bisher erschienenen Publikationen zur periodischen Okulomotoriuslähmung vorgelegt. Er fasste zusammen, dass die Definition der periodischen Okulomotoriuslähmung weiter eingeschränkt werden müsse. So dürften nur diejenigen Fälle, die durch „vom jugendlichen Lebensalter oder von Kindheit an auf den Oculomotorius beschränkte, mit Kopfschmerz und Erbrechen einsetzende Lähmungen“, die „in mehr oder weniger gleich grossen Abständen wiederkehren“, charakterisiert seien, dazu gezählt werden. Des Weiteren hielt er für „bemerkenswerth …, dass im Gegensatz zur Migräne neuropathische Belastung bei der periodischen Okulomotoriuslähmung keine Rolle zu spielen scheint, [und] dass von einer gleichartigen Vererbung gar keine Rede ist“ [15]. Mit Bekanntwerden einiger weniger Sektionsbefunde von an periodischer Okulomotoriuslähmung Erkrankten änderte Möbius seine Theorie von einem nuklearen hin zu einem basalen Sitz der pathologischen Veränderung und schrieb, dass er „im Laufe der Zeit aber … die Bedeutung der für eine peripherische, basale Läsion sprechenden Gründe anerkennen“ müsse [16]. Als ursächliche Läsion hielt Möbius, wie auch einige seiner Kollegen, ein Fibrom für sehr wahrscheinlich, dies hatten auch einige der Sektionsbefunde bestätigt. Differenzialdiagnostisch ähnelten zwar der periodischen Okulomotoriuslähmung die Tuberkulose, die eine Schädigung des basalen Anteils des N. oculomotorius verursachen könne,
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maligne Hirnerkrankungen oder Aneurysmen, die eine „Dura-Reizung“ verursachen können, doch würden diese sich durch einen anderen Verlauf bzw. untypische Symptome bemerkbar machen. Möbius zeigte sich also überzeugt, dass „in allen Fällen eine sichere Diagnose möglich“ sei [16]. Will man Herrman Wilbrands (1851– 1935) und Alfred Saengers (1860–1921) mehrbändiger Neurologie des Auges folgen, hat Möbius „die erste zusammenfassende Arbeit über die recidivirende Oculomotoriuslähmung“ verfasst [17]. Beide ordneten die periodische Okulomotoriuslähmung den funktionell-nervösen Störungen zu mit der Begründung, dass viele namhafte Autoren sie zu der Migräne zählen würden und sie es deshalb so bestehen lassen wollten, „bis mehr Licht in das Wesen dieser Erscheinung gedrungen ist“ [17]. Die Migräne und eben die periodische Okulomotoriuslähmung als eine ihrer Unterformen wurde von vielen Autoren, u. a. von Charcot und Sandby, als funktionell-nervös angesehen [18]. Es spiegelt eine große Diskussion in der Neurologie und Psychiatrie der Epoche wider, dass Krankheiten möglichst eindeutig hinsichtlich organischer oder funktioneller Ursache eingeteilt wurden. Bei den organischen Störungen war ein pathologisches Substrat bekannt, bei den funktionellen Störungen dagegen nicht. Da bei der rezidivierenden Okulomotoriusstörung keine genaue Ursache eruiert werden konnte und sich die Ätiologie einzig auf Hypothesen stützte, wurde diese – vorerst noch – in die Gruppe der funktionellen Krankheiten eingeordnet. Heutzutage wird die periodische Okulomotoriuslähmung, wie seinerzeit von dem französischen Neurologen Charcot, als Sonderform der Migräne angesehen und als ophthalmoplegische Migräne bezeichnet [19]. Dennoch ist nach wie vor für diese Krankheit kein histologisches oder immunologisches Substrat für die Pathologie bekannt [20]. Nach der International Classification of Headache Disorders 2004 (ICHD-2) wird die ophthalmoplegische Migräne den kranialen Neuralgien zugeordnet und basiert auf einem entzündlichen demyelinisierenden Prozess in den Augenmuskeln, der eine trigeminovaskuläre Aktivierung verursacht und somit zu einem migräneahnlichen Kopfschmerz führt. Carlow als Verfechter der neurovaskulären Theorie sieht die Ursache der rezidivierenden Migräneanfälle in der engen anatomischen Nachbarschaft des Austrittspunkts der Wurzel
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des N. oculomotorius und der Arterien des Circulus Wilisi, welche durch den N. trigeminus innerviert werden. Die Aktivierung der Ausschüttung der Neuropeptide und anderer Substanzen kann den angrenzenden Nerv affizieren und somit zur wiederholten Demyelinisierung und Remyelinierung führen mit einhergenden Migräneanfällen. Dies wird momentan als zielführende Hypothese angesehen [20]. Wenngleich Möbiusʼ Auffassung von einer eigenen Entität sich nicht durchsetzte und auch das Eponym Möbiusʼsche Krankheit für die periodische Okulomotoriuslähmung eher nur noch selten verwendet wird, hat wesentlich er durch seine Originalarbeiten und seine Besprechungen die Diskussion zielstrebig zugespitzt und moderiert.
Der infantile Kernschwund (Möbius-Syndrom bzw. MöbiusKernaplasie, okulofaziale Parese) !
Ein weiteres neuroophthalmologisches Themengebiet, welches Möbius beschäftigte, war das des infantilen Kernschwundes – ein von ihm geprägter Begriff. Seine erste Publikation dazu erschien noch unter dem Titel „Ueber angeborene doppelseitige Abducens-Facialis-Lähmung“ in der Münchener Medizinischen Wochenschrift 1888 [21]. Dort beschrieb er detailliert einen allerersten Fall mit „doppelseitige[r] Lähmung der mimischen Muskeln …, [die] von Anfang an bestanden habe und während des ganzen Lebens unverändert geblieben sei“ [21]. Bis zu diesem Zeitpunkt waren offenbar gerade einmal 2 Artikel zu diesem Krankheitsbild veröffentlicht worden. Nach einem Vergleich der 3 Fälle kam er zu dem Schluss, „dass die doppelseitige Abducens-Facialis-Lähmung eine selbständige pathologische Art darstellt“ [21]. Möbius sah die Ursache der Erkrankung in einer pathologischen Veränderung in den Kerngebieten der Augenmuskeln. Er hielt „die angeborenen Abducenslähmungen … [für] gar nicht selten … [und] auch im Gebiete des Oculomotorius … [beobachte] man zuweilen angeborene Lähmungen“ [21]. Er schloss aus dem Angeborensein der Symptome auf eine vererbte „relative Überanstrengung“ der Augenmuskeln, die somit anfälliger für „Krankheitsgifte“ seien [21]. 1892 veröffentlichte der Leipziger Nervenarzt eine weitere, 13 Seiten umfassende Arbeit über dieses Thema. In dieser schlug er erstmals vor, den Begriff „infan-
tilen Kernschwund oder auch infantilen Augenmuskelschwund“ für „angeborene oder in der Kindheit (Jugend) langsam sich ohne weitere Symptome entwickelnde, zu einem stationären Zustande führende, voraussichtlich auf primärem Kernschwund beruhende Augenmuskellähmungen“ zu verwenden [6, 22]. Da er einerseits in seiner eigenen Praxis großen Wert auf eine ausführliche Anamneseerhebung legte und andererseits durch seine Redaktionstätigkeit für Schmidtʼs Jahrbücher mit der zeitgenössischen medizinischen Literatur gut vertraut war, die großteils deskriptiv arbeitete, schöpfte er für seine Veröffentlichungen häufig aus eigenen und fremden Kasuistiken. Dies tat er auch in seinen Aufsätzen zum infantilen Kernschwund. Diese teilte Möbius in 7 Gruppen ein, je nach Ausprägung, Beginn und betroffenen Nerven. Er beobachtete, „allen Fällen ist gemeinsam, dass der Sphincter iridis frei bleibt … auch der M. ciliaris wird fast immer verschont“. Neben „im engeren Sinne nervösen Symptomen kommen bei den Kranken mit infantilem Augenmuskelschwunde Bildungsfehler vor, besonders Fehler der Refraction …, seltener ist abnorme Gestaltung des Kopfes, … Verwachsung oder Verkrümmung einzelner Finger“, ansonsten seien die Betroffenen aber gesund. Er meinte, dass das Krankheitsbild angeboren sei und die Krankheit sich bis zum 30. Lebensjahr entwickelt haben müsse. Möbius betonte die Langsamkeit der Entwicklung der Lähmung und sah dies in der Tatsache begründet, dass es im Verlauf zu keiner Diplopie käme. Die entstandene Beeinträchtigung der Augenmuskeln beim in der Kindheit und Jugend erworbenen infantilen Kernschwund sei nie regredient, sondern immer statisch. Differenzialdiagnostisch könne durch die langsame Progredienz ein Hirntumor die Krankheit nachahmen. Bei Erwachsenen sollte man bei der Diagnosestellung an die Syphilis denken, die ähnliche Symptome hervorrufen könne. Bei Tabes böte die „reflectorische Pupillenstarre“ ein ausgezeichnetes Unterscheidungsmerkmal. Möbius war sich bewusst, dass über die „pathologische Anatomie“ nichts bekannt war. Er setzte eine nukleare Läsion voraus, hielt aber für einige Formen auch eine periphere Läsion für möglich. Die langsame Entstehung spreche für ihn für eine Atrophie der Nervenanteile. Auch die Ätiologie lag am Ende des 19. Jahrhunderts im Dunkeln. Möbius ging von einer „Schädlichkeit [aus,] die [den] Erzeuger getroffen … [und] diese sich auf die
Frucht übertragen“ habe. Er vermutete, dass der infantile Kernschwund ein Resultat einer Giftwirkung sei. Vor allem der Alkohol und andere noch unbekannte Gifte sollten deshalb im Mittelpunkt der Anamneseerhebung stehen. Im Nachtrag zu seinem Aufsatz teilte er mit, dass es dem Berliner Neurologen und Psychiater Ernst Siemerling (1857–1931) in einer Sektion gelungen sei, „in einem Fall angeborener Ptosis eine theilweise Atrophie des Kernes nachzuweisen.“ Damit fühlte er sich in seiner eigenen Vermutung bestätigt [6]. Neben Möbius beschäftigte sich auch der Wiener Augenarzt Carl Kunn (1862– 1912) in vielen Arbeiten mit Störungen der Augenmuskeln. Im Gegensatz zu seinem Leipziger Kollegen meinte dieser, dass die „angeborenen Beweglichkeitsdefekte der Augen“ ein eigenes Gebiet bilden würden, da sich bei diesen „Störungen der associirten Bewegungen fanden, ohne dass die Convergenz gelitten hatte, diese merkwürdige Erscheinung sich bei den später erworbenen Formen niemals finde“ [23]. Kunn ging von einer primären Aplasie der Muskeln aus [23]. Der v. a. in Leipzig und Berlin und auf den Gebieten der Pädiatrie und Neurologie tätige Otto Heubner (1843–1926) beobachtete 1900 in einer histologischen Untersuchung eines Betroffenen, dass die Zellen der affizierten Hirnnervenkerne fehlten. Ihm wurde somit fortan zugerechnet, klärend auf eine nukleäre Aplasie oder Agenesie geschlossen zu haben [24]. Auch wenn Möbiusʼ Ursachenlehre sich als falsch erwiesen hat, so kann man Paul Beetzʼ (1881–?) heroischem Ausspruch folgen, dass Möbius zur Erkenntnisgewinnung beim infantilen Kernschwund „bahnbrechend“ wirkte [25]. In seiner Dissertationsschrift über das Krankheitsbild hob er auch hervor, dass Möbius nicht die „Anfechtbarkeit seiner Lehre … verhehlte“ [25]. Heutzutage ist der Begriff infantiler Kernschwund gänzlich aus dem medizinischen Wortschatz verschwunden. Dieses seltene Krankheitsbild wird nun tatsächlich in Gedenken an Möbius, der es mit als einer der ersten beschrieb und durch seine Publikationen in den Fokus stellte, als Möbius-Syndrom bezeichnet oder in Verkennung der originär Möbiusschen Ursachenlehre gar als MöbiusKernaplasie. Der heutige Forschungsstand geht von einem Fehlentwicklungssyndrom des Rhombencephalons aus, welches vorwiegend motorische Kerne und Axone sowie durchquerende lange Traktus einbezieht [26]. Magnetresonanzto-
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mografisch konnte ein vollständiges Fehlen des N. facialis bei Patienten nachgewiesen werden, scheinbar innervieren andere Nerven (evtl. N. trigeminus, N. hypoglossus oder N. glossopharyngeus) aberrierend einige tiefe Gesichtsmuskeln [27]. Das Möbius-Syndrom scheint Teil einer komplexen kongenitalen Anomalie der hinteren Schädelgrube zu sein [27]. Dooley dagegen geht von einer pränatalen Hirnischämie aus, die eine Kalzifizierung zur Folge hat [28]. Vollends ist die Pathologie für das Möbius-Syndrom auch heute nicht geklärt.
Die Insuffizienz der Konvergenz (Möbius-Zeichen) !
Als Nervenarzt legte Möbius sein besonderes Augenmerk natürlich auf neurologische Themen wie Hysterie, Migräne oder die Augenmuskelstörungen. Aber auch anderen Fachgebieten gegenüber war er aufgeschlossen, ja er hegte sogar eine gewisse Vorliebe für Grenzgebiete. So widmete er sich mit großem Interesse dem Morbus Basedow, auf dessen Zusammenhang mit der Schilddrüse er 1886 innerhalb einer Rezension als Erster hinwies [8, 29]. 1883 hatte er laut Adolf von Strümpell (1853–1925) und eigener Aussage als Erster 2 Fälle von Konvergenzschwäche bei Exophthalmus beschrieben [30]. Drei Jahre später veröffentlichte er einen Artikel „Ueber Insufficienz der Convergenz bei Morbus Basedowii“ [5]. Darin hob er anhand von 8 weiteren Patientenbefunden nochmals deutlich hervor, dass auch bei diesen mit Exophthalmus alle Bulbusbewegungen normal ausgeführt worden seien, außer bei der Fixierung eines nahen Gegenstands. Dieses Phänomen werde von den Patienten nicht bemerkt, es komme zu keinen Doppelbildern, teilweise werde lediglich ein „lästiges Spannungsgefühl“ angegeben [5]. Möbius fand aber keine direkte Proportionalität zwischen Konvergenzschwäche und Grad des Exophthalmus. Da er auch bei gesunden Patienten „mit Glotzaugen“ dieses Phänomen fand, schien es ihm, dass es „von der Prominenz der Bulbi verursacht“ sei [5]. Daneben hielt er eine geringe Schwäche der Augenmuskeln für möglich, da „von allen Augenbewegungen die Convergenz am meisten Anstrengung erfordert“ [5]. So schlussfolgerte er, „bei Morbus Basedowii treffen nervöse Erschöpfung und Exophthalmus zusammen“ [5].
1887 ließ Möbius einen Artikel „Ueber das Wesen der Basedowʼschen Krankheit“ folgen [31]. Darin setzte er sich nun genauer mit den verschiedenen Theorien zur Ätiologie auseinander. In dieser Zeit war die Annahme weit verbreitet, dass es sich bei dem Morbus Basedow um eine Nervenkrankheit handele. Viele Ärzte vertraten die Ansicht, dass der Sympathikus pathologisch verändert sei. Dies bestätigte sich aber in den histologischen Untersuchungen nicht und wurde somit von Möbius verworfen. Andere Theorien bezogen sich auf Veränderungen in der Medulla oblongata oder sahen die Krankheit als Neurose ohne bekannte anatomische Grundlage an. Möbius gab zu, dass er früher auch an diese Theorie geglaubt habe, da die Patienten häufig aus „nervösen Familien“ stammten [31]. Nun verglich er die Basedowʼsche Krankheit mit dem Kretinismus und fand viele Gemeinsamkeiten in der Ätiopathologie, dem Verlauf und in der Symptomatologie. So folgerte Möbius in Analogie zum Myxödem, „dass der Verlust der Schilddrüse tiefgehende Ernährungsstörungen im ganzen Körper bewirkt, Störungen, welche kaum anders als durch die Annahme einer zum Leben nöthigen chemischen Thätigkeit der Schilddrüse gedeutet werden können“. Der Kretinismus bildete somit für ihn „ein gewisses Gegenstück“ zum Morbus Basedow [31]. Da er sowohl in seiner Privatpraxis als auch innerhalb seiner diversen ambulatorischen Sprechstunden ausschließlich klinisch arbeitete, war Möbius sich bewusst, dass seine Hypothese erst noch bewiesen werden musste. Die Ursache des Kropfes vermutete er aufgrund des meist endemischen Auftretens in einer Giftwirkung, wobei die „neuropathische Belastung als Degenerescenzerscheinung Ausdruck einer verminderten Widerstandsfähigkeit wäre“ oder durch übermäßiges Anhäufen von „schädlichen Stoffen“, die durch die Schilddrüse sonst in ungiftige Substanzen umgewandelt werden würden, und auch durch eine Hypertrophie nicht unschädlich gemacht werden können [31]. Möbius war mit als einer der Ersten ein Verfechter der Antithyreoidin-Therapie und ließ von Merck ein Serum von schilddrüsenlosen Hammeln herstellen. Dieses verabreichte er u. a. „in den Wein gegeben“ anfangs „bei 3 Patienten ohne Nebenwirkungen mit Erfolg“ [32]. Seine Hypothese zur Giftwirkung bei Morbus Basedow stieß aber auch auf Kritik [33]. Heutzutage weiß man, dass Möbiusʼ Theorie vom
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Denkansatz her korrekt war und dass der Morbus Basedow eine Autoimmunerkrankung ist. Durch die Autoantikörper wird die Schilddrüse zur Hormonproduktion stimuliert und es kann zu verschiedenen Symptomen wie z. B. Tachykardie, innerer Unruhe oder eben, wie von Möbius ausführlich dargestellt, zu endokriner Orbitopathie kommen.
Schlussfolgerung !
Zusammenfassend kann man sagen, dass Möbius durch seine klinische und publizistische Arbeit v. a. über die periodisch wiederkehrende Okulomotoriuslähmung, den infantilen Kernschwund und die Konvergenzschwäche beim Morbus Basedow für die Erkenntnisgeschichte der Neuroophthalmologie fruchtbare Beiträge geleistet hat. Leider blieben diese bisher in der historischen Aufarbeitung dieser grenzüberschreitenden Disziplin unberücksichtigt. Mit seiner sich schließlich nicht durchsetzenden Annahme, dass es sich bei der periodisch wiederkehrenden Okulomotoriuslähmung um ein eigenständiges Krankheitsbild handele, nahm er den Gegenpart zu dem berühmten Neurologen Charcot und dessen Schule ein, die diese Störung als eine Sonderform der Migräne betrachteten. Möbiusʼ Verdienst zur periodischen Okulomotoriuslähmung kann man heutzutage in der Tatsache sehen, dass er eine Diskussion mit anstieß, die zu einem klärenden Konsens führte, und dass er sich klinisch detailliert mit diesem Krankheitsbild auseinandersetzte. Als einer der Ersten hat er weiterhin den Symptomenkomplex des infantilen Kernschwunds (ein von ihm geprägter Begriff) beschrieben. Auch hier zogen seine Ansichten eine kontroverse Debatte nach sich. Bis heute wird Möbius als Erstbeschreiber dieses Krankheitsbilds mit der Verwendung des Eponyms Möbius-Syndrom gewürdigt. Beim Morbus Basedow beobachtete erstmals der Leipziger Nervenarzt laut eigener Aussage die Konvergenzschwäche bei Patienten mit Exophthalmus [30]. Dieses typische Symptom der endokrinen Orbitopathie, die Unfähigkeit, beide Augen gleichzeitig zur Nase hin zu bewegen, ist als Möbius-Zeichen bekannt. Auch zur Findung von Ursache und Therapie der Erkrankung erwies sich Möbiusʼ Fingerzeig auf die Schilddrüse als wegweisend.
Interessenkonflikt: Nein.
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C. Schobess, H. Steinberg Archiv für Leipziger Psychiatriegeschichte, Klinik u. Poliklinik f. Psychiatrie u. Psychotherapie, Universitätsklinikum Leipzig
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Bibliografie DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0033-1360260 Online-publiziert: 8.4.2014 Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: 543–547 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York · ISSN 0023-2165 Korrespondenzadresse PD Holger Steinberg Klinik u. Poliklinik f. Psychiatrie u. Psychotherapie Archiv für Leipziger Psychiatriegeschichte Universitätsklinikum Leipzig Semmelweisstraße 10 04103 Leipzig Tel.: +49/03 41/9 72 41 13 Fax: +49/03 41/9 72 45 39 [email protected]
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